ESD F. Iacopini (Roma)

E quindi possiamo cominciare con le procedure di trattamento endoscopico per motivi di trasporti.

Invertiamo le due presentazioni per cui dare la parola a Federico Iacopini che ci parlerà della dissezione stomacosa.

Buongiorno, grazie a tutti, grazie alla SIPAD a voi dell'invito e grazie, scusatemi, dello spostamento dell'ordine tra me e Antonello Trecca.

chiaramente parlare di MR che sarebbe la tecnica più tradizionale sarebbe stato più corretto

e poi avremmo potuto parlare forse con più cognizione di causa di una tecnica diversa

che si basa sull'utilizzo di un bisturi.

E' inutile che ci ripetiamo con l'epidemiologia ma sicuramente parliamo di cancro del retto

perché il cancro del retto è un'entità diversa dal cancro del colon quando non è metastatico

vuol dire quando non ha lesioni a distanza e queste sono le linee guida, è l'algoritmo diagnostico terapeutico dell'ESMO

in cui il primo passo è quello di identificazione delle lesioni neoplastiche precoci, precoci o early

ossia quelle lesioni che sono al massimo un T1 senza invasione o senza evidenza di metastasi linfonodale

Chiaramente queste sono le lesioni che gli endoscopisti possono trattare con un obiettivo di una resezione curativa

e altrettante queste sono le lesioni che possono essere suscettibili dell'escezione locale con approccio chirurgico.

La definizione di early cancer nel colon è un'infiltrazione limitata alla sottomucosa.

La infiltrazione alla sottomucosa ha due livelli di rischio, livello di rischio basso quando non ci sono caratteristiche istologiche prognostiche di invasione, di presenza di metastasi linfonodale e rischio alto quando ci sono queste caratteristiche istologiche.

Il rischio basso è caratterizzato da un rischio massimo del 6% di metastasi linfonodali.

Per questo tipo di lesioni, quindi IT1, al massimo IT1, queste sono le definizioni di IT1 che è comune su tutte le linee guida oncologiche

e alla definizione, all'identificazione di una lesione precoce corrisponde la possibilità di un'escessione locale.

La tecnica di utilizzo per l'escissione locale non è stata ancora, e l'avete sentito all'inizio proprio dell'apertura della sessione, non è stata ancora chiaramente identificata.

È estremamente importante stabilire quale sia il rischio, se alto o basso, di un T1 di avere metastasi linfonodale ed è assolutamente importante, è l'unica possibilità che abbiamo per stadiarne il rischio e valutare queste caratteristiche istologiche.

Non è tanto o almeno negli ultimi anni non sembra tanto importante la profondità di infiltrazione della sottomucosa quanto la scarsa differenziazione neoplastica, la presenza di un budding di alto grado e la presenza di un'invasione vascolare e linfatica.

Tra queste, rispetto a queste, la profondità di invasione ha un'importanza inferiore.

Quindi l'obiettivo una volta identificata una lesione del retto è cercare di inquadrarla e di stimare il rischio preoperatorio

perché chiaramente quelle variabili istologiche possono essere analizzate soltanto una volta escissa la lesione.

La risonanza magnetica non è utile nella distinzione tra T1 e T2 e a maggior ragione non è utile per distinguere un T1 a basso rischio da un T1 ad alto rischio, quindi non è un approccio utilizzabile e neanche sembrerebbe tanto affidabile sulla evidenziazione di presenza di coinvolgimento linfonodale.

La ecoendoscopia nelle linee guida è considerata la tecnica più accurata ed efficace, questo chiaramente soprattutto e forse quasi esclusivamente nel mondo occidentale per un difetto conoscitivo dell'endoscopista.

Dobbiamo tenere presente che la ecoendoscopia nella pratica clinica ha dei risultati non soddisfacenti con una corrispondenza per lo stadio del T del 65% e un rischio del 20% di sottostadiare o di sovrastadiare la lesione.

Chiaramente è legata al tipo di T ed è legata all'esperienza dell'operatore.

E quindi io porto l'acqua al mio mulino, apparentemente, e questo è quello che ci segnalano ormai da molti anni, da decenni, i nostri colleghi endoscopisti orientali, giapponesi e coreani, la metodica più accurata per la stadiazione e la distinzione tra un T1 a basso rischio ed alto rischio è una valutazione endoscopica.

L'avete sentito anche prima dal dottor Formisano. Sostanzialmente in questo studio randomizzato controllato la accuratezza endoscopica eseguita dai colleghi giapponesi è risultata essere sovrapponibile all'accuratezza della ecoendoscopia.

E questa elevata accuratezza endoscopica nella stadiazione del tipo di T1 è accettata e riportata ormai da anni in tutte le linee guida endoscopiche, quindi l'endoscopista ha il dovere e la necessità di stadiare la lesione neoplastica definendo delle caratteristiche superficiali e morfologiche

che corrispondono alla probabilità di invasione profonda della sottomucosa.

Il criterio più semplice è quello di combinare la presenza di un'area delimitabile

e una irregolarità del disegno superficiale

e quando entrambe le caratteristiche sussistono sulla lesione

la probabilità che quella lesione sia profondamente invasiva è molto alta

e quindi quella lesione non è suscettibile di una resezione endoscopica curativa.

Al contrario se una delle due è presente o se sono assenti entrambe

quella lesione è suscettibile di una resezione endoscopica curativa.

Tra l'applicazione di un colorante di superficie o l'utilizzo di una cromoendoscopia elettronica

sembrerebbe, almeno da questa meta-analisi del 2016, che non ci siano grandi differenze.

Quindi l'endoscopista può o utilizzare un colorante o utilizzare la caratteristica elettronica

dello suo strumento per studiare la superficie.

L'altra variabile importante, l'abbiamo sentita dal dottor Formisano, è chiaramente la dimensione

ma è anche importante valutare la morfologia perché purtroppo la accuratezza della stadiazione

superficiale del disegno non è sempre affidabile ed è variabile a seconda della diversa morfologia.

Le lesioni sulla sinistra sono le lesioni a grossi noduli, le lesioni disegnate a destra

sono le lesioni che sono espansive lateralmente ma con una superficie liscia.

Queste due classi morfologiche hanno rischio diverso e a seconda e non sempre lo studio superficiale garantisce l'identificazione dell'area di invasione della sottomucosa.

Quindi quando non ci sono caratteristiche di invasione superficiale endoscopiche e la morfologia non ha chiara evidenza di una modificazione morfologica suggestiva di invasione profonda, la lesione precoce può essere sottoposta a escissione locale.

Queste sono le linee guida dell'ESMO del 2018 dove viene considerata e indicata la TEM come tecnica di asportazione e scissione locale, questo perché purtroppo in occidente ancora non è particolarmente diffusa la tecnica endoscopica che consente l'escissione completa in bloc per via endoscopica.

Sicuramente adesso ce ne parlerà Antonello quindi trecca e non voglio togliere a lui le informazioni che vi darà

ma chiaramente un approccio del genere ormai deve essere abbandonato sia nel colon che nel retto

sia una resezione indiscriminata della lesione senza criterio non è più accettabile

Ma non è accettabile neanche quella di rimuovere la porzione più sospetta in block e l'altra superficie in piecemeal perché abbiamo detto che non sempre riusciamo a identificare l'area di invasione della sottomucosa.

Dal 2000 l'endoscopia ha la possibilità di eseguire escissioni locali complete ed in bloc, quindi con la stessa valenza oncologica di una escissione locale chirurgica.

lo chiamano il millennio dell'ISD

l'ISD è quella tecnica endoscopica che si basa sull'utilizzo di un bisturi e non di un'anza

quindi avendo la possibilità di dissecare senza il limite del dispositivo

si dovrebbe riuscire a dissecare un qualsiasi tipo di lesione superficiale

indipendentemente dalla dimensione

E questo, escissione locale, consente di garantire un'accurata analisi anatomopatologica perché altrimenti il lavoro sarebbe comunque inutile.

Queste sono le indicazioni oggi alla resezione in bloc nel colon retto, non ci sono grosse differenze, distinzioni tra colon e retto,

quindi le lesioni che per la probabilità di presentare un'invasione nella sottomucosa devono essere o comunque i colleghi orientali considerano necessariamente asportabili in un unico frammento sono le lesioni espansive non granulari,

le lesioni che presentano un'alterazione della superficie, quindi indicativa di un'invasione della sottomucosa superficiale e tutte le lesioni giganti, chiamiamole così, e sono d'accordo con il dottor Forminano, non c'è una univoca definizione del gigante, tutte le lesioni giganti protrudenti, quindi polipi sessili o polipi ad espansione laterale con superficie granulare

e tutte le lesioni depresse, indipendentemente dalle dimensioni, perché le lesioni depresse sono lesioni che già a piccole dimensioni hanno un elevato rischio.

Trascuriamo l'altra categoria che è quella di un'indicazione all'utilizzo dell'ISD perché altrimenti non sarebbe asportabile con la tecnica dell'ANSA

ma quella è una difficoltà tecnica e non una indicazione perché la lesione presenta un'invasione della sottomucosa.

Queste indicazioni sono state completamente accettate a livello occidentale esclusivamente per le lesioni rettali, quindi le linee guida occidentali indicano la necessità di asportare le lesioni rettali en bloc

e questo perché la tecnica endoscopica nel retto sembrerebbe più semplice e perché chiaramente è anche meno rischiosa

perché una perforazione non equivale a un rischio di peritonite.

Le lesioni del retto hanno anche una potenzialità oncologica peggiore rispetto alle lesioni del colon

e l'asportazione in frammenti multipli espone, almeno in base a questa evidenza pubblicata in letteratura da gruppi di endoscopisti di riferimento a livello mondiale,

esporrebbe a un rischio di errata diagnosi istologica in fase di asportazione perché vedete che nei casi di recidiva o ricrescita di tessuto neoplastico nel follow up

a poca distanza temporale dal momento di escissione, un 2% o anche un 10% delle recidive aveva una caratteristica istologica di invasività, quindi vuol dire che quella lesione tolta nei sei mesi precedenti non era stata correttamente classificata istologicamente.

Ma poi se noi continuassimo ad accettare una resezione PIS-MIL dobbiamo accettare tutto quello che consegue a una maggior indicazione a intervento chirurgico quando in realtà non ce ne sarebbe bisogno e addirittura questo è un rischio di sovradimensionamento del trattamento rispetto alla patologia

Ma questo è ancora peggiore come rischio perché non consiglieremo al paziente una resezione oncologica curativa quando ne avrebbe in realtà necessità e sicuramente dobbiamo cercare dai nostri endoscopisti di pretendere che quella lesione venga rimossa con l'obiettivo di una resezione en bloc già all'inizio perché ripetere un trattamento su una lesione trattata endoscopicamente o chirurgicamente in modo incompleto espone ad un elevato percentuale di insuccesso.

Il retto sembrerebbe facile, non è sempre così, ci sono delle caratteristiche di difficoltà anche nel retto ma sicuramente il retto presenta delle difficoltà perché le lesioni possono arrivare a lambire o arrivare fino alla linea dentata, fino all'aggiunzione anorettale e ce ne parlerà probabilmente Antonello.

nel senso che l'MR in questi casi sicuramente è gravata da una percentuale elevata di recidiva e quindi di resezione incompleta.

Questo è un breve filmato di un caso di un gigante di una ampia lesione granulare non polipoide del retto che giungeva sulla giunzione anorettale.

questa è la visione endoscopica durante un intervento in ISD

si deve montare sulla punta dello strumento un cappuccio per delimitare il campo operativo

e per cercare di infilare poi progressivamente l'endoscopio al di sotto della lesione

nello strato della sottomucosa che con il bisturi progressivamente si disseca

rispettando lo strato della tonaca muscolare.

L'intervento è un intervento progressivo, si amplia progressivamente l'incisione mucosa e la dissezione sottomucosa.

Questo è il versante sul margine anale e vedete come con la divaricazione dello sfintere con il cappuccio si riesca a riconoscere, a seguire in modo preciso, non sempre ma frequentemente, il margine della lesione enoplastica distale.

Si incontrano i grossi vasi che sono quelli del plesso emorridario e si possono chiaramente coagulare o direttamente con il bisturi o con delle pinze mostatiche.

In alto c'è lo strato della tonaca muscolare, in basso c'è lo strato mucoso visto da sotto e questa fascia più o meno colorata di azzurro è la tonaca sottomucosa che si rende evidente iniettando una soluzione che contiene un colorante.

Ci sono diversi bisturi che possono essere utili per eseguire la dissezione nella sottomucosa, questo era un caso che fortunatamente non aveva fibrosi della sottomucosa quindi lo strato della sottomucosa è stato agevole di stecarlo.

Questo è il risultato finale, quindi con l'esposizione della tonaca muscolare e l'asportazione, questo è sul versante chiaramente anale, e questo è il frammento che poi va mandato dall'anatomopatologo orientato.

E questo è il controllo, il follow up che ha documentato, ha garantito la escissione completa senza residuo.

Questa è un'altra lesione sempre rettale asportata quest'anno, sicuramente però la ASD nel retto perineale in continuità con la giunzione anorettale

è una procedura più complessa rispetto al retto medio prossimale e al colon.

queste sono le esperienze pubblicate in letteratura, la percentuale di resezione in unico frammento non è costantemente alta come è costantemente alta nel retto medio e prossimale e nel colon

e quando la resezione fallisce nella resezione en bloc la percentuale di recidiva comunque c'è.

Questa è l'esperienza del nostro centro, distinta per retto basso e retto medio prossimale.

Alcune lesioni erano lesioni precedentemente trattate endoscopicamente e chirurgicamente.

La percentuale di recidiva aumenta quando la lesione è una lesione precedentemente trattata che non viene rimossa in bloc,

ma l'efficacia e la cura anche di lesioni invasive è alta.

Chiaramente nel retto l'endoscopista o comunque tutti noi tendiamo a eseguire anche una resezione endoscopica o chirurgica diagnostica

quindi la più bassa percentuale di resezioni curative è legata al fatto della resezione eseguita con l'obiettivo della diagnosi.

Ritorniamo all'ineguità dell'esmo, quindi il gold standard oggi in occidente è l'asportazione chirurgica per via transanale, in realtà le evidenze in letteratura quando la ISD è disponibile e può essere una scelta non identificano o non evidenziano alcuna differenza tra l'escissione locale endoscopica e chirurgica

per nessuna superiorità dell'una rispetto all'altra per tutti gli aspetti, quindi la percentuale di recidiva, di resezione in unico frammento,

di resezione completa istologica, durata di procedura e degenza ospedaliera, anche se c'è una tendenza alla maggiore costo efficacia della resezione endoscopica.

e questa è l'analisi dei costi, c'è una differenza, la resezione endoscopica è meno costosa rispetto alla resezione chirurgica

e chiaramente la dimensione è una variabile di difficoltà sia per l'endoscopista che per il chirurgo

perché questa è una recentissima esperienza pubblicata dai vostri colleghi spagnoli di Barcellona

che evidenzia come le super giganti lesioni neoplastiche del retto

chiaramente hanno una probabilità di essere asportate en bloc molto più bassa

rispetto alle lesioni inferiori ai 5 mm.

Quindi questa è la diapositiva conclusiva, l'endoscopista deve stadiare correttamente la lesione,

stadiare vuol dire dare un giudizio, fornire le caratteristiche per dare un giudizio

di probabilità alta o bassa di metastasi di infonodale

a seconda della diagnosi di profondità di infiltrazione nella sottomucosa

non siamo isolati nel deserto quindi dobbiamo collaborare tra endoscopisti e chirurghi

nella scelta dell'approccio più corretto per quella lesione

e in base alla disponibilità della tecnica nei nostri ospedali

e poi decidere se noi siamo in grado di toglierla oppure dobbiamo riferire il paziente a un altro nostro collega o a un altro specialista.

Grazie.

Grazie.

Quello che diciamo l'impressione è che comunque essendo patologia rara, patologia complessa dal punto di vista diagnostico,

dal punto di vista strategico sia una patologia che deve essere comunque accentrata in centri che abbiano esperienza su questo tipo di patologia

perché c'è una componente operatore dipendente che sicuramente è estremamente importante.