De Paolis 1

abbiamo di pressione all'interno?

5

perché è chiuso qui?

è preimpostato 12?

no no va bene va bene entriamo con il mandarino scusa dammi il bistecchio un attimo perché

toglierlo del tutto bene si a parte lei partito c'è un attimo questo pitone mi rompe le balle

aspetto un attimo ok buono la fonte luminosa è solo è solo la ghiera no famiglia adesso un attimo

dove siamo entrati qui va bene no no è così va bene aspettiamo vabbè direi che i trocar li

possiamo anche mettere non penso che cominciamo a metterci il solito 5 la cos'è questa roba qua

al limite fra il grasso e la parte va già in direzione della colecisti si può dare un pochino

boh va bene così basta me lo alzi un pelino si va bene aspettiamo perché qui

c'è già qualcosa che forse mettiamolo dritto vabbè aspettiamo un attimo così

si si tanto poi stiamo fermi avevano detto una e mezza e stavolta sono precisissimi non

ce la danno non ci danno la linea un minuto prima tra l'altro sono tutti a mangiare quindi bravo

Oh che emozione, Palazzini, di qua, come? Ah sì? Ah ci siamo, allora possiamo, il mio microfono è aperto, allora, per cortesia in sala, allora ricominciamo il collegamento, di nuovo buongiorno a tutti, a chi è in platea, questa è l'ora del pranzo per cui molti saranno andati a riposarsi dopo le fatiche del mattino,

noi riprendiamo se poi qualche moderatore è con noi sia modo di chiacchierare

altrimenti procediamo con la descrizione del caso clinico

si tratta di un signore, scusate io ho un riflesso nello schermo

ecco adesso è andato via, ho un riflesso del vostro monitor nello schermo

potete? no, va bene

è un signore di 75 anni ricoverato con un accesso dal pronto soccorso

per un modesto ittero, comunque 4 di bilirubina totale prevalentemente diretta.

Il paziente ha i primi accertamenti risultato avere una litiasi della colecisti

e un sospetto di litiasi della via biliare.

Alla colangio risonanza è stato confermato avere una dilatazione delle vie biliari,

un impilamento di calcoli nella porzione distale della via biliare

si è confermata la litiesi della colecisti

e una modesta di restringimento in prossimità dell'ultimo tratto della via biliare

che avremmo interpretato come più verosimilmente un quadro infiammatorio

con questi calcoli residuali nel tratto intermedio della via biliare

Abbiamo quindi convenuto con i nostri amici e colleghi endoscopisti di effettuare una bonifica intraoperatoria, quindi un rendezvous che come sapete prevede il tempo laparoscopico di colecistectomia e quindi la conferma della litiasi con una colangiografia o comunque il passaggio di un cateterino che l'endoscopista può recuperare per procedere poi a una RCP.

Ora c'è qualche nota di infiammazione, vedete che il malato, abbiamo iniziato ora l'intervento con un accesso classico ottica e non belico, non so se avete anche l'immagine esterna, la vogliamo dare, ma nulla di particolare.

Il classico accesso con l'ecistectomia laparoscopica, se avete in ombelico l'ottica, il crochet nel fianco di sinistra e in ipocondrio un palpatore con quattro trocar, la joanne nella mano sinistra, il fianco.

Bene, il quadro intraoperatorio, avete visto che c'è una certa fragilità ed iperemia, segnale di un quadro di modesta flogosi apparentemente.

La colecisti è nascosta da questo poco di aumento che è venuto a occupare la porzione al di sopra del fegato, con un'aderenza lassù, che conviene liberare fermi.

una modesta colecistite

la colecisti in realtà mi sembra

la colecisti come dicevamo con una parete abbastanza spessita

andiamo a fare attrazione sulla colecisti stessa

del corpo non corrisponde affatto un'infiammazione a livello dell'infundibolo e degli elementi

e viceversa, quindi ciò che si trova poi nella zona un pochino più delicata non è detto che sia

preventivabile a una prima visione sulla sul corpo della colecisti un hilo

piuttosto spessotto come dicevamo qui non c'è nessun segno di flogosi

adiposo ben rappresentato infatti la via biliare non si intuisce assolutamente

Ecco, sentiamo un commento dall'aula. Abbiamo un audio aperto, non so se qualcuno...

Sì, sono io.

Sì, chi sei?

Mi chiamo Girardello, sono uno dei moderatori che sono... ho cominciato adesso il collegamento con noi.

Ho aperto adesso il collegamento.

Mi ripeti il nome, scusa, così?

Girardello.

Ah, bene. Dove sei? Come attività?

Ancora in Umanitas, a Milano.

Ah, a Rozzano o...

Rozzano, a Rozzano.

Intanto do il benvenuto...

Grazie.

qui a Roma

a te e alla tua

sala operatoria

ho sentito che sarà un'equipe estremamente

complessa perché ci saranno anche

gli astroenterologi

abbiamo come diciamo

stamattina dovuto cambiare

in corsa un po' il programma

della mattinata e di conseguenza

ringrazio

intanto la disponibilità

innanzitutto

di tutti i collaboratori

qui della sala, del personale del reparto

perché sapete che già le dirette sono in grado di alterare le dinamiche più tranquille

quando poi si creano ancora delle novità in corsa e ancora di più.

Dicevo che abbiamo cambiato il programma e abbiamo deciso di portare in sala operatoria questo signore

La presentazione che abbiamo fatto un momento fa è molto semplice, è un caso di Tiersi-Colecisto-Coledocica che essendo in decisione quella di approcciarla con i randevuri, chiede appunto la presenza degli endoscopisti che ci hanno dato la loro disponibilità e fra poco arriveranno.

Quindi la complessità in sala aumenta un pochino, spesso si discute su quale sia ancora nel 2017 il miglior approccio all'Itiasi con l'Ecistocore Docica e nelle discussioni è vero tutto il contrario di tutto.

come si dice io stesso ho avuto periodi diverse con convinzioni non tanto diverse quanto necessità

di adattare alla situazione diversa che può variare da ospedale a ospedale la decisione

di effettuare un tipo di approccio di strategia piuttosto che un altro.

Io sono un anestesista incominciato da chirurgia laparoscopica nel 1989, quindi qualche annetto

fa, quindi le prime colecisti e via di seguito, quindi ho seguito un po' tutta la storia

della chirurgia laparoscopica che in fondo è partita dalla colecistectomia, ho ancora

avuto discussioni accanite con i miei chirurghi proprio su cose che ormai più o meno penso

penso che vengano adattate più al paziente che alla sede, cioè non so, fare subito dopo una colecistite operare al volo,

non operare al volo, aspettare 36 ore, 36 ore, se è un paziente anziano, se ha i calcoli nel corredo,

fare prima la RCP, dopo la RCP, queste cose le abbiamo vissute un po' tutti in tutti questi anni,

È vero, come hai detto tu, tutto è il contrario di tutto.

Di tutto, esatto. Mi dai una clip perché mi è scivolato il colosce, proprio mentre stavo...

A distanza di tutti questi anni, penso che la cosa più logica sia adattarsi un momento al paziente.

Sì.

Dipende l'età, dipende come ha reagito all'evento, dipende un po' da tutto.

Ecco, qualche volta ti dicono no, facciamo prima l'RCP, poi magari in realtà l'RCP ti complica la vita.

Verissimo. Io credo che poi molto...

Facciamo l'RCP e poi dopo ti trovi nei pasticci.

Proprio così.

Dipende, insomma.

Mi dai una gazzina da asciugare?

Forse il fatto di poter lavorare tutti assieme è una cosa migliore, anche se effettivamente non è molto semplice.

Allora io credo che la scuola, l'equipe poi sviluppa delle strategie abbastanza comuni, laddove la disponibilità degli endoscopisti è una disponibilità piena come abbiamo noi con possibilità di organizzare in modo relativamente facile,

ma direi togliere anche il relativamente noi abbiamo facilità grande

collaborazione e credo che la tattica di avere una singola procedura per il

paziente sia indubbiamente un vantaggio notevole dove viceversa il la situazione

non è così favorevole perché gli endoscopisti sono a volte in sale

distanti, con un lavoro che non riescono a smaltire, con anche un riconoscimento

delle loro diverse abitudini, per cui un conto è lavorare nella propria sala, un

conto è andare in un'altra, anche se coadiuvati nel caso del

rendezvous dalla presenza di un filoguida e sono endoscopisti che preferiscono la

la loro procedura. E se, come ho detto anche, mi sono trovato in passato endoscopisti bravi

che preferiscono bonificare prima la via biliare con alto successo e fare poi subito dopo la

colecistectomia, mi sono trovato con questo tipo di strategia, l'ho condivisa e non me ne sono

pentito. Poi abbiamo fatto un discorso su quale potesse essere, e ne potremo parlare, il momento

Aumento migliore per la successiva colecistectomia, questo è un fatto interessante anche dal punto di vista economico, dei costi eccetera.

Ripeto che però il paziente a cui viene proposta una singola procedura con una soluzione in unico tempo non disdegna certamente questa opportunità.

No, per questo ti dicevo che è anche un po' legato, non solo, vabbè, anche le condizioni del paziente, per l'amor di Dio, non metto mia mente in dubbio, ma è legato un po' all'organizzazione, non sempre è semplice organizzare una cosa di questo genere, soprattutto se ti capita abbastanza in urgenza.

se puoi organizzarla con 2-3 giorni di anticipo va bene

sì, 2-3 giorni di anticipo però significa che il malato soggiorna 2-3 giorni

il malato soggiorna 2-3 giorni in attesa di una procedura

ormai con i tempi ristretti, le esigenze, con i tempi ristretti, i problemi di costi

è chiaro che comincia a diventare anche questo

Oltre che per il disagio del paziente stesso che deve immaginarsi due o tre giorni di questa attesa, se poi per caso si va verso il fine settimana, si slitta di un weekend, insomma sono facilmente…

Non tutti gli ospedali sono organizzati.

Non tutti sono organizzati infatti e questo fa sì che la metodica si apra ancora a tante discussioni per l'appunto che non si limitano all'aspetto clinico ma investono anche altri ambiti.

Anche sull'aspetto clinico poi c'è discussione perché una qualche evidenza in letteratura che questa sia forse la procedura migliore è stata portata, vi sono ormai molte cose scritte in letteratura a tal proposito.

Però anche questi lavori qualche bias di arruolamento ce l'hanno e quindi la verità non è mai così certa sul fatto di fare il miglior risultato con questa tattica.

allora io sto anche un pochino guadagnando tempo gli endoscopisti a questo proposito benissimo

allora noi possiamo procedere a questo punto alla colangiografia vedete che abbiamo effettivamente

un cistico grosso che giustifica il fatto che la via biliare sia occupata a sua volta da alcuni

detriti facciamo con una piccola incisione un'apertura del cistico per far passare il

volevo ancora vedere l'inserzione della via biliare che sembrerebbe essere prossima a

questo punto vedete si vede abbastanza bene no andiamo a incidere più vicini alla colecisti

e delle forbici Alberto prenditi un possiamo già mettere anche il cateterino per farlo arrivare in

vabbè la teniamo a fissare per il dopo andiamo a fare una piccola incisione sul cistico c'è

ancora qualcuno siamo collegati non sento più la voce ci sono ci sono ah ci sei di solito questo

un momentino un pochino ah che gentile che sei allora aspetto cioè parliamo nei momenti più

vedete che esce sostituiamo con l'aspiratore il palpatore toglie pure questo una joan anche di

questo sfila quello aspetta che ce lo stiamo portando via perché fammi vedere il filo guida

che è sceso scusate ok adesso vai il filo guida serve per far scendere un mandrino che rispetto

all'abocat favorisce le manovre poi della guidina nel adesso passa la parete con forza pure perfetto

va bene adesso questo ci mantiene la via un micro trocarino quello mi dai la guida per la

mi serve ora fammelo scendere ancora ok questa è la guida idrofila che poi scenderà e che al

così non mi scappa questo, mi date il cateterino della colangio? Lascia pure, ok, questo, prova, aspetta

pronto? Sì, non ho mai capito perché questi cateterini, metterlo un attimo in tensione, ecco

vivere di vita propria, vanno dappertutto tranne nei posti dove tu vuoi metterli, finché non vanno

nelle mani dei radiologi allora poi quando li vedi sono bravissimi loro a percorrere qualunque

fratto e qualunque strada questo dobbiamo riconoscerli, prova a scendere col cateterino

vediamo se abbiamo curva sufficiente a farlo ferma io adesso entrerò direttamente però con

pinza e tienimi sulla colecisti benissimo ma che allora mandami giù il cateterino fino ad

arrivare no ma non può arrivare dal cateterino perché poi trova il fermo del no scusate abbiamo

fatto un pasticcio con l'introduttore non può arrivare perché poi abbiamo questo che deve

uscire abbiamo inserito dov'è il cateterino della colangio qual è dei due non vedo questo qua mi dai

un abocat un attimo se vieni via dammi l'abocat l'abocat 14 la punta è forata di questo adesso

abbiamo fatto purtroppo fuoriuscire siamo tornati indietro con questo che poi ci perdeva bene ecco

spingi, aspetta perché anche questo prende un'altra piega, c'è l'infondivolo che ha un pochino di,

no che se passo da dietro poi me lo attorciglio intorno alla mia Joan, andiamo fino in punta,

prendi con un'altra Joan, magari mi aiuti a tenerlo fermo perché altrimenti mi scivola

per la decima volta, intanto do il benvenuto al dottor Reggio che è l'endoscopista che ci

facciamo la colangio adesso, questo è il cateterino della colangio

Dario se vuoi, c'è una pinza qualunque, tutto fatto, adesso andiamo giù

abbiamo il contrasto, allora qui mi dai una clip che fermiamo, qualcuno con

l'acqua deve verificare che scenda il liquido che la clip non blocchi la discesa del mezzo di

contrasto si si mettete pure in posizione il letto per fare entrare l'apparecchio della colangio e la

clip con la siringa verifica va bene basta fermi col letto adesso allora puoi verificare che scenda

questa è sembrata la manovra più difficoltosa di tutte quella di infilare il cateterino sì sì ma

forse perché uno si aspetta

che sia una cosa semplicissima

e poi si

10 volte e poi scappare

ho sempre visto tornare fuori

come delle schegge

sembrano delle piccole vince

adesso

questo

no no

lasciamo per far scendere poi il filo guida

se mi date

un secondo

ma non c'è adesso il filo guida

dovrebbe essere fuori è solo imboccato qui adesso verifichiamo allora possiamo si riesce a vedere

se vediamo tutto blu vedete tutto blu perché state inquadrando a vedete adesso si posiziona

con la telecamera intanto che alziamo un attimo l'apparecchio della mettiamo diamo un attimo un

ferro e vediamo scopia così vediamo di aver orientato correttamente il sì un colpo di

pedale sulla scopia se quello dove c'è l'immagine direi che siamo messi correttamente se a questo

punto allora allora questo se mi dai una ghino se sfidiamo l'inizio della un ago

qui se voi riuscite a vedere l'immagine della scopia vediamo l'immagine della

scopia non benissimo perché balla un po ma insomma riusciamo a fare il meglio

possibile intanto che non avete ancora iniettato no aspettavamo di cercare di

darvi la migliore delle immagini possibili adesso vediamo riesce a

collegare ok andiamo a dare scopia un attimo

tanto qui l'innesto mi date un ago da insulina capisco perché è un attimo la scialitica no no

ma è di qua è tutto ed è l'altro contrasto perché colato fuori da questo si scusa un attimo ma

possibile questa siringa non innesti mi date un altro laghino con mi date un ago normale attenzione

non è che ne è caduto uno lì, ecco, quello è quello di prima, questo qui va bene, allora

vediamo se adesso, danoscopia, vedete la via migliare, si vede, si vedono dei difetti

di riempimento, li riconoscete, forse voi siete lontani, ma se ne vede uno.

Più che altro ogni tanto diventa chiarissimo, però insomma si vede lungo il percorso che ci sono dei buchi, chiamiamoli così.

Bravissima, quella è l'evidenza.

Scrizione, vedo dei buchi.

Vedete che anche il passaggio in Duodeno non è ancora avvenuto, non è pronto e questo è un altro segnale di...

Va bene, la colangiografia conferma e quindi possiamo procedere.

Sì, laviamo, mi cambi la siringa, mi dai acqua.

Adesso però devi farmi vedere Alberto, se no non lascia pure.

Ancora un momento, laviamo, se vuoi dare un colpo di scopia perché diluire a volte favorisce anche la visuale.

Ti è sufficiente Dario?

Sì.

La tua mano, stop scopia, non è bello farla vedere.

va bene tagliamo qui allora accorciamo tutto questo lunghezza e col filo guida togliamo di

scendere speriamo che la clip non dovrebbe bloccare il passaggio del filo guida perché

perché se passa il contrasto questo a sua volta scende, un colpo di scopia, vedete che,

se voi lo vedete, noi vediamo forma un'ansa prima di sbucare, ora è passata, possiamo fermare la scopia,

Va bene, avete visto il passaggio del filo guida in Duodeno o comunque ci credete?

Vi crediamo.

Va bene, allora sospendiamo la scopia perché adesso è compito degli endoscopisti, cercheremo di farvi vedere le loro immagini che sono sempre suggestive.

si è esposizionato è uscito va bene lo tengo io si si Dario procedi pure oh dottor Barletti

saluto ora noi abbiamo una grande collaborazione con gli endoscopisti ora riusciamo a darvi

l'immagine endoscopica lei sta riprendendo lo schermo o l'uscita non so del canale endoscopico

Ecco, e qui la collaborazione si estende ad anestesista e endoscopista perché ricorderai come all'inizio ognuno combatteva su questo fronte, gli anestesisti.

Sì, c'è una certa battaglia a livello della faccia del paziente.

Esatto, ma anche in questo si è capito che la collaborazione...

Dopo che qualche tubo è uscito.

Esatto, una volta superato questo, così come la posizione in questo gli endoscopisti che non amavano all'inizio la posizione supina del paziente, erano abituati al decubito laterale sinistro che favorisce non poco e la progressione dello strumento laterale e la successiva visione, trovarsi il paziente in decubito supino rendeva per nulla facile la loro azione.

e dicevamo che è vero che il filo guida favorisce ma altre cose sfavoriscono e qui rientra il discorso che facevamo inizialmente di quanti amino anche fra gli endoscopisti non essere favoriti dal filo guida purché nella loro sala ci sia tempo e modo di operare bene e viceversa qualche volta trovare l'agevolazione della papilla individuata dal filo che esce.

abbiamo scritto anche qualcosa in letteratura a proposito ecco il filo guida vedete le immagini

chiedo al dottor Barletti se può stare un pochino laterale rispetto allo schermo riesce così ecco

si io vedo un filo che penso sia il filo guida si vede? si bene eccolo qua ecco il filo guida

vedete si torna in stomaco, bisogna assumere, questo lo diciamo per chi in platea avrà certamente a sua volta modo di commentare con i propri specialisti, ecco la papilla che credo che tutti conoscono adesso tecnicamente, la procedura consiste nel recuperare da parte dell'endoscopista il filo guida,

indietro ti recupera un po di filo guida ecco questo lo faccio io dall'esterno

della parete del paziente e la pinza va a catturare sì in modo che entri nella

dormia che fa da ritiriamo quel tanto da fare magnifico vedete che se adesso

l'endoscopista ritira e tocca a me far progredire il filo guida ed è una garza

potrà invece progredire il papillotomo al di là delle ragioni che facevamo

prima di ordine organizzativo di vantaggio della singola procedura io

credo che vada sottolineato come grande vantaggio è effettivamente non mai la

perché sarebbe bello parlare di questo, ma l'abbattimento della percentuale di iperamilasemie, diciamo, perché il...

Beh, perlomeno si sa che arriva dal cistico, salendo dal basso qualche volta non è che ci imbrocchi proprio bene.

Esatto, io sono arrivato alla...

Troppi estremamente complesse e spesso incasinate, difficili.

Infatti, è chiaro che fino adesso il trauma su questa papilla di fatto non vi è stato, la loro azione è assolutamente mirata.

Mi diceva di nuovo, sì, il dottore Reggio, quello che dicevamo prima, la procedura in un unico tempo è molto gradita ai pazienti, me lo sottolineava il dottore Reggio.

Loro che hanno esperienza ovviamente della manovra fatta, paziente sì in sedazione ma comunque sveglio, se volete poi è un piacere sentire il commento anche dei nostri endoscopisti, abbiamo un microfono se a procedura fra un momento volessero fare le loro considerazioni perché poi si tratta del loro lavoro perché ormai la parte chirurgica

Sono RCP complesse magari, le sedazioni diventano spesso delle vere e proprie anestesie, senza intubazione e roba del genere sono abbastanza pericolose perché la sedazione profonda nel nora diciamo così

Poi di nuovo, scusate, chiedo al dottor Barletti di spostarsi un po' alla sua destra, così, dato che alle sue spalle c'è la camera, si vede, sì?

Sì, sì, sì.

Grazie.

Effettivamente possono essere qualche volta lunghe indaginose, faticose anche per l'anestesista e per il paziente.

Certo.

Certo, è ovvio che fare questa procedura insieme durante l'anestesia dà sicurezza a tutti, gli dai tutto il tempo che vuoi al gastroenterologo per fare questo lavoro, non si sente pressato, presso dall'oddio, scende la saturazione, scende la frequenza,

Cioè il paciente è stabile e puoi prenderti tutti i tempi che vuoi.

Sì, e questo dovrebbe essere il nostro pensiero e ciò che guida anche la scelta.

Adesso parte le considerazioni che ormai facciamo nostre perché a questo ci abituano, cioè dicevamo di costi, di tempi, ma sì, ti lascio venire il filo un po' di più.

dicevo al di là di tutte queste considerazioni mi temete che solo un limite mi scappa la guida

vi state portando ho perso la guida non tiratela io l'ho persa tutta tanto ormai voi siete a posto

stavo dicendo che tutte queste considerazioni in effetti non dovrebbero essere nostre al di là

del fatto che non è che non ci facciamo carico

delle considerazioni economiche

però se come tu dicevi

adesso torniamo alla procedura

hai un microfono e credo se te lo fai dare è così

no no te lo porgono

abbiamo posizionato un filo guida

nella via biliare intrepatica

adesso veniamo indietro col papillotomo

forse il dottor Balletti dà ancora un piccolo taglietto

la posizione della sfintero non è mai buona purtroppo durante il randevù

questa è l'unica roba che lo rende complesso

per il resto è veramente una metodica semplice

l'endoscopista è molto aiutato dal chirurgo

la bile già esce, adesso useremo un litotrittore

perché un'altra delle cose che la rendono un pochino indaginosa per noi

è il fatto che le apparecchiature delle sale radiologiche

spesso sono non sono ottimali ecco delle sale operatorie rispetto alla vostra e allora in

genere preferiamo usare dei dormia o dei litotrittori un pochino più robusti per

non rimanere incastrati anche per non fare cattiva figura verso il chirurgo

cattiva figura verso il chirurgo ormai abbiamo imparato talmente ad apprezzare l'aiuto di

di endoscopisti e radiologi interventisti che credo vada riconosciuto in tutte le situazioni,

richiede indubbiamente il suo tempo, quindi ormai abbiamo tutti fame di sale operatorie

e questa fa sì che una procedura in sale operatoria che impiega più tempo debba fare slittare magari un paziente,

Questa è una realtà, ma rispetto a quello che dicevamo prima, cioè il vantaggio che ne può derivare in termini di bontà di risultato, apprezzamento del paziente e sicurezza soprattutto.

Ma è un po' perché consideriamo le sale di endoscopia come sale fuori, non sale operatoria, ma in realtà adesso, al giorno d'oggi, visto che esistono tutti questi, diciamo, quasi tutti i grossi ospedali, esiste il Nora, che sono le sedazioni al di fuori della sala operatoria,

quindi comunque anche i gastroendoscopisti hanno gli anestesisti e roba del genere eccetera, queste sono comunque procedure che durano tempo, non è che sono istantanee, fare una RCP se è complessa puoi metterci anche più di un'ora o una mezza, non è una cosa che debba ritenersi

perché il gastroenterologo ci si mette

è una procedura da 5 minuti

questo può pensarlo forse un amministrativo

ma uno che li ha visti sa che non è così

esatto

quindi comunque è la somma di due procedure

che chiedono infermieri, anestesisti, monitoraggi

e roba del genere eccetera

Non è una passeggiata. Se lo fai tutto in sala operatoria, si sommano, ma è la stessa cosa. Anzi risparmiano anestesista e qualche infermiere.

Alla fine brava, queste sono le considerazioni che dobbiamo portare i nostri amministratori quando leggono un po' troppo semplicisticamente i numeri e non invece l'insieme della situazione.

Riuscite ad avere le immagini perché la procedura continua a svolgersi, qualche volta forse vi copriamo, vedete?

Sì, qualche volta sì, comunque adesso visto che c'è dentro il tritore, è quello che è inserito, adesso è una testa davanti.

Riesci ancora dottor Barletti a stare un po' a destra, fai un passetto verso destra se puoi, grazie.

Lo so che adesso ci dite che dobbiamo dimagrire, adesso usiamo un po' il carpito.

Quello che di troppo di solito sono le teste, anche per i chirurghi.

Anche per i chirurghi, hai ragione.

guarda sempre la testa davanti

alla telecamera

è sempre quella che andrebbe

ecco come Robespierre diceva

provate con un fogarty ora

si abbiamo raccolto

granché con il nostro dormi

adesso proviamo con il fogarty

vediamo

di nuovo radiologicamente si riconosce

il repere che va

nella via biliare

intraepatica

vediamo

Vedete un attimo, come vedete il catetere a palloncino Fogarty, gonfiato sul più piccolo, 8,5.

Stop!

Stop un attimo, ora cambiamo il mezzo di contrasto.

In questo momento vediamo il nostro cateterino all'interno della papilla, che entra nella papilla, ma non vediamo altro.

La radiologia, vedete?

La radiologia adesso.

No, non ce l'ha fatta vedere.

Aspetta perché si vede il palloncino che sta scendendo con il controllo con l'angiografico.

Adesso siamo posizionati su una parte radiologica e invece su quell'endoscopica.

Ecco, riuscite a vedere adesso la parte endoscopica, ecco il calcolo.

Non so se è piccolo o grosso.

Comunque è passato sforzando un po' attraverso la papillotomia, quindi la via biliare era di un centimetro,

quindi un calcolo di 7-8 mm probabilmente.

Si mette sull'immagine radiologica?

Facciamo un po' più grande.

Potete spostare leggermente il monitor endoscopico alla destra,

leggermente così da no scusate è scivolato ecco vedete il palloncino

vediamo se il palloncino lo vediamo vediamo che stai tirandolo giù

si si lo stanno vedendo

Si calibra l'estensione del palloncino, nella parte più ampia il pallone viene gonfiato maggiormente, nella parte terminale viene...

sposto un attimo la testa se puoi Berletti così vedete la parte endoscopica

va bene direi che

ultimo passaggio

volete farne ancora uno ma io penso che

inquadrare la radiologia adesso cortesemente

vediamo

si vede bene il cistico dilatato

Sì, sta uscendo, fate vedere adesso, ecco, non so se vedete l'endoscopia, ora si sta con quest'ultimo lavaggio ripulendo la via biliare da numerosi detriti.

Scusa, pensate di lasciare un drenaggio?

Un drenaggio nella via biliare? Penso che non lo lasceremo.

se ci sono per esempio

problemi sul cistico

nelle cistite acute

o se no direi che è sufficiente

per far uscire

si vede ora

quanta porcheria

no l'idea di

non lasciare il drenaggio

anche perché mi pare

che la procedura sia stata molto

efficace

poi comunque è nata

ha una spinterotomia

lo spintero è abbastanza grande

è ampio la spinterotomia

senza dover punto pensare

che vi siano

altre difficoltà all'eventuale eliminazione

degli ultimi detriti di piccolo diametro

che possono rimanere

se hanno l'impressione che vi possa essere

Per Berletti si ha un problema sul sinistro?

Sì, sul destra.

Volevano verificare ancora, nell'epatico di destra, non so se vedete l'immagine radiologica.

Sì.

A me sembrava pulito.

Vediamo l'uscita ancora una volta, scusa Berletti ci fai?

ecco di nuovo l'immagine endoscopica qualcosa è uscito ancora effettivamente

e qui bravo Barletto hai ragione a fare ancora questo passaggio magma

giustamente finché continua uscire porcheria si aggiunge un ulteriore lavaggio

se esce ancora roba lo dreniamo

l'impressione è che effettivamente

continuando nei passaggi

porcheria ve ne sia ancora

allora forse un piccolo stand

a questo punto potrebbe

avere un senso

mi dicono

l'impressione è questa

posso anche darci un consiglio

cosa farebbero loro

di fango biliare che è rimasta bloccata dal calcolo

dovrebbe pulirsi tutta

io sarei dell'idea di non drenarlo

però se anche voi direi che

la sfinteo è ampia infatti

mi chiedono di chiedervi la vostra impressione

tu me l'hai detta, l'impressione tua anche di una buona bonifica

che non meriti un drenaggio, io sono d'accordo

non posso rappresentare

i 2000 della sala

posso dire

il tuo pensiero

ma sennò dobbiamo fare un'inchiesta

no ma io credo che

l'esperienza è che

le vie biliari hanno questa capacità

di

più parliamo e più sembra volerci

smentire

però si autobonificano

le vie biliari hanno la capacità

una volta tolto l'ostacolo

fai un ultimo lavaggio

così vediamo

perché qui possiamo anche commentare

lo chiedo anche agli endoscopisti

il fatto di mettere un

stent ci garantisce lo svuotamento

biliare e su questo

siamo d'accordo ma non so quanto

poi favorisca l'ulteriore

bonifica

di materiale che possa essere lì

e dato che qui

siete d'accordo

si sposti qualche calcolo che poi aumenti la pressione

Sì, non so se avete sentito il commento del dottor Barletti perché era lontano dal microfono, anche loro mi dicevano no, lo stent non ha il significato ovviamente di favorire la bonifica,

quanto quello nel caso di un movimento di un calcolo che andasse a impattare nella papilla

di non creare un'ipertensione, io sono abbastanza fiducioso che questo...

Stiamo lavando la via vigliare ora, un ultimo lavaggio ancora,

però in questo non voglio influenzare

se vi sentite più tranquilli con un piccolo

stand

non dubitiamo

direi che quest'ultimo

ulteriore calcolo

mi convince che forse

non è una via biliare così

banale, semplice

da non sottovalutare

anche in questi rischi di cui parlavamo

perché qualcosa monte

il signore ha fatto una bella raccolta

di magma

ha fatto una bella raccolta

dal primo passaggio della Dormia

che sembrava non volerci dare soddisfazione

adesso

quale stand pensate di utilizzare?

un Tannenbaum

è uno piccolo stand

con delle alette

che ne sfavoriscono

la mobilizzazione

o almeno lo dovrebbero fare

mobilizzare tutta la colecisti preventivamente per non avere poi il tempo della colecistectomia

ad ansia distese. Qui mi premeva arrivare alla definizione del problema biliare, quindi

magari un po' di fatica la faremo, speriamo di non avere una situazione troppo scomoda.

Ora lo dobbiamo, sì. Quando uscirà il cappello, lo vedete, questo è la prima parte dell'introduttore

Oggi spiego la radiologia. Questo catetere ha dei marker, come vedete, posti a 5 centimetri l'uno dall'altro, così si può avere un'idea anche se lo si dovesse misurare.

Si molla, ora si svita. Ora svitiamo e diamo libero accesso alla protesi.

il collega tiene il catetere che abbiamo testemmesso in tensione in maniera tale

da consentire il passaggio della protesi. Come vedete ha queste alette che

dovrebbero ridurre. Ok smonta pure. Ci siamo. Voilà.

E ora mi sposto. Ecco la protesi è scesa bene, si è collocata con le sue alette

che dicevamo non impediscono poi la retrazione ma indubbiamente la mantengono un pochino

più ferma. Perfetto, perfetto. Eccolo qua, si intravede ora indietro piano. Bene, io

credo che gli endoscopisti abbiano veramente fatto un buon lavoro e se adesso appunto ci

svuotate cominciare già se mi dai l'ottica pulita vedere non so se potete avere anche l'immagine

della laparoscopia vedete che sono stati non bravi bravissimi perché di là che ci stanno

svuotando ora lo stomaco lo vedete avete anche l'immagine laparo non c'è distensione a valle

importante abbiamo il campo pressoché equivalente a quello che avevamo inizio

intervento quindi davvero molto molto bene sono usciti perfetto io li

ringrazio anche a nome vostro no vi ringraziamo noi grazie da parte di

tutti noi e adesso dottor parazzini per questa parte

io come il protagonismo del chirurgo fa sempre sì che si tenda a fare

magari procedure in cui

il proprio ego possa essere

arretriamo pure

fermi, fermi, fermi

ci stiamo portando via la colonna

attenzione, ci sistemate

la colonna perché

l'apparecchio della colangio

si è agganciato

bisogna far ruotare l'apparecchio della colangio

credo che sia lì in alto agganciato

molto bene

lo riportiamo

dicevamo invece Palazzini quando ha detto

ma avrei un rendezvous ma non credo

che sia ma ha detto no guarda non abbiamo fatti ed è sempre una procedura interessante se puoi

farla torniamo con la posizione adesso ammalato in antitrendelenburg e quindi benvenga che questo

caso sia stato alla nostra osservazione allora possiamo sfilare guardiamo di sfilare sì il

Il cateterino, va bene.

Ci date l'antitrendelenburg.

Il nero ce lo lasciamo là.

Sì, lascialo pure lì.

Poi indietro con l'immagine.

È tutto un po' rosso.

Tanto rosso.

Tanto rosso.

Allora credo che sia però un problema di collegamento.

Non solo il tango, ma anche la colecistica di solito non è rossa.

Noi sul nostro schermo abbiamo dei colori buoni.

non so se la cosa debba partire da noi, vuoi sentire? Se vuoi do. Aspetta. Se mi dai un attimo vado in cabina regia.

Sì. Un secondo. Aspiriamo qui, aumentiamo ancora un po' l'antitrendelenburg e un po' di posizione,

allora togliamoci questa clip, ok fermi, vediamo se bastano le clip con quel cistico un po' largo,

dammi pure la clipatrice questa è la challenger la clipatrice ho già portato il mio messaggio

per cui adesso andranno a vedere ruota un pochino l'immagine da farmi vedere meglio

si da questo lato ascolta non è che non vediamo vediamo tutto un po' sul rosso ecco la prima

clip ha ricaricato quella mi dai ancora va bene qualche volta il cistico è così grosso

in questi casi che è necessario mettere un loop ora mi pare che invece sia corretto il diametro

della clip volevo mettere un'ultima clip adesso sulla colecisti perché non si sporchi il campo

senza altre necessità particolari se non vi sono problemi sulla fase ultima in un caso come questo

noi non dreniamo neanche il focolaio chirurgico continui a vedere tanto rosso perché si vedo

tanto rosso ma anche il fegato è un colore alterato se per disgrazia dovessi avere qualche

perché sanguinamente non si vede niente.

Potrebbe essere un vantaggio.

Mi dicono che...

No, adesso, a parte gli scherzi, no.

No, posso provare a vedere un attimo?

I colori sono arrivati un po' sul rosso, ecco, tutto qua.

No, è sullo standard.

Stanno cercando di fare qualche cosa, perché mi è apparsa una roba strana.

Così vedi meglio. Io posso darti più luminosità da qui,

però credo che sia appunto un problema di...

Mi dicono che sia un problema di trasmissione perché, proviamo a dare questo che forse...

Può essere, comunque guarda che l'intervento si vede benissimo comunque.

No, il problema è sicuramente di qua perché Palazzini non può avere problemi di trasmissione.

Non facciamo un mito.

È il nostro mito e quindi io sono disposto a...

No, il problema è che qui ci sono tantissimi segnali che arrivano, può anche essere che un segnale si alteri e sia difficile da individuare.

Siamo stati anche, diciamo, disconnessi, se vogliamo chiamiamolo così, per un certo periodo.

è andato un po' un pallone, qualche cosa sulla linea, però direi che comunque si vede bene, vedo che riesce a togliere, quindi non credo che abbia fatto così bene.

No, non ha poi particolare rilevanza certamente questa parte della procedura.

Ho qui il tecnico, ti informo, ce l'ho qui proprio di lato.

Allora se ci aiuta, c'è un po' di pusso a questo livello, vedete che, allora stiamo di qua.

Informo che il fondo della colecisti è giallo.

Ah, quindi il colore è arrivato.

Il fondo della colecisti è giallo.

Devo alternarsi un momento.

Ah, bene, bene, bene.

Gli ha fatti all'ingresso in pronto soccorso, come vedi c'è effettivamente anche una componente infiammatoria, in questo caso sì, la procedura, questo riscontro di un letto che a livello dell'infondibolo aveva addirittura una piccola raccolta,

Quel magma, una goccia di bile mi suggerisce il dottor Bona, giustamente che è uscita e può avere anche inquinato, giustifica 48 ore di copertura antibiotica e poi chiaramente la clinica ci indirizza.

Mi date un sacchetto?

Ti dirò che anche io preferisco non fare antibiotici, se non le ultrashort, eccetera, però non bisogna neanche demonizzare, non bisogna esagerare.

Sì, ok, grazie, ci portiamo via il gas per l'uscita, ci accendete la sciaritica, lasciami venire via con tutto lo strumento, grazie, mi date le forbici, ma io credo che a questo punto mi spiace tenere la linea per un tempo che avete probabilmente da gestire meglio che non vedere l'estrazione di un sacchetto, quindi vi ringrazierei.

No, abbiamo visto una cosa molto bella, quindi ti ringraziamo molto.

Ci diamo appuntamento più tardi, avremo ancora delle cose, se non so, il programma lo prevede ancora, mi pare che ci potesse tornare la linea fra un'ora, un'ora e mezza, avevamo un'ernia recidiva, la paroscopica, che forse al pari di questi interventi di oggi più, mi dai il bisturi ancora che allarghiamo un po'?

se mi date conferma

io vi ringrazio, vi saluto

e ci vediamo più tardi

da parte della regia

comunque ti ringrazio anche da parte

di Palazzini

per quello che hai fatto

per questa cosa diversa

dal solito

estremamente

didattica e bella

sei molto gentile e ti ringrazio

del tuo commento

grazie ancora

davvero a te

ciao a presto mi dite se abbiamo ancora la linea o meno sia audio che video quella audio sì