Dott.ssa S. NERI TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal) repair

È una TAP condotta dalla dottoressa Silvia Neri, direttrice della struttura complessa di chirurgia generale di Sassuolo e dell'area sud.

Il paziente che presentiamo è un paziente di 62 anni con un BMI di 28,2.

In anamnesi presenta un'ipertensione arteriosa in terapia, non ha fatto pregressi interventi chirurgici addominali,

ma presenta una pregressa erneoplastica verosimilmente senza protesi.

Una erneoplastica di 40 anni fa non ha portato in visione documentazione.

All'esame obiettivo è presente un'ernia inguinale sintomatica recidiva sinistra, riducibile manualmente con le dimensioni del sacco di circa un uovo e una porta erniaria di due centimetri.

L'indicazione chirurgica che è stata data è quella di una TAP di ernia inguinale sinistra recidiva.

Ma voi le ernie le fate sempre così tendenzialmente?

Pronto?

Pronto?

Mi sentite?

Sì, Silvia.

Mi senti?

Sì, sì.

Silvia Neri.

Tendenzialmente le ernie le fate sempre laparoscopicamente?

Allora, noi abbiamo delle indicazioni che sono principalmente l'erni inguinale bilaterale, la recidiva, però facciamo anche le monolaterali.

Noi siamo un centro che fa chirurgia laparoscopica dell'erni inguinale dal 2003, per cui se uno paziente giovane, fit, che desidera un recupero più rapido delle normali attività,

allora proponiamo anche l'ernia laparoscopica

nella monolaterale

spesso vengono i pazienti in ambulatorio

già con l'idea di fare

con i giovani

l'ernia di farlo in laparoscopia

certo, condivido le indicazioni

con chi ho l'onore di parlare

io sono Panzera Mario

da Milano

ciao, scusami

forse l'avevi anche detto ma non ho sentito

no ma siccome sono anche io un esperto

di ernie laparoscopiche

perché ti seguirò con molto interesse.

Grazie. Oggi presenterò un caso di ernia recidiva senza protesi.

Non è detto che le ernie recidive senza protesi siano più facili di quelle con le protesi,

perché le protesi, almeno che non ci sia un plug,

normalmente il paziente, e non sia stata aperta la fascia trasversale,

il paziente all'interno non sembra quasi operato.

Mentre invece alle volte quelle senza protesi, non è detto,

magari avendo fatto una plastica tipo bassini, in cui aprivano la trasversali, se mettevano dei punti, può essere un pochino più complessa.

Lo dico per chi deve anche cominciare questa chirurgia, perché pensando magari di approcciare una recidiva senza protesi, che sia più semplice di una con la protesi.

Scusa se ti interrompo, siccome qui abbiamo tanti giovani, vorrei che tu comunicassi anche che non è una chirurgia facile, pronti via.

Assolutamente no, la TAP è un intervento di chirurgia laparoscopica avanzata, mentre l'ernia inguinale per via anteriore è uno dei primi interventi che il chirurgo, anche specializzando, esegue.

La TAP no, è un intervento di chirurgia avanzata, ci vuole esperienza, noi abbiamo una tecnica standardizzata e la standardizzazione permette anche un insegnamento più veloce rispetto a me e al mio maestro che abbiamo cominciato appunto nel 2003 che abbiamo dovuto cominciare da zero.

Io con la standardizzazione dal 2017 ho formato quattro persone, per cui ho nella mia equip quattro persone autonome a fare questo tipo di intervento chirurgico, con me in un altro ospedale, quindi direi che sia un ottimo risultato.

E invito quelli che vogliono cominciare a studiare, a guardare molto i video, perché sembra sempre di capire tutto, poi in realtà è una chirurgia complessa.

allora noi la nostra tecnica prevede appunto tre trocar il primo lo mettiamo due dita sopra

l'ombelico da 5 mm utilizziamo l'ottica da 5 perché abbiamo avuto comunque dei laparoceli

da trocar è vero scusami sono confusa esatto e quindi il primo trocar lo mettiamo due dita

sopra l'ombelico e gli altri due avevi già fatto il primo però scusi abbiamo già fatto

Ah, con il Verres, con il Verres.

Abbiamo già fatto il pneo peritoneo con l'ago di Verres, noi lo facciamo per scuola con l'ago di Verres, anche nell'addome difficile.

E dopo metti il Verres tendenzialmente?

In ipocondrio di sinistra. Io sono nata invece mettendolo all'ombelico.

Poi dopo, da qualche anno, dal 2018, dopo che Corcione fece quella relazione sulla possibilità che comunque all'ombelico si possano fare delle lesioni vascolari, anche in chirurghi esperti, e poi la mia famiglia è aumentata perché è aumentata la mia equipio, gestisco tre strutture, quindi ho molti giovani.

Una dove facciamo chirurgia medio alta complessità e le altre due dove facciamo medio bassa complessità.

E quindi ho molti giovani, quindi l'ipocondrio di sinistra è il punto più sicuro, piuttosto che l'ombelico.

Ma io sono cresciuta così, ho fatto le mie...

No, no, ma sono indicazioni condivisibili.

Perfetto, allora mettiamo il Trendelenburg, proviamo a mettere a fuoco, speriamo che si veda bene.

Il limite dell'ottica da 5 è che si sporca subito, insomma sicuramente è meno comoda dell'ottica da 10.

gli altri trocar li mettiamo

sulla stessa linea

quindi sulla mia mano sinistra

metto un trocar da 5

e sulla mia mano destra

metto un trocar da 10

non so se vedete le immagini esterne in questo momento

no no, vediamo l'interno

ah ok, tutte e due

mi dicono

ah si è vero, c'è il picture in picture

ecco, ci sono tutti questi bargigli

adesso poi mettiamo il trendelemon

un pochino di più

giriamo il paziente

un po' più di renda

attenta lì

dalla mia parte

grazie

ecco che è esatto

una luce ci vuole

perché sennò

ecco

e la fate sempre così

o qualche volta

anche preperitoneale

basta così

no

le TEP

allora io sono stata

nel 2000

lontano 2000

da Duluc

lui faceva

solo le TEP

quindi noi volevamo fare

la TEP

quando abbiamo cominciato

avevamo già

esperienza di chirurgia colica

per cui volevamo fare le TEP

però

ci sembrava

una tecnica

difficile da imparare

e per cui abbiamo detto

va bene, impariamo le tap, poi dopo

una volta che ci siamo fatti esperienza con le tap

facciamo le tap, poi siamo rimasti

alla tap, ci troviamo bene

ritengo che possiamo

riparare in questo modo qualsiasi

tipo di ernia, facile, difficile, recidiva

grossa, eccetera

magari qualcuno che fa le tap

mi smentirà subito

però dopo ci siamo trovati bene

con questa tecnica e siamo rimasti lì

mi sembra giusto, va bene

Bene, ok. Vedo che l'ernia c'è.

Sì, l'ernia c'è, sì, infatti.

Buongiorno, mi associo al gruppo, sono Marco Freschi da Milano, do indegno supporto a Pansera.

Ci sono quelle imbustate.

Buongiorno, ciao, buongiorno.

Ho seguito quello che dicevate sulla curva d'affreddimento, mi trovo perfettamente d'accordo.

la chirurgia laparoscopica ribalta nell'ernia ciò che si fa di solito, cioè trasforma l'intervento facile per gli anteriori in un intervento complesso, anzi estremamente complesso perché richiede una manualità e dei movimenti nella dissezione che possono essere molto complessi.

dopo ti spiego la motivazione

allora la nostra tecnica

provo a mettere a fuoco

vedete bene le immagini?

perfetto

ottimo

allora il punto di arrivo

che può essere il punto di partenza

per chi usa bene la sinistra

è un centimetro

questa è la spinelia

cantero superiore

un centimetro medialmente

quindi noi facciamo un lembo

partiamo molto alti

in modo da essere facilitati poi

nel fare il lembo superiore. Poi partiamo dal legamento ombelicale, sfruttiamo la pneumodissezione, vedete che c'è già un po' di attaccamento, questo è il secondo foglietto della fascia trasversalis,

che alle volte è più rappresentato, alle volte meno, e tagliandolo si vedono bene i vasi pigastici, che sono uno dei punti di riferimento per noi fondamentali, perché i punti di riferimento, che dopo andremo a vedere passo passo, ci servono per sapere bene dove sono sempre i vasi liaci, in particolare l'avena.

allora tagliato il peritoneo

andiamo lateralmente a cercare il nostro

primo punto di riferimento che sono i vasi gonadici

stando adesi

al peritoneo perché tirando

alle volte viene meglio andare

più in là, cioè si scolla meglio

il piano più laterale

e vedete viene meglio là

e se io vado là c'è la zona dei nervi

e teniamo presente, chi fa anche

chirurgia del colon

sa bene questo discorso

i vasi gonadici sono sempre attaccati al peritoneo

In particolare poi a sinistra dove c'è anche il sigma e quindi bisogna stare adesi al peritoneo.

Il chirurgo di Lione dove noi abbiamo imparato a fare questa tecnica che è il STUR diceva di accarezzare il peritoneo e quindi stare vicini perché la dissezione porta l'aperaio.

Vedete qua ci sono dei nervi già, ci sono dei nervi, sono problemi di microfono?

No, no, ci sentiamo bene.

Ah ok, no perché sentivo che faceva prova.

Però poi bisogna avere anche un bel rispetto del peritoneo che stai liberando perché poi la ricostruzione se no diventa un po'...

Assolutamente, assolutamente, però se io vado in quel piano là sto troppo all'esterno.

Qui vedo che il piano non viene benissimo, comunque i vasi sembrano essere questi, li vedo, sembrano questi qua, adesso mi dirigo medialmente.

Medialmente vado a cercare invece, sto attaccata alla parete addominale, perché se sto attaccata al peritoneo vado in mezzo al grasso del legamento ombelicale.

Quindi sto attaccata di più alla parete e vado a cercare la parte più mediale del legamento di Cooper.

Movimenti delicati, qui ci sono i vasi prepubici, quindi bisogna stare attenti a fare movimenti delicati.

L'osso lo sento, non lo vedo ancora. Scusate cosa succede col microfono perché non capisco. Ah ok, benissimo, allora portiamo pazienza perché se no dipende da noi. Quindi intravedo l'osso che lo vedo qui, lo sento, anzi scusate qui. Quindi a questo punto mi dirigo sull'ernia. Ecco questo è attaccato qua, lo lascio qui.

Cioè il Cooper, Cooper quindi è un altro landmark importante in questa chirurgia.

Assolutamente, questo è qua, qui, questo lo vedo, esatto, qui abbiamo i vasi pigastrici che sembrano questi, sì, sono questi qua, vasi pigastrici, legamento di Cooper o perlomeno la parte più mediale, perché il Cooper vero è qua sotto, e di qua abbiamo i vasi gonadici che sono qui.

Se mi dai la pinza punta comincio a fare la dissezione del sacco. A questo punto mi dirigo verso la dissezione del sacco erniario. Vedete comunque che questa è una recidiva senza protesi, però il tutto è un po' attaccato.

non è sicuramente

alle volte quando si operano

i pazienti che hanno fatto

le Liechtenstein per esempio

non sembrano neanche operati

da dentro

quindi facciamo così

questo è il sacco, quindi faccio di qua

ma tu come fai a dire che quello è il sacco?

perché è quello che

perché questo è il sacco erniario

no ma io lo so che è il sacco

ma perché tu lo dicessi agli altri

perché

Perché ad un certo momento qui abbiamo un'ernia obliquo esterna, forse ho tracciato una parte.

Non dimenticarti di niente.

Allora, qui ci sono i vasi pigastrici, ernia inguinale obliquo esterna, quindi questo direi che sia il sacco erniario.

Per cui adesso mi approccio all'isolamento del sacco, si sta ad esi al sacco.

E quindi fai le procedure opposte che se facessi in aperto, in aperto il sacco lo tira all'esterno e qui lo tira all'interno.

Qui lo tiro all'interno, infatti standoci vicino perché qua io gli elementi non li ho ancora visti bene, quindi vado, sto vicino, vado un po' di qua e un po' di là, il deferente normalmente lo trovo da questa parte, di solito.

Cioè è a destra?

Di solito il deferente lo si trova lì, però non è detto che non lo troviamo prima da questa parte.

Quindi il concetto è che si sta vicini al peritoneo per cercare i vasi gonadici che sono normalmente attaccati qua.

Qui c'è anche del grasso, ma io ancora non li vedo, per cui sto vicino qui.

Pian pianino, sto attaccata al sacco erniario e cerco di isolarlo.

Non mettiamo più il catetere vescicale.

Per chi comincia questa chirurgia può essere utile metterlo.

All'inizio lo mettevamo, non tanto per il discorso di rischio di lesioni vescicali,

perché bucare la vescica in una vescica non operata bisogna impegnarsi molto, ma quanto perché la vescica occupa spazio, per cui chi all'inizio dell'esperienza, che magari ci mette un pochino più di tempo a fare l'intervento, magari la vescica si riempie e dopo qui si fa fatica a trovare lo spazio giusto.

Qui sto attaccata al peritoneo perché ancora bene non ho visto i vasi gonadici che secondo me sono qua in mezzo, lui ha un funicolo probabilmente un po' grassoso, per cui se vado là, vedete qui la loggia è vuota, vedete qua, qui non c'è niente, c'è l'opsoas con i nervi, quindi i vasi sono per forza qui, per cui continuo nella mia dissezione.

Anche tu fai erne laparoscopiche, ho capito bene?

Sì, sì.

Ok, a me è una chirurgia che piace molto. Non lo faccio per obbligo, ecco, questo voglio dire, perché secondo me è una chirurgia che se uno lo deve fare obbligatoriamente,

occorre stare attenti, perché le ernie possono essere anche molto difficili. Va bene, qui abbiamo sempre il nostro sacco.

Cioè lo scopo è ridurre in addome tutto il sacco che è erniato?

Sì, dipende. Se è un inguino scrotale faccio quello che faccio per via anteriore. Se vedo che è un inguino scrotale e il sacco è molto lungo, in un certo momento, una volta che ho visto gli elementi, lo posso tagliare.

Quello che facciamo anche per via anteriore, perché mano a mano che si va avanti verso il testicolo nell'isolamento degli elementi, sia per via anteriore che per via laparoscopica, si ha sempre il rischio di fare delle lesioni o vascolari o comunque al deferente.

Per cui una volta visualizzati gli elementi io lo posso tagliare. In questo caso qua non credo che sia un inghino scrotale, comunque qui c'è il gruppo dei vasi, questo è un pezzo che posso tagliare e cerco il deferente sarà là, sarà questo. Vediamo, questo lo posso tagliare, ok, il deferente secondo me è là, però non l'ho visto bene ancora e quindi faccio così.

Tiriamo bene, questo è tutto grasso, questi sono i vasi e secondo me il sacco è praticamente quasi ridotto, ecco ci manca poco.

Se si vede del grasso conviene tirarlo su, poi si va a vedere dopo se ci sono dei lipomi perché altrimenti si rischia di finire in mezzo ai vasi.

Ok, eccoci qua. Questo è un pezzo di grasso, il dotto deferente sarà qua, lo andremo a vedere dopo. Intanto questo lo posso tagliare. Ok, adesso se mi dai una garzina la metto. Allora arrivati a questo punto il sacco, questo qua è il deferente, sembra questo.

Comunque il sacco è ridotto, dammi la garzina che così puliamo e facciamo vedere l'anatomia che è in quest'ernia, attenzione perché tende a uscire questo qua, ok, lì, dopo andremo a occuparci dell'ipoma eventuale.

Allora noi abbiamo il gruppo dei vasi che è questo, ok, ma anche il deferente all'appello che è il punto di riferimento per scollare tutta questa zona dalla veniliaca.

Vai a vedere che sembra questo qua, ma non lo vedo bene. Andiamo qui pian pianino e andiamo a cercare il dotto deferente, perché la vena iliaca è sempre mediale al dotto deferente, per cui questo a questo punto diventa un punto importante, che potrebbe essere questo.

Adesso facciamo così, andiamo di qua, non vado qui perché qui rischio di andare, se questo è il deferente, questi sono i vasi del disastro, anche se bisogna stare attenti perché c'è un'altra zona che chiamerei del terrore che è questa qua.

Qui c'è la veniliaca che entrava nell'orificio crurale, quindi in certe situazioni dove ci sono delle ernie crurali o dei plug o comunque delle situazioni in cui c'è questo grasso molto attaccato occorre fare attenzione a fare troppe trazioni perché si può fare una lesione veniliaca anche qui che è fuori dal cosiddetto triangolo del terrore.

Ok, adesso proviamo a guardare qua e poi daremo un'occhiata, perché vedi qui non sembra, questo sembra il legamento umbilicale, per cui...

E avranno tagliato nel progresso intervento.

Ma può anche darsi, a me sembra qui, però non ne sono sicura al 100%, perché mi sembra che andare lì non vada bene, adesso io vado di qua, poi vediamo se riusciamo a vederlo in un secondo momento.

Ecco, qui normalmente queste robe qua, se io faccio così, di solito questo grasso viene giù, questo non viene giù, non viene giù perché probabilmente c'è la sclerosi dovuta al pregresso intervento.

Qua bisogna stare attenti a non stare troppo attaccati all'osso perché c'è la corona mortis, come dice la parola, è un'altra zona di terrore, diciamo così, perché, ecco, ok, questo è il Cooper vero.

Quindi il Cooper va preparato abbastanza bene, giusto?

Beh, noi fissiamo la protesi con la colla, per cui va comunque visto, ma se ci rimane un po' di grasso al di sopra non ci interessa perché tanto comunque, questo adesso si è scoperto anche abbastanza bene, alle volte si scopre peggio.

L'importante è vederlo. Questa potrebbe essere la corona morte, su un accenno o perlomeno, perché anche qui c'è un'anatomia che non è per niente costante. Alle volte vediamo delle venule spalmate come questa, alle volte vediamo delle grosse vene, altre volte vediamo delle grosse arterie.

Quindi adesso proviamo a vedere in questo tessuto se riusciamo a capire dov'è il deferente per essere più sicuri sulla dissezione, anche se i punti di riferimento ci sono.

se il deferente è qua in mezzo

come può essere

possiamo fare intanto un attimo

per quanto riguarda

il tuber

per esempio all'inizio della mia esperienza

ho iniziato sia ai primissimi

e a fine anni 90

si usavano allora le protesi

fissate con le graffette

quindi si puliva per fissare le protesi

io invece poi sono passato

dal 2009 circa

a usare

le pro grip

e nelle Progrip

non si deve pulire il Cooper

perché la Progrip non si attacca sul Cooper pulito

quindi io appena lo identifico

lo vedo

poi non lo pulisco

anche se è una piccola superficie

comunque la rete non aderisce

correttamente

noi abbiamo provato le protesi autofissanti

non ci siamo trovati bene

o meglio

nel senso che sono più difficili

da posizionare

perché occorre sempre ragionare

questo qui sembra grasso che non c'entra niente

occorre sempre ragionare

noi siamo abituati a ragionare in equip

ecco diciamo così perché

non tutti hanno la stessa manualità

e comunque

noi abbiamo poi provato la desix

in realtà e anche la progrippe

non ci siamo trovati bene per cui siamo

praticamente rimasti

all'utilizzo

rimasti insomma utilizziamo la protesi

fissata con la colla

ma la protesi 3D o la protesi normale?

La protesi normale. Ho visto, le proverò. Anche da noi hanno comunque vinto la gara, per cui questa è la regione crurale. Mi sembra che si possa andare di qua. Adesso vado pian pianino perché, ribadisco, se avessi visto il deferente, sarei andata sicuramente molto più...

questo mi sembra qui

sarei andata molto più spanizza

deferente a questo qua

tutto un po' coperto

vedete questo

per cui siamo andati nel piano giusto

perché se andavamo là non andava bene

quindi adesso per completare

la mia dissezione sto

scusa scusa scusa

tu hai ridotto l'ernia, adesso perché continui a fare

dissezioni?

a che pro?

perché devo mettere la protesi, quindi devo completare

il lembo inferiore

perfetto

qui c'è gente che

dipende dalle tue parole

beh va bene, hai ragione

ci siamo incantati

sul discorso delle protesi

però il concetto è che adesso

io devo completare il lembo inferiore

perché se metto una protesi

a questo punto qua mi si piega tutta

quindi devo intanto vedere

il dotto deferente che stiamo cercando

da mezz'ora

l'abbiamo trovato

L'abbiamo trovato, dopodiché una volta trovato il deferente devo completare la mia dissezione, quindi vuol dire completare qua di fianco alla vena e isolare il deferente un pochino di più.

Qui è abbastanza attaccato, quindi faccio così. Adesso qua si vede molto meglio il piano di scollamento che c'è fra il grasso che ricopre la veniliaca, che è questo, e il grasso che invece deve essere spostato del legamento umbilicale.

Occorre stare attenti perché alle volte, soprattutto nelle recidive, si fanno delle trazioni e si fanno delle trazioni anche sul grasso che ricopre la vena e la si denuda troppo.

Dopo questo non va bene perché uno si possono fare delle lesioni alla veniliaca stessa, due perché si può attrazionare anche il grasso che contiene i linfonodi e quindi dopo esporre il paziente al rischio della linforrea che non è una cosa simpatica.

Allora, qui abbiamo il deferente, questo secondo me è la zona di scollamento, eccola qua, per cui questo lo posso tagliare. Dopo guardiamo l'anatomia, perché qui c'è l'orificio crurale, questa è sclerosi dovuta al pregresso intervento.

ok, dammi pure la pinza a punta

ok, questo qua

ok, lì

questo qua normalmente viene giù tutto un po' da solo

facendo questa manovra qui, facendo così

di solito viene da solo

sto qua, non vado là

sto più in qua

facci vedere bene dove è la vene iliaca

adesso arrivo, è qua sotto

qui sotto c'è

il foramo turatorio, che è qua

allora la vene iliaca è qua sotto

E qui sotto è tutta coperta da grasso, vedete, vai vicino, la vena è qua, si vede che pulsa per via, diciamo, indiretta, quindi la vena è lì, quindi noi sappiamo che è lì perché abbiamo i punti di riferimento, che sono il cuper, l'orificio crurale, il deferente che è qua, questo, i vasi epigastrici che comunque vanno all'interno e i vasi gonadici che sono lì.

Questi punti di riferimento nella nostra tecnica vanno ricercati sempre, proprio perché di fronte a un'ernia difficile occorre sapere sempre dove si deve andare.

Ora, qua abbiamo ancora, mettere la protesi adesso è presto perché comunque abbiamo ancora un po' di attaccamento qui e anche qua.

Vedete questo è peritoneo o esito del sacco che è ancora attaccato ai vasi, per cui bisogna che lo stacchi in modo che la protesi non si pieghi, perché il rischio di mettere una protesi con un lembo inferiore incompleto è quello che poi la protesi si pieghi durante la chiusura del lembo peritoneale e che quindi dopo si pieghi esponga il malato al rischio della recidiva.

Qui sono i vasi, qui posso fare così, vedo i vasi che sono lì, questo è grasso che è attaccato qua, ok, allora torniamo da questa parte adesso, mi dai la garzina che così puliamo il campo che magari così diventa meno scuro, ok, qua e qua.

Allora, vasi gonadici immersi nel loro grasso, dotto deferente, anche lui qui, io me lo figuro

qua anche se non si vede bene purtroppo, ma è questo, quindi qui vado di qua, là, è sempre

questo, questo qua, questo, è sempre questo. È come una V che scende dall'anello con dalla

parte di base dall'altra parte del deferente. Esatto, questo è il deferente che adesso si

si vede meglio perché mano a mano che mi allontano dalla zona dell'ernia,

qua del sacco erniare, della flogosi, della sclerosi, chiamiamola così,

dovuta all'ernia e in parte anche all'intervento chirurgico,

il deferente lo vedo sempre meglio.

Ecco, quando si fanno queste manovre, adesso qui abbiamo l'omento che ci protegge,

bisogna sempre stare attenti alle ansie intestinali,

perché alle volte ci sono delle ansie qua sotto, soprattutto il sigma a sinistra,

e quindi con l'utilizzo della monopolare

occorre fare attenzione anche a quello

ok

allora qui continuiamo così

questo va fatto così

non so come la pensate voi ma

la chirurgia laparoscopica

dell'elnia può anche insegnare ai giovani

qualcosa per la via anteriore

io ho dichiarato un guerra al plug

no assolutamente

di grandissime eronie

e mi sono convinto che

per via anteriore il plug non serve assolutamente

solo a rendere più complicata la vita

chi poi magari dovrà metterci le mani

concordo

io recentemente ho partecipato alla gara delle reti

e abbiamo visto

ho visto intanto tantissimi plug

tantissime mesh

che vanno posizionate

al di sotto della trasversalis

quindi evidentemente qualcuno le usa

ma che non hanno

adesso sono dei materiali sicuramente molto belli

però per chi fa

chirurgia laparoscopica non hanno un gran senso

perché comunque nel previsione di un'eventuale recidiva uno ha la sclerosi anteriore e la sclerosi posteriore.

Il plug, soprattutto quelli che inizialmente si facevano in casa con il polipropilene, noi da quando facciamo legna la paroscopica, cioè dal 2003, abbiamo smesso di utilizzarlo per via anteriore.

Ecco, quindi io concordo perfettamente con questo, perché può creare veramente molti problemi.

Ok, allora qui, però se ne producono ancora tanti insieme, plug insieme alle protesi.

Noi per via anteriore facciamo la Lichtenstein e facciamo la TAP, le nostre tecniche finiscono qua e ovviamente la percentuale di ernie che facciamo per via anteriore è nettamente superiore rispetto alle TAP.

Questo succede assolutamente anche da noi, io faccio la TAP prevalentemente, ogni tanto faccio la TAP e la paroscopia viene riservata alla solita indicazione, cioè l'RNA bilaterale o l'RNA pluridecidiva.

A questa io associo un'indicazione che può essere contestata, che sono quei pazienti che magari hanno un'attività o lavorativa o sportiva di grandissimo impegno, perché io sono assolutamente convinto che c'è una differenza abissale.

Su questo concordo, ne parlavamo prima, perché tra le nostre indicazioni c'è anche la monolaterale, noi facciamo anche le monolaterali nei pazienti fit.

Per quanto riguarda adesso c'è un'emergente indicazione nella donna, voi come vi comportate? Perché adesso noi iniziamo a trattare le monolaterali delle donne specialmente se sovrappeso sempre per via laparoscopica e devo essere sincero che un po' di sorprese ne ho trovate,

cioè di ernie inguinali che poi invece hanno una componente magari non rilevantissima e clinicamente rilevabile perché sono un po' sovrappeso, anche di crurali.

Allora la donna noi la trattiamo con le stesse indicazioni alla pari di un uomo, diciamo così.

A parte se siamo sicuri che è una crurale, ecco, se siamo sicuri che è una crurale nella donna magra, noi non la facciamo in laparoscopia perché comunque l'ernia crurale, la paroscopica nelle donne magre può essere anche un pochino più complicata.

Per cui in fin dei conti non vengono tagliate le fasce muscolari, si mette un plug nella regione crurale, però dobbiamo essere sicuri che sia un'ernia crurale e che sia una donna magra, altrimenti per il resto le donne hanno le stesse indicazioni degli uomini.

Quindi aggiungo che l'ernia recidiva complessa, quindi grossa, nella donna può essere anche più complessa che in un uomo perché mancano i vasi gonadici come punto di riferimento, c'è unicamente il legamento rotondo e quindi questo può creare un pochino di perplessità mentre si fa la dissezione.

Parlo di ernie grosse, magari inveterate, recidive. Io recentemente ho fatto un laparocele sovrapubico in una donna anziana che aveva un'ernia inguinale recidiva trattata con una tecnica tipo Bassini, insomma, quindi aveva dei buchi dappertutto sulla regione inguinale e quindi è stato più complesso capire l'anatomia perché la mancanza dei vasi gonadici, diciamo, che crea qualche problema.

Ora andiamo a vedere, qui abbiamo fatto lo spazio, guardiamo l'anatomia, abbiamo il Cooper, qui sotto c'è la veniliaca, mi dai la bipolare un secondo, torna a cambiare, grazie, ok, così, qui sotto c'è la veniliaca coperta, dotto deferente, vasi gonadici, triangolo del disastro, triangolo del dolore, qua c'è l'anello inguinale interno, qui c'è il legamento inguinale, per cui questo è il cosiddetto triangolo del dolore.

Qua ci sono i nervi, la disposizione è molto variabile, se andiamo a vederci, ce ne sono qua, qua ce n'è uno, questo lo vedete, qui il femoro cutano laterale della coscia, qua ci sono diversi rami, magari possono anche intersecarsi fra di loro, il nevo femorale più profondo, anche il femoro cutano laterale della coscia dovrebbe essere al di sotto di questa fascia e poi abbiamo la branca genitale che normalmente si trova lungo il funicolo e la branca femorale che normalmente decorre da queste parti.

L'unica maniera per salvaguardare la zona dei nervi è quella di stare lateralmente adesi agli elementi e al peritoneo, medialmente anche qua adesi al cercare di isolare il dotto deferente e stare poi adesi alla parete.

Non schiusa le clip ovviamente, non mettere delle clip in questa zona e tantomeno in questa, ecco diciamo così.

Quindi la rete la parietalizzi?

Sì, parietalizzo gli elementi.

Certo, ecco un'altra cosa, qual è il DRG di un'ernia laparoscopica? Qual è il DRG di un'ernia anteriore?

Oddio, io direi di sì, perché comunque, forse un po' di più perché c'è la laparoscopia, ma non c'è un DRG preciso

Non c'è un DRG di una laparoscopia?

Sicuramente non c'è

E' il stesso?

E' il stesso

Sono 1250 euro

Esatto, gli unici DRG, gli unici interventi laparoscopici codificati sono l'appendicectomia laparoscopica e la colecistectomia laparoscopica, e le robe ginecologiche direi, invece tutti gli altri interventi, il colon, il retto, dobbiamo sempre aggiungere due codici, quindi la restrizione del retto e la laparoscopia, quindi non c'è una codifica precisa.

Quindi la domanda era rivolta al fatto dei costi, allora è chiaro che la chirurgia laparoscopica costa di più, su questo ne abbiamo già parlato tante volte anche con la mia azienda, però riteniamo che l'ernia laparoscopica a fronte di costi un po' maggiori sia comunque una chirurgia di nicchia e noi siamo un centro che ci consideriamo un centro di esperti perché lo facciamo dal 2003 e può rappresentare anche un'eccellenza per la struttura ospedaliera.

era, tanto che ribadisco, vengono pazienti anche apposta per fare l'ernia l'ernia laparoscopica.

No ma lo dico perché, lo so, lo so, una gardina, ce l'abbiamo già qua, ce l'abbiamo già,

no no ma questo lo so era per ribadire il concetto ecco perché è chiaro che se si

fa un'ernia per via anteriore, a parte che adesso le facciamo in ambulatoriale complesso

per cui il DRG è calato anche lì, a fronte del paziente che paga il ticket nella nostra

C'è una domanda? In che senso? Ah ok, dimmela pure. Allora c'è una domanda sul sito, mi viene chiesto quando c'è il plug che cosa facciamo.

Allora se c'è un plug, guai rimuoverlo perché comunque è sempre attaccato alla regione, agli elementi, ai vasi, al deferente, alle volte anche all'avena.

Si fa una pastiglia di peritoneo, si lascia, c'è un plug qua, ammettiamo, ci si gira intorno, si lascia la pastiglia di peritoneo attaccata lì e si prosegue con la dissezione del lembo inferiore.

Alle volte è capitato di ridurlo di dimensioni, perché magari veniva molto fuori e occupava molto spazio, allora si può anche ridurre, ma non conviene toglierlo perché è estremamente adeso.

i cosiddetti lipomi parasaculari che possono esserci e possono dare intanto al paziente la

sensazione di avere ancora l'ernia, prima cosa, nel post-operatorio e inoltre possono anche in

qualche modo forse favorire le recidive perché comunque questo lipoma può trascinare altro

grasso di là, quindi siamo abituati anche a controllare che non ci siano. Qua mi sembra

tutto un sacco lipomatoso un sacco un funicolo scusate qui non vedo niente che va dentro per

cui io questo lo lascio restare questo è il funicolo che va lì questo è l'anello che è un

po largo e facciamo così allora la protesi io metterei una 12 per 15 quindi adesso vediamo

come farla noi abbiamo due misure 10 per qui ho tirato fuori 10 per 15 che è quella standard

standard, diciamo così, che usiamo praticamente quasi sempre, e la 14x12 per le ernie con i buchi un pochino più grossi.

In questo caso la lascerei 15 di larghezza.

Quindi è un polipropilene a basso costo.

Non t'ho sentito.

È una rete in polipropilene a basso costo.

No, no, no, noi utilizziamo un ultra pro, lo dico perché tanto dopo ve la faccio vedere,

Per cui, quindi è una protesi mista, cioè una protesi semiassorbibile che utilizziamo direi dal 2006. Prima utilizzavamo il polipropilene e poi dal 2006 utilizziamo l'ultra pro.

Allora se magari, come? Facciamo il lembo sopra, poi dopo se ci illuminate quel carrello lì faccio vedere come facciamo la protesi. Abbiamo due sagome che corrispondono alle misure che vi ho detto, quindi mentre l'operatore finisce la dissezione, sceglie la protesi, la strumentista la va a confezionare.

così è già tagliata e noi dobbiamo solo dobbiamo solo inserirla faccio un po' di lembo superiore

anche se partendo con l'incisione abbastanza alti il lembo è praticamente già fatto ok facciamo

permesso ragazze

passo di qua

scusate

perché ecco

fatevi piccole

perfetto

ecco scusa

se tu dovessi fare

una bilaterale

metti due reti

o un'unica rete

che passa anche dietro

due reti

due reti

perché

non è detto

che le due protesi

si

si tocchino

perché è capitato

in bacini un po' larghi, con due ernie obliquo esterne, che la linea mediana non debba essere aperta.

E poi per noi è più comodo utilizzare due protesi.

Allora, questa è la formina 14x12 che noi ristellirizziamo.

In questo caso ritengo di farla un pochino più lunga, quindi da questa parte di qua arriverò un centimetro un pochino più in qua.

Quindi si mette così, poi abbiamo la matita, quindi io faccio quello che normalmente fa la strumentista quando abbiamo deciso la... ecco faccio così, qui ci sono gli angoli, ok, ok grazie, gli angoli li arrotondo perché comunque sono...

Che vantaggi ha quel tipo di protesi lì?

È una protesi leggera, trasparente, quindi posso vedere le strutture sotto. Se ho bisogno di mettere una clip la metto senza problemi. Abbiamo ormai un'esperienza di ultra pro da tanto tempo e vanno bene.

Questa è l'ultima versione, l'advance, è un pelo più rigida, quindi si apre meglio all'interno della cavità addominale, ma ormai le protesi, diciamo, dal punto di vista tecnico, insomma, sono dei materiali che sono molto belli, insomma, molto tollerati dal paziente, molto comodi.

Questa è la protesi, questa è la parte che va sui vasi, questa è la parte che va sul cooper, questa è la parte mediale e questa è la parte laterale. La do a te, che passi di lì, che dopo io passo di là invece e poi la introduco.

Ecco, se facciamo vedere, allora per introdurre la protesi, la piego, facciamo vedere se sono le immagini esterne, ti serve la luce della sala?

Se no, accendiamo la luce di sala, accendiamo le luci di sala, magari che si vede un pochino meglio.

Meglio, brava.

Ecco, l'ideale sarebbe venire dietro di me, ma non importa, però comunque io sono qua, da fuori ho la parte mediale che è qui, ok?

che corrisponde alla parte mediale interna, la parte sul cooper che è qua che corrisponde alla parte sul cooper,

qui ho la parte dove ci sono i vasi, quindi la piego in tre così e siccome la metto dentro con la mano destra da questo trocar,

la prendo nella sua parte laterale, possiamo chiudere la luce, se passiamo le immagini interne,

questo è coperto

adesso guardiamo se lo spazio è sufficiente

perché questa è una recidiva

con un buco grande

per cui voglio mettere una protesi

che sia grande

e mi togli questo per piacere che mi dà fastidio

grazie

ok adesso vediamo di spostare

essendo un'ernia obliqua esterna

la protesi è importante che sia coperta

la regione obliqua esterna

quindi la sposto un pochino di qua

faccio così

Così, forse il 12, un po' così, qui faccio un po' più fatica, ma fa lo stesso, adesso mi organizzo, là.

Bene, messa bene.

Abbastanza, di solito la stendiamo, di solito viene stesa tutta, probabilmente ho voluto mettere una 15, ci stava una 14.

È un po' esuberante sopra.

Beh, adesso guardiamo. Intanto la dobbiamo fissare ancora con la colla. Noi siamo abituati a fare delle toccature con la colla, per cui con le toccature la protesi aderisce, diciamo, meglio qua. Per cui dopo vediamo, vediamo poi com'è qui. Ecco, perché alla fine poi ci sta. Perché la protesi deve essere stesa bene.

Bene, le facciamo un pochino qua, adesso faccio così, le faccio così, poi dopo guardiamo lì con le forbici come gestire questo.

Buon, direi che qua ci siamo, cominciamo a fissare.

Cos'è, c'è un acrilato?

No, colla di fibrina, c'è un acrilato, l'ho provato, mi interessa molto, mi sto organizzando, mi sto organizzando anche se i costi sono superiori.

perché c'è il costo dell'applicatore

che è

diciamo che è un applicatore che

mette

goccia a goccia

e quindi insomma bisogna fare

una valutazione dei costi

però sì, l'ho provato, mi è piaciuto

a differenza del vecchio

cianacrilato che

provai tantissimi anni fa che non mi

piacque per niente perché si appiccicava dappertutto

non si riusciva

a gestire

Beh proprio in materia dei costi secondo me il problema di questa chirurgia che sicuramente non è remunerativa è che i costi nel nostro paese sono fatti in modo particolare, se si facessero conti reali io sono assolutamente convinto che chi fa un'ernia bilaterale alla paroscopica torna a lavorare molto prima di chi fa l'ernia anteriore.

Ma purtroppo nel nostro paese questo è un discorso molto difficile perché io ho notato la differenza tra chi, mi dai un attimo la pinza a punta, non è mica finito, ho notato nettamente la differenza tra chi lavora in proprio e chi lavora invece fa un lavoro da dipendente, chi lavora in proprio è desideroso di tornare a lavorare il minor tempo possibile e quindi…

Stai andando su un terreno scivoloso.

Beh, però è la verità, adesso poi la pianto qua perché è giusto così,

però io vedo persone che dicono, ma scusi, io devo andare, insomma, ho un'attività,

devo fare qua, devo fare là, dico basta che lei non faccia dei grossi sforzi,

voglio dire, può andare a lavorare, a vedere un lavoro, insomma, quando vuole.

Ecco, è chiaro che se deve tirare su un sacco di 30 kg, o anche la via laparoscopica,

magari all'inizio ci vuole forse un pochino di riposo, ecco.

E questo paziente qua quando lo dimetti? Nel pomeriggio o domani mattina?

Domani mattina. Io per ora, visto che la mia azienda non mi fa pressioni, io continuo a mandarli a casa la mattina dopo.

Anche se potrebbero tranquillamente andare a casa la sera.

Sai che le regioni Lombardia e Lernia mi hanno dimesso in giornata.

Eh lo so, però magari c'è qualcuno che gli chiama.

però c'è qualcuno

che li chiama

perché anche al Niguarda

facevano questo discorso qua però poi c'era

l'infermiera che ogni

tot ore li chiamava a casa per sentire

come stavano questo un po' di anni fa

magari sono cambiate le cose

no non chiamiamo nessuno

facciamo la sutura cutanea riassorbibile

così non vengono neanche l'ambulatore per togliere i punti

ma questo è quello per via anteriore

anche per via la paroscopica?

no per via anteriore

Ah, per via anteriore, noi qua stiamo facendo un'ernia laparoscopica, pensavo che ti riferissi all'ernia laparoscopica.

No, no, no.

Ah, ecco, ok. No, no, l'ernia per via anteriore anche noi le mandiamo a casa la sera, se no ci contestano tutte le cartelle.

Eh, infatti.

No, no, no, io parlo dell'ernia laparoscopica.

No, noi invece l'ernia laparoscopica dipende, se viene fatta, cioè se l'intervento finisce presto, alla mattina, si vede un po' come va il paziente.

non siamo in questo

perri tra il giorno stesso

o la mattina dopo

ci adattiamo un poco

riusciamo comunque ad adattarci

e poi alla fine della fiera

alla fine della fiera

se devo essere sincero

io un po' me ne impippo

devo essere tranquillo io

mica deve essere tranquillo

il direttore amministrativo

però sai se ti contestano

i DRG non è piacevole

no ma per legna la paroscopica

non viene contestato via regimica

parliamo sempre dell'agnella paroscopica

non dell'agnella per via anteriore

si certo, solo dell'agnella paroscopica

mettiamo per piacere

la pressione a 8

che chiudiamo il peritoneo

la chiusura del peritoneo

è un altro capitolo interessante

ecco, perché noi la facciamo

con una continua di PDS

possiamo sgonfiare un po'?

si no, è a posto

è un PDS fatto da noi

Poi mi dai una pinza pulita, grazie.

Qui siamo a posto, direi che qui non si...

Guardiamo se si piega qua, qua un pochino.

Adesso guardiamo quando tiriamo in su, perché se no...

Questo qua, perché altrimenti lì... lì coso.

Non usiamo fili autobloccanti, usiamo questo PDS che poi fermiamo con delle Hapsoloc.

Per cercare di non prendere la protesi, per ovvi motivi.

Certo, né i vasi epigastrici.

E neanche i vasi epigastrici, assolutamente, guai mai.

Ma lo incaviglio a ogni punto?

No, no, no, questo mi è venuto incavigliato

ma normalmente non lo incaviglio

no, no, no, questo è all'inizio

il PDS è un filo che scorre bene

per cui

lo ho, ecco fammi vedere bene qua

direi che vada bene

E' l'ex sacco?

Questo è l'ex sacco che noi siamo abituati a prendere

adesso qui in questo caso è attaccato qua

quindi lo prendo anche qua sotto

di solito lo evergiamo

e poi dopo lo prendiamo con la sutura

E secondo voi è azzardato dire che questa chirurgia può essere messa in mezzo tra l'approccio alla paroscopia e la chirurgia più avanzata che può essere quella colica perché in realtà parla uno delle imporsi di imparare a usare la sinistra.

Io spesso cambio i ferri, faccio la dissezione con la sinistra e la destra, che dipende, ci sono certi secchi erneali che richiedono una dissezione molto delicata e un approccio molto variegato, quindi bisogna essere il più possibile disponibili a usare le mani in maniera totalmente sovrapponibile e indipendente.

Beh, io credo che la legna laparoscopica sia un intervento al di là del diutare di chirurgia laparoscopica avanzata, quindi in tutta la chirurgia laparoscopica occorre essere sciolti.

anche perché la mano sinistra

che fa le trazioni

che ti consentono di

isolare bene i piani

in tutta la chirurgia laparoscopica

svolge il 60% del lavoro

e quello che i giovani non capiscono

all'inizio

esatto

perché le giuste trazioni sono quelle che ti fanno

vedere i piani giusti

e sono quelle che ti agevolano

nel fare

nel fare l'intervento chirurgico

perché ci sono sempre i piani di scollamento

qui ci metterai un punto

mi dai un Vicryl 3.0 per piacere

brava Silvia

hai fatto un bel intervento

ti ringrazio

anatomicamente utile

grazie

poi dopo fare qualche cosa d'altro

io alle 10.30 faccio

un'emicolettomia destra, la paroscopica

e poi oggi pomeriggio

faccio un'emicolettomia sinistra

allora vedrò se avrò piacere

di commentarti anche sulla mia destra

ti ringrazio

a dopo allora

grazie a voi

complimenti grazie

ciao a tutti

grazie a tutta la tua

equip

grazie si dopo ve li presento

senz'altro

e credo di conoscere anche

guarda siccome gliel'ho promesso

di conoscere anche i tecnici che

si volentieri

allora se io metto questo

No, no, riconosco, ho fatto la parte di service audio, io e video in un congresso settimana scorsa.

No, no, io sono molto contenta perché loro sono due, direi il secondo anno consecutivo, forse il terzo che vengono qua e insomma ci siamo trovati molto bene, ecco, quindi persone gentilissime, disponibili.

Esatto, settimana scorsa eravamo a questo evento di pediatria dove io non ho fatto il medico, io facevo la parte delle riprese video.

sì perché io ho una malattia

psichiatrica su questo

molto grave

è un valore aggiunto

io ho dimenticato tutto

è il tuo futuro lavoro

fare il regista

esatto

io voglio fare il regista

grazie ancora

ciao a tutti

ciao Marco sono Mauro

complimenti

grazie per i complimenti a noi

ah eccoti qua

visto che te l'avevo promesso

te l'avevo promesso

sei bravissimo

ah comunque guarda che ho scoperto un'altra roba

poi ti scrivo cos'è che non funzionava perché

ok problemi tecnici nostri

grazie

ciao

allora

vediamo di togliere

poi mi dici quando