RICCARDO ROSATI

ragazzi ci siamo? Pronto sì, sono di Matteo. Meno male, ci avevano escluso. Sì, poi ho protestato.

Grazie. Allora abbiamo posizionato quattro trocars, tre da la vista. Dammi un attimo l'uncino,

Ha un'aderenza che adesso gli faccio saltare. Mi fai vedere, per favore, grazie. Ok, scusa. Adesso tieni in giù.

Allora, noi stiamo vedendo il polmone, c'è un'aderenza che tu hai reciso.

Esattamente. E adesso cominciamo.

L'arco dell'Azigos, si vede.

Mi dica che cosa vuole.

Il numero uno.

Com'è?

Sì, sì.

Vediamo.

Lei è a chilo blanco.

Perché?

Perché parla inglese.

Ah, va bene.

Penso che lo vuole.

Sì.

Tieni.

Ecco, lì è dove ho fatto passare prima il mio Jackson Pratt dall'addome.

Adesso finisco il legamento polmonare inferiore qua.

Rosati, buongiorno. Professore Rosati, buongiorno. Siamo qua dalla regia. Sono Michele Golia.

Mi hanno detto di collegarmi con te per fare questa trasmissione in inglese. Corretto?

Very well. I'm very glad to talk to you.

Ok. So, can we start from the beginning?

Da quale partenza? Ho appena iniziato la parte thoracica, quindi la parte abdominale del caso è stata già completata e ora abbiamo iniziato a disegnare la pleura mediastinale,

delimitando il campo chirurgico. Ovviamente non lo sapete, mi pulisci l'uncino.

Qualcosa sul caso, questo è un caso squamocellulare, un cancer squamocellulare

dell'esofago. Nel livello della carina il paziente ha fatto una nuova

adjuvant chemo radiation according to cross there is a contact with the left

main stem branches no infiltration and in any case we are planning now to

disegnare un po' l'esofago superiore, disegnare ciò che crediamo sia un buon sito

bipolare, un buon sito per l'anastomosi e poi fare un'istologia intraoperativa sullo

la margine superiore di questa sezione, se questo è ok andiamo avanti con l'Ivor Lewis con un'anastomosi intratoracica

se l'istologia intraoperativa non è ok, passeremo al collo per un McKeown

Quindi questo è perché non eravate nella prima parte, abbiamo discutito un po' prima.

Sì, è vero.

Possiamo vedere molto bene, possiamo sentire molto bene.

Ora ho tagliato l'arco dell'asigus veine.

In quale posizione è il paziente?

Il paziente è a destra semiprone, quindi mi metto in una posizione laterale standard, poi mi muovo la tavola operativa in posizioni molto estreme lì.

Normalmente quando facciamo Ivor Lewis per adenocarcinoma della giunzione o dell'esophagus più basso,

normalmente non facciamo istologia intraoperativa sulla margine superiore,

ma penso che questo sia il caso che abbiamo necessario

a causa del sguardo e della istologia.

Inoltre, abbiamo intenzione di fare una linfodonectomia più estenduta

nei nodi mediastinali superiori.

Normalmente prendiamo i nodi, qui c'è un'arteria bronchiale che

che normalmente tagliamo, normalmente rimuoviamo la stazione 106 o la trachea bronchiale e

a volte i nodi recurrenti, anche per la adenocarcinoma, ma lo facciamo come un procedimento standard

per il squamo cellulare

mi dai per favore una garza?

no, no, garza da tenere dentro un attimo per pulire

qua, niente

abbiamo discutito un po' con il professor Di Matteo

sulla ragione per cui preferiamo

l'intratoracico

di un'anastomosi di collo

e la ragione è che

che normalmente hanno una migliore funzione postoperativa, una migliore capacità di mangiare e è assolutamente...

Devi andare un po' più indietro, non ci sto. Sei storta? No, no, troppo, troppo, troppo. Sei storta, ruota ancora. Ancora? Ok.

Ok, e ti è me lo centrato, non andare su.

This is the right subclavian artery.

We need to have a more wide operative field in order to do a good dissection.

Sei storta, ruota.

Mettimi orizzontale la cava.

Metti l'orizzontale.

Oh, grazie.

No, quel ciccio.

ora iniziamo la disezione dei nodi della stazione 106, vado attraverso la

borda della cava superiore, ovviamente cercando di vedere e possibilmente spargere

il nervo di Wright-Vegas e il recurrente anche, beh il Wright-Vegas

Sì, ci sentiamo molto bene e ci stiamo vedendo molto bene, sì, abbiamo visto il nervo, il nervo del right vagus, ci stiamo seguendo.

perché voglio attuare la mia attenzione ora all'Upper Mediastinum in modo da salvare tempo per l'intraoperativistologia.

Normalmente non faccio questo come primo passaggio della procedura,

a meno che dovessi cercare l'intraoperativistologia.

Aspiratore, non devi venirmi vicino con quella pinza perché se te la tocco si rompe l'eis.

Dei solo fare una buona trazione ma senza starmi tanto vicino.

Riccardo, pensi che c'è un rischio di trachea necrosis induzita da questa linfodonectomia a questa stazione?

No, non lo credo davvero.

Devi essere molto consapevole nell'applicazione dell'energia sufficientemente lontana dalla trachea, ma non causata dalla linfodonectomia per sé.

Scusa, ma c'era un altro pezzettino che ho appoggiato qui.

we are now creating the space to encircle the esophagus, cut it, create a first string suture,

Riccardo, perché hai cambiato i dispositivi per la diseccazione dell'esofagello nella terza parte?

Ora con questo, perché penso che sia più preciso e più delicato, posso controllare meglio il potere dell'energia, che non è un potere fisso, e penso che posso evitare le malattie termali,

malattie solo con il controllo, vedete? Sto dando piccoli tocchi

del monopolo, quindi penso che sia più preciso di andare in basso

con l'energia. Voglio essere molto molto alto con l'anastomosi e voglio

Ok, fammi fare la borsa di tabacco, vai sopra, e va. Valeria adesso metto lo strumento per la borsa di tabacco, dovresti essere certa che non prendo il sondino.

manovra e dovrebbe essere assolutamente masterizzato a causa della struttura vascolare

Dammi un attimo la pinza per prendere la garza che avevo messo dentro.

Fammi vedere la garza dov'è.

Ok, spostati sotto adesso.

Non certo col dito.

Pinza, sia a me che a lei, eccelo.

Vediamo.

Tira indietro il trocar.

Scusa, vorrei cercare di vedere.

Allora, l'estemporanea sul margine,

l'istologia sul margine opposito

delle stappole.

Puoi mandarla fuori?

Ok.

Ok, ora andiamo indietro qui, ok?

Ace, per favore.

Ciccio, vorrei vedere centrato.

Ora, molto lentamente,

prenderò questo tessuto sopra l'orta,

togliendo questo dato toracico,

lo potete vedere qui.

Non credo sia mandato,

ma, poiché abbiamo iniziato un esercizio

che richiede la rimozione e non è così grande una domanda, stiamo facendo questo

molto famosi con questa procedura, per favore puoi spiegare quanto puoi? Sì, sicuramente

Ora, come vi ho detto, questo non è un caso piuttosto usuale per un Ivor Lewis,

poiché è un cancro squamocellulare carinale, per questo cancro è la ragione per cui abbiamo scelto un sito per la probabile anastomosi

a una buona distanza dal tumore primario, siamo quasi 7-8 centimetri in alto

e ci stiamo aspettando per la histologia

in order to confirm that we will be doing such an operation

instead of changing towards Mechion.

So, we have not yet really decided where we will go.

Mi dai per favore un'altra hemolog?

metto un altro clip qui sul ducto in modo da minimizzare la possibilità di

infarzione linfatica, poi come parte standard di questa procedura

rimuoveremo i nodi, quindi i nodi mediastinali superiori, ho già

Ho già tolto il giusto perché era necessario per me incircolare l'esofagus e stabilirlo.

Ma la ragione per fare questo è stata solo per salvare tempo, perché se avessi fatto tutto

tutto e poi fare la sezione e poi mandare per l'istologia, avremmo aspettato

circa 40 minuti senza fare nulla, quindi questa è la ragione per la quale ho fatto questa parte in avanti

è l'unica ragione, ok? Ok, ora sto facendo ciò che è corretto da fare, quindi la discezione

e la linfodonectomia, quindi capisco che per le persone che non sono così abituate a questa procedura

dovreste aver detto ma cosa sta facendo questo? È un uomo folle, sta facendo cose molto strane

è che stiamo separando dall'arco arctico e dovremmo fare attenzione alla

bronca del lato sinistro, che si trova solo in posteriore.

Ok, andiamo un po' in questa area, solo per ricordarvi che questo è il nervo

veglia, lo vedete? Vedete la vera veglia? Sì, ora lo facciamo, sì, è molto chiaro.

Sì, e io normalmente provo a salvare le funghi pulmonari, quindi le taglio, vedete che

qui c'è una funghi pulmonare che... Sì, vediamo le funghi, sì, le funghi laterali.

e penso che se posso mantenere, probabilmente, potremmo avere una migliore, per esempio,

coffe post-operativamente.

Questo non è mandato, molti colleghi stanno disegnando e tagliando il VEGAS

a un lato molto vicino, completamente storta, ma penso che se possiamo sparirlo è meglio farlo.

Il scan di taglio che abbiamo mostrato all'inizio del procedimento mentre presentavamo il caso

ha mostrato una sorta di comprensione sulle bronchie sinistre, ma mi sembra che qui sia tutto morbido,

anche se il paziente ha fatto una radiazione chemo preoperativa.

Ho cercato di salvare questa arteria bronchiale.

toglierli separatamente, è più facile e credo che l'importante cosa sia

che è stato chiaramente scoperto dal basso, quindi non ci preoccupiamo molto.

Normalmente nella più bassa adenocarcinoma facciamo l'esofagectomia in blocco con

la rimozione di entrambi i pluri, quindi non è un grande problema e dovrei dire che il

Il paziente ha anche un'anatomia particolare di questa parte, anche dal basso, la crura era un po' confusa, la destra andava in alto e poi molto molto a destra e la destra era molto media.

Adesso facciamo un po' di attenzione al mediestinum superiore, perché non ho esplorato la regione del recorrente a destra,

lo faccio ora. Il CAT scan era negativo, quindi non c'erano nodi barchi.

La preoperativa radiazione chemica rende la procedura più difficile?

Questo è il nervo recurrente a destra, lo vedete?

Sì, lo vediamo. Non vedo nessun nodo, nessun nodo di sospensione lì.

Lasciami esplorare un po' meglio.

Lavinia, per favore, togli le due strutture. Sì, le due.

Le due insieme, molto distante.

Ritorna con la camera, altrimenti non vedrai niente.

Aspiratore, passatemi il pedale della bipolare per favore.

Dovresti farmi vedere qua, che non vedo un cacchio.

Una cosa, non so se...

Il paziente ha anche una tubercolosi nella sua giovanezza.

Quindi qualcosa...

Dammi prima l'uncino perché voglio...

Non vedo, scusa.

Leva quello a fare da lì.

pensi che sia la conseguenza della tuberculosis?

non so se sia questo o la radiazione

ma si vede che non potevo vedere la fronte destra

si, c'è una fibrosi

quelli all'inizio erano probabilmente, non so se erano metastatici o no,

ma il tumore era esattamente a questo livello, dovrei tagliare questo,

Dammi una clip, altrimenti non posso rimuovere il forbice.

Vediamo se possiamo aumentare un centimetro di più, c'è un unico micro-focusing di displasia, non del cancro ma di displasia, preferirei vedere se posso aumentare un po' di più, altrimenti andrò al collo.

No, I think we should go to the neck, it's too high.

If I have to go maybe one centimeter more.

Dammi un portaghi che leggo questo.

Per favore dia a Giuseppe di avvisare tutti e due i posti dove deve andare.

Valeria, ricontrollami, se per cortesia il sondino.

No, prendi il filo e tiramelo giù.

Prendi il filo.

Aspetta un attimo.

Tira più giù.

Ok, mola pure a me.

Tieni.

Cerchiamo di farlo.

Per un'altra istologia su questo?

Sì, sì.

Dovremo aspettare un po',

dobbiamo farlo urgentemente,

e nel frattempo vi mostreremo se è una displasia a bassa o a bassa gradazione.

No, diciamo solo che il microfocus di questa displasia...

Ruben, devi andare giù e dirgli di farla in cinque minuti, per favore.

siccome ho la caccia di aorto in mezzo a mezzo.

E non c'è molto spazio lì.

No, è piuttosto difficile.

Tira, vediamo.

Vedo, fermi.

Ok, vediamo.

Vediamo.

so please say then to analyze the margin opposite to the searcher, ok, let's leave it and let's bring up,

Valeria tra poco ti chiedo, mi dai una, sì ti chiedo il verde, prendi su qua, una garza aperta lunga,

aperta tutta, per lungo.

Pugliamo l'ottica.

Sì, sì.

Riccardo, perché stiamo aspettando il rapporto di questa esaminazione logica?

Puoi per favore dirci brevemente la tua esperienza con l'intratorassica, minima invasiva e l'astomosi?

Sì, con piacere.

Cambiamo la porta d'ingresso con l'ICG, per favore.

Abbiamo passato da due periodi. Nel primo periodo abbiamo fatto un'anastomosi da parte a parte, come una sorta di Oringer anastomosi,

ma non eravamo in grado di ottenere un risultato soddisfacente.

Oppure mi metti quel monitor lì, però me lo metti qua perché devo vedere.

Non avevamo alcun risultato soddisfacente con un certo numero di lecce,

That's why we passed through, just a second, mettimi quell'altro monitor per favore.

We had some leak, at that time we were doing the anterior part by a transverse staple application.

Grazie.

la scolarizzazione sul tubo, quindi stavo dicendo che passavo da una anastomosi da un lato all'altro

con un'applicazione transversa stabile per fare la parete anteriore e questo non era

not completely satisfactory so we changed through a suture anterior wall and this was not

satisfactory too, puoi tenere qui adesso, so we changed again with this kind of circular staples

l'anastomosi, che penso sia assolutamente comparabile a quello che

facciamo normalmente nell'opera, quindi penso che questo possa eliminare

il fattore tecnico per una fissatura anastomotica.

Se si fissa, si fisserà esattamente come avrebbe fissato...

Mi dovresti far vedere? No, scusa, non vedo niente. Molla, perché...

tieni su qua

I place a sponge over the tube

in order not to

to exert any

big trauma

on the tube itself

during traction

the upper mediastinum

or even the neck

tienilo in trazione

se no ogni volta che faccio così

the momentum

No, no, ok, ora abbiamo la confermazione che abbiamo un abbastanza buon

vascular supply

and quite good perfusion

this is on the

anterior

gastric wall

and it's coming also in the posterior

now, do you see it?

yeah, we can see it

green

Paolo, please ask to the

pathologist a very

quick

answer

we can leave it there for just a few minutes

Quindi con questo tipo di anastomosi penso che non c'è differenza nell'incidenza di lecce

tra l'approccio aperto e minimamente invasivo, perché potresti dire

Ah, sì, ma in operazione aperta facciamo la anastomosi in maniera diversa, ma con questo è assolutamente la stessa cosa.

Penso che sia una buona perfusione, una demarcazione molto chiara, dove ho finito la mia linea stabile lì.

Aspettiamo un attimo, se è ok, apriamo un po' il trocar anteriore con una mini-thoracotomi

per inserire l'envilo e eseguire lo specie, altrimenti potremmo sottrarlo alla stampa esofageale

stampare il tubo, torneremo il paziente e porteremo tutto sopra senza

bisogno di tornare alla laparoscopia perché è chiaro che il

stomaco è in una posizione molto buona. Scusate che dobbiamo aspettare un po'

bit to wait while we are waiting let's let me see here ok grazie me la pinza da 10 schiaccia

Ok, lasciamo.

Riccardo, cosa ne pensi della possibilità di evitare la chirurgia dopo una risposta completa a una radiazione chimica in un nuovo intento adjuvante?

C'è una prova iniziale, è la prova Sano, è una prova dei nostri colleghi tedeschi

che stanno cercando di valutare la possibilità di fare la chirurgia come è necessario.

Ok, abbiamo la risposta, l'istologia è in grado, quindi andiamo avanti con l'anastomosi.

Non è chiaro, ho tolto il trocchio più anteriore e ora lo vediamo.

Quindi, vedi quanto è grande l'accesso?

Quanto è piccolo.

Ok, andiamo indietro.

this is rather difficult because we are really at the apex of the chest, tieni così, cosa

c'è? Fermo, non ti muovere, vai solo un po' indietro con l'ottica, ok, grazie, fermo,

Tira un po' in qua, no, non in giù, in qua, se no non riesco a stringere la borsa, l'asse verso di me, l'asse della, non hai capito, io devo poter muovere lo strumento, quindi questo, ok?

Ma se non vedo il filo, ma cazzo!

Eh, oh, te lo dico io! Ma guarda dove sei con lo strumento!

Molla per favore, fai più casino che altro.

Dammi un Prolene 2.0, corto.

Ok. Forbice e un endolup. Tira fuori questo ago, per favore.

Tu mollali, accompagnalo sotto, se riusciamo sono più contento, se non riusciamo non importa. Non vedo, devi andare indietro, devi andare indietro, ok. Accompagna il filo giù dietro, ferma, ok.

Torniamo con le immagini trasmesse sull'esterno, per favore.

Una compressa qua, Ciccio.

Avete le immagini esterne?

Sì, le abbiamo.

Ok, ora ho tolto il specimen.

I will reject the exceeding part, insert the staple and insert everything back in.

I'm not cutting vessels, there are only some peritoneal sheets.

Tieni bloccato dietro. No! Tienilo fermo. No, tu via. Ok.

Ok, dobbiamo ruotare un po' per farlo, e fammi vedere in alto, l'altra parte e entri.

uno, li vedete?

è un po' scuro

ok, vi mostrerò con la camera all'interno

metti la tua camera e fai vedere

ora è meglio

ok, ora è ok

entrambi sono completi

il lato esofagico

questo è il lato gastrico

ok, abbiamo visto

Ho usato per la parte inferiore del tubo la cartrice di oro, perché penso che l'antrum e il corpo siano più spessi,

ma qui preferisco usare una blu perché il fondus non è così spesso, un'altra.

Provi, Valeria ti piacerebbe provare a passare molto gentilmente con l'angiotubo? Ok,

e per favore Paolo con il controllo remoto della tavola puoi filtrare il piede in alto?

Quindi, cosa ne pensi? Riccardo, potremmo considerare questo un esofagetto a due stagioni?

pensi di essere passato

do you think you pass

No, if you have problem I prefer with no tube, eh?

Ok, never mind.

Let's just remove it and that's it.

Se lo avrete bisogno, lo metteremo quando è svegliato.

Sì, capisco, in questa posizione è terribile.

Quindi, un po' di grande omentum lì.

Non metterò un tubo di testa,

tube but i will i will live accordingly the very soft jackson pratt drain that i have placed through

the abdomen here should be there it was there ok leave it there let me go upside i wanna check the

Il singolo. Grazie, grazie.

The patient has an epidural catheter, but we will do also a local injection and an intercostal nerve block.

Sì, abbiamo un protocollo molto forte dell'Eras che stiamo seguendo da 2012

l'unica differenza è che mantengiamo il NG Tube fino al giorno 3

Ok, cosa ne pensate?

Congratulazioni.

Hai fatto quasi una anastomosi cervicale.

Sì, è stato un caso difficile, ma...

Un po' di fibrosi.

Sì, ma penso che potrà prendere vantaggio di questo.

Per favore aspirate, gonfiate il polmone.

Allora gonfia.

A che tempo avete iniziato l'operazione?

9.30, ma normalmente è un po' più veloce, dobbiamo andare molto in alto, anche la parte addominale non era facile, dobbiamo riscaldare di nuovo e fare una molto, molto, molto difficile anastomosi.

Grazie mille per la vostra attenzione, per averci restato.

Grazie a voi e alla vostra equipe, un lavoro molto bello, grazie mille per questa dimostrazione.

Ok, ciao, ci vediamo presto.

Grazie.