Dr. MG Viola r-RAR

A che punto siete?

Siamo al punto che possiamo fare partire la presentazione del caso.

Buonasera a tutti, mi sentite?

Sì, sì.

Sono il dottor Amedeo Altamura.

Allora, il caso che vi proponiamo è quello di un paziente di 53 anni

che esordisce con alterazioni dell'alvo in senso stitico e rettorragia da circa un anno.

In anamnesi ha un trattamento chirurgico di un varicocele sinistro ed è un forte fumatore.

All'esame endoscopico viene refertata una lesione vegetante fissa sui piani circostanti e stenosante a circa 5 cm della linea anorectale.

L'esame istologico ci dà la conferma di adenocarcinoma e per quanto riguarda i marker tumorali sono tutti negativi.

L'esplorazione rettale conferma quello che ha visto l'endoscopista e c'è questa lesione a 5-6 cm dal margine anale che si estende soprattutto sulla parete anteroraterale del retto ed è fissa sui piani profondi.

viene completata la stadiazione con TAC, risonanza magnetica ed ecoendoscopia.

Anche qui i reperti concordano con ciò che ho trovato sinora

e c'è di una lesione che si estende per circa 6 cm in senso cranio-coedale

con qualche piccolo linfonodo perirettale.

In effetti alla ecoendoscopia il nostro ecoendoscopista referta la lesione, stadia la lesione come una T3N+.

Facendo la risonanza i reperti morfologici anche qui vengono confermati e viene misurato il margine distale della neoplasia a 44 mm dalla linea anorettale.

In più vengono segnalati degli spessimenti soprattutto nella porzione anteriore del grasso perirettale con dei gettoni extra rettali e nel referto della risonanza il radiologo conclude stadiando la neoplasia come T4A N2.

il caso è stato discusso in multidisciplinare

ed è stato deciso di procedere con una neodiuvante totale

che il paziente ha terminato il 22 ottobre

neodiuvante totale che è stata organizzata

sottoponendo il paziente a 4 cicli di polichemioterapia

successiva chemioradio con capecitabina e radioterapia 50 gray 25 frazioni e ulteriori

4 cicli di folfoxiri. Una piccola parentesi, questo tipo di pazienti visto il tempo che

ci regalano nell'intervallo in cui vengono sottoposte le adjuvanti ci permettono di implementare

ulteriormente alcuni item del protocollo ERAS. Nel particolare di questo paziente

dopo aver valutato il suo status nutrizionale che non era

deficitario però comunque sono stati forniti dei consigli

alimentari che hanno permesso di ridurre la massa grassa di circa il 2% e quella

metabolicamente attiva di altrettanto 2%.

purtroppo non è riuscito a smettere di fumare

però ha ridotto l'abitudine tabacica sotto le 10 sigarette al giorno

e gli è stato fornito un supporto psicologico bimestrale

dopo questo periodo di 6 mesi in cui è stato sottoposto a un dia di uvante

abbiamo ristadiato il paziente con le stesse metodiche

E come si vede in queste due immagini, la risposta alla terapia neodiumante totale è stata, secondo il radiologo, di grado 3.

Come potete vedere dalla freccia, quel gettone che veniva descritto nella porzione anteriore è scomparso nella stadiazione, nelle immagini qui sulla destra, dopo la terapia neodiuvante.

È molto evidente anche il volume residuo della neoplasia che è estremamente ridotto rispetto al preoperatorio.

In questo caso verrà approcciato con tecnica robotica e in questo schema potete vedere il posizionamento del trocar, il trocar ottico che sarebbe il trocar numero 2 è sulla linea mediana sopra ombelicale, a destra e a sinistra il trocar 1 e 3 e in fossa eliaca a destra il trocar numero 4.

In questa configurazione usiamo il trocar da 12 mm che viene anche predisposto per l'utilizzo della suturatrice al trocar numero 3.

Triangolato tra il trocar numero 3 e 4 o tra il 2 e 3 a seconda della conformazione addominale, il trocar accessorio per l'assistente al tavolo.

La posizione è quella classica di Trendeleburg e tilt sul lato destro, che è una posizione che resterà fissa in quanto il tavolo non permette lo spostamento durante l'intervento.

Buona visione.

Buon pomeriggio, sono Buonanno da Roma.

Ciao.

Pronto?

Ciao, buon lavoro.

Grazie.

Mi dai la cadie lì?

Oppure iniziamo con il...

E poi mi dai la cadie dopo.

e allora

la sezione anteriore è rettale

si

bene

Massimo

io mi allontano in un'altra sala

per 10 minuti

saluto Corcioni e arrivo subito da voi

si tranquillo ok

così voi cominciate

modo con tecnica sovrapponibile in quanto facciamo tutta una serie di

passaggi sia per la mobilizzazione della flessura che per l'allegatura dei vasi

una lesione del retto quindi è un retto neo adiuvato neo adiuvato con una distanza grosso

modo dal margine sostanzialmente è per intenderci a confine come reperi frave cichette prostata per

intenderci quindi più o meno a quell'altezza condurremo la nostra

sezione di stare parete anteriore posteriore concentrico parete laterale

sinistra in realtà lui esordisce con un semi

circonferenziale ma ora la parte di diciamo più più rappresentata dopo la

che ha avuto una discreta

una buona risposta

ma sembra una decente

una buona risposta

understand

Siamo entrati nella retrocavità, abbiamo riconosciuto a questo punto quanto è più o meno il necessario, perché il bordo inferiore del pancreas lo abbiamo liberato per tutto lo suo spazio.

e a questo punto andremmo anteriormente per i vasi, questa la lasciamo qui per adesso che non ci serve.

Ora vai sul piano mesenterico, a orto mesenterico, al solito trazione dei codici di sinistra che un po' ci tende.

e facciamo entrare un po' il gas per andare a guadagnarci il piano corretto.

dove preferibilmente

prevedi di sezionare

la mesenterica

a valle dell'emergenza della colica sinistra

come?

come pensi che la mesenterica

la andrai a sezionare

a valle dell'emergenza della sinistra

o

guarda normalmente

per il retto

è

estremamente

difficile secondo me

trovare, riuscire a confezionare

un'anastomosi così

soprattutto quando è così basso

che non sia un po'

un po' in

Massimo io ti ho seguito da ieri

solo in questa mezz'ora, venti minuti

anzi, puoi dire che cosa hai fatto

finora? Abbiamo fatto

la solita flessura più o meno come

l'hai vista fare ieri anche dalla

Maria Teresa

e come abbiamo fatto un po'

in questi altri

Adesso isoliamo l'arteria e poi ci andiamo a fare la pelvi maschile che naturalmente è sempre una pelvi interessante.

Ci divertiamo però.

Se mi dè la HDE io mi trovo un po' meglio forse, aspetta un attimo che faccio un attimo un invito ancora qui.

E allora adesso ci dirigiamo verso...

Il batuffo io non lo vedo.

Dove?

A questo punto, scusi qualcuno ha il microfono aperto, se può chiuderlo perché interferisco,

stacco quanto basta per rettilinizzarlo in modo tale che lo portiamo giù.

ci permette

quel batuffolo io vedete che non l'ho mai visto

qui, forse è caduto qui dietro

no, eh

ma è quello, bisogna trovarlo

ma l'avete

dai mettemelo un altro un attimo

lascia pure

scusami Maria Teresa non mi fare così

perché se no, guarda

piuttosto me lo sposto così

ok, ferma

lascia

e ce l'andiamo a vedere più da vicino.

Ah, quando partite?

Perché?

Ah, e dove andate?

Microfono aperto, Mero.

Ormai stai sull'Holly Plain, stai scendendo.

Sì.

Bello questo salsicciotto di garza, eh, utile.

Sì, sì, sono secondo me piccoli particolari che un po'...

...piccolari, che a volte fanno la differenza.

Sì, io sono convinto che la chirurgia è questa, è fatta di particolari, tutti insieme alla fine.

Perché se lascio si vede che lo abbiamo.

Stai a valle della lesione.

Dovremmo stare, almeno posteriormente dovremmo stare.

Non c'è fibrosi, quella che a volte dopo la terapia radiante.

Nel tuo ospedale fate la neadiuvante.

Com'è?

Nel tuo ospedale fate la neadiuvante, stesso da voi avete la radio.

si si e allora massimo ti trovi bene con questo strumento con le forbici a trattare questo piano

si molto bene a questo punto aspettate scusate che ho girato l'ottica no ho girato l'ottica

aspetta sì sì puliamo dai aspetto un attimo volevo entrare però vabbè dai dai mi togli

il vessel da dentro la panza metti l'ottica e poi la cade però ragazzi un minimo di ce che la

ma che cosa mi avete non si apre la cadea ma ecco ora si è aperto era appiccicata proprio

Allora, prendo a questo punto la riflessione e faccio sostanzialmente un ricongiungimento di tutto quello che è del piano osserolaterale.

La troviamo e in corrispondenza più o meno della prostata ci passiamo sotto, quindi la manteniamo.

Una volta trovato, facciamo entrare il gas, l'opneumo, che ti aiuta a scollare.

E laddove fosse stata una localizzazione della parete anteriore, invece l'avresti sacrificata, la denoviglie, come cambia?

Sei infiltrata, sei infiltrata, se no la salvi.

Sì, quindi qui sostanzialmente trovo la Denon VIE, la incido, in questo caso la incido, qui l'abbiamo già incisa, qua la finisco di incidere.

E' questa qua, eh?

Sì.

Eccola.

A questo punto faccio il cambio, prendo con questa pinza di destra la Denon VIE, la tiro su e anche qui a questo punto faccio entrare.

un apneumo che ti scolga

quindi proseguo su un piano che sta sotto

in modo tale che le vescichette man mano

nella prostata si restano

tutte su un piano posteriore

i nervi pure

faccio giro ruota

e me ne vado a vedere un po' meglio

quello che sto facendo

fai tutto con monopolare non usi energia quando c'è la total con la total faccio tutto con

monopolare qua ci sono gli elevatori che abbiamo visto prima da sotto qua c'è il retto che entra

negli elevatori la fascia la lascio tutta degli elevatori integra tranne che non è infiltrata

anche quella e a questo punto ci prepariamo un po per la sezione ormai stai prossimo questo

Medio.

Rettale medio.

Mi preparo un po' il punto in cui andrei a...

Sì.

si era 5 per un'estensione di 7 forse e qua siamo in una buona posizione per dai dammi la suturatrice

Ora comunque controllare. Il tumore è sulla parete laterale sinistra. Ora comunque lo identifichiamo.

Con la suturatrice aperta lo sentiva il tumore?

No, no.

Non lo sentiva, perfetto.

Cioè sotto le branche della suturatrice aperta non sentiva neoformazioni, per cui ora diamo un'altra sparata.

Dammi un'altra.

Ok, ok.

Togli.

Sì, mi puoi dare.

No, dammi direttamente il vessel, guarda.

Non taglia? Non taglia? Ah, c'è un clippino lì. Dai, dammi le forze.

Grazie a tutti.

meno integro, questa è la denombie e a questo punto meso e anastomofia, questo lo ributtiamo

la vena e la colica di sinistra

colica di sinistra

quello che è il vecchio

eh?

si

con un po' di scollamento del gerota

si

Sì, che non faccio mai fino alla fine su questo lato per non far cadere tutto il cono mentre sono in pelvi.

Che sennò si aggancia.

Senti, porta via questo batuffolo per favore.

Io dubito che mi avete messo il primo rotolino.

Voi siete sicuri?

Questo qui?

Credi che ce ne sia qualche altro?

Eh, non lo so.

Per favore, per rimarrà di da tutti i contorni.

Ok, dov'era l'altro batuffo, l'hai detto? Qui sotto? Ah, eccolo. Dai, tira via.

A questo punto tiriamo fuori.

Massimo, che bel piano, complimenti.

Com'è?

che bel piano

un piano di discezione eccezionale

anatomico

allora Anza

per il discorso di fine

di quest'anno

diciamo del motivo

avremmo però non è obbligatorio

preparato anche

un'altra con le cisti

sempre per quel discorso lì

si può fare

se non vi annoiate

lo finiamo

che era il vero modo

si può fare

allora la facciamo preparare

così quest'anno

il discorso formazione l'abbiamo

affrontato e in qualche

modo

incolliamo la barba

a forza

dai

perché se ne è scappata ieri

allora la fa oggi

da elettrico

ma in tutto questo Palazzini

che sta facendo per curiosità

allora noi siamo

in un'aula, noi siamo in due aule

dove ci sono queste postazioni

e davanti a noi un monitor grande

si ma lui vi lascia lavorare

e lui non fa niente

no se domani

lui sta in un'altra stanza

con i tecnici e comanda tutto e tutte le criticità è un posto di regia incredibile

no no no sta con noi sta con noi clip circola circola mettiamo una 33 no non c'è la clip

si ma non l'ho messa io si nera

stati troppo lenti ma ma ma hai capito dai chiudi hai capito che rimproveri ma indietro

indietro no ha detto ha detto che rispetto a ieri siamo stati troppo lenti ieri siamo

io gli farei provare altri chirurghi

ai tuoi anestesisti

eh anch'io

comunque sta scherzando

ti saluta tra l'altro perché il dottore De Santis

che è stato con te per un periodo

perché viene da lì

ha fatto la specializzazione

forse non te lo ricordi

uno bello cicciotto

De Santis Valerio

Valerio

non mi ricordo il cognome

e poi quando fai l'ambientale

me lo fai vedere

fate l'ambientale su De Santis subito adesso

l'anastomosi non conta niente

dai

no finisci qua

facciamo qua

ma ora la facciamo anche per tutti

c'è stata un po' di critica sul fatto che non si fa

il blu di metilene

allora io voglio stressare questo concetto

perché tu non fai il blu di metilene

ma dove?

ci sono stati altri interventi in diretta

No, il glutimetilene si fa, perché se c'è una perdita lo vediamo, tu perché? Convinci un po' la gente a non farlo, dimmi perché.

Ma guarda, è il solito motivo, sia nella chirurgia gastrica, sia nella chirurgia bariatica, che hanno anastomosi molto simili, per un periodo abbiamo fatto il glutimetilene,

Ora saranno 4-5 anni che non facciamo più il biotimetilene, non c'è cambiato niente, perché dovrei continuare a farlo? Secondo me è una procedura corretta che deve continuare a essere all'interno di protocolli di chirurgie che ne hanno giovamento.

Non so se mi spiego, tutte queste sono cose che sono sacrosante, io non li metto in dubbio, però è questo quello che abbiamo detto anche in questi giorni, lo facevamo a tutti con uno pneumoretto da 9 a 12,

credo che siamo stati i primi a fare

lo pneumoretto al palazzo

no, siamo sicuramente stati i primi

a fare, vedere

cosa facevamo come stress test

sia come pneumoretto

in più controllavamo

con un rettoscopio e lo pneumoretto

in diretta

l'anastomosi e facevamo

pure il verde per vedere

il colore della

mucosa interna

questo lo abbiamo fatto

credo 7 8 anni fa per la prima volta c'è ancora una foto eclatante che fecero sul monitor lì a

roma dove c'era questo buco verde spara spara alla questa cosa come dicevo ieri l'abbiamo

fatta questa come anche il blu nel blu dal dal nell'anastomosi gastroentero nella bariati le

Le abbiamo fatte e rifatte per anni, ora è da tempo che abbiamo visto che non facendole non ci cambia niente.

Questo non vuol dire che non si fa, però non vuol dire neanche che questa debba essere una guida assolutamente mandatoria.

E' un controllo che sicuramente ha un senso, io non mi oppongo, però che non vedo più utile se non in alcuni casi.

Per cui non lo faccio a tutti, ma lo faccio solo nei casi in cui grossomodo vedo che...

Non so se mi spiego... Potete togliere la lateralità per favore?

E' bella flop, no?

Eh?

E' bella flop, vedo.

Sì.

Quindi non metto in dubbio che serva, che abbia un senso.

Come prepari il colon in casi come questo?

Il retto come dicevo fa una preparazione normale, questo qui fa una preparazione normale, mi dai sconfiare?

Tutto? Allora guardiamo i trocchi.

Ora per esempio, sempre per quel discorso, non dovete pensare che sono presuntuoso perché se le facciamo vuol dire che è da tempo che.

Questo paziente oggi non lo iliostomizziamo perché abbiamo visto in un campione di più di 200 casi consecutivi che in questo tipo di anastomosi, anche se hanno fatto la neadiuvante, la percentuale di lì che è assolutamente, nel nostro centro, è assolutamente sovrapponibile.

sovrapponibile

non voglio neanche dire basta

perché se dico basta poi ti devo dire anche quanto

e sembra che uno

vuole fare vedere che ce l'ha a lungo

non mi interessa dire quanto

ti dico solo che è uguale

a chi non fa la radiochemio

non so se mi spiego

per cui

non può essere la radiochemio

un determinante

per decidere che

ci sono altri

questo è un giovane

che ha fatto

che ha fatto una bella

un bel periodo di rinnovati ovanti

ben nutrito e in buone

condizioni da tutti i punti di vista

abbiamo tutto sommato

abbiamo avuto anche

la fortuna di avere

anche un decorso

durante la procedura chirurgica

che non ci ha dato particolari problemi

o sospetti

hai presente quando qualche volta

diventa un po' più scurettino

non si capisce, mi sa che non c'è stato nulla di tutto questo, per cui rientra fra quei pazienti che se l'iliostomizzo gli do più, perché l'iliostomia in sé ha una percentuale di complicanza del 20%, vuoi il prolasso, vuoi l'insufficienza, vuoi la disidratazione,

Allora siccome quello è maggiore rispetto alla percentuale che avrebbe di leak e comunque non elimina il leak ma teoricamente ne elimina gli effetti.

Allora a quel punto cosa facciamo? Noi facciamo un'attenta valutazione nelle prime 48 ore, qualsiasi sia la cosa strana che non si capisce lo andiamo a guardare.

se anche non troviamo un leak

ma c'è un sospetto che ci possa essere qualcosa

che non ci quadra

anche se facendo le prove non lo troviamo

comunque lo ileostomizziamo

non cambia niente, se ne va sempre dopo tre giorni

con la sua ileostomia

anzi con l'ileostomia da noi restano

ricoverati più tempo

non so se corrisponde

perché non riusciamo

a mandarli prima con l'ileostomia

mentre questo qui in 3-4 giorni

a casa

se non ha problemi non la deve fare

se avessimo fatto gli ostomia

i 4-5 giorni

se non di più se li tira

ora perché ho detto questa cosa?

perché effettivamente quello che dicevi prima

che qualcuno si è lamentato

che non abbiamo fatto

la prova sul perché si fa

perché si fa, mi dovete dire pure chi l'ha detto

che si fa, nel senso

è consigliabile farla

e sono d'accordo

è un po' quella coperta di Linus

perfetto, sono d'accordissimo

guarda poco fa

abbiamo fatto un

intervento

guarda ti faccio

un altro esempio

non solo la coperta di Linus ma anche altre cose

quando è stato

un paio di settimane fa

quando abbiamo fatto due obesi di fila

che erano nella stessa stanza

a una abbiamo sentito il bisogno

di mettergli il drenaggio

l'altro non ne aveva

assolutamente bisogno, ma gliel'abbiamo messo

solo perché erano nella stessa stanza

non so se mi spiego

alcune cose diventano

quasi, anche per non farti fracassare

i coglioni, va parliamoci

che poi gli devi spiegare come mai quello ce l'ha

tu non ce l'hai

no?

certo

sono tanti aspetti

per cui sono diversi gli aspetti

oltre alla coperta di linus

percevi tu tanti piccoli dettagli

bravissimo

Bene, io ti devo salutare, mi complimento, sono Maurizio Buonanno.

Grazie, della compagnia.

Complimenti.