F. CRAFA Extended right hepatectomy and caudate lobectomy for Klatskin tumour

Possiamo partire con il video? Vi presentiamo questa mattina il caso clinico di un paziente di sesso maschile di 42 anni

che si è rivolta alla nostra attenzione per l'insorgenza di ittero ostruttivo in pieno benessere.

Gli esami diagnostici preoperatori hanno dimostrato la presenza di un tumore di Klaski con iniziale infiltrazione della biforcazione portale.

La colangio-risonanza dimostra la presenza della massa tumorale con un'iniziale infiltrazione del parenchima a destra, si procede quindi al posizionamento di un drenaggio biliare a sinistra di uno stent biliare interno ed esterno, embolizzazione dell'arteria epatica di destra e delle branche portali di destra.

Ciò consente ovviamente una ipertrofia del fegato di sinistra, vedete l'esplorazione della cavità addominale che viene eseguita previa incisione secondo Makushi, quindi c'è il tratto ischemico della buona demarcazione del fegato di destra, l'ipertrofia del fegato di sinistra e vedete il posizionamento del drenaggio biliare.

L'ecografia per operatoria conferma la presenza della massa tumorale, la presenza del drenaggio biliare e l'estensione della massa tumorale a destra.

Viene identificato il peduncolo epatico e sottopassato con un vessel loop.

Dissezione della vena cava inferiore, anche essa isolata e sottopassata con un vessel loop.

Derotazione del fegato destro e sezione del ligamento di Makushi con una endogia vascolare, una ricarica quindi bianca.

di sezione e isolamento della vena sovraepatica di destra, che viene anch'essa caricata su un loop.

Incontriamo una voluminosa accessoria per il sesto segmento che viene dissegata e sezionata tra clamp vascolari,

la sezione della vena e la ricostruzione, l'emostasi viene ottenuta mediante una sutura in continuo in Prolene 5.0.

Successivamente vedremo la presenza di un accessorio per il lobo caudato che verrà trattato nel medesimo modo.

Sempre quindi l'emostasi viene sempre ottenuta con un sopraggitto in Prolene 5.0.

Al declampaggio quindi l'emostasi è soddisfacente.

Come dicevo questa è un'accessoria per il lobo caudato.

Lascio scorrere le immagini perché mi sembrano... insomma il commento è... vada sì.

Quindi dissezione del peduncolo epatico.

nel campo operatorio è stata già messa su un loop di colore rosso

l'arteria epatica comune

vedete la gastro adotenale

l'arteria accessoria per il quarto segmento

che viene legata, sezionata e legata

vedete l'epatica propria

Le clip ci assicurano un'emostasi già di per sé comunque soddisfacente con le legature.

Arteria epatica di destra che viene legata anch'essa a medesimo modo e sezionata in maniera sequenziale, poi si prosegue verso l'alto portandosi verso il recesso di Rex per completare poi la dissezione del pedunculo e l'isolamento dei vasi per il quarto segmento e i rami di divisione poi per il secondo e il terzo che ovviamente debbono essere evidenziati,

ma ovviamente risparmiati.

Anche qui il medesimo trattamento con una clip nella porzione ovviamente che rimane nel campo.

Dissezione quindi delle linfadenopatie del peduncolo che vengono portate via poi in blocco,

vedremo poi successivamente nel pezzo operatorio.

Questa è la dissezione invece dell'arteria epatica di sinistra,

di legatura e sezione dell'arteria gastro-dodenale, sono stati preparati qui i vasi delle arterie per il segmento 4

che vengono sezionati portandosi sempre nel recesso di Rex, branca portale di sinistra,

clampaggio della via biliare sul bordo anteriore del pancreas, sezione della stessa,

inviamo la porzione distale della via biliare per esame istologico estemporaneo

che risulta essere negativo

dissezione, legatura e sezione del ramo per il lobo caudato, la branca portale

e sezione della vena sovraepatica di destra con endogia lineare

Inizia la transizione epatica che viene effettuata con un biclamp. Partendo dal recesso di Rex ci portiamo verso la direzione della vena sovraepatica mediana che vedrete verrà dissecata e sezionata intraparenchimalmente.

Questa è appunto la dissezione e sezione della vena sovraepatica mediana, procediamo al clampaggio della vena cava inferiore, vena sovraepatica, vena cava inferiore sovra e sottoepatica e arteriepatica, quindi un clampaggio totale del fegato, questo per la parziale infiltrazione delle branche portali di sinistra.

sezione della vena porta in territorio sano prossimamente, sezione della via biliare, vedete il drenaggio biliare precedentemente posizionato, completamento della transizione epatica con endogia lineare, vascolare.

Il pezzo operatorio sul banco documenta l'infiltrazione della biforcazione portale che in parte si spinge anche nella porzione prossimale di sinistra.

Monconi della vena sovraepatica di DES e sovraepatica mediana e tutte le linfadenopatie del peduncolo epatico che sono state, quindi tripodeceliaco e arteria epatica di DES, sono state asportate in bloc.

Il tempo ricostruttivo vascolare prevede un'anastomosi confezionata con una sutura continua del piano posteriore tra vena porta e branca portale di sinistra, prima della biforcazione dei rami di secondo ordine,

il PDS 5.0, il Prolene 5.0 scusate, e la sutura della faccia anteriore dell'anastomosi invece viene effettuata con punti staccati.

Completata l'anastomosi viene posta la cellulosa ossidata rigenerata, si procede al declampaggio dei vasi, quindi porta, cava inferiore, superiore, arteriepatica.

Termine dell'anastomosi che dimostra una buona vascularizzazione del fegato di sinistra, effettuiamo una ecografia intraoperatoria che dimostra una buona vascularizzazione dell'emifegato di sinistra, un flusso pulsato sulla arteria epatica di sinistra intraparenchimalmente e un flusso continuo sulla vena epatica di sinistra.

La trancia di resezione la trattiamo con Argon in maniera meticolosa, lenta e progressiva.

quindi controllo dell'emostasi, della bilistasi, della linfostasi

e la posizione di faldine di cellulosa ossidata rigenerata,

Il tempo ricostruttivo viene completato con l'anastomosi biliodigestiva con un'ansa digiunale alla RU

confezionata con punti staccati di PDS 5.0, protetta da un tutore biliare.

Anche nel caso dell'anastomosi biodigestiva preferiamo utilizzare colla di fibina per la tenuta anastomotica e il trattamento della stessa come fatto già per la trancia epatica.

Completamento con anastomosi a piede d'ansa confezionata anche questa in PDS 5.0.

Il paziente è stato dimesso in quindicesima giornata post-operatoria, non ha avuto complicanze, l'alimentazione è stata abbastanza precoce e questo è quanto.

Complimenti. L'uditorio a voi.

Complimenti veramente, tra l'altro mi pare che il grafo è ancora versione romana, se non ho visto male.

Senti, una cosa, ho avuto l'impressione dall'inizio dell'intervento che il fegato sinistro non fosse poi così ipertrofico, non ha avuto problemi, l'attività epatica è stata sufficiente già nel post-operatorio?

L'attività epatica è stata sufficiente nel post-operatorio, noi siamo soliti iniziare una rialimentazione molto precoce del paziente, questo ci aiuta in primis il paziente a recuperare anche eventualmente qualora ci fosse un deficit di una ipertrofia compensatoria non sufficiente.

però no, questo assolutamente non ha, il ragazzo che è stato bene non ha avuto complicanze.

Mi associa i complimenti, solo la spiegazione di un dettaglio tecnico, come mai l'anastomosi anteriore portale a punti staccati anziché in continua?

E' un dettaglio, questo è un dettaglio di tecnica che diciamo...

Forse perché c'era discrepanza di calipro per recuperare meglio?

No, la parete posteriore solitamente proprio di scuola noi la effettuiamo sempre facendo una sutura continua appunto della parete posteriore e poi una sutura a punti staccati, credo per un fatto la tecnica poi di famiglia, diciamo di famiglia di scuola,

e perché poi loro declampano

fanno uscire quella bollicina

perché essere più tranquilli e poi immediatamente

poi reclampano e chiudono

c'è infatti l'ultimo punto

che è l'ultimo puntino

che è più omostatico

però siccome sono dei puntini

non si abbinava niente

perché sono molto ravvicinati

sono molto ravvicinati il monofilamento

ma non solo loro

ci siano diversi che facciano in questa maniera

per confermare

il professor Morino Gonzales

si fa sempre questa tecnica

il professor Gonzales si fa sempre tutti quanti con delle belline

anche perché nel trapianto fa uscire

un po' di cose che c'è

l'ultima fughetta

che loro fanno

è una questione

siamo tutti

camminiamo sempre a secondo

con quello che ci troviamo meglio

l'unica domanda

ti voglio fare complimenti bellissimi

il film è brillantissimo

il gesto tecnico

la vostra esperienza per questi pazienti sono elevate?

Purtroppo per questo paziente qui la sopravvivenza non è stata a lungo termine elevata, come voi mi insegnate e ci insegnate,

purtroppo questi sono tumori che a 5 anni non hanno un percentuale di sopravvivenza molto bassa, questo ragazzo purtroppo non è stato molto fortunato,

Ha superato brillantemente l'intervento, è riuscito, è andato a domicilio, non è stato fortunato perché nel giro di pochi mesi, purtroppo, se non ricordo male, 5 mesi ha sviluppato metastasi nell'emifegato che poi erano i due segmenti rimasti, essendo un'empetectomia destra estesa e con una lobectomia del caudato, quindi un secondo e terzo.

Purtroppo lui è stato molto sfortunato, però abbiamo anche fatto casi più fortunati, una donna di media età che ha 5 anni con la medesima malattia, vista poco tempo fa, assolutamente in buone condizioni generali, purtroppo molto molto sorgente.

Io ho solo una domanda, forse sarà sfuggita. Come mai non avete fatto una tipizzazione sull'epatico di sinistra, cioè dire un estemporaneo sull'epatico di sinistra quando avete fatto poi la sezione?

Per avere un'idea, perché quella in basso l'abbiamo vista, perché molto spesso è questa la problematica, magari non arriviamo a poter valutare perfettamente quello che c'è sull'altro lato.

Ma non l'abbiamo fatto in realtà perché era macroscopicamente evidente la bontà della sezione, che purtroppo camminano per via linfatica. Complimenti, complimenti veramente.