ALBERTO PATRITI emicolctomia sinistra

Pronto? Pronto, buongiorno. Buongiorno. Vincenzo Adamo da Alba. Buongiorno, ciao, sono Alberto Patriti. Piacere, ciao. Piacere.

Allora, non so se avete, scusate, ma io sono subentrato adesso. Si avete presentato già il caso clinico?

Assolutamente no. La ragazza ha 49 anni, aveva un'anemizzazione, è stata studiata dal proprio medico di famiglia, ha fatto un sangue occulto che è risultato essere positivo e poi ha fatto la coloscopia e ha trovato un'anoplasia a 30 cm dall'orificio anale.

adesso dopo ve la faccio vedere

ha fatto la stadiazione preoperatoria

che è risultata negativa

quindi c'è solo una metastasi

sembrerebbe non ci sono linfonoidi megalici

ha questo tumore di 3 cm a scodella del sigma

e quindi procediamo a una emicolectomia sinistra

abbiamo già fatto l'opneoperitoneo

inseriti i trocar

i trocar in genere mettiamo il primo vicino all'ombelico verso l'ipocondrio di destra,

penso come fanno ormai molti, un altro da 10 mm in forza idrica di destra e poi altri due

da 5 mm, uno in epigastrio molto alto che usiamo in genere come mia mano sinistra e

E un altro per l'aiuto in fianco sinistro, che ha un uterone gigantesco, è duro anche.

Allora, visto che andiamo a lavorare il colon sinistro, c'è un utero molto grosso che poi può rendere fastidiosa l'esecuzione dell'anastomosi.

Per nostra abitudine sospendiamo l'utero con un agoretto e lo fissiamo alla parete addominale.

Garzina, sperando che non si rompa il filo, in mezzo, tagliago, e questa è la nostra abitudine.

E poi iniziamo l'intervento.

Allora, in sala operatoria ci sono io, mi sta aiutando il dottor Danilo Coco,

e come infermiera abbiamo Noemi, abbiamo Monica che è la nostra anestesista,

e poi tutte le altre ragazze qua, che sono tante, Valentina, Laura e una nuova, che è Sara, Giada, uguale, ben arrivata, ok, ok, taglia, abbiamo fissato esternamente l'utero,

facciamo l'esplorazione

vi faccio vedere la cavo peritoneale

qua

è la neoplasia

per identificarla durante l'intervento

ho messo questa clip

di solito le marcano sempre

a sto giro non ce l'hanno marcato

forse perché pensavano che comunque sia

l'avremmo vista

effettivamente la neoplasia si vede bene

insomma

abbiamo già fatto la posizione

la paziente

entra in Dellenburg

E' girata verso destra, abbiamo già esposto qua, abbiamo mobilizzato l'intestino tenue verso destra con l'esposizione della vena mesenterica inferiore.

Qua vediamo, il paziente è molto magra, vediamo l'origine dell'arteria mesenterica inferiore e abbiamo praticamente tutto.

Ok, a me, a lui una pinza e a me l'attrezzo.

Sei un chirurgo generale anche te?

sì

il colore è tale

allora mi correggerai

noi in genere

io ci tengo

sono contento

è un momento di crescita anche per me

allora in genere

iniziamo sempre per comodità

dal traiz

per andare a liberare

la vena

poi vediamo se ci sono qua sotto aderenze

che ci possono

a sto giro no

No, questa ragazza è magra, magra, però di solito queste aderenze delle mesentere con il meso sigma

le andiamo in genere a sezionare quando non riusciamo a mobilizzare bene il tenue.

Qui vediamo le fibre del plessipo gastrico, che è in genere il nostro repere inferiore,

e iniziamo l'apertura del meso.

Credo che sia importante standardizzare sempre l'intervento, cioè fare quando possibile sempre gli stessi passaggi,

perché è molto importante anche dal punto di vista mentale,

insomma, e didattico, credo.

Anche noi, penso la stessa cosa,

anche se poi, senza abdicare alla fantasia, eh?

No, no, no, no, beh, quando possibile.

Cavolo, se ci tolgono la fantasia,

cioè il mio capo, il mio capo si chiama Casciola,

non so se l'hai mai sentito, Nina.

Certo, sì, certo, come?

Diceva, se ci tolgono la goliardia siamo finiti,

più o meno, anche la fantasia.

allora io in genere

ascolta, io la seziono

subito la vena

ok, dipende un po'

dalle abitudini

esatto

ma ti dico anche perché

un paio di volte

che non l'ho fatta, poi facendo la mobilizzazione

uno era un paziente

bravo

e allora ha detto no, basta

e a sto punto faccio sempre così

in genere tendo a sezionarla

subito

si con le trazioni per poi andare a fare la flessura

ma si è alluinato

succede niente perché basta trazionarla verso l'alto

me ne tiri su qua

però insomma è fastidioso no?

fammi vedere bene

se ce la fai bene

se no pace

aspetta ti aiuto io che sei contro ottica

guarda passa sotto

allora l'aiuto lo faccio passare sotto

così è più comodo per sorreggere il colon

sotto significa la mia destra

perché in genere l'intervento lo facciamo sempre

con l'aiuto che sta a sinistra

c'è lo stomaco ragazzi che è gonfio

in questa fase l'aiuto sta anche molto comodo

in mezzo alle gambe del paziente

credo che abbiate il paziente a gambe

non è sempre

però in mezzo alle gambe ci si vuole mettere

la ferrista

e quindi niente

quella è una lotta

tanto comandano loro

è come a casa

è inutile

metti a fuoco

mi sa che siamo un po' sfocati

dopo non vedono niente

dove mi hai detto che lavori?

Alba

ah quindi sei piemontese

sono siciliano

ho lavorato da tanti anni

anche il mio aiuto

anche Danilo è siciliano

ah quindi hai visto che ti

circondi di roba buona

infatti senti che non parla

sta sempre zitto lui

fa male

è proprio il classico siciliano

moro e silenzioso. Sei da molto che lavori là? 21 anni. Ah beh, infatti l'accento non ce l'hai

per niente. Di che provincia sei? È di Ragusa, sono di Modichei. Lui è catanese e c'è sempre

una cosa un po' razzistica come quelle di Ragusa. Non è vero, non è vero. Non apriamo questo capitolo.

no chi era contro chi ce l'hai invece Danilo

contro

chi era che mi dicevi sempre però quelli non

contano

non se può di

agrigento

vabbè io sento io d'origine

ah ci reale

io invece so perugino del solito noi perugini

ce l'abbiamo coi ternani

per motivi calcistici

un po' di campanilismo

adesso qua noi siamo a Pesaro e ce l'hanno

coi fanesi e viceversa

tutto il mondo è paese

allora qua sto andando

qua un po' in alto perché qua vedete

che c'è la collica sinistra

quindi la sezione la faccio sopra

perché se no se la faccio sotto

mi trovo la collica sinistra in mezzo

comunque sia

e quindi cerco di andare alto

quindi tu lo scollamento collipiproico

lo fai in secondo tempo

io sì, adesso

vado qua, poi vado all'arteria

faccio vena arteria

e poi faccio flessura

o magari c'è chi fa meglio

no no ma dipende dalle abitudini

non si tratta di far meglio o far peggio

secondo me è questione di

di come si è abituato a fare

poi a seconda dei casi

uno può modificare la condotta

insomma ecco

te mi hai detto invece come fai?

io in genere faccio prima lo scollamento colipiproico

e poi vado

sulla vena, sull'arteria

però non seziono la vena

perché sottendo poi la tenda dell'avena e dell'arteria

per arrivare, secondo il mio punto di vista,

un po' più facilmente alla radice dell'arteria

partendo dal basso verso l'alto.

Infatti adesso vedrai, per quanto riguarda l'arteria,

sì, anche io faccio un po' dall'alto e un po' dal basso.

Qua ci metto in genere due...

Ho beccato lo meno?

Due emolo, sì, sì, sono molto...

Così è tutto che non si sa mai, no?

Per dormire la notte.

no ma anche io uso Emoloc sono molto sicuri

danno sicurezza

noi qua ormai

quasi sempre quelli usiamo

un'altra

poi mi date le forbici

ok forbici

e poi subito

liga

quindi tu sei colorettale

si faccio

generale però in particolare colorettale

ok

qua noi facciamo

tutto

c'è l'equipe anche nostra di colorettale

abbiamo cercato di darci

un'organizzazione multidisciplinare

all'interno del reparto

si come tutti un po'

Ok, quindi qua abbiamo liberato la nostra la nostra vena.

Ok, cavolo, guarda come si vede il pancreas. Questa signora è magra,

magra. E' molto magra, però a volte i magri sono...

E' peggio, lo stavo a dire. Possono essere un tranellino.

Sì, perché tutti i piani si accollano. Ok, andiamo sotto e andiamo all'arteria adesso.

Danilo passa alla mia sinistra, ok, Joan, tu come strumento di dissezione cosa usi?

Allora io nella dissezione uso molto il crochet, perché credo che sia uno degli strumenti che a

A me piace molto perché ti aiuta molto a dissegare, ti aiuta a trovare meglio i piani.

Poi è chiaro che ci sono delle volte in cui ho usato anche strumenti diversi.

Ci fai tutto l'intervento?

Quasi tutto l'intervento.

Crochet e bipolare.

Come una volta, proprio?

Sì, sì, sì.

questa è una bella manovra

perché mette in tensione il meso

si mette in tensione il meso

e poi

parto dal promontorio sacrale

e anche io faccio l'incisione lì

così lo pneumo ti aiuta a scollare

esatto

se lo becco bene tra tre secondi

si esce tutto il piano di Hild

si

ecco vedi guarda come lo pneumo

ha già scollato tutto il piano

e poi ti permette anche di

di sollevare l'arteria

di modo che la puoi maneggiare meglio

certo

e faccio anche un pezzetto

dell'inizio del mesoretto

per la chirurgia del colon sinistro

fate preparazione intestinale?

come è preparato il paziente?

solo sul retto

anche voi?

sì, anche noi, sul retto sempre

sul retto e poi

se magari sono piccoli tumori per cui pensiamo che possa essere necessario fare la coloscopia

intraoperatoria ecco però noi altri casi facciamo un clisterino la sera prima per pulire un po la

rettale e utilizzate il protocollo eras si ci proviamo ecco se ti dico che riusciamo a

rispettare tutti i crismi direi una cavolata è certo un po complicato diciamo organizzare

noi ci siamo riusciti dopo un po di anni a farlo siamo due anni ormai che lo facciamo in modo

sistematico però c'è voluto un po di tempo anche per noi e se vuole l'organizzazione poi quando li

rimandate a casa poi pazienti ma noi in genere in quarta quinta giornata di riuscire più o meno ma

Ma anche da voi bisogna litigare per mandarle a casa?

No.

No?

Da noi sì.

Se vede che si trovano bene è una cosa, guarda, allucinante.

In Piemonte si parla meno.

Perché purtroppo c'è la convinzione che il recupero post-operatorio

deve essere fatto in ospedale, capito?

No.

Come se recuperassero meglio in ospedale.

Perché l'aria è più buona.

Specialmente i pazienti anziani.

ecco vedi mi ricongiungo qua alla vena ok qui molto probabilmente a fuoco molto probabilmente

sono entrato sul gelo tra un pochetto vedi esatto è molto facile fare questo sconfinare un po vabbè

magra magra magra va bene ci lamentiamo dai che grassi sono peggio ok quindi adesso andiamo a

farci l'arteria. In genere anche qua io prima di clippare l'arteria preferisco identificare

l'uretere. Io estendo lo scollamento medio laterale molto più lateralmente, visto che

tu preferisci scollare molto meno, perché a me piace scollare molto di più e poi lasciare

o una garzina che ritrovo dall'altra parte

quando incido la doccia parietocolica

ecco questa manovra di tendere il meso in questo modo

è molto utile perché ti aiuta a seguire il margine posteriore della mesenterica

e arrivare poi sull'origine

esatto, si tende e quindi la vediamo meglio

è sottilissimo

grazie, veramente complimenti

una paziente sottile, è vero

allora qui da queste parti

dovremmo avere il nostro uretere

che io cerco sempre di identificare

perché ti dico la verità

una volta ero all'inizio

su un tumore grosso

ebbi la sventura di sezionarlo

ancora lavoravo

con il dottor Casciola

quando io lo dissi lo chiamai in sala

e lui mi disse vabbè sono cose che succedono

ma lei mi è successo? No

però mi ha consolato

non mi ha trattato male

ha interposto

credo che

le complicanze intraoperatorie

ce le abbiamo avute tutti

chi più chi meno

chi non lavora non ha complicanze

c'è poco da fare

allora

qua vediamo già lo psoas

abbiamo visto i vasi con adici

non ti avvicina troppo

e quindi mi è rimasta questa fissima

che finché non lo trovo non so contento

te non fai una ricerca

minuziosa del uretere?

sì sì sì però in genere se vedo chiaro che ho rispettato come in questo caso il piano insomma

che non vado a cercarlo c'è anche perché soprattutto nei pazienti grassi può essere

anche molto profondo c'è mezzo al grasso difficile da trovare poi sangue neanche il

grassetto periureterale quello che sta facendo adesso se se la gallina per pulire una gallina

per pulire la pancia, ok, vedete che in tensione abbiamo le fibre nervose, che in genere è

la mano sola eccolo messa eccolo qua a posto so contento bene ok ok andiamo ok lascia pure

riprendi il sigma in genere aiuto vi faccio tenere il sigma verso l'alto così andiamo sotto torniamo

noi e mi preparo sopra sopra e sotto via smussa e via cruenta mi preparo l'arteria sopra e sotto

quindi questo lavoro lo fai tutto a crochet

prendete quello che poi

alla fine facciamo robotica

sì sì ma io da un anno

abbiamo preso

il robot anche noi

e ti dico

cioè

il robot lo apprezzi molto di più

sicuramente però

il crochet o una spatolina

che è la stessa cosa

si basa sullo stesso

meccanismo d'azione e poi

lavoro molto anche come dicevo prima

prima con delle garzine, in modo tale anche da fare pressione e contropressione per scollare i piani.

Lo trovo una cosa molto utile.

Bipo?

Ok, adesso l'arteria è abbastanza mobilizzata, vedete?

La famosa T, qui l'arteria, qua la V.

Facciamo un po' le mostre, giusto per motivi scenografici.

Secondo me la bipolare dovrebbero catalogarlo come farmaco salva vita.

è vero

si crede che sia un ferro indispensabile

nella paroscopia

si si è fondamentale

ora la legatura

io in genere la legatura dell'arteria

mi mantengo

questa è l'anatomia normale

l'anatomia normale

le fibre del plesso ipogastrico

passano praticamente sopra

l'origine dell'arteria

eccole qua

poi questa è un'arteria che ha un decorso molto lungo

la volta io in genere mi tengo a questo livello perché se andassi qua sotto le trance re tutte

e non so specialmente se un uomo non è che vi facciamo un gran favore per recuperare qua cosa

poi no dal punto di vista ognuno sono d'accordo sì sì che cosa ci farete vedere quindi in genere

per abitudine ma penso che anche col supporto della bibliografia cerco di tenermi a questo

livello qua non so se si sente qua c'è anche musica voi la mettete la musica in sala qualche

volta sì io guarda io non ce va se non c'è la musica non opero se non c'è la musica ho seduto

la macchinetta del caffè non sciopero ok ok ci siamo preparati la nostra arteria eccola qua

si viola penso che siano sufficienti ok ok ho visto raramente qualcuno fidarsi degli strumenti

di sintesi per chiudere i vasi non ci penso neanche nell'anticamera del cervello penso

un inutile macismo assolutamente una dimostrazione secondo me inutile assolutamente

insomma stiamo sempre

per carità

in genere poi

tendenzialmente anche i vasi

dopo che li ho clippati tendo a

tagliarli a freddo

questo è anche un messaggio importante

anche io faccio così

che a volte anche con gli strumenti

di sintesi che si utilizzano si rischia di

creare un ballo di necrosi un po' troppo vicino

alla clip

e la clip si sposta

certo, sono d'accordo

Ok, adesso andiamo a parlare di mobilizzazione medio-laterale.

Tra poco Danilo si risposterà alla mia destra.

Ok, andiamo sopra.

Adesso il mio landmark è la coda pancreatica.

adesso andiamo a cercare

la coda del pancreas

e ci andiamo sopra

ok, eccola la coda, Danilo passa sopra

sotto di me, a mia destra

ok, attrezzo

ehi, strumento

ok, sollevi

la tenda, ok

e andiamo a scollare

la radice del mesocolon

trasverso

dalla coda pancreatica

in genere qua faccio

tutte trazioni, cerco di prendere il meno possibile

vado piano perché

se sbagli piano fai una volata

a trovarti dall'altra parte

questa signora qua, vedi?

la coda è qua su, guarda

viene qua su

si qualche volta

io

faccio, incido

il peritoneo vicino alla

alla radice del meso

vicino alla vena mesenterica

in modo tale da entrare

nella retrocavita e poi trovarti

il pancreas

ecco lì

e questo qua è il pancreas

guarda

l'ha ventilato su completamente

guarda questa qua è la splenica

si infatti è molto magra in questo caso

quindi ti può esporre a qualche rischio

in più

però tenendo in sospensione il meso

con un trasverso

questa è una manovra che

in qualche caso

nei pazienti un po' più grassi

facilita il

quindi tu la tagli da qua?

si, entro nella retrocavità

e poi introduco

una pinza nella retrocavità

e così ho una

messa in tensione

che poi lo faccio anche in chirurgia

robotica la stessa manovra

quindi tu tagli diretto da qua?

si

solo che io dopo, vedi, ho paura che

dopo disinserzione

guarda, vedi com'è

ecco

se tu sollevi

scusami

proviamo

sollevare il

così

sì

in quella

ancora un po' più mediale

dovresti entrare

nella retrocavità

degli epiplon

e poi

lasciare il pancreas

in basso

vediamo

un attimo

che qua

la coda

io in genere

invece seziono qua

tutta la radice

del mesocolon

e poi vado da sopra

evidente

sulla retrocavità

c'entro da qua

sì

Trezzo, molto molto appiccicato anche se c'è proprio solo un velo peritoneale.

Credo che sia anche legato al punto che la paziente è molto magra, lì l'hai trovato un bel piano secondo me.

Si fa, si fa, eccoci.

Ecco bravissimo, perfetto.

Tu fai così in margine vero?

Ecco faccio con la pinza lì dentro e poi il pancreas resta in basso e poi seguo il margine inferiore del pancreas verso sinistra.

in alcuni casi soprattutto nei soggetti

come ripeto grassi può essere

un modo

più semplice per trovare

il piano che qualche volta è più difficile

da trovare

è un bel gesto

è carino

l'ho visto fare da Giuliano Otti

mi ha convinto molto

ok

la gastropipoleca di sinistra

che si vede in trasparenza

si è molto magra

va bene andiamo piano

continuiamo sulla coda

lungo la coda qua

ok qui ho aperto tutta la radice

aspetta

qua bisogna stare attenti in genere che uno si può

approfondire e arrivare al polo inferiore

della misa che neanche ti accorgi

può essere

non è fluida

come prima la trasmissione delle immagini è vero però possiamo vediamo cosa non so adesso mi informa

un attimo a più presto sotto sotto sotto mitico che l'ho fatto stanno controllando credo che sia

un problema di linea ok qua siamo arrivati alla doccia paletocolica vedere bene qua manca

qualcosetta qua, non so se è in basso, vedi qualcosa? Che è la pubblicità? Sì, non so se vede male, ok, a posto, ok mi hanno detto che stanno provando a sistemare il segnale, siamo arrivati alla pressura, vai, avvicinati, perfetto, trazione, via, aspetta, ok, ok, qua sono arrivato oltre il colon, ok, guardate, qua si tira su tutto,

siamo arrivati alla flessura

qua sento la parete addominale

ok

a questo punto passo a fare

lo scollamento coloepiploico

non apro il gastrocolico

te che fai?

apri il gastrocolico?

no no no molto molto raramente

anche io

non c'è senso anche perché ti esponi a rischio

di lesionare la milza

senza motivo

ok andiamo su

Ok, ora l'aiuto tiene il colon verso il basso e io vado a prendere l'aumento.

Mi dai un attimo la forbice per favore, coagulata, tieni, ce l'hai?

Mitico, mitico, ottimo, il pedale ce l'ho.

Ora, qua il segmento del monopolare è abbastanza utile perché, specialmente se usi altri strumenti,

quando coagulano, ti tirano sul viscere. Ah, se posso vado con lo strumento monopolare.

Sì, credo che sia... che poi anche in open abbiamo già sempre utilizzato il monopolare.

è il carosello

si ti sento benissimo

però le immagini purtroppo sono a scatti

però mi hanno detto che dipende da voi

dipende da noi?

così dicono qua

abbiamo fatto dei malattiezzo?

non lo so

da me sicuramente no

così mi ha detto il tecnico

no guarda guarda

guarda qua

continuiamo

ecco qua

lui apri la retrocavità, vai sotto qua, prendi la frangia, dai che mi impiccio, la frangia è più

di starne lontano, insomma, non mi vado a cercare ogni, ecco, diciamo così. Mi sembra un'ottima

ok un'altra regola insomma che cerco di rispettare è quello di maneggiare l'intestino

mai per per il visce ma sempre con il grasso pericolico entra dentro con l'ottica un pochetto

qua è anche comodo a volte cambiare posizione dello strumento che lavora quindi faccio a

cambio con l'aiuto. Guarda, passa sotto. Lui va a trazionare dalla forza elettrica di destra e io

lavoro dal fianco sinistro. Ok, piano piano. Sempre la regola di non cercarsi rogne. Bassa.

Come la chiami? Mi senti? Questa qua è la gastroepiploica. La conserviamo perché non c'è motivo di andarla a sezionare.

Fai vedere, guarda. Tira giù qua. No, no, no, no. Fai vedere giù il colon. Fai vedere il pancreas.

Vedi? Questo è l'ultimo pezzo. Fai vedere il pancreas dritto.

Sì, adesso stiamo finendo di sezionare il legamento gastroecolico. Scusate, il colon epiploico.

se non c'ho la trazione non vedo dove andare ok adesso c'ho il piano tira giù molto in alto

ancora dai tira giù il collant se me lo tiri giù me viene giù prendilo qua prendilo prova a tenerlo

medio laterale erano le ultime fibre che avevamo detto che rimanevano e che avevamo fatto da sopra

però eccole qua. E siamo arrivati in dolce aperito colico. Questo è un colon molto lungo,

non penso sia necessario fare un'ampia mobilizzazione. Guardate il pancreas come viene, basta

attrazionarlo un po' e viene su tutto su, quindi qua dove eravamo prima. Ve lo faccio

ma anche a sua roba qua che la su te che ne su te qua dove prendo io ok era mette ragazzo della

gaso più poica di sinistra me dammi un po una clip per favore non c'è è vuoto poi laviamo l'ottica

Come va la comunicazione? Si vede qualcosa? Ci vediamo ora al computer? Siamo belli?

E' lì? No, salutavo. Se vede, insomma, sì. Ok, vai, tieni. Trezzo, vedere. Vedere se è mobilizzata tutta la flessura.

Voilà. Ok, tutta mobilizzata, a cura del pancreas, vedere. Ok.

Voilà, andiamo, continuiamo giù. Tieni qua. In trazione verso l'alto, finiamo la mobilizzazione colica.

continuiamo la dissezione più che altro per via smussa tra il gerota e il meso del colon sinistro

ok piano lascia verso l'alto ok adesso andiamo in fossa elica di sinistra e ci prepariamo quanto

più possibile via medio laterale distaccando i vasi gonadici e l'uretere dal meso questo

ci facilita ci velocizza molto poi la mobilizzazione latero mediale in quanto abbiamo la certezza che

l'uretere i vasi gonadici sono bipolari un attimo sono scesi giù quindi andiamo a sezionare il

peritoneo parietale in maniera molto più veloce, più tranquilla. Aspetta, indietro

trazione verso l'alto, in questa maniera. Il piano si delinea tutto. Sì? Vai, vai.

sotto branche aperte qua sul retto ok passiamo un po seriaca a sinistra sopra i vasi iliaci e

qua inizia praticamente il messoretto vedete no ho capito sto parlando da solo infatti qualcuno

ascolterà ok vicino troppo vicino troppo vicino ok ok siamo sul piano di yield eccolo qua ok

Ok, dietro, lascia, lascia, veloce.

Adesso ci facciamo il peritoneo della doccia paletocolica che è l'ultimo rimasto.

Mi dai un attimo la forbice, si vuple?

Ok, attrezzo.

Eccoci qua sul piano che abbiamo preparato per via medio-laterale,

con l'uretere e i gonadici che sono completamente dissociati dal peritoneo.

Ma ci sentono?

Possi poi ristabilire la connessione?

Eh, direi, dai.

ragazze scusate ci sentono si sente dal computer quindi quello che parlo ho visto le mie ragazze

quanto sono bravi quindi continuiamo ok quindi continuiamo la mobilizzazione per via latero

mediale le ultime frange di peritoneo la maggior parte del lavoro quindi è stato completato ok

manca su un peletto di peritoneo eccolo qua ho capito ho capito ok ok giù tocca indietro ok

siamo dove eravamo arrivati a questo punto mi preparo comunque sia parte da qua parte del

mesoretto per facilitare l'introduzione della suturatrice meccanica quindi scollo

semplicemente la fascia meso rettale dalla fascia sacrale senza fare altro

cosa? eccelon? e beh ok mi servirebbe la bipolare tra due secondi

l'anastomosi ok mediale torna su qua in appoggio bravissimo branche aperte ottimo ok vedete che

l'aiuto praticamente sorregge il retto verso l'alto io me lo preparo per facilitare l'introduzione

poi della stapler cercando di traumatizzare per adesso il meno possibile visto che non è

è una resezione del retto, è una remicolettomia sinistra, ok, vedete, le siamo messi, lascia

pure, grazie, andiamo qua lateralmente, vedete che i nervi sono venuti su, la signora essendo

molto minuta, prima la tocchi si sposta tutto qua, ok, andiamo di qua, ok, così, legamenti

bucamo. Vediamo dove sezionarlo, vediamo le fibre delle tene dove si uniscono, più o meno qua,

iniziamo con la sezione del... aiutami... aspirare a me intanto... aspetta che mi ha rotto le scatole,

mettere una clip dove poi andrà ad agire la strutturatrice quindi una clip qui potrebbe

andare ad alterare il meccanismo del meccanismo della struttura meglio meglio di no preferisco

perderci un po di tempo se sanguina coagularla ma mi fate un buscopan per favore buscopan grazie

andiamo a sezionare il retto tiriamo indietro il trocar ok io qua tendo sempre a piegarla

ma sicura sicura ok penso di no fa vedere e vediamo forbici forse no fatto

nabipo per favore come vedete il retto ben vascolarizzato e siamo contenti ok

aspirazione aspetta che coagulo anche di là in margine ok basta basta coagulazioni

ti tiene il trocar, grazie, ok qua, dimostrasi buona, adesso facciamo l'estrazione del pezzo,

allora, aiutami, abbiamo quindi a sto punto il moncone dell'avena, il moncone dell'arteria,

e questo è tutto il pezzo che adesso andremo a sezionare, ok, con una pinza, con la pinza

dal trocar di forza elettrica di destra lo andiamo ad afferrare per il capo distale e lo

lasciamo qua ok adesso andiamo con un piccolo funnestill ok via disinfetta per parte

dell'acqua calda per l'ottica per dopo eh ok vai disinfettare in genere non sposta

assolutamente il paziente da questa posizione è perfetto grazie perfetto da disinfettare

tirate betadine per favore toccando alla prende dove eccolo eh sì abbiamo un robot ma non il

favore ok pronti per fare l'anastomosi raga me lo aumenti per favore 55 l'americanini ok

il tumore qua non mi si vede bene che gusto in genere non so chi mi sta ascoltando ma la media

dei malati qual è, ma da noi è abbastanza grassa, molto grassa.

Crai, forbice, tenite, tenite, vai, fermo, ok, vai, qui c'è un buon flusso, sanguina

cocker, vai, metti a te, pezzo, lo aprite per favore e lo fate vedere all'alte della

gentilissimo, grazie, anello, allora la testina, sembra che si distenda bene, i margini sanguinano,

la facciamo qb quanto basta come in cucina senza spelare troppo che poi deve vascolarizzare

giusto per togliere i vasi a ponte che possono essere sorgente sanguinamento durante anastomosi

Ok, niente di più.

Ok, rintroduciamo il colon in addome.

Cambio guanti e sutura della parete.

Ok, com'è?

C'è il tumore?

Fatelo vedere, potete vedere il tumore?

Fatto?

Ottimo.

Dato che c'è seduto l'acqua calda per l'ottica.

Ma non si riesce più a sentire?

Ma non ci proviamo neanche?

Sì, ma non sento più nessun commento, capito?

Eh? Non si riesce in alcun modo?

Impossibile?

Quello sono d'accordo.

Noi siamo in onda del computer, giusto?

Ok. E il commentatore di prima?

Ok.

Ok.

Adesso stiamo richiudendo il fan steel in duplice strato per ritornare fascia.

Taglia.

Pinza.

Mi dai la pipo per favore un attimo?

Taglia.

Ok.

Punto. No, uso questo per accostare i muscoli, dai.

Garzina per asciugare.

Punti.

Dai.

Taglia.

Pinza.

Una garzina da mettere qua.

Vai.

Gas.

Rientriamo.

Acqua calda sull'ottica e via.

Fate spazio a Pierpaolo.

Per l'anastomosi.

Ok.

Ritiriamo fuori la garzina.

Me la dai, una Joan, per favore?

Un graffer.

Vai, è rimasta pulita, un attimo prima di tirarla fuori, si accende di casa, ok, tieni il trocar che esco, grande, posto,

Anta Giovanna, per favore, tieni, Paolo, com'è? Allora, sembra che arriva giù senza tensione, alla grande, ok, ok,

Ok, mostro vai e li togliamo perché ci hanno rotto, un grasper, quel che te pare.

Dammi l'aspirare per favore.

Ok, il cavo è pulito, le mostre si sembra buona, ho piccoli rimasugli di qua, voletti e via.

Ok, vai Polino, com'è il retto, pulito?

No, noi facciamo rutinariamente il lavaggio del retto con fisiologica prima di procedere alla anastomosi.

Dammi l'altra, Giovanna, per favore.

Vai, vai Paolo, vai bravo, vieni tu, aspetta che ti prendo il bordo, ti aiuto, ottimo, ottimo abbondante, aspetta, un centimetro indietro, vai, vai, eh?

Eh? Sì, sì, aspetta due secondi, fammi parlare, stiamo iniziando, bravo, ok, testina, signor sì, solito, no, meglio dominarlo con la sinistra, il moncone, che con la destra, ok, colpetto qua, chiuso, vai, adesso controlliamo l'orientamento dell'Atenia, ok, vedete che è tutto dritto, abbiamo i vasi che non stanno mediali,

Ok, leviamo le ovaie prima di fare l'anastomosi retto-ovarica, vai, chiuso? Ok, buono, c'è solo qui un po' la micro-orecchia di cane che dopo eliminiamo noi, ok, ok, anche qua la strutturatrice elettrica è facilissima,

come vedete il moncone nel momento dell'anastomosi non si è mosso

perché l'operatore non ha necessità di fare i movimenti che fa normalmente per premere

quindi si preme un pulsante, fa tutto da sola e c'è una stabilità dell'anastomosi

la costruzione dell'anastomosi che è diversa da quella fatta rispetto alla mano umana

Adesso facciamo le prove di tenuta che facciamo con aria e con blu di emetilene, andiamo a riempire la pelvi di acqua e a chiudere il colon, vediamo un po', anelli perfetti dice Paolo, quindi chiudiamo il colon, introduce la sonda rettale, niente bolle, quindi no bubble, no trouble, ok.

Ok, proviamo con il blu, niente blu, ottimo, grazie, grazie Poli.

Ok, adesso in genere noi mettiamo dei punti per ripetitonalizzare in parte la pelvi

e per eliminare, provare ad eliminare le orecchie di cane,

le orecchie di cane che può essere una sede di descenza.

Ok, block, mettiamo dei punti laterali, eccolo qua,

semplicemente li tiro su, li solidarizzo con il colon, contro portaghi per favore,

semplicemente. Tagliare, dammelo un altro e con quest'altro riperitonealizziamo anche un

po' a destra che può essere sede di ernie interne dell'ilio terminale che ci si può andare a ficare

dentro allo scollamento nella fascia sacrale. Contro Portaghi. Prima dammi la Joanne per

il prossimo paziente tanto, no? Forbice, sì, sì, vai, vai, ok, drenaggio, drenaggio lo inseriamo

da sinistra, dal trocar dell'aiuto, taglialo un pochetto, che la signora è piccola, sì, da qua,

Adesso senti, è ben finito, è ben finito ormai, avete sentito almeno quello che abbiamo detto,

le cavolate che abbiamo detto? Mettiamo il drenaggio nella pelle posteriore,

fissalo

ok fissare

dov'è?

no no no

rimetti l'ottica

dai rimetti l'ottica

rimetti l'ottica

ok

ok

ok

è uscito

aspetta

tienilo

taglia

ok

Giovanni

Giovanni

mettete la paziente

in retto

togliete la

rotazione laterale

ok

questo è il campo finale

sciacquare un attimo

acqua

ok, il campo pulito

ok

tranne le tube

per non ponere le scatole

togliamo il punto e vediamo che non sanguini l'utero

forbici normali

forbici

vipo

acqua

ok, tanto quella è chiusa

a posto

ok, abbiamo finito

giratela, mettetela dritta

non togliete il trenderenburg

endo close

ecco noi tutti i trocar da 10

li chiudiamo con

con il reverdere

mettiamo un punto sempre per evitare sanguinamenti

dai da quel che c'hai

ok

grazie

ok

chiuso

togliamo l'ultimo trocar

non sanguina finito

grazie al prossimo intervento tra poco

ok paziente in posizione

normale

Grazie.