ALBRIGHETTI epatectomia sinistra VLS

dottore le passo subito il moderatore

buon lavoro

perfetto le passo il moderatore

buon lavoro

grazie

ok

siete collegati

io sono Michele Guglia

ci potete spiegare

di cosa si tratta?

ok

credo che noi dovremmo parlare in inglese

ci hanno indicato così, corretto?

ok

Allora parliamo in inglese. Allora prima di tutto buongiorno a tutti,

dovevamo iniziare un po' prima ma abbiamo alcune difficoltà a iniziare

e per questo motivo iniziamo un po' più tardi che aspettavamo.

Ora, come potete vedere, stiamo lavorando su adesioni, perché questo paziente ha ricevuto

prima una pancreatectomia distale fatta con l'approccio aperto, quindi è per questo motivo che dobbiamo lavorare un po'

un po' su questo problema, ma possiamo prendere vantaggio da questo momento perché in questo modo

abbiamo la possibilità di presentare meglio il caso. In conclusione questo sarà quello che deve essere,

poi vedremo se siamo in grado di raggiungere questo progetto. Il progetto è di fare una

un'epatectomia a sinistra per una metastasi del libere di un tumor neuroendocrino.

Sono in stanza di operazione con il dottor Paganelli e con il dottor Marcoci.

Il dottor Cipriani, che è anche in stanza, vi presenta il caso.

per te, quindi forse se possiamo lasciare il microfono e aiutare il dottor Cipriani a presentare il caso

quindi forse possiamo iniziare a fare alcuni commenti sul caso, quindi per favore dottor Cipriani. Buongiorno a

tutti e vi spiegherò il caso del paziente con cui stiamo operando ora, è una

è femminile e ha 53 anni. La sua storia medica passata è caratterizzata da

ipertensione e malattia gastroesofageale e dal punto di vista anestesiologico

è classificata come un numero 2. Per quanto riguarda la malattia presente,

Come ha detto il professor Aldreghetti, il paziente è stato diagnosato con un tumor pancreatico neuroendocrino nel 2008 con metastasi sincroni e, dopo la terapia PRRT e la terapia OCTROTITE,

terapia. Nel 2009 ha fatto una pancreatectomia distale con splenectomia

con una incisione mediana xifo-ambelicale. Nel stesso tempo le

lesioni del libere erano biopsie e la histologia confermava la

pancreatica neuroendocrina e la metastasi del libere. La histologia della

il tumore pancreatico era un tumore ben differenziato, quindi era il G1, con un I67 di 2%.

Tra il 2009 e il 2010, la paziente ha undervinto tre chemoembolizzazioni epatiche per

la metastasi del libere e ha continuato la terapia medica con l'octreotide per un paio

Durante questi due anni la metastasi del libere è stata stabile e per due anni in seguito

è stata stoppata dalla terapia. Nel 2013 la metastasi del libere ha mostrato una piccola progressione della malattia

quindi il paziente è stato riportato di nuovo all'octratide e all'everolimus

con una malattia stabile fino al 2017.

Nel 2018 la metastasi del libere ha avuto una progressione più rapida

quindi il paziente ha avuto una terapia PRRT

tra l'ultimo 2018 e l'inizio del 2019, per un totale di quattro cicli.

Dopo questo, il paziente ha fatto un'immagine radiologica che ha mostrato che la malattia del libere è stabile.

Il paziente è stato monitorato con CT scan, MRI e PET scan nel mese del 2019.

La malattia del libere è stata confermata come stabile e è continuata con la terapia OCTROTAG.

Nel frattempo, il paziente è stato scelto per il trattamento surgical della metastasi del libere.

Ora vi mostrerò le immagini radiologiche più recenti del paziente.

Scusate, dottor Cipriani, dottor Collina.

Dottor Collina, è il moderatore che ti sta ascoltando?

Luca, ora ti riconosco. Non ero informato che fossi tu, sono Michele Golia.

Ah, ok, Michele. Mi scuso, non ti riconoscevo neanche.

me too, me too

now it's much better

when I saw the liver

when I saw the difficult case

I started thinking

about you

ok, many thanks Michele

I just wanted to

see if the connection

was good

ok, Dr. Cipriani

could you proceed with the comment please

this is the presentation

as I was saying, I'm gonna show you

Ora vi mostro la MRI più recente del paziente, che è stata realizzata pochi giorni fa.

Abbiamo la maggior lesione del lato inferiore.

Potete confermare che potete vedere le immagini?

Le vediamo molto bene e le sentiamo molto bene.

Potete ripetere l'età del paziente, per favore?

Sì, è 53 anni e è femminile. Come potete vedere dall'AMRI, la maggior legione è nel

in mezzo all'esterno e è quasi 45-46 millimetri lunghi e è in contatto con i recessi di Rex.

Se andiamo indietro con le immagini, vediamo anche che abbiamo un paio di

le migliori lesioni nell'emilivero giusto. Una è in segmento 6 e ve la mostrerò ora.

Questa è una subcapsula e è di 1 centimetro di lunghezza. E abbiamo un'altra

un'altra lesione piccola nel segmento 5, che è di 6 mm di lunghezza, e questa.

La malattia principale è nel lato sinistro dell'emilivero, e vi mostrerò di nuovo il

più grande, e abbiamo due lesioni subcapsulari nel lato sinistro dell'emilivero.

Dal punto di vista anatomico riguardo al trattamento surgicale, vi mostrerò il CT scan che ci fornisce una migliore immagine vascular.

In particolare, il paziente ha un settore convenzionale della vena portale e delle parti di forza.

parti, quindi possiamo riconoscere che dalla vena principale abbiamo una tronca a sinistra e a sinistra,

quindi non ci sono abnormali vasculari dal punto di vista del portale, e anche una

anatomia arteriale convenzionale con una arteria epatica a sinistra e una arteria epatica a sinistra,

tronco e in particolare il braccio a destra ha due bracci separati uno per il

lobo e uno per il segmento 4 come troviamo nella maggior parte dei pazienti

quindi non ci sono altre arterie per il lato hemilivero venendo dal lato

gastrico o altre abnormali vasculari arteriali

abnormali. Ok, l'immagine è molto chiara. Ok, quindi il primo problema che dobbiamo affrontare

dal punto di vista tecnico è l'adesione a causa delle precedenti cirurgie.

Ovviamente la prima preoccupazione può essere di procedere dalla paroscopia in un paziente che

operato già con l'approccio aperto, non rende senso o no?

Beh, da questo punto di vista crediamo che se c'è la possibilità di dare al paziente

una resezione laparoscopica, il paziente avrà ancora un vantaggio, a dispiace del fatto che

il paziente abbia ricevuto un'operazione aperta precedente.

Questo ha anche stato analizzato da diversi paperi e abbiamo realizzato che possiamo dare ai pazienti vantaggi,

quindi è per questo che stiamo cercando di fare questo approccio minimo-invasivo, a dispiace della prima cirurgia.

Sappiamo che possiamo avere alcuni problemi, perché stiamo parlando di una

cirurgia che riguarda il pancreas e in effetti, come potete vedere, abbiamo il stomaco che è

attaccato alla pietra dell'abdominale e se andate un po' avanti con la

la camera, di nuovo, vedete che ci sono molte, molte, molte adesioni qui, quindi l'idea che stiamo

pensando è di cercare di lavorare con tutti i troccheri, mettere un po' di più

sul lato giusto, cercando in questa maniera di evitare la necessità di toglierne tutte le adesioni.

Ovviamente, se dobbiamo farlo, potremmo avere una migliore visione, da una parte, ma dall'altra

parte possiamo, sicuramente, prendere più rischio di lesioni, specialmente le lesioni viscerali,

e questo è qualcosa che proveremo a evitare.

So you can see here is the can you go back with the zoom ok ok ok so you can see this is the view

we are trying not to work at all on the left upper part of the abdomen because the stomach

molto lì è tutto attaccato alla palla addominale e e noi dovremmo provare a lavorare solo

in questa area dove in realtà il livello può essere approcciato. Hai cambiato il sito

dei trocchi? Sì, infatti, sì, se possiamo ottenere la foto all'esterno dell'abdomen, forse possiamo

avviare la luce? Sì, possiamo vederla, abbiamo la foto in foto. Ok, bravo, bravo, ok, quindi i primi tre trocchi

sono invece posizionati nella stessa moda, ossia noi solitamente proviamo a mettere il quinto

trocar, che è sulla linea medica clavicolare, guardando le

le righe. I secondi e i terzi trocchi sono uno un po' più basso

quando comparato al numero della camera e che è posizionato

attraverso la linea anteriore pectorale e il terzo è posizionato attraverso la

linee medie. Questi sono i due troccheri per l'operatore con la camera tra i troccheri.

Poi ciò che facciamo di solito è mettere altri due troccheri, come in questa posizione, come il dottor Paganelli

è mostrando, in modo che abbiamo una sorta di posizione J delle cinque

troccherie, ma ovviamente con queste due troccherie in questa posizione siamo

definitivamente dietro tutte le adesioni e come ho detto, cercherò di evitare

lavorare su questo perché non voglio prendere il rischio di fare le lesioni alla

bolla e allo stomaco, quindi la nostra idea è che se muoviamo questi due troccheri, come sull'interno

ovviamente questo non sarà troppo comodo, ma dall'altra parte probabilmente

possiamo lavorare senza problemi per il paziente. Questa è la nostra idea.

Un'altra cosa importante è che di solito mettiamo sul lato giusto il tourniquet

per la manovra del pringlese, ma questo non sarà possibile in questo caso, quindi in un modo

cercheremo di trovare una posizione diversa, qualcosa come qui o qui, in qualsiasi modo a

sinistra, in modo da poter farlo, ma penso che dobbiamo decidere un po'

passo per passo. Ok, Michele se hai commenti? No, è chiaro, abbiamo capito, abbiamo capito

il problema e il vostro progetto e ovviamente siamo d'accordo con il fatto che sarà un po' più difficile

non è un caso facile ovviamente sto cercando di vedere se c'è una maniera di mettere ma non lo so

forse possiamo provare a prendere un po' qui in modo che possiamo mettere il trocchio lì

Cosa ne pensate? Potrebbe essere, eh? Ok. Un'altra cosa importante che

sarà in realtà una difficoltà aggiunta, invece di essere un vantaggio, è che il paziente

è un paziente molto piccolo e a volte, sai, a noi piace evitare i pazienti obese, ma a volte

Quando abbiamo un paziente molto piccolo, abbiamo più problemi perché non c'è tanto spazio per lavorare sull'istrumento.

Per un paziente perfetto è difficile trovarsi.

Vediamo se possiamo prendere più spazio qui.

Qui usiamo una visione in 4K, che spero consiga una buona immagine per voi due.

Sì, le immagini sono buone.

Vediamo, forse poco a poco, poco a poco.

Oh, ok, ok, vedete, forse siamo fortunati.

in chirurgia del libere è che non dobbiamo lavorare tra i visceri, quindi è per questo che le adesioni

sono molto spesso non così cruciali per noi, perché ovviamente se devi fare una resezione

di, sai, una resezione colonica o un altro tipo di chirurgia in un paziente che ha già ricevuto

o radioabdominali ma questo è un problema per te per noi dobbiamo solo avere la

buona visione per il libere quindi l'idea è che e penso sia una idea comune non solo per la

chirurgia dei lati ma anche per la chirurgia aperta invece di cercare di prendere le adesioni

lavoriamo solo sopra di loro. E per essere onesti con voi, dalla letteratura,

la frequenza riportata della conversione attraverso solo due addizioni è abbastanza bassa,

non è più di 4-5%, quindi questo significa che in qualche modo le addizioni probabilmente, probabilmente,

nella cirurgia del libere non sono un problema maggiore, beh ovviamente è meglio se non sono

lì, ma di nuovo dobbiamo scegliere. Stai spesso trovando il tuo modo. Esattamente, non ho

Non ho bisogno di così molto spazio, esattamente, sto guardando dove posso mettere il quattro trocchiere

perché il quattro trocchiere deve essere in mezzo, in ogni caso, quindi abbiamo solo bisogno di un po' di spazio

di spazio aggiunto qui, un po', un po', non così molto, non così molto.

Ha avuto alcune complicate dopo la pancreatectomia?

Penso che possiamo chiedere al dottor Cipriani. Dottor Cipriani, sai delle complicate?

Ok. Cipriani? Oh, lei è...

Sì, sto attivando Microsoft.

Ok.

No, non sono consapevole delle complicate specifiche.

Ok, grazie.

HDI? Oh, puoi pulire la camera, per favore?

potremmo mettere un troccatore a 5 mm, di solito mettiamo 10 a 12 millimetri

troccatori, perché ci piace l'idea che abbiamo la possibilità di entrare con

con stappi o altri strumenti a 10 mm come il disettore in qualsiasi troccatore, ma

ma dobbiamo essere, penso, aperti a cambiare un po', per esempio in questo caso

poiché non abbiamo molto spazio qui e credo che non possiamo ottenere molto più di questo,

penso che forse con un troccatore di 5 mm possiamo essere soddisfatti sufficientemente.

Vediamo, lavorerò un po' più qui, prendo questo tempo Michele per ringraziarti per essere con noi

perché siamo stati fortunati anche l'anno scorso di avervi avuto come moderatore.

Sì, sono felice che sia ora, forse, tre anni che stai operando.

È molto bello vederti ogni anno, è molto utile, specialmente per i giovani

o per i colleghi che non sono molto abituati alle sezioni liberali per la parascopica, dove avete una grande esperienza.

Grazie, sei molto carino.

E allo stesso tempo voglio ringraziare il professor Palazzini per la vostra partecipazione.

ovviamente è molto spazioso ora nell'altra sala

ma ci ha chiesto di ringraziare tutti voi

che stanno lavorando per noi oggi

beh, sai, non voglio dire

solo per ragioni politiche

la verità è che questo evento è così importante

e dà a tutti gli ospiti la possibilità di fare la cirurgia davanti a così molti colleghi

collegati e colleghi in stanza che onestamente sono molto orgogliosi ogni anno e io credo che

ieri abbiamo avuto 2.300 persone qui e se non mi sbaglio 29.000 persone

seguono da casa tramite streaming anche da Cina

quindi sai questo significa molto per ognuno di noi significa davvero la possibilità

di avere avuto l'opportunità di conoscere così tanti colleghi

e i colleghi che attendono questo corso

possono imparare dai nostri migliori esperti

qui in Italia e anche da altri paesi

In questa situazione, come sapete, è importante anche essere fortunati

perché a volte trovi un buraco che ti rende così felice, come adesso, vedi?

Pensi che il tuo giorno sarà migliore solo perché hai trovato un buraco.

E, beh, ok, ok.

Ora, poiché più lo fai, più vuoi farlo,

prendo un grasso e forse posso prendere un po' di più, sai,

poco a poco. L'idea è che spostiamo tempo a fare questo manovro, ma poi il paziente

può ottenere vantaggi nel corso postoperativo, quindi è per questo che crediamo, crediamo che sia

è ancora importante cercare di fare una cirurgia laparoscopica anche in un paziente con la prima cirurgia aperta

e se posso magari dire qualcosa di ovvio come puoi vedere in questo caso

a volte quando devi affrontare adesioni attaccate alla palla addominale un piccolo trucco che può

che può renderti più sicuro è di rimanere fuori dal peritoneum, come si vede qui

e poi tornare di nuovo all'interno del peritoneum, solo quando si vede chiaramente

in modo che si possa rimanere un po' lontano dalla viscera, come si vede qui, vero?

Sì, devi fare così, altrimenti fai le lesioni, prendi la fascia

con il peritoneum e sei sicuro che non fai nessuna lesione.

Alla fine in questa maniera e per noi è sicuramente anche buono perché poi non

non lavoreremo sulle viscere, quindi non abbiamo bisogno di preparare le viscere, di riconoscerle,

abbiamo solo bisogno di togliere tutte le viscere dal nostro modo, quindi non abbiamo bisogno di lavorare esattamente sulle viscere,

ok? E magari in questa maniera abbiamo quello che abbiamo bisogno, perché vedete che abbiamo spazio qui

qui e abbiamo anche spazio qui quindi alla fine di tutto siamo in grado di mettere ciò che vogliamo

ma ora vorrei anche provare perché in questo modo forse possiamo anche avere la stanza

come puoi vedere qui dietro anche per mettere la manovra del pringles quindi in realtà possiamo riprodurre

entrare qui, quindi abbiamo tutto, abbiamo tutto, tutto il possibile, quindi non voglio andare

qui perché non vedo esattamente, e questo è Bawel, quindi potremmo prendere più delle collisioni,

quindi proviamo a essere sbagliati e mettere il nostro trocchio qui, ok, ok, sì, mentre stiamo lavorando ora,

forse in un modo un po' sbagliato, forse dottor Cipriani, potreste per favore chiedere all'anestesiologo

con il dottor Reinecke di raccontarci qualcosa sul paziente dal punto di vista generale

e dal punto di vista anestesiologico, per favore, dottor Reinecke.

Buongiorno a tutti, sono felice di essere qui con voi, il mio paziente, come ha detto il dottor Cipriani, è una donna di 43 anni, ha ipertensione, diabetes e c'è anche un po' di insufficienza renal, con valori di creatinina un po' più alti del normale, 1,5.

Il paziente è stabile, in buona condizione, comunque, e abbiamo fatto l'anestesia generale e abbiamo planificato un periodo analgesico post-operativo con un'anestesia spinale che abbiamo fatto prima dell'anestesia generale.

Abbiamo fatto un analgesia subaracnoide con morfina, 0,2 mg, e poi abbiamo induzito l'anestesia generale.

Il paziente ha avuto un monitoramento nemodinamico con un monitoramento incontinuo di pressione di sangue,

Ha ottenuto solo 3 successi periferici di 2 di 14 gauze e 1 di 16 gauze.

Non c'è scatata centravenosa.

Abbiamo ottenuto l'output di urina.

Controlliamo la temperatura esofageale.

temperature and we are heating the patient with a forced air warming system.

Now the patient is in a hypovolemic state with the stroke volume maintained just a

little bit above 60 milliliters per bit and with the stroke volume variation of

course higher than 12, she's ranging from 13 to 17 and with a good

output cardiaco, quindi sono soddisfatta, l'output urinario è buono, è già più di 600 e siamo

stabili in questo modo, quindi siamo pronti a iniziare con la resezione ipatica con un

paziente ipovolemico. Perché non ci spieghi la ragione per mantenere il paziente ipovolemico?

Sì, ovviamente. Nella cirurgia del livo è estremamente importante mantenere il paziente in un stato di ipovolemia perché se l'atrio, l'atrio giusto e la cava sono fatti, ovviamente l'atrio giusto è strittamente collegato con le vene sovraepatiche.

e quindi se le vene sovraepatiche hanno un sacco di sangue che viene dall'atrio e dalla cava

la malattia è ovviamente molto importante durante la transazione

per questo motivo dobbiamo mantenere un buon stato ibovolemico

i nostri vecchi libri ci hanno detto che la cirurgia del viso deve essere realizzata con un CVP con una pressione centrale venosa più bassa di 5

e questo è ora, abbiamo cambiato la nostra mente per gli anestesiologi, ora è più importante vedere il monitoraggio con variabili dinamiche

e ora stiamo cercando di mantenere il paziente ipovolemico

semplicemente guardando la variazione del volume di sottotitoli e della variazione del volume di sottotitoli

o la variazione della pressione del polso

e per mantenere il paziente sempre con un buon output cardiaco

e come vedete se il chirurgo può controllare la malattia

ridurre l'influenza

attraverso un manovro

il anestesiologo

deve controllare

l'influenza

del libere

ridurre

il volume

del paziente

per mantenere

durante tutte le transazioni

in un stato di ipoclemia

e che c'è con la pressione del sangue?

Sì, sei completamente giusto, perché il trucco e la sfida per gli anestesiologi è mantenere il paziente con ipovolemia, ma ovviamente dobbiamo mantenere una buona pressione,

perché sappiamo che se la pressione arteriale minore si scende e è più bassa di 65,

il paziente potrebbe avere una profusione bassa di tutti gli altri organi che dobbiamo mantenere buoni.

Quindi il nostro obiettivo è mantenere il paziente ipovolemico, evitando la profusione ipovolemica.

e quindi evitare anche l'ipotensione

come mescolate il volume di sottotitoli?

conosciamo i sistemi invasivi

sì, abbiamo questo sistema

di scienze di vita di Edward

chiamato EV1000

che sarà presto ripresa

dall'emosfera

e il software di questo EV1000 è collegato alla linea di sangue arteriale

quindi la linea arteriale ti dà l'idea della tua pressione

in un monitoraggio continuo della tua pressione arteriale

e l'area sotto la curva della linea arteriale è il volume di sottotitoli

quindi l'area è il volume di sottotitoli e la misurazione del volume di sottotitoli

ogni 20 secondi vi dà l'idea della variazione del volume di sottotitoli

quindi il nostro EV1000 ci può raccontare il volume di sottotitoli e misurandolo ogni 20 secondi

you the number of

stroke volume variation which is a

percentage, if this

percentage is higher than

12, it means that the patient

is in an ipovolemic state

of course during laparoscopy

this value must be maintained

a little bit higher because we have

to keep in mind that

the patient has got a pneumoparetoneum

now

you see

probably you see

il nostro monitor, comunque il paziente ha 15-16 varianti di volume di sforzo con un buon volume di sforzo di 72 millilitri per bit

e un buon output cardiaco che riguarda circa 5 litri per minuto.

Quindi capiamo che non bisogna più calcolare l'output cardiaco?

No, no, la Svanganza, penso che non sia per la cirurgia del libere, è adattabile e per mantenere probabilmente la cateteria Svanganza solo per la trasplantazione, ma non per la resezione del libere.

E eviti anche le linee centrali del venus?

Sì, se posso, ovviamente, in alcuni pazienti con buone condizioni, pazienti che non sono cardiopatici,

in cui non ho un paziente ischemico o dilattativo cardiopatico, in questi casi,

In questi casi, se ho l'avviabilità di due, tre o ancora più accessi periferici venosi grandi, non piccoli,

in questi casi ho, come vi ho detto prima, due accessi periferici di 14 gogi e uno di 16 gogi.

Quindi posso affrontare tutta l'epatectomia con questi tre grandi accessi venosi.

Non inserisco un catheter centravenoso perché non penso che il paziente sia in una condizione male

e non penso che sia necessario un vasopressore come l'adrenalina o l'onadrenalina.

è ovviamente differente nel caso di pazienti sierotici

e pazienti che sono più fragili

o con una malattia ischemica cardiopatica

o con una malattia cardiopatica dilantativa

in questi casi è probabilmente meglio

continuare ad inserire la cateteria centrale venosa

ma non a misurare la pressione centrale venosa

ma solo per avere un buon successo veno per amministrare in caso di necessità di un vasopressore come l'orepinefrin o l'orepinefrin, ovviamente.

Grazie per questa esattiva esprimenza.

Michele, Luca, ho due domande per te.

La prima domanda è se c'è un programma di fast track per i pazienti con il libere

e la seconda domanda è l'indicazione per la resezione del libere in caso di molte metastasi

da tumori neuroendocrini.

tumori? Beh, per la prima domanda, penso che il libere è il perfetto campo per i protocolli

Fast Track, quindi è per questo che lo stiamo applicando da molti anni. Penso che il nostro primo

protocollo era in 2011, quindi sono quasi 8 anni che lo stiamo facendo. Anche se, e penso che

questo sia importante, i protocolli Fast Track devono essere dinamici, ovvero che è importante

a volte rivedere il protocollo, vedere i dati che sono stati collocati per capire

se stai facendo il giusto o se stai facendo il sbagliato, ogni volta che provi a fare qualcosa di nuovo

è importante che rivisi i tuoi dati per capire se l'innovazione è stata buona o no per il paziente

per esempio all'inizio eravamo assolutamente convinti a evitare le drenaggi in

in pazienti di riscattamento del libere,

poi quando abbiamo rischiato i dati abbiamo realizzato

che ci sono alcune situazioni in cui

senza la raffreddazione potresti pagare

qualche prezzo in termini di difficoltà postoperative

nelle collezioni di rinforzamento. Per questo motivo, in questo momento, non mettiamo i rinforzamenti

in modo routine, ma se il paziente ha bisogno di rinforzamento nei segmenti,

Se il paziente durante la chirurgia aveva bisogno di alcuni staccamenti o altre cose per la biliostasis

e se il paziente aveva una bilioenterica anastomosa,

siamo tornati e abbiamo inserito le drenaglie, che significa che quasi il 30% dei nostri pazienti

hanno delle drenaglie dopo la cirurgia del libere. Ma per rispondere alla vostra domanda, sì,

penso che l'Eryx sia perfetto per il libere, è perfetto per la resezione del libere.

Poi per la seconda domanda, e dopo questo se posso fare un commento sulle

cose anestesiologiche, per la seconda domanda, il limite per la resezione del ventre

in un paziente con metastasi del ventre neuroendocrino non è così chiaro, perché ciò che sappiamo è che

che la resezione dà vantaggio rispetto a altre procedure o rispetto solo alla terapia medica,

ma i tumori neuroendocrini possono essere una grande variazione di malattie.

Quindi, in un paziente con tumori neuroendocrini ben differenziati, con un K67 molto basso e con una progressione molto bassa della malattia,

penso che la chirurgia sia la migliore indicazione, anche se ovviamente è importante

balzare il grado, diciamo, di come la chirurgia può essere importante per il paziente

con l'avventura, perché sappiamo che la chirurgia dà avventura dal punto di vista del prognostico,

ma sappiamo anche che il rischio di recurrenza è molto alto, può raggiungere il 90%

dei casi, quindi sappiamo che è una sorta di nobile, diciamo, palliazione nel

trattamento della malattia, la possibilità di cura definitiva è abbastanza bassa, ma la possibilità di

migliorare la sopravvivenza, la sopravvivenza a lungo termine del paziente è abbastanza alta.

Quale riguarda la trasplantazione del libere quando c'è una metastasi bilaterale?

Penso che sia una buona indicazione. Penso che, in base a questo, potrebbe esistere una sorta di

sovrapposizione tra la trasplantazione del libere e la trasplantazione del libere in termini della biologia della malattia.

cosa voglio dire è che gli stessi pazienti dove la cirurgia dà un vantaggio sono

sia per l'esercizio del libere che per la trasplantazione del libere. Diciamo che la trasplantazione del libere

sembra una sorta di esercizio del libere estremo dove si eserce tutto il libere ma in base sono gli stessi

ci sono alcune indicazioni di sovrapposizione

quando si tratta di una procedura di esecuzione del libere molto complessa

ad esempio è difficile da capire

quando è buono prendere il paziente magari una procedura di ALPS

o una procedura di ipotectomia a due stagioni molto complessa

per molte metastasi del tessuto e non considerare la trasplantazione del tessuto, quindi probabilmente c'è un

intercambio, ma sicuramente se il paziente può essere resectato con la tradizionale resezione del tessuto

penso che sia meglio resectare invece di trasplantare. Se posso fare un commento

dal punto di vista anestesiologico, penso che sia meglio, per un tempo, tornare alla

anatomia del libere, perché questo è molto importante, perché il libere ha questa

caratteristica unica, perché abbiamo un inflow in un posto diverso dal flusso fuori, e

Ora, per chi sta lavorando sul libere, è abbastanza chiaro che le malattie severe non vengono soltanto dai pedicoli portobiliari.

Vengono, in realtà, dai vasi epatici principali e per il chirurgo è facile controllare l'inflow, forse non è così facile controllare l'outflow.

Questo è il motivo per cui l'anestesiologo è così importante, perché l'anestesiologo, in livello di chirurgia, è davvero parte del team chirurgico,

perché l'anestesiologo prende la responsabilità di controllare e prevenire la malattia dalle vene epatiche.

Quindi penso che questo sia qualcosa che dovrebbe essere discutito in ogni istituzione, tra i chirurghi e gli anestesiologi,

per avere l'anestesiologo davvero consapevole del fatto che quando realizza una discezione

è parte del team chirurgico e prende la stessa responsabilità del successo o della

fallita della procedura. Per noi è davvero qualcosa di molto importante e

e vorrei consigliare a chiunque di stressare questo punto con l'anestesiologo

Non so Michele se hai dei commenti su questo, se ti accorgi, se hai qualche esperienza diversa

No, sono completamente d'accordo con te su tutto

L'indicazione di questa resezione è molto corretta nella mia opinione

e ovviamente

tutti siamo d'accordo

per avere un anestesiologo

che sa i problemi

che possono aiutare

a risolvere

questi problemi

ok, ora

scusami Michele, mi interrompo

no, no

dovresti

avere una buona organizzazione

per fare bene

questo tipo di attività

Sì, lo dico.

Molti specialisti, molti specialisti.

Lo dico, lo dico. È un lavoro di team.

Penso che la cirurgia laparoscopica, in qualsiasi campo, e sicuramente nel cuore,

non necessita di un lideraggio, necessita di un team.

ognuno di noi dovrebbe essere il migliore in una parte specifica del tutto il processo

come in questo caso per esempio ovviamente c'è il ruolo dell'oncologista per il radiologista

è una collaborazione complessa assolutamente assolutamente d'accordo beh se possiamo tornare

torniamo ai problemi tecnici, come avete visto abbiamo finalmente ottenuto l'accesso alla pedicola

e non abbiamo trovato le adesioni al lato della pedicola, quindi credo che possiamo procedere.

Ora, prima di trattare il hilum, vorremmo mettere la tappa per la manovra del Pringle,

manovra quindi se abbiamo la possibilità di vedere fuori dal paziente

vedete questo è l'istrumento che usiamo, lo vedrete meglio all'interno dell'abdomen

No, non lo vediamo. Ok, ok, possiamo vedere fuori?

Noi vediamo solo il vostro

bella faccia. Ok, che non è necessaria, non è bella. Ora è ok, ora lo vediamo.

Ok, quindi abbiamo usato questo strumento che è stato ovviamente un strumento per la bandiera gastrica del labbro,

mettiamo un tappo ombelico, ok, poi entriamo con l'istrumento,

nella porta sinistra, se possiamo guardare all'interno dell'abdomen, vedete qui l'istrumento,

l'istrumento va sul basso del pedicolo e esce così, quindi è una manovra molto comoda,

non bisogna disegnare il basso dell'illumina, non bisogna fare troppe cose,

poi potete prendere, oh scusate, andate un po' indietro, prendete tutte le tappe all'interno dell'abdomen

ok, ok, così, poi andiamo indietro per vedere, ok, su, su, su, qui, ok, quindi prendiamo mezzo di questo

è un po' uno sbaglio di tempo, ma è molto importante perché come abbiamo detto per i chirurghi

non è difficile controllare il sanguigno dal pedicole portobiliare, è sufficiente per ottenere il manovro del pringolo

quindi è per questo che ci piace e in realtà appliciamo il manovro del pringolo in quasi 100% dei casi

senza importanza del sanguigno, ci piace il manovro del pringolo per permettere una migliore visione del campo

quindi mettiamo un lato qui, poi lo fissiamo, andiamo indietro, andiamo indietro e poi

prendiamo l'altra metà e poi abbiamo il secondo lato e lo mettiamo vicino al primo.

una. Ok, ora è il momento di creare il cavolo per la manovra del pringolo. Vediamo. Penso che Michele...

Sto parlando con il dottor Paganelli. Penso che sia buono, eh? Penso che sia buono. Ok, creiamo un piccolo

e poi mettiamo un tubo di testa, lo vedi fuori dal paziente Michele?

Abbiamo la vista fuori dal paziente?

Sì, se puoi ampliarla

Ok, ok

Perché è molto piccola

Possiamo ampliare la vista fuori dal paziente?

Ok, ok

Ok, ok

Ora, vedi, questo è un tubo di testa, un tubo tipico di testa

È stato tagliato perché altrimenti è troppo lungo

Ma è importante essere un tubo di testa perché è abbastanza spesso

quindi puoi impingare e poi mettiamo l'impasto all'interno e poi andiamo

all'aspetto che abbiamo fatto prima e entriamo, come puoi vedere, direttamente

attraverso la pietra, quindi non usiamo trocchi aggiuntivi, poi entriamo nel tubo con il

grasper e poi andiamo a ottenere i due bordi, per questo motivo dovete mettere i due bordi in un

posto specifico e non nell'interno, per esempio, del grasso all'interno del paziente, perché altrimenti

è difficile raggiungere i due edifici e poi li prendi fuori, ok, e ora

diventa molto comodo fare il manovro del Pringle, come puoi vedere, non c'è niente

che potresti fare all'interno del paziente e a noi piace mettere il tubo sempre a destra

quando è, beh, a destra del paziente, a destra dell'operatore quando questo è possibile

perché in questa maniera il tubo e quindi il Pringle può essere gestito dal primo assistente

quindi l'operatore non è in grado di farlo, quindi forse se avete alcune malattie o alcuni problemi

e l'operatore è preoccupato a controllare la malattia, allora il primo assistente può fare il Pringle

senza nessun problema. Ora puliamo la camera un po' perché è schifosa e poi iniziamo a lavorare

sull'illumina alta. Cercheremo di trovare le due parti dell'arteria epatica a destra, la prima per

il lobo a destra, la seconda per il segmento IV e sappiamo che dobbiamo andare sull'interno delle

delle parti dell'epatica esterna, dell'epatica esterna sinistra, per ottenere poi la vaga portale sinistra.

L'epatectomia sinistra è una buona operazione del laparoscopo perché, come puoi vedere,

hai in realtà il pedicolo sinistro che è esattamente davanti a te, è molto diverso dal

pedicolo sinistro che è qui sotto, quindi il pedicolo sinistro è un po' più problematico, mentre

mentre il lato sinistro è molto bello, quindi apriamo il pneumo peritoneum qui

ci sono in effetti alcune adesioni, è importante vedere, ok, verticalmente, ok, puoi arrivare lì, ok

puoi tenere le immagini esterne fuori, perché sono...

ok questa è una visione interna distruttiva ok puoi concentrarti per favore ok ottimo

lo vedi all'interno ora Michele? Sì lo vediamo all'interno ma abbiamo una foto in foto che è

distrutta ok possiamo rimuovere la foto in foto per favore ora è meglio grazie ok

poi facciamo qualche discezione qui perché dobbiamo trovare i branchi dell'arteria come puoi

Come potete vedere, stiamo cercando di rimanere abbastanza in alto, abbastanza vicino al tessuto.

Non è necessario, di solito, aprirlo.

Oh oh oh, il tessuto è abbastanza fragile, dovete essere un po' attenti Michese.

Forse il dito d'oro è meglio, non lo so.

Cosa preferite?

ok dal punto di vista tecnologico diciamo che usiamo come standard un dispositivo di energia

e poi durante la transizione vedrete il disegno ultrasonico e finalmente

la forza dipolare, che non è necessaria, forse la vediamo bene, forse la vediamo bene, ok?

Probabilmente ho bisogno di una spugna, una carta, per favore. Stiamo lavorando con Martina,

è la nostra medicina scrub, e credo Michele che questo sia un altro punto importante che discutiamo

di essere un team, beh, quello che penso è che, specialmente nella chirurgia laparoscopica,

bisogna davvero avere un team che si occupi molto della medicina scrub, e avere la medicina scrub davvero

consapevole di ciò che sta succedendo e di ciò che sta facendo, perché a volte diventa un po'

un po' stressante quando hai bisogno di continuare a chiedere per l'istrumento, hai sempre bisogno di cercare

per l'istrumento e quindi penso che sia importante. Quando abbiamo iniziato a fare la resezione laparoscopica

ciò che avevamo in realtà voluto fare è creare un team, quindi è per questo motivo che lo stesso team ha

ha fatto, almeno direi, probabilmente le prime 200 o 300 esercizi di rilievo prima di

coinvolgere l'altra parte del gruppo, quindi siamo in realtà stati in grado di creare un team singolo

che coinvolge due chirurgi, uno scrabbner e uno anestesiologo, e penso che questa sia una buona maniera

per fare la prima curva di imparazione in modo sicuro. Ok, HDI, sto cercando di capire dove sono le due arterie.

Per quanto riguarda non sono stato così successivo, spero che farò meglio, specialmente perché vedo già

la vena portale sul basso, quindi le arterie dovrebbero essere un po' più qui, ok?

È un tipo di rotazione, un po' rotata, probabilmente perché il libere è un po' sospeso per l'adesione,

quindi vedete che c'è un po' di rotazione, quindi l'arteria principale è qui, un po' più posteriore almeno che aspettato,

ma dall'altra parte questo può essere un vantaggio perché in questo modo probabilmente la vena portale sinistra

sarà più facile da preparare. Puoi andare un po' più vicino, per favore? Ok, questa è l'arteria.

Dobbiamo usare questo dispositivo di energia, non so se posso dire il nome, quindi non lo dirò,

dire, ma penso che possa essere riconosciuto, perché vedi la forma del tappo è così

gentile e così comodissima che puoi usare anche per fare qualche discezione molto vicino ai vessuli.

Penso, ad esempio, per quei pazienti che hanno bisogno di una linfodonectomia, ad esempio i pazienti che ricevono

o per esempio stiamo iniziando un'esperienza per i tumori della schiena collaterale,

questo tipo di dispositivo di energia penso che abbia davanti quando comparito agli altri,

perché puoi avere un buon effetto di coagulazione e di raffreddamento, mentre avere una

forma molto bella della testa. Ok, quindi questa è qui l'arteria, inizierò con questa

e poi voglio trovare anche il branchio per il segmento 4, che probabilmente dovrebbe essere qui,

qui, quindi... Bipolare, scusate, a volte abbiamo la... Ok, la garza, la spugna, la mettiamo

all'interno della spugna, solo per rendere prima un po' più chiara la vista e anche

a volte dà anche dei benefici per i colori, per la vista, ok? Ok, buono, quindi qui c'è

L'arteria, puoi arrivare più vicino?

Benissimo, per favore.

Ok, questa è l'arteria.

Questa è la vena portale.

Dobbiamo pulirla, ma

iniziamo dall'arteria.

Come vedi, stavo pulendo molto l'arteria,

ma forse non è necessario.

Ora vedremo.

Dipolo.

Apriamo la spalla dell'arteria.

Come puoi vedere, non è necessario

e dal mio punto di vista

non è consigliabile

di fare troppa discezione. Questi pazienti, come per esempio quelli con metastasi

colorectali, possono essere necessari per essere operati più di una volta. Quindi, più discegliete durante

la prima discezione, più troverete addizioni quando dovrete tornare per una seconda o terza

Quindi è meglio fare solo ciò che è necessario, ok?

Ok, vedete l'arteria?

Poi con il nostro HDI, ok,

tagliamo intorno, ok?

Qui, qui, bene, ok.

Come potete vedere, a volte...

Scusate, facciamo vedere in modo un po' più comodo,

come questo, come questo, buono, molto buono, ok, dipolare, dipolare, quindi abbiamo visto l'arteria,

e forse stiamo perdendo un po' di pneumo peritoneum, no, è qui, è la valvola,

ok, dovete fissarla un po', ok, ottimo, il pneumo peritoneum può sempre creare un po' di

Puoi concentrarti, per favore? Ok, ok, quindi questa è la palla e penso che questa sia la funzione, probabilmente per

è un pezzo molto piccolo, ok, quindi questo è un pezzo, vedete che sto pulendo per voi ma non troppo

perché è così piccolo che non voglio romperlo, passafilo, ok, mi dai per favore, per favore, ok, possiamo mettere

Forse dobbiamo cambiare l'acqua, probabilmente, perché...

quindi questo può disturbare un po' le tue manovre, come in questo caso, pinza, bipolare,

Ok, è distruttivo, specialmente la possibilità di trovare il posto perfetto

sulla parte sinistra della vena forta, vedete, perché è davanti a noi.

Ovviamente, dal punto di vista didattico, è meglio dire che è utile

per coprire i vesseli prima di leggerli, quindi è per questo motivo che sto cercando di fare questa manovra.

Ok, vedete ora che si vede meglio la parte posteriore del portale, ok?

Per questa manovra questa sorta di forza bipolare è molto bella, ok, e poi vedete che c'è già

c'è già una branca lì, vedi, per il segmento 4.

Sì, vediamo la piccola branca. Esattamente, quindi proveremo a

rimanere sotto questo, non so perché, ok,

la vista non è perfetta, ok,

ok, passa un po', vediamo ora cosa

possiamo fare, vedi come la branca per il segmento 4 è

questo senza prenderlo in basso, quindi forse, beh, l'emolock, devo prendere in basso la

parte per il segmento 4 perché questo rende le cose un po' più semplici, ok?

Emolock di nuovo, mettiamo l'emolock sulle parti arteriali, uno dei problemi con la

chirurgia laparoscopica è che l'emolock, di nuovo, è veramente a volte

spaventare perché continui a fare gli stessi manovri nei molto piccoli

campi e la forbice ok e questo probabilmente non è utile per il

chirurgo ma ok ora vedi ora è definitivamente meglio vedi i polari

vedi ora vediamo molto meglio questo è il lato corretto in realtà il

velo portale e onestamente questa strada è distruggente non è un po' distruggente perché

non voglio romperla e quindi ho bisogno di un po' per giocare con

anche se vedete che il vento del portale giusto non è così lontano, quindi forse è giusto, ok,

mettere il tappo per la manovra del Pringle prima di andare per questa manovra, ok,

Questa è una misura di sicurezza.

Sì, lo è. Perché, sai, a volte sembra così facile lavorare qui

che magari puoi scegliere il passaggio giusto

e questo è in realtà un errore.

Sai, come regola generale nella cirurgia,

quando sceglii quello che hai imparato

quando sei un residente, di solito non va bene, un altro bulldog, ma questo è qualcosa che

succede quando pensi alla tua esperienza, quando pensi che i passi sono fatti per i residenti

e penso che questo sia un momento molto complicato, perché è quando puoi

potete sfruttare alcune complicazioni perché passate passi sbagliati. Ok, ora facciamo un

atteggiamento se con questo manovro abbiamo ottenuto quello che stiamo cercando, che è la demarcazione

attraverso la linea cantile, ok? Ora vedete che la demarcazione non è così chiara, ma

ma potete vedere lì, possiamo aspettare un po' mentre posso prendere un po' di addizioni lì

ok, potete darmi l'HDI, penso che saremo in grado di iniziare la transazione in 10 minuti da ora, probabilmente

Chiedo al dottor Cipriani se ha alcuni commenti o se vuole dire qualcosa per noi.

Forse possiamo chiedere all'anestesiologo, che è ora nel stato di volimia del paziente,

di capire se è il momento giusto per iniziare la transazione o forse è meglio aspettare un po' più.

Sì, dottor Reinecke, è il paziente in uno stato di volumetria ottimale per la fase di transazione,

secondo i vostri parametri?

Sì, è in volumetria. Abbiamo 16 varianti di volume di sforzo e il volume di sforzo è 65 millilitri per base.

65, la variazione del volume di sottotitoli

no, il volume di sottotitoli è 65

e la variazione del volume di sottotitoli è 16%

e l'output cardiaco è 4,5

e quindi siamo in condizioni molto buone per iniziare con la resezione

come puoi dire che è ipovolimica?

quali sono i parametri?

Come vi ho detto prima, stiamo controllando non più la pressione centrale venosa, ma stiamo iniziando a essere guidati da altre variabili dinamiche, come il volume di sottotitoli, la variazione del volume di sottotitoli e l'output cardiaco.

e con il nostro sistema di monitoramento non-invasivo o mini-invasivo

abbiamo in continuo sul nostro monitoramento il valore del volume di stocca e della variazione del volume di stocca

cerchiamo di mantenere il volume di stocca più alto che 60

e le variazioni del volume di stocca ci dicono quanto il paziente è ipovolemico

quando la variazione del volume del sguardo è più alta di 12, il paziente è ipovolemico

in questo caso abbiamo 16 che ci suggeriscono che il paziente è sufficientemente ipovolemico per iniziare la resezione

ok, ora ho capito, quindi è la variazione del volume del sguardo

sì, ma insieme al volume del sguardo, ovviamente, perché alcuni pazienti sono delattativi

e quindi se il paziente inizia con un volume di stocca più di 100

ovviamente probabilmente non si può vedere una variazione alta sul volume di stocca

ma se il volume di stocca diminuisce da 112 o 120 a 80

per questo tipo di paziente siete ovviamente ipovolemici

quindi è un'integrazione di più di un parametro e dobbiamo tenere in

mente la variazione del volume di sottotitoli, la variazione del volume di sottotitoli, l'exercizio cardiaco che deve essere mantenuto

sopra 4 e una buona pressione, una buona pressione arteriale. Michele, se posso dare una

Posso dare una consiglia ai medici, perché noi medici non siamo così sbagliati, ma dobbiamo fare le cose più chiare, abbiamo creato la regola del numero 6, la regola 3-6,

regola in realtà all'inizio pensavamo a 666 regola ma sai non è un

buon numero è così quindi preferiamo la regola 3-6 che significa più di 60

di volume di sottotitoli più di 60 o 65 di pressione arteriale minima e più di 600

con questi parametri siamo in grado, in quanto riguarda la perfusione periferica

quindi alla fine di tutto con questi parametri potremmo mantenere il paziente

così ipovolemico come vogliamo, poiché il paziente è ancora assicurato in termini di perfusione periferica

Ok, vedete che non c'è una grande demarcazione, la vediamo solo qui, non molto, per essere onesti con voi.

Voglio andare a basso e guardare se abbiamo mancato magari un branchio, un branchio arteriale,

altrimenti, come a volte succede, non vediamo una grande demarcazione e dobbiamo...

ok allargati ok ok andiamo a guardare qui ma qui abbiamo già il

bidecto lo vedete qui quindi in realtà penso che questo sia quello che abbiamo

ok quindi noi iniziamo qui è il lato giusto nel frattempo questo è il lato giusto

epatica arterica ok questa è la vena cheva come vedi la vena cheva è chiaramente visibile esattamente

è come vogliamo ok quindi ora prendiamo un'occhiata ok puoi lasciarmi Michele o no è meglio

vediamo con l'ultrasound perché vogliamo vedere la posizione

della vena medievale e la posizione della lesione che sono i due problemi principali

in questo paziente. Una cosa importante è che con un paziente con hipovolemia

patient sometimes is not easy to see the middle body vein ok ok ok but in this case we see that

very nicely ok do you see the ultrasound Michele? probably not yet no we can see the US ok so we

abbiamo provato a vedere l'ultrasondo, dimmi se lo vedi. Sì, lo vediamo, lo possiamo vedere.

Ok, quindi in questa posizione avete la confluenza epatocavale, ok, vedete la posizione

della proba, ok, vedete la vena cava, avete il viso davanti alla vena cava e avete la paracava

il segmento del paracaval sul fondo della vena cava, che è il segmento 1, ok, si vede, si vede come la vena cava è bianca

e in fronte alla vena cava c'è la vena mediepatitica, che va esattamente parallelo alla proba

Sì, sì, ok. Ovviamente è totalmente flat, perché il paziente è ipovolemico.

Quindi, cosa puoi fare... Puoi tenere la camera, per favore?

Quindi, cosa puoi fare a volte, che rende le cose più chiare, è ridurre il pneumoperitoneum

e chiedere all'anestesiologo di mettere il pip.

Puoi mettere il tenopip, per favore, per un secondo?

E possiamo scendere il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

Il...

ok, vedi Michele, come la vena medialepatica è più visibile, si vede?

è molto importante, guarda ora, andiamo con il pneumo peritoneo, mettiamo la pipa e si vede la vena medialepatica

è molto importante, perché ovviamente il paziente è ipovolamico, quindi non si vede la vena

si, ora è chiaramente visibile, è una bella dimostrazione

si vede la vena cava dietro, si vede la vena medialepatica davanti a te

quindi ora possiamo marcare il corso della vena medievale, qui è dove la vena medievale

sta passando il pedicolo giusto, quindi abbiamo la vena medievale, farla più piccola, e il pedicolo giusto

sotto, esattamente, e la vena cheva, dall'altra parte, ok, e la vena cheva dietro, ok,

che era ok ok ok so di polare we we want to spare the middle party pain so i take where the

people mati bene is with the probe and i marx tenga il little bit on the left you can press

on the liver and so you you know where the middle party vein is ok now i would ask our

vedete come ora è enorme la vena del medico dell'epatite e la confluenza del cavale epatico e la vena del cavale a destra

ok ora togliamo la pipa e riscaldiamo il peritoneum e torniamo alla situazione precedente

hai visto dove è la lesione?

Oh sì, certo, scusami, sto finendo per marcare il centro prima che lo perdiamo.

Ok, ok, ok.

Oh, ok, sì, sì, la lesione.

Ok, vedete, qui c'è la lesione.

Posso farla più lunga, dall'altra parte?

Ok, vedete, qui c'è una lesione molto grande,

qui, questa pressione, in effetti, vedi la rex, voglio dire la vena portale a destra, le

braccia dell'arteria epatica a destra sono in effetti esattamente alla fine, vicino

alla lesione. Alla lesione, sì. Sì, vedi? Ok, ora vediamo. Ok, bene. Ok, quindi penso che ora possiamo

iniziare. Una cosa è che forse non abbiamo chiuduto molto bene la vena portale sinistra

perché mi sembra che c'è ancora qualche flusso, quindi puoi riscaldarti, per favore? Puoi riscaldare la

forse questo non si chiude completamente? Oh sì, probabilmente, potrebbe essere, perché c'è

la tappa, quindi vediamo cosa possiamo fare per toglierlo, per toglierlo il bulldog,

non credo che ci siano più cose da fare ok puoi lasciare in basso Michele per favore

non ti sento più Luca

oh perché non sto parlando

mi dispiace

non sento nessun rumore

ero preoccupato

di

i tuoi problemi

andiamo avanti

ok andiamo avanti

ok

non c'è bisogno di fare molto

ok buono

quindi ora

Ora, iniziamo a fare qualche transazione superficiale.

Il nostro approccio standard, come ho detto, è fare una transazione sotto l'ischemia intermedia,

quindi faremo sicuramente la manovra del Pringle, di solito iniziamo, non troppo Michele, senza il Pringle

per gli esperti, potresti spiegare perché non legate i vassalli del lato sinistro

prima di iniziare la transazione? ovviamente puoi farlo, diciamo che ci sono due

reason why one reason can be to be to be to stay on the safe side always to stay on the safe side

and the other reason that is you transect the vessel when the lever is opened so that you are

sure where the structure where the vessel goes and the other reason could be that

quando il libere è aperto i vestiti sono più lunghi e quindi diventa definitivamente più facile

mettere l'emolock e tagliarli specialmente per quanto riguarda la vena portale a destra

a volte la vena portale a destra è più lunga a volte a volte è più corta in questa

Questa paziente, con questo branchio distruttivo nel segmento 4, preferisco, forse,

aprire la testa, e quindi sono sicuro che potrei avere più spazio per mettere l'emolock.

Seguiamo e rimaniamo un po' a sinistra della vena medico-epatica, dove abbiamo visto e dove abbiamo

Ok, noi solitamente approcciamo, come potete vedere, la confluenza epatocavale solo alla fine

della procedura, noi solitamente non prepariamo le vene epatiche prima della transazione, perché preferiamo

che il libere sia attaccato alla diaphragma, perché aiuterà il libere ad aprire per sé stesso e

e questa è la prima cosa l'altra cosa è che in questa maniera non prendiamo nessun rischio

possiamo cliccare la camera non prendiamo nessun rischio di fare i malattie

alle vene epatite quando il libere è chiuso quindi diventerà molto più difficile

per fare alcune emostasi sulle vene epatite e quindi questa è un'altra

ragione per cui vogliamo davvero e chiediamo davvero agli anestesiologi di essere con noi

perché dobbiamo dare alla anestesiologia un po' di responsabilità

nel prendere cura della malattia, della malattia potenziale, delle vene epatite.

È importante provare a evitare di lasciare dei punti di sangue sul retro, perché,

perché, a differenza dell'opensurgery,

avrete più problemi per fare l'emostesi con la compressione.

Non ho la linea perfetta dei miei strumenti.

Ora vedremo come migliorarlo.

Un altro problema può essere avere, come dicevi,

come vedete qui,

gli strumenti nella posizione perfetta

attraverso il corso della linea di transazione. Non è così perfetta ora, ma quando

inizia ad aprire il libere, come puoi vedere, di solito le cose vengono migliorate. Ok,

per un secondo aspetta per un secondo per favore ok andiamo a pulire la camera lo so Michele forse

stai diventando un po' stupido ma spero che abbia la possibilità di vedere altre operazioni

in mezzo. No, è ok Luca, è una chirurgia molto pulita, molto anatomica e è bello vedere il campo asciutto.

Una delle ragioni per cui amiamo anche il Pringle è che, non sappiamo perché, ma come potete vedere il disegnatore

funziona definitivamente meglio quando avete il Pringle. Non so se c'è una sorta di

non c'è una ragione fisica per questo, ma la verità è che andiamo più velocemente quando

stiamo spingendo.

A volte è bello chiedere all'anestesiologo se sta bene, se stiamo rispettando la regola

del 3-6.

Ok, buono.

Buono.

Ci piace questo tipo di bipolarità perché vedete che la forma è molto buona per entrare

nel tessuto senza romperlo. Un'altra cosa importante è sempre provare a toglierlo

fuori dal tessuto mentre è ancora attivato, perché a volte altrimenti si adattano

al tessuto. E l'altra cosa importante è che, come puoi vedere, lo facciamo asciugare, riproducendo

usiamo ciò che succede all'aperto con i forzetti bipolari asciutti.

Ok, puoi andare più vicino.

Come puoi vedere, a volte non rimaniamo troppo vicini con la camera,

anche se stiamo lavorando vicino, forse cerchiamo di non essere troppo vicini.

e penso che questo sia un altro punto importante perché nell'esercizio del libere è facile

perdersi all'interno del libere, quindi a volte se perdi l'immagine intera della situazione,

del campo, della posizione del libere, della tua linea di transazione, allora forse puoi

potete aggiungere in alcuni problemi, quindi è meglio, ovviamente, prendere vantaggio

dalla magnificazione, ma a volte non andare troppo vicino, voglio

mostrare il grande effetto dell'ipovolimia, potete andare più vicino qui, vedete

qui, c'è un vesselo aperto, si può vedere chiaramente. Sì, ma non si muore tanto.

Esattamente, non si muore tanto, e questa è una grande combinazione

di ipovolimia, pneumoperitoneum e pringle maneuver, quindi è per questo che pensiamo che la combinazione

di questi tre elementi sia molto importante per procedere in modo più semplice, sai uno

Una delle vantaggiatore del rapporto comunitario della paroscopica riservazione contro l'opera

è la riduzione dei perditi di sangue e la trasfusione del sangue,

e probabilmente questa è la ragione per cui si combinano tre cose che proteggono il paziente dalla malattia

e creare un campo più semplice quindi è per questo che non pensiamo che la manovra del pringolo sia un

nemico ovviamente lavori con una schemia calda ma è per questo che abbiamo scelto un tempo molto sbagliato

che è 10 minuti di clampaggio 5 minuti di reperfusione quindi un tempo molto corto di clampaggio e

e molto lungo il tempo di reperfusione. In questa maniera manteniamo la possibilità del libere di essere

ben reperfuso e per questo motivo è anche importante mantenere la stabilità emodinamica

perché altrimenti può succedere che quando reperfusi il libere

in effetti non riempisci la barba, quindi è per questo che è importante che anche i

chirurghi, guarda questi vassalli, guarda questo vassallo qui, ma ora probabilmente è meglio

che lo chiudo perché altrimenti continuo a vedere questo e

un clip disattore prima, ok? Posso essere più vicino, per favore? Più vicino. E ovviamente, se non si può

uscire, è sicuramente più facile risolvere il problema. A volte, in questa situazione, ciò che il paziente

può esprimere un aumento nel livello del CO2, quindi non siamo così pauri

del gas, dell'embolismo, perché sappiamo che è molto inusuale, ok, l'anestesologo ci dice

dicendoci che abbiamo passato 9 minuti, quindi abbiamo 1 minuto da passare e quindi preferiamo

usare magari questi minuti per cercare l'emostasi, perché sappiamo che poi probabilmente

potremmo avere un po' di malattia quando inclamiamo, quindi 1 minuto invece di fare più cose

e quindi potenzialmente creare più punti di malattia, forse è bello guardare l'emostasi

e provare a pensare che non avrai esperienza di malattia dopo l'unclampamento.

Guardo avanti, ok, sono sicuro di 10 minuti e quindi io unclampo ora, ok,

Ok, buono, abbiamo pulito la camera e se non c'è una grande malattia, se non c'è una grande malattia, è possibile usare questi 5 minuti, ok, è possibile usare questi 5 minuti per fare qualcosa che è meno pericoloso, quindi puoi andare qui e fare una discezione molto superficiale.

discezione. Ora stai lavorando con la tua mano sinistra, non lo sei? Sì, sì, esattamente, è importante

il bipolar, è importante in realtà perché la linea cantile, come puoi vedere, va in realtà

dalla sinistra del primo chirurgo alla sinistra del primo chirurgo, quindi è molto spesso che

che hai bisogno di lavorare con la tua mano sinistra, anche se penso che questo sia qualcosa di molto

molto comune nella resezione laparoscopica e questo è un tipo di necessità comune per la

chirurgia laparoscopica, forse per il libere è ancora più importante perché il libere

non hanno la stessa mobilità del bavaro e quindi a volte devi seguire

ciò che c'è. Non puoi cambiare la posizione del libere per adattarti alle tue

mani. Mi piace molto questo concetto perché sono a destra, quindi

forse per la destra è un po' più facile. Ok, è importante

È importante essere molto cauteli, specialmente durante il tempo di reperfusione, perché quando non vedi la malattia,

inizia a pensare che puoi fare molto, ma poi il paziente può avere la malattia e poi puoi spostare molto tempo a fissarla.

di fiducia, vedi? È sufficiente che fai qualcosa, forse una manovra un po' più piccola, ma non

senza vedere benissimo ciò che stai facendo e sperimentare un po' di sangue.

Forse non un grande sangue, ma un po' distruttivo, perché il punto fondamentale della

la cirurgia del libere è che tutto il corso postoperativo è basato su quello che succede durante la cirurgia

non abbiamo un'astomosi, quindi per noi, se riconosci tutte le strutture e hai lasciato

abbastanza e il libere, beh, il corso postoperativo è aspettato a essere buono, ok?

Ok, HDI, ora devo andare un po' a sinistra, ok, ho chiesto all'anestesiologo quante minuti, 5.30, 4.30, quindi dobbiamo ancora aspettare 30 secondi,

quindi forse possiamo preparare, possiamo pulire la camera e poi possiamo poi procedere, quindi, sì, per favore, dottor Paganelli, puoi clampare?

Questo potrebbe essere un po' di problema in questi pazienti molto piccoli.

Spero che non ci disturbino troppo, perché infatti in un caso...

potete vedere qui Michele? In un caso dobbiamo convertire il paziente

a causa di questo problema, non lo so Michele, avete alcuni pazienti dove

dovete convertire il paziente per l'emfisema subcutaneo o no?

No, non mi è mai accaduto, di solito controllo il troco

dove c'è il CO2, perché se non è correttamente impostato

ma no, non è mai accaduto che dobbiamo stoppare la procedura per l'infezione subcutanea

ricordo che una volta avevamo qualcosa di importante

e il paziente stava aumentando anche con questo CO2

e dobbiamo convertirlo

spero che non sia il caso domani

Oh, scusa, oggi, scusa, non sono abbastanza clevere per fare due cose insieme,

io parlo o...

Ok, HDI? Come è la situazione?

No, no, voglio dire...

Puoi fissare i piccoli bilanci con questo dispositivo?

Sì, sì, in realtà devono essere in grado di farlo. All'inizio non ci credevamo nemmeno, ma ora

abbiamo realizzato che a volte, quando vuoi usare solo i clip,

in realtà fai danni con i clip o i clip potrebbero fallare a parte

degli strumenti di energia, forse, che i clip. Per esempio, non abbiamo soltanto risolto il problema

problem on how to face how to face correctly those small branches of the of the of the vena cava for

example put clip seal them i don't know we still are afraid to seal them but then i remember once

Abbiamo pagato un po' di prezzi. Questa è l'origine dell'epatite medica, vedete?

Questa è la funzione del segmento IV. Di solito l'epatite medica viene dalla

giunzione di una funzione del segmento IV e di una funzione del segmento V.

Ok, passafilo, dimolo a Kelle.

Lasciami guardare l'ultrasano, perché può essere qui la lesione.

Quindi, se è così, dobbiamo allargare.

Allora, facciamo un'occhiata ora.

In realtà no.

In realtà siamo lontani da lui.

No, non troppo lontani, in realtà.

Vinza, qui siamo.

Forse possiamo allargare comunque.

Ora dobbiamo rinforzare perché abbiamo fatto 10 minuti, ok, ma questa è un'altra vantaggia,

questa è un'altra vantaggia di usare 10 come tempo di rinforzamento, perché se usi 10

poi devi ancora fare qualcosa quando sono i 10 minuti, poi puoi fare, mentre

mentre se sette per 15 e poi dovete fare qualcosa, diventa 20, ok, ok, non sono sicuro che non avremo

nessuna maledizione, ma ora è l'ora di raccogliere le gambe, non c'è problema, non c'è problema, avete qualche flusso di sorgimento?

sangue, forse puoi usare qualche emostatico durante la transazione, che è qualcosa di

diverso che abbiamo usato per fare, che si usava solo per usare alla fine della transazione, ma

ma a volte fare la transazione può essere utile.

Quindi, siccome dobbiamo aspettare 5 minuti,

questo è il buon momento per ottenere l'emostasi,

potete mettere e poi comprensare un po' e aspettare,

perché durante il prossimo tempo di transazione

dobbiamo definitivamente adattare, penso, l'ehilum, ok?

Vedete che l'ehilum è qui,

andare avanti, stiamo cercando anche di manipolare gentilmente, vedete, qui c'è il clampio, qui c'è il

vento portale, quindi qui c'è il ducto, quindi siamo pronti a prenderlo, siamo pronti a raggiungere

il high loom, quindi probabilmente siamo vicini alla necessità di chiudere il portale, ok, cinque minuti

finito, quindi clampiamo, questo è il terzo tempo di clampaggio corretto, ok buono, togliamo la spugna

togliamo la spugna, apriamo, abbiamo questa spugna qui che

è un po' un gas distruttivo, quindi lo rimuovo, ok, voglio aprire qui prima, non qui, qui, qui, perché voglio aprire, ok, ok,

quindi qui dobbiamo vedere cosa è questo, dovrebbe essere il biducto già, il polare, ok, dobbiamo andare qui perché l'abbiamo corretto qui,

vedete per farlo più lungo ho questo taglio questo fratto

voglio dire è così ok vediamo dobbiamo fidarci

non abbiamo abbastanza spazio quindi ora

Ora, ok, togliamo, prendiamo il bulldog, entrambi,

siccome siamo accalmati, non siamo pauri di nascondere.

Quindi questo è il bulldog sull'arteria, ok,

e questo è il bulldog sul portale.

voglio rimanere in alto perché per me c'è un profumo, c'è una barca, sì,

qualcosa di migliore. Sto incalzando perché ho bisogno di vedere meglio la vena portale.

corto e abbiamo già questi brani, quindi è molto difficile. Sto pensando a come gestirlo, ma non

non trovo una vera risoluzione, quindi iniziamo prima con l'arteria, forse questo farà

la cosa più facile, ok? Mi puoi dare un chilo? EmoLock? Sono inclamato ora, eh Raffaella?

branch that was missing there do you remember that we were thinking that we were missing an artery

which which is definitely pretty unusual but this could be the reason why we didn't see

okay let's see here okay this is because i think this is the one that i sealed right

veramente l'anatomia ancora, preferisco stare alto, penso che qui sia il branch per il segmento 4,

ok o potrebbe anche essere una strada probabilmente questa è una strada per il segmento paracavale o

quello che si chiama segmento 9 quindi penso penso che se sono in grado di ottenere la vena portale

lì in alto penso che sia oh attenzione a non rompere la testa per favore Michele ok ottimo bene se sono in grado di

per ottenere il portale e qui probabilmente sono troppo periferico, lo capisco, ma

sai, probabilmente dovrei stare lì, qui, beh, puliamo la camera

lo vedi Michele? è un'anatomia sbagliata, è una decisione difficile

Ma vedete, per esempio, questa è una risposta all'idea di perché non tagliare immediatamente, perché poi

puoi pensare, puoi pensare, puoi pensare di più. Ok, ho bisogno di toglierlo un po', puoi toglierlo un po'?

Ok, buono. Ok, qui è sicuramente per il lobo, qui c'è la parte per il segmento 4 e qui sotto

qui, penso che abbiamo altre due parti, quindi forse io userò la sussurrazione e forse

La ultrasonografia può aiutare in questo caso? Oh, sicuramente, ora ciò che farò è ottenere

prendo l'interno del portale, dove mi piace, il polare, poi controllo di nuovo

vedete, io proverei a spingere, è un piccolo strato, è un piccolo strato, ma

onestamente, perché tagliare, perché tagliare questo, se è possibile, si consente?

Sì, penso che sia così. E qui sotto abbiamo il giusto, quindi penso che il giusto posto sia

qui. Ok, quindi... Passa filo. Ok, non siamo inclampati, voglio che noti questo. Questo è importante

perché quando lavori sulle vene del portale e sei inclampato, la vena del portale diventa troppo

spessa e questo non è buono per te e non è buono per la vena del portale. Quindi ora prendo

buono non siamo stampati quindi possiamo prendere tutto il tempo che vogliamo

ok ok quindi puoi darmi un sacco quindi la situazione è qui questo è il duct ok qui dove

dove eravamo prima, questo è dove eravamo prima, questo è il lato giusto, e quindi la mia decisione è

cosa fare con questa parte, vedete questa parte qui, se riuscirò a sparirla, sarò felice,

se no, beh, sarò felice anche, ma comunque, ok, ora il bulldog, in realtà il bulldog non ci sta aiutando

per essere onesti con voi, cioè l'ultrasound

perché non lo so, non faremo più di questo

cercherò di spargere questa parte, questa è la mia ultima decisione

ok? Questa è la mia ultima decisione

ok, passafilo?

D'accordo Michele?

Penso di sì, ma sei l'expert, non io

voglio condividere, sembra ragionabile perché penso che possiamo tagliare l'albaccio

lì, quindi penso che possiamo risparmiare questa parte, penso che possiamo risparmiare questa parte, ok

quindi togliamo il bulldog, togliamo il bulldog, scusate per l'italiano, ok

Ok, poi, posso dare il passapilo per un secondo?

Qual è l'altro? Ah, ok.

Ora non abbiamo il ritorno, ovviamente, perché ciò che è fatto è fatto,

ma voglio vedere la tartaruga.

Ok, quindi, con le tue mani, voglio vedere cosa c'è qui.

Riusciamo, ok, molto bene, è questo.

Penso che dobbiamo tagliare questo, perché questo è il vero branchio per il segmento 4, in realtà.

Ok, ok, passafilo.

Ho pensato che questo potrebbe essere il branchio per il segmento 1, ma sta andando troppo alto,

e in effetti sta tornando a sinistra, o meglio a sinistra, quindi è definitivamente andando in alto

nel cuore, ok, quindi emolac, ok, e poi dobbiamo fare il didattico,

Ok, quindi qui c'è il bidect, qui c'è la vena portale, qui ci sono le arterie, quindi dobbiamo fare questo, quindi andrò da qui, puoi arrivare più vicino, per favore?

Lo vedi Michele? Sì, perfettamente. Ok, quindi ora capiamo l'anatomia, giusto?

Quindi la porta, le arterie, due arterie e il bidect, ok? Sì, è chiaro.

Quindi credo che abbiamo fatto giusto, perché credo che abbiamo condivido la decisione di spargare

questi due bordi, perché non mi sembra che dobbiamo tagliarli.

Perché stai usando la tavolozza per il baldeck?

Beh, perché a volte ci sentiamo un po' più sicuri con la pinza, siamo un po'

preoccupati con l'emologo a volte, quindi è per questo che, lascia per favore, puoi andare, solo per

il bile duct, ci piace la pinza, aspettiamo un po', ok, poi prendiamo la pinza

a lungo? Ok, ora attento perché dobbiamo andare in questo plano, ok ora

puliamo un po', poi forse facciamo di nuovo il pringolo e poi andremo

andremo in questo plan, questo plan perché è qui dove volevamo ottenere un po' di più

ricordate un po' di più della margine qui, ok? Sì, quindi finalmente lo troviamo

ok, vedete dove abbiamo messo l'emostatico prima, è bello avere un filo pulito, ok

Ok, quindi ora possiamo impazzire, possiamo impazzire, penso che sia qualcosa come 20 o qualcosa del genere, giusto?

Ok, buono.

Ti sei emozionato?

No.

Ah, ok.

Ok.

L'anestesiologo si è emozionato, quindi proveremo a fare un po' di sangue perché...

Canta una canzone.

Ok.

Ok.

Sì, abbiamo impazzito.

Michele, mentre facciamo questa parte, che credo sia un po' anonima,

perché non dobbiamo affrontare il punto di cosa pensi della cirurgia del libere?

Cosa pensi? Deve essere realizzata in cirurgia generale, in unità dedicata, solo in unità dedicata,

con cooperazione con i centri? Cosa pensi?

perché penso che questa sia una domanda di discussione, vero?

E poi ti dirò la mia idea personale, ma dopo te.

Posso dirvi solo la mia esperienza.

I miei primi direttori erano i generali di chirurgia

che anche fecero la cirurgia del libere.

Stavo parlando del professor Zucchini, poi del professor Croce,

ma poi quando i centri specializzati sono arrivati, tutti e tutti noi abbiamo mandato i nostri pazienti, come sapete, prima di muovermi in un altro ospedale dove ho un chirurgo epatico, ho mandato i miei pazienti a voi.

questo è quello che penso, penso che i chirurghi specializzati in questo tipo di

chirurgia dovrebbero fare procedure complesse, le più semplici possono essere fatte

dai chirurghi generali, esattamente, questa è la mia idea, ho totalmente d'accordo con te, cosa pensi?

Penso che c'è un tipo di approccio sbagliato al problema, che è fare tutto in centri di riferimento, non penso che questa sia la soluzione, penso che la soluzione sia creare network dove le persone possono discutere con i centri di riferimento delle diverse complessità dei singoli casi

e decidere se il caso può essere realizzato in un'ospedale territoriale o in un centro di riferimento.

Perché la cirurgia del libere ha una grande variazione di operazioni.

Quindi questo è il punto, perché bisogna sempre mandare un paziente richiedendo, oh, ok, ho bisogno di fare l'emostasi qui e poi continuerò a parlare con voi, passafilo, perché questo è un grande branchio, passafilo, quindi dobbiamo collegare, puoi andare più vicino, per favore?

perché penso che c'è una piccola qui in alto e un'altra con un cavo lì, quindi

HDI, ciò che chiedo agli anestesiologi è, perché questa è l'unica cosa, il paziente sta aumentando

il CO2 o no? Ok, un po', ma puoi accettarlo? Ok, perché sai, il punto è che se il paziente

rischia di riscaldare il CO2, ma è ancora accettabile, allora puoi gestire, Passofilo, puoi gestire

senza sbagliare, quindi puoi meglio andare in destra, provare a capire quale è il vesselo e

mettere l'emolock, ok? Siamo ancora lontani dall'epatia epatica giusta? Sì, sì, sì, sì,

Sì, sì. Penso che questa sia una parte del segmento 4, l'imovac, che va all'interno, l, ok?

Emolec, ora più o meno come puoi vedere la resezione è in effetti qualcosa come un'assezione laterale a destra

Ovvio, si vede questo? Ok, quindi lasciamo che scenda, ok, ok, quindi e tu vedi Michele anche il campo

sembra l'elettrolaterosectonectomia, giusto?

Sì, lo so.

Ok, Distruttore.

Quindi possiamo declamare,

perché abbiamo passato altri 10 minuti.

E per finire il tema,

quello che penso è che

ci sono molte grandi istituzioni

durante la cirurgia avanzata, e non capisco perché non devono fare le esecuzioni standard.

Una volta che le strategie, i problemi tecnici, le difficoltà sono stati evaluiti insieme con i centri specializzati.

Quindi penso che questo sia il futuro. Il futuro non dovrà mandare tutti i pazienti solo a poche istituzioni, ma il futuro è creare le connessioni tra i centri.

Abbiamo un po' di sangue qui, quindi forse dobbiamo mettere ancora il flusso di Surgi qui.

Oh, puoi usare? Oh, flash, scusami. Ok, è bene? Ok, ok, è ok, è ok.

Dopodiché dovremmo lavorare su questo progetto, invece di decidere chi dovrebbe fare cosa.

Dovremmo lavorare su creare una connessione tra le persone che fanno la cirurgia generale e l'epatobelia

per creare le guadagni comuni, per creare una rete.

perché questa è una maniera di crescere l'esperienza e di avere il paziente

ben trattato ovunque, che penso sia un buon obiettivo, ok ora penso che siamo

ok, perché vedete che non abbiamo mobilizzato ancora, non capisco cosa c'è qui,

Ok, no, lo faccio.

Potremmo accendere? Ok.

Wow, penso che abbiamo un problema.

Fammi vedere, fammi vedere. Non lo capisco.

No, no, dobbiamo rimanere in alto.

Probabilmente dobbiamo...

Pensa, tieni a spirito.

prendere in considerazione la possibilità che ci sia una malattia dalla base epatica, quindi lasciatela lì e mobilizzate il libere

Quindi, anti-trendelenburg, reverse trendelenburg, per favore, forse dovrei entrare da qui, ok, ok, ok, puoi andare in alto qui, puoi andare in alto lì, per favore, ok, no, no, no, è ok,

Ok, vedete come il lipo è...

C'è il lipo, c'è ancora il lipo.

Allargati, perché non posso lavorare.

Girate il paziente verso di me, per favore.

C'è ancora... Oh, oh, oh, Michele, è bluendo da lì.

Oh, bipolare?

Ok, ok.

Pinza, clip.

Puoi andare vicino, per favore?

Puoi andare vicino, per favore?

Posso andare più vicino, per favore?

Ok.

Ok.

Vediamo come possiamo vedere.

Perché c'è lo stomaco lì, ed è un problema.

Non è facile mobilizzare il libere con lo stomaco in questa posizione.

HDI.

Forse posso provare da qui.

È difficile.

È la parte più difficile dell'operazione.

Ok.

Forse questo?

Questa è, oh...

Perché, vedi Michele, non abbiamo la camera qui

perché il stomaco è lì, quindi non è facile

Puoi tornare?

Forse puoi provare da sotto

No, no, forse possiamo provare da questa parte

Ok, vediamo se funziona meglio.

Quindi, metti il piede verso me e possiamo trasferire il paziente sul mio lato.

Grato verso l'altra parte dell'orologio.

Ok, puoi fermarti? Puoi fermarti, per favore?

Vedi? Ok, ok. È fantastico, eh?

Eh Michele? Hai finito l'operazione e poi hai bisogno di combattere?

Sì, un po' più di adesione.

C'è qualcosa che mi preoccupa in questo.

Vediamo, forse ora...

Forse ora è meglio.

Sì, sì.

Quando hai muovuto la schiena a destra è stato più facile.

Esatto, ma sai, c'è sempre qualcosa che è...

Per trovare il modo più facile.

Ok.

Ok.

Ora...

Opa!

Potremmo mettere il cuoio indietro, potremmo girare il paziente di nuovo, per favore?

Giriamo il paziente di là, per favore.

No, no, no, Michele.

Devi mettere il cuoio indietro di nuovo.

Normale e dritto.

Pinsame.

Lasciami andare indietro, con attenzione.

Ok, ok.

C'era una marca, Michele, che faceva un grande

singolo uso del piede. Non l'ho mai visto. Ma hanno deciso di non farlo più.

Non so perché. Probabilmente i medici livernali non sono così importanti come...

Ok, ora lo vediamo. Lo vediamo molto meglio. Stai facendo un tipo di manovra di

Ok, vedete la vena epatica a destra?

Non l'ho ancora vista.

Vedete qui, iniziamo a vederla.

Ok.

Ciò che facciamo di solito è provare a evitare

di preparare troppo la vena epatica.

Non ho capito Luca.

Usualmente proviamo a evitare di pulire troppo le vene epatiche, perché in generale la loro piazza è un po'...

Cosa ne pensi di usare il staple ora?

Esattamente, è esattamente ciò che farò, ma come puoi vedere qui, c'è ancora troppo tessuto,

Quindi il mio obiettivo è farlo un po' più sottile e poi mettere la tavola.

Questa è la tavola.

Allora, dal punto di vista dell'organizzazione, Michele,

se hai bisogno di raccontare l'organizzazione,

Penso che ora il discorso, a meno che facciamo qualcosa di sbagliato ora,

dovrebbe essere ok, quindi forse possiamo vedere la visione finale

e poi forse prendere tutti noi un po' di resto prima della sessione dell'automobile,

che dovrebbe iniziare a 2, sono corretto Michele?

Devo chiedere perché non lo so.

perché secondo me

questa cirurgia

che altro hai?

ci sarà una pancretectomia

di lato

fatta dal professor Falcone

mi chiederai ora

a che tempo dovrebbe iniziare

esattamente

esattamente

quindi finiamo qui

e poi

fammi chiedere

finiamo qui e poi

e poi, ok, lo so, ok, quindi il settore, puoi preparare la tavolozza, ok, perché non vedo neanche dove è la fine, eh, ok, tutto è un po'

insieme con l'addizione sul retro, quindi penso che se mettiamo una tavolozza, dovrebbe essere ok, ok, quindi la tavolozza è

preparati, per favore. Ok, vedi Michele, non vedo molto bene la parte sinistra del ventre,

ciò che vedo è che c'è una tessuta spessa a causa della cirurgia, della cirurgia precedente

lì, quindi la mia idea è di evitare di fare una discezione aggiunta, la mia idea è di arrivare qui, ok,

perché dobbiamo fare solo una stampa e è finita, quindi se paghiamo un po' di attenzione

che avremo è dove togliere lo spessore, la fornitura, le cipolle, ok, ora prima di tutto

vediamo la visione finale, quindi puoi spingere Michele molto, forse possiamo cambiare un po'

l'acqua, così possiamo avere una bella acqua fresca, o in realtà acqua calda, penso sia buona

Ora cambiamo l'acqua per avere un'acqua buona, poi chiederemo all'anestesiologo di mettere

di nuovo la pipa e poi, aspetta un secondo, Raffaella, per favore, possiamo solo

Abbiamo un punto di sangue, di cui non so

da dove viene. Probabilmente un clip che è

uscito. Sì, sicuramente, infatti. Puoi

Puoi usare l'emolock? Ok, lo vedo, lo vedo, no, no, no, il flusso sorge, devi aspettare e vedere, perché vedi, questa è una piccola palla, la garza, la pipa, però la ripeto, ti senti?

Ok, va bene, va bene, è una maniera di vedere, ok Michele, lascia andare, garza, pinza, lascia a te, puoi lasciarci qui, puoi raccogliere la pinza.

Luca torno fra due minuti, vado a sentire per le cose di dopo.

Ok, ok, spira, spira tra me, perché se metto una pinza, per sicuro romperò la pinza, questo è il punto, ok Michele, ok, wow.

We clamp, we need to fix it, we need to fix it. Puoi per cortesia ridurre per un attimo la ventilazione Raffaella? Puoi ridurre la ventilazione per un attimo?

do what you have to do. Raffaella, CO2 is not because of the hole. Do the right ventilation.

Luca è tornato

ok

quindi quando ti finisci

il professor Falcone

è supposto

è stato supposto

a 2.30

ok ok

ma è a te

quando ti finisci

può iniziare

no no

no no

no no no

assolutamente

cerchiamo di prendere cura

ho detto a Giorgio Parzini

che siamo quasi finiti

quindi siamo a tempo

ok

e poi il professor Falcone

può iniziare quando vuole

ok buono

quando il teatro surgical è pronto per lui

scusami

ok

forbice

Ok, preferirei non mettere gli stessi, ma, puoi uscire, c'era davvero una grande maledizione qui, ok, ora...

Perché preferisci non usare le suture?

Perché il rischio di ferire la vena non è piccolo, quindi forse crei un peggio di danno che è stato fatto con il clippo che si è sbocciato, ma è ok.

ok ora l'acqua è chiusa e ok alla fine alla fine di tutto se puoi fissarla

voglio dire se stai bluendo dalle pedicure epatobiliari non è un grande problema o

anche se stai bluendo dalla piazza della cava o anche dalla parte principale

le vene epatico, vicino alla conferenza epatocavale, perché la loro piazza lì è abbastanza forte.

Il vero e solo problema, ora dobbiamo inclinare, ok, ok, quindi la maledizione è ok.

Ora, il vero problema è che quando hai una maledizione di questo tipo di vene,

perché con il vostro stocco potete tagliare tutta la vena, non potete usare un grosso stocco

dovete usare ancora qualcosa come 4 o 5, penso che questo fosse un 5, un 5.0 proline che non è così

comodo da gestire con le mani, ma se usate stocchi più grandi, poi potete

puoi chiudere completamente le vene. Per molte ragioni provo sempre a evitare,

poi quando è necessario, è necessario, infortunatamente. Ok, ok, quindi abbiamo anche l'esperienza

alla fine. Una cosa importante è, siccome stiamo combattendo con questo, quando hai una

una grande quantità di sangue, è importante, anche se decidi di convertirsi,

è meglio convertirsi dopo aver controllato il sangue, questo è un punto importante, perché

il sangue, in aperto, quanto più aperto l'abdomen, diventa sicuramente peggiorato, se viene

dalla vena epatica, perché prendi l'epremoperitoneum fuori, e quindi il sangue

che diventa sicuramente peggiorata, quindi è importante, sia con il grasper o in un modo

è importante controllare la malattia, quindi prendiamo la, ok, ora stavamo pensando

con il dottor Paganelli come rimuovere lo specie, perché onestamente ha una

quasi una incisione pubblica, o almeno una incisione umbilicale.

Quindi se facciamo un farnestile, diventa una sorta di T, un T avversario sull'abdomen.

Quindi credo che riapriamo la parte superiore, potremmo vedere fuori il paziente per vedere l'incisione che il paziente ha?

Ok, abbiamo bisogno delle luci. Ok, potremmo avere le luci? Michele?

Sì Luca?

Lo vedete all'esterno dell'abdomen?

Sì

Probabilmente è meglio senza la luce

Esatto

Puoi muovere la luce?

No, no, ok

Era ok

Vedete?

Ok, questo è ok

Il paziente ha un incisione che si trova qui

Qui è l'ombelicus

E si arriva qui

Quindi, sinceramente

Se faccio un fan di stile

Sarà 3 centimetri in basso

l'incisione quindi la mia idea è che se non hai aggiunti sotto lì vediamo

sì farei la stessa cosa se non hai aggiunti dietro

beh ho aggiunti vedi? devi andare dove non hai aggiunti

ok siamo anche stati, per essere onesti con te siamo stati anche fortunati perché

perché guarda qui, quindi se facciamo l'incisione qui e non c'è nessuna incisione sotto perché le abbiamo tirate fuori

penso che sia la migliore cosa ne pensi Michele?

è libero?

si si si vedi?

si questo è il posto più comodo

mentre non è libero, se stessimo cercando di fare il farnestil

vedete, avremmo anche altri problemi, quindi penso che sia

buono farlo così. Sì, lo dico. Allora, andiamo a tagliare. Quanto grande dovrebbe essere l'incisione

nella vostra esperienza? Per rimuovere questo spessore? Usualmente per rimuovere questo spessore

potrei dire che una incisione di 5 centimetri è sufficiente. Ora, il problema è che in questa

Abbiamo due tronchi mediambi. Non so se puoi ancora vedere l'esterno del paziente.

Sì, lo faccio.

Si diventa più grande.

Esattamente. Questa è l'ombelicus, per darvi un'idea.

Ma non credo che possa fare niente di diverso che mettere insieme le due incisioni.

Cosa succede se andiamo dal trocar in linea medie all'ombelico?

Beh, è troppo piccolo, troppo piccolo.

Puoi ampliarlo un po' verso la testa.

Sì, ma a questo punto faccio una terza cosa,

invece di mettere insieme queste due a una.

Sì, non è un grande problema, ha già le scarpe.

Ok, quindi, fammi mettere il bagno, oh, potremmo scendere con il pneumoperitoneum, per favore?

O dovremmo rimuovere prima il pringol? Ah, ok, due, uno, sono sicuro di darvi uno, uno è qui, ok, e l'altro?

una cosa o tu pensi che è sotto lo spettacolo oh beh vediamo oh ok sei giusto come di solito come di solito

non so se è dentro, no, vediamo se siamo in grado, stiamo avendo un problema con le bagaglie, ok

o il pneumo peritoneum, quindi possiamo tornare al 14 un po' per poter controllare l'emostasi?

Vedi Michele, cosa succede quando riduciamo il pneumo peritoneum dal 14 al 6

e vediamo la malattia, penso che sia molto interessante, quindi questo significa che

in realtà quando diciamo che è importante ridurre la malattia, beh è importante ridurre

è importante ridurre il plenoperitoneum per vedere il sanguigno?

è vero, ok

vedi il sanguigno?

no, ora è ok

è qui dove ci sono gli sticchi

quindi siamo in grado

ok

non lo so Michele, noi non chiediamo mai

una domanda ai colleghi

non so

se devono fare

una domanda

si seguono la procedura, la chirurgia, ma non possono chiedere risposte perché non vengono qui, in backstage

ok, ok, ok, ok, bene

quindi se non c'è nessuna altra suggestione

noi due siamo supposti a fare risposte e domande

ok, ok, penso che abbiamo fatto un buon lavoro

Sì, credo abbiamo risolto tutti i problemi, anche il sanguigno.

Hai mostrato anche il sanguigno post-procedurale.

Il gesto del sanguigno.

E quanto è efficace la sutura e il flusso chirurgico.

È vicino a alcuni clip.

Acqua? È un po' difficile di metterla a prendere.

Dov'è? Ok. È possibile avere un po' di...

No, però sto tenendo il punto di pinza.

Ok, posso mettere di nuovo?

Posso pulire la camera?

Sì. Bulldog.

Aspetta, non toccarmi.

Arrivederci.

Ok, fammi vedere.

Probabilmente questo è uno di quei branchi che volevo spiegare.

Beh, potrei anche mettere un clip qui, perché questi sono i branchi che volevo spargere.

Spira, clip, punto.

Penso che sia in alto.

Proveremo a fissarlo.

Guardami qua, puoi vedere qui?

No.

Ok, puoi stendere? Puoi andare più vicino?

No, non lo so, è troppo difficile qui perché l'angolo non è corretto.

Ok, ora lo apriamo e per certo sarà necessario fissare la maledizione.

perché penso ok sì quindi ora apriamo e quindi Michele ora apriamo perché

vedi è molto difficile trovare quella posizione quindi io capisco

è meglio mettere la stessa stessa per aprire perché è uno che viene

vedi che viene dall'axilla o da una delle due parti che ho voluto sparare

Beh, potrebbe anche arrivare, non lo so, in realtà lì abbiamo anche inserito un

pezzo, quindi non lo so, ma diciamo che sicuramente

probabilmente viene da quel punto. Ok, quindi non so se possiamo, ok,

Probabilmente no. No, non possiamo vedere. Mi dispiace. Non ti preoccupare, non ti preoccupare.

Vediamo, vediamo. Quindi ora, vediamo, dobbiamo rimuovere il bulldog e vedere cosa sta succedendo.

Ovviamente sarà buono.

Passatelo ampio, no, no, non è necessario, bisogna di... Ok, mi dai un...

Pringolo.

Mi metterò di nuovo il pringolo, solo per essere sicuro, prima di rimuovere il bulldog.

Ok.

Dov'è?

Qua non c'è mia dita.

Ora rimuoviamo il bulldog e vediamo.

I don't know if you see

because the bleeding is coming from the branch

for the segment four that we actually sealed

can you get closer? I act too much

所以, Michele, vedi, vedi, vedi, si si si, di fatto per essere onesto con te, la strisciata della laparoscopia l'avevo già fissata perché non stava bluendo quando l'hai aperta, ma non avevo un buon tocco, quindi è per questo che il nuovo è importante, perché vedi,

Ok, sicurezza prima.

Sì, assolutamente.

Assolutamente.

Ok, quindi forse

se puoi andare più vicino

puoi zoomare?

Puoi zoomare?

Ok, zoom, zoom, più, più

più, più

più, più, più

Ok, ok, ora lo vediamo.

Ok, perfetto.

Ora vediamo che non c'è più sangue.

Ok, ma voglio che tu vedi

Ok, per favore...

Dove c'è stato il sito di sangue?

Qui, qui.

Lasciami vedere la sutura.

Qui, vedi?

Ok, ho visto, ok.

E qui c'è il bordo...

No, no, togli il...

Ok, vedi, qui c'è il bordo...

No, no, ora possiamo vederlo, possiamo vedere la sutura.

Qui c'è il bordo...

Ok.

Vedi?

Che abbiamo il sguardo.

Questo è ok.

Perfetto!

Ok!

Ok, quindi adesso, ok, quindi penso che siamo pronti, in effetti questa è la fine incisione che è stata necessaria per rimuovere l'espressione.

Ora la drenate e è tutto?

Sì, sì, sottolineiamo, perché dobbiamo fissare l'emostasi, ma non perché altrimenti questa non sarebbe una delle nostre indicazioni, ok?

Ok, rieoperazione, sì, sì, quindi sottolineiamo, sì, perché è stata una rieoperazione, corretto, e quindi voglio ringraziare le persone che erano con noi e voglio ringraziare...

Vi ringraziamo per la vostra buona procedura, molto anatomica e non è facile.

Ok, quindi...

L'alloposcopia e l'epatectomia non è qualcosa che vedete ogni giorno e è stata una rioperazione,

quindi non hai scelto un caso semplice

ma è buono

e vogliamo ringraziare il gruppo

assolutamente

dottor Paganelli, dottor Marcoci, Martina

e dottor Reinicke

che ci hanno seguito per il procedimento

è stata una buona esperienza

grazie Luca

grazie

a presto

ciao ciao

ciao ciao a tutti

ora il spessimento

Grazie.