SALVATORE M. COSTARELLA Emicolectomia sinistra per diverticolosi

Buon pomeriggio da Roma, mi sentite?

Sì, buon pomeriggio, sento bene.

Sì, salve, sono Marco Vitellaro da Milano.

Sì, ciao, piacere.

Ciao, piacere e ben arrivati da parte del professor Palazzini che ovviamente vi augura buon lavoro.

Ci presentate il caso clinico?

Sì, adesso passo la parola a uno specializzando che vi illustrerà la storia clinica della paziente.

Giuseppe, per favore.

Buonasera a tutti, il caso clinico in questione si tratta di una paziente di 71 anni con inanamnesi di ipertensione arteriosa e diverticolosi del colon con prurimi attacchi diverticolari negli ultimi mesi

che giunge alla nostra osservazione inviata dal pronto soccorso per sospetto addome acuto.

All'esame obiettivo avevo un Blumberg positivo con indolenzia spiccata ai quadranti addominali inferiori in particolar modo a livello della fossa iliaca di sinistra e una temperatura corporea di 38°C.

la conta dei globuli bianchi come potete vedere era di 18.000

PCR 250, PCT 15

veniva quindi sottoposta adesso ad esami strumentali

TAC addome in urgenza

che mostrava la presenza di diverse estrogressioni verticolari

lungo tutto il decorso del colon discendente

soprattutto in sede distale

con spessimento del viscere

aumento della densità del tessuto adiposo periviscerale e imbibizione della doccia parietocolica a sinistra

con ispessimento peritoneale.

Erano noti presenti bolle di aria libera al fianco sinistro e a ridosso della parete addominale anteriore,

soprattutto nei quadrati superiori e versamento fluido in fosselia a sinistra e nello scavo pelvico.

Quindi poniamo diagnosi praticamente di una diverticolite allo stadio Incei.

quindi peritonite acuta generalizzata in paziente con perforazione diverticolare

e abbiamo eseguito un intervento chirurgico di l'operoscopia

che comprende il lavaggio del cavo peritoneale

con raggio valabre, mi sentite?

Nel posto operatorio la paziente veniva trattata con antibiotico e terapia e venivano rimossi i drenaggi in sesta giornata, di messa in settima.

Nel posto operatorio veniva illustrata la paziente e confezionata una colostomia.

chiedo scusa, la persona che...

Reggio Calabria mi sentite?

Sì io sento bene

Reggio Calabria mi sentite?

Io sento, sì, mi sento bene

Reggio Calabria?

Non mi sentono

ad intervento in elezione di resezione del SIGMA

che appunto l'intervento che adesso il mio primario si presterà ad effettuare

Grazie

Pronto? Pronto?

Reggio Calabria mi sentite?

Sì io vi sento bene, vi sento bene, sì

Pronto?

Sì, ci siamo

abbiamo sentito la storia clinica

abbiamo capito che una donna di 71 anni

che ha avuto una

diverticolite acuta

che è stata trattata in prima istanza

con un allestimento

di estomia

derivativa

una colostomia

e che ora

vi accingete a fare la resezione

in elezione

Allora per quanto riguarda il caso clinico noi abbiamo già provveduto a chiudere l'astomia

che non so se si riesce a vedere ma è qui, forse c'è un po' di filottaferra che abbiamo spostato le anze

sento un sacco di voci in cuffia però non so se...

Per quanto riguarda il posizionamento dei trover abbiamo seguito il classico posizionamento

con un trover a 2 cm sopra l'ombelico a destra, il T2 in fianco destro, il T3 in ipocondrio a destra e un T4 al fianco di sinistra.

Io sento molte voci in cuffie. Pronto?

Pronto, noi ci siamo. Ci sono altri moderatori che parlano.

sento molte voci in cuffia

come cominciamo

mi tendi qua

allora cominciamo con il tempo canonico

dello scollamento

con l'ecopipolico per aprire la retrocapità degli epiploni

io sento un sacco di voci

non so voi

io in questo momento il microfono mio lo tengo chiuso

proprio per evitare

non so da dove ti arrivano

no sento voci

penso sino dalla cabina in regia

devono avere qualcosa aperto in cabina di regia

sento troppe voci

non riesco a capire

io ascolta

dovrei sentire esattamente le stesse tue

perché sono con la cuffia sul tuo canale

e sinceramente non le sento

per ora ho fatto chiamare in regia

un tecnico che venga qua e io lo spiego

sì perché comunque

io sento anche te

te comunque possiamo parlare mi indirizzi l'ottica per favore ok adesso va bene non sento più le voci

gastrocolico per dare la flessura alta del volume ammissibile ok ora lo sistemo io a costarella dai

in modo lo sistemo io questo è meraviglioso senti ancora le voci scusa perché mi chiamano

adesso sono la mia ok grazie adesso sì adesso sì prima era un po non capivo insomma adesso

sento solo la tua sì cercando di trovare la retrocavità ci siamo già dico sì Fabio scusa

pronto ci siete sì assolutamente sì io sto procedendo verso l'angolo splenico per

mobilizzare l'angolo splenico come come canonicamente si fa io preferisco chiaramente

come la maggior parte l'approccio sul bordo subito del colon e non attraverso il legamento

Quella sembra essere la cata gastroepiploica, no? Quella che stavi controllando un attimo fa.

sì perché volevo capire bene che è molto accollata qui sembra molto aderente quindi

se volevo cercare di capire bene dove gira il colon minacchi un basta qui così per cortesia

che c'era questa tenenza qua che me lo spostava un po questa qua di qua torniamo sulla nostra

strada e allora prendi il conto ok ho qualche dubbio qui ma così ma la piattisci non vedo

sposta verso la persona, spostala così, penso devo andare qua, andare dietro, non vedo bene,

dietro un attimo

mi puoi tenere questo qui così un attimo

per favore, questo sotto

lo stavo tenendo io

dietro, andiamo un po'

dai la bipolare per favore

io sono arrivato

all'angolo splenico

come potete vedere qua

ok, un attimo

ho avuto qualche difficoltà a staccarlo da qui però

adesso l'abbiamo portato giù perché

vedete la milza

la milza è qui su

abbiamo abbassato eccolo lì abbassata qui mobilizzando ancora un po di qua però preferisco

questo completarmelo poi dalla doccia c'è una calzina per favore impieghiamo l'ottica

pulisci l'ottica lasciamo la nostra calzina che poi sarà il nostro punto di repere come

di abitudine un attimo qua per favore questa volta che voglio controllare le mostre che

vengono andando avanti io vedo se c'è sangue ok benissimo ora andiamo a trovarci la vena che si

vede abbastanza bene nonostante sia già stata operata e ha avuto processi infiammatori anche

Fabio, grizzalotti, prendila meglio qui così, senza prendere il pedoneo, ok, mi dai l'ultrasiso per favore,

se c'è dobbiamo andare a trovare il piano d'olde geroda, ci manteniamo rasenti dalla vena,

stare dentro la camicia scusa ma la perforazione a che altezza era per forazione qui guarda era

d'altezza del sigma in questa zona acqua che attaccare dove si attacca più o meno era qui

ok e questa è la parte tutta va in attimo del ritorno giù non c'è qui è più rigido al tatto

delle pinze e c'è ancora qualche segno di piriviscite chiaramente regredito rispetto

a quello che era diciamo la fase acuta però devo dire insomma che rispetto alle divertimenti che

siamo abituati a vedere è abbastanza compiacente giù la signora comunque è persistentemente

l'arteria mesenterica non so voi come vi approcciate scusami qua perché qua c'è anche qualche collega

col quale si stavano un attimino vedendo nel senso che per la malattia di verticolare tu di principio

vai a preparare i vasi all'origine e poi la resezione vascolare dove la fai io faccio una

una resezione classica

lego l'arteria mesenterica

non proprio all'origine però

lego l'arteria mesenterica, non faccio una scheletrizzazione

diciamo che su questo

ci sono diverse vedute

io non lo so voi come vi approcciate

ma io personalmente

lavoro in un istituto oncologico

noi non vediamo le direttive

però c'erano qualche collega qua

che appunto stava chiedendo

si stava discutendo su

eventualmente appunto che approccio

che anche oggi abbiamo visto

delle altre situazioni infatti qua c'è un dibattito insomma aperto c'è chi preferisce

fare la screditazione chi invece no questo secondo me dipende molto anche dell'età della

paziente perché i disturbi che si possono avere possono essere disturbi sulla qualità delle

evacuazioni questo è quello che viene riportato in letteratura però io nella mia esperienza

voglio dire non ho notato grandi differenze, dall'altro la

scritturizzazione che si può fare tranquillamente e poi non è un

maggiore rischio emorragico il paziente. Poi dobbiamo dire che questa è una

tendenza che è rinata diciamo così da poco.

Sui pazienti oncologici puoi fare la legatura dell'arteria mesentetica a un

centimetro sopra l'origine giusto si dipende poi ovviamente da dalla malattia però chiaro

che cerchi di preservare l'origine dei nervi che subito sotto quello sì ma dico ma allegando la

presente che non facendo la scheletrizzazione i pazienti che voi operate per neoplasia dico

c'è notate differenza quando quando facciamo facciamo la scheletrizzazione ci facciamo la

dove sono. Inizio l'ottico per favore, quindi voglio fare la finestra e poi unire i due

piani. Io penso che il piano sia qui dietro, il nostro piano. Adesso lo verifichiamo, ma

non sono sicuro. Scusa, quella che stai sollevando con la tua mano sinistra, per te che cos'è?

guarda un attimo

dietro

potrebbe essere

la mesenterica

però la vedo

un po' grossa

tu cosa pensi

a me dà l'idea

che siano

i gonadici

quindi

io vai

secondo me

stai entrando

in un piano

posteriore

adesso vediamo

può essere

andiamo da sopra

ci rendiamo meglio conto

perché

sì sì

non sono sicuro

del piano

questo no

qua probabilmente

la zona

dell'infiammazione

esatto

del colon

dove puoi avere l'area di infiammazione facciamo un attimo così dietro un attimo scusami ci uniamo

scusami ma se tu ti abbassi quella tenda che c'è davanti a te un po più in alto abbassati

quella e rientri nel tuo piano perché tu stai andando in un piano posteriore abbassati quella

la tenda là

e tu

il problema

è quello che volevo fare

solo che siccome

è molto dura

non si abbassa

con facilità

però

credo che sia

la soluzione

giusta

quella che dici tu

qui è molto dura

sì

però mi dici

a questo punto

così tu sei

rimasto sul piano

di gerota

è quello dove

stavi entrando sotto

l'aria sotto

è posteriore

quelli sono

gli ovarici

sì sì

sono d'accordo

è questo

scusa domanda ma posizioni sempre una clip in titanio dopo un emolock sì sì perché una

volta nel se non ricordo male anche il produttore dell'emolock sostenevano che solo l'emolock come

come mezzo di vissaggio non andava bene, anche se in realtà va benissimo, il problema è che ho la posizione

perché tagliando con l'harmonica il calore potrebbe, diciamo così, allentare la clip e poi magari ho paura

che si molla, quindi mi sento più tranquillo a fare un posizionamento sia di hemlock che di una clip metallica

lo faccio sempre, forse è qualcosa di più però mi sento più tranquillo, non so voi come fate?

vabbè se utilizziamo l'emolock poi tagliamo con le forbici

non è che ti stai tanto medializzando rispetto alla tua linea di sezione in alto

mi sono fermato infatti

mi sono fermato perché penso che mi basti abbondante

però ho avuto la tua stessa sensazione

quando sono malattie di verticolari

spingo un po' la mobilizzazione

perché devo abbassare molto il collo

questa è l'aggiunzione

noi possiamo, credo

sì, sei ad una zona anche abbastanza tranquilla

da difetti di verticolari

no, infatti no

non se ne vedono

credo che possiamo resegare tranquillamente qui

perché ogni volta mi sabbia

Sì, scusami, però forse ti converrebbe lasciare un minimo di spazio tra la fine della macchina e l'inizio del viscere.

Cioè in che senso?

Poco poco, basta qualche millimetro per evitare, ecco, così è meglio.

Spariamo?

No, no, no, sinceramente l'ho fatto perché mi dava noia metterne due, ti dico la verità,

sulla vena mi sento, però adesso sto tagliando qualcosa quindi. In realtà una volta nelle

confezioni dell'Helmholtz diceva che non poteva essere utilizzato come unico mezzo fisico, per

questo ho preso questa bici. In realtà sono delle grippe molto sicure. Basta, molla. Adesso facciamo

un fannestill, con la preparazione penso siamo a posto. Scusa ma la stomia prima dov'è che era?

era una trasversostomia. Scusami, all'inizio l'avevi detto.

E tra le altre cose abbiamo avuto difficoltà per ritrovarla, quindi trovare una trasversostomia.

Scusa se ti faccio ancora una domanda. No, per carità.

Ma scusami, a questo punto non potevi gestire la strazione dal pezzo, dal buco della colostomia?

Allora, sinceramente l'avevamo pensato, però ho preferito la storia, la storia era praticamente qua,

siamo sotto l'arcata costale, quattro vite sotto l'arcata costale, questa è la cicatricella,

questo è il T3, ma siamo vicini all'arcata costale, qui avevo timore che non mi arrivasse,

insomma, si poteva pure fare da qui, ormai abbiamo fatto così, non lo so se...

un po tanta luce però diciamo che si lascia lì di che sono fuori campo in

in realtà. Sì, meglio così va bene, va bene.

Posso usare il t-64?

Mi dai l'astello? Elettrico secondo?

Useremo una 29, perché il calibro del vice non è neanche tanto.

È più datato, insomma, è piccolo.

Cosa usi, una 29?

Sì, sì, 29. Tra l'altro è un macchino molto grande il colon,

non è neanche molto largo.

complicato è mettere la testina

non è che è un busco qua

di volta a mettere la testina perché è stretto

altronde meno di 29 non posso usare

intanto questo è 21,25

quindi una pinza

fai il busco per favore

fatto

stiamo andando a riva

andiamo a riva allora ce ne accorgiamo

io non li sento però

è arrivato

No, no, assolutamente no.

Dammi il pizzo elettrico, l'attico, ok dammi.

Ma siamo collegati ancora o no?

Ti stiamo seguendo, ti stiamo seguendo.

Eh, ho avuto difficoltà a mettere la testina.

L'abbiamo vista e poi hai fatto il buscopa, l'abbiamo visto.

Adesso vedo un po' perché era molto stretto.

utilizza un ottimo lubrificazione per la sutura perché in realtà dovrai salire tanto

lo so infatti è molto stretto ma d'altronde meno di 29 non posso usare perché poi viene troppo stretta la sutura

l'alternativa era fare una latura laterale

vengo giù qua, ok taglio, ok, boh ce l'abbiamo fatta, vai giù, prendiamo i guanti,

perché aveva difficoltà con la suturatrice

dammi l'ottica per favore

insuffliamo

ok

comincia col 25

dobbiamo

dobbiamo

fai bianchi di nuovo per favore

ok

fai bianchi di nuovo

via

ruotiamo il paziente lateralmente

rientriamo

ok rientriamo

dammi una pinza per favore

il pennello non c'è

ok dai

pinza il mezzo

tieni per favore

è fredda luigi abbiamo riscaldare l'ottica che non vedo dai riscalda l'ottica per favore

passi davanti che non vedo ragazzi

drizza

drizza l'ottica ragazzi

drizza l'ottica

adesso l'altro fammi portare

dammi un attimo

prendi una pinza e tieni qua così per favore

tieni qui così

dammi l'ultrasismo per favore Luigi

dietro

così non vedono niente

loro non vedono niente

è un po' angolato

voglio liberare un po'

e farlo scendere meglio

dietro

possiamo avere l'acqua calda per favore

molla Fabio

molla Fabio

molla

molla

non vedo niente

con che cosa sei Fabio?

si solo che ci dobbiamo vedere

se non vedo non posso lavorare

ok, un attimo l'armonica

Fabio, spingi un poco per favore

vento

entro con la sotturatrice

dietro?

non riesci ad arrivare

fai un altro passaggio con il dilatatore

devi cercare di arrivare fino a sopra con il dilatatore

stai fermati così un secondo

preparami un'altra carica

sposta la verso di qua

verso di me

c'è il utero forse

ok molla

ho la molla che guardo io

mi fai vedere sotto

ho preferito accorciarlo perché non passa la sudoratrice

ci sento o no?

dammi vince per favore e bevo qualche mezzo

ecco

fermati Fabio

voglio questa qua la voglio alzare più al centro

entra così

non riesci a spostarmi questa

metti un po' più al centro

bassa il manico

bassa il manico

questa la voglio più al centro

vai entra

bassa il manico

alza il manico

Mi devi mettere la cosa che ti voglia più al centro, così la vuoi.

Dietro, abbiò, ti stiamo muovendo troppo.

Dove sei, vai dietro un attimo, sali con la sotturatrice, ci siamo o no?

Allora, qua ci sei, ti sento io qua, qua ci sei pure.

Ci stiamo, stiamo seguendo.

si lo so che abbiamo difficoltà enormi a fare questa... dietro un attimo, no devi dare messa male

non capisco com'è qua, cosa c'è qua, c'è qualcosa che non puoi, vieni un attimo, vieni da qua, mi attira tu per favore un attimo

andremo sotto

prendi la camera

Gianluca

solleva l'utero

per favore

se riesci a mettere

solleva l'utero

per favore

tira su quella

tira su quella

vedi se il cerchio

è su là

sposta l'utero

per favore

dai che ci sono così

dai che apro io

mi faccio riuscire

abbiamo cambiato posizione

mi aiuto

sta facendo

l'anastomosi

io sono sotto

ok

drizza la sutura

per favore

mi fai cambiare che devo ripassare su

mi togli i cerchi Graziella

Fabio vai sotto facciamo la prova pneumatica

ok

allora ho avuto molte difficoltà

a fare l'anastomosi

abbiamo visto ma non è

leggermente tirata quella anastomosi

è quello che sto cercando

di valutare infatti

adesso la sto rivalutando perché

mi sembra anche a me un po' l'intenzione

dammi due pinze un attimo

e abbiamo resegato molto alti

metti un'altra pinza per favore, dietro, qui è abbastanza morbida, ho l'impressione che sia

ripiegata sul meso qua e questo qui è abbastanza morbido, vedi qua, è quasi un meso un attimo.

Comunque si vede che c'è uno spazio, quindi prova a fare la prova a idropneumatica, vedi com'è.

Sì, adesso la faccio, però vedi qua è morbido, questo è morbidissimo, qua è un po' il meso che

qua il rapazzo il rapazzone un po quasi e l'angolo un po questa zona qua proviamo la

il blu caccia il blu e mette un altro po di aria come noi facciamo la prova sia con l'aria che con

il blu gonfiato mi pare buona sentite sì sì vai vai mi sembra buona non perde per un attimo va

bene non è non tira qua il limpisce del morbido mi tirava un po solo un mese in realtà però lo

hai sistemato lo hai sistemato sì sì mi sembra molto morbido ma adesso mettiamo del tissell qui

qui per attaccare il mesocolon

e un drenaggio e chiudiamo

ok e ricordati

che c'hai il pezzettino sull'utero

si grazie

grazie perché me l'avevo già

dimenticato comunque vi ringrazio

per l'ascolto veramente sei stati

gentilissimi soprattutto anche per i consigli

noi siamo noi che ti ringraziamo

ti salutiamo anche a nome

di Giorgio Palazzini

e ringrazio ovviamente anche tutto il tuo

staff l'equip

della sala operatoria

per aver

contribuito al

trentesimo congresso che oggi era pato di gerente

grazie mille, ciao

grazie a voi, grazie a voi, grazie

ciao, grazie