SIPAD 3° P. BISAGNI Laparoscopico

Adesso andiamo a Pietro Bisagni, il trattamento laparoscopico.

Grazie, grazie al Presidente e ai moderatori, grazie a Professor Palazzini per averci dato lo spazio e la possibilità di parlare di questo argomento interessante.

Interessante anche il fatto che il primo chirurgo che parla di trattamento parli del trattamento laparoscopico, quasi singolare, nella sequenza avrebbe da dire prima la parotomia, poi la paroscopia.

Però tutto questo è inserito nella realtà in cui siamo, di cui abbiamo già ampiamente parlato, cioè che questa patologia della colecisti viene trattata nella quasi totalità dei casi per via laparoscopica.

L'incidenza delle lesioni è aumentata con l'introduzione di questa tecnica, meno di un terzo delle lesioni viene identificato in corso di colecistetomia e la gestione di queste complicanze deve richiedere un trattamento multidisciplinare.

Nessuno di noi è solo nel trattamento di questo.

Il chirurgo certamente che in qualche modo sente la responsabilità diretta del paziente,

ugualmente anche l'endoscopista, anche il radiologo interventista,

che hanno nel chirurgo un alter ego per trattare insieme questo tipo di lesioni.

L'incidenza è maggiore, i lavori lo dimostrano in maniera direi abbastanza chiara,

non sono cifre pazzesche ma sicuramente c'è una differenza significativa. Di classificazione se ne

è già parlato abbondantemente e sicuramente non esiste un'univoca classificazione che ci aiuti

da questo punto di vista, qui ne ho citate due ma sono citabili molte di più. Quali sono le

le possibilità terapeutiche. Se la fistula biliare è semplice, la sfinterotomia e l'eventuale

posizionamento di stente è certamente un ottimo trattamento, ma se la fistula biliare è maggiore

può essere richiesta anche l'intervento del chirurgo laddove non riesca il trattamento

conservativo. Nella presenza di stenosi, benissimo, protesi e quant'altro, ricordiamoci che a

a fallimenti successivi del tentativo di dilatazione o quando la protesizzazione deve essere prolungata,

alla fine una epatico digiuno ampia su una via biliare che a quel punto è divenuta dilatata

è certamente per il paziente un buon trattamento, perché certamente a lungo termine, se ben fatta,

non richiede altri trattamenti. Quando la sezione duttale è completa, ovviamente,

il trattamento è per lo più chirurgico, fatte salvo le esperienze alcune delle quali abbiamo

visto nella relazione precedente. Cosa fare se si diagnostica una lesione durante l'intervento

chirurgico laparoscopico? Innanzitutto avere chiara com'è l'anatomia, quindi la colangiografia è un

punto essenziale, bisogna avere la possibilità di farla e bisogna farla per rendersi conto di

di che tipo di danno si è procurato e quale lesione si è andata a procurare.

Perché? Perché dotti piccoli possono anche essere legati o un tentativo di riparazione diretta,

pensiamo banalmente a quello che a tutti capita, il lusca sul letto della colecisti,

che solitamente richiede un trattamento, casomai con un punto di sutura, se si ha l'expertise per farlo,

o comunque una chiusura diretta, mentre invece lesioni più importanti richiedono trattamenti più significativi.

Attenzione, attenzione, attenzione, è vero che stiamo parlando di lesioni delle vie biliari,

ma non possiamo dimenticarci che quando misconosciamo in qualche modo l'anatomia dell'illo epatico

è facilissimo che alla lesione della via biliare sia associata una lesione vascolare,

che talvolta è una lesione vascolare anche maggiore.

E quindi questo non va misconosciuto e va identificato il problema, perché la risoluzione di uno, solamente del problema sulla via biliare, misconoscendo il problema di vascolarizzazione, potrebbe poi portarci a delle delusioni successive importanti.

E' importante il timing, quindi abbiamo detto che è possibile che lo ritroviamo intraoperatoriamente con una struttura duttale che non ci aspettavamo, tipicamente per l'errore citato alla fine della relazione precedente, oppure lì che è gibiliare sul campo operatorio che non ci aspettiamo.

Ma può essere anche un'identificazione, abbiamo detto, in circa due terzi dei casi, anche più, nel percorso post-operatorio.

E quali sono i fattori che dobbiamo pensare quando pensiamo a quando e come ripararlo?

Beh, ci sono fattori che favoriscono il trattamento immediato, che sono il fatto che lo trattiamo subito e quindi per il paziente è certamente meglio se trattato in maniera adeguata.

se trattato in maniera adeguata, sottolineato direi più volte, evitiamo che ci possano essere dei bilomi, se le lesioni sono semplici le possiamo trattare immediatamente su un terreno abbastanza vergine,

se lo possiamo trattare immediatamente se non abbiamo, come abbiamo già detto, una lesione vascolare, se il paziente è ovviamente stabile.

La riparazione successiva ovviamente fa sì che il paziente venga trattato più tardivamente, questo è da riservare soprattutto alle lesioni complesse, tutte le volte che sospettiamo una lesione termica questo ci aiuta meglio a determinare e delimitare meglio il tipo di lesione e evitare di misconoscere problematiche di vascularizzazione della via biliare stessa.

Il timing quindi o è immediato, per immediato si intende la riparazione post-operatoria, parlo sempre entro una settimana in linea di massimo, oppure come abbiamo già detto tardivo.

Ci sono dei key point nel trattamento ed è che la diagnosi e il trattamento precoce sicuramente migliorano l'outcome, che la colangiografia ha un ruolo chiave, che ci vuole un chirurgo esperto nel trattamento di queste cose.

L'è stato già detto più volte, lo ribadisco ulteriormente. L'epatico di giunostomia è di fatto il trattamento di scelta più importante che viene fatto in questi casi di avvanti a lesione importanti. Il follow up a lungo termine è un problema essenziale.

pensare che a 5 anni

a un anno

a 5 anni il problema sia risolto

è un errore

bisogna che il paziente venga seguito idealmente

per 20 anni, poi è verissimo che se

la maggior parte di questi viene persa follow up

qualcuno va anche in un altro centro

e così via

però è indubbio che

la qualità

della anastomosi fatta

o comunque della riparazione eseguita

e soprattutto

soprattutto le eventuali sequele a lungo termine, devono richiedere un follow-up lungo.

Un follow-up che deve riguardare anche la qualità della vita del paziente.

Questo lavoro è già stato citato, di questo lavoro è interessante appunto il discorso sulla qualità di vita di questi pazienti

e qua viene sottolineato come per stenosi importanti già trattate più volte endoscopicamente

a un certo punto viene il momento di fare la scelta chirurgia o proseguire con i trattamenti endoscopici.

Ma esiste, la domanda che viene posta a me è, esiste un ruolo per la laparoscopia?

Ci sono varie indicazioni in letteratura che sono anche datate o più recenti in cui sostanzialmente le lesioni minori riscontrate in corso di chirurgia di colicistetomia laparoscopica possono essere trattate quasi sempre in laparoscopia,

purché correttamente diagnosticate e da questo punto di vista risottolineo la necessità della colangiografia.

La laparoscopia può avere anche un ruolo nella diagnosi, talvolta nel trattamento delle lesioni diagnosticate nel postoperatorio, evitando per esempio laparotomie non necessarie.

Quindi il ruolo della laparoscopia è principalmente nella diagnosi e nella classificazione, escludere lesioni agli organi vicini,

Non dimentichiamo che una fuoriuscita di bile può anche significare lesione non solo della via biliare ma per esempio del duodeno in corso di colecistetomia per importanti colecistiti.

Possibilità di trattamento immeniato o bridge per un trattamento definitivo.

In altre parole, ruolo della laparoscopia nella toaletta del cavo peritoneale sicuramente.

In alcuni casi nel trattamento laparoscopico, qui per esempio con il posizionamento di un tubo AT in presenza di una lesione, o in altri casi con la capacità di, come è capitato nel mio centro, a me in questo caso, riconoscere una problematica prossimale,

incannulare i dotti e procedere a una anastomosi, in questo caso open, chiaramente open, di

tridutto digiuno plastica. È possibile confezionare un epatico digiuno in laparoscopia? Sì, è

possibile. Ci sono centri che lo fanno. Certamente, si è detto prima, non fare la tua unica epatico

digiuno in un anno il giorno che procuri una lesione della via biliare e su questo sono

totalmente d'accordo se abbiamo detto questo ha maggior ragione non fare la tua unica epatico

digiuno la paroscopica il giorno che hai avuto un danno sulla sulla via biliare però è possibile

farlo e ci sono esperienze di vari gruppi che lo propongono anche dopo anche in corso di

di lesione intraoperatoria, di lesione della via biliare o per trattamento di lesioni biliari.

I trocar sono sostanzialmente posti come nella colecistetomia con la giunta in generale di un trocar.

Io se posso scegliere a questa posizione che utilizzo normalmente per la colecistetomia laparoscopica,

quindi in quel caso vado avanti in questo modo, ma se invece devo ritornare sul paziente

e penso di poter fare un epatico digiuno, preferisco lavorare da in mezzo alle gambe,

però queste sono preferenze del singolo operatore.

Il trocar aggiuntivo è di solito in ipocondrio destro.

Ci sono delle note tecniche.

La prima nota tecnica è che devono valere gli stessi principi,

lo diciamo sempre quando parliamo di laparoscopia, della chirurgia open.

Quindi l'isolamento del moncone prossimale deve essere completo

e deve valutarne la vascolarizzazione. Non andiamo a fare un'anastomosi su tessuti necrotici o

comunque danneggiati per calore durante l'intervento. Va ottenuto un imaging adeduato per la valutazione

completa dell'albero biliare. Se torniamo sul paziente avremo già un imaging dato dalla

colangiorisonanza a cui io quasi sempre chiedo se è possibile di associare anche un attacco

con mezzo di contrasto sempre per andare a valutare le possibili problematiche vascolari e di vascolarizzazione intrepatica.

Da ultimo, ma non ultimo, una sutura sicura dal punto di vista anatomico con materiali adeguati.

Se devo scegliere, io di solito uso un filo a lento riassorbimento, un monofilamento a lento riassorbimento,

però poi dopo nelle esperienze c'è anche chi utilizza il filo intrecciato riassorbibile senza particolari problemi.

solitamente punti staccati

punti staccati

con nodo esterno

se utilizziamo un filo

a lento riassorbimento monofilamento

se il nodo è esterno

bisogna avere un'attenzione particolare

che il nodo sia bendato

cioè il nodo di rodere deve avere

tenuta adeguata

in conclusione

la laparoscopia ha

a mio avviso un ruolo

può essere un valido strumento nella diagnosi e nella gestione e nel trattamento talvolta delle

lesioni di atrogine della via biliare. Il trattamento laparoscopico di complicanze

maggiori diagnosticate in corso di colecisettomia è attuabile ma solo in centri e con chirurghi

esperti da questo punto di vista non è il momento del principiante. Ci sono degli accorgimenti

tecnici da avere alcuni dei quali abbiamo sottolineato prima. La laparoscopia è utile

nella valutazione del timing ottimale

per la reperazione della lesione

il timing ottimale ne abbiamo già parlato

in tutto questo la laparoscopia

è un ulteriore strumento in mano al chirurgo

in mezzo a un team di persone

che si devono occupare di questo paziente

grazie

complimenti evidentemente il problema

nel problema perché se ci troviamo

di fronte al rischio di lesioni

iatrogeniche delle vie biliari

in laparoscopia

immaginiamo che competenza

è necessaria per una ricostruzione

la paroscopica del danno.