Prof. V. PILONE Plastica Antireflusso sec. Nissen-Rossetti ed eventuale Iatoplastica

Connessione dalla sala? Buongiorno, c'è connessione dalla sala? Siamo connessi?

Io dovrei sentire...

Dove è Maria? Deve stare in questa sala tutto il tempo, Maria. C'è il mio telefono.

Maria, chiama... Maria, chiami per piacere il telefono, lo dai a Alessandro.

Alessandro, prenditi il telefono e chiama Giorgio Palazzini e dici

noi siamo sul terzo canale ma ci manca il dammi iniziamo dammi dammi il bisturi lago

tieniti una garzina, ruotate leggermente la paziente verso destra, tilt verso destra per

piacere, questo è sinistro, chi è che c'è il telecomando? Basta grazie, allora ascolta

quando sta al contrario tu tieni il telecomando al contrario, non il paziente, sei tu che

quello già l'ho fatto

start, grazie

non c'era start

guardate questo

come se foste voi

abbiamo messo il sondone, vero?

ok

ti rimettri il cappellino

questo qua te lo fai dare a qualcuno

perché siamo tutti quei cappellini

dobbiamo essere

Buongiorno Vincenzo

Buongiorno, Maurizio Buonanno, Enunzio Tricarico, buongiorno.

Buongiorno, buongiorno Vincenzo, io sono Maurizio Buonanno e qui c'è Nunzio Tricarico.

Nunzio ciao, buongiorno.

Buongiorno, buongiorno e buon lavoro.

Grazie, allora adesso passo la parola ad una mia specializzanda che in realtà vi spiegherà un po' il caso che andremo ad operare che si tratta di un'ernia iatale.

Prego dottoressa.

un precedente intervento di appendicectomia in open in età infantile e la legatura delle

tube uterine. Giunge alla nostra attenzione con una storia di reflusso gastroesofageo

che dura da più di 4 anni associata ad altri sintomi come dolore retrosternale, interscapolare

e tussestizzosa. La paziente ha effettuato diversi cicli con inibitori di pompa al dosaggio

di 40 mg per 2 al mattino e alla sera che inizialmente hanno migliorato la sintomatologia.

ma successivamente è stato necessario aggiungere un protettore mucosale e a seguire la riduzione al dosaggio di una dose al giorno recidivava completamente la sintomatologia.

Per quanto tempo ha fatto la terapia?

Per 4 anni, ha fatto dei cicli ripetuti per 4 anni dopo i quali lo stesso gastroenterologo indicava un vidiat chirurgico.

Per cui giunge la nostra attenzione ed effettuiamo il work up preoperatorio. La paziente ripete una gastroscopia di controllo che mostra ernia iatale ed un esofagile di grado B che non è regredita nonostante la terapia con inibitori di pompa protonica con gastrite cronica antrale.

Ha effettuato un Rx esofago stomaco duodeno con bario che ha mostrato reflusso gastroesofageo ed ernia iatale da scivolamento.

Alla manometria non abbiamo segni di acalasia o spasmo esofageo e la peristalsi è conservata.

Ha effettuato una pH metria che ha mostrato esposizione acida dell'esofago aumentata e un numero di reflussi nelle 24 ore patologico per cui si tratta di un vero reflussore.

Ma la manometria, la pressione dell'esse era bassa?

Sì, era bassa. Per cui abbiamo posto diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo con esofagia di grado B, refrattare al trattamento dei respiratori di pompa protonica e l'indicazione chirurgica è una plastica antireflusso secondo Nissen Rossetti con eventuale iatoplastica.

Bene, molto chiaro. C'è già un dosaggio notevole di PPI, quindi c'è un'indicazione.

Nunzio, voi avete l'esterno o l'interno al momento?

Adesso l'interno.

Non so perché ci sono delle interferenze come se stessi nell'aereo che sento all'improvviso, mi sentite?

Sì, sì.

Dicevo uso 5 accessi, 3 trocar da 10-12, 1 per l'ottica e 2 per le mani dell'operatore e 2 trocar da 5, 1 sotto xifodeo e 1 sulla linea ascellare anteriore.

Questa è la posizione che sto adottando, sto utilizzando dei trocar a palloncino con punta smussa dilatante che trovo molto comodi perché ci consentono anche di trazionare eventualmente avessimo necessità la cute del paziente.

Uso un sondone orogastrico da 38 French durante questa procedura.

uno qui per piacere

abbiamo delle ottime immagini

grazie

sai bene che mi sono trasferito

al Policlinico Federico II di Napoli

da pochi mesi

per cui abbiamo delle sale operatorie

integrate devo dire

eccellenti

devo dire da un punto di vista anatomico

questo paziente non è che

la prima cosa che andremo

andremo a fare, come io solitamente faccio, è la liberazione del legamento gastrofrenico

e gastrosplenico, quindi per l'isolamento dell'angolo DIS, quindi questo è quello

che andremo a fare. Lo strumento che utilizziamo invece per sezionare, quindi sezione dei vasi,

si chiama Voyant, che è un sistema a radiofrequenza bipolare, che riesce a individuare qual è

la necessità, pilastro diaframmatico, vedete come si inizia, legamento da gastrofrenico

diviene gastro... solo che ho dei vuoti dell'audio, non so se voi a un certo punto...

Noi ti sentiamo bene continuativamente. Perfetto, perfetto, dicevo questo quindi,

vedete questo è il pilastro diaframmatico, il nervo vago si vede molto bene, guardate

il nervo vago come ci vede bene, le immagini sono buone come le mie, ottima, a questo punto

cosa facciamo? L'aiuto mitrazione allo stomaco, io cosa faccio? Fars flaccida, sappiamo bene

giusto per chi è in sala, per i più giovani, l'unione e il legamento epatografico formano

Gianluca ci senti?

Allora ciao, io sono Fiorinato, Fiero, ho avuto un abbraccio, ci siamo io e Catalina a commentare, sarà un divertimento, un piacere.

Per questo cerchiamo sempre di non sezionare i rami del vago che irrorano la colecisti, lo facciamo sempre quando è possibile salvaguardare questi vasi e quindi a questo punto andiamo sulla pars condensa e ci apriamo la pars condensa.

Bene, bene, senza l'alba.

Sì, bene, grazie.

Ok, prima che il gnambo lo stesse.

Primo segmento, segmento bilobbato, pilastro diaframmatico di sinistra, quindi vediamo molto molto chiaro questo piano, quindi la prima cosa è l'apertura di questo piano

e andremo a farci quello che è il retropassaggio con l'isolamento del frammatico di destra.

Come da letteratura, andiamo sempre da sinistra nella polizia del pilastro.

Vedete come si vede bene un piccolo linfomoto?

Sì, reattivo.

Adesso qua vedete che già vediamo addirittura il nervo vago posteriore.

Ah ce l'ho, ce l'ho.

mi tiri leggermente il sondone verso l'altro per favore

che tu già in questa fase

lavori col sondone

lo dovrebbe tirare l'anestesista che non ce l'ha tirato

anzi il sondone in realtà lo mettiamo quasi alla fine dell'intervento

abbiamo queste difficoltà

è il momento della plastica

tira tira tira tira

tira tira tira tira tira tira tira tira tira

bravo, sciogliamo un po'

vediamo perché abbiamo questo sanguette

da dove viene che ci rompe le scatole

Adesso stai lavorando vicino al tuo omonimo?

Vicino al mio omonimo chi è?

Pilastro, pilone, pilastro

Ah no, perché qua c'è un associato che si chiama Marco Milone

figlio del professore Milone che noi tutti conosciamo

Eh, come no, come no, lo conosciamo

E allora ho detto l'omonimo, pensavo intendessi Marco, con il quale abbiamo un eccellente rapporto e devo dire da quando sono qui ho iniziato la chirurgia robotica anche grazie a lui che mi sta supportando in questo percorso e devo dire che stesso oggi rispetto al normale avrei voluto fare qualche colon o qualche stomaco, però oramai li faccio solo robotici per cui la necessità della diretta si imponeva, questo tipo di procedura.

per piacere anestesista grazie grazie a tira tira tira tira tirano in esofago grazie per

tutto grazie vai sotto tu riesci a tenerti questo guarda se lui si mantiene anche bene

ok tanto devi divaricare poco da quello guardate guardate come si vede bene bene bene bene il vago

Molto molto bene, bellissima questa immagine, la vedete?

Perfetto, è un caso anatomico emblematico.

La signora ha un buon BMI.

Sì, sì, assolutamente, lei è magra.

Ecco, vedete, verso l'alto, guardatelo, guardatelo.

L'anatomia è così, tutto più semplice.

a questo punto noi ci rilasciamo il verso il basso dobbiamo lasciare il nostro nervo vago

mi date quella pinza traumatica che la sta conservando quindi stomaco che questo pietro

lascia un po lascia un po di varie grazie a liberare adesso verso l'alto la famosa

lamina. Esatto, la lamina perché sapete benissimo che il peritoneo in questo punto... Pietro

divarica bene verso il basso... Ma Pietro chi è? Pietro Forestieri chi è? Pietro è

un altro dottorando di ricerca che ho alla mia sinistra mentre invece mi sta aiutando

Ricordo Antonio Vitiello che è un ricercatore della nostra università che devo dire ho ritrovato perché era uno specializzando all'epoca in cui io andai via a Salerno e adesso ho avuto l'onore rientrando che lavora nuovamente con me.

Vabbè lui ha avuto l'onore di ritrovarti insomma.

L'onore è sempre reciproco, io dico sempre che i direttori scelgono gli aiuti ma gli aiuti scelgono i direttori, mai come ora nel periodo di carenza di personale come stiamo vivendo in questo periodo, perché naturalmente oggi è un po' cambiato rispetto a prima dove oggi un concorso veniva considerato una mosca bianca.

Oggi invece i specializzanti secondo il decreto Calabria già vincono i concorsi, lo stesso dottore Calabrese che è il dottorando di ricerca già ha vinto il concorso che però ha preferito rifiutare, è anche importante della nostra regione, però sono delle scelte che possono ripagare.

Bene, adesso che stai facendo là? Adesso sto cercando di arrivare dal lato, perché, lascia un attimo, lascia, lascia, me ne vado da sinistra, faccio, vediamo, visto che è la bella anatomia e teniamo, andiamo nell'angolo di istanto per piacere, prendi qua, e tirati il fondo, allora guarda, quello che stavo facendo è cercando di circumnavigare l'esofago, per arrivare qui, vedi, io sono arrivato da questo lato, dove sotto prima abbiamo visto molto bene il pilastro,

E quindi ora mi sto liberando l'esofago addominale per arrivare qui dietro, forse dobbiamo leggermente aumentare il fondo e tirarlo non verso giù ma laterale e verso giù, ok grazie.

così, guarda, ok, vedi? Questo è il punto che noi dobbiamo arrivare, questo è il nostro

fisso, l'angolo che leviamo è al giro, dov'è un po' indietro? Pietro non mantiene niente,

grazie, l'immagine diciamo che non è colpa dell'operatore ma è colpa vostra, va bene

così detto? Quasi quasi mi levo questa carta che ci dà fastidio, che spara questo bianco,

Si si

Mantenete il...

Tanta

Mantenete, ok, ho mandato via la garzina

Buttati là per piacere, guardiamo sempre l'angolo lì

Vuta un po' leggermente questo di più

Ok, vedi come io vedo

Ecco che ora si vede un po' meglio, ok

vedete sotto inizia a comparire il nostro pilastro

si, si vede chiaramente

se avete delle belle immagini

veramente devo dire la verità

si vede pure per me un caso molto molto chiaro

sto legando a quello che un attimo fa

avevamo fatto dall'altro lato

dal lato destro

vedete il nostro piano quasi completamente aperto

di completare questa lamina

ecco sì esatto

questo ti permetterà di

la magrezza della signora

ti permette di non sezionare

il triangolare, il rotondo

esatto esatto

vedo che ci stai

tranquillamente

sto faticando un po' di più nel senso

ma per il bene della paziente, per cui penso che questo ci consente, almeno consentirà

alla paziente una verità di tiasi della colicisti a breve, prima di tutto.

Detto questo, ritorniamo, questo è il nostro pilastro diaframmatico, adesso dobbiamo con

uno strumento da destra verso sinistra cercare di circunnavigare senza prendere il nervo

vago che sapete che il nervo vago, il nervo vago è allo stomaco per cui, vedete questo

già ci fa vedere, come si vede bene, siamo andati, vedete il pilastro nostro controlaterale

di sotto e ieri ho visto nella sala che era pienissima proprio, anche oggi lo è, oggi

Io utilizzo il Goldfinger, considerate che come dicevo io sono da pochi mesi in questa azienda ospedaliera universitaria dove ho preso in maniera impropria l'unità operativa complessa che dirigeva il professore Corcione

e gli strumenti purtroppo sono tutti strumenti che sicuramente non ho scelto io ma lavorando in una struttura pubblica non è facile riuscire a reperire dall'oggi al domani

per cui come altre dirette che già ho fatto ridendo ho detto io sono anche io ospite in questa struttura perché ci so da talmente poco che

Non ti ha lasciato una buona strumentazione Corcione?

Allora lui usa strumenti non ruotanti, clinch non ruotanti, per cui devo dire che ci sono questi strumenti ma sono non quelli che sei tu abitualmente.

Non uso la funzione e quindi abbiamo tanti di quelli che utilizzo quando ce n'è necessità, però semmai non sono abituato, devo dire la verità.

Il professore Corcione è il nostro maestro su tutto e quindi può permettersi di usare anche strumenti più difficili da utilizzare rispetto al normale.

male, questo è il nostro piano che ci siamo creati, come vedete, molto molto bene, mi

sto tirando via, mi dai un attimo il buoyant, grazie, mettiti qua, adesso se noi riusciamo

salvaguardando quello che vogliamo salvaguardare, questo lo dobbiamo salvaguardare, quindi da

sotto ce ne andiamo e puliamo dobbiamo andare dall'altro lato allora mi dai per piacere una

lunghetta così un perfetto ci vorrebbe un po più rigida non questa questa non ce la faccio grazie

Diciamo che questa è un'opera un po' complessa da fare.

Come faccio?

Ah così, in maniera anonima.

Ma è spento il microfono.

Ci senti?

è impossibile ragazzi passare questo qua dentro, vedete questo come vi dicevo è la situazione, a questo punto mi passo uno strumento, se noi abbiamo uno, lascia, mi passo uno strumento, lo allevo questo, la clinch per cortesia

hai talmente un ottimo passaggio che puoi mettere qualsiasi cosa

vediamo se possiamo fare solo questo

esatto. Adesso ti apri la limer davanti, buttati di là con la mano, di là, di là, di lato, ok.

Ora pulire, guarda verso l'alto, viste? Così, ecco così, sennò dalla sala vedono al contrario.

devo dire che è tale così voluminoso siete d'accordo con me però l'indicazione c'era

dato il dosaggio alto di ppi poi da tanti anni quindi devo dire la prima volta questa

paziente l'indicazione addirittura l'hanno data i gastroenterologi abbiamo notato nella

la lamina è una devo dire è una rarità per cui vedete siamo nel mediastino nervo vago

pleure tutto molto tiri ancora il sondone per piacere come vedete io faccio molto per via

smussa cioè piuttosto che mi piace più fare vedete per via smussa anche perché essendo

molto anatomica la viasmus la possiamo adottare senza problemi.

Voi che consiglio mi date? I vasi brevi già li faccio o faccio una prova e poi

prima ovviamente andiamo a farci la ghiattoplastica?

In genere se non sei di principio a sezionare i brevi ti conviene valutare la

tensione della

che dici Nunzio?

anche perché

un fondo classico è abbastanza

mobile e ridondante

quindi fai un tentativo a fare la prova

dell'asciugamano

e quindi

o della cravatta

no dell'asciugamano

mi piace di più

la prova che inventò

Dalmagna

il belga Dalmagna

che fece questa prova all'inizio dell'asciugamano, se l'asciugamano rimane senza tensione al

di dietro dell'esofago puoi tranquillamente evitare di tagliare i vasi brevi.

Sto cercando di liberarmi il vago il più possibile per poter fare il passaggio, se no

poi me lo traziono e nemmeno va bene, quindi sto cercando di liberarmi il vago il più

più possibile, questo era il vago anteriore, dobbiamo anche poi decidere, io onestamente

un punticino sui pilastri ce lo metterei dopo, se voi siete d'accordo?

Ma per forza ce lo devi mettere, nel momento in cui hai liberato tutto, comunque in un

certo senso hai aumentato lo spazio e quindi devi per forza almeno un punto metterlo.

Qua ce lo mettiamo, almeno sotto un puntino ce lo mettiamo, il perimisio l'abbiamo conservato, a questo punto ne approfitto per dirmi ancora un po' verso il basso questo, così quando mettiamo il punto abbiamo tutto il nostro perimisio conservato.

Perfetto.

Nunzio, non diciamo pubblicamente piacere estivo.

Che per me quest'anno si è prolungato

Ah sì, per fortuna, inteso come cosa positiva

Come positivo sì, da un lato, come negativo avere a che fare con i muratori è un disastro

Vabbè, vabbè, vabbè, allora dicevamo, no io dicevo quella volta che ci siamo sfidati io e te

Non lo diciamo, abbiamo fatto una sfida a carte

Ecco, perimisio, pilastro, pilastro

Perfetto

Noi otterremo il punto, almeno minimo un punto di materiale non riassorbibile

Alla base dei nostri pilastri

Andiamo invece, quindi a questo punto ce l'abbiamo preparato

Vediamo, lascia il nervo

Andiamo a vedere invece se

Andiamo o meno

Cos'è questo sangue che prima non c'era?

Vediamo un po', dammi una garzina per favore, è giusto, però è brutto vederlo, questa è l'unica, io uso molto le garze, non so voi, non uso l'aspiratore, è una cosa che uso proprio raramente, ma non uso nemmeno per irrigare, quando faccio anche con i cisti eccetera, lo tengo pronto ma non...

No, soprattutto in questi casi è buono ragazzi perché hai un sistema per asciugare senza ulteriori traumi.

Ok, allora vediamo, vediamo, vediamo come siamo messi. Cosa vogliamo fare? Questo è il nostro fondo, facciamo come ho imparato oggi la prova, non tenere l'attenzione, la prova dell'asciugamano che però si ritira l'asciugamano, vedete?

proviamo a metterla un po' meglio l'asciugamano ma vedo che tiriamo anche la faccia anteriore del fondo

lascio

si rientra e quindi un pochino dovresti

che volendo diciamo che ce l'abbiamo diciamo che almeno così appare però diciamo se noi li possiamo risparmiare tanto di guadagnato

forse un minimo proprio

vediamo un po', io mi libererei più probabilmente qua sopra che è la parte,

fammi vedere questo lato per piacere, prendi questo, buttati

all'altro lato, ecco così, l'asse verso di qua e così,

perfetto, un po' se ce li vogliamo fare o meno, questo non sono certi vasi brevi,

questo è solo il grasso ma non sono brevi, e vedi dietro come siamo messi, da sotto

vedi c'è più che un vaso breve c'è quell'allegamento del fondo con il pilastro che traziona un po'

tira verso di lato, aumentate un po' la... guarda è proprio attaccato alla minza

però questo è stomaco

e lì c'è ancora qualche fibra

non il grasso che ok tira tira dietro e andiamo qua dentro e qui si libera

un gastro splenico ecco vedi anzi gastrofrenico eccoci qua questo è il

pilastro e questo è il nostro problema. Come la vedete? Eh sì, ti conviene scendere

un poco poco adesso, sempre seguendo quel piano e ti liberi ancora di più. Io dicevo

scendere seguendo il fondo, ecco vedi ci sta questo. Qui nell'angolo retrofundico. Questo

Questo è quello che si chiama grasso di Bezley dove c'è l'arteria di Bezley che è l'arteria che mette in comunicazione il ramo sinistro dell'arteria.

Ecco qua vedi questo di liberare.

In realtà questo ancora è angolo dis pieno.

Eccolo qua.

io a questo punto proverei che dite vogliamo ancora tira antonio che c'è ancora c'è ancora

verso l'alto sul pilastro c'è ancora un po di la cina e colato alla tua sinistra e qui

questo proprio sul bordo del pilastro è vero eccolo qua se te lo liberi stai proprio alla

la grande. Pietro è diventato consigliere della società italiana di chirurgia dell'obesità,

consigliere junior, perché abbiamo questa figura nella sicob del consigliere junior

e Pietro entra in carica il 6 dicembre, che siamo al 5 dicembre a Roma, come consigliere junior della Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità.

Allora vedi che hai fatto bene a rifiutare il concorso.

Questi sono i vasi, guardate come sono belli del pilastro, guardate come scendono, sono bellissimi.

ok, vediamo, facciamo la stessa prova di prima

passa il laccetto ad Antonio

aspetta che te lo prendo

Antonio, prego

vai un po' indietro Antonio

mettiti in atto le camera

aspetta, prenditi

ok, tira

andiamo sotto

andiamoci a prendere il nostro fondo

lo passiamo

e vediamo se è sporcato

viene già molto meglio

assolutamente

molto molto meglio

cerco ovviamente di fare i movimenti

comodi e non

lascia un po' Antonio

siamo d'accordissimo adesso

giusto?

perfetto

allora a questo punto ci prepariamo per fare

l'agliato plastica

dopodiché facciamo la valvolo plastica

andiamo dentro

allora pilastro

di sinistra, primo segmento epatico, vena cava, aderenze che normalmente non ci stanno

qua, questa è dove sta la vena cava che ora ce la leviamo perché ce la dobbiamo vedere

bene. Il professore Ancona chiede di vedere il vago anteriore meglio, se glielo indichi.

non tirare così, non devi tirare verso il basso, prendi in alto e vai verso il segreto, di là, di qua, vai qua, ecco, vediamolo, ecco, questo qua, ok?

Ok? Ti trovate?

Germano, dici se ti trovi o no?

Ti trovi? Ci troviamo?

Bianco?

Sì, lo so.

Ok.

Ma perché non hai aperto il peritoneo?

Qui in su, tu dici?

Sì, proprio attaccato al diaframma, che così si libera tutto.

No, lì rischi di tagliare il vago.

sul contorno

dell'oiato

proprio altissimo

andarmene da qua

e arrivare dall'altro lato

si di solito

quando c'è il vago che si vede

la signora è molto magra

diciamo che non ci mettiamo niente

però non ne vedevo la necessità

perché alla fine io comunque l'ho ridotto

l'esomago

è liberato per cui non c'è motivo

di sezionarlo perché questo è il motivo

perché io lo tengo tutto

però, ripeto

non è che

piuttosto di metterlo a rischio

lasciamo così

piuttosto di mettere a rischio il vago

lasciamo così

se si avesse, invece no, è libero anteriormente

ho solo lavorato con difficoltà

alla fine non ci cambia nulla

aprirlo, diciamo, ripeto

è completamente aperto fino all'altro lato

come vedi

però abbiamo conservato i rami della targe

abbiamo conservato il nervo vago posteriore

Abbiamo conservato il nervo vago anteriore quindi lavorato un po' scomodi anche adesso vado a porre il punto però in questa maniera diciamo anzi quello che vi domando è il punto sul pilastro il nervo vago lo faccio passare anteriormente ci metto il punto sotto o lo butto giù e metto il punto sopra domanda io a voi cosa che dovrei io forse dire a voi ma visto che siete più esperti che consiglio mi date?

Se lo lasci fuori dalla plastica allora devi farlo tenendolo in basso.

Ok, lo lascerò certamente fuori dalla plastica, qui me lo metto in basso e ci appongo il punto famosale che lo lascio sotto l'agliato plastica, giusto?

Ah sì.

Un punto, grazie.

No, però io non sono d'accordo in questo caso di metterlo giù il vago posteriore.

Farebbe una curva, diciamo, non fisiologica.

A parte la curva, nella plastica rischia di essere serrato dentro, io lo farei seguire l'esofago.

Però se noi lo facciamo seguire l'esofago, quando facciamo la valvuloplastica, non possiamo metterlo sopra e far passare sotto lo stomaco,

lo stomaco dobbiamo sempre far passare in mezzo, per cui lasciarlo sopra così e poi...

tu cominci a mettere il punto adesso

vediamo che succede

cominci a chiudere il pilastro

io non lo metterei sotto

alla chiusura del punto

non ho capito Nunzio

perdonami

dove lo metteresti?

adesso io passerei questo punto

per chiudere il pilastro

il vago deve stare

tu ce l'hai già

il vago

esatto

la parete dell'esofago

Per questo dicevo, io il vago lo lascerei sopra se voi siete d'accordo, è più fisiologico come anatomica.

Perfetto, ce l'hai lo spazio per far passare la valva, insomma che è più morbido rispetto ai punti che serrano.

Un po' indietro, mettiti in asso.

Il punto è un po' curto che la specializzanda...

Eh, è stato un po' godirchi.

Anche perché se leggiamo sul libro addirittura dice che il punto dovrebbe essere annodato con un punto extracorporeo, perché è una zona in cui c'è il cittadino, per questo invece la dottoressa ha ben pensato a mettermi in difficoltà lasciandomi un punto piccolo piccolo piccolo, ma noi siamo stati più forti.

bravo, sei stato bravo

io mi sto allenando per la gara dell'estate prossima

a disposizione

questo è un multifilamento non riassorbibile

della Medtronic che si chiama

Ticron

ok taglia Antonio col piacere

è un ottimo filamento

forbici a sinistra

Ok, io adesso direi, se io metto un altro punto, se non avessi questa difficoltà del vago, io l'altro punto forse lo metterei, voi che cosa dite?

Io lo metterei sempre l'altro punto, sempre tenendo il vago più vicino all'esofago, sempre il vago.

Ah, sempre vicino all'esofago, e allora mi dai un altro punto per piacere?

perché poi vedi è talmente flessibile e liberato bene

che quando passerai la valva si appoggerà sui punti che hai messo sul pilastro

e non viene incarcerato dai punti del pilastro

allora la dottoressa se prima mi aveva fatto un punto corto

adesso vi dico che mi ha fatto per dispetto un punto che è 20 cm

fagli a qualche dire

vabbè tu lo sai le donne sono perfide

poi noi viviamo in un'epoca di patriarcato come si dice adesso

questo che indiretta, adesso ti faccio vedere io, forse pure io da uomo avrei fatto la stessa cosa al mio professore

detto questo andiamo, stiamo scherzando, è bravissima, mettiamo il nostro colpo senza prendere il vago

perché sennò abbiamo fatto tutto inutilmente, Antonio ti sei sporcato tu eh, ti devi pulire perché sennò è un peccato

abbiamo conservato il latargè

non lo bughiamo ora

ok vediamo quanto a lungo ce l'ha fatto

ottimo dottoressa

perfetto

ora mettiamo il punto e poi ci laviamo

ragazzi potete non parlare in sala

per favore

grazie alle mie spalle

grazie

sia in senso figurato

che in senso pratico

parlano alle tue spalle

bravissima

vai dietro

in modo che il nodo vada dritto

perché questo è un nodo che se non ne facciamo

2 barra 3

non regge

non troppo stretto

va indietro

non entriamo nel discorso

protesi si

protesi no

se no

non ce ne usciamo

in questo caso

era una

Un difetto che con questi due punti hai controllato bene, insomma, mettere altri materiali.

Assolutamente d'accordo.

In questo caso tu qual è la protesi che useresti nel caso ce ne fosse stata?

Utilizzo le bioacque, come dire, biosintetiche.

e biosintetiche

assolutamente

quando quelle poche volte

perché quando trovi dei ghiati

con dei pilastri

anche il perimisio non esiste più

per cui sai che quel punto non serve a niente

e allora in quel caso devi necessariamente

utilizzare una protesi, uso la bioa

che ne ho usato poche

ma mi sono sempre trovato bene

allora ti voglio pulire Antonio e teniamo un'altra parte a panna

ok

Ok, perfetto. Devo dire che questi drogher a palloncino, non so se li avete mai utilizzati, io li ho riscoperti qui al Policlinico, perché non ne conoscevo, ma sono veramente eccezionali.

No, sono fantastici.

Io lo uso nella playa, è buono.

E adesso tu hai il passaggio tranquillamente, il bago se ne può andare per i fatti giù.

Questo lo sto liberando un altro po' per essere ancora più floppy.

Detto questo, mi dai per piacere un ferro da presa, una clinch o qualcosa?

Ma a te adesso ti dà l'impressione di essere attirato perché stai tirando sull'esofo,

ma quando passerai e mollerai la fettuccia, il vago se ne va per i fatti su e giù.

Ha preso proprio il grasso del...

Che cola.

Passando nella finestra...

questo è un telo da bagno

mi dai un punto per piacere

adesso invece

invece adesso nasce

la cosa simpatica di che cosa vogliamo fare

perché sapete bene che

adesso nel numero dei punti

Del tipo dei punti

Punto di rossetti sì, punto di rossetti no

Prendo l'esofago sì, prendo l'esofago no

Io direi

Ma no, se fai la Nissan classica

La Nissan classica

Prevede di prendere l'esofago

Se non è

Nissan non lo prendi

È una scelta

È una questione di

Onestamente io lo prendo

Appena appena

qual è l'accusa di Rossetti a Nissen

è che questo determinava delle fibrosi dell'esofago

ma almeno il primo punto

io lo faccio così

sulla parte che hai passato

io l'avrei preso un po' più posteriore il punto

dove qua?

vabbè comunque ormai

facciamolo tanto

no no no

lo rifacciamo

lo rifacciamo, per fare diciamo prevalere la parte posteriore della fondoplicazia,

ripassiamo in mezzo ai vasi qui dove siamo passati prima e riprendiamo più posteriore

inteso qui giusto? No no, tiralo e fallo ribaltare meglio da prima, ecco esatto e poi

lo prendi appena appena più posteriore così? Si, perfetto. Vediamo la lunghezza, se ce la facciamo con questo punto

se lo facciamo, Antonio fai al centro il favore

andiamo dietro

ok, perfetto

lascio

ok

tanto se tu ruoti un po' il polso loro vedono più dritti e anche io eh

ti confesso

così guarda

così, perfetto

il sanguetto

viene dallo stomaco che abbiamo

trazionato verso

di noi

adesso? Assolutamente

già è giù il sondone

mentre noi parlavamo l'anestesista

lo ha fatto scendere

ora puliamo un attimo l'ottica

lascia, lascia

grazie

fermo

prendiamo un attimo una garzina, puliamo questo sanguetto

anzi no, tagliamoci prima i cavetti qua

ok, forbici a destra

poi ci facciamo

ok, ci puliamo

ho perso la... dammi il portaghi per ti assalavare

dammi il portaghi

che queste clinci non tengono

e mi ridai un altro punto come me l'hai dato la stessa lunghezza del precedente

una garzina

e due clinci

beviamo pure la fettuccina adesso

dammi prima la glince

vabbè hai fatto una finezza

bellissima che mi hai messo già

aspetta

la fettuccina è fuori

non se ci mancano

i funghi e il tartufo

come la condici

ok

mi dice l'anestesista che in realtà

l'ostacolo non ha sceso completamente

scendi per cortesia spingilo tutto

grazie

vai

ecco

si si sta qua dietro

vai avanti con la telecamera

ci sei?

no non c'è ragazzi

non c'è non c'è non va bene questa cosa

vai dentro piacere Antonio

ti metti tu per favore qualcuno al sondone

che lo ha sempre messo perché cambiate

proprio i giorni in cui tira il sondone verso dietro

grazie

adesso spingi il sondone

spingi lentamente

spingi fermati

che stai spingendo lo stomaco posteriormente

vai indietro leggermente vai indietro ok io ti vedo a un certo punto spingi

spingi piano piano ok fermati fermati questo è il nervo vago vai un po' indietro

ok un attimo solo grazie spingi fermati ok scendi ok grazie

perfetto vediamo adesso è passato l'abbiamo fatto totalmente l'abbiamo

fatto talmente floppy che va proprio bene adesso io il punto non prendo l'esofago

se si mettesse qua il dottore stare in cielo in paradiso è giusto? bravo

ok indietro fammi vedere la coda del punto perfetto dobbiamo per forza fare due nodi

perché sennò si scappa in questa posizione

ogni volta mi date un punto diverso

per mettere il punto un ferro del genere non è proprio il lago

perché non tiene il lago

capito?

grazie

vai indietro Antonio

dopo il secondo punto

ok mettiamo un altro nodo

io direi a questo punto

che forse

mai come in questo caso

il punto di rossetti potrebbe essere

una cosa

che dite?

superflua

tra la malva

e lo stomaco stesso

scendi ancora il sondone

sta qua guarda il sondone

Ok, bravissimo

Che dite?

Io lo metterei tra qua e qua

Quello che è il punto di rossetti

Non sento niente

Non sento i vostri consigli

Mai come questa volta posso operare con dei consigli

Ma non me li volete dare

Nunzio

No, si rifletteva

No, no, sto riflettendo

Se mettere un terzo punto oppure un punto di rossetti

E che potrei anche mettere un terzo punto

Eh, su questo stavo riflettendo

questo anche io devo dire

se posizionare un terzo punto

avendo preso l'esofago sul primo punto

Rossetti potrebbe perdere anche la sua funzione

quella di non far slittare

segniamo il professore Ancone

no io

un terzo punto largo

ok proviamoci

io condivido perché se fossi stato da solo

vi dico cosa avrei fatto

avrei messo il terzo punto

vedere come andava

se no mi piaceva

poi alla fine

mettevi anche il rossetto

esatto

allora considerato che noi dobbiamo fare questo

io penso che questo mi piace

non so a voi ma

io mi reputo contento

di questo terzo punto

e forse è stata la scelta

che avrei da fare

in questa situazione

dovreste sempre più corti il punto

come la coperta

Ok, il suono a me piace

Quarto giro

Quarto giro

Quarto giro, per favore

Ma per il dispari o perché si scioglie?

Che tre non è un numero perfetto

Facciamo il nodo chirurgico allora

Facciamo l'altro, l'ho girato dall'altro lato

Perfetto, una semichiave all'inverso

Semi chiave, mezzo nodo, mezza chiave, semi chiave, una garzina grazie, una clincia, adesso siamo contenti, anche io sono contento perché abbiamo conservato i nervi vaghi, conservato i rami della perla colicisti, ridotto l'ernia,

è fatta una bella sia valvuloplastica comoda che una iatoplastica comoda, cioè entrambe.

Allora, quindi asciughiamo giusto quello che dobbiamo asciugare,

beviamo la garzina, sangue non ce n'è stato, devo dire fortunatamente, per la paziente.

Allora, ramo della targe, nervo vago posteriore l'abbiamo visto prima,

il nervo vago anteriore l'abbiamo lasciato anteriormente,

quindi abbiamo conservato l'innervazione dei lagolecisti della regione antropilorica con due nervi vaghi, abbiamo fatto la valvulopastica, io devo dire mi fermerei, sono contento, aspetto vostre note o vostre critiche o vostri commenti, se tutto è a posto diciamo…

Complimenti per tutta l'equipe per il lavoro che avete fatto, intervento condotto.

Grazie Enunzio, noi adesso abbiamo ancora di interrompere, poi mi ha chiesto Giorgio Palazzini di fare qualcosa sulla parete, per cui farò un'ernia inguinale bilaterale laparoscopica, per cui il tempo di levare questo, mettere il prossimo paziente e faccio il nostro intervento.

Va bene, complimenti Vincenzo.

Grazie a tutti, grazie alla sala, grazie a tutti i miei aiuti a destra e a sinistra, il dottore Vitiello, il dottore Calabrese, la nostra anestesista, anche i cameraman devo dire, quindi grazie a tutti e soprattutto agli infermieri. A tra poco, ciao Nunzio, ciao Manzio, ciao, ciao, ciao, ciao.