Prof. M. CARLINI Emicolctomia Destra Totalmente Laparoscopica

Allora, buongiorno, mi sentite? Massimo Carlini.

Sì, io sì, ti sento, sono Silvio, ciao Massimo.

Silvio, eccomi, eccomi qua.

Però non abbiamo le immagini in questo momento.

Adesso le immagini ve le mandano, stanno ancora finendo l'anestesia, un piccolo problema di tempo di anestesia e di tecnico.

Luca, ci siamo con le immagini? Gli dici di mandare le immagini?

Mi sembra che siamo in due a commentare.

Intanto ho sentito anche Claudio Cocco, ancora un attimo di pazienza e poi partiamo senz'altro.

Allora, intanto buongiorno a tutti e benvenuti nelle sale operatorie del mio ospedale del Sant'Eugenio, spero che la regia riesca a mandarvi subito le immagini della sala, qualunque, anche della Runcam così li saluto.

Eccomi, non so se voi mi vedete, ancora no, ancora abbiamo i commercials, è la regia fuori sala operatoria che deve mandarvi le immagini, non so se mi sentite di là nella regia, non ricevono le immagini.

Prima a un certo punto l'avevamo avuta, avevamo visto la sala operatoria per un attimo, ecco adesso è arrivata, adesso vediamo la sala operatoria.

c'è la strumentista che sta iniziando

ok, ti vediamo

ciao Massimo, ti vediamo

buongiorno a voi

allora, intanto io direi

che mentre loro finiscono

un momento di preparare

io vi faccio presentare

il caso, vi chiedo alla regia di

mandare le immagini del computer

un momento, ditemi

quando vedete le immagini di una presentazione

di powerpoint

così uno dei miei collaboratori

così nei miei collaboratori vi presenta il caso

chiedo alla regia di mandare le immagini

del PC per piacere

nel frattempo che arrivano le immagini

dal PC un saluto al professor

Carlini Arceri da Roma

dal congresso

ciao Stefano, ciao caro, buongiorno

buongiorno

mi sono collegato proprio con il tuo intervento

per portarti i saluti

del presidente del congresso

Palazzini di Giorgio

e io che sono il vicepresidente

del congresso. Buon lavoro e buona giornata.

Grazie, grazie, mi fa molto piacere, grazie. Allora, ditemi quando avete le immagini del

computer. Noi adesso vediamo un'immagine dell'ospedale, non so se è la prima slide del computer.

Ok, perfetto, è quello. Allora adesso il mio collaboratore Dario vi presenta il caso.

Buongiorno a tutti, sono il dottor Oricchio. Il primo caso che vi presenteremo stamattina

è quello di una donna di 73 anni asintomatica che si sottopone a test di screening per sangue

occulto delle feci che risulta positivo e successivamente a rettosingocoloscopia.

L'esame è seguito a novembre 2023, la coloscopia mostra presso l'incorrispondenza del colon

ascendente prossimale una eteroplasia facilmente sanguinante, a valle della lesione viene effettuato

Il tatuaggio e l'ambiopsia risulta positiva per adenocarcinoma moderatamente e scarsamente differenziato. Successivamente viene sottoposto attacco torace-addome che mostra nel tratto del ceco ascendente sul versante mediale e posterolaterale un ispessimento disomogeneo e qualche informazione linforodale mostra anche l'idealità del fegato.

Successivamente viene previsto e proposto l'intervento di emicoliptomia a destra.

e la chiusura e sezione dei vasi con strumenti a energia.

Ora per concludere vi mostro, come potete notare, il protocollo Miracol

che prevede un antibiotico profilassi esclusivamente orale,

una preparazione intestinale meccanica a basso volume, quindi con solo i 2 litri di preparazione

e la somministrazione di probiotici da 5 giorni prima dell'intervento a 4 giorni successivi all'intervento

e l'istillazione intraoperatoria endoluminale durante la confezione dell'anastomosi di probiotici.

Avete appena pubblicato un lavoro?

Sì, abbiamo pubblicato due studi, il primo pilota su 60 casi,

l'altro ormai siamo a 150 e sta per partire uno studio randomizzato multicentrico nazionale

sotto legge della Società Italiana di Chirurgia e proprio martedì 28 partiremo con una quindicina di centri

che adotteranno questo protocollo di preparazione che prevede, come avete sentito,

l'utilizzo di una preparazione meccanica a basso volume, a basso impatto,

L'abolizione degli antibiotici endovena, noi da ormai 150 colon per cancro in elezione nella paroscopia non facciamo assolutamente più antibiotico endovena perché sappiamo essere l'elemento critico di distruzione del microbiota e quindi viene sostituita la preparazione, diciamo la profilassia antibiotica endovenosa viene sostituita da quella orale.

E poi c'è questo capitolo nuovo che è l'implementazione del microbiota intestinale con dei probiotici, una classe di otto famiglie, che abbiamo messo a punto grazie agli studi che abbiamo ricevuto dall'Università di Chicago, dal Dipartimento per le infezioni in chirurgia di John Halverdi,

sulla dottrina del microbiota come fattore indipendente che entra in causa nello sviluppo

delle complicanze anastomotiche di fisto e decenze. Quindi il probiotico viene somministrato

5 giorni prima e 4 giorni dopo l'intervento e come vedrete nell'ume intestinale. Sono

saprofiti, non hanno nessun effetto collaterale ed hanno il potere di spiazzare i possibili

di patogeni con la genasi produttori che sono quelli che poi determinano, contribuiscono a determinare la fistula di recenza anastomotica.

Ma questa insomma è la storia che se prendete Updating Surgery la leggete.

Allora invece andando sull'aspetto tecnico dell'invento, avete visto stiamo per fare un nemico letto a mia destra totalmente la paroscopia,

Quindi l'anastomosi sarà intracorporea come ormai è da quasi una decina d'anni. Abbiamo pubblicato qualche anno fa 360 casi. Nei primi 5 anni di quei 10 anni di studio l'anastomosi era extracorporea, c'era il sondino, c'era il drenaggio.

Poi nella seconda metà, di circa 180 casi, la nostromosi era solo e sempre intracorporea, senza sondino nasogastrico, senza drenaggio e questo è lo standard attuale dell'emicolettomia destra, quindi totalmente laparoscopica.

La paziente è un pochino grassottella, ha un po' di vasculopatia orto-mesenterica e ha un cancro del colon destro.

La paziente è distesa supina, non so se vedete, la testa della paziente è qui alla mia sinistra, io sono a destra della paziente,

il braccio destro è aperto mentre invece il sinistro è chiuso perché ci metteremo a lavorare ovviamente al lato destro.

Abbiamo un monitor sospeso e alle mie spalle c'è un grande monitor da 55 pollici per la visione sia 3D che 4K.

Allora il primo droga lo mettiamo in una posizione a due dita trasverse circa dall'ombelico, quasi sull'ombelicale trasversa.

induciamo sempre con ago di veres

lo premo veloce

lo premo peritoneo

dai forza su

ragazza però non resta che mani ferme

ok

la malata ha una

la parotomia xifo pubblica

perché ha fatto due cesarei

non con un fannesi

quindi insomma speriamo di avere aderenze

ok

stiamo inducendo lo premo peritoneo

si vede un po' da lontano

Se si può con la telecamera vedere un po' più vicino il campo operatorio.

Credo, Claudio, che stai ricevendo un agodiveres parombelicale.

Adesso è tutto nero, non si vede niente.

Un attimo, stanno shiftando la telecamera, richiede sempre un attimo di tempo.

Allora, adesso abbiamo l'immagine.

adesso abbiamo l'immagine

ciao presidente

Enrico

ciao carissimo

professore come stai Enrico?

tutto bene, sono contento

allora

vedete lago di Veres

abbiamo fatto l'incisione

c'è questa importante cicatrice

ombelico pubblica

ma non credo che ci darà molto fastidio

siamo quasi a pressione

abbiamo chiesto

all'inizio 14 mm

per avere un addome ben teso, ben disteso, in modo che non c'è difficoltà a introdurre dei trocar che sono, vedete, bladeless, hanno la punta smussa.

Siamo intorno ai 12 mmHg, adesso quando sono a 14 introduco il primo trocar e poi abbasseremo la pressione di lavoro che potrà scendere intorno ai 12, 11, vedremo quello che ci serve.

La malata ha un addome con una muscolatura piuttosto ipotonica, quindi è piuttosto ampia la cavità e questo ci è sempre comodo naturalmente.

Allora, ci siamo, togli pure per piacere, sfila, grazie, mettiamo il primo trocar, ruotando molto e premendo poco, sempre, uno scovolino per pulire.

questo trocar perciò lo hai messo

alla sinistra della linea mediana

o un paio di dita

trasverse sull'ombelicale trasversa

si signore

appena sotto l'ombelicale trasversa

a volte ci allontaniamo

anche un po' di più

non ci mettiamo all'ombelico per non cadere

sulla verticale dell'asse mesenterico superiore

questa è la ragione

poi qua oltretutto ci potrebbe anche

essere il rischio maggiore di aderenza

se ha fatto lei una lana

Eh, infatti, ma ora lo vediamo subito, mettiamo l'ottica su, entriamo, date per cortesia le immagini della telecamera laparoscopica, il bianco non l'abbiamo fatto, su, facciamo il bianco per piacere.

Sì, sì, sempre, tutta la vita, tutta la vita, sì, sì, sì, ok.

Ok, il bianco non è riuscito, mi dicono, l'altro giorno faceva questa cosetta che non faceva il bianco, sì, voglio togliere il clara, Raffa mi togli, metti solo clara e croma, questo è verde endocianina, su, togli, mettimi solo, togli il verde, allora, uno solo lo faccio, togliamo, stiamo col verde endocianina, allora, mettiamo soltanto clara, perfetto, grazie, ci siamo, vi andiamo dentro,

dentro, grazie, ottimo, ok, vediamo, io credo che non ci siano aderenze, infatti non ci sono,

e troveremo grosso modo il tatuaggio in questa zona, avete le immagini interne? Sì, sì, ci sono.

Ok, allora, mi sembra che spara un po', mi mette, c'è un po' di, troppo luce, mi spingete le luci in sala?

Vedo che spara un pochino la luce, come mai? Mi spingete le luci in sala? Buongiorno, buongiorno,

Ti sento un po' lontano. Grazie. Allora, fermi così. Mi dai trocar da 10 per piacere. Noi in genere le micolettomie destre che non hanno particolari difficoltà le facciamo sempre con 3 trocar.

il quarto trocar lo inseriamo boh in un 5% di casi credo, tieni mettiamo il terzo trocar, adesso vi

faccio vedere in che posizione li mettiamo, io ho un problema di luce, ok va bene, tieni così Raf,

bisturi per piacere, inquadrami bene a linea mediana, ecco qua, cadiamo proprio sulla cicatrice

dove poi incideremo allora adesso esco un attimo con la telecamera vi faccio vedere tieni raff

mettiamo il terzo trocar e poi vi faccio vedere la posizione dei trocar questo trocar da 5 mm

che sta entrando sulla linea mediana ok allora bisogna scaldare l'ottica che un po appannata

Allora io sono al lato, vedete l'addome con la telecamera peroscopica, allora vedete che

qui c'è l'ombelico quindi siamo circa un paio di dita trasverse, poco sotto l'ombelicale trasversa.

Poi il trocar per la mano destra dell'operatore è in un punto di mezzo tra la linea xifo-ombelicale

sulla pararettale sinistra, quindi linea xifo umbilicale, punto di mezzo sulla linea umbilicale

e poi dopo sulla linea umbilico pubblica il punto di mezzo, questo è per la mano sinistra

dell'operatore, questo è per la mano destra e questo invece è per l'ottica, quindi andiamo.

Allora, identifichiamo la lesione per piacere, quindi ruota a sinistra della paziente, la

La chirurgia laparoscopica, non lo dico io, è da sempre così, è chirurgia di posizione, scaldiamo l'ottica, posizione del paziente, posizione della strumentazione, posizione degli operatori, posizione dei trocar.

Se si sbaglia una di queste, l'intervento da facile diventa un problema, quindi la posizione del paziente in questo caso è quella di ruota a sinistra, in genere non abbiamo bisogno di dare trendelle in burgoanti.

Il primo momento che vedo che qualche volta i giovani e i giovani si dimenticano è spostare indietro con l'ottica, è spostare bene l'aumento, l'aumento deve stare bene al di sopra del colon trasverso e scoprire il trasverso perché in questo modo lo trattiene il trasverso, viene trattenuto e non cade.

Il secondo tempo è la dislocazione delle anse, bene ruota verso sinistra per piacere, c'è un po' di frange epiploiche e poi l'identificazione del primo landmark che è la fossetta duodenale che vedete sta qua sotto in questo punto indietro con l'ottica.

ok, ho un po' di frangie biblioiche

che ci cadono davanti, adesso vedremo

se sarà il caso di dare

un filo di Trendelenburg

e poi, sempre

ma proprio sempre, per principio

in tutti i coloni, indipendentemente

certo poi

i T macroscopici, i T3

i T4, si vedono bene

ma il tatuaggio con lo scopio

che qui vedete bene col nero di china

non col blu di medilene perché diffonde

molto, indietro con l'ottica

guarda sulla verticale del campo per piacere sposto ancora queste anse ok iniziamo senz'altro

di settore radiofrequenza e partiamo sollevando un'applica per cui nell'asse orizzontale del

monitor ci sta l'arteria mesenterica superiore i vasi mesenterica superiore quindi questa è la

radice del dei vasi liocolici quindi apriamo senz'altro la radice del mesocolon destro

e strumenti adoperi massimo sempre soltanto la radio sempre soltanto la radiofrequenza non so

se la qualità evitare di dover mettere clip e avere una migliore coagulazione allora guarda

Noi abbiamo pubblicato quasi 800 casi ma ora siamo oltre 1250 negli ultimi 12-13 anni, però io vedo un po' appannato, la qualità non l'immagino è molto buona, non c'ho l'acqua bollente, dobbiamo inventare l'acqua bollente in questo ospedale, sapete sono 20 anni che chiediamo l'acqua bollente ogni volta, ma abbiamo un problema di bollitore, su non si vede.

Un pochino il trogare che è troppo dentro. Andiamo. Ok, andiamo. Allora, stavamo disegnando il punto di sezione partendo dalla radice del mesocolon con una linea a culla verso l'ultimanza dove poi faremo la sezione, se serve controllandola anche col verde di indocianina.

Ok, adesso si vede un pochino meglio perché abbiamo scoperto l'esistenza dell'acqua bollente.

Allora, dicevamo che la mano sinistra è quella che solleva i vasi leocolici, probabilmente il tronco, e quindi adesso scendiamo un po' più in profondità all'interno di questa linea di sezione.

Vi stavo dicendo che in oltre 1250 colon in questi 12-13 anni non abbiamo mai chiuso un vaso con le hemoloc, con le clip, con le strutturatrici, con i lacci o con altro, sempre e soltanto con il disettore a radiofrequenza, sia nell'emicolettomia destra, sia nel trasverso, nella flessura, nel sinistro,

il retto sempre e soltanto

non abbiamo mai avuto alcun sanguinamento

l'abbiamo pubblicato

sul World Journal of Surgical Oncology

la metodica, la tecnologia

è estremamente sicura

e ci troviamo benissimo

così da davvero tantissimo tempo

allora

qui guadagniamo lo spazio che poi ci porterà

al clivaggio

tra la fascia di toldo e gerote

ci fa vedere il nostro primo landmark

che è il ginocchio duodenale inferiore

che già vedete apparire

e questo è già

si vede Claudio

e questa è già la parete posteriore

del colon destro

con il tatuaggio coloscopico

ripeto, noi lo facciamo

di principio

abbiamo avuto sgradite sorprese

molti anni fa che ovviamente

non abbiamo fatto accadere più

per le quali

un endoscopista molto bravo

più di uno ci ha descritto

una sede che invece era tutt'altra, per esempio la cosa clamorosa fu che un endoscopista

descrisse una lesione del ceco perché diceva di vedere la valvole ocegale e la fossetta

appendicolare, era 15 anni fa, ancora lo ricordo, andammo al tavolo, la lesione era piccola

ovviamente era un T1 e non lo vedevamo e io ho iniziato lavorando chiudendo i vasi sul colon

destro ma la lesione non c'era. Beh la lesione era dell'angolo sinistro perché aveva scambiato

un grande diverticolo per la valvola idrocecale e uno più piccolo per la fossetta appendicolare

quindi continua ad appannarsi se qualcuno vuole risolvere il problema dell'acqua bollente per

cortese a scaldare l'ottica io non so la cosa non c'è segreto non c'è segreto sì ti ascolto

sulla posizione e diciamo la necessità del tatuaggio è particolarmente vero sul colon

trasverso per cui anche a me è capitato spesso che la descrizione dell'endoscopista sul trasverso

in cui non c'è un preciso punto di riferimento come potrebbe essere la valvole ileocecale o

altro, in realtà lì può cambiare tra destra e sinistra e a secondo se il sigma è molto

lungo si può interpretare come trasverso di destra, il trasverso invece è di sinistra

e perciò necessita un intervento completamente diverso, per cui sono perfettamente d'accordo

con te che il tatuaggio è indispensabile.

Tatuaggio e non altri sistemi, come una volta abbiamo pensato di mettere delle clip e poi

poi dopo vederlo attraverso TAC. Questo non serve al momento laparoscopico, perché poi la clip dall'esterno non la vedi,

perché la mette l'endoscopista intraluminale, quindi occorre un marker, un punto di identificazione che possa essere visto in laparoscopia

E l'unico è quello che può affiorare sulla sierosa. Ma hai ragione a dire sul trasverso, che cambia certamente il tipo di intervento da fare.

A volte gli endoscopisti hanno di fronte dei colon dolico, molto dolico e pertanto possono sbagliare proprio in maniera grossolana. Ti ho detto addirittura identificare una lesione che era della flessura e darla per cieco.

capisci come questo poi

diventa una tragedia, gli porti via una parte

del colon e lì ci andammo

molto vicino

allora vedete che

il tatuaggio sempre deve essere fatto

grazie Enrico

io consiglio sempre

che la via dal campo

il carbone

perché lo spot

perché è duratura

rimane per anni

e anche se

il tatuaggio rimane sempre

allora ha ragione

il bledimetilene

diffonde in maniera drammatica

e vi fa un casino

invece il nero di china

appunto chiamiamolo come ci piace

non diffonde

ha delle strutture un po' più particolata

non si muove

rimane lì e rimane anche per molto tempo

quindi

ormai con sta storia

che ci stanno massacrando

dei pazienti

che fanno lo screening

che una volta che gli hai visto il pulito

lo devi operare entro 30 giorni

non so se da voi è così

noi abbiamo questa ossessione

e allora

non lo operi mai dopo

più di 30 giorni

però può capitare che magari

un pulipo cancerizzato e allora lasci passare un pochino più di tempo praticamente esatto esatto

sono d'accordo allora io sto dividendo l'arteria dalla vena questa è la vena e quindi per come vi

Vi dicevo io sto chiudendo con una tecnica di overlapping, in pratica lo strumento senza chiudere completamente le branche approssima le pareti e crea in sostanza una fusione dell'elastina dei vasi.

Quando so di averla ormai approssimata abbastanza allora lo aziono, chiudo e seziono.

Adesso ci sarà una goccettina di sangue che viene da qua, probabilmente no, ok, e rimane nuda l'arteria.

seziono prima la vena perché sull'arteria posso tirare un po' di più

se invece chiudessi prima l'arteria potrei tirare sulla vena e strapparla

allora vedete siamo sulla ventizia, non c'è bisogno di scendere oltre

allora prima approssimazione senza chiudere completamente le branche

mi avvicino col microfono allo strumento così in cui le branche le chiudo

adesso forse avete sentito il click

ecco

nell'astina dei vasi viene fusa

e riarrangiata una struttura compatta

non più fascicolata

che resiste a oltre 350 mm

di mercurio

e questo è il momento dell'azionamento

della lama e il taglio

i vasi locolici sono chiusi e sezionati

in un campo operatorio appannato

me ne scuso per la 45esima volta

e tenete

Massimo

condivido l'efficacia

della chiusura dei vasi

mi domandavo

vedo che tu adoperi lo strumento con punta dritta

io ormai da un pochettino di tempo

utilizzo quello con la punta Maryland curva

perché mi dà l'impressione di essere

un po' più agevole

la dissezione

che non hai mai provato

sì assolutamente Claudio

no ritengo che sia

soltanto una questione

di abitudine

personale

Non ci trovo assolutamente... è uno strumento molto buono in Maryland, anche a me piace. Sai qual è la storia Claudio? Io ho iniziato a usare la radiofrequenza quando ancora ero all'Istituto Tumori, più di vent'anni fa. Una strumentista mi disse, ma io ho visto gli urologi che hanno un affare che sembra un coccodrillo, che ci fanno tutto. Mi sa che se voi lo usate sul colon. Fu così.

e quello era il indietro con l'ottica e quello era il l'atlas da 10 mm ed era retto e quindi ho

seguito le evoluzioni diciamo degli strumenti retti non ho non ho più usato strumenti curvi

ma per carità è buonissimo ci mancherebbe il merino strumento buono non mi piace che c'è

quel bottone che quando tu chiudi si attiva subito la energia io uso il pedale preferisco

il pedale capito claudio era il comando tu esatto io con la mano azione soltanto apertura e chiusura

e lama mentre invece l'energia la do con con il pedale io continuo a vedere un pochino appannato

boh non lo so non mi piace molto non so perché va bene andiamo a fare allora il ramo destro della

la colica media, qua già c'è il trasverso, allora un attimo che ci dislochiamo bene le

strutture, così vai Raffa su, vedete il ginocchio duodenale superiore è già sceso bene, adesso

qua dentro. Massimo ci fai qualche commento sulla estensione della linfadenettomia visto

che se ne parla tanto nel colombesco? Allora certamente, allora intanto vedo che da un

un po' di tempo in giro c'è un po' di confusione, si confonde la D3 con la CME, non è così.

Allora la D3 è la dissezione e l'asportazione dei linfonodi sull'asse mesenterico superiore

arterioso, quasi a sinistra dell'arteria mesenterica superiore, mentre invece l'escissione

completa del mesocolone è quella che poi facciamo praticamente sempre che è l'asportazione

del meso alla radice. La linfectomia deve essere quella stabilita dai principi che dipendono dal tumore,

in particolare dalla sede e dal T. Per un tumore del ceco fare una linfectomia dell'origine dei vasi

codici medi non è necessario perché, come tutti sappiamo, l'incidenza di metastasi linfonodali

in quella zona è a una cifra intorno al 2, mentre invece per un tumore barchi T3, addirittura magari T4 che infiltra la parete dell'angolo colico destro, occorre andare ai vasi colici medi, perché lì l'incidenza di metastasi linfonodale è ben maggiore.

Allora, chi è questo che sta sporcando? Mi dai una lunghetta per piacere?

Sono perfettamente d'accordo, cioè va regolata anche in base alla sede del tumore

per cui tu verosimilmente qua farai una chiusura all'origine del ramo di destra della colica media

Sì, sì, sì, sappiamo già dall'attacca che non c'è nessuna linfopatia

che il tumore non è molto grande, sarà un T2 probabilmente

quindi non è esteso nella parete e sarà un T2

quindi non c'è bisogno di fare una linfectomia esasperata in quella zona

vediamo chi è che sta rompendo le scatole qui abbiamo le anze che sanno che c'è il cinema

quindi voglio venire a vedere come quelli che quando intervistano i politici si mettono dietro

a farsi vedere vedi allora vabbè viene dal duodeno qua torno diamo una scaldatina basta

allora adesso questa mi ha rotto le scatole la ribaltiamo se no sto tutto il tempo ecco qua con

quest'ansia qui perfetto grazie allora torniamo a vedere un momentino quindi come dicevamo qui

togliamo la lunghetta indietro con l'ottica graf grazie perfetto un grasso con molto molto molto

spesso ecco questa è la prima cosa la seconda cosa è che si pensa che deve essere fatta sempre

comunque e ripeto invece questo non è così perché poi dopo vediamo anche dei guai allora adesso

recuperiamo questa linea qui posteriore un momento finiamo di distaccare la radice di questo mese

intero in modo che io ho una finestra dall'altro lato ok fermo così raf perfetto grazie ok siamo

Passiamo di là, quindi abbiamo una finestra di repere, spostiamo l'anza in questo modo, solleviamola e cominciamo ad aprire la doccia laterocolica.

Il tempo nella chirurgia laparoscopica del colon è sempre prima posteriore in senso medio laterale e solo poi è anteriore in senso latero mediale.

questo è una cosa importantissima da spiegare sempre ai ragazzi, ok, questo è il piano di clivaggio tra fascia di tolta e gerota e rimane solo la tenda anteriore, lo strumento è particolarmente rapido,

Ok, torniamo un attimo posteriormente, così, risolleviamo, questo è tutto il mesocolon destro che viene completamente trasportato, integro, e andiamo un attimo al di sotto, su, ok, bene, portiamo giù un attimo l'angolo destro, passiamo quindi tra il trasverso e lo stomaco, qui, vai Raff, ti prego Simeon.

io lavoravo

il quarto poteva

essermi d'aiuto

e può essermi d'aiuto

si certo quando serve

sei sempre portato a usare solo

tre troccar

ripeto

se c'è necessità si mette

mica farlo con tre è meglio che con quattro

se serve

io dico sempre ai miei ragazzi che devono

sviluppare la mano sinistra

a volte li vedo molto fermi

hanno una mano sinistra molto inerte

e allora proprio per stimolarli a questo

non gli faccio mettere in modo che così sviluppano i movimenti con la sinistra

ma certo se serve assolutamente ci mancherebbe, non è un problema

in genere, ti ripeto, non lo usiamo quasi mai

però sì, perché no

adesso ritroviamo il duodeno ovviamente

che abbiamo già trovato posteriormente

abbiamo già fatto il tempo al davanti del ginocchio duodenale inferiore

quindi tra poco ci ricadremo sopra c'è queste chiazzettine che mi disturbano ok torniamo ecco

la lunghetta che lasciandola su ginocchio dodenale ti dice guarda vieni qui che io sono qui ecco qua

eccoci e allora questo ci dice che abbiamo praticamente quasi finito tutto il distacco

finiamo ancora una piccola parte qui un po' di emostasi sempre mi piace non dover usare mai

l'aspiratore praticamente non lo usiamo proprio insomma eccezionalmente c'è la chiazza sporco

ok finiamo un attimo indietro con l'ottica faccio un po' di emostasi qui spostiamo questa lunghetta

che Fiora ci ha servita ora invece ci ostacola la visione e finiamo di distaccare completamente

di portare giù scoprendo bene il duodeno eccoci qua siamo arrivati c'è ancora un piccolo ramo

qui ok va bene un attimo vediamo bene tutta la zona scrivetrizzata ora ci ripassiamo anche da

sotto per riguardarla andiamo da sotto un istante c'è un po' di frange biblioiche che pendono che

vi ostacolano la vista me ne dispiace questo è nemmeno un quinto trocar

toglierebbe e questo è il punto dove noi sezioneremo va bene un po di arcata

marginale probabilmente vediamo un po ribaltiamo in questo modo ecco qua

allora cominciate a preparare la strutturatrice useremo una strutturatrice

lineare da 60 mm elettrica sarà l'unico l'unica strutturatrice che si usa nel

colon destro perché poi si usano tre cariche con una chiudiamo e sezioniamo il colon trasverso con

l'altra l'ileo e con la terza ci facciamo l'anastomosi se sono pronti fuori sala e

volete facciamo il verde endocianina siamo pronti col verde endocianina c'è nessuno

una per tessuti normali

Enrico

si sai

lo so

non l'ho mai usata nemmeno io

allora

la carica vascolare alcuni colleghi

la usano perché

ritengono in questo modo di avere un maggiore

effetto emostatico

sulla trancia di sezione

io tutti questi sanguinamenti

sulla trancia di sezione

non li ho visti forse una volta o due e c'è qualcuno c'è qualcuno grazie ok e devo dire

che le agraffe della sudoradice bianca sono un po' piccoline allora io ritengo che certo non

per tessuti spessi ma una sudoradice a carica normale a carica blu mi pare sia buona intanto

endocianina

finiamo di preparare

vediamo un po' se ci mettiamo

un paio di centimetri più a monte

ecco qua

forse è meglio

metterci qui

che dite?

io vedo che già qui c'era bella

demarcazione

è vero Silvio? Tutto sto verde

endocianina?

si vede anche visivo

per il colo destro

mi sembra qualche volta

allora se volete io

Io vado avanti la sezione e la faccio solo all'anastomosi, eh?

Andiamo?

Senza farlo ora.

È così evidente, no?

Dai, suturatrice.

Direi che si vede molto chiaramente la parte vascolare.

Suturatrice.

Suturatrice.

Bene, grazie per avermi confortato.

Andiamo senz'altro avanti.

Articoliamo la suturatrice.

La ruotiamo in modo da vedere bene la coda.

Raff va indietro con l'ottica.

Non parlate tra di voi.

Ok, grazie.

sono già dentro

io ritengo che questo sia il limite

dalla zona devasqualizzata

quella ancora buona ma ci siamo messi

ancora un pochino più là comunque

adesso azioniamo

la macchina

fai un piccolo intervallo di compressione

prima di azionare la macchina

oppure non ci credi

all'acqua dai tessuti

no no no lo faccio

perché tutte queste cose che si dicono

lo faccio per carità di Dio

se no qua è

sai come mi diceva uno

l'altro giorno operavo in diretta

sono venuto dei chirurghi da un po' di parte del mondo

c'erano dalla Grecia, dalla Spagna

dall'Equador

e questo mi diceva una cosa

io dicevo qualche volta

beh a volte si

e mi ha detto

questa è la risposta di chi non vuole dire no

e dice beh ogni tanto

e ha ragione

ma mi ha beccato in castagna

dai

mi dai la suturatrice

apriamo

prendiamo il cililio che ci piace

andiamo a riguardarlo un attimo

ruotiamo qui così vediamo bene

ecco, un po' obliquo

un po' obliquo in modo da andare

sul versante

antimesenterico, ok ci siamo

aspettiamo qualche secondo

e possiamo sparare

apriamo, ok

adesso mettiamo tutto in un grande

bag retrieval, in un grande sacchettone

perché verrà estratto

solo a fine intervento

perché l'intervento è totalmente

laparoscopico, non c'è

anastomosi estracorporea

come deve essere

l'anastomosi deve essere

intra, però insomma

poi ognuno fa quello che vuole

a mio giudizio l'anastomosi extra

è un po' obsoleta

insomma ci sono mille ragioni

per cui non deve essere fatta

ma insomma poi dopo ripeto

ognuno fa quello che vuole

allora questo sacchetto è molto buono

è molto robusto

tuttavia qualche volta chiude

bisogna aiutare un po'

quel

questo sistema di chiusura

verde e stringerlo un po'

dammi per piacere un qualunque strumento

io lo faccio adesso se no poi me lo dimentico

quindi ringrazio

tutto il personale di sala a cominciare

dall'anestesista che si è trovata una malata

un pochino grassottella

con un po' di cardiopatia

con un po' di sclerosi, con insufficienza respiratoria

quindi ci ha lavorato un pochino

non fa un grande monitoraggio

perché i nostri interventi non durano molto

poi tutti gli infermieri di sala

oggi al tavolo c'ho Barbara, fuori c'ho Francesco, Massimiliano

i miei collaboratori che c'ho al tavolo

che sono Giulia e Raffaele

grazie a tutti perché ogni volta consentite

di fare tutto questo che è sempre una gran fatica

Lo facciamo spesso. Allora, io ho adesso la ruota verso sinistra della paziente, ma siccome voglio che il colon trasverso si riavvicini verso la parte destra dell'addome, faccio togliere un po' di ruota.

prendiamo una forbice elettrificata mi serve il pedale bistro elettrico come sempre grazie e lo

facciamo il verde e facciamolo va allora shiftiamo mettiamo sul verde endocianina dai no no no che è

sta roba possibile così si vede spara da morire allora togliete un pochino di ruota intanto ok

Ok, basta, perfetto, vai.

Adesso, un attimo, sistemiamo, lo iniettiamo il verde intanto, dottoressa?

Ecco, intanto la nesista inietta il verde endocianina e poi vi diamo la luce a infrarossi.

Sapete, quando partì questa avventura bisognava spengere...

Mamma mia, che è? Ragazzi, ma non è possibile questa luce, ma che è oggi?

L'altro giorno stavamo facendo un retto e c'è stato un problema di bilanciamento del bianco, non lo faceva, la luce sparava, non vorrei che c'è qualcosina che nel frattempo si è sregolato, devi mettere, e dai su, è combinato, metti clara più cromo un attimo, forza, veloce su, si ma non può essere sto schifo, ma che è, ma che è sta roba, una porcheria, via, togli sta roba, va, togli sta immondizia, via, rimetti normale.

senza parole

allora facciamo questa piccola

apertura qui sul colon

sulla tenia

introduciamo una branca della forbice

poi rimettiamo

tutte e due

apriamo e chiudiamo

ed entriamo nel colon

così e poi

facciamo un po' di stretching

a uscire per far entrare la branca

della suturatrice

ok se sanguina si fa questo

ma non serve

serve, è asciutto, bene, l'ileo, ok, indietro con l'ottica, grazie, mettiamoci bene sul

versante antimesenterico del viscere, direi che un momento solo, voglio disporlo meglio,

perfetto, mettiamoci qui, una branca e poi due e andiamo nell'ileo, un po' di stretching

anche qui e ci siamo, la strutturatrice grazie, entriamo prima nella branca, entriamo prima con

la branca piccola nel colon, vediamo ancora un po' di stretching qui, ok, poi entriamo con la

branca grande nel colon, ma si può fare come volete, noi siamo abituati a fare così, e poi

con la branca piccola nell'ileo eccoci qua e siamo dentro tratteniamo queste sudoradici non fanno

più slipping però trattenerla è meglio deve essere bene sul versante anti mesenterico se non può

sanguinare un pochino l'anastomosi tratteniamo l'ileo che ha tessuto più spesso e potrebbe

essere spremuto via e facciamo azionare la macchina apriamo trattenendo un pochino le

branche per non sbragare l'anastomosi con la branca piccola andiamo dentro e vediamo se c'è

un sanguinamentino mi sembrerebbe proprio di no quindi qua usciamo e adesso chiudiamo con una

sutura non è questo il portaghi un 3-0 vero mi dai un 3-0 per piacere grazie non so perché mi

mi avete dato un 2 oggi. Un filo di sutura autobloccante. Allora Claudio, quando cominciamo

mettevamo dei punti staccati di seta, poi l'abbiamo messa con una continua di seta,

poi abbiamo messo una doppia continua di seta e alla fine questi fili che vanno benissimo

sono i riassorbibili autobloccanti, ce ne sono diversi in commercio, noi abbiamo questo,

ci sono quelli che hanno un pledget all'estremità e che consentono di andare a far battere il filo

senza dover poi passare nel cappietto ma insomma piccolo problema la chiusura si può fare in due

modi non è un problema si può iniziare dalla parete posteriore qui del punto tra colon e ilio

oppure invece come facciamo spesso come in questo caso la chiudiamo quindi in senso trasversale la

La sutura per me deve essere sempre, questo è un gioco della siera, sempre estramucosa,

quindi siero muscolare, estramucosa e quindi riesce a introflettere meglio.

Ora faremo quasi tutto il primo strato, poi ci fermiamo e come vi ho detto prima,

instilliamo il probiotico nell'ume intestinale.

Fai una strata solo o due?

No, dicevo che adesso siamo passati da tempo a due strati Enrico

Così, questo è un modo per tendere la sutura

Che a me sembra molto simpatico

E di nuovo, se possibile, estramucoso

Quindi per adesso è una sutura solo sul colon praticamente

Stiamo chiudendo la breccia colica

Adesso c'è questo ciccettino che...

Ok, eccoci qui

Allora, tendiamo bene

Solleviamo l'ileo

questa è una struttura che richiede che uno ricordi di avere un polso

vedo i nostri ragazzi giovani che dimenticano che il loro polso ruota

e quindi entrano con l'ago parallelamente alla parete

e non fanno un movimento di rotazione ed entrano

che certamente se uno vuole farlo con il robot lo fa con il robot

però insomma non è che senza quello non si può fare, basta entrare in questo modo, appoggiare la punta dell'ago, fare una estra mucosa così e di nuovo sull'ilio, stavolta un'estra mucosa.

ed è la mano sinistra

la mano destra è la mano stupida

la mano intelligente è quella che espone

le strutture, è la mano sinistra

e quella deve lavorare

se l'angolo non c'è

tra l'ago

e la parete, la crea la mano sinistra

facendo questo movimento

cioè spostando la struttura

in modo da

allora, secondo me siamo pronti

è rimasto l'ultimo lume

allora, un'altra Joan

Adesso la nostra strumentista Barbara ha preparato una miscela di una ventina di cc di soluzione fisiologica,

nel quale sono disciolti in maniera sterile questi batteri, che fa ridere, dice questo scioglie in maniera sterile i batteri, sono dei saprofiti.

Entriamo con questa piccola cannula di lunghezza sufficiente, introduciamo questo probiotico nel lume dell'ileo, se non ho chiuso troppo, no, non ho chiuso troppo.

Indietro con l'ottica, raff, andiamo dentro il più possibile, ecco qui, è una cosa molto semplice, adesso prendiamo, aspetta, prendiamo la sutura continua, inietta tutto, perfetto, vai, vai, manda tutto, manda tutto, manda tutto, vai, perfetto, sfila pure, grazie, portaghi, vedete non c'è uno spillage, ma ripeto, sono saprofiti.

succedono tante cose belle con questi

se ce n'abbiamo avute solo due

noi siamo scesi da 6.4

di fistole

di scienze anastomotiche

sulle anastomosidiocoliche

colocoliche e colorettali

su un campione di 500 pazienti

senza questa preparazione

cioè con l'antibiotico

in vena, non quell'orale

senza probiotico

senza preparazione meccanica

avevamo 6.4 su 500 casi

con questo siamo scesi

sia 1.7 di fistola e descenza, ce ne sono state praticamente 3 o 4 e quando sono avvenute

quasi non ce ne siamo accorti perché quello che usciva dalla fistola era questa miscela

di questi batteri che sono saprofiti, non sono patogeni, non liberano tossine, quindi

quindi devo dire che rendono anche meno severa la complicanza.

Quindi adesso il primo strato è completo,

adesso torneremo indietro e finiamo il secondo strato.

Dopodiché, la domanda che mi faceva l'altro giorno il collega Equadoregno di Chito è

ma lo chiudi i mesi?

E io gli ho detto qualche volta e lui mi ha risposto vuol dire che non lo fai mai.

E aveva ragione.

quindi confesso

il meso qua non lo chiudiamo mai

se avete osservazioni

riflessioni e domande sono contento

di sentirvi

il secondo strato sempre con lo stesso

filo?

si signore, faccio un va e vieni

invece per quello che riguarda

la breccia, mai usato colle?

no, le colle

non le ho mai usate per incollare

la radice del meso sigma

come fanno alcuni

o proprio per chiudere

qui. No, non l'ho usata. Magari funziona molto bene, ma noi erne interne qui non ce

le abbiamo mai avute. Non lo so, non mi è sembrata necessaria. Ma Silvio, se mi dici

tu di farlo, lo faccio. Per carità. No, è la nostra amicizia. Silvio mi ha preceduto

nel direttivo del 12-14 come consigliere, quando io poi feci consigliere nel direttivo

14 16 ed aveva la presidenza della commissione congressi è vero silvio e lui mi disse adesso

devi sceglierti una commissione prendi la mia la commissione congressi ho detto se lo dici tu

lo faccio ed è stata la mia condanna perché poi nel 18 mi sono dovuto fare il congresso

della nuvola

e tutti gli altri

eventi

la condannatura ma non dalla SIC

all'amico Fiori

all'amico professor Fiori

io avrei finito, forbici

ecco con tutti i tempi morti

vedete che una emicolettomia destra

con tutte le cose

dura proprio poco

il commento che stavo per farti è proprio questo

sai che ti ricordi

che la contestazione che veniva fatta

sulla cosa del semico letto in via destra di difficoltà anatomica ma i tempi che venivano

dilattati in realtà sono quelli che dicevano io in mezz'ora e 40 minuti con un taglietto

ma non c'è un punto secondo adesso l'esperienza ormai acquisita dalle

l'equip, perché questo è un lavoro

di grande

che necessita di un'equip

affiatata, ha portato i tempi

a sovrapporsi a quelli

del passato

ma forse sono anche più brevi

forse anche più brevi, certo

forse anche più brevi, non c'è il tempo

della laparotomia

indietro con l'ottica

in questo momento sono le 9.35

e le 9.31

quindi un'oretta

si, ci mettiamo poco

in genere è sempre questo il tempo

ok, rimuoviamo la rossa

dell'indocianina pure meno

ecco esatto, il tempo

quello che non funziona, quello che funziona

è bello della diretta

allora, tolta la lunghetta

adesso

entriamo nel trogar da 5 mm

perché questa donna ha già una

laparotomia, ripeto

mediana, quindi ho

sposto il sacchetto dalla pelvi

sto lavorando con la mano

sinistra sul trogar da 5

afferriamo il

filo, lo facciamo uscire

dal trocardacinque

e facciamo un piccolo ampliamento

di escissione

di ampliamento del taglio

per estrarre

il pezzo

toglietemi completamente

la ruota per piacere

diamo le luci

e diamo l'immagine esterna se possibile

che ormai dall'interno

non c'è da vedere più niente

Se mi date, c'è la telecamera scialitica, fra un istante vi danno l'immagine esterna, una pezza.

L'immagine dall'esterno dell'addome?

Sì, lo vediamo.

Allora, quindi, io sui monitor ancora quella laparoscopica.

Allora, quindi avete il trocar per l'ottica, la paraumbelicale, leggermente sotto la trasversa.

e allarghiamo un po' il campo

se no non vedo niente

ed è ruotato al contrario Luca

ancora, ancora, su, ruota tutto

ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota

perfetto, ancora, ancora, ancora Luca

perfetto, apriamo un po' la luce

togli un attimo la scialitica, toglietela

togli la scialitica, dammi retta

ah già c'è la telecamera dentro, non è possibile

ruota, ruota

e allora accendiamo anche quest'altra

qua

ok, perfetto, adesso si vede

La testa della paziente è lì, le gambe stanno qua, quindi questo è il lato sinistro dell'addome, questo è il lato destro, questa è stata la mano per la mano destra dell'operatore, questo per la mano sinistra e qui c'è la parotomia umbilico-pubblica.

allora adesso qui ampliamo poco poco questa incisione sulla vecchia cicatrice

vai divaricate un pochino ragazzi

lo fai sempre sull'incisione qua sulla linea mediana oppure fai il fannestil?

il fannestil, il fannestil, magari sono appunto donne ci hanno già un fannestil oppure comunque

sì sì certo si fa un fannestil

Ok, estraiamo un pochino il sacchetto, spero si veda, allora movimenti rotatori di trazione e di rotazione fino a impegnare l'inizio del cono, se basta, se non basta si amplia un pochino la fascia, sì un po' di fascia, dai, bisturi, ecco qua, mezzo centimetro, vediamo come va,

attimo mezzo centimetro no togli raf togli togli ecco qui divarica ora grazie perfetto ok ora

sarà sufficiente vedete ecco qua sta uscendo bene senza problemi perfetto c'è un tagliettino qua di

3 cm circa

ok, noi chiudiamo

signori

complimenti Massimo, bellissimo intervento

è rapidissimo soprattutto

per i tempi veramente eccezionali

sono questi

sono questi i nostri tempi di solito

grazie davvero

allora io

io adesso

chiudo un attimo, voi farete altro

e poi ci vediamo per il secondo intervento

tra gira e volta

50 minuti veri retto ok grazie a voi ciao