P. NARDIS Prostatic Aartery Embolization

Pronto? Buongiorno. Buongiorno, un piacere. Sono Roberto Russo di Milano, qua a Roma, per avere questo collegamento.

Oppa, è andato via tutto. No, no, ci sono le immagini adesso. Possiamo darci del tu? Io sono chirurgo, so che si parla di prostata, come leggo qua.

Allora, se gentilmente ci chiedo scusa, io sono importante sull'argomento, per cui chiedo se ci dai qualche notizia, ci illumini sulle indicazioni e sulle possibilità di questa tecnologia antitecnica.

Sì, allora io mi presento, mi chiamo Pier Giorgio Nardis, faccio parte del gruppo della radiologia interventistica dell'Umberto I qui in Sapienza, noi siamo un gruppo di quattro medici che si occupano appunto della parte di interventistica sia in elezione che in urgenza.

Negli ultimi anni abbiamo appreso questa tecnica nel trattamento delle uropatie ostruttive da ipertrofia prostatica benigna.

L'ipertrofia prostatica benigna è una patologia molto comune, si manifesta per lo più dopo i 50 anni d'età ed è legata all'aumento volumetrico della prostata con conseguente compressione sull'uretra e quindi difficoltà minzionali.

Allora, l'argomento è poco inerente alla tematica generale del congresso, però è in ogni caso un tema abbastanza interessante.

Soprattutto innovativo, per cui chiedo scusa se ti ho interrotto.

Prego, prego. Esistono diverse tecniche nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna e tutte quante mirano alla riduzione volumetrica della prostata al fine di liberare il canale uretrale

e vanno appunto dalla prostatectomia open che viene riservata però a quelle prostate diciamo di dimensioni maggiori, quindi sopra gli 80 grammi, mentre in quelle prostate di dimensioni diciamo…

Allora dicevo che le tecniche nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna sono molteplici

e variano in base alla dimensione della prostata.

Prostate di grandi dimensioni vengono ancora trattate con un approccio chirurgico open

mentre invece nelle prostate che hanno una dimensione medio piccola esistono molte tecniche mini invasive che vanno appunto dalla resezione transuretrale che è quella più comunemente utilizzata

a tecniche di vaporizzazione della prostata l'utilizzo di urolift ad esempio che è una

specie di stand che tende a aprire il canale uretrale e altre diciamo comunque tecniche

che prevedono la rimozione di tessuto prostatico l'embolizzazione prostatica che cos'è l'embolizzazione

prostatica è una tecnica che è stata scoperta un po casualmente perché nel 2000 questo radiologo

nel fare un'embolizzazione di una prostata sanguinante per un a seguito di una biopsia

si accorse che il paziente che soffriva di sintomi di da uropatia ostruttiva da ipertrofia prostatica

aveva beneficiato anche in termini di sintomi di difficoltà minzionali.

Il principio fondamentale dell'embolizzazione prostatica è l'occlusione dei vasi delle arterie prostatiche

con una conseguente ischemia del parenchima, formazione quindi di una reazione infiammatoria,

formazione di una cicatrice quindi retrazione progressiva appunto della prostata con

ampliamento poi del canale uretrale e a fianco a queste variazioni appunto volumetriche della

prostata e dimensionali si è visto anche che questi pazienti trattati con embolizzazione

esprimono meno recettori alfa 1 adrenergici che sappiamo bene essere quelli poi responsabili

anche dell'ipertono uretrale e che sono poi il target della terapia medica, quindi appunto degli alfa-litici.

Prima di parlare della tecnica vorrei fare una piccola nota su come viene valutata clinicamente l'uropatia ostruttiva

da ipertrofia prostatica benigna e questa è la tabella con lo score che viene ottenuto ponendo delle domande al paziente relative all'incapacità di svuotare completamente la vescica, la frequenza minzionale, l'intermittenza, l'urgenza con cui si presenta la minzione e come il flusso.

A ciascuno di queste domande viene assegnato un parametro, la somma di questi parametri da questo score di sintomi che ci permette di definire se l'uropatia ostruttiva da ipertrofia prostatica è lieve, quindi se lo score va da 1 a 7, se è moderata da 8 a 19 e superiore a 20 è un'uropatia ostruttiva di grado severo.

Esistono ormai in letteratura molti, la letteratura è abbastanza ampia,

questa è una meta-analisi, una review sistematica che confronta l'ipertrofia prostatica

con la resezione transuretrale che rappresenta il gold standard

nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna

e questo studio dimostra che la sintomatologia clinica di questi pazienti migliora non inferiormente rispetto a quanto migliori con la resezione transuretrale.

ovviamente la TURP

ovviamente la TURP

io sento parlare ogni tanto

chiedo scusa

io sto lasciando il microfono aperto

adesso chiudo il mio microfono

così non ci sarà

non capisco se magari sono delle domande

no no è perché siamo

in un'aula

con più monitor

per cui ci sono

chiudo il mio microfono così non dovrebbe esserci più nessuna interferenza

Ok, grazie. Dicevo che questa meta-analisi dimostra che l'embolizzazione prostatica non è inferiore alla resezione transuretrale in termini di controllo della sintomatologia,

Sebbene comunque la TURB ha un vantaggio rispetto all'embolizzazione prostatica per quanto riguarda i risultati flussimetrici e i risultati in termini di volume prostatico, perché ovviamente si tratta di una rimozione di tessuto prostatico.

quello che comunque è da notare

è che l'emborizzazione prostatica

ha un tasso di complicanze

e un tasso di ospedalizzazione

che è nettamente inferiore rispetto al trattamento

con resezione endoscopica

questo è un altro studio di confronto

uno studio randomizzato di confronto

fra emborizzazione prostatica e resezione transuretrale

anche qui come vedete da questi schemi

I risultati sono molto simili in termini di controllo della sintomatologia e l'unica cosa è che con l'embolizzazione prostatica il miglioramento clinico è un pochino più lento, ci mette un po' più di tempo, ma come si vede da questo schema a sei settimane i risultati in termini di controllo dei sintomi sono sovrapponibili.

Ricapitolando, le due tecniche, quindi l'embolizzazione prostatica e la TURP sono molto simili come risultati clinici, ovviamente la TURP ha un miglioramento in termini di flussimetria,

quindi ovviamente il getto urinario è maggiore, ha un risultato migliore in termini di residuo vescicale post inizionale perché è chiaro che la TURB rimuove il tessuto prostatico e quindi certamente crea un passaggio di urina molto maggiore rispetto a quello che si ottiene con l'immunizzazione prostatica.

Quello che però è da notare è che gli effetti collaterali sono indubbiamente minori nell'emorizzazione prostatica ma sono minori le complicanze e in particolare le complicanze della sfera sessuale quali la eiaculazione retrograda che è una delle complicanze più temute da chi si sottopone all'intervento di resezione endoscopica.

questo è un altro studio invece che mette a confronto le tecniche mininvasive per il trattamento dell'ipertrofia prostatica e benigna

e anche qua l'embolizzazione prostatica è sovrapponibile alle altre metodiche in termini di controllo dei sintomi

ma si è visto che addirittura l'embolizzazione prostatica ha una durata maggiore rispetto alle altre tecniche, quindi ha un controllo dei sintomi più prolungato rispetto a quanto avviene con le altre tecniche minimo-invasive.

Se andiamo a vedere le linee guida internazionali, le linee guida della società americana di urologia ancora adesso non recepiscono l'embolizzazione prostatica come tecnica di scelta nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna,

ma raccomandano la procedura ancora solamente nell'ambito di triads clinici, quindi ancora non è una metodica introdotta nelle linee guida.

La stessa cosa anche la società europea di urologia considera l'embolizzazione della prostatia come una tecnica da offrire con cautela specificando al paziente che comunque ha una efficacia minore rispetto alla resezione transuretrale.

Mentre invece la nostra società europea di radiologia interventistica ha nelle proprie linee guida l'embolizzazione prostatica nel controllo dell'ipertrofia prostatica benigna soprattutto nei pazienti con elevato rischio chirurgico, nei pazienti con epertrofia prostatica benigna non responsiva al trattamento medico,

nei pazienti con ematuria ad origine prostatica

e nei pazienti portatori di catetere vescicale a permanenza

con una ipertrofia prostatica benigna.

Dal punto di vista tecnico la procedura consiste in una angiografia

dei vasi pelvici, dapprima noi posizioniamo un catetere vescicale

con del mezzo di contrasto nel palloncino perché ci aiuta nella localizzazione corretta della prostata

e dopodiché eseguiamo appunto una arteriografia con studio dei vasi prostatici

che sono vasi spesso piuttosto sottili e molto tortuosi e difficili da cateterizzare.

È una procedura, diciamo, non è una procedura semplice, nel senso che richiede una certa attenzione, una certa pazienza, soprattutto sono procedure che durano mediamente due ore, due ore e mezza, proprio per la difficoltà nel dover cateterizzare questi rami prostatici che sono estremamente sottili.

esistono soprattutto perché esistono numerose varianti anatomiche quindi le arterie prostatiche

non sono non hanno un origine quasi mai standard ma possono originare direttamente dal tronco

principale dell'ipogastrica possono leggere con un tronco comune insieme alle vescicali possono

possono nascere dalle arterie otturatorie, dalle pudende,

oppure possono avere delle origini anomale, a volte anche dall'arteria epigastrica inferiore.

Allora, scusate perché...

Allora, questo appunto è un esempio di arteria prostatica

con la tipica anatomia tortuosa.

Una volta giunti nell'arteria prostatica, in prossimità appunto della prostata,

si procede all'embolizzazione vera e propria che consiste nell'iniezione di particelle in polivinil

alcol che includono definitivamente il letto vascolare prostatico e sono particelle appunto

di dimensioni che variano tra i 100 e i 500 micron a seconda appunto del letto vascolare

dobbiamo dire che negli ultimi anni la tecnologia ci assiste perché i nuovi angiografi sono apparecchi in grado di eseguire delle TC intra procedurali e questo è molto utile proprio nella embolizzazione prostatica perché ci permette di identificare correttamente le origini delle arterie prostatiche

che ci permette poi di escludere eventuali anastomosi con territori non target.

Questo è quello che si vede con la TC intraoperatoria.

L'end point della procedura è la completa devascularizzazione dell'epo arterioso prostatico.

Vi sono effetti collaterali?

Gli effetti collaterali sono abbastanza modesti.

In una certa percentuale di pazienti viene riferita un bruciore perineale, una disuria, molto raramente un'ematospermia, infezione delle vie urinarie. Questo avviene più frequentemente nei pazienti con portatori di catetere a permanenza.

In una piccola percentuale dei casi si verifica una ritenzione urinaria acuta, ma la complicanza più temibile, ma che però è estremamente rara ed è descritta solamente come alcuni casi in letteratura, sono le embolizzazioni non target per la presenza di anastomosi con il retto, anastomosi con le arterie bulbocavernose, quindi con possibili conseguenze ischemiche di questi territori.

Come ripeto sono delle complicanze descritte in numero estremamente basso in letteratura, sono molto rare, questo perché la pelvi ha una ricca collateralizzazione per cui è vero che la collateralizzazione può causare la migrazione dell'embolizzante in territori non desiderati ma può anche compensare occlusioni di vasi non target.

Allora questo è un caso clinico, un uomo di 85 anni con una prostata di 50 cc con un IPSS, quindi con questo score che vi dicevo identifica la clinica del paziente, piuttosto severo, un residuo vescicale post-menzionale molto importante trattato con alfalitici non scarsamente responsivo

che è stato quindi candidato ad un trattamento di embolizzazione prostatica.

Allora, come ho detto, la procedura inizia con il posizionamento di un catetere vescicale

dove viene poi messo del mezzo di contrasto

proprio perché ci facilita e ci aiuta nell'identificazione appunto della prostata,

quindi dell'arteria vescicale.

Dopodiché si inizia con una procedura standard di angiografia.

la geografia ormai noi la effettuiamo sempre con una puntura femorale eco guidata

dopodiché si posiziona un introduttore vascolare nell'arteria femorale

ed è quello appunto che rappresenta un po' la nostra via d'accesso nel sistema arterioso

dopodiché si eparinizza il paziente perché ovviamente i cateteri hanno una certa trombogenicità

viene fatta una profilassia antibiotica con cefazolina e quindi si procede al cateterismo, quindi si effettua un cateterismo delle arterie epogastriche, quindi utilizzando delle guide idrofiliche dei cateteri preformati che ci consentono di ingaggiare l'origine delle arterie epogastriche,

Dopodiché una volta che abbiamo ingaggiato la nostra arteria epocastica effettuiamo uno studio anatomico con angiografia, angiografia con mezzo di contrasto che ci permette di disegnare l'anatomia del distretto vascolare.

E quindi qui, come vedete, questa è una angiografia fatta con un'apparecchiatura digitale a sottrazione e intanto il palloncino ci permette di localizzare correttamente la vescica e al di sotto di essa la prostata e poi i rami prostatici.

Come vedete sono delle arterie estremamente sottili e molto tortuose, per cui in questo vi dicevo che può essere complesso il suo cateterismo, questo a maggior ragione nei pazienti anziani dove alla difficoltà intrinseca del cateterismo dei vasi prostatici si somma l'aterosclerosi che può in qualche modo impedire il cateterismo.

Una volta identificata l'anatomia, identificata l'origine dell'arteria prostatica, si procede con dei microcatedri che sono dei catedri estremamente sottili, due french, quindi meno di un millimetro di calibro, si ingaggiano le arterie prostatiche e una volta si utilizzano delle guide preformate che ci permettono di navigare all'interno delle arterie prostatiche,

Questo è un microcatedrismo standard che si utilizza in tutti i distretti, nel fegato, nel circolo mesenterico. Una volta giunti nella sede interessata, questo è il tipico enhancement della prostata.

La prostata non è un organo particolarmente vascolarizzato, però è facilmente identificabile una volta che si è entrati dentro il circolo prostatico stesso.

Però vedete come il catetere vescicale ci consente di identificare la sede corretta.

Dopodiché, una volta giunti nella zona target, si procede con l'embolizzazione.

L'embolizzazione viene fatta con delle microparticelle in polivinilalcol, che sono delle microparticelle di un materiale plastico particolare biocompatibile, sono radiotrasparenti queste particelle per cui vengono miscelate con del mezzo di contrasto e quindi iniettate nel letto vascolare prostatico

sino ad ottenere quindi la stasi completa del flusso salmico.

Questa procedura viene quindi miscelata con il mezzo di contrasto

sino ad ottenere una miscela stabile

e quindi iniettato all'interno del letto vascolare prostatico.

E questo è il risultato finale

vedete rispetto all'angiometria iniziale un flusso stagnante all'interno dei rami prostatici.

La stessa cosa viene ripetuta dall'altro lato fino ad avere una embolizzazione completa di tutto il letto vascolare prostatico.

Queste sono le particelle miste al mezzo di contrasto che vengono iniettate all'interno della prostata.

Questo è il risultato finale che si vede con l'angiografia rotazionale, ci fa vedere come vi sia un intrappolamento del mezzo di contrasto all'interno della prosta da dove il flusso è fermo e quindi questo è quello che vediamo al termine della procedura.

e si vede bene

grazie all'angelo

che è rotazionato

allora vi ringrazio

spero di non avervi annoiato con questo argomento

un po' fuori tema

grazie

grazie a te, anzi è stato molto interessante

a proposito

di domande che non è di ovvia risposta

ma è un argomento

relativamente nuovo

può essere che sia

Se posso dire, mi è sembrato di grossolanamente dire che un'indicazione sono le prostate relativamente piccole, di medio volume, ma comunque viene data su un'indicazione di uno score sulle tabelle che hai fatto vedere.

mi sembra di capire che la chiamiamo lo scoglio comunque la difficoltà fondamentale sia quella

legata alla problematica anatomica e quindi quella di del corretto il cannulamento della

stessa è corretto quello che ho capito e soprattutto il fatto che necessita di un

un'incarnulazione magari di più rami, è corretto?

Sì, assolutamente.

Allora, diciamo che nella maggior parte dei casi

l'arteria prostatica è singola.

In alcuni casi si hanno delle arterie vescicoprostatiche,

abbiamo dei rami che irrorano la base della vescica e la prostata.

Però più delle volte il vaso è singolo.

La difficoltà è ovviamente quella di ingaggiare l'arteria prostatica in pazienti anziani. Vi dico la verità che noi più spesso ci vengono indirizzati pazienti molto anziani con cateteri a permanenza per cui si può immaginare che l'anatomia, la terosclerosi incide molto sulla capacità di cannulare queste arterie.

Però è anche vero, e questo è stato anche riportato in letteratura, che è sufficiente nell'uropatia istruttiva ed ipertrofia prostatica anche l'embolizzazione di un solo lato della prosta, quindi anche di un solo lobo, è sufficiente appunto a migliorare la sintomatologia.

Ecco, volevo appunto chiedere questa cosa qua, perché la difficoltà diventa bilaterale quella di fare un detto sinistro, ma mi hai già risposto nel fatto che in casi particolarmente difficoltosi uno può anche decidere di terminare la procedura con l'embolizzazione monolaterale avendo però dei risultati clinici soddisfacenti.

Assolutamente sì.

la seconda alla quale mi ero. L'altra riguardava, per quanto è detto molto rare, la possibilità

di un'arteria che va ad entrare anche nella parte vescicale e complicanze legate alle

ischemie di settori anatomici non prostatici. Mi hai detto rare ma presenti e la domanda

Di fronte a questa complicanza, è una complicanza autolimitante o ha necessitato di un approccio chirurgico o parachirurgico?

Allora, ripeto, sono pochissimi i casi descritti. La complicanza più temibile è la necrosi del glande, questo detto in maniera un po' brutale.

Nella maggior parte dei casi descritti sono delle piccole ulcere che si risolvono spontaneamente, non ci sono casi in letteratura descritti di amputazioni dovute a necrosi peniene o necrosi del glande, per cui qualche volta in quei rari casi si tratta di ulcere superficiali.

ecco questo

perché l'embolizzazione prostatica

non causa

un danno

della sfera sessuale

ma l'embolizzazione prostatica

la complicanza è proprio la necrosi

dei tessuti superficiali

quindi la necrosi

e le ulcere del glande

però ripeto

sono estremamente rari

non nella nostra casistica

non ci è mai capitato

adesso facendo gli scongiuri del caso

La TC rotazionale intraoperatoria aiuta moltissimo perché quando noi ingaggiamo l'arteria prostatica facciamo una scansione TC iniettando il mezzo di contrasto, quindi vediamo esattamente dove andranno a finire le nostre particelle.

Queste complicanze sono complicanze che riguardano un po' più il passato quando mancavano questi strumenti e quando venivano utilizzati degli embolizzanti magari di dimensioni troppo piccole perché l'embolizzazione dei tessuti superficiali avviene quando si usa un embolizzante troppo piccolo.

Allora l'embolizzante troppo piccolo va molto distalmente dove non c'è una collateralizzazione, allora in quel caso si ha la complicanza ischemica.

adesso abbiamo imparato che utilizzare particelle troppo piccole è vero che teoricamente hanno un

miglior risultato in termini di necrosi del tessuto prostatico ma dal punto di vista clinico non c'è

nessuna differenza se noi utilizziamo delle particelle più grandi e che che che invece

ci proteggono da eventuali complicanze appunto ischemiche di questo tipo e l'altra complicanze

ischemica è sui vasi rettali anche quelle sono autolimitante sì perché si tratta di piccole

ulcere della mucosa e che in ogni caso sono descritte ma nelle esperienze iniziali ecco

attualmente nelle casistiche più recenti sono veramente molto rare e sono e si autolimitano

Non so se ho risposto in modo esaustivo, però non è la mia specialità per cui magari una domanda.

Quindi si può trovare di fronte a una situazione in cui l'angiografia dimostra, chiamiamola così, un ramo che dà una vascolarizzazione anche di settori non voluti.

in questo caso è un limite bisogna fermarsi o l'utilizzo appunto di particelle e polizzanti

maggiore bypass a questo problema è questo che non ho capito bene allora allora diciamo lì dove

possibile se c'è una stomosi per esempio una bulbo cavernosa e lì dove è possibile si va

e la si chiude con una spirale

perché comunque poi la bulbo cavernosa

ha numerosi collaterali

e quindi si rivascularizza bene

lì dove

non è possibile

teniamo presente che un conto

è iniettare il mezzo di contrasto che è liquido

e che ci fa vedere l'anastomosi

un conto è iniettare le particelle

cioè le particelle hanno comunque

una distribuzione che è diversa

è chiaro che

se noi abbiamo un'anastomosi

che è francamente diretta a una bulbo cavernosa e non possiamo escluderla, allora a quel punto dobbiamo fare bene il bilancio e eventualmente fermarci, perché è naturale che se siamo sicuri che il nostro embolizzante andrà a finire su questa bulbo cavernosa, siamo sicuri che potremo avere una complicanza, per cui in quel caso io personalmente mi fermerei.

Però lì dove è possibile si può anche cateterizzare l'anastomosi e la si chiude, perché il problema non è chiudere il tronco principale che si riabita con i collaterali, è evitare che queste particelle attraverso l'anastomosi vadano distalmente nei tessuti superficiali del glande o della cute.

altra domanda mi è sembrato di capire che i risultati sono a circa sei settimane perché

prima evidentemente c'è l'enema determinato dalla necrosi cellulare che continua a mantenere una

costruzione o addirittura peggiorare un'istruzione correzione sì allora anche questo diciamo un

pochino sta cambiando allora il risultato è anche molto legato alla tipologia di paziente allora il

paziente anziano portatore di catetere a permanenza in genere impiega quattro sei settimane per la

rimozione del catetere il risultato quindi il tasso di rimozione del catetere è intorno al

70 per cento 60 70 per cento teniamo presente che alcuni di questi pazienti non hanno opzioni

chirurgiche portano il catetere da mesi se non da anni per cui diciamo questo avviene 4 6 settimane

il paziente molto giovane che comunque ha un'ottima contrattilità vescicale presente

un miglioramento la sintomatologia già a distanza di due settimane una due settimane diciamo è

È abbastanza variabile e dipende molto dal paziente.

Un'ultima domanda, se posso.

Allo stato attuale, quando dai un'indicazione all'utilizzo di questa metodica rispetto a un'altra?

Allora, noi le indicazioni le diamo sempre di comune accordo con gli urologi,

con cui facciamo delle multidisciplinari.

La gran parte dei pazienti sono pazienti che non hanno opzioni chirurgiche, quindi pazienti che fanno anticoagulanti con controindicazioni alla chirurgia per problematiche cardiologiche, pazienti con catetere vescicali a permanenza.

Quindi è il candidato ideale, cioè il paziente non chirurgico. C'è una piccola percentuale di pazienti che, messi di fronte ai possibili risultati e le possibili complicanze, un po' scelgono loro.

Allora, si fa molto leva sul fatto che la TURP può causare l'eiaculazione retrograda, che in un paziente giovane può essere un problema anche importante.

quelli molti pazienti anche negativamente giovani messi di fronte a questa a questa a parità di

risultato però da un lato o questa possibile complicanza dall'altro un possibile insuccesso

oppure un risultato che non sarà durature nel duraturo nel tempo comunque scelgono di fare

l'immunizzazione prostatica però è sempre comunque è una scelta sempre condivisa con con con gli

urologia, non è una scelta fatta da noi

in modo indipendente.

Quindi posso capire che al momento

attuale, cioè l'indicazione fondamentale

per il paziente, chiamiamolo complesso.

Esattamente.

Mentre per un altro paziente candidabile

a più opzioni, la scelta personale del

paziente, certamente bene educato e

dotto di tutte le possibilità, rimane

fondamentalmente una scelta del paziente.

Assolutamente sì.

Perfetto. Io ti ringrazio, ho imparato tante cose.

Grazie.

Da mio punto di vista è estremamente interessante.

Se tu hai terminato la tua presentazione, ti ringrazio dalla presenza,

da parte anche del professor Farazzini a questo congresso e buon lavoro.

Grazie, grazie tante a voi, grazie molte per l'invito.

Grazie.

Grazie, grazie altrettanto.