Felice Pirozzi Robotic Rectal Anterior Resection With pTME

Professor Pirozzi, buongiorno. Siamo pronti?

Io sono pronto.

Che tipo di intervento fa?

Allora, che intervento facciamo?

È un tumore della giunzione sigma-retto.

Ok. La ringrazio, prof.

Chi è il nostro commentatore?

Può cominciare il caso, può cominciare a operare.

Adesso le assegno un commentatore.

Grazie a voi.

questa opportunità che ci ha dato di essere qui presenti con tutti quanti voi, anche se

ovviamente il congresso è online, quindi comunque sarete a casa, in ufficio, al lavoro.

Allora, presentiamo un attimo il caso clinico, nel frattempo faccio un'esplorazione, vedo

che il paziente ha un dolico trasverso. Presentiamo il caso, dai Raffaele presenta il caso per

favore. Buonasera a tutti, il secondo caso che andiamo a presentare oggi è quello di

una resezione anteriore del retto robotica con total mesorectal excision parziale perché

il tumore che ci viene dato ha l'aggiunzione retto sigma, quindi non sappiamo quanto effettivamente

dobbiamo scendere. Allora, il paziente è un uomo di 62 anni con un'indice di massa corporea elevato

nel range dell'obesità patologica, non allergico, non fumatore, negativo al test nella sovrangere

per il SARS-CoV-2. All'anamnesi ha ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale e un'esufficienza

renale di stadio 3 e quindi l'ASA score è stato calcolato di grado 3. Non ha particolari

interventi pregressi, solo trattamenti per lesioni meniscali. Si rivolge alla nostra

struttura per sanguinamento rettale, per dottoragia, però con un'emoglobina che si mantiene all'ultimo

valutazione comunque del 12,6 grammi per decilitro, quindi comunque ancora stabile.

L'ispezione rettale però è negativa, quindi comunque questo ci fa presagire una lesione

forse un po' più alta. La coloscopia che effetto il 21 ottobre del 2021 rivela, a parte

la presenza di verticolosi del colon sigmoide, la presenza di una lesione iperenica e polidobbata

di 10 cm a livello della giunzione rettosigma, che viene poi analizzata all'esame istologico

che rivela la presenza di una adenocarcinoma intestinale di basso grado G1 con una reazione

desmoplastica stromale. La valutazione TAC ci fa vedere invece che c'è questo espessimento

eccentrico della giunzione rettosigma, non ci sono altri reperti di nota almeno alla

alla valutazione TAC

ovviamente

i nostri tempi chirurgici

per quanto riguarda

questa patologia e il tratto di colon

interessato non modifica

quello che noi abbiamo sempre fatto

per via la paroscopia, per cui il primo step

è quello del

scollamento coloepiploico

se l'aiuto

tiene un attimo questa

appendice epiploica

prendi meglio

Mi sentite? Sì, buongiorno da Roma, sono Roberto Russo di Milano, sarò con voi per tutto l'intervento, ho visto la presentazione del caso per cui adesso vi seguo per ciò che riguarda le immagini.

Volevo fare una domanda se posso. Partite sempre con lo scollamento colepiploico, dall'alto verso il basso?

Sì, il primo tempo è sempre quello più nuoso, quello dello scollamento con l'epiproide, perché per me, almeno per come mi hanno insegnato, l'abbassamento della flessura splenica è mandatorio in ogni intervento che si fa sul colon di sinistra, sia retto, sigma, che sia.

il fatto di farla alla demanda non ci trova molto d'accordo perché almeno nella mia esperienza tutti

questi d'oligo colon che poi ti permettono di avere una adeguata recessione in termini

oncologici del colon se tu non abbassi l'angolo sperma per arrivare giù in maniera morbida poi

Poi non è che le ho viste molto spesso, quindi o sono sfortunato,

o altrimenti si fanno resezioni di minima, anastomosi in tensione,

mentre invece ci sono dei criteri che noi dobbiamo rispettare.

Ma poi oltretutto le flessure non sono sempre così semplici da trattare,

quindi se uno si abitua a farle, anche quando si troverà davanti ad un angolo splenico difficile,

difficile, potrà farlo in maniera semplice e adeguata, perché è abituata a palla, almeno

questo è il mio pensiero. L'obiettivo è sempre quello di fare lo scuolamento e quindi

coordinare la retrocavità senza avere l'assillo della retrocavità, ovviamente. Prima o poi,

come in questo caso, si aprirà da solo. Lo strumento di sintesi che noi utilizziamo,

questo secondo intervento della giornata

che c'è stato

come dicevo prima

ringraziando il professor Palazzini

dell'opportunità che ci aveva dato

in questo secondo intervento utilizziamo

un altro strumento di sintesi

stamattina abbiamo utilizzato il Syncrosy

oggi utilizziamo

uno strumento che

è quello che fino a ieri

abbiamo sempre utilizzato

e quindi siamo utilizzati anche oggi

che è il Vessel Sealer

che è uno strumento a radiofrequenza

ma con il nuovo generatore, quello del SyncroSeal. Devo dire che questo nuovo generatore rende più performante anche questo strumento, lo rende sicuramente più veloce, in un minore tempo riesce a effettuare la sintesi, ovviamente il taglio con questo strumento, mentre con il SyncroSeal è automatico il taglio, qui invece bisogna attivare la lama.

Francesco cortesemente afferra un poco qua e tira un po' verso di te, no no verso di te, tu sei qui qua, piano piano, vai non ti preoccupare, vai, vai qua, tira delicatamente, no verso di qua, verso di qua, ok, perfetto.

Il signore ha un dolico trasverso, è sicuramente un soggetto mediterraneo, nel senso che gli piace mangiare, si vede, però purtroppo se uno ha un problema non è che uno può scegliere prima di dimagrire e poi dopo potrà essere operato.

Fate sempre in robotica?

allora quello che facciamo di sicuro sempre in robotica sono il colon o almeno cerchiamo di

fare sempre poi dipende ovviamente questo è un robot molti specialisti quindi ce l'abbiamo tutti

i giorni abbiamo due volte a settimana è una cosa importante cerchiamo di fare i reti sicuramente e

E i colon destri, perché nel primo caso, perché giustamente bisogna andare giù e soprattutto in soggetti obesi, in soggetti di sesso maschile, si vede il vantaggio della robotica.

E invece nel caso del colon d'essere, perché comunque dobbiamo fare una sutura e quindi sfruttiamo il vantaggio di avere uno strumento che ti permette di suturare con più facilità, con più comodità, anche se uno è abituato a suturare anche la paroscopia, però sicuramente afferra il canto ancora qua e così vedo appena appena un po' il collo, sì? Perfetto, perfetto.

Ma perché fate una sutura manuale?

No, comunque facciamo una stomacite latero-laterale, quindi comunque c'è una breccia da chiudere,

quindi comunque c'è una sutura da fare.

E per quanto possa essere più piccola rispetto ad una sutura totale, manuale,

comunque diventa un punto di debolezza, un punto critico, che può essere lì il punto,

Almeno nella mia esperienza, quando è capitato di trovare, di avere, anche se raramente, un problema anastomotico, un richigio anastomotico, si è sempre verificato sulla struttura che è stata fatta e non sulla parte applicata di strutturatrice.

quindi anche per quando sia breve

ovviamente ridotta la parte di struttura che va fatta

comunque un pericolo c'è

e se uno la fa al meglio è sicuramente una cosa positiva

poi non è che voglio dire che

questa è la nostra scelta a fronte di avere uno strumento

se io ho una strumentazione cerco di utilizzarla, di ottimizzarla

e di dargli delle giuste indicazioni

se non ce l'avessimo

non è che mi taglierei le vene

farei la paroscopia come ho sempre fatto

per tanti anni

ma continuiamo ancora a fare la paroscopia

non è che non facciamo la paroscopia

nei giorni in cui non abbiamo i robot

facciamo anche gli stessi interventi

facciamo la paroscopia

però la cosa importante è che tendiamo a selezionare

così come abbiamo

per quanto riguarda

un'altra

diversa dalla colorettale

che sono le sezioni castriche

ritengo che

per quando io pensassi

che come facevamo

l'anifectomia

in laparoscopia

fosse più che efficace

devo dire da quando abbiamo

incominciato a fare

anche la chirurgia

del giunto castroesofageo

e quindi la chirurgia castrica

con i robot

Devo dire che la linfectomia che noi facciamo è sicuramente, quando meno agli occhi, più performante rispetto a quello che facevamo prima.

Ovviamente questo l'abbiamo verificato nel momento in cui l'abbiamo incominciato a fare, l'abbiamo fatta,

altrimenti per me fare una paroscopia era una cosa normale e la vedevo più efficiente, più che buona, perché ancora non la facevo in robotica.

Da quando ho cominciato a farlo devo dire che la vedo, almeno visivamente, mi sembra molto più accurata, molto più pulita, l'approccio periavvendiziale lo vedo fatto in maniera più riguardo, proprio in virtù dell'articolazione che ci può dare la strumentazione robotica e ci consente di avere una modalità di approccio non tangenziale alle strutture,

ma ovviamente dall'alto verso il basso, quindi anche perpendicolare, quindi ci permette di eseguire in maniera un po' diversa quello che abbiamo sempre fatto nella nostra attività chirurgica.

Per ciò che riguarda il retto, anche in questo caso uno dei vantaggi rispetto alla paroscopia non robotica è quello legato all'articolarità dello strumento, alla visione tridimensionale,

che peraltro adesso ci potrebbe avere anche in altro modo, a tutti e due, alla fatica del chirurgo, a tutti insieme questi tre fattori?

Ma io dico questo, se uno ha esperienza in chirurgia laparoscopica, un retto anche difficile riesce a farlo con alcuni accorgimenti

che abbiamo sviluppato nel corso degli anni e quindi questo permette di superare quelle difficoltà.

Però ci sono dei pazienti in cui soltanto la possibilità di un accesso angolato ti permette di scendere in maniera adeguata, pulita

e quindi in un piano corretto per preservare appunto qualsiasi lesione del mesoretto

e lo puoi ottenere soltanto

soprattutto in quei bacini stretti

difficili

in cui non c'è spazio di movimento

devo dire che con la robotica

sicuramente è semplificato

non voglio dire che è semplice

ma è semplificato

che ovviamente è un'altra cosa

che voglio dire

e devo dire che sicuramente ci sono dei vantaggi

ma io dico sempre questo

ogni procedura

ogni strumentazione

soltanto utilizzandolo

si possono capire, e questo è quello che mi ha insegnato il mio maestro, che soltanto utilizzando le cose, verificandolo sul campo,

tu puoi apprezzare le qualità e implementare quelle qualità che puoi scoprire nell'utilizzo, soltanto in questo modo uno si può rendere conto.

Purtroppo la nostra attività è fatta non soltanto di visione, ma è fatta anche di sensazioni e di verifica sul campo con la manualità che si rende necessaria.

Continuiamo la nostra preparazione fino a quando è possibile.

Adesso, vedete, con la normale posizione dei trocar, io sono arrivato al limite con questo trend, nonostante sia abbastanza lungo.

potrei andare un po' più avanti

facendo introdurre ancora il trocar

però bisogna fare attenzione

perché se si introduce troppo il trocar

anche i movimenti del braccio robotico

diventano un po' meno dominabili

in maniera corretta

siamo arrivati all'angolo

inferiore della milza

penso che ci possiamo fermare

vediamo soltanto se

aspetta un secondo

se tutto è sufficiente

penso che sia più che sufficiente

Ok, lascio a lato presa, vediamo che qui c'è un po' di fusione, allora, per quanto riguarda la macchina che utilizziamo è un XI, quindi abbiamo quattro braccia,

sfruttiamo anche se prima abbiamo sfruttato il braccio dell'aiuto

adesso cerchiamo di sfruttare anche il braccio del robot

e quindi come prima cosa

vediamo un attimo se possiamo liberare questa parte

qui ma giusto per evitare angolature del colon

ma anche per poter avere una visione più chiara

senza sovrapposizioni e angolature che si possono determinare

ovviamente non bisogna esagerare perché poi si corre il rischio di ischemizzare alcune parti del colon

e quindi poi dopo ti trovi

vedete qui fa tutto un kinking

fa quasi un'omega

ok allora vediamo un attimo se noi ci possiamo posizionare in un altro modo

quindi in questa fase lo strumento che è una tip up del braccio 4

del braccio, si del quarto braccio più che del braccio 4

quello è braccio 1

si tiene in sospensione il mesocolon, questo il paziente allora per quanto riguarda la

posizione del trocar ovviamente con l'X-eye è una posizione un po' diversa da quelle che

utilizziamo abitualmente in laparoscopia, sono tutti disposti allo stesso lato in maniera

perpendicolare cioè lungo una linea obliqua che va dal processo cresicoideo fino alla

alla spina

alla crestiliaca

sono posti in maniera obbligua

di cui quello sotto

è quello più avanzato

e quello a livello

in prossimità della crestiliaca

è il più posteriore

ed è quello dove manovra

questo strumento

il paziente è in decubito

laterale destro

e in più c'è

ovviamente

C'è un altro accesso che è quello dell'aiuto che utilizziamo anche per l'insufflazione perché noi utilizziamo per mantenere una pressione costante, un buon compenso perché in robotica funziona benissimo, è l'air seal che noi utilizziamo e quello ci consente di avere un buon compenso e un mantenimento di una camera di lavoro adeguata.

Chiedo scusa, decubito laterale destro?

Destro, dall'inizio lo mettiamo in genere decubito laterale perché ovviamente altrimenti dovresti rifare il docking, perché con questa macchina è molto facile fare un docking,

perché non devi cambiare il carrello paziente, non lo devi spostare,

quindi basta fare il puntamento e le braccia si orientano secondo quel puntamento che tu gli dai.

Allora, penso che qui siamo nel piano giusto.

Abbiamo trovato il piano fra Etoldo e Gerota.

Questo è il secondo step, abbiamo preso, per me qui dentro c'è la vina mesenterica inferiore,

quindi ho sollevato la corda

della vena mesenterica

e mi sono trovato il punto di passaggio

per il gerota

a questo punto cosa faccio

lascio con il quarto braccio

la presa sul colon trasverso

afferro la corda della mesenterica

e qui si mi liberò

e ho due mani libere

metto in traspensione

la tipa la utilizzo anche per questo

perché è uno strumento che ha le branche lunghe

non ha un'ottima presa

a un orde vero

però ti consente

per le sue lunghe branche

di fare una presa di

sospensione sicuramente

perché basta indirizzarla quasi

in orizzontale

e ti permette di abbracciare

la parte che è tua

e anzi forse sotto certi aspetti

è anche positivo questa cosa

perché ti consente

di non lacerare, di non

strappare

a mano che procediamo vediamo se possiamo sollevare un altro poco

scendiamo un po' più giù

ok

e quindi il nostro obiettivo

ok a questo punto datemi un uncino

ovviamente come tutti i strumenti a radiofrequenza

che noi possiamo utilizzare

quindi tutti gli strumenti energy

quindi non è solo una prerogativa di questo strumento che è a radiofrequenza

per le dissezioni un po' più fine

diciamo lascia un po' a desiderare

per quanto sia

attualmente potenziale

sicuramente il SYNCROSIL

che è l'avanzamento tecnologico

di questo strumento che avete visto adesso

permetterà di avere

delle dissezioni

è un utilizzo più prolungato nel corso dell'intervento

facendo meno uso dell'uncino

il quale resta ancora uno strumento

ideale ma ci sono anche

colleghi che vedono

anche in laparoscopia fanno

buon uso

dell'uncino

perché permette sicuramente una dissezione accurata e soprattutto avendo la possibilità di avere nella mano sinistra una pinza bipolare come in questo caso

ti permette di compensare quelle piccole perdite ematiche che poi puoi dominare con il bipolare che c'è nella mano sinistra.

La mano sinistra di questa pinza è una force bipolar che viene così definita perché è una pinza bipolare ma che ha una funzione force, cioè nel senso che se è all'attivo con il pedale giallo incrementa il potere di presa e quindi non si ha quel momento di scivolamento che spesso capita quando tu trazioni con le pinze robotiche.

una volta che noi siamo andati verso la corda dell'arteria mesenterica inferiore

la dobbiamo poi preparare

se è vero che il nostro punto di repere dovrebbe essere l'arteria iliaca di destra

e il margine superiore ci dovrebbe indirizzare

qui è un po' difficile per un semplice motivo

il paziente ha un VMI di 35 quindi non è proprio il paziente ideale per fare questa verifica anatomica

ma laddove è possibile verificarlo uno si può repertare il margine superiore

ovviamente non esponendolo ma vedendolo e andando al di sopra sicuramente salendo verso l'alto

ti vai ad incontrare l'arterio mesenterico inferiore

il paziente non ha né posizione supina, il cubito laterale non ha supina, cioè nel senso non ha né posizione di Trendelenburg né di anti-Trendelenburg

se mi date delle carzine, mettiamo delle carzine

sì sì sì, dammi due carzine, dico una la utilizzo per spostare qua e l'altra

io metto delle carzine le quali utilizzo un po' tra virgolette come divaricatori

sia per me per spostare l'eventuale presenza, visto che utilizzo una corrente monopolare

quindi ci potrebbe essere una diffusione accidentale di corrente

che potrebbero poi lasciare dei segni indesiderati, quindi metto qua

e poi un'altra la utilizzo per mettere sotto la pinza dell'aiuto

un'altra garzina con la quale nonostante abbia una posizione laterale

vedo che le anze comunque accorrono qui, l'aiuto, mette la sua pinza sopra e mi abbassa un po'.

Ok, non troppo, non troppo. Perfetto.

Quindi facendomi anche guidare da quello che è il piano di scolamento del gerota e quello che è la corda,

così pensando in questa situazione posso immaginare che ci sia l'arteria mesenterica inferiore

e allora secondo lo schema mentale che io ho

vado avanti in questa direzione

penso che sia qui ovviamente

sgrassiamo un po' la parte

cerchiamo di mantenere il campo quanto più pulito possibile

perché è importante tenere un campo pulito

abbiamo una visione

ecco qua

perfetto

però non è ancora

un passaggio adeguato

ok

laviamo prima l'ottica per favore

anche se con questo

con lo strumento, con il best sealer

noi possiamo fare vasi fino a

perché mi avete tolto?

ok, mettiamo

metto sempre

una clip

stavo dicendo, anche se con il best sealer

possiamo

Possiamo sigillare i vasi fino a 7 mm, quindi anche questo vaso qua, io penso che sia prudenziale farlo dopo aver messo una clip alla base.

Invece per la parte che va via, ovviamente, lo facciamo con il pressestile, perché lo fa, come potrete vedere, in maniera molto efficace.

vedete la sigillatura e qua tra virgolette quasi perfetta ok datemi di nuovo l'uncino qui bisogna

attenzione alza un po' la tua pinza per fuori ok appoggiati sopra qua sopra giusto un poco così

ok basta basta non c'è bisogno così profondamente ok l'uncino per fuori dove sta l'uncino ecco qua

Grazie. Lasciatemi lo strumento. Ovviamente l'arteria è in un piano extraperitoneale, la vena è in un piano intraperitoneale, noi recuperiamo ovviamente questi intonoti, questo è l'intonoto, però andiamo a recuperare quello che è il nostro piano intraperitoneale, quello della vena, perché altrimenti se proseguiamo sotto ci troveremo davanti a noi due teri, vasi gonadici e quindi non è proprio la cosa che dobbiamo andare a fare.

Vedete qui si vede bene il punto di riflessione, il nostro punto di abbassamento.

Essendo un piano di scollamento tra due strutture embriologicamente ben rappresentate,

non c'è bisogno di grossi strumenti di sintesi per poterlo fare,

perché solo di tanto in tanto serve qualche coagulata per qualche vasellino che viene poi assanguinato.

quindi non c'è bisogno di una grossa mostra, si può fare semplicemente per scollamento, senza nessun problema.

La preparazione deve essere, come sempre, la più laterale possibile, da questa parte,

l'invastante da sotto deve essere spinta il più lateralmente possibile,

perché tutto quello che si fa da questo lato è ancora più per la disposizione fissa di droga robotici,

ancor più in questa situazione ovviamente bisogna prepararsi perché altrimenti poi diventa un po' difficile

avere una corretta esposizione quando si va a liberare la doccia per i rotoli.

Ok, allora mi recupero la mia calzina che l'ho messa da questo lato, me la sposto qui giusto per avvicinarmela un poco

ma non perché la devo utilizzare o sfruttare, l'aiuto molla un po' la presa, io recupero anche la sua garzina,

vedete c'è questo colon un po' ridondante, e allora sfrutto sempre questa garzina per metterla sul colon,

e lui si appoggia qui, sempre delicatamente, senza spingere tantissimo, perché altrimenti si ribalta sopra,

questo perché

sto levando il mesocolon

in questo modo

io poi mi vado a recuperare

il piano, quindi faccio una V

e all'apice di questa V

poi c'è l'inserzione del

mesocolon sul margine angelo-imperiore

del pancreas

e andando quindi in una direzione

risetto un attimo

la potenza del

monopolare

ok, fatto

in modo che possiamo avere

un po' più di azione

e quindi stavo dicendo

andando in senso medio laterale

possiamo poi liberare

quella che è l'inserzione

del mesocolon trasverso

dal macerante all'interiore del pancreas

ecco qua

si intravede

ci siamo un po' scorcati

quello che dovrebbe essere la vena

però se ce l'abbiamo un attimo

ovviamente va sempre

sempre verificato con la giusta esposizione, penso che questo sia per come ci siamo esposti,

per la posizione in cui stiamo, sia la vena mesenterica inferiore, però conviene sempre

esporla bene e non a limite pensare e applicare così alla cieca, senza una chiara esposizione,

meglio, ma soprattutto di fare entrare l'uncino in questo spazio peri-avvendiziale che ci

consente poi di esporre al meglio la parete del vaso, è vero che uno ha il rischio di

poterla aprire o di fare una riserva però penso che il vaso vada esposto in maniera completa

funzione dell'uncino anche come passafila è importantissima ovviamente nessuno strumento

vicino per avere una migliore attrazione, facciamo un'esposizione un po' più completa,

di clip messa dall'esterno, tu dici vabbè noi risparmiamo l'applicatore di clip, andrebbe

solo in questa direzione e non sempre diventa agevole invece io con l'applicatore clip robotico

posso entrare così avete visto diventa anche più semplice perché mentre dico sì forse c'entrava

non c'entrava da questa direzione ma poi lo metto nella giusta posizione ok adesso è siletto quindi

è vero che è uno strumento in più che si utilizza però altrimenti siamo come la Porsche di Keiko

continuiamo in questo nostro movimento di abbassamento, anche se essendo abbastanza grassi

non bisogna mai stancarsi di fare questo movimento che come detto prima tutto quello che si fa di

qua lo si guadagna dopo ed è importantissimo ritorniamo sopra per un'ulteriore finitura qua

appoggio una gazzina qua intravista per trasparenza e la retrocavità dal basso

prima di andare a fare la doccia

parieto-colica

lascia qua

anzi, fai una doccia

questa qua toglila

dovrebbe essere quasi la flessura

splenica

a giudicare dal fatto che si vedeva il colon

per trasparenza da sotto

credo che

gli si sia arrivati già quasi alla flessura

splenica, visto che si intravedeva il colon

per trasparenza da sotto

probabilmente si era quasi alla flessura

Sì, sì. Io faccio la preparazione della vena, no? In modo che l'incisione da cui estrarremo il pezzo è sovrapubblico, allora alle volte l'anifectomia lungo la vena viene un po' ostacolata dalla lunghezza del colon.

Se è abbastanza lungo, allora viene fuori, altrimenti se ne fa un po' di trazione così.

E allora approfitto questo tempo di preparazione, me lo faccio intro.

Stavo solo vedendo dove terminava, dove avevamo sezionato la vena.

Questo era solo per avere la direzione, perché di solito nei soggetti un po' più magri,

afferra un po' qua fuori

questa fase è semplificata

perché per trasparenza si vede

si vede

dove è il punto di attacco

non è che si vedono i vasi

però si vede

no non tirare molto

che si va bene

va benissimo

era quello che cercavo

stavo cercando appunto

il ramo che proveniva

dalla mesenterica

arteria

che andava verso l'angolo

qui nella collega di sinistra

sempre per mettere una clip sulla parte che resta

niente sulla parte che va via

dà la visione di quella pinza gli datemi l'uncino qui fuori

ci tracciamo bene tutta la linea

ovviamente il pneumo peritoneo

aiuta molto in questi momenti di discezione

ovviamente il nostro piano di attacco

non è qua ovviamente perché lì

è gelota

ma è qui

è qua

ci siamo ricongiunti

preferisco liberare e preparare un altro poco ancora

dell'aiuto che traziona qui e mi fa questo movimento un po più sopra in modo che ho una

come ho detto prima, il Firefly, nel senso la funzione per il verde indocenina sui pulsanti del GSI,

qui ogni tanto mi scappa questa cosa, perché si attiva manovrando l'ottica in contemporanea con il GSI,

e quindi ogni tanto mi capita di attivarlo.

Però preferisco tenere così questa funzione, perché, sì, sì, ho visto, ho visto.

li prendiamo, ok, aspetta, piano piano, aspetta, aspetta, pulisci di la pinza, pulisci di la pinza.

Vedo che ponete molta attenzione a non prendere mai il viscere con le pinze.

Sì, sì, questa è la spiegazione perché non bisogna mai prendere il viscere, perché soprattutto per chi ha una trazione fuori campo è pericolosissima,

perché mentre una lesione del meso o dell'appendice fibroide, sanguina, il viscere poi molto probabilmente

uno se ne accorge dopo l'intervento, quindi è post-operatorio, però il problema è che poi uno se ne accorge

perché c'è una peritonite, quindi è una cosa un po' spiacevole, quindi soprattutto neanche l'operatore

vuole direttamente ridirigirla, mai, figuriamoci se uno tiene una presa fuori campo.

In chirurgia laparoscopica il paziente lo posizionate sempre in chirurgia laparoscopica,

non robotica, il paziente lo posizionate sempre in decubito laterale o con Lloyd Davis o come?

Sempre, sempre. È la stessa posizione. Decubito laterale dall'inizio, non faccio posizione supina e poi dopo cambio il decubito quando devo andare, nel senso posizione supina per lo scollamento colipiloico e poi questa posizione laterale quando andiamo sull'arteria e sulla vena.

Dall'inizio lo metto in posizione così, ho detto alcune cose poi per la laparoscopia, prima invece mettevo posizione supina all'inizio e poi dopo posizione laterale, ma se funziona in robotica ho detto la faccio anche in laparoscopia e poi la laparoscopia quando faccio indipendente la laparoscopia la metto già dall'inizio così,

Così evito di dare un doppio comando a chi sta di sala che deve manovrare il tavolo, che sia l'anestesi o l'infermiera di sala.

Fra poco dovrei vedere il nostro filo di Arianna, che è la calzina, che si dovrebbe dare la giusta direzione per staccare il mesocolon,

evitando problematiche di sorta su quello che può essere scusate si attiva poi c'è una doppia

funzione oltre quella del fairfly mi mettete il bestseller e poi forse bisogna mettere lui è

lungo bisogna mettere un po più di questo non va bisogna mettere un po di troga pure dentro mettiamo

prima il bestseller e poi ci regoliamo dai così facciamo questa parte qua la facciamo con il

perché sicuramente ci permette di farla più velocemente con le mostre più adeguate

altrimenti continuamente puoi cambiare tra bicolare e unciso ok bisogna mettere un poco dentro il troga

poi dopo lo ritraiamo un'altra volta andate avanti avanti ancora avanti ancora avanti ancora avanti

Per la monopolare? No, io utilizzo 4 per la coagulazione, perché utilizzando la funzione 4 bisogna fare un po' più di attenzione perché diffonde un po' di più, però per me è più efficace.

Anche se io ce l'ho sempre settata a 3, parto sempre con 3, poi se ritengo opportuno l'aumento.

Però questa è una questione di abitudini personali, bisogna che non si ripassi, vediamo dove abbiamo messo la casina.

Io tendo sempre a salire, perché so che anche se qui non si vede bene, ma che mi devo mantenere vicino al colon,

perché con questi momenti di trazione porto su anche il pancreas e allora rischio di andare sotto al pancreas.

Se io mi mantengo sempre sul gerota, che è qua, inevitabilmente vado sotto al pancreas e non è una cosa piacevole.

E questo è uno dei dettagli importanti, infatti, perché quando si viene da sotto verso l'alto, di sbagliare piano, di andare a vetro pancreatico invece che stare al davanti.

Ti ritrovi poi nell'ilo splenico, e la calzina diventa, come ho detto prima, il nostro filo di arianna perché ci consente di capire che lì c'è il pancreas sotto e che quindi noi dobbiamo andare al di sopra.

io cerco, nel limite possibile

di non fare

per esempio è importante di non fare grosse trazioni

perché come ho detto prima

il soggetto

è un po'

la sottella, allora

si rischia tanto di fare

facili lacerazioni

e poi sanguinamenti

si vede bene il pancreas, eccolo qua

vedete la bontà di questo strumento

ovviamente

come tutti gli strumenti energy

Sono la salvezza dei chirurghi che operano in mini-invasività a qualsiasi titolo, quindi alla paroscopica, robotica, altrimenti qui bisognerebbe fare, mi ricordo i primi interventi nella paroscopia a cui ho partecipato, era solo una serie di clip, clip e forbici in mezzo.

proprio se vogliamo essere ultra accurati possiamo fare non dove non ci serve bene fare un altro po

di amostrasi. Allora togliamo questa garzina per fuori, aspetta, beh, no, si era bloccato

un po', bene, bene, qui è pulito, bene, allora ridatemi l'oncino così continuiamo

un po' prima di cambiare. Allora noi facciamo solo due volte il docking, uno il primo iniziale

e poi ne facciamo un'altra quando andiamo in basso

punto

mi preparo verso il basso

fin quando posso

senza

senza esagerare

perché poi vedremo che con il cambiamento di posizione

anche questa preparazione

viene semplificata

dal semplice cambio di posizione

ok

perfetto

cambiamo adesso il docking

e stiamo i pezzi

Sì, quindi in questo momento se facciamo vedere le immagini esterne in modo che stacchiamo il carrello dal paziente,

però se ritraiamo soltanto indietro per permettere di fare così, ma giusto un poco,

ma non cambiamo la posizione del carrello, ma solo un po' avanti e indietro per permettere di dare un trendelenburg spinto al paziente.

Quanto Trendelenburg vediamo? Il rapporto a come si dispongono le ansie leali, questo è il solo colon.

Fammi vedere le ansie leali, questo è il colon, ok, un altro poco ancora, ok, penso che dovrebbe andare bene, penso, poi vediamo, ok.

Ci avviciniamo un'altra volta il carrello paziente, quindi veramente sono pochi,

se diamo le immagini esterne, in modo che così facciamo vedere tutti.

io ce l'ero eh? Eh sì sì no perché altrimenti vedi che muovono l'ottica diventa invece così lo vede cosa facciamo in questo frangente

dobbiamo anche abbassare un po' il tavolo eh se provi, già l'hai agganciato? Abbassiamo un po' il tavolo? Vai abbassa un po' abbassa un po'

ok va bene così va bene, vai riaggancia facciamo la tenda e facciamo il puntamento

diciamo che questa macchina

è nata per la chirurgia generale

più che per l'urologia ovviamente

perché nasce appunto proprio dall'esigenza

dei chirurghi generali di avere

più doping

quindi è

prettamente, lo sai, una macchina

per i chirurghi generali

non per gli urologi, anche se viene utilizzata tantissimo

anche dagli urologi

i quali sono i primi utilizzatori

di questa strumentazione

però questo nasce, mentre l'SI

era prettamente urologico. Questa è una macchina chirurgica perché con il puntamento fa tutto da

solo e quindi il boma ruota e si mette nella posizione ideale per consentire poi un'adeguata

esposizione e quindi un'adeguata triangolazione degli strumenti.

abbiamo agganciato ok allora posso regolare io l'ottica ovviamente io verifico sempre

l'introduzione perché in questo modo è un trucco per vedere l'estensione dei movimenti dell'ottica

No, andiamo prima ai pezzi a stile per l'esposizione, poi mettiamo l'uncino,

vi farò vedere l'esposizione, poi lo cambiamo subito,

anche perché poi devi trovare anche l'ottica che c'è una macchia.

Quindi io, l'ottica vedi, va in contrasto con qualche cosa,

non mi permette di girare, la fele.

Quindi in questo modo io riesco a vedere l'escursione dell'ottica

in relazione a quelle che sono poi le braccia, le altre braccia.

Ok, mettiamo gli altri due strumenti, la Forza Bipolar e la Tip-Up, attenzione, piano piano, lasciateli, lasciateli gli strumenti, aspetta un secondo, fammi rimettere in posizione questa braccia, c'è gli strumenti, voglio dire, ok, allora, fammi dire solo una cosa, aspetta un attimo,

ok qui è libero

bene allora

date un minucino e dobbiamo l'ottica

vabbè voi avete sicuramente una visione 2D

però in 3D

anche una piccola macchiolina

è molto fastidiosa e quindi

preferisco

pulire l'ottica anche quando c'è

una minima macchia

per avere sempre una visione

limpida altrimenti

poi tenendola sempre davanti agli occhi

quella piccola macchiolina

incomincio poi a dare fastidio, questo faccio anche per darvi le immagini migliori possibili

vedete come vediamo bene i punti di attacco del colon, il mio primo obiettivo sarà quello di liberare

perché penso che c'è una ridondanza anche di sigma in questo paziente e quindi rettilineizzare tutto

dopo la liberazione dalla doccia perietocolica è sicuramente un modo migliore per tenere

comunque ad ottenere una trazione, vedete come la contemporanea coagulazione con l'uncino

permette comunque di ottenere, vedete qui due tene con adici, qui c'è una gocciolina

di sangue, ci ricongiungiamo con quella che era stata la preparazione di prima, questo

Vediamo dov'è la lesione.

Siede anche bene qui dove è la tele, di destra.

La neoplasia la dava aggiunto retto sigma, corretto?

Dicevo aggiunzione sigma retto, però io non l'ho visto ancora.

Ma fattorialmente non lo sei sentito?

Adesso preparo comunque fino al promontorio e poi dopo ci esploriamo un po' di tutto.

Perché parlavo di una lesione di 10 cm, penso che sia visibile macroscopicamente.

vediamo che siamo in pieno sigma

ora facciamo fare una rettoscopia in modo che così andiamo a vedere bene perché mi sembra

strano che una lesione di 10 centimetri non sia apprezzabile questa è la trasversa di prima

l'angolo allora prepariamoci anche per fare un'elettroscopia vediamo se poi alla fine va

mi fermerei vedo un attimo di qua se è vera e regola elettroscopia perché io clinicamente ho

non è un rete che è straperitoneale, io qui almeno non avverto nessuna... per quanto è una

parola grossa, però uno poi impara a capire dal movimento delle pinze qual è la consistenza dei

tessuti, quindi diciamo è un feedback visivo, quasi come se uno toccasse i tessuti veramente,

mente ha aperto proprio la sensazione però non lo so non mi sembra che ci sia nulla perché me lo

sarei immaginato qua 10 centimetri di lesione di controllo di modo dall'anima stessi le un'altra

volta in modo posso utilizzare come pizza da presa vedete dove sta credo come partiamo dalla

la flessura e andiamo fino giù. Allora, qui è dove era la nostra flessura. A scanza di

dove sta? Alfredo, vuoi fare questa rettoscopia per favore? E vai, vai. Allora, facciamo questa

Mi avete sentito?

Sì, cosa? Cos'hai detto? Scusami.

Ci sono due domande da parte di due colleghi fondamentalmente che è la stessa. Perché non il marchio con l'inchiostro di china, chiaramente preoperatorio?

Ma guarda, quando si tratta di lesioni piccole, sempre facciamo il tatuaggio, perché giustamente io lo devo vedere.

Ma quando noi parliamo di giunzione sigmaretto o diretto, se tu fai il tatuaggio con i blecchei, alla fine trovi tutto il mesoretto sporco di tatuaggio.

Quindi comunque devi poi, per indirizzare bene la tua sezione,

devi mettere un dito, mettere il rettoscopio per capire dove è il punto

dove termina la lesione o che stai nel margine di sicurezza.

Sempre quando gli endoscopisti dichiarano a 30-40 cm,

sempre sempre il tatuaggio perché quei 30 cm possono essere flessura esplenica e quindi

cambia anche la mentalità di approccio vascolare qui invece noi possiamo verificare ovviamente in

questo caso una lesione descritta alla tacca di 10 cm e dove io non tu puoi transilluminare

Aspetta, ora facciamo una cosa. Tu l'hai vista? Tu vedi la lesione o vedi l'astenosi? Cosa vedevi? Vedevi l'astenosi?

e ho chiuso io

dal lato tuo

vedi

neoplasia dal lato tuo

io te l'ho chiuso io

il nostro rettoscopista

ha sconfuso la mia pinza

di chiusura con la neoplasia

o la stenosi

tu vedi neoplasia

altrimenti puoi fare la colonoscopia

però è strano che

una lesione descritta di 10 cm

potete rileggere

la colonscopia

Gelsomino vuoi prendere un attimo

leggi la colonscopia

apri, vedi qualche cosa

fin dove l'avevi vista prima

non ho capito

ma io ho chiuso io

come dire, il lume l'ho chiuso io

tu devi vedere una lesione che sarà lunga 10 cm

qui devi vedere una lesione

mammellonata come era descritto

non la steno, si

io ho il colon chiuso, come devo dire

ho ricontrollato l'endoscopia

diceva la giustizia

si chiama retto lesione di 10 cm

sempre, quindi era su questa cosa

che mi ero basato

una lesione di 10 cm penso che sia

visibile, plurilobbata

come ha descritto

Alfredo, mi vuoi dare notizie

di quello che stai facendo?

Mi spiace per voi

ma chiaramente da questo punto di vista

didattico è molto interessante

questa cosa perché dimostra come purtroppo frequentemente le misurazioni endoscopiche

anche in mano degli esperti endoscopisti a volte possano trarre un inganno è vero simile che sia

nel sigma no penso la lesione non concordi le viste questa lesione

Ma tu sei qua. E come faccio? Si può spostare un attimo? Sì, sì. Quindi sta sotto. Ho capito. Sì, sì. Va bene. Va bene, va bene. Ok, perfetto.

Allora, forse ci conviene chiamare l'endoscopista e segnalare il punto in basso.

Allora, abbiamo cambiato strategia, perché lui l'ha vista la lesione e sta sotto la mia pinza.

Non so se vede anche le immagini interne.

La vede le immagini interne, no?

Sì, la paroscopica, sì.

Sì, sì, sì, perfetto.

Allora, io ho chiuso, lui la vede da queste parti qua.

però adesso faccio

faccio fare

la vista

in modo che faccio quello che non abbiamo fatto

prima a questo punto

faccio trovare il punto preciso

dove sta la lesione in modo che mi regolo

come punto inferiore perché altrimenti

non ho un parametro

perché una lesione di 10 cm

faccio ovviamente

esplorare anche più in alto

il sigmo lo chiudo più in alto

abbiamo un enterostato

la paroscopica, sì, no?

Mi dispiace

che dovete

un attimo aspettare, però

questa è una cosa interessante.

No, per noi è molto interessante,

invece mi dispiace per voi,

per il Tempio Operatorio, dal nostro punto di vista

è chiaramente interessante, perché

pone uno dei problemi che

ogni tanto si ha in sala operatoria

quando si parla di colon sinistro.

Anche perché

appunto se la...

Dove sta? Dove sta Alfredo?

Falla un attimo la discursione

Alfredo, falla la discursione un attimo

che sta pieno d'aria

si è compiato il coni ma sta pieno d'aria

no, no, no, dici, dici

no, scusa, mi stavo un attimo

dicendo

no, non mi serve ancora, aspetta, Alfredo

mi stavi dicendo prima?

No, chiedo scusa, non voglio

dare partito in questo momento

voglio dire una problematica che a volte

si può presentare

e per esempio in un centro dove per esempio a quest'ora del pomeriggio non hai la possibilità di fare una colonoscopia

rende tutto particolarmente difficoltoso, che vorrebbe dire che a quel punto il chirurgo deve fare lui una,

estrarre il pezzo e fare un esame endoscopico da fuori perché altrimenti non se la cava più se non trova più la lesione.

Certo, certo. No, ma dici delle cose giustissime. Ma io avevo un doppio parametro, sia TAC che colonoscopica. Ho voluto rileggere la colonoscopia perché poi a questo mi era venuto un dubbio.

Ma ti credo, voglio dire, credo che sia una cosa che è successa a tutti i chirurghi e questo che voglio dire non è che a volte capita. Non è una superficialità, non volevo dire questo.

No, no, no, non ho pensato, ho fatto una cosa del genere. Mai fidarsi, perché io l'ho ritenuto una cosa superflua. L'entrosso dobbiamo mettere da queste parti qua, però quando arriva l'endoscopista noi lo mettiamo da destra. Lo mettiamo qua in modo che così facciamo esplorare fino a qua, in modo che siamo tranquilli su tutte le cose.

Faccio una domanda provocatoria, come ho detto prima, qualora tu a questo punto non avessi a disposizione un endoscopista, come te la cavi?

Io sarei sceso un po' sotto la riflessione, avrei delle biciclette seminali, avrei fatto così e sulla guida poi della presenza del dito dell'aiuto che mettevo per via franzanale avrei interrotto lì.

Quindi ovviamente poi avrei tirato fuori il pezzo e visto con precisione dove stava, perché comunque avrei dovuto fare per fortuna un'economia sinistra, perché per quanto poi possa aver detto notizie non precise, però non sarà giunzione sigma-retto, sarà sigma, però lì dovrebbe stare la lesione.

O addirittura, non lo so se è un retto un po' più basso, questo non lo vediamo, però penso che il problema l'avrei risolto così, cioè avrei liberato fin dove con la punta del dito l'aiuto poteva fare un'esplosione digitale del retto e non sentire nulla.

Lì avrei messo la strutturatrice, poi avrei fatto una normale incisione sovrapubica da dove stava il pezzo e avrei esplorato la parte che avrei tolto, sia manualmente che se fosse stata di necessità, anche dopo aver sezionato al di sopra dell'asse dei vasi mesenterici inferiori, avrei poi aperto il pezzo per la torre per verificare la lesione.

Questo è quello che avrei fatto, ma avendo noi la fortuna di avere l'endoscopista sempre a disposizione, ne approfittiamo e facciamo questo esame endoscopico, mettiamo un enterostato, faccio tatuare giusto il punto inferiore della lesione in modo che mi tengo ai canonici 5 cm al di sotto per avere anche un'adeguata eccessione dal punto di vista oncologico.

Si tratta soltanto di avere un po' di pazienza, stanno arrivando perché sono sempre pronti perché noi essendo un ospedale dove c'è anche pronto soccorso all'emergenza e quindi loro fanno molta emergenza per pazienti cirrodici e altre cose varie,

allora quindi hanno sempre anche l'endoscopista d'urgenza

e perché vedo che adesso non si sta impegnando in nessuna urgenza in sala operatoria da noi

perché quelle più significative le fanno in sala operatoria da noi

quindi nella sala delle urgenze

quindi è solo il tempo di prendere l'endoscopio e il colonoscopio

quindi venire qui in sala operatoria perché poi le carrelle e tutto stanno qui già di prassi in sala operatoria

quindi abbiamo questa fortuna logistica diciamo così

Bella fortuna ma tornando alla domanda di prima sempre per i più giovani che probabilmente sono in contatto

e stanno guardando il congresso il problema a questo punto è per la determinazione dell'altezza della lesione

e per poter eseguire poi una corretta asportazione linfonodale, perché poi il problema rimane in quello e quindi il fatto che se tu non lo sai o è al di sotto del giunto, tu devi andare logicamente quasi sul piano pelvico, voglio dire, per fare una...

Sì, no, perché se la lesione melatata, io mi regolo così, se la lesione melatata è un retto alla riflessione, io faccio un'eccezione parziale del meso retto, se invece la lesione è del retto medio, allora diciamo al di sotto della riflessione, basta che stia cavaliere o un po' al di sotto della riflessione, per me deve fare l'eccezione totale del meso retto.

per me così va fatto

non è che lo decido io

penso che questo sia

e che per il paziente chiaramente cambia

completamente il tipo di intervento

e anche le possibili

complicanze legate

a una dissezione fondamentalmente

per ciò che riguarda per esempio l'inervazione

come primo passito si troverà

con un'iliosemia di protezione

quindi

se facciamo un'eccezione dalle del mesoretto

un'eccezione parziale

se non abbiamo

poi facciamo la colorazione verde

facciamo la prova idropneumatica

così si è tutto a posto

se è un'eccezione parziale del mesoletto

in prima istanza non metto nessuna ileostomia

abbiamo chiamato

gli endoscopisti

sono già quasi arrivati

quindi diciamo

sono stati più rapidi

di quanto pensavo

fortunatamente

chi è l'endoscopista?

ah va lì

dove sta la dottoressa?

dottoressa Vellino?

eh vieni qua

allora

qual è la questione?

è che tenevamo descritto una lesione

sto parlando

giusto per comunicare pure a voi

sto parlando con la dottoressa Vellino

che è la nostra endoscopista che farà questo esame

lesione descritta

di 10 cm all'aggiunzione

sigmaretto, però io

un po' l'ho volata così

dalla parte serosa non si vede assolutamente nulla

Alfredo ha detto dove stava

ma mi sembra che sia quasi alla riflessione

quindi sia un retto superiore

se cortesemente tu puoi anche

darmi una

puoi fare un'iniezione

un po' di blecchetto

però giusto sul punto

dove sta il margine inferiore

il margine inferiore della lesione

questo mi devi fare

io adesso faccio applicare un enterostato

sul sigma

in modo che tu possa andare almeno fino al sigma senza compiare molti colon

e mi fai questa cosa

Stefano vogliamo far microfonare anche la dottoressa Vellino

così descrive l'esame

allora il tempo di

è già in laboratoria

quindi siamo già operativi

allora ti faccio microfonare così tu potrai descrivere anche l'esame

prendi il colonoscopio

colonoscopio dove sta?

Ah, eccolo qua.

Dove stai con lo scopio?

Ah, tu l'hai fatto correre e l'hai lasciato infirmire dietro.

L'abbiamo fatto come la lepre e la tartaruga.

Non è stata la lepre e la tartaruga che sta arrivando.

E lei?

Sì, non c'è problema.

Ecco, è arrivato.

Sta qua, ok.

Allora, Enzo, dobbiamo valutare il limite inferiore di una neformazione del sigma retto, verosimilmente retto.

Vi chiedo scusa per la pazienza.

è arrivato il colonoscopio

nel frattempo è arrivato lo strumento

per il tatuaggio

sono andati a prenderlo

allora

vogliamo mettere l'intero ospito?

dove sta l'intero ospito?

vogliamo mettere l'intero ospito?

dove fu?

aspetta

lo metto in direzione

lo mettiamo qua

scanto di questi diverticoli

lo faccio così

ok

appoggiati, tiri giusto

ok

non massacrare però il colo

ok

dottore Savellino

eccomi, vi avevo perso per un attimo

sia immagini che audio, adesso tutto

Tutto, sia le immagini che l'audio.

Ah, perfetto. Allora ho messo un enterostato sul discendente.

Sì, vedo.

Sì, faccio vedere. Eccolo qua.

Sì, lo vediamo, grazie.

In modo da dare spazio di visione a questo punto più ampio all'endoscopista.

Gli ho chiesto la cortesia di tatuarci giusto il punto inferiore della lesione.

Quindi il corrispondente della lesione appena la vedrà.

e nient'altro

questa è stata

l'ho anche microfonata

se casomai volete fare delle domande

ci sono delle domande

in modo che vi possa anche rispondere

metti un po' questo trocarbo più dentro

questo del verse sealer per favore

ok

fai la tenda per favore

bene così, ok

stiamo provando a collegare anche

la colonna endoscopica

in modo da inviarvi anche il video

in modo che voi possiate vedere anche voi, altrimenti possiamo riprendere le immagini dello schermo.

Grazie, immagino che a questo punto il decubito sia favorevole anche al colonoscopista.

Sì, perché stiamo in Trendelenburg, quindi...

No, ma laterale voglio dire.

Sì, c'è anche una posizione laterale, certo.

L'Oloi Davis che secondo per lui sarebbe stata penso più scomoda, immagino.

Certo, certo. Che dici, dottoressa? La posizione in decubito laterale va benissimo? No, no, conferma la bontà di questa osservazione. Ci abbiamo anche le immagini, ci abbiamo, eh?

Sì, le vediamo, le vediamo. Complimenti per l'organizzazione.

Vabbè, sono soprattutto i tecnici che sono ben organizzati. Diciamo tutto merito dell'organizzazione Palazzini.

Nel senso che è solo perché ci siamo qua noi?

no no no no va bene devo dire che il buon mascolo si è attivato subito eccola qua la

io da qui non vedo niente allora ovviamente la pista 15 centimetri in uscita sì sì ma

ma adesso lo tatuiamo il punto

quindi dovreste vedere il punto preciso

mi è sembrato che si vedesse

per transilluminazione

la parte dissacata

quindi non so se ho sbagliato

ma verosimilmente al di sotto

della dissezione

vediamo un attimo

perché la dottoressa è sempre abbondante

nei suoi tatuaggi

facciamo vedere anche

se tu mi tatui la parete anteriore

io così la vedo io

la vedono tutti quanti

questa distinzione mi sembra di vedere come una rete piccola retrazione sulla

sierosa però vediamo vediamo dove le tatua

adesso inietti?

parete anteriore

fermati

vai ora, inietta

vai inietta

iniettato?

si si, sei Nando Enzo

fermati, vai ora

fermati Enzo

vai ora

ok, vado dentro

il prof lo vede?

no

No, aspetta, vedo un po' più indietro qua, tu c'hai il monitor pure tu, da qua non lo riesco a vedere, no a fianco a te, in alto a te, Enzo c'hai, però io non lo vedo, ok prof, vai un po' avanti Enzo, vai ancora,

l'inchiostro di Kina è scaduto. Enzo, firmati qua. Aggo fuori. Vai avanti Enzo, non uscire. Inietta.

Inietta, inietta, inietta, inietta, inietta, inietta, inietta, inietta. Ok, aggo dentro. Ok,

proprio ho marcato anche contro lateralmente. Ben po', ben po', ben po' avanti. Qui qua.

un po' avanti Enzo

vuoi transilluminare il punto preciso

vuole transilluminare prof?

eh non lo so perché io

il tatuaggio non lo vedo

un po' avanti Enzo

guardi ora

aumenta l'intensità di luce

non lo so

dove stai?

la transillumino di nuovo prof

no perché questa è una transilluminazione

non l'ho vista sulla riflessione che ritorni a

qui

ferma Enzo non ti muovere molto per favore

Sì, secondo me sì. Il margine distale è a 16 centimetri.

Dove stai?

Posso dire, magari abbassando un po' la luce laparoscopica, si vedrebbe meglio la transilluminazione endoscopica.

Sì, sì. Dove stai? Emanuele, stai transilluminando?

Sì, prof.

Ma dove?

Sto puntando sulle diverse pareti, onestamente.

No, ma sulla parete anteriore.

Eh, eh.

E mo vedo transilluminato, ma qui tu mi vedi a me?

Sì, sì, prof, lei la vedo.

E qui è il punto dove sta?

Praticamente sì, se scende un paio di centimetri più giù è meglio.

Ah, ma quindi sta alla riflessione peritoneale.

Scende ancora, prof.

Ah, perciò non vediamo i tatuaggi.

Deve scendere ancora.

Eh, scende, sta extra peritoneale.

Però 15 centimetri, non è...

Si trova ridosso, forse.

Prof, sta qua.

No, no, perciò non vedo.

Scusa, io vedi, sto premendo io.

praticamente dove tocca ora lei

è sulla lesione

la lesione quindi

sta alla riflessione peritoneale

e quindi

è un retto a cavaliere

perciò non vedevamo il tatuaggio

va bene, ora apro un po'

qua e vediamo un attimo

va bene, ok, sgonfia tutto

sgonfia tutto, sgonfia tutto

aspira, aspira sempre

ma adesso hai superato la lesione?

perché ti vedi adesso come transilluminazione

hai superato la lesione?

Emanuela, hai superato la lesione?

Sì, l'ho superata per aspirare.

Ho capito, quindi è alla riflessione peritoneale.

C'è un canale lungo, c'è un grudio lungo.

Ma vediamo un attimo.

Va bene, grazie.

Non te ne andare, ovviamente.

resta qua con noi

hai sfilato il

no, dico lei

ha tolto

ok

allora andiamo giù

entra con

aspetta, ti metto dritto questo qua

entra un po' con il troger per favore

entra un po' con il troger del bestseller per favore

un po' con questo troger

vai, vai ancora

ancora, ancora, ancora

vai ancora, vai ancora

Fai la tenda, ok perfetto, dai dammi, fammi prima mettere in posizione, poi mi dai l'uncino, ok?

non vedo nessun tatuaggio questo io non lo so no vabbè adesso facciamo un'altra cosa

rimetto così in modo che tu mi marchi bene il punto così io ci metto una clip ci metto una cosa

no perché altrimenti così faccio che ci siano delle mesolette faccio ok

Visto che è più giù, fai da questo livello, vai, ok, stringi, ok, Manuela rientra un'altra volta, bisogna fare entrare un po' questo trogar della tip-up per favore, di un paio di centimetri, ok, basta, basta, basta così, ecco questo ci va, questo va bene, ci va.

tu entri e io ti segno il punto

in modo che così

tu transillumini

e io vedo il punto

e ora ce lo segniamo

e vediamo un attimo

si si si

come?

margine inferiore?

tu vedi la mia

io sopra me

e io?

come?

quasi superiore

e come può essere 15 cm?

noi siamo a livello delle peschezze

no ho capito

io me la smetto

poi faccio un'altra volta il movimento

tu stai guardando?

quindi, come fa a essere 15 centimetri?

c'è un canale lungo

no no no

ho capito, ho capito

no no, perché siamo di sotto delle pesciclette seminari

quindi è un retto medio

ho capito, però io devo andare dove?

e sale oltre la terza

quindi è un retto medio

questo

come fa a essere giunzione?

guarda scusi io sono sotto le pescichette seminali no ho capito io sono sotto le pescichette seminali

transillumina il punto sulla parete anteriore vediamo un attimo

transillumina il punto della parte superiore va

superiore che va avanti

tra gli altri

va avanti

fermati Enzo

va ancora

va ancora

ok

fermati qua

ok

transillumina prof

transillumina

va un po' avanti Enzo

ok

un po' avanti

Qua? Sì. E questa è la parte superiore? Sì. Perfetto, qua è la parte superiore. Vedi? Qua comincia. No, no, qua, qua è la parte superiore. Esatto, prof, tocchi, tocchi. Sì, sì, sì, ho capito, ho capito. E questa qua? E la parte inferiore? Scendo, scendo, questo è il tatuaggio che abbiamo fatto prima, che sta diffondendo.

Il limite inferiore è questo, proprio al ridosso, però il margine inferiore è sotto le vescichette seminali, cioè io ho aperto il piano extraperitoneale, quindi per me questo è retto medio.

non so se mi state ascoltando

si siamo qua

siamo perfettamente d'accordo

quelle sono le vescicole per cui

è un medio

quindi dovrei fare l'eccezione totale del mesoretto

se parte da qui

o no? chiedo, chiedo con firma

non ho capito

se la lesione parte da qui

io devo fare l'eccezione totale del mesoretto

eh si per forza

bisogna fare una recensione anteriore

vera

ripeto

è qua il margine inferiore

lei ora sta toccando appena contro lateralmente

al margine

qua si vede

che da dove parte

aspira tutto

però mi sembra un po' strana

la misurazione

anche in uscita

perché 15 cm

a mezz'oretto

è un po' strano

io ho misurato 16

perché per me 15 cm è giunzione sigma retta

però se sta qua

e qui è extra per i danesi

va bene, va bene

grazie

esco prof

che cosa ecco

no no, ti ho capito

io ti sto dicendo che tu hai misurato

però questa misura ci ha portato fuori strada

nel senso ci ha portato

a pensare che fosse una giunzione

si chiama retta invece la nebulosi è extraperitoneale aspetta ti faccio vedere dove stai tagli tagli

questo anche solo appoggiando così va dove state con la pinza anzi fai una cosa spira

un attimo qua spira un attimo qua tagli questa cosa qua mi dà fastidio garze dentro non

Ok, come se metti l'aspiratore, va bene.

Ma se faccio qua?

No, no, troppo avanti.

Qua, dove tengo io la pinza?

Va bene così.

Non c'è bisogno, basta che...

Va, spingi, spingi, spingi.

Ovviamente non afferro nulla con la tipa.

La tengo soltanto a sollevare.

Però, avendo le branche lunghe,

permette di fare...

aiuta nell'esposizione di questa zona qua

adesso devi spostarmi, afferrare qua, senza attrazione, di qua, di qua, di qua, verso un po', verso l'alto e verso dietro.

E comunque è curioso che non ci sia ancora minimamente

traccia del tatuaggio, almeno io non l'ho visto. Sì, sì, neanche io.

Grazie.

facciamo un attimo

di fare il 21

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Posso disturbare? Mi sentite? Mi sentite?

Pronto? Pronto, mi sentite?

Pronto, pronto, adesso è meglio? Era un po' la mascherina, forte e chiaro, era la mascherina.

Intanto permettetemi di fare i complimenti veramente per una dissezione veramente eccezionale.

La mia domanda era questa, vedo che riuscite a fare un campo che permette poi una dissezione così corretta e così perfetta con delle trazioni verso l'alto del retto che mi sembrano veramente modeste,

Mi sembra che fondamentalmente sia la posizione che mantiene o sbaglio. Se così è, come ho questa sensazione, la mia domanda è, è una situazione frequente, è così che vi trovate sempre o è particolarmente favorevole questo paziente?

Nel senso che con copa e trazione sull'auto andiamo bene?

Sì, molto bene, c'è delle immagini stupende.

Guarda, il paziente l'unica fortuna è che descendo grasso però c'è un bacino che si espone, quindi questo è il motivo per cui ci permette di fare questo, perché poi per il resto vedete che è abbastanza grasso a testa.

e quindi però abitualmente l'esposizione e la trazione che viene consentita,

e poi cerco di non fare una trazione eccessiva, se ci è fatto caso con la tip-up,

io appoggio soltanto e spingo verso l'alto, perché essendo molto grasso,

molto caro

temo che se dovessi

afferrare in qualche cosa

rischio poi di

lacerare

io adesso farò in questo modo

così, sfrutto un'altra

passione

diciamo che mi consente

perché io lo tengo soltanto

in esposizione perché

abitualmente quando noi facciamo il retto

io cambio anche la posizione

del trocar

perché devo mettere il drenaggio

nella sedia dove metto il drenaggio

passo il trocar

trocar di sinistra immagino

si si si

lo metto in fossile

gli strumenti

adesso sfruttiamo questa posizione

ecco un'altra domanda

riguardava proprio questo

a volte può risultare

agevole

continuare la dissezione posteriormente

come in questo momento fino a andare al di là del RAF, in pratica attaccare, andare sul piano peritoneale per permettere una migliore esposizione poi dalla parte anterolaterale?

Sì, questo sì, solo che per il motivo che ho detto prima, che non facevo trazioni verso l'alto, perché proprio in virtù del fatto che il paziente è un po' da sottello,

allora io temo che si possa lacerare, allora quindi ho preferito fare, perché io abitualmente faccio prima il piano posteriore il più basso possibile,

Poi faccio i due laterali e poi mi faccio l'anteriore. Questa è la mia disposizione abituale che faccio.

Sì, adesso puliamo l'ottica, perché la devo anche di nuovo raddrizzare. Aspetta che la raddrizza. Ok, aspetta. Vai. Puliamo l'ottica.

Questo è il mio punto. Quando è più consistente io riesco a dare una trazione maggiore con la tip-up, sempre tenendola aperta, non afferrando nulla e quindi di conseguenza riesco ad avere un miglior punto di trazione.

quindi anche quando vado con la distensione il piano si apre più facilmente, quindi faccio prima posteriore e poi faccio il due laterale.

Invece adesso ho dovuto fare un po' destra, sinistra e in alto per cercare di evitare di trovarmi poi coperto i vari lati dal grasso presente a questo livello.

ho cercato di tirarlo piano piano fuori

non so se mi sono spiegato

perché altrimenti se andavo in un'unica direzione

mi trovavo poi bloccato

devo un attimo dire dall'altro lato

perché non ho una visione corretta adesso

Francesco vai dall'altro lato

ah tu già sei qua

tira verso

no no sono qua

e poi è fondamentale

l'attrazione verso l'alto non è molta

anche per il fatto che

non ho anticipato

perché pensavo che fosse più in alto

dove era la mia dissezione

e quindi non ho anticipato

il posizionamento del troga

quindi

cioè nel senso è spostata la posizione del troga

quindi anche per questo

non mi consente di avere

un'attrazione maggiore

verso l'alto

chiedo scusa mi sono forse un po perso io non è più in alto non ho la viscere voglio dire

un'inserzione non è dove c'è adesso più o meno il trocca il croce cioè

preparando per mettere la superatrice il tatuaggio vendevi la lesione o il punto

di sezione mi ero perso io sulla dissezione intendevo la dissezione che non ho visto

ancora lì davanti è perfetto se non ho visto sganciarsi ancora bene ma forse voglio dire

No, voglio liberare... Francesco, hai trovato il foro? È qui che voglio agganciarvi, perché vedo che qui ha fatto più di una volta... Infatti adesso utilizzerò i versessiler.

Questo per esempio è un altro vantaggio di questa sudoratrice, penso che da dove entra,

con le altre sudoratrici se non entri dall'accesso sovrapubblico questa posizione non la tieni,

questo considerato da dove entra

che è dalla fossilea cadestra

con un'altra strutturatrice

non avresti avuto questa angolazione

quindi l'importante è di utilizzare

quando uno fa un intervento robotico

questa strutturatrice

che strutturatrice è?

questa è una Sureform

è una strutturatrice robotica

perché tu se volevi applicare

un'altra strutturatrice dovevi entrare

da dove sta l'air seal

ancora un po' più in alto

e non avresti mai ottenuto questa stessa angolazione dello strumento, perché nonostante questo noi dovremmo fare ancora un'altra applicazione, un'altra carica per favore.

In calza dentro non ne abbiamo, no?

Ok, ferma.

Ok, non ce l'abbiamo. Grazie.

Vedi, probabilmente qualcosa non...

Vedi, prima mi aveva detto che il tessuto era troppo spesso,

perciò dico l'importanza di una sutura di scia intelligente,

perché forse l'avevo posizionata male

e mi ha detto che il tessuto era troppo spesso

E quindi mi ha indicato di riaprirla. Io l'ho riposizionata e adesso ha chiuso nel modo corretto. Quindi anche questo è importante.

È gestita dal braccio robotico, quindi da te o dal collega?

Chi mi ha detto questa cosa?

No, no, no, la stapler è gestita dal braccio robotico.

Io mi fermo per 10-15 secondi prima di attivare, però vedi adesso si è fermata da sola, sta facendo una pausa di compressione, quindi potrei attivarla subito.

Se vedete il tessuto è spesso, si ferma, sta facendo una pausa di compressione e adesso sta proseguendo in maniera...

Vabbè, è rimasto giusto. Vabbè, datemi comunque un'altra carica, però è rimasto giusto un po'.

Che non è rientrato, inevitabilmente perché mettendola troppo in verticale, urtava sul piano posteriore.

Quindi non siamo riusciti a farla per intero, solo perché la punta della sudoratrice voltata sul piano posteriore, e questo deve essere forse un po' più tirato in alto, per farlo rientrare bene fra le branche.

Felice?

Sì, chi è?

Sono Guido Battisti, è tanto che non ci sei.

Sì, sì, infatti ho riconosciuto la voce.

senti Felice

allora io ti ho seguito

un po' con qualche vai e vieni

perché avevo avuto qualche problema di collegamento

che mi hanno risolto

ti vedo bene

e ti sento benissimo

quindi ho capito

diciamo fino a un certo punto

qual è stata la problematica

con l'aiuto dell'endoscopista

poi negli ultimi minuti

l'ho perso

e quindi

adesso stai facendo il retto

come è andata?

c'era un

un misunderstanding

sul tatuaggio

mi rispieghi bene perché per un po'

io non ti ho potuto vedere e sentire

noi volevamo fare

le indicazioni della TAC

e le indicazioni dell'endoscopia

ci davano delle misure

che ci facevano pensare a una giunzione

sigma retto

allora noi

poiché sulla superficie serosa

non vedevo nessuna detrazione

abbiamo fatto un endoscopio per vedere bene

dove stava

la collega l'aveva tatuata

però poi non vedevamo il tatuaggio

se lo vediamo da qualche parte

però quando io

abbiamo fatto una manovra

di transilluminazione

e con la transilluminazione

ho verificato che praticamente

stava al di sotto

della riflessione peritoneale che lei

trasmettava in corrispondenza dell'armo

quando ho aperto

praticamente

il Douglas

e ho puntato

sul margine inferiore della lesione che lei mi diceva

e stavo a livello delle vescichette

seminali

e allora se stavo alle vescichette seminali

quindi ho un retto medio

che sale

a onore del vero, perciò forse dicevano così

sale in alto

e quindi arriva anche in una zona

intraperitoneale, però la lesione è lunga

10 cm e il margine inferiore

è a livello delle pesciolette

seminali, quindi per questo ho detto

lo devo considerare

come un retto medio a questo punto e quindi

devo fare l'eccezione del meso retto

e quindi per questo abbiamo fatto l'eccezione del meso retto

quindi ecco

perfetto, quindi adesso praticamente

ti sei preparato per fare una night grip

in maggio

sì sì, sicuramente questo

l'unica cosa che faremo poi

è anche un miglior strumento di protezione

al nostro giovannottino qua

controlliamo la zona

eh sì perché

ecco qua, qui è dove abbiamo fatto

la stanza pulita

qui era molto grasso però bisogna fare attenzione

perché uno pensa che trova

grasso, che stia andando nel mesoretto

se vai qua vai nei vasi

lieci, vedi?

queste sono quelle pescichette

però ti puoi trovare

nei vasi lieci qua

e poi in più se tu

tu qui ti puoi trovare nell'uretere,

perché vai sopra le pescichette seminali e ti puoi trovare nell'uretere davanti.

Quindi devi fare attenzione, devi cercare di mantenere il piano

e non lasciarti prendere dalle sirene di allargarti nella tua dissezione,

perché la dissezione deve essere guidata soprattutto da quello che inizialmente è il piano posteriore.

Non c'è dubbio.

È quello che ti dà la linea dei laterali, diciamo così.

Esatto.

Volevo dire, quello che in definitiva ha creato qualche problema e qualche allungamento è stata la lunghezza dell'estensione della lesione, perché 10 centimetri...

ho capito

oh Raffaele ci c'è l'aspiratore

no, sì perché

eravamo

non indecise

era intra, extra e non abbiamo capito

questa cosa

poi la siamo chiariti

con la transilluminazione

ma adesso

facciamo la sezione quindi

vi dirò con più precisione

a che distanza abbiamo poi

sezionato

ok allora aspettate un attimo che tolgo un attimo questo strumento da qui dentro

perfetto, togliamo tutto e facciamo un attimo la sezione del pezzo

Guido

eccomi

facciamo così?

si, si, ti sto scoprendo per

si, un'altra mezza e penso abbiamo finito

niente

infatti ero andato anche a salutare la prima quando abbiamo finito

l'altra si interviene

ma non stavi in bagno con la seconda pista

ha detto ma sei ricoverata

io vado in albergo, non ho più bisogno

buon riposo, ci vediamo stasera

ciao

8 e un quarto

spegniamo l'insufflazione

raddrizziamo un altro poco l'ammalato

come lateralità

Diamo un altro po' di lateralità. L'incisione è un'incisione ovviamente penso che tutti facciano sovra pubblica perché sicuramente è la meno dolorosa, la meno fastidiosa, la meno soggetta alla parocelli.

Ok, metti qua il divaricatore, togliete queste qua, pinza e pinza.

Ok, mettiamo il divaricatore.

Aspetta, aspetta, vai, metti, così, beh.

Sì, sì, dai, vai a saltare il divaricatore.

mettiamo un protettore di parete

rilasciate bene il paziente

ugo rilascia un altro

ecco qua

datemi un altro guanto

mano sinistra

rilasciate bene il paziente per favore

Grazie.

ecco qui, no no no, dammi una pinza, dammi una pinza, vai metti sotto qua, sotto a me, no sotto a me, così, ma non pigliare così, ehi ci vai diretti, perfetto, scusa non si vede, tieni questa pinza, ok, metti un'altra qua, attenzione, mi dita sempre,

guardate che prodotti quando le mie mani si cadono a trovare i guanti, i guanti inoltre

metti quello qua

la pinza

Si lamentano perché c'è oggettivamente ogni tanto qualche problema con l'audio,

C'è un suono che non capisco neanche io che cosa sia, di sottofondo rispetto a lui.

Sì, prima adesso. Mi sentite?

Sì, sì.

Perfetto.

Allora, volevo farvi vedere...

Mi sentite?

Sì, sì, sì, sento benissimo.

Siamo qua.

Facciamo un attimo queste legature, poi faccio rivedere...

No, ma avevo visto prima quando mi sembrava il margine sufficientemente corretto verso il basso, a qualche posso giudicare da qua, più di 5 centimetri, 5 centimetri sicuramente direi.

Non so se mi interpreto bene, ma a questo punto credo che ci sia stata una, come dire, la valutazione endoscopica abbia preso in considerazione il margine superiore e non il margine inferiore della neoplasia.

Penso di sì, nella descrizione.

Se andiamo sul margine superiore ci troviamo con quelle misure.

Ci troviamo con quelle misure, succede, non sarebbe la prima volta che questo avviene.

Sì, certo, vogliamo fare il test al verde?

Allora, noi abbiamo preso l'abitudine di fare il test al verde in docenina non dentro, ma fuori.

Lo verifichiamo prima di mettere la testina.

verifichiamo è stato utile nella vostra esperienza sì devo dire sì anche se devo dire a me è capitato

in due occasioni avere poi un ischemia del colon discendente nel posto operatorio allora nel primo

caso era all'inizio dell'esperienza con i verdi in docenina sto parlando quando abbiamo incominciato

da farlo, che era 4-5 anni fa, e praticamente riguardando poi le immagini, all'inizio per

noi sembrava bene, ma guardandole oggi, quelle immagini, io direi subito che qui non è una

buona la scolarizzazione, avrei detto così, solamente all'inizio così. Invece l'esperienza

l'abbiamo fatta perché sono più di quattro anni che lo stiamo imparando in docenina,

quindi tanti call hanno fatto, ma io ho avuto i problemi.

Mi sentite? Regia di Roma, mi sentite?

Sì.

Sì, ok. Allora, il rumore che sentite sottofondo sono i microfoni dei commentatori,

quindi cerchiamo di tenerli chiusi il più possibile e di accenderli solo quando si parla, ok?

Ok, perfetto.

Grazie mille.

Poi la settimana scorsa invece una paziente che avevamo operato sempre di resezione anteriore del retto per la quale la vascularizzazione con iperdinocenina sembrava ottimale anche alla luce di quella che è l'esperienza nostra quotidiana.

e invece poi abbiamo avuto la sorpresa di un'ischemia del colon discendente anastomizzato fino all'angolo, al vecchio angolo splenico diciamo così, per cui l'abbiamo dovuto rioperare e fare poi un'artman.

quindi però è stato l'unico dopo il primo iniziale che lì può essere un

errore nostro di valutazione questo è stato il primo caso che noi abbiamo

avuto una non corrispondenza fra quelle che era l'immagine del verde data dal

verde indocianina e quella che è poi risultata essere poi il grado di

vascolizzazione poi non abbiamo mai avuto problematiche in questi due

episodi, uno era proprio all'inizio e uno è della settimana scorsa.

Quindi era un problema di ischemia di un lungo tratto, non di micro ischemia.

No, no, l'ischemia era il mancato supporto dell'arcata di Riolano sicuramente.

Esatto, quindi un problema sulla marginale dell'arcata di Riolano.

Sì, però quando abbiamo fatto il verde in docenina la colorazione era ottimale, era un bel verde

è acceso

però nonostante questo

c'è capitato

la problematica

datemi il rastrello

per cui la facciamo

fuori

perché la prova

perché se c'è da resegare

ancora è inutile mettere la testina

poi fare, togliere

e cacciare il pezzo fuori

quindi abbiamo preso l'abitudine

da un po' di tempo a questa parte

rivalutando quello che facevamo prima

Perché prima facevamo una sezione, mettevamo la testina, poi mettevamo dentro e facevamo la prova con l'inverno di endocinina.

Però poi abbiamo pensato, riflettuto, rivalutato e abbiamo detto, ma forse è meglio farla fuori,

perché altrimenti poi se c'è un problema di ischemia, tu devi ritirare il pezzo fuori, togli la testina, fare tutte queste cose qua così.

Invece tu c'hai già il pezzo fuori, o resti un poco, se ritieni che non sia opportuno in quel punto,

oppure puoi fare altrimenti a seconda delle situazioni che si vengono a determinare.

Mettiamo il rastrello, facciamo una borsa di tabacco agevolata con il rastrello.

L'antica abitudine, a parte il verde indocianina che è sicuramente un metodo abbastanza attendibile,

Di osservazione dell'appendice bibloide che per noi vecchi era una guida anche nel valutare la buona vascularizzazione. È una cosa che fai ancora ogni tanto o no?

No, è perché noi ci fidiamo molto di quello che è il verde in doceglia.

Del verde.

Sì, ci fidiamo molto.

Però il giorno che non lo dovessi avere a disposizione te lo ricordi ancora.

Certo, certo. Cerchiamo di toglierlo.

È un 29?

Sì, sì.

Siamo una 29 elettrificata.

La scelta delle sudoratrici è un po' alla demanda, quindi a seconda del calibro del viscere, spesso usiamo anche la 31, abbiamo la fortuna di avere oltre queste sudoratrici elettrificate anche le nuove a tre fili di punti circolari, che pure penso sia una cosa buona.

fortunatamente abbiamo a disposizione un po' tutti gli armamentari

che ci consentono di fare la scelta adeguata per il momento adeguato

il vantaggio di questa sudoratrice è che ci sono poche vibrazioni

quando tu procedi alla chiusura e quindi alla sezione

ed è sicuramente una cosa positiva

perché ti consente di avere poche oscillazioni laterali

che potrebbero essere uno dei motivi, un po' come quando uno muove la mano

e mette una spilla con la spillatrice su un foglio di carta

e quindi si può avere una alterata applicazione della graffettina

perché è la stessa cosa in questo caso.

Questo piccolo accorgimento sembra banale ma sicuramente è una cosa importante.

Purtroppo il signore è pieno di diverticoli, qui ce n'è uno, giriamo un po', scusa un secondo, la metto dritta, ovviamente bisogna sgrassare, ma non troppo, però sicuramente con questo grasso l'anastomosi non si può fare,

togliamo un altro polpo e poi metteremo un altro puntino per sollevare quella

dammi una calzina per favore, dai dammi il punto di vaghe, andiamo a mettere così,

Ovviamente non chiudiamo la parete ma mettiamo, arrotoliamo il coltore di parete, mettiamo

due rotoloni in modo che se c'è necessità di doverli aprire basta srotolare e abbiamo

risolto il problema.

Va bene.

Vedete com'è semplice fare di nuovo il docking, è bastato poco perché la macchina è sempre

nella stessa posizione, va solo un po' avanti e indietro ed il posizionamento è automatico

il rapporto al puntamento.

Abbiamo puntato?

Ok, perfetto.

Adesso in questa fase cambiamo un po'

la disposizione dei ferri perché a me serve

soltanto per

ancorare la testina

quindi cambio

la disposizione tip-up

verso il sealer e quindi

verso il sealer lo utilizzo per sollevare

quindi per fare

aspetto un secondo

quindi mi servirà a sollevare qui

mentre invece

utilizzo gli strumenti da presa

per poter

articolare, sistemare bene queste cose

ok

aspirate prima qua e poi laviamo l'ottica

la macchia è periferica

quindi non fa niente

si dà il tempo di aspirare

ok

bene bene

Ok, allora, laviamo l'ottica rapidamente però. Francesco tu sei entrato già? Sì, sì. Entra, tu devi solo entrare, non devi fermarti. Ok, perfetto. Allora, dammi tempo di posizionarmi. Eh, ma mi devi spingere un po', questo troga, vediamo, non ci arriva. Qualche centimetro in avanti. Ok, devo andarci. No, basta, basta, basta.

base. Va bene, non fa niente, non ti preoccupare. Vai dritto, Francesco. Come? Abbassa un poco

poco la tua mano. Un poco poco la tua mano ancora. Vai, vai, vai. Così questo lo portiamo

via. Aspetta. No, perché non stai proprio. Aspetta un secondo. Ecco qua. Adesso sì.

Con la tua mano vai verso la tua destra. Ok, fermati. Fermati. Signore, lo scatto? Aspetta.

vai, comincia ad avvitare

alza la tua mano

alza la tua mano, così passi sotto le pescichette

vai, vai, vai

ok

bene, aspettiamo

anche per

ricircolare, aspetto

un po', vai, spara

aspetta ancora un po'

ok

come sono gli anelli?

buono

ok, guardami una calzina

facciamo la prova con un cuore a blu

anche se noi facciamo comunque

a prescindere dalla protezione

con un'iliostomia

comunque facciamo una prova al blu di metilene

blu di metilene o idropneumatica?

si si facciamo comunque la prova

non ci metto acqua

perché con la posizione come se il paziente

qui non si raccoglie nulla

si raccoglie solo la... si si

quindi perciò metto il blu

e faccio distende

blu e poi

dell'aria un altro poco

posteriormente ce lo dirà la calzina. Non mi sembra pulita, almeno come fatto tecnico di

esecuzione della sutura. Poi l'altra cosa che faccio sempre, ovviamente questa è di scuola,

è quella di mettere colla per fissare al piano peritoneale posteriore il mesa-cola

per evitare la formazione di hernia interna.

Anche quando si faceva chirurgia aperta?

Ok. La cosa importante è non esagerare nella colla da mettere,

perché altrimenti incolli anche la colla.

Mi sentite?

Sì.

Anche quando facevate chirurgia aperta, in era pre-laparoscopica,

voglio dire chiudevate il meso

mettavamo un punto

si certo, comunque chiudevate sempre il meso

la paroscopia invece all'inizio non lo facevamo

poi abbiamo avuto un caso di un'ernia interna

ed allora come mi ha insegnato il maestro

sempre capitata la problematica

abbiamo sempre poi messo la colla

e devo dire abbiamo fatto anche un lavoro

su questo aspetto qua così per dimostrare la bontà di questo accorgimento tecnico non ci

vuole nulla si fa rapidamente abbiamo la possibilità oggi anche di nebulizzarla in

maniera molto semplice solo con una siringa molto molto semplice così drenaggio drenaggio

drenaggio sempre poi in particolare sul retto solo sul colon di destra non metto mai il drenaggio poi

Poi stavo dicendo che le colle comunque sono tutte quante buone, quindi uno mette l'epice, lo mette il t-sil, ma vanno bene comunque.

Allora, il drenaggio lo mettiamo qua.

Noi adesso siamo partiti per una giunzione sigma-retto, per questo non l'ho messo,

ma altrimenti in questa posizione avrei messo un trocar, avrei avanzato il trocar,

perché sicuramente

aiuta meglio

piuttosto che farle arrivare in parallelo

c'è una migliore triangolazione

quindi facciamo prima

tutta la parte di preparazione

poi quando andiamo giù che mettiamo in trendello

in burgo il paziente

aggiungiamo un trocar oppure spostiamo

il trocar numero uno

che è quello più alto

e lo spostiamo qui a

ok

dove vai? Vai dritto

stavo cercando di fare un'altra laboratoria

ovviamente

mentre nel sigma

alla canalizzazione

è venuta, lo togliamo subito

perché mi serve solo giusto

per portare, tirate un po' fuori

giusto per portare fuori un po' di

segregazione che si accumula, avete visto

pure qui nel cambio di decubito

è andato giù nella pelvi

un po' di liquido

accumulato in alto, quindi mi serve

giusto per pulire

la canalizzazione è venuta, lo togliamo

invece nel retto di prati come abitudine non so se è una cosa valida io lascio il

catetere e il denaro lascio per tre giorni per evitare quelle problematiche

di ritenzione urinaria più deve mettere poi un'altra volta il catetere così un

accorgimento che faccio però non non so se una cosa non so le vostre abitudini

ma io così faccio metto un drenaggio questo caso che toglierò in terza

se non ci sono problematiche, quindi tolgo. Nella stessa giornata catetere e drenaggio,

proprio perché abbiamo avuto un'escisione del mesoretto, quindi potrebbe avere problematiche

di ordine, potrebbe avere difficoltà di urinare se noi lo togliamo il giorno dopo. Non mettiamo

ovviamente mai sondino

nel colon destro

sigma non mettiamo mai sondini

adesso stiamo imparando

a non metterlo neanche nelle resezioni

gastriche

sia S totale che sub totale

perché cerchiamo di fare

applicare un po' i criteri ERAS

e devo dire che sicuramente i pazienti

fanno meglio

recuperano prima

forse sarà perché si sentono meno ammalati

non lo so e quindi

quindi hanno un altro modo di vedere l'aspetto della malattia, la psicologia fa molto in queste situazioni.

Va bene, io direi che ora ci recuperiamo l'anza per fare l'iliostomia e basta, se aspirate un po' qua, io preferisco, vai aspiri prima tu, forse.

Felice scusami, l'iliostomia tu la apri successivamente, quindi ti porti fuori in lanza, abbondante, l'apri subito, che mi sembra assolutamente ragionevole,

tanto abbondante da poterla poi chiudere

attraverso la stessa ileostomia

si si si

con un colpo di stapler

si perfetto

vediamo un attimo

altrimenti bisogna raddrizzare

l'ammalato

vabbè vedo che non si vede

vabbè allora togliamo gli strumenti

lo facciamo sotto visione

cambiando la posizione

ok togliamo questi qua

stacchiamo il robot

perché stiamo in decubito laterale

andiamo soltanto un trendello

un po' più spinto in modo da poter esporre

il ceco e quindi trovare

l'ansia. Di solito la facciamo

a una trentina di centimetri

dalla vapore di cecale in modo che così

non ci siano trazioni quando andiamo

a chiudere

senza nessun problema

e poi

come già ho detto

l'apriamo subito, penso che non ci sia motivo

di aprirlo successivamente

No, io la penso esattamente come te, anche se c'è qualche idea, qualcuno che non la pensa esattamente così, trovo irragionevole farlo.

Certo, perché devi fare un'altra procedura, anche se di minima, però comunque è una procedura in cui devi sezionare, aprire, mettere i punti.

Ma non c'è dubbio. L'importante credo che sia farla abbondante, nel senso uno perché sia abbondante sul piano cutaneo in maniera tale che sia facilmente gestibile perché essendo feci leali possono creare qualche problema.

una brucca abbondante

è bella abbondante

perché poi si riesce sempre

quasi sempre a rimettere

in addome con facilità

date ancora dell'altro

quello non la vede mai

vai verso la doccia

invece di andare qua

oppure fatela ruotare

tutto il contrario

dicevo questo anche se può sembrare banale

ma perché

Le ileostomie che in genere si ritengono la parte meno nobile dell'intervento in realtà possono diventare delle tragedie per il paziente perché un'ileostomia mal fatta è veramente un problema molto serio.

Vedi dove sta il cerchio? Vedi, sta là in alto. Se lui va verso la destra dello schermo, penso che sia questo, però lo vedi bene? No, no, no, è tutto il contrario.

E' questo, è questo, è questo qua, è questo qua, è questo, vai, scuro un attimo, piano piano, no no, è troppo poco, manco, poi fai sull'altra faccia, bloccalo sull'altra faccia, metti in un'altra direzione, ok, afferra qua, ok, fai vedere, fai vedere, ok va bene, va bene, però questo entra dal fogare quello là, uno diciamo, del braccio uno, ok, perfetto.

Noi mettiamo sempre un laccio di sicurezza sulla pinza di Giovanna una volta che ha afferrato il messaggio, perché a volte quando hai fatto il foro e tutto così, vai per tirarlo e quello si è sganciato.

Allora facciamo una legatura fra le branche della pinza con un filo di Vigrid di sicurezza.

Ok, noi abbiamo finito praticamente, quindi non ci convenga fare altro che ringraziare per il commento,

ringraziare ancora il professore Palazzini per l'opportunità che ci ha dato di partecipare a questo evento bellissimo

e ovviamente ringraziare tutti quelli che hanno avuto la pazienza di essere collegati con noi e partecipare con noi a questo intervento.

Un ringraziamento, mi sentite?

Sì, sì, sì.

Un ringraziamento da parte nostra, intanto permettetemi perlomeno personalmente di fare i complimenti per una dissezione veramente molto bella che ha chiarito molti aspetti tecnici di quello che è la chirurgia del retto.

nella sfortuna per voi è stato interessante

credo per tutti noi

la problematica legata

alla identificazione della neoformazione

cosa che ogni chirurgo penso abbia sperimentato

purtroppo i centimetri in chirurgia

non sono mai esatti

diciamola così

per cui complimenti ancora

grazie da parte del professor Palazzini

per la partecipazione a questo 32esimo congresso della chirurgia in diretta complimenti ancora

buon riposo a questo punto e buona fine giornata alla prossima alla prossima felice sì felice con

i complimenti ancora ha fatto piacere di sentire un po di anni bravissimo mi dispiace di aver perso

un pezzetto in mezzo

ma me l'hai riassunto

te in maniera perfetta

e hai eseguito tutto benissimo

un grande saluto e un abbraccio

ciao Felix

è un'ultima domanda, chiedo scusa

mi sentite?

è arrivata adesso

Giacomo Arcuri, avete esperienza

nell'utilizzo della tecnica

AlpiCube, anastomosi

leak prevention, ma è proprio leostomi?

Dottor Giacomo Arcuri

chirurgia generale Perugia

chiudiamo qua

con un no

non so rispondere neanche io

al P-Tube

nemmeno io se devo essere sincero

grazie ancora e buon riposo

grazie

ciao