Marco RAFFAELLI Surrenectomia sinistra Laparoscopica Transperitoneale laterale

Buonasera, presentiamo il caso di una surrenectomia sinistra, la paroscopica transperitoneale laterale.

La paziente è di 52 anni, donna, affetta da neoformazione surrenalica sinistra del diametro di circa 6 cm, senza segni di iperincrezione ormonale.

Queste sono le immagini radiologiche.

Ciao Marco.

Ciao, sei sempre tu?

Sì.

Alessandro, tutta la giornata assieme.

io ho fatto lo spettatore

tu hai lavorato

qui siamo con la paziente

in decubito

laterale destro

la posizione di troca

non so se la vedete

non so se avete visto le immagini radiologiche

si

si, l'abbiamo vista

proviamo a entrare

questa, stavamo vedendo

l'ottica perché non sembra

una luminosità adeguata ma comunque ci proviamo dammi i bisturi vediamo sta lama se funziona

stavolta se non funziona andiamo con l'elettrico diciamo come coltello forse perché hanno fatto

il servizio sulla disponibilità dei coltelli a milano in mano ai giovani penso che ci siamo

dentro vediamo un attimo siamo dentro andiamo con l'insufflazione aiutate per

favore usate mi sta impicciando la cia cia francese mi sta impicciando no questo

è sbagliato la cosa la rilasci poco poco l'opnemo con il troker di asson non lo

usate mai no no no devo dire alessandro mai usato io personalmente non si vede

niente ragazzi cambiamo subito l'ottica la luce c'è ma l'ottica fa veramente no tranquillo c'era

sembrato che l'ottica non fosse di buona qualità così mi sembra scusateci ma penso che questi

sketch sono in tutte le sale operatorie certo purtroppo vorremmo lavorare no questa non si

si connette, non l'hai tolto

facciamo il bianco, mi sembra meglio

ok, scaldiamola

l'antichia, la possiamo buttare

quella di prima o comunque mandare

in assistenza

ok, mi sembra che si veda

decisamente meglio, no?

noi non vediamo dentro, vediamo fuori

fate vedere dentro per favore

ok, adesso si vede

vabbè, quella di prima

non si vedeva niente

credetemi sulla fiducia

questo si vede bene

Dammi un trocker da 5, poi mi sposto con quello da 10 qua, metti l'insufflazione lì, adesso quello che avevo inserito da 5 lo metto da 10, se no mi devi dare un attimo di bisturi.

Ora non mi fai la domanda sulla transmesocolica perché non ti saprei rispondere.

No, no, non te la faccio.

Allora volete vedere i trocker esterni come sono?

Allora tra un po' procediamo anche al... Il quarto trocar lo metti solo se ti serve?

Sì, solo se mi serve. Io non faccio chirurgia colorettale, però come si vede la flessura da qui,

non si vede da nessuna parte. Sì, assolutamente. Appena siamo pronti con il coso, attacchiamo la

cosa. E' molto importante fare questo scollamento e far scendere bene la flessura asplenica per

Per scoprire bene poi l'idrorenale.

Ok, andiamo su.

Allora, fammi vedere il colon.

Perfetto.

Io cerco sempre di non aprire il gerota finché non arrivo in loggia surenalica.

Quello lo devi aprire quando vedi la splenica.

Esattamente.

Ma è importante per la, diciamo, per la ginnai perché la mobilizzazione blocco spenopancreatico.

Allora, qua siamo già sul pancreas come...

allora scusate

devo fare un cambio di insufflatore

che ci sono un attimo di problemi

quindi ci fermiamo un attimo

allora dammi intanto

perfetto colleghiamo

vai

ok perfetto abbiamo fatto

la sezione

del legamento splenocolico

lo prosegui un po' più

medialmente o ti accontenti di questo?

adesso andiamo

adesso andiamo

questo ci serve per seguire

il piano

come vedi qua abbiamo già sollevato il pancreas

quindi non ci

vai su Francesco

quello che dobbiamo evitare è di

staccare il rene

perché se no ci cade il rene

e lì ci serve veramente il quarto trocar

perché non va?

troppo spesso

puoi mettere plus

si dai

meglio

Francesco qui sto facendo quello che dico che non va fatto, però lo recuperiamo, non necessariamente i pazienti troppo magri sono più facili, no no assolutamente, anzi un po' di grasso aiuta.

Daniele

sto chiedendo a Daniele Sarino

di Baby Brown

pulisci per favore

e allora ci dai un altro strumento a tue spese

come sta andando Daniele

avvicinati Francesco

c'è qualche problema con questo strumento Daniele

come vedete

si questo è importante perché se no non ti si ribalta

il blocco spallopancreatico

questa è una cosa che insegno sempre agli specializzanti

vi devo dire che io diverse volte da questa posizione ho corretto erni iatali

come vedete adesso il blocco spenopancreatico si sta tenendo da solo

e non avendo abbassato il rene

ti si apre lo spazio al libro

esattamente

questa lesione è parecchio attaccata come potete vedere

Ma questo era evidente anche dalla TAC, per questo che l'abbiamo lasciata per ultima, così se facciamo tardi l'anestesista, che non era quello preferito della mattina, ma quello meno preferito del pomeriggio, ride, ride lui perché...

Ma lì hai già la penasplenica.

Sì, sì, quella è la penasplenica, come vedete, spiaccicata sulla lesione, ma era evidente anche...

Vai avanti Francesco, che facciamo vedere, vedi?

Per questo è importante non aprire il gerota.

perché così riusciamo

quando avremo la completa

mobilizzazione a quel punto

lo apriremo

avvicina di Francesco perché loro non vedono

ernie iatali

da qua

adesso qua lo iato si vede bene

eh sì ci sei

eccolo qua

c'è il pilastro sinistro

allora Francesco proviamo a buttarci giusto

il suo rene

cioè sto pancreas

e poi andiamo

qua abbiamo l'arteria splenica

avvicinati

sopra l'arteria, sotto la vena

avvicinati Francesco, non si vede

là lo stomaco

è sotto

da qualche parte anche la orta

però insomma quella la vedremo dopo

ok qua sotto

devo dire l'aspetto così macroscopico

è quello di

un ganglione roma, qualcosa del genere, perché è estremamente duro. Allora a questo punto che come

vedete abbiamo tutto buttato giù, andiamo ad aprirci il gerota, abbiamo qua l'arenale,

quindi dicevo siccome volevamo fregare un attimo l'anestesista perché era il caso più complesso,

l'abbiamo messo per ultimo

vediamo se ci riusciamo

ah non vi ho presentato l'equipe

ma è la stessa di prima

avvicinati

scusatemi poi ringrazieremo tutti quanti

alla fine perché oggi si sono dati

un grande affare

e mi hanno sopportato più di sempre

nelle mie intemperanze

c'è l'anestesista che dice di sì

avvicinati

Francesco non ti girare

direi l'altra parte

ancora

avvicinati francese. E' quella la vena? Sì sì la vena è questa qua però solitamente come sai si

riesce a fare un passaggio a questo punto. E la diaframmatica dove sta? La diaframmatica sta qua,

però come vedi c'è la lesione che è molto attaccata in realtà per il bello della diretta

credo che questo sia uno pseudo incidente a loma perché mi sembra di riconoscere un surrene del

tutto normale ok sono riuscito a fare questo passaggio e questo mi rincuora

perché come in chirurgia aperta avere il controllo posteriore è sempre

fondamentale che qua mi sembra vedi di riconoscere il surrene normale lo vedi

potete vedere in effetti no però la lesione surrenalica perché questa cosa va

direttamente alla... fammi vedere qua Francesco. Come avete visto anche a destra io questa manovra

di sollevare da dietro la faccio sempre perché mi dà lo spazio posteriore. Eccola qua la diaframmatica

Vedi, mi sembra che origini proprio dai cangri nervosi, vedi?

Sì, non sembra una lesione surrenarica.

Allora, in realtà io non sono andato a farmi la pena proprio per capire questa cosa prima,

però fammi vedere, come vedete ci arrivano i nervi qua, eh?

Eh no, certo.

Là sotto c'è anche la orta, ce lo ricordiamo.

Vedete la orta in bella vista, eh?

ok indietro Francesco

ok vai

aspirare

fammi vedere qua Franceschi

indietro

adesso ti sposti e mi dai una garza

che pulisco lì

Francesco togliti un attimo

garza

mamma mia

entra dentro Francesco

aspetta aspetta introduttore

E' andato. Ecco perché la carta non passava. Comunque la vena va alla lesione, quindi credo che il surrene debba andare. Non so se siete d'accordo voi, se c'è qualche domanda, se c'è rimasto qualcuno con noi, non lo so.

c'è ancora un po' di...

ciao Marco

osservavo, sì

penso che quella lì sia realmente

la surrenale che è rimasta

penso che sia un paraganglioma

non l'avevo fatta Marco

perché vedi

ho capito che lo volevi seguire

fino a dentro la lesione

però mi sembra che vada dentro la lesione

qua abbiamo l'arteria renale

che insomma è salva

sì, ha un decorso

molto laterale

perché è spinto dalla lesione

probabilmente

e l'impressione è che proprio prendesse

origine o dalle fibre nervose

o dai gangli

vedremo che ci dirà l'istologico

l'anno prossimo vi darò l'esame istologico

però

penso che debba andare

Francesco fai vedere più dall'alto

una clip ce la mettiamo

se la merita

fammi vedere Francesco

ok

vado

Sì, sì.

Perché mi sembra finita la lesione, no?

Sì, sì. C'è forse, Marco, un po' di surrene, di menisco laterale proprio sul rene, ma posteriormente, poi lo vedrai.

No, no, no, è grasso, guarda, sto tutto qua, è grasso perisurenalico, cioè è grasso dell'ilo, eccolo qua, vedi, quel surrene eccolo qui, ho tutto quanto qua, questo è grasso dell'ilo.

adesso laviamo un attimo l'ottica così lo vedete meglio

anch'io avevo avuto

quell'impressione per il motivo per il quale

era andato più mediale

vedi?

si si

quello è il grasso per il lino

ok dammi da lavare un attimo

sempre prostatica

il sacchetto penso quello bianco

possa andare

aspetta un attimo

porta male aprirlo troppo presto

perché io non sono napoletano

però voi siete tutti napoletani quindi salernitani va bene a vederci ci abbiamo

un siciliano trapiantato in piemonte e tu alessandro sei di roma roma roma si

romano con parentesi anconetana però io direi che non possiamo fare a meno di

sacrificare anche questo ramo nervoso e entra nella lesione perché allora qua

Qua abbiamo l'arteria renale ancora, vedete?

Sì.

Fammi vedere, Francesco.

Io andrei così, eh?

Sì.

Sì, sì, Marco, non c'è alternativa.

È tessuto buono, mi sembra.

Sì, è un buon margine, anche se dovessero rigenerare da lì.

Avvicinati a Francesco.

Vi dico l'anestesista che prima eravamo riusciti a preoccupare, quindi stava attento all'intervento dicendogli che avrebbe fatto tardi.

Adesso ha già cominciato a fare la sua attività preferita.

che è quella di parlare con i colleghi

mi dice tanto oramai ha capito

che l'intervento è finito

possiamo chiamare l'urgenza?

mi dicono di no

non vogliono fare la pistola col bronco

vai, vai a vedere qua

mi dai una garza pulita?

così diamo

vuoi pulirti anche tu Francesco?

adesso mettiamo nel sacchetto

togliamo il pezzo

riposizioniamo il blocco ospleno pancreatico

e mettiamo un drenaggio

penso in questo caso

è sporco

pulisci

la metti qui

la garza l'ho tirata fuori

è bianco

perché abbiamo finito

ho detto c'è Silvia Tira Bassi

che è contenta perché abbiamo finito

spero che ancora stiamo in diretta

quindi certe cose non si possono dire

ecco adesso la parte più

indaginosa

che dite ci possiamo accontentare sì tanto lascerai un drenaggio noi detto

che si lascia il denaro comunque ecco la orta all'origine della renale dalla

orta qui ci sono i gangli io questa ma questa roba possiamo anche toglierla

adesso ma fammi vedere un attimo francesco dai fammi capire adesso che

non abbiamo più francamente un paracanglioma questo se ho un tumore nervoso roma roma si

impara incidente all'uomo non so se vale la pena pulire ulteriormente questa roba ma non fa parte

della lesione che è già tolto comunque vedere la renale che sta qua io penso che ci prendiamo

dei rischi inutili, anche se questo è portabile via. Qua mi sembra una stretta continuità comunque

con la renale, con l'arteria, perché gli passa proprio qua. Io mi fermerei così, se voi siete d'accordo.

Sì, sì, assolutamente. Perché passava in tessuto sano quello che abbiamo fatto.

Sì, sì, sì.

Ok, allora tiriamo fuori il pezzo. Tu che dici, Francesco? Lasciamo così.

no dammi un ferro per prendere il sacchetto, accendiamo un attimo la luce

per far vedere il riposizionamento che penso che dal punto di vista didattico è

importante se volete staccatevi tanto noi abbiamo finito però mi sembrava giusto far vedere questa

cosa allora non so che ore si sono fatte da minaro cester qui in piemonte 18 e 30 forbici

forbici io penso che il tempo a disposizione sia per scadere no marco domani farei degli interventi

No, domani no. Domani scioperiamo. Siamo sciopero nazionale. Ne serve un altro, penso, Ludovica. Queste forbici sono le compagne di merenda. Domani qui dal Gemelli penso ci sarà la chirurgia epatobiliare del professor Giuliani.

ok correggetemi se sbaglio giusto daniele ma no chirurgia ginecologica non c'è il

repato biliare domani forbici pieni lago lascia pure francia si si riapriamo riaccendiamo

l'insufflazione controlla france che non abbia allora la chiusura tiene vediamo un attimo se

abbiamo preso qualcosa

questa è una mia ossessione

non perché abbia mai preso

non mi è mai capitata

ma ho visto prendere

quindi controllo sempre dopo aver chiuso

vi state distraendo

un po' come l'anestesista

ma l'anestesista non si è distratto più

perché ha capito che

ha finito per una sera

ha fatto presto

mi sembra che non abbiamo preso nulla

dammi il trocar

dammi un altro ferro

adesso aspetta che fammi vedere Francesco

qua sotto, devo dire che la mobilizzazione

è stata abbastanza

estesa, ok

dammi una clippa

io solitamente lo riposiziono così

blocco sprenopancreato

mi hai dato un'idea Marco

le colle non le adoro

ok, dammi il drenaggio

si si taglia

come vedete sta su

adesso facciamo passare il nostro

drenaggio da qua sotto

No, ho fatto una stupidaggine. Torna, torna, torna. Aspetta, faccio così. Ok, vai, vieni giù. Ok, ce l'hai?

Sì. Dammi un ferro. Dici da dove lo passi il ferro? Adesso ti faccio vedere. Se hai dato la telecamera esterna, ti faccio vedere da dove passi il ferro.

Sì. Lo passi coassiare col drenaggio.

La prima volta che qua mi hanno visto così mi hanno detto tu sei scemo, poi hanno detto vabbè forse funziona.

No, Francesco, non me lo tirate, fammi vedere.

Come vedete è passato sopra e quindi lo accomodiamo in quella che è la loggia surenalica da fissare.

Sulla loggia surenalica non metti mai colle emostatiche, no?

quindi lo fissiamo

come avete visto sta lì, passa dietro

con le due clip

la milza non dovrebbe cadere

utilizzo sempre il condizionale

poi lo rimetterai

su vino e si riposiziona da solo

assolutamente

taglia qua, togliamo i drenaggi sotto visione

questo Francesco, vuota

perfetto, sembra a posto

e quest'altro

già l'avevamo controllato prima

Marco, grazie per questo booking

di surreni anteriore e posteriori destra e sinistra abbiamo cercato di farli insomma

in tutte le salse grazie marco una bellissima sessione grazie a voi a presto ci sentiamo

presto si è presto buona sera a tutti anche la tua equip ovviamente grazie si fatemi ringraziare

nuovamente tutti grazie agli anestesisti anche loro purtroppo tocca farlo lo facciamo per primo

così ce li togliamo subito

all'equipe infermeristica

e a tutti i chirurghi

grazie a voi che avete avuto

la pazienza di stare con noi

e a presto, un abbraccio

arrivederci a tutti

ciao Marco, ci sentiamo presto