S. CALANDRA - ZICCARELLI Laparoscopic right Hemicolectomy

Buongiorno a tutti, sono il dottore Davide Moschitiello, specializzando della scuola di specializzazione in chirurgia generale di Udine del prof. Giovanni Terrosu, al terzo anno.

Il caso che vi andiamo a presentare adesso è un caso di emicolectomia destra laparoscopica con tecnica CME eseguita dal dottor Sergio Calandra e dal dottor Antonio Ziccarelli.

Il paziente che abbiamo oggi in esame è un paziente maschio di 76 anni, un BMI di 21, in anamnesi non patologie di rilievo e come unico intervento chirurgico precedente a questo di oggi un'apendicectomia in età pediatrica.

Il paziente giunge alla nostra attenzione in quanto durante degli esami eseguiti in regime di prericovero ortopedico per un intervento di protesi d'anca riscontrano a livello degli esami ematochimici un lieve rialzo degli indici di infiammazione come possiamo vedere.

E il medico curante sulla base di questo reperto e vista anche uno stato di stipsi comparsa negli ultimi mesi dà indicazione a eseguire una colonoscopia.

Il paziente infatti in anamnesi non aveva mai precedente eseguito né una colonoscopia né un esame di screening con la ricerca del sangue occulto fecale.

In anamnesi familiare non abbiamo una storia o comunque precedenti di neoplasia colorettale.

Su questa base esegue una colonoscopia che come possiamo vedere è reperta a livello del trasverso esteso fino alla flessura colica destra, una lesione stenosante di importanti dimensioni occupante ben due terzi del lume, ulcerata e necrotica che viene sottoposta a biopsia e poi marcata caudalmente con inchiostro.

All'esame istologico, come vediamo, la lesione sottoposta a biopsia risulta essere poi un adenocarcinoma colico invasivo.

A livello stadiativo il paziente esegue sia un'attacca torace che un'attacca addome.

Per quanto riguarda l'aspetto stadiativo non si riscontrano secondarismi né a livello addominale né a livello toracico

e come possiamo vedere dalle immagini la lesione risulta essere di importanti dimensioni per quanto non descritta dal radiologo

e soprattutto non presenta un così sicuro piano di clivaggio con il duodeno, motivo per cui adesso l'approccio sarà sicuramente laparoscopico, poi vediamo come procedere in sede intraoperatoria.

Grazie a tutti per l'attenzione, fra 5 minuti ci colleghiamo con la sala.

Buongiorno, noi siamo da Udine, io sono il dottor Ziccarelli, il più operatore è il dottor Calandra, l'intervento è una emicolettomia destra con CME, abbiamo messo i trocar, abbiamo iniziato a vedere, abbiamo trovato delle aderenze omentali sulla parete e sul colon destro che stiamo lisando,

in modo tale da poter portare l'elemento tutto in loggia sovramesocolica se è possibile e poter

Avete sentito dal caso clinico?

Ok.

Ecco, c'è aperto il microfono.

Eccomi, allora, sono Terrosu, ciao, l'annunzio di nuovo.

Hanno iniziato i ragazzi qua, il dottor Calandra, il mio collaboratore, il dottor Ziccarelli,

che è un aiuto del dottor Petri, stanno lavorando.

è un paziente alla taxi vedeva che il tumore era piuttosto voluminoso in effetti

è avanzato la marcatura è a valle del tumore

Adesso, trazionando l'ultima ansa in prossimità della valvola,

cerca di evidenziare l'asse della idrocecolcolica e della mesenterica.

Sembra molto avviso. Iniziamo. All'attacco c'era anche il dubbio di un interessamento

duodenale che a questo punto penso che sia molto probabile. Vediamo se riusciremo a portare

a casa questo intervento in laparoscopia. Sto posizionando un quarto trocar, non so

Per i più giovani viene fatta al di sotto della salienza, si va a intercettare il piano anatomico tra fascia di gerota e lamina di tolda superiormente.

Si fa entrare il pneumo per ottenere una buona dissezione spontanea, considerato che lo pneumo è a pressione positiva.

Dovrai più distare, ecco perché lì probabilmente c'è un po' di risentimento, ecco lì lo troverai.

Giovanni permettemi di ricordare a chi ci ascolta e ci vede in diretta che c'è la possibilità di fare domande attraverso chat e se c'è qualcuno che vuole intervenire non c'è problema.

Adesso prende proprio con la mano sinistra la salienza dell'ileocecocolica e si inizia a cercare appunto il piano anatomico a vascolare.

Teoricamente i piccoli vasetti che attraversano questo spazio, questo spazio anatomico, questo piano anatomico, sono il sistema del Rezius, sempre informazioni che do ai più giovani ovviamente.

Ancora non è stato trovato individuato con certezza, quello è il piano, non lo so, quello è, ecco l'altro, il panterio è insieme, e nemmeno io.

Secondo me se si va verso, diciamo, il tumore, e appunto c'è molto edema, non lo so.

non lo so

non lo so

non lo so

certo non è molto chiara

qui la situazione

no non è chiara per niente ti assicuro

non è chiara per niente

allora dai la zona

un attimo

noi da qua

ci siamo già qua

e ci siamo fatto un terreno

e poi

noi ci vediamo

e poi

è che siamo un pochettino bassi verso i piedi del paziente

secondo il piano in Italia lo si trova più in alto

però più in alto c'è il tumore

che il tumore è infiltrato completamente

anche la struttura del peso

esatto

quella sembrerebbe una finestrella

stiamo andando un po' a tentativi

come vedi

abitualmente

chiederei alla regia di togliere il riquadro

della visione esterna

eccola, grazie

dove è Giancarlo?

è attratta anche al perito nero

aspetta un po' che ti facciamo vedere

mostra la doccia pareto coli

si è strinsecato

tutto verso

a due mani e entriamo da qua. Mentre troveremo subito infiltrazione del duodeno. Ma qui chiaramente

con questa infiltrazione diciamo che dal punto di vista oncologico la vera dissezione all'origine

dei vatti, non lo so quale significato abbia. Infatti anche noi eravamo dubbiosi sul fatto

di proporlo o meno, perché questo qua ovviamente è un caso più da open, secondo me, che da

laparoscopia, però ovviamente almeno un'occhiata in laparoscopia credo che possa essere lecita.

tra l'altro le immagini che abbiamo rispetto all'altro caso non sono così brillanti

esatto

temo che dovremmo continuare in open

noi siamo attrezzati per farlo

possiamo continuare in open sempre col collegamento

non so se sei d'accordo

Sì, sì, sì.

secondo me anche precoce sono assolutamente d'accordo annunzi e

differente dai tempi quando eravamo giovani in cui dovevamo dimostrare

comunque di saper fare certe cose credo che oramai l'esperienza di tutti sia

consolidata per cui a questo punto dobbiamo effettivamente concentrarci sul

bene del paziente piuttosto che sulla nostra veramente d'accordo

Tra l'altro se dobbiamo credere al pneumo peritoneo che in questi casi può essere ancora più negativo rispetto all'opera.

Esatto, tra l'altro, tra l'altro.

L'osservazione è correttissima.

Ma l'operatore non è di Udine, è vero?

Scusami, non ti avevo sentito.

L'operatore non è di Udine.

Allora i due operatori sono il dottor Calandra, ripeto che è di origine siciliana, il papà è siciliano, e il dottor Ziccarelli che è calabrese invece, per cui l'equipe come puoi vedere è multietnica.

L'avevo indovinato.

Tu se non sbaglio sei napoletano e io sardo, per cui abbiamo fatto l'amplio.

Io sono pugliese adottato dai napoletani.

Siamo in pieno sud. C'è la soddisfazione che dà un'apertura dell'albero dell'Operina. Secondo me è qualcosa che non è arrivato.

Un po' piccolo secondo me il tasso, va tutto in alto. Si vede bene l'immagine? Si vede bene? Perfetto.

Adesso che hai detto Alexis mi è venuto in mente che prima o poi inventeranno un divaricatore

come Alexa che tu comandi e lui ti dispone.

Allora come divaricatore noi oramai da qualche anno non usiamo più i divaricatori addominali ma utilizziamo il sistema di plastica, non so se posso dire il nome, che serve veramente secondo noi essendo atraumatico è il sistema ideale.

Adesso fra un attimo lo vedrete.

No, io metterei quello più grande ancora.

Sì, togliamo quei trocchi, incredibile ma l'anno scorso sembra quasi che noi prepariamo i pazienti apposta per poterli convertire perché è successa esattamente la stessa cosa l'anno scorso, siamo partiti con un intervento laparoscopico, sempre un colon destro e l'abbiamo dovuto convertire in corso d'opera, sempre per i palazzini.

E' una tradizione ormai.

A questo punto la prepareremo anche l'anno prossimo e così abbiamo fatto l'unplanned.

Appartenete a un percorso ecumenico di conversione.

Esatto, avevamo diversi pazienti in preparazione, purtroppo per loro erano metastatici per cui il percorso è stato evidentemente differente.

ma io trovo che comunque è utile anche soprattutto per i giovani

fargli vedere anche che si ha comunque la chirurgia open

sono d'accordo

se c'è una necessità di convertire bisogna sapere fare la chirurgia open

esatto, esatto

e come hai detto prima anche cogliere il momento giusto per la conversione

sì, sicuro

è effettivamente splendido

è ottimo e copre anche i bordi della ferita

esatto, funge da barriera

mi ricordo proprio agli albori

quando ero cinante

i vecchi chirurghi cucinano le pezze laparotomiche

sui bordi della ferita per proteggere

Ovviamente la tecnica open è differente dalla tecnica paroscopica, perché in questo caso

paroscopica è esattamente l'inverso ovviamente.

In effetti sul colon destro si è arrivato un po' dopo aver avuto tutta l'esperienza sul colon sinistro, perché sul colon sinistro si è partiti rapidamente con l'accesso vascolare, mentre sul destro si era partiti in maniera diversa, poi man mano si è arrivati alla stessa tattica.

Se riusciamo a individuare meglio che in laparoscopia senz'altro la adesione, spero non infiltrazione,

come diceva prima il dottor Petri, questa è un'equipo mista, abbiamo iniziato a lavorare insieme due anni fa,

anzi poco prima del covid in realtà con questa equipe dedicata alla chirurgia robotica hanno

fatto un po' di trainer sui colecisti poi le rettopessie adesso si stanno specializzando

appunto sull'emicoletomia destra e cme sulle retezioni anteriori sempre robotica siamo

Siamo molto soddisfatti.

E questo è uno scoop, universitari e ospedalieri che lavorano insieme.

Sì, ma deve sapere che noi, io e Roberto, abbiamo un trascorso perché lui ha lavorato inizialmente con...

Sì, lui prima ha lavorato al mezzo, poi è venuto a Udine con il professor Bresadola e lì ci siamo conosciuti, incontrati e abbiamo lavorato tanti anni insieme.

E adesso, su due fronti opposti, con due ruoli diversi, effettivamente siamo ritornati a lavorare insieme.

Non ricordo male, tu prima di Udine eri da qualche altra parte, se non sbaglio.

Sì, Roberto è stato a Tolmezzo, poi a San Daniele e poi è arrivato a Udine.

Le immagini sono buone sempre, Nunzio?

Ottime, direi quasi migliori di quelle laparoscopiche che non erano al livello del Currene.

Ottimo, c'è il nostro tecnico Giancarlo Pengo che sta gongolando, non ti dico altro.

Anche lui meridionale o no?

No, no, no, Padovano, Padovano, Padovano, purtroppo è Padovano.

Allora, Sergio, spiega che cosa stai facendo.

Ah sì, si vede l'infiltrazione, si vede?

Sì, sì.

Infiltrazione o adesione?

Vedo che il collega è opera, usa indifferentemente la mano destra e la sinistra.

Infatti lui nasce a Mancino ma poi si è convertito per cui è ambidestro adesso.

sono queste aderenze sul

gira dietro la flessura e avere una migliore esposizione sud

tuodeno. Eh beh certo, così mobilizza tutto il blocco e da più facilità. Bassa il dito

che questo sarebbe stato molto difficile nell'apparo. Assolutamente. Non si vede la mano sinistra

se così si fa così è bellissimo

qui stanno aprendo il gerota secondo me sì sì infatti va bene quello di quel piano lì

speranza adesso è che sia solo molto vicino e non so che sia filtrato solo il gerota adesso

Adesso vediamo in questo passaggio se riusciamo a capire qualcosa di più riguardo il duodeno.

Sotto c'è la vena renale lì.

Vedi il dito, è utile, è incredibile.

Fai lì davanti Sergio.

la mano a sinistra

si

ecco il duodeno

si lo vedo

andare di forbice lì

fredda

c'è anche

si è lavato anche un terzo

giro tanti a mente aperto

Ci sono anche io, non mi trasformare.

Vediamo a che punto arrivo.

Ecco, non trovate le immagini.

Io, purtroppo, se questo è un argomento per...

Non vediamo di tutto il giorno.

Sergio, aprite il gastrocolico, scusami.

Apri lo distante.

Come si può fare? Mi leggete nel pensiero, è incredibile.

Sul colon.

Stai sul colon.

Va bene, intanto fai quel passaggio lì.

Luce bene?

Luce verso il fegato.

Luce!

Verso il fegato.

Fai più sul coro.

Aspirare sotto il fegato.

Aspirare sotto il fegato.

Ancora asperato.

Aspetta un attimo, vedo come si è.

prego prego

luce a seguire

adesso per piacere

adesso dovrebbe essere perfetta

mi pare

adesso migratore prima

che mi vedo

grazie

forse con te

E' infiltrato il duodei? No, no, non si capisce.

Sembrerebbe di sì, dice.

Sembrerebbe di sì.

Continua lì.

Vai dei forbici, per favore.

Spina.

Vai di forbice, per favore.

Vai piano, piano, piano.

Lì puoi andare con l'attrezzo.

Lì è buono, sì qua sembra un buon passaggio.

Il batuffalo ce l'abbiamo?

Tra poco te lo chiedo.

Dammi una gartina piccola per favore.

Libera?

Sì, sì, così.

Aprela in due.

Adesso devi andare qua per forza.

Per forza.

Ma devi andare di forbice, senza fare passaggio perché è più pericoloso fare passaggio con le mie passafiliche.

Questa prendi, questa è una parte qua.

potremmo ruotare il letto un po' verso

di Sergio ancora

possiamo ruotare il letto un pochettino ancora

luce da seguire dopo

luce bene

grazie

piano piano arriva

si vedo

ma è buio dall'altra parte

c'è una luce che va

completamente dall'altra parte

quella dovrebbe andare così Loredana

Quanto grande è secondo te il punto di adesione Sergio?

Dice almeno 3 centimetri di adesione.

Quella che cos'è?

Stavo guardando quella.

ecco i vasi

i collici medi si vedono molto bene

la collica media

il ramo destro direi

la bifurcazione è più in alto

metti una fettuccia grossa

per sospenderti

lì si vede la luce coccolica

lì c'è la salienza di luce coccolica

secondo me

quello che stai superando adesso

sotto il dorso della tua pinza

perché non lo reseccate lì sotto e così lo ribaltate e così la potete ribaltare no

incredibile come l'immagine laparotomica sia molto

molto livetta da quella laparoscopica che abbiamo visto prima.

Adesso tagliamo, resecchiamo qua a livello dell'ultima ansa

e così cerchiamo di ribaltare per avere una visione migliore sul duodeno.

Mi sembra giusto.

si vede?

si si benissimo

questo adesso dovrebbe aiutare

a isolare meglio

il rischio

non lenti, manovre lente

no, no, va bene

quel vaso che tira però, scusa

rimane giù ma per

per meno tensione lo facciamo

sono arrivati i ginecologi

Scusate, quello che c'è nella tua mano destra, che cos'è?

È mesocolon?

No, quello che tiene al centro.

Adesso incontriamo l'irrozione ecocolica.

Lì ci sarà anche il processo uncinato del pancreas, attenzione.

Sì, ma siamo lontani ancora, perché il piano è qua, guarda, qua è il duodeno, qua si separano, anzi facciamolo vedere così si vede meglio.

Sì, qua sembra esserci un buon piano, la mia posizione non vede così bene.

Quello è pancreas, se ne vorrei dire.

Quello che cos'è?

Che io non capisco dalle immagini.

Quella lì è la colica media?

Ma lì sembra pancreas, no?

Anche a me, loro dicono di no.

Anche a me, loro dicono di no.

Vabbè, bisogna andare un po' più in su per vedere se riusciamo a separe il duodeno.

Quella, ma adesso ce la puliamo?

Quella che cosa?

Potrebbe essere la misericordia?

noi stiamo andando adesso

facciamo questo strato superficiale qua

andiamo a vederci

e porterà la mesenterica che sarà qua

si forse adesso un pochettino più chiaro è enorme ma sembra effettivamente essere

mesenterica questo qua che ha sulla nostra destra ecco quello che sta toccando adesso

Continua su quel piano che mi sembra per il momento buono, qui si vede bene il punto

di aderenza proprio.

Vabbè, continua su quel piano

se anche lo apri non succede granché

No, no, ci siamo

Sì, io mi sto spostando in continuazione dal monitor al campo per cercare di avere

una buona visione.

Man mano che andiamo avanti, diciamo sempre più che la scelta di convertire è stata

relativamente positiva.

No, Sergio, ribaltamelo come ce l'avevi, verso il basso, no, verso il basso, così.

Così? Ecco, guarda, secondo me, continua dall'esterno.

Da qua verso di qua?

Sì, esatto, così.

Però che lì troppo infiltrato.

Eh vabbè, l'apriremo.

Dall'altera mediana.

Dall'altera mediana.

Così o così?

Sì, ecco, sollevando quella piccola lì, sì.

Questo lo liberiamo.

Dai una pinza ad anelli.

si passa fili

trovo la luce ragazzi

si

macchina

dai

si rompe

si rompe pazienza

credo che sia destinato a rompersi

no no si rompe il vaso

ah

Ah, non vedo che cosa stai facendo, c'è la mano di Antonio davanti.

C'è qualcosa?

C'è qualcosa?

No, quello no.

Sì, sì, sopra sì.

Escilo, escilo con la piscina.

Hai di forbici, sì.

Hai forbici?

Sì, secondo me. Diamo di strumento, dammi di strumento adesso e proviamo a farlo, perché sono passato quel passapiglio.

Sì, scusa.

vai di forbici lì per favore

forbici forbici

continui con l'attrezzo

intanto lo stacchiamo

Adesso un gettone.

Potremmo però farci adesso il meso, aprirlo fino a questo vaso che comunque va a disperare.

Quello lì lo devi dettagliare, quello lì è la colica destra.

questa è la collica destra

questa è la collica destra

noi soddiamo da qua fino qua

e qui abbiamo il pezzo in mano

questa è la collica destra

allora guarda il vaso

la collica media è qua

facciamo lui qua

luce di nuovo sotto per favore

hai capito Nunzio

quale progetto adesso?

sì sì mi sembra

probabilmente manca un centimetro soltanto di

gettone sul duodeno

il gettone sul duodeno

Si può anche decidere di lasciarlo.

si vede bene

la cosa che abbiamo fatto fuori

era l'arteria di lecce glucolica

eh, lo vedo

complimenti

Massimo, prendiamo

cosa devo fare?

decisamente lei

Grazie.

Ecco allora adesso è stata isolata l'inserzione dell'ileocecocolica sulla mesenterica che viene legata alla sua origine.

Adesso la dissezione continuerà sempre sull'asse mesenterico.

Ecco, sta seguendo la vena mesenterica per risalire poi fino all'incrocio della colica media.

Beh, questo è un gesto che darà la svolta.

Fate il ramo destro della colica media adesso.

Io, cioè da questa parte c'è la collica media, e questa è la collica destra, probabilmente.

O si divide la collica media.

Io farei solo questo.

Aspetta, aspetta, adesso vediamo.

E questo è il lato sinistro della collica media, e questo è il lato destro della collica media.

Sì.

Cioè, indica di nuovo che non ho capito.

Ah, ok, ok.

Con la pinza.

Indicalo con la pinza, per favore.

Grazie.

Deve uscire lì così, lungo l'asse vascolare.

Il filo in mezzo al campo, fuori il filo, luce verso la massa.

Grazie.

ecco l'annunzio dicevamo qua stiamo organizzando la diretta fra diciamo

dell'altra sala esatto c'è l'altra sala che si sta praticamente approntando sono

adesso vediamo se riusciamo coi tempi a starci per la distacco dal duodeno quella

anastomosi non la non avrei cinque minuti ma vediamo solo la fase

Vediamo la fase di distacco dal duodeno, che è la cosa più importante, credo.

Metti un laccetto lì.

Il tatuaggio se n'è andato sul meso, come puoi vedere.

ma qua siamo già su un margine libero di 5 cm quindi credo che siamo in zona tranquilla

perché i nostri gastroenterologi hanno adattato una tecnica nuova di tatuaggio

per cui diluiscono il nero di clina tra l'altro

e anziché iniettarlo a tutto spessore come si faceva una volta

lo iniettano in sottomucosa e questo porta a una più ampia diffusione

ma non diciamo a quel tatuaggio anche di tutto il peritoneo come invece succedeva con il tatuaggio a tutto spessore.

Ecco, ma con questi tumori di queste grosse dimensioni, in chilo, qual è la utilità del tatuaggio?

Perché poi vanno all'intervento più lungo.

Chi è che mi chiama?

Che microfono è?

Dovrei cominciare alle 11, però.

Vabbè, l'hanno fatto prima.

Qua sempre la strutturatrice meccanica, carica viola, strutturatrice elettronica,

prima ho detto elettrica, sbagliato, è elettronica questa.

L'anastomosi poi sarà come sempre isoperistaltica, laterolaterale isoperistaltica.

Per l'anastomosi userete dei rinforzi sulle cartucce o no?

Per l'anastomosi usiamo una cartuccia sempre gold.

vediamo se riusciamo riusciamo a salvare

dai noi non si vede bene ragazzi non si vede per niente ecco tiene lì con la pinza

e si va bene quello che

incredibile

segnalava soltanto una adesione pensato

tu. Praticamente è come se fosse strozzato, è come se ci fosse una leggera sofferenza

Vai smusso con la punta della forbice.

Abbasso il ciclo Antonio.

È come se fosse un'ernia trottata.

Brava, è come se fosse un'ernia del duodeno.

Dai, apri, apri.

Continua a suonare adesso, dopo vediamo.

Adesso faremo una recentrazione, quanto meno, del piano.

probabilmente nunzio ma è aperto adesso capisce nunzio mi lavo e ti saluto d'accordo che i

complimenti tra cinque minuti la connessione con l'altra con l'altra sola qui che pensate

di fare adesso non so metto la mano e voglio capire bene se riusciamo a fare sezione tangenziale

e poi fare un anastomio di termino terminale

ma secondo te

il lume è aperto o no?

non ho capito scusami

secondo te il lume è aperto o no?

secondo te?

secondo te?

secondo me sembra un'estroflessione

della mucosa mi pare di no

ma loro lo sentono molto

molto spesso

lo sentono il tessuto

adesso vediamo

ok grazie Nuzio

grazie a voi

ciao