1° SESSIONE TECNICHE CHIRURGICHE: LAPAROSCOPIA O OPEN? QUALE FUTURO totale

Inizierei subito con la collega Sala, la collega Sala è un'infermiera strumentista dell'ospedale di Monza, l'ospedale San Gerardo, referente della chirurgia seconda

e lei ci parlerà appunto della strumentazione e il posizionamento del paziente negli interventi di videolaparoscopia del colon

e ci parlerà appunto del ruolo dell'infermiere oltre che del team.

Buongiorno, appunto come è stato anticipato sono Salanna Lisa, infermiera del blocco operatorio dell'ospedale di Monza, sono appunto referente della chirurgia seconda.

Oggi vi parlerò della strumentazione partendo dalla preparazione del tavolino, del posizionamento sia del paziente che delle apparecchiature negli interventi del colon retto e il ruolo dell'infermiere nel team, cioè tutta la collaborazione che può dare un infermiere durante l'intervento chirurgico.

Ho distinto un percorso operatorio, come tutti sappiamo, quattro fasi principali, fase preoperatoria con il sign in, l'ingresso in sala, la fase operatoria dove c'è l'intervento vero e proprio e la fase post operatoria con il sign out.

parto da un percorso

dalla fase preoperatoria

dove c'è l'arrivo del paziente

trasportato dal nostro personale

di supporto, il paziente

viene accolto

e viene aiutato

a

trasferirsi dalla zona sporca

del blocco

alla zona pulita

quindi all'interno del blocco stesso

viene fatta una prima

identificazione del paziente tramite

Il braccialetto con il barcode viene posizionato sul lettino precedentemente accessoriato, accessoriato parzialmente perché poi gli accessori definitivi vengono sistemati in sala.

Viene portato poi successivamente in recovery room dove un'infermiera dedicata provvederà al vero e proprio sign in con identificazione, controllo dei consensi, se ha eseguito la tricotomia, se ha rispettato il digiuno, tutto quello che prevede la checklist.

list. Abbiamo un ingresso in sala invece con la verifica e il posizionamento delle apparecchiature,

il posizionamento definitivo del paziente con gli accessori che abbiamo appunto detto

precedentemente preparati, l'allestimento del tavolo da parte della strumentista, l'induzione

che viene fatta con l'anestesista, il successivo monitoraggio complesso che prevede poi il

posizionamento del catetere venoso centrale come andremo a vedere. Siamo pronti per l'intervento

quindi time out e successiva incisione. Vediamo nello specifico il posizionamento per quanto

riguarda l'emicolettomia destra. Il paziente sarà supino, braccio destro aperto, il braccio

sinistro lungo il corpo, fissato o con un fermapolso o con, siccome impedisce alcuni

movimenti, noi l'abbiamo sostituito con un telino che appunto fissa il braccio.

Le regie spalle nelle micolettomie a destra non sono necessarie, anche se alcuni chirurghi

le richiedono, perché la posizione nelle micolettomie a destra non è in Trendelenburg

e quindi altri presidi antidecubito, soprattutto a livello dei talloni.

Noi abbiamo avuto appunto dei pazienti che hanno lamentato post intervento questi dolori.

Anche l'emicolettomia destra è senza archetto, viene posizionato il cateter venoso centrale a due vie,

il tubo armato da parte dell'anestesista perché il viso viene completamente coperto dai teli

e il catetere vescicale. Per quanto riguarda le apparecchiature, il monitor sarà posizionato a destra del paziente

mentre tutta l'equip si posizionerà appunto dalla parte opposta, chirurgo anestesista e la strumentista.

Per la nostra esperienza la strumentista all'inizio dell'intervento sarà posizionata a destra vicino al monitor, successivamente durante la mini laparotomia di servizio si sposterà come il chirurgo, faranno praticamente un cambio.

Per quanto riguarda il colon trasverso il paziente sarà supino, il braccio a seconda se il tumore si posiziona a livello più della flessura splenica o della flessura epatica la posizione cambierà appunto in questo senso.

prenderà più del posizionamento dell'emicolettomia destra per quanto riguarda la flessura epatica

e più per il posizionamento dell'emicolettomia sinistra per la splenica.

L'unica particolarità è che le gambe sono divaricate perché il chirurgo si posizionerà in mezzo.

generalmente mettiamo i reggi spalle

anche qui senza archetto

vengono predisposti i ganci per l'olivier

per il divaricatore costale per un'eventuale conversione

catetere venoso centrale a due vie

il tubo armato e il catetere vescicale

per quanto riguarda anche il posizionamento delle apparecchiature

questo schema. L'unica particolarità, come abbiamo detto, è il chirurgo che opererà in mezzo alle gambe

e la strumentista sarà sulla sinistra dell'ammalato. La posizione varierà dal trendellenburg

Per quanto riguarda l'emicolettomia sinistra, il paziente sarà a supino, il braccio destro lungo il corpo, il braccio sinistro aperto, reggi spalle perché il trendello in questo caso sarà molto spinto, altri pezzi di antidecubito, senza archetto, anche in questo caso il viso viene completamente coperto,

sempre il catetere venoso centrale a due vie, il tubo armato e il catetere vescicale.

Posizionamento dell'equip e delle apparecchiature, l'apparecchiatura verrà posizionata a sinistra,

il monitor a sinistra dell'ammalato, verso il basso, verso i gambali che poi vedrete nei filmati.

La strumentista nella foto qui la vedete al centro invece per la nostra esperienza rimane comunque alla destra del chirurgo, del primo operatore.

Per quanto riguarda l'allestimento del tavolo degli strumenti prepariamo sempre per tutti gli interventi sul colon laparoscopici un tavolo laparotomico e un tavolo laparoscopico.

Il tavolo laparotomico che comprende la strumentazione di base, chi l'ha più fornito o meno come ferri, poi lo dividiamo con un telino, un tessuto o un TNT e prepariamo poi il tavolo laparoscopico con tutto il necessario.

Non deve mai mancare ottica, cavo luce, tubo del gas perché ovviamente la paroscopia sono queste le tre cose fondamentali. Viene preparato solo un terzo tavolo operatorio per quanto riguarda gli interventi che non prevenono una ricanializzazione ma un'amputazione a domino perineale. In questo caso appunto viene preparato un tavolo dedicato proprio per questa fase dell'intervento.

Possiamo partire con il filmato, come vedete l'istrumentista prepara il tavolo laparotomico di base, il nostro pacco è molto completo, ha tre serie di forbici, una di maio, una retta e due curve

e questo passaggio viene fatto sempre sotto visione anche dell'assistente di sala perché poi come vedrete verrà fatto un conteggio, il conteggio iniziale dei testi, la strumentista con una checklist che arriva direttamente dalla centrale all'apertura del pacco controlla lo strumentario di inizio intervento che poi verrà verificato anche alla fine

I telini che poi appunto verranno per abitudine, le pinze videolaparoscopiche vengono lasciate, posizionate nella griglia, è sempre un po' lunga questa fase.

Era poi eseguita la conta, come abbiamo detto, oltre a quella degli strumenti e anche quella dei tessili, sempre con un doppio controllo sia da parte della strumentista che dell'assistente di sala.

Come vedete prosegue a conta. In questa parte abbiamo sia teleria in TNT che la teleria normale perché siamo ancora in una fase di transizione tra le due.

La preparazione del tavolo è uguale per tutti, anche chi viene affiancato nell'addestramento si insegna la stessa metodica di preparazione del tavolo.

Abbiamo il termos per l'acqua calda, per il riscaldamento dell'ottica, i trocar vengono controllati, controllata la loro integrità, montati e chiusa la valvola di insufflazione.

utilizziamo quasi tutti i trocar che conosciamo

seguono l'apertura dei presidi monouso rispetto al tempo chirurgico

l'unico presidio che viene comunque sempre aperto è il trocar di primo accesso

Come vedete la conta delle lunghette che vengono sempre messe in evidenza proprio per essere visualizzate sia dalla strumentista che dall'assistente di sala che segue l'intervento.

Nella conta viene verificata anche per quanto riguarda le garze la presenza o meno del filo di bario, questo perché è capitato che magari nel filo della garza non venisse incorporato.

Alcuni container prevedono già inseriti il cavoluce, il tubo del gas e l'ottica, altri invece vengono aperti a parte, questo perché la capienza del container non è sempre la stessa.

Siamo pronti per iniziare l'intervento.

Nella fase operatoria ho voluto schematizzarla con sei momenti chirurgici,

posizionamento dei trocar, soprattutto come abbiamo detto quello di primo accesso,

identificazione della lesione e la legatura dei vasi,

la mobilizzazione del colon e la sua resezione, la minilaparotomia con l'esteriorizzazione del colon,

il ricollocamento del colon e l'anastomosi e la rimozione dei trocar sempre sotto visione.

L'ho fatto partire io, va bene così anche se non è a schermo intero?

Va bene, come vedete l'istrumentista sta preparando il tavolo, il paziente è già posizionato per l'intervento,

Questo è un intervento di amicolettomia sinistra. Questa è la sala integrata che abbiamo all'ospedale di Monza. I due monitor per il momento sono sollevati. L'anestesista si appresta con la collaborazione dell'anestesia al posizionamento del catetere venoso centrale.

il paziente è già intubato, vengono presi altri accessi venosi o arteriosi a seconda delle necessità che ritiene l'anestesista

mentre appunto l'astrumentista continua, all'ingresso vengono controllati e testate tutte le apparecchiature che serviranno

vanno dal monitor all'elettrobisturi, all'ultracision o altri generatori che il chirurgo ritiene necessari per l'intervento.

Vengono accesi, viene posizionato, questo è un particolare del posizionamento del reggispalle,

proprio perché abbiamo detto che nella micoletomia sinistra il trendelenburg è molto spinto

E anche l'anestesista pone particolare attenzione al corretto posizionamento con le varie pressi di antitecubito. Noi ho altre regge spalle, mettiamo anche queste gelatine perché abbiamo notato che solo le regge spalle non erano sufficienti per le lesioni da decubito.

Siamo pronti per l'intervento, la strumentista veste i chirurghi, disinfezione della cute, per l'intervento di emicolettomia sinistra sono dimenticata di dire che il letto ha una parte finale con una semiluna,

qui non si vede molto bene ma ha una semiluna finale, sono i nuovi letti che ci hanno appena dato in dotazione, questa semiluna permette di lavorare in modo più agevole per quegli interventi che prevedono un impegno pelvico e perianale importante,

anche per quanto riguarda la ricanalizzazione con lo stapler.

Il strumentista collabora appunto nell'allestimento del campo operatorio, non avendo la teleria, in questo caso avendo la teleria e non quella in TNT, viene posizionato anche l'imbuto nella parte terminale, invece quando si utilizzano i teli in tessuto o non tessuto è un telo unico che riveste tutto e che ha già le aperture per le zone dedicate.

Il tavolino viene avvicinato, come vedete la strumentista è a destra del paziente, i monitor di servizio saranno poi posizionati verso le gambe nella parte terminale

e mentre per l'assistente che sta dalla parte opposta il monitor verrà posizionato di fianco alla strumentista.

Questa sala integrata ci permette di fare dei collegamenti con l'università e con una saletta all'interno dell'ospedale stesso.

Iniziamo l'intervento, il primo trocar in questo caso è già stato messo ma poi vedremo un particolare proprio del posizionamento del trocar.

Nell'emicolettomia sinistra viene messo sovrambellicale, nella destra invece il posizionamento è a livello della linea pararettale umbellicale trasversa.

Ecco il particolare, viene sempre messo con tecnica open il trocar di primo accesso per quanto riguarda la nostra, questo è un trocar con un palloncino che permette l'ancoraggio alla parete, quindi la strumentista come abbiamo detto verifica l'integrità del presidio e lo passa con la chiusura della valvola di insufflazione.

viene collegato al tubo del gas e viene aperta la valvola. La sinergia tra l'equipe chirurgica e l'equipe anestesiologica soprattutto nella fase dell'induzione del pneumo peritoneo è importante

Teniamo dei valori come pressione 12-14 mm di mercurio e 3 litri al minuto all'inizio per poi aumentare con l'utilizzo dell'aspiratore, arriviamo fino a 10 litri al minuto sempre mantenendo il primo peritoneo sui 12-14.

In questo caso una volta messo il trocar di primo accesso viene fatta un'ispezione della cavità per evidenziare la lesione, per identificare la lesione, in questo caso è stata chinata dall'endoscopista e quindi è molto più facile da identificare.

Il promontorio sacrale dove inizierà poi l'incisione del peritoneo, la strumentista ha controllato il device da utilizzare, per l'ultracision viene fatto il test iniziale,

mentre per il Ligasure, ad esempio quello Advance, non è necessario, o il Thunderbit non è necessario, serve solo collegarlo al generatore.

L'ispezione della cavità viene fatta sia per identificare la lesione che per eventuali secondarismi, vengono approcciati i malati anche con pregresse incisioni xifopubiche con un'analisi delle aderenze.

La conversione per quanto riguarda la nostra esperienza viene fatta solo in casi di sindromi aderenziali importanti ed è meno dell'1%.

Una volta ispezionato si prosegue al posizionamento degli altri troccar sotto visione, una volta identificata la lesione viene inciso il peritoneo a livello del promontorio sacrale,

viene fatto tutto lo scollamento con l'ultracision fino alla flessura splenica tenendo conto del risparmio dell'uretere, l'identificazione dei vasi, quindi la legatura con l'endogia, con la carica vascolare per quanto riguarda l'arteria

e mentre la vena vengono utilizzate le clip, anche queste di varie, utilizziamo sia endoclip, taico, etico, insomma quelle che ci sono a disposizione che l'ente praticamente compra.

Possiamo partire, sì. Abbiamo detto in alto fino alla flessura splenica mentre nella parte distale si arriva fino al piano degli elevatori del retto, sempre lo scolamento del peritoneo e ci prepariamo per la resezione.

La strumentista monta la carica dell'endogia e si prepara per la resezione. Vengono utilizzate lunghette all'interno oltre all'aspiratore che generalmente vengono rimosse prima dell'esteriorizzazione del pezzo operatorio, anche se la conta definitiva viene fatta prima della rimozione dell'ultimo trocar.

almeno è capitato giusto l'altro giorno

mentre l'endoscopia

il referto dell'endoscopia

diceva che la lesione

era a circa dai 15

ai 17

il chirurgo

l'equip non riusciva

a trovarla quindi viene chiamato

l'endoscopista che fa un'endoscopia

intraoperatoria

e viene

posizionata

l'endogia per la resezione

Il strumentista collabora per montare e verificare la carica, prepara per un'altra carica necessaria, alcune volte basta solo una staplerata, altre volte non è sufficiente.

Per quanto riguarda i trocar nell'emicolettomia destra utilizziamo due trocar da 12 e due da 5, per l'emicolettomia sinistra invece il trocar operativo è quello da 15 proprio perché la carica verde passa solo nel trocar da 15 per quanto riguarda l'endogia.

mentre per altri device non è previsto.

Vedete l'anastomosi adesso, quindi è stato già esteriorizzato il pezzo,

quindi è stata già fatta la menina parotomia con il posizionamento della testina,

l'esteriorizzazione prevede anche il protettore di ferita

che serve sia per l'infezione che per la disseminazione neoplastica

per evitare infezioni e disseminazione neoplastica

anastomosi sotto visione e allineamento dei moncoli

colon che deve essere allineato e privo di tensione

la strumentista in questo caso prepara poi la sonda rettale

e con lo schizzettone per la successiva prova pneumatica di tenuta

viene poi messo un drenaggio retranastomotico e la rimozione dei trocar appunto sotto visione.

A questo punto strumentista assistente di sala fanno la conta definitiva dei tessili e si chiudono le brecce delle porte dei trocar.

Entriamo nella fase post operatoria con il conteggio e l'allontanamento definitivo del tessili e dello strumentario,

La verifica e l'invio del pezzo operatorio con anche i bordi anastomotici e il trasporto del paziente in zona risveglio. Mi fai partire l'ultimo filmato, quindi l'astrumentista come abbiamo detto all'inizio fa il controllo dei ferri e vengono rispillati e riposizionati come sono stati inviati alla centrale.

che vengono messi nel Paxbox per il ritiro definitivo da parte della centrale di sterilizzazione.

Il paziente ha terminato il suo intervento, viene trasportato in recovery room dove a questo punto farà ancora il monitoraggio fino al completo risveglio e poi verrà accompagnato nel reparto di degenza a cui appartiene.

Bene, prima dell'uscita dalla sala come abbiamo detto viene fatto ad alta voce il sign out, è pronto per essere trasferito nel suo reparto, grazie per l'attenzione.

Grazie Annalisa, i filmati molto belli, molto esaudienti, a me personalmente piace molto quando ci fanno vedere i filmati

in quanto effettivamente anche se registrati ma quasi in live ci permettono di vedere le nostre esperienze.

Passerei subito alla collega Patrizia Montagna che darà seguito alla relazione di analisa

e la approfondirà per quanto riguarda la parte della chirurgia laparoscopica del colon

oltre che del posizionamento del paziente.

A mio avviso il posizionamento del paziente deve essere per noi infermieri un po' il gold standard, infatti anche Annalisa ci ha fatto vedere attraverso i suoi video, quello che effettivamente faccio e come lo faccio e soprattutto cerco di mettere in discussione quello che vi ho fatto vedere per cercare di trovare o di capire quello che può essere il gold standard.

su tutta la pratica assistenziale, in questo caso sul posizionamento.

Patrizia Montagna è infermiera strumentista del Policlinico Gemelli

e lavora all'interno della piastra operatoria presso la Chirurgia Generale.

Buongiorno, la mia presentazione è molto simile a quella della collega,

ci sono dei punti veramente uguali.

potremmo ripeterli

e qualcuno potremmo discutere perché ci sono

delle cose invece differenti

mi è sembrato opportuno fare

comunque dei sceni introduttivi

della chirurgia

per quanto riguarda la chirurgia

può andare avanti? Devo farlo io?

per andare avanti?

qual è? la freccia così?

perfetto

introduttivi sulla chirurgia

laparoscopica in generale, anche perché

penso che chi opera in questo settore

deve avere proprio una mentalità differente anche per l'approccio a questo tipo di interventi e penso quindi come scritto in queste diapositive che la chirurgia contemporanea prende i suoi spunti di crescita dalla ricerca scientifica con l'obiettivo di valorizzare l'integrità fisica quindi di sorpassare la vecchia laparotomia e le prospettive di vita del paziente che devono essere sempre l'obiettivo principale.

La chirurgia laparoscopica si sviluppa in questo contesto culturale scientifico misurandosi con nuove tecnologie e nuove tecniche che sono in continuo conflitto però penso che ormai sia un problema di tutti i nosocomi con la scarsa disponibilità di risorse economiche.

Rappresenta una via d'accesso diversa per realizzare interventi che sono ben codificati in chirurgia convenzionale e che devono essere eseguiti nello stesso modo altrimenti non è più concepibile il concetto di evoluzione.

Pericoloso ed incosciente è l'entusiasmo che trattiene nel convertire in via la parotomica interventi non eseguibili in via la paroscopica ma è altrettanto scorretto cadere esasperatamente e senza validi motivi in comportamenti di rifiuto delle nuove procedure chirurgiche.

La chirurgia laparoscopica del colon nasce nel 1990, da allora l'obiettivo è stato quello di eseguire tutti gli interventi in cui le condizioni del paziente e la sua patologia lo consentano

la lunga impegnativa curva d'apprendimento perché purtroppo non è una chirurgia semplice ha rallentato un po' la diffusione di questa metodica

Però si è visto attraverso degli studi comparati che prendendo in considerazione questi parametri, la localizzazione della neoplasia, la lunghezza del campione, il numero dei linfonodi asportati, i margini, il decorso post-operatorio e le complicanze della ferita e il tasso di recitive, i dati hanno dimostrato che le due tecniche sono più o meno sovrapponibili.

E si è visto anche facendo degli studi con cui la fonte che ci dà questi risultati è il registro nazionale di chirurgia laparoscopica del colon retto della SICE, che è la società nazionale di chirurgia endoscopica e nuove tecnologie, che su 38 centri italiani di riferimento distribuiti sul territorio, 3000 interventi eseguiti con metodica mini-invasiva, l'11% si sono finiti in conversione, il 14% hanno avuto complicanze addominali maggiori,

Ma per quanto riguarda gli interventi standard è sovrapponibile a quanto riportato in chirurgia tradizionale la sopravvivenza a distanza in caso di patologie maligne e questo quindi è il dato più importante.

Quali sono i vantaggi di questa chirurgia? Alla fine li conosciamo tutti, se ne parla sempre, poi in un congresso di chirurgia laparoscopica forse è anche abbastanza inutile ripeterlo.

Io li ho riaccennati, il minor trauma dei tessuti, il recupero funzionale degli organi e degli apparati, i pazienti hanno una canalizzazione precocissima anche grazie alla fast track e all'alimentazione precoce post operatoria, la ridotta degenza ospedaliera, i vantaggi ovviamente di natura estetica, l'esplorazione di ottima qualità, tanti interventi come le resezioni anteriori del retto molto basso.

Quando li facciamo in chirurgia open con quelle palve a tirare per vedere negli uomini con il bacino molto stretto, con la chirurgia con l'olopremo perinottoneo noi riusciamo ad avere delle immagini ottime e poi ovviamente avendo delle piccole cicatrici ci saranno anche bassa incidenza di infezioni della ferita, delle scienze e dei laparoceli.

Quali sono le indicazioni alla chirurgia laparoscopica del colon? Sono le patologie benigne di verticoli, i polipi, le patologie infiammatorie come il morbo di Crohn e l'eretto colitio ulceroso in cui non c'è perforazione, in cui non c'è versamento endoaddominale e le patologie maligne non localmente avanzate.

mentre le controindicazioni sono i progressi interventi chirurgici che non consentono l'accesso alla cavità addominale

le condizioni cardiologiche respiratorie che non sopportano l'opremo peritoneo

i tumori di grosse dimensioni affioranti la sierosa che escono dal lume intestinale

o che hanno delle dimensioni tali che poi per tirarli fuori è necessario fare una laparotomia

quindi insomma non c'è significato

le perforazioni intestinali già l'abbiamo detto e l'inesperienza del chirurgo

Su questo dato di cui ha parlato anche la collega dicendo la durata dei tempi operatori, l'inesperienza del chirurgo è purtroppo un dato importante perché come abbiamo detto prima la curva anche dell'equip, anzi fondamentale è il comportamento dell'equip di supporto perché rallenta moltissimo uno strumentista inesperto e un'equip di sale inesperta ma l'inesperienza del chirurgo è da tenere in considerazione come un punto fondamentale.

Ho fatto dei brevissimi sceni, soltanto due foto per ricordare la vascolarizzazione del colon perché secondo me uno strumentista competente deve sapere quello che sta accadendo durante l'intervento, deve sapere i vasi che si legano perché deve essere in grado di preparare tutto lo strumentario con consapevolezza.

Per cui ho fatto vedere a grandi linee la circolazione arteriosa, cioè da che cosa è erorato il nostro intestino, del nostro colon, quindi dai vasi mesenterici di destra e di sinistra.

Gli vasi mesenterici di destra sono l'arteria mesenterica superiore con i suoi rami arterio-colica la destra e la media che è in comunicazione con la circolazione arteriosa di sinistra attraverso l'arcata di Riolano e si mette in comunicazione attraverso l'arteria mesenterica inferiore con la colica sinistra.

Questa cosa fa sì che anche dopo la legatura dell'arteria mesenterica inferiore il ramo colico da anastomizzare a retto o viceversa nella parte di destra abbia una vascularizzazione sufficiente e quindi possa continuare a vivere.

La circolazione venosa è più o meno sovrapponibile, vediamo che l'arteria mesenterica superiore con i suoi rami irrora la parte di destra con la vena colica iliocolica, vena colica destra e media e a sinistra abbiamo la vena mesenterica inferiore che confluisce insieme alla mesenterica superiore e alla splenica nella vena porta e portano tutto il sangue al fegato per il metabolismo.

Velocissimi, questo è il nostro colon diviso schematicamente nelle varie porzioni, c'è eco, ascendente, trasverso, discendente, sigma e retto e queste sono più o meno le localizzazioni delle neoplasie e i vari interventi che vengono eseguiti in base alla localizzazione della neoplasia o del processo infiammatorio o del tratto comunque malato di intestino.

La prima diapositiva è una lesione della flessura epatica e verrà eseguita una emicolectomia destra. Vediamo bene che il segnettino verde che comprende il tratto da resecare evidenzia la sezione dei vasi arteriosi all'origine e alla confluenza

proprio per far sì che vengano portati via tutti i linfonodi necessari per far sì che abbia un significato oncologico corretto l'asportazione del pezzo.

Abbiamo la resezione di trasverso, l'emicolettomia sinistra, la resezione di sigma, la resezione del retto, la resezione del retto basso e la resezione bassissima per la quale è previsto un intervento di amputazione addomino perineale di Miles

di cui non ho parlato nel caso specifico nella presentazione perché noi non le facciamo le miles in laparoscopia, abbiamo fatto qualche preparazione iniziale però da noi non si fanno quindi non mi è sembrato corretto parlare di cose di cui non ho una conoscenza o un'esperienza, soltanto con una documentazione fatta su internet non mi sembrava corretto.

Questo è il nostro strumentario di base, abbiamo delle colonne tutte in HD, da pochi giorni abbiamo tutte le sale in HD con queste colonne della Storz e anche tutto il resto dell'apparecchiatura della Storz, quindi la fonte luminosa, l'insufflatore di CO2, le telecamere e invece abbiamo tutte le ottiche dell'Olympus.

Le ottiche utilizzate nelle interventi di chirurgia colorettale sono ottiche da 30 gradi da 10 mm.

Noi prepariamo separatamente, a differenza della Collega, soltanto due servitori di cui uno è per la conversione e cui posizioniamo tutti gli strumenti chirurgici per la chirurgia open

e un altro separato con tutto il materiale necessario per la chirurgia laparoscopica

Perché poi durante la fase di laparoscopia quell'altro ce lo accantoniamo proprio e teniamo presente solo quello laparoscopico. È proprio una condizione mentale organizzativa, non è niente di che.

Gli strumenti che posizioniamo sul tavolo operatorio sono le forbici, il dissettore, tutti strumenti che possono essere collegati alla corrente monopolare, le pinze fenestrate da intestino che verranno anche utilizzate per la prova idropneumatica per chiudere l'intestino quando viene insufflata dalla sonda rettale il liquido colorato, il betadine, quello che si vuole per vedere se la sutura è integra.

l'uncino monopolare, le pinze da presa traumatiche, il passafilo e il portaghi.

In più abbiamo anche degli strumenti ad ultrasuoni come l'AIS, quindi l'ultrasision, quello che si vuole,

oppure l'elettrobristoli a radiofrequenze che è il ligature, queste sono tutte cose relative alle abitudini del chirurgo.

Noi non introduciamo quasi mai i garzi all'interno dell'addome,

Viene utilizzato l'aspiratore e queste spugnette assorbenti di Merocel che sono comode perché ci si può aspirare sopra, ritornano come quando le inserisci e assorbono tantissimo.

E poi un sistema di lavaggio e di aspirazione, una suturatrice endoscopica a tre file di punti con una carica differente a seconda del tratto di intestino che deve essere resegato, nel caso del retto utilizzeremo la carica verde e nel caso di altri tratti di intestino come il colon e il sigma si può utilizzare anche una carica blu.

La differenza è che quella verde ha un punto di 4,5 mm mentre la blu di 3,8 mm. Noi utilizziamo la Echelon che è l'ultima uscita della Eticon, ha tre file, è articolabile e ha come requisito particolare il fatto che a metà della sezione se il tratto da resegare è più corto della suturatrice si può tornare indietro.

però insomma è simile

all'endogia come funzionamento

all'endogia che c'erano prima

quella che ha utilizzato la collega

il paziente

qui, io purtroppo qua mi ripeterò

non so se lo devo fare, se devo andare avanti

abbiamo qui la posizione del paziente

nell'emicolectomia destra

che ha gambe divaricate perché noi ci mettiamo

sempre posizionati tra le gambe del paziente

in tutti gli interventi, anche nel retto

sempre, perché

mettersi a fianco

dell'operatore

comunque ti fa stare distante

le gambe sono divaricate

sei distante dal tavolo operatorio

non riesci ad introdurre i ferri nei trocar

no, chiuse

qualcuno la fa anche con le gambe chiuse

però la maggior parte le aprono

solo per farci mettere

posizionare la strumentista

come vedete quei quadratini viola

sono dei supporti che mettiamo

per rendere

stabile il paziente

durante il trendelenburg e le rotazioni che sono molto sostenute durante questi interventi, la colonna paroscopica è ovviamente alla destra del paziente, il chirurgo a sinistra quindi dalla parte opposta del tratto da resecare, i tavoli sono ai piedi del paziente e alla destra della strumentista in questo caso.

Ecco qui la posizione dei trogar perché bisogna triangolare con i trogar, l'ottica deve stare davanti e i due trogar, l'operativo e quello da presa devono stare ai lati, il monitor davanti.

I trogar che noi utilizziamo anche noi ce li abbiamo di tutti i tipi perché ogni chirurgo ha la sua abitudine e utilizziamo sia quelli della Johnson che quelli della Covidian e 5-12 però generalmente per interventi sul colon i trogar sono 3 al massimo se ne mette un quarto da 5 mm per una pinza per l'assistente per sollevare in caso di pazienti molto grassi il colon o il mesocolon che insomma invada il colon.

il campo operatorio. L'accesso dipende sia dalle preferenze del chirurgo sia dal tipo di paziente. Nei pazienti molto grassi la mini laparotomia ombelicale è molto complicata per cui l'accesso viene eseguito con agodiverres.

quando è possibile preferiscono anche loro fare una mini laparotomia e non inserire alla cieca un trocar nell'addome

viene indotto lo pleumo peritoneo e vengono posizionati gli altri trocar sotto visione

qui abbiamo i tempi operatori dell'emicolettomia destra, li ho riveduti anche per l'emicolettomia sinistra

Anche io ho un video identico sulla resezione anteriore del retto, d'altronde ci hanno dato un argomento uguale, se possiamo ripeterlo per certi versi.

L'identificazione del tratto di intestino da resegare viene fatta come prima cosa, l'esplorazione della cavità addominale per escludere la presenza di lesioni ripetitive o di versamento ascitico, lo scollamento peritocolico di destra, l'isolamento e scollamento dell'ultima ansa leale fino a visualizzare il duodeno, l'abbassamento dell'angolo colico alla flessura epatica, la legatura e sezione dei vasi, l'arteria ileocolica e l'arteria di destra dal meso con clip o sudoratrice meccanica.

con carica vascolare, anche noi utilizziamo le stesse cose, l'arteria la facciamo sempre con la carica vascolare, la vena con le clip, viene sezionato il gosso intestino a livello del colon trasverso, la sezione dell'ilio all'ultima ansa e viene fatta un'anastromosi iliocolica o intracorporea o estracorporea.

L'anastromosi intracorporea viene fatta con suturatrice lineare introducendo la suturatrice nelle due ansie e chiudendo la breccia con un'altra carica, quella laterolaterale manuale viene fatta una mini laparotomia in paralettale e viene eseguita fuori l'anastromosi e poi ributtato dentro l'intestino.

Ho visto che da voi non si fa, i nostri chirurghi richiudono tutti i mesi e richiudono il peritoneo posteriore sempre come nella chirurgia open perché lo facevano in open e comunque se era corretto lì ci è sembrato giusto farlo anche con la nuova tecnica.

Verrà fatto il controllo dei mostasi e il lavaggio della cavità addominale e la chiusura tramite dei trocar.

ovviamente

infatti volevo dire anche questa cosa

noi la dimicolettomia destra non mettiamo

né il catetere né il catetere venoso centrale

mettiamo soltanto due vie venose

e nel sondino nasogastrico

i pazienti

per vento dura circa

due ore e mezza, tre

e quindi il catetere vescicale si evita

e poi come ho detto prima

mangiano tutti in prima giornata

quindi il sondino nasogastrico non si mette

e insomma speriamo che badano tutti bene

Qui abbiamo l'emicolettomia sinistra, sovrapponibile alla resezione anteriore del retto anche la posizione, un'altra cosa noi non mettiamo i cosciali reclinabili soltanto negli interventi di Miles, negli interventi di emicolettomia sinistra e destra il letto ha le gambe divaricabili, divarichiamo così perché tanto serve soltanto per introdurre la sudoratrice per l'anastomosi.

Questa è la posizione, vedete il braccio aperto è quell'altro, il chirurgo si trova alla destra ovviamente, il suo assistente, il cameraman praticamente a sinistra, la strumentista, nurse, scritto in inglese e l'assistente di fronte.

I tavoli sono ovviamente dalla parte opposta perché il chirurgo ce l'abbiamo da quella parte. I supporti sono identici tranne quello laterale perché la rotazione verrà fatta dall'altra parte.

Queste servono, le rotazioni del trendelenburg per chi non ha esperienza di sala operatoria vengono utilizzate dai chirurghi in lavaroscopia come le mani, noi in chirurgia open prendiamo tutta la matassa intestinale dentro una garza e la spostiamo, qui le mani non si possono introdurre e con le posizioni del letto riusciamo a spostare l'intestino nella zona lontana da dove dobbiamo fare l'intervento.

Questa è la posizione nell'emicolettomia sinistra, ecco il posizionamento di drogar, sono vari punti in cui può essere messo a secondo della neoplasia, anche nella resezione anteriore del retto sono semplicemente spostati un po' più su come angolo.

Quali sono i tempi operatori qui? Lo scollamento paretocolico di sinistra e la mobilizzazione della flessura splenica, qui è importante questo passaggio perché noi quel colon ce lo dobbiamo portare fino giù al retto e lo dobbiamo anastomizzare.

La disinserzione del mesocolon trasverso dal pancreas che è una fase difficoltosa che nella curva d'apprendimento di chirurghi è la parte più difficile. L'isolamento e legatura e sezione dell'arteria e della vena mesenterica rispettivamente all'origine e la confluenza come dicevo prima per portare via tutti i linfonodi.

La mobilizzazione del retto superiore in blocco con il suo mesoretto, la sezione di stale a livello del retto medio superiore con una suturatrice endoscopica a tre file di punti, verde sul retto come dicevamo prima, se è un pochino più alta e sta nella parte di sigma possiamo utilizzare tranquillamente quella blu.

L'incisione poi viene fatta un'incisione sovrapubblica secondo Fannestil, viene posizionato un vidrip per proteggere la parete ed evitare contaminazione neoplastica o comunque da intestino perché comunque abbiamo già sezionato l'intestino.

Viene posizionata la testina della suturatrice circolare 29 laparoscopica dopo confozionamento di borsa di tabacco con un rastrello e un agoretto.

Viene asportato il tratto resegato in blocco col sommeso, l'infonotila coregionali, l'inserimento del colono nell'addome e la chiusura della parete.

Successivamente si rifà lo pneumoperitoneo, si introduce la suturatrice che è una 29 circolare endoscopica

che ha come caratteristica il fatto di essere più lunga e quindi di riuscire a raggiungere il tratto da anastomizzare dall'ano anche quando la lesione è molto alta e soprattutto ha il vantaggio in caso di interventi in cui c'è l'anastomosi termodeterminale e il moncone aperto di mantenere l'opremo peritoneo perché è gommata.

L'anastomosi sarà a termine laterale intracorporea, verrà chiuso il peritoneo posteriore, lavaggio della cavità addominale e l'emostasi.

Qui posizioniamo un drenaggio, nel colon destro non viene posizionato neanche il drenaggio, viene fatta un'eventuale iliostomia di protezione nei pazienti in cui il tratto è infiammato o quando la nastomosi è molto bassa e andare a risolvere problemi nello scavo pelvico stretto quando è molto bassa è un po' difficile.

Quindi in quei casi se non è possibile rinforzare la sutura si fa un'ilostomia di protezione.

Chiusura dei tramiti. Questo è un video che è stato fatto dal professor Alfieri nella divisione di chirurgia digestiva del professor Doglietto e abbiamo rimontato facendo delle piccole noticine vicino alle strutture più importanti.

Ecco il posizionamento dei trocar. Per far sì che quando ci troviamo di fronte a un intervento in laparoscopia riusciamo a capire bene quello che capita senza stare lì a fare...

Vedete qui c'è la orta, è stato già sollevato tutto l'intestino e visualizzato il peritoneo posteriore. L'arteria mesenterica inferiore che nasce dalla orta, si vede che decorre per un tratto proprio parallelo alla orta e poi si distacca.

il traiz, l'angolo di traiz

da sotto c'è la vena mesenterica

inferiore, sono due punti di reper

importanti

la prima cosa che viene fatta appunto

viene liberato tutto il tessuto

che diciamo, piani avascolari

vicino all'arteria mesenterica inferiore

che viene legata, la vena scusate

vena mesenterica inferiore che viene legata

con due clip

tre, quattro insomma, non mi ricordo

quattro clip, penso in genere sono tre

per la parte che va via è sufficiente uno

che poi viene tagliata con il disettore al trasuoni, viene continuato lo scollamento per disinserire il mesocolon che è quello che c'è in mano, vedete la spugnetta di Mero, c'è anche quell'assorbente che dicevo che utilizziamo al posto della garza, anche se l'obiettivo, qui la fascia di Gerote e la fascia di Told che sono due piano vascolare per far sì che non ci sia sangue nel campo operatorio, l'arteria mesenterica inferiore,

preparazione dell'arteria mesenterica, il tunnel sotto l'arteria che verrà sezionata

con una sudoratrice vascolare a tre file, anche questa, ecco ce l'abbiamo qui, si prepara

il tunnel sotto l'arteria, l'uretere, avete visto si muoveva sotto nel retroperitoneo,

è sempre importante averlo sotto visione perché è uno degli errori più frequenti

nei chirurghi inesperti la sezione dell'uretere, ecco la sezione dell'arteria mesenterica inferiore con una carica vascolare, 2,5 mm la grandezza del punto, la spugnetta di Merocel vedete si è riempita di sangue però ancora assorbe, poi sopra ci si può aspirare tranquillamente e farla ritornare come prima.

Continua la preparazione e lo scollamento della doccia perietocolica con il mesocolon trasverso e il pancreas e quindi la disinserzione del mesocolon.

Questa parte qui serve a mobilizzare il colon di sinistra per portarlo giù ed eseguire l'anastomosi corretto,

altrimenti non ci arriverebbe perché abbiamo tutti i sistemi di ancoraggio del colon,

se no nella posizione retta ci cadrebbero tutti giù nello scavo pelvico.

Quella è la retrocavità dell'epiplon che si è evidenziata con l'apertura appunto del foglietto posteriore, lo stomaco, nella retrocavità.

Continua lo scollamento, vedete il colo in mano al chirurgo, si distacca, vedete l'ultrasition viene utilizzato soltanto con la branca attiva come un elettrobisturi, semplicemente poggiandolo sulla parete.

In questo intervento la marcatura fatta dagli endoscopisti era venuta non benissimo per cui il chirurgo ad un certo punto vedrete che introduce uno strumento un po' imbevuto di china e la segna lui perché lui la riesce a identificare perché è piccolina, non ha preso bene la sierosa dell'intestino e quindi sul video non si vedeva bene.

Quindi l'abbiamo segnata. Continua la preparazione del... più o meno quanto dura un intervento da voi di resezione anteriore del retto? Quello destro un po' di meno ovviamente, quello sinistro diciamo.

In quello destro un po' di meno perché generalmente si fanno anche le anastomosi endo-addominali, ma preferiscono comunque fare quelle laterali.

Per il colon destro anche da noi, preferiscono farle fuori.

All'esterno, sì.

Mentre noi facciamo, a differenza tua, tutto lo scolamento e la mais.

La prova pneumatica invece, cioè la prova con lo schizzettone noi la facciamo pneumatica, si riempie all'interno la cavità dopo che si è ripristinato il pneumoperitoneo, la cavità fisiologica e solo aria.

No, invece è più il contrario, chiudiamo l'intestino e viene introdotta dall'ano.

Sì, però non introduciamo l'udimetilene o comunque il colorante.

No, l'aria, vedete le bolle, c'è tutta due possibilità, o quella in cui si vedono le bolle o quella in cui vediamo l'uscita del liquido colorato.

Ok, adesso viene sezionato l'ultima preparazione, è molto bella la parte in cui adesso fa il taglio di fan e si letta la sezione dell'intestino.

Una cosa che ci tengo anche per fare i complimenti al professor Alfieri di cui ho una grandissima stima, non c'è una goccia di sangue nei suoi interventi mai, nonostante è anche abbastanza veloce, conosce perfettamente i piani avascolari, se vedete non c'è sangue mai durante l'intervento.

Questa è l'incisione di Fannestil, vedete 5 cm sovrapubica che entra.

Noi Fannestil fanno sempre la mini laparotomia infossiliaca a destra, questo perché?

Sono scuole, ecco il posizionamento del rastrello con gli aghiretti, l'asportazione del tratto dalle segale, l'introduzione dell'attestina, l'introduzione all'interno dell'addome, ecco la sutura che abbiamo lasciato prima, viene lateralmente, come la tecnica di Nye Griffin dice, viene fatto uscire lateralmente lo speroncino.

un'altra domanda

a me era venuta prima in mente

qual è la carica che non entra

non entrano le cariche di Covidian

e Trocar Johnson

solo questo capita

perché la carica verde entra nel Trocar Johnson benissimo

noi utilizziamo i Trocar della Eticon

visto che tu usi la Ecelon

anche no

la Ecelon ce l'abbiamo da 7-8 mesi

in conto deposito

non ce l'avevamo prima

ma anche quell'altra verde

Noi utilizziamo l'Applied, Johnson & Johnson, l'Endogia quella della Johnson, entra nel trocar della Johnson e non entra in quello della Covidian.

L'hanno fatto apposta, è una cosa di case, giustamente perché uno deve utilizzare tutto quello che ha.

Dipende come comunque hai detto anche tu.

Se avete due cose diverse, queste sono le uniche cose da sapere.

Ecco una domanda invece che volevo fare a te, le spugnettine di Merocel non hanno il filo di bario?

Sì, non hanno il filo di bario, però non è possibile non ritrovarle nella pancia, diventa grande così, si schiaccia e si rigonfia e poi noi la togliamo nella fase, fra poco penso che si vedrà, prima della chiusura del peritoneo postepelvico, prima della chiusura altrimenti può rimanere sotto.

Ecco qua la chiusura, posizionamento del drenaggio.

Io volevo anche aggiungere, no volevo soltanto dire che non a caso sono state messe due relazioni che sembrano uguali ma a noi interessava perché la chirurgia laparoscopica è ovvio ha dei punti fermi che sono uguali in tutte le sale dove viene fatta

ma volevamo che le esperienze di una sala potessero essere condivise con un'altra esperienza che magari come vedete fa cose simili ma con una modalità, utilizzando presidi diversi

proprio perché lo scopo, l'obiettivo primario dei nostri incontri e congressi è che io devo poter tornare e perché no migliorare il mio modo di essere infermiera in una sala operatoria dove si fa la laparoscopia del colon.

Secondo me un altro obiettivo che bisognerebbe raggiungere sarebbe quello di fare degli studi anche nostri multicentrici, siamo di tanti centri differenti con realtà diverse, situazioni molto diverse anche con disponibilità economiche diverse

diverse e si potrebbe portare a confronto, non so, argomenti sono tanti, se ne possono scegliere tra tutti quelli che conosciamo e fare un lavoro tra più centri, per me quello ha un valore importante, oltre al confronto così che è tra noi, perché poi fare un lavoro multicentrico significa pubblicarlo e farlo conoscere ad altre realtà che magari non hanno la possibilità di essere qui oggi.

Posso dire una cosa?

C'è comunque da dire che siamo tutti d'accordo sul fatto di essere, indipendentemente dalla specificità del ruolo, ci deve essere comunque collaborazione da parte di tutti, di tutta l'ecchipsia chirurgica.

assistere a un intervento in cui c'è una strumentista

inesperta nella paroscopia

e vedere il chirurgo in che condizioni opera

che è stato d'animo

che quanti rallentamenti e ci si ferma

non c'è il materiale in sala

e viceversa

la persona che è in difficoltà

poveraccia

quando è inesperto il chirurgo

certamente

è da morire lì

vi invito a parlare sempre con il microfono

perché altrimenti noi qui ci sentiamo e riusciamo a capirci

ma in plenaria non riescono a sentirci e quindi si perdono pezzi di comunicazione

sarebbe interessante anche

sicuramente comunque le equip dedicate danno risultati migliori

posso farvi una domanda che non ho visto ben esplicato

né in una né nell'altra relazione

come posizionate il paziente

avete sorpassato un pochettino questa cosa

importantissima

ho visto dove avete messo

i device, ma vorrei sapere

di sostegno, vorrei sapere

da voi che cosa

usate come device

che problemi avete avuto

che

perché ovviamente

ieri si è parlato di là

la domanda è interessantissima

i pazienti vengono messi con 35%

di Trendelenburg

e 25% sul fianco

quindi si è annullato

sia per il destro che per il sinistro, per il colon destro che per il colon sinistro, quindi spesso si possono avere delle grosse lesioni, voglio sapere come avete sorpassato questa problematica.

Il paziente ovviamente è posizionato su un letto che già ha tutta una struttura molto morbida, antidecubito.

Avevamo prima, appena aperta la piastra operatoria, tutti quei device che ha la collega in gel che sono durati due mesi, tutti bucati, rotti eccetera e quindi non li abbiamo più riacquistati.

Abbiamo i supporti laterali per le spalle, i sostegni e che poi proteggiamo con il cotone di Germania o con il cotone. L'importante non è tanto il tipo di supporto ma dove si mette perché le lesioni che abbiamo avuto sono quelle del plesso brachiale per il posizionamento errato anziché sulla parte ossea, sulla parte qui dove passano tutti i nervi.

oppure pazienti che hanno avuto problemi sui cosciali.

I cosciali reclinabili noi tendiamo ad usarli il minimo, meno possibile

perché hanno una parte della gamba che non è supportata, è in sospensione.

Posso dirti una cosa? Sai perché ti faccio questa domanda?

Perché ieri dal Gemelli proprio, da una sala della ginecologia

è stato fatto vedere dalle vostre colleghe i sistemi di posizionamento perché anche nell'isterectomia ci sono questi trendi spentissimi, una sala meravigliosa devo dire la verità presentata dalle vostre colleghe in modo eccellente e dove ci sono dei sistemi di sostegno che abbiamo anche noi, sui letti di Machè abbiamo questi, come si dice, questi specifici.

Perché io poi ho fatto l'intervento successivo in diretta lì, in quella sala.

Hanno questi materassini che vengono gonfiati ad aria, che vengono gonfiati e si rigidiscono, eccetera.

E sono l'ultima novità in assoluto, che secondo me sono importantissime per voi.

Ce ne abbiamo pochissimi, purtroppo sono tutte cose super costose.

Però è una bella cosa che si sappia che ci sono queste cose, è molto importante.

Guardi, ce ne sono tantissimi i modelli, non è che ci sono quelli ad aria, ci sono quelli a gel, ci sono quelli che sembrano di polistirolo ma in realtà attutiscono poi la pressione.

Purtroppo, primo, si danneggiano molto frequentemente, secondo, costano moltissimo e quindi in questo periodo di magra per tutti.

Ha fatto bene a fare questa domanda, grazie.

Volevo solo specificare che noi i gambali invece per il posizionamento usiamo quelli ginecologici perché danno la possibilità di cambiare la posizione.

Anche noi usiamo quelli ginecologici, però la parte della coscia della gamba è libera e noi abbiamo avuto un caso soltanto di uno stupor del nervo femorale di un paziente che per un mese e mezzo non caricava sulla gamba lesionata, quindi un caso con quelli, per questo li usiamo il meno possibile perché lì non c'è possibilità di proteggere, lì è un problema di arto libero in paziente addormentato.

Sì, in effetti il posizionamento è molto più...

Solo nella mais, dove serve reclinare per fare l'approccio perineale, soltanto in quell'intervento lì lo mettiamo, dove è necessario solo introdurre la sudoratrice è sufficiente divaricare le gambe, il paziente è più stabile, più comodo.

Grazie a tutti.

Poi a mio avviso sono stati dati dei dati e poi concludo e passo la parola alla collega successiva sull'incidenza della laparoscopia verso le laparotomie.

Al San Gerardo come dato è stato appunto detto a noi l'1% dei nostri interventi vengono trasformati in VLS, vengono trasformati in laparotomie.

Patrizia faceva notare questo studio multicentrico della Sice dove in realtà è emerso un dato di gran lunga superiore dove parlava su 185 ospedali monitorati, il dato che è venuto fuori era l'11% di conversioni da VLS in open.

Ecco anche questi sarebbero dei dati utili da avere in modo da poterci rendere conto e soprattutto l'utente riesce a rendersi conto dove potersi orientare eventualmente nel caso venga proposto lui un intervento di un certo tipo piuttosto che di un certo spessore.

Adesso passerei la parola alla collega Daniela Schenone che ci parlerà di uno studio da lei effettuato.

Lei è un'infermiera strumentista, lavora presso il San Martino di Genova e ha condotto uno studio randomizzato sull'informazione e l'educazione del paziente all'interno del percorso perioperatorio tutto.

Buongiorno a tutti, sono Daniela Schenone, volevo ringraziare la Presidentessa dell'AICO Maria Caputo e anche il Professor Giorgio Palazzini per avermi invitato a raccontarvi l'esperienza che abbiamo condotto presso l'ospedale dove lavoro.

Per andare avanti, intanto analizziamo il contesto in cui è stato effettuato lo studio, era un'azienda ospedaliera sanitaria San Martino, all'interno di questo studio hanno partecipato due dipartimenti, un dipartimento cardionefrologico di cui fa parte l'unità operativa complessa di anestesia e reanimazione da cui noi come sala operatoria dipendiamo,

di cui il direttore è il professor Angelo Grattarola, il dipartimento invece è emato-oncologico con la struttura che è stata coinvolta nello studio

che è la chirurgia oncologica e sistemi impiantabili, direttore professor Walter Ferrando.

Il comitato scientifico di questo studio è stato composto dalla dottoressa Bonsignore che è un anestesista,

dal dottor Scabini che è un chirurgo dell'unità operativa chirurgia oncologica e dei sistemi impiantabili e da me.

Il personale che è stato coinvolto sono stati 23 infermieri del blocco operatorio del pronto soccorso.

L'obiettivo dello studio è di verificare se l'incidenza dello stato d'ansia nel paziente oncologico sottoposto a intervento chirurgico e la caparoscopia per esezione del coro letto si possa ridurre utilizzando la metodologia di educazione e formazione del paziente.

Intanto per spiegare perché questo tipo di chirurgia all'interno di un blocco operatorio di un pronto soccorso perché la nostra sala durante l'orario dalle 7 alle 14 da lunedì al venerdì viene a delle sedute di elezione tra cui in quel periodo lì erano attivati l'oncologia chirurgica, attualmente però non è più così perché noi abbiamo solo la chirurgia d'urgenza e la traumatologia.

L'informazione sanitaria, tanto per analizzare la tematica della metodologia di educazione e informazione, è un trasferimento di un messaggio che passa da un soggetto emittente, quindi un soggetto esperto, a un soggetto invece che a un ricevente, quindi a un soggetto inesperto.

Questa parte di soggetto ricevente può essere inesperto oppure può già aver vissuto un intervento e quindi avere già delle nozioni sue di base.

Fa parte della relazione tra il personale sanitario e l'utenza e è costituita da un insieme di notizie, raccomandazioni e istruzioni che devono essere fornite al paziente.

L'informazione educazione è un processo passivo che viene incentrato su chi la fornisce, quindi su un operatore sanitario, che è ben diversa da quello che è l'educazione perché invece l'educazione è un processo interattivo che è focalizzato su colui che riceve, quindi sull'utenza.

nella parte dell'utenza è importante mentre per l'informazione no ma per quanto riguarda l'educazione è importante che ci sia un feedback

e quindi l'infermiere nel momento in cui fa educazione deve vedere se comunque c'è un effettivo ritorno

da parte dell'utenza ovviamente se non è così dovrà cambiare il suo metodo di comunicazione cercando di fare in modo che questo avvenga

perché l'informazione educazione per operatoria? Perché l'uomo è comunque un soggetto pensante che ha delle sue emozioni

del suo vissuto e ovviamente sottoposto a uno stato di stress come può essere quello

dell'intervento ha paura e la paura può essere per diversi motivi, cioè può essere per

l'ignoto, per un ambiente che comunque è strano, quello della sala operatoria, dovuta

anche per il dolore che si ha paura di provare e per la parte di controllo che può essere

scatenata comunque dall'anestesia. L'educazione preoperatoria aiuta il paziente a gestire

e a organizzare la nuova esperienza grazie alle informazioni e suggerimenti che sono

forniti dal personale infermieristico e quindi il nostro obiettivo è di fare in modo che di

abbastare lo stato di malessere del paziente. Ovviamente che l'infermiere può attuare un

insieme di interventi che sono intanto garantire una relazione d'aiuto e di fiducia, instaurare

una comunicazione produttiva con il paziente, analizzare e valutare i dubbi, le paure, le

perplessità e fornire informazioni che devono essere chiare e precise. Come obiettivo quindi

Quindi cercare di stabilire un rapporto di fiducia con il paziente grazie comunque all'utilizzo anche della tecnica dell'empatia.

Il titolo dello studio, adesso entriamo prima nello specifico, è una valutazione della metodologia di educazione e informazione del paziente

che è sottoposta a intervento chirurgico e laparoscopia del tumore colorretto come strumento per la riduzione dello stato d'ansia preoperatoria.

Le parole chiavi del nostro studio sono ansia, la soddisfazione del paziente che è una delle cose più importanti, che non interessa,

il cancro del colon retto che è il tipo di intervento e la chirurgia laparoscopica che erano le procedure che potevano essere solo attivate e inserite nel campione di studio soggetti che avevano effettuato l'intervento in chirurgia laparoscopica.

Il campione dello studio è che i pazienti arulati sono randomizzati con un rapporto 1 a 1 nei due bracci di trattamento, è stata pianificata una randomizzazione di 25 pazienti per braccio di ricerca per un totale di 50 pazienti.

Il campione di studio si va a suddividere in due sottogruppi, un gruppo A che è il gruppo di controllo e un gruppo B che è il gruppo sperimentale.

Il gruppo H è il gruppo di controllo e il tipo di trattamento è focalizzato su due fasi, ovviamente queste due fasi sono identiche, si deve recare il personale della sala operatoria, indistintamente possono essere anche due persone diverse che eseguono la procedura,

si devono recare il giorno prima dell'intervento per somministrare lo strumento al paziente

che il giorno successivo dovrà essere sottoposto a intervento chirurgico

per la rilevazione dello stato d'ansia e viene utilizzato questo strumento

che è la scala di Zung che è stata trovata comunque in letteratura

e nella fase post-operatoria, sempre la stessa cosa, un altro infermiere si reca dal paziente

e insieme possono compilare la scala di Zung

ovviamente il paziente se è autonomo e ha una buona capacità lo può fare in modo autonomo

la compilazione se in questo non avviene l'infermiere può aiutare quindi a veicolare la compilazione

dello strumento. Per quanto riguarda invece il gruppo sperimentale il trattamento è composto

da tre fasi, viene identificato un infermiere che diventa un po' il gestore del caso quindi

possiamo parlare di case manager e quindi si attua, si circa dal paziente il giorno prima

dell'intervento, si cerca di attuare un piano di assistenza, un piano di educazione e informazione

che deve essere personalizzato, si usa una brochure informativa e poi successivamente anche lo strumento per la rilevazione dello stato d'ansia.

Poi c'è la fase intraoperatoria che è importante che proprio quella persona che il giorno prima ha effettuato l'educazione e informazione

accoglie il paziente, si fa riconoscere, quindi si abbassa la mascherina e continua comunque il progetto di educazione e informazione

all'interno della sala spiegando costantemente, standogli molto vicino e cercando di fargli proprio sentire la nostra presenza.

Fase post-operatoria, recasi dal paziente al giorno suggestivo all'intervento, quindi oltre che a compilare la scala di Zung, l'infermiere si può fermare e chiedere come sta, com'è l'andamento.

Sulla base di questo adesso analizziamo quali sono i criteri di inclusione ed esclusione del campione.

Allora, l'inclusione del campione sono i pazienti di entrambi i sessi che devono essere affetti da neoplasia maligna del colon retto.

L'età compresa tra i 18 e gli 80 anni deve essere da parte del paziente e se ne presenta un consenso informato scritto per poter fare lo studio.

L'esclusione invece sono tutti i pazienti che non hanno la capacità di comprare la scala di Zunghi in propria coscienza,

conversione laparotomica dell'intervento, ricovero per intervento chirurgico d'urgenza o comunque pazienti che sono già stati arruolati in altri studi clinici.

Gli strumenti che sono stati utilizzati sono la scheda informativa per gli infermieri e le brochure informativa per i pazienti, entrambi questi due strumenti sono stati proprio creati, mentre per quanto riguarda la scala di Zung che è stata invece trovata sulla letteratura e è una scala che va invece questa a valutare.

La scheda informativa per gli infermieri è uno strumento che va a riassumere il progetto identificando dei comportamenti di buona pratica.

Il suo scopo è di definire la metodologia di educazione e informazione, di analizzare le fasi del progetto e quindi illustrare gli strumenti,

identificare e suggerire gli interventi da attuare durante la visita preoperatoria.

Adesso sono riportati alcuni esempi, questi esempi di best practice sono togliersi la mascherina per farsi riconoscere,

chiamare il paziente per nome, evitare comunque dei comportamenti che possono essere frettolosi in pazienti,

informare il paziente su tutte le manovre, quindi sull'accesso venoso, sul posizionamento degli elettrodi,

Cercare quindi di rispondere anche alle domande che il paziente ci pone in modo chiaro e semplice, nel momento in cui vengono fatte anche delle domande che forse noi non siamo in grado di rispondere o abbiamo dei dubbi, ovviamente dobbiamo chiedere o al chirurgo o all'anestesista o a un altro collega per cercare di dare un'informazione che effettivamente sia corretta.

Utilizzare la comunicazione di tipo non verbale, quindi tenere la mano se il paziente comunque ce lo chiede durante la fase dell'anestesia

e quando non abbiamo la mascherina cercare di sorridere per comunque, penso che faccia piacere.

Questo qui è proprio lo strumento che è stato creato per gli infermieri e quindi prima di iniziare il progetto

è stato fornito a tutti gli operatori che hanno partecipato.

Nella prima fase vediamo proprio che si ha spiegato cos'è l'educazione preoperatoria,

i tipi di strumenti che saranno utilizzati dai colleghi e poi nella seconda parte dove sono indicate delle cose che possono essere fatte

e quindi tutti gli interventi di best practice che sono già stati commentati prima.

La brochure informativa per il paziente, mi sono dimenticata di dire una cosa che forse è importante,

che sia la brochure informativa per il paziente che anche la scheda che è stata data agli infermieri per effettuare il progetto

hanno preso come metodologia quella impostata da Jean-François Divernois che è un sociologo francese,

lavora presso l'università e ha scritto anche proprio un libro sull'educazione per il paziente.

L'obiettivo della brochure informativa è di spiegare il progetto educazione e informazione,

di fornire informazioni sulle figure professionali che verranno incontrate in sala operatoria dal paziente

e di spiegare tutti quei presidi che sono utilizzati dagli operatori,

quindi la mascherina, l'abbigliamento uguale per tutti, la cuffia per i capelli, gli occhiali protettivi

che a volte se un paziente non è mai stato in sala operatoria o comunque non ha tanta conoscenza

potrebbe anche trovarsi paura da questa tipologia di abbigliamento.

Ovviamente che tutti questi presidi sono necessari per la sicurezza del paziente

per prevenire e verificarsi di infezioni della ferita chirurgica.

Altra cosa importante che poi tutta la brochure informativa è focalizzata su questa parte

corso e gli interventi che verranno attuati il giorno dopo dell'intervento. La tipologia

di verbi che è stata utilizzata, verrà, sarà, è proprio per cercare di fare in modo

che il paziente si senta proprio identificato al centro di questo processo assistenziale

e quindi infatti verrà trasportato in sala operatoria dal personale dedicato con il suo

letto, sarà posizionato sul letto operatorio, verrà condotto nella presala, sarà sottoposto

a un questionario che consentirà al personale femminile di identificare e programmare tutte

Tutte le varie attività verranno eseguite le seguenti attività, entrerà in sala operatoria, sarà sottoposta alle procedure anestesiologiche, infermieriste e chirurgiche, poi verrà condotto fuori dalla sala, sarà controllato sul stato psicofisico, verrà condotto verso la zona di accoglienza dove il personale dedicato al trasporto la ricondurrà in reparto, sarà accompagnato nella sua camera, verrà accolto comunque dagli infermieri che attueranno un'assistenza personalizzata in base ai suoi bisogni e alle prescrizioni mediche

e poi sarà concesso a un suo parente di farle visita e restare con lei nella fase post-operatoria.

Ci sono anche rappresentate delle immagini all'interno di questa brochure informativa

e ovviamente che il paziente durante questo nostro racconto

poteva fare delle domande inerenti a una fase o all'altra

e noi cercavamo comunque di rispondere nel modo più appropriato possibile.

Descrivere le tappe del percorso è necessario per rendere chiaro al paziente

cosa accadrà il giorno dell'intervento.

una corretta e adeguata informazione

serve a preparare psicologicamente il paziente

all'intervento quindi

riducendo lo stress

questa qui è proprio la brochure informativa

che nelle sue parti

ovviamente questo progetto è stato chiamato

progetto Cocinella

e è così composta

una cosa importante è che nella brochure

noi mettevamo gentile signora o signore

identificando il nome e scrivendo

nella parte proprio sono e io mi identifico

ad esempio io sono Daniela Schenone

quindi lo scrivevamo proprio per rendere anche questa cosa qua evidente.

Sulla base di questo anche l'altro strumento che è stato utilizzato

che poi è quello che ci ha permesso di raccogliere i dati è la scala di Zung

che è una scala di autovalutazione del disturbo d'ansia generalizzato

Zung Self-Rating Anxiety Scale, deve essere compilata in 5 minuti

è stata ideata da Zung nel 1971 e è composta da 20 items

il suo scopo è di individuare l'intensità dell'ansia in soggetti adulti.

durante la compilazione il paziente viene invitato a valutare attraverso le seguenti definizioni la frequenza dei vari sintomi

raramente che è identificato con 1, qualche volta ha un valore 2, spesso 3 e quasi sempre ha il valore 4

ovviamente ci sono 5 item all'interno di questa scala di Zung che vanno a esplorare invece lo stato di benessere del soggetto

e quindi il valore deve essere interpretato nel modo inverso, dove comunque il 4 dovrebbe andare a rappresentare mai e l'1 sempre.

Qui sono riportati gli esempi, quindi mi sembra che tutto vada bene, che non capiterà niente di male,

mi sento calma e posso stare seduto facilmente, respiro con difficoltà, le mie mani sono in genere asciutte e calde

e mi addormento facilmente e mi sveglio riposato.

Lo schema di interpretazione dei punteggi della scala va da 0 a 30 per uno stato di benessere,

31-40 disturbi situazionali transitori, dal 41-50 disturbi danse, dal 51-60 disturbi depressivi, 61-80 disturbi depressivi gravi.

E questa è proprio la rappresentazione della scala di Zung.

Una cosa importante da ricordare è che la scala di Zung essendo una scala di autovalutazione anche noi infermieri o comunque chiunque altro la può utilizzare

perché non c'è bisogno di uno psicologo di un'altra figura perché già da sé fa la sua diagnosi, ha un suo valore anche a livello scientifico e ha una sua validità.

Il criterio di valutazione del nostro studio è stato di analizzare i dati raccolti dalla scala e di rappresentare i dati mediante dei grafici gruppo A di controllo e il B.

Saranno ritenute significative le differenze statistiche tra i due gruppi di studio con un P inferiore allo 0,05.

Il valore P indica la probabilità di respingere un'ipotesi 0.

I risultati? Il progetto è stato attuato in un periodo compreso di 18 mesi, dal dicembre del 2009 a maggio 2011,

anche perché alcuni pazienti sono stati convertiti o per altre cose,

e quindi anche se il campione era stato raggiunto all'incirca nel dicembre del 2010

però poi abbiamo dovuto togliere alcune persone e quindi abbiamo dovuto allungare lo studio.

I pazienti che hanno incontrato i criteri di inclusione sono stati 51,

46 pazienti hanno consentito a partecipare allo studio mentre 5 hanno rifiutato di partecipare.

È stata eseguita un'analisi descrittiva delle variabili tra cui è stata

data di iscrizione di frequenza, deviazione standard del caso, test chi quadrato e il test td student.

L'analisi di questi dati è stata possibile grazie all'aiuto del software SPSS per Windows 12

che calcola tutte le varie variabili in automatico.

Allora adesso questa qui è l'informazione sul campione che è stato analizzato.

Parliamo dei due gruppi, il gruppo B rappresenta il gruppo sperimentale

mentre il gruppo A invece è il gruppo di controllo.

I pazienti sono stati 25 nel gruppo sperimentale e 21 nel gruppo di controllo. L'età media tra i due gruppi nel gruppo sperimentale è un'età intorno ai 70 anni, nel gruppo invece di controllo 67, comunque sono abbastanza omogenei.

Il tipo di operazione nel gruppo sperimentale c'è stato un mantenimento dello sfintere per 21 persone mentre non è stato mantenuto lo sfintere per 4 persone mentre per il gruppo di controllo 19 hanno preservato e 2 invece no.

La terapia adiuvante è stata fatta nello studio sperimentale per 5 persone, per 20 no, mentre nello studio di controllo abbiamo 9 che hanno fatto una terapia adiuvante e 12 non l'hanno effettuata.

L'astomia è stata presente in 7 pazienti e 9 in 18 nello studio sperimentale, mentre nello studio di controllo 7 hanno avuto l'astomia e 14 no.

I giorni di degenza media sono stati nello studio sperimentale 9 giorni 9,5 e 12 per lo studio di controllo.

Le variabili che adesso andiamo a valutare è la scala di Zung nella fase pre e post.

Dall'analisi effettuata in base alle medie che noi abbiamo calcolato si evidenzia che P è 0,99.

quindi a livello statistico il P che rappresenta il T student test indica che il tipo di metodologia che noi abbiamo applicato effettivamente non è una risposta significativa

però invece se noi analizziamo nello specifico la distribuzione del campione nella prima fase e nella seconda fase

possiamo invece vedere che nel primo caso come adesso potete osservare sembrano abbastanza omogenei, c'è poca diversità

mentre per la seconda parte, quindi sui dati che siamo riusciti a raccogliere nella seconda fase dello studio

possiamo osservare che il gruppo B, che è il gruppo sperimentale, lo stato d'ansia, quello riferito ai disturbi depressivi

è stato mantenuto allo stesso livello, anche i disturbi d'ansia che sono rappresentati dall'8% sono uguali

mentre c'è stata una riduzione dei disturbi situazionali transitori che nella prima fase era pari al 40%

e invece adesso vediamo come è risultato un 4% e c'è stato invece un aumento del benessere che da un 40% della prima fase siamo passati a un 76%.

Per quanto riguarda invece il gruppo di controllo possiamo osservare che i disturbi depressivi transitori che nella prima fase erano pari al 14%

attualmente sono diventati un 29% e gli altri valori sono abbastanza simili dove però c'è una riduzione dei disturbi situazionali transitori

che nella prima fase erano rappresentati da un 43% e adesso sono 10% per un aumento invece del benessere che è passato da un 33% della prima fase per arrivare a un 48%.

Anche perché questo studio poi alla fine Daniela ci faceva vedere che bisogna tenere in considerazione un po' di cose tipo la scala di Braden

che sono molto importanti. Oggi credo, per quanto riguarda la mia esperienza, ad esempio la scala di Braden la stanno prendendo tutti in considerazione, tutti gli ospedali, anche alla luce dei famosi accreditamenti joint commission.

La VAS viene sempre rilevata prima degli interventi, dopo gli interventi eccetera, quindi all'interno dello studio ci sono tutta una serie di elementi che effettivamente sono interessanti da monitorare.

Siamo contenti che questo lavoro vi sia piaciuto, volevo anche dire, lo dico io anziché dirlo la collega, che di questo stesso lavoro è stato presentato un poster all'ultimo congresso nazionale AICO ed è stato il vincitore del primo premio.

Come vedete la ricerca è nelle mani dei giovani. Su questo progetto AICO vuole continuare perché la collega è partita da sola nel suo habitat, nel suo ospedale, ma AICO sta pensando di farlo diventare appunto multicentrico.

E a questo proposito chiunque pensa di poter, di voler partecipare a far parte di quel gruppo, di questo studio multicentrico non è che da rivolgersi alla collega o comunque ad AICO e voler dire io vorrei partecipare in maniera tale che poi noi faremo avere tutte le indicazioni del caso ma questo sarà uno studio che AICO intende portare avanti.

uno dei progetti di ricerca

che intende portare avanti

vorrei farti complimenti

perché sinceramente la trovo un lavoro bellissimo

capisco che è fatto con pochi

numeri abbastanza ridotti

proprio per una questione

di logistica tua

però l'idea è bellissima

molto bella, molto interessante

è un obiettivo molto sentito

da noi

nelle sale del Day Hospital

ospitale è già stata fatta questo approccio infermieristico pre e post

operatorio, non nelle sale di maggior impatto, quindi invece probabilmente

anche nelle sale di maggior impatto avrebbe una funzione addirittura

superiore. Vedrò se i miei coordinatori infermieristici intendono partecipare

allo studio multicentrico.

Buongiorno, io volevo portare una nostra esperienza che è stata fatta in sala

lavoratoria da noi simile

volevo dire che bisognerebbe sensibilizzare

molto i medici

e alcuni colleghi che

quando vedono fare queste interviste

cominciano a dire basta con queste cose

sta a fare il professore

e viene a lavorare dentro

senza considerare che poi anche questo è un lavoro

sicuramente

la maggior parte

dei medici specialmente

da noi almeno è così

prende questa cosa

come una cosa

In realtà credo che in parte tu abbia ragione, l'altra parte secondo me appartiene anche a noi, fa parte del nostro lavoro, quindi tendenzialmente penso che l'importante è avere tempi giusti e non togliere tempo a nessuno.

poi il prof piuttosto che il dottore piuttosto che qualcun altro può dire quello che vuole ma se ho deciso ed è stata avvallata l'idea di portare avanti uno studio non ci vedo niente di male.

Personalmente ho portato avanti tanti studi, alcuni da soli, alcuni invece con altri colleghi all'interno delle varie realtà dove ho lavorato e francamente grosse difficoltà,

Sì l'occhio è un po' così, un po' felino a volte, però grosse difficoltà non ne ho incontrate nella mia esperienza, ma solo perché siamo riusciti a non togliere spazio a chi crede di essere il padrone della sala operatoria e quindi non hanno avuto niente da ridire in proposito.

Quindi trovare gli spazi giusti, il momento giusto e grossi problemi non credo ce ne siano. Poi se proprio dovessimo lavorare in quelle realtà un po' strane, allora bisogna un attimino organizzarsi e cercare di smussare quegli angoli un po' acuti.

Volevo solo dire una cosa riferita a questo ambito medico, noi abbiamo avuto un pieno appoggio da parte sia del direttore della chirurgia e quindi da Ferrando e anche dal nostro capo l'anestesista Grattarola che ci hanno supportato, hanno voluto essere partecipi, hanno rivisto tutti i vari strumenti che abbiamo adottato e anche il gruppo degli infermieri è stato coeso nel farlo.

Una sola persona non ha voluto aderire però se pensiamo su 24.1 direi che è un buon risultato.

Non ci dimentichiamo di coinvolgere i nostri dipartimenti delle professioni sanitarie che sono importanti, sono loro a doverci dar l'ok eventualmente.

Non so se avete notato nel lavoro che ha presentato la vostra collega, nel gruppo B rispetto al gruppo A c'è addirittura una degenza inferiore, quindi lo stato d'ansia è molto importante, cioè la preparazione del paziente a quello che affronterà è importantissimo, anche per la degenza e per la risposta del paziente all'intervento.

Questa è una cosa che sensibilizza moltissimo, uno le amministrazioni, che sono le cose importanti, e due anche i chirurghi, impossibile che un chirurgo si opponga a una roba di questo genere, mi sembra assurdo, per l'amor di Dio, i matti ci sono dovunque, però sono d'accordo, uno spera di non far parte di un posto dove ci sono dei matti che lavorano.

Purtroppo sembra che le realtà abbiano all'interno di esse delle persone un po' calde, dei chirurghi o comunque degli operatori sanitari, generalizziamo così non additiamo nessuno, degli operatori sanitari un po' caldi e insomma lasciano un po' il tempo che trovano o quantomeno non ti lasciano lavorare in serenità e non danno spazio a quelle che vogliono essere idee di miglioramento.

Siete una risorsa ridotta quindi questo può creare dei problemi ma se ci mettete del vostro e dite che non bloccate certo l'altro lavoro non capisco perché debbano porsi.

in tempi giusti, in un momento giusto e quindi via.

Siamo arrivati a parlare Cosimo Catalano che è il coordinatore del secondo blocco operatorio del Policlinico di Bari

e ci presenterà una relazione dal titolo La tecnologia applicata all'assistenza infermieristica e learning.

Prego Catalano.

Grazie Mirella, buongiorno a tutti.

Intanto vorrei cominciare con il ringraziare la presidenza del congresso ma anche la segreteria scientifica nonché quella organizzativa per avermi dato questa possibilità.

Nel momento in cui mi è stato affidato questo incarico mi sono chiesto come coniugare ed esplicitare questo titolo, la tecnologia applicata all'assistenza infermieristica, e-learning.

Non è stato un compito facile perché di tecnologia ne abbiamo già vista parecchia, tecnologia applicata chiaramente in sala operatoria, quindi non era il caso di affrontare sotto questo punto di vista.

L'assistenza infermieristica sicuramente come miglioramento continuo della qualità delle nostre performance, i learning, i learning è una novità, chiamiamola tra virgolette novità perché è un discorso aperto ormai da oltre vent'anni.

Quindi ho focalizzato queste parole chiave su cui poi andare ad articolare le argomentazioni. Intanto metodologia, apprendere, interattività e comunicazione.

Quindi ho fissato gli obiettivi, subito dopo ho fatto un'introduzione all'argomento, ho esplicitato il miglioramento continuo della qualità, infine ho preso in esame la metodologia e-learning e poi le conclusioni.

Gli obiettivi, intanto valorizzare il ruolo esercitato dagli infermieri nel setting assistenziale per l'operatorio, ancora promuovere e incoraggiare esperienze di apprendimento online anche tramite la progettazione e l'organizzazione dei corsi.

Io invito AICO, visto che c'è questo interesse nei confronti della sperimentazione della collega che mi ha preceduto, di mettere in rete questo tipo di sperimentazione affinché tutti coloro i quali vogliano e possano partecipare alla ricerca possono farlo tranquillamente utilizzando le tecnologie disponibili.

Quindi rafforzare le competenze infermieristiche come valore essenziale ed indispensabile per assicurare l'erogazione di cure efficaci e sicure.

Ancora, valorizzare i profili scientifico-professionali definiti dalle buone pratiche delle learning, promuovendo l'apprendimento a distanza secondo il programma Lifelong Learning.

Favorire l'interazione e la sinergia tra enti pubblici e privati nazionali e europei ed internazionali che operano negli ambiti di ricerca e o alta formazione delle proprie finalità.

La clinical governance è una strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento o perlomeno mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l'eccellenza professionale.

Se la clinical governance ha l'obiettivo di migliorare la qualità assistenziale attraverso l'eccellenza professionale, bisogna accettare che la formazione continua non può essere sporadica, opportunistica o finalizzata all'acquisizione dei crediti, ma deve diventare un'attività realmente continua e integrata nei processi assistenziali e negli obiettivi di sistema.

Considerato che la conferenza Stato-Regioni ha recentemente approvato il nuovo sistema di formazione continua in medicina, fortemente orientato all'attuazione del governo clinico,

l'organizzazione sanitaria, oltre a predisporre adeguate leve motivazionali per valorizzare il capitale umano, deve identificarsi come learning organization, cioè come organizzazione che apprende,

che identifica nella formazione continua e nel miglioramento della competenza professionale

le determinanti fondamentali per migliorare e mantenere la qualità assistenziale.

Tutte le organizzazioni sanitarie rilevano numerosi gap tra le migliori evidenze scientifiche disponibili e la pratica professionale.

Infatti, accanto alla mancata prescrizione di interventi sanitari efficaci,

si assiste al continuo utilizzo di interventi inefficaci, se non addirittura dannosi per i pazienti.

Pertanto questi gap causano inappropriatezza clinica e organizzativa, spreco di risorse e aumento del rischio clinico.

Secondo il modello tradizionale, il trasferimento delle nuove conoscenze alla pratica professionale avviene in maniera lineare.

I professionisti aggiornano le proprie competenze e noi siamo qui oggi per farlo, modificano le abitudini o attitudini e di conseguenza cambiano i comportamenti professionali.

In realtà questo modello è inefficace, sia perché i professionisti non sempre acquisiscono le conoscenze necessarie alla propria pratica professionale, sia perché quest'ultima viene solo parzialmente influenzata dalle nuove evidenze.

Ad esempio, consistenti evidenze dimostrano che la diffusione passiva delle linee guida non modifica i comportamenti, ma i professionisti devono essere informati, motivati e trainati per implementarle nella pratica clinica.

Pertanto nell'era della clinical governance l'organizzazione sanitaria non può mantenere il ruolo di spettatore passivo ma insieme ai professionisti deve sviluppare, attuare e verificare un piano di cambiamento efficace e sostenibile facendo riferimento alle migliori evidenze scientifiche.

L'accreditamento delle strutture sanitarie ha definito i requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi, trascurando però gli standard di competence professionale, determinante fondamentale della qualità assistenziale in termini di sicurezza, efficacia ed appropriatezza.

Storicamente identificata come sapere, saper essere e saper fare, la competenza professionale oggi si articola in numerose dimensioni caratterizzate dalla triade conoscenze, skills e non technical skills di cui avete sentito sicuramente parlare ieri e anche attitudini.

Per ciascuna di tali determinanti della competence a livello internazionale sono state definite le metodologie di standardizzazione e sperimentati gli strumenti di valutazione.

In Italia, diversamente da altri paesi, non esiste alcun programma o processo di certification and revalidation, in altre parole i professionisti sanitari non vengono sottoposti a periodiche valutazioni della propria competence con relativa conferma o meno dell'abilitazione professionale.

Inoltre, il timore che i criteri di competence professionale vengano esclusivamente definiti da istituzioni di politica sanitaria impone alle società scientifiche, tra cui anche AICO, agli ordini e ai collegi professionali di entrare nel cuore del problema.

In un momento storico in cui la formazione continua incontro al governo clinico esistono finalmente i presupposti per integrare formazione, valutazione della competenza professionale e qualità assistenziale.

Gli obiettivi formativi nazionali e regionali in primo luogo mettono in essere obiettivi di processo e di sistema, quindi mirano l'acquisizione di attività e procedure idonee a promuovere il miglioramento della qualità, quindi efficienza e efficacia, appropriatezza e sicurezza degli specifici processi di produzione delle attività sanitarie.

In questo schema vengono messi in evidenza tutti gli strumenti e le abilità del governo clinico e come vedete al primo posto troviamo le evidenze scientifiche, le best practice,

quindi la conoscenza, le linee guida, l'health technology assessment, l'audit clinico e la misurazione della qualità, risk management, professional training, research e quant'altro.

Ma io vorrei soffermarmi su alcuni di questi strumenti, per esempio le evidenze scientifiche.

Quindi formulare quesiti clinico assistenziali nella relazione che mi ha preceduto per quanto riguarda la determinazione dell'ansia del paziente è un'indicazione precisa per noi infermieri di camera operatoria nell'andare a sviluppare questo argomento particolare.

Quindi ricercare con la massima efficienza le migliori evidenze, conoscere i principi di validità interna, rilevanza clinica e applicabilità ma soprattutto integrare queste evidenze nelle decisioni clinico-assistenziali.

Per quanto riguarda invece le linee guida e i percorsi assistenziali è necessario sviluppare metodologie per l'adattamento locale delle linee guida, la costruzione di percorsi assistenziali abbandonando definitivamente l'inutile ambizione di produrre ex novo linee guida.

Per quanto riguarda l'health technology assessment utilizzare modelli e report internazionali di HTA per riorganizzare le modalità di gestione aziendale quali acquisto, manutenzione e dismissione delle tecnologie sanitarie specialmente se esistono input regionali alla loro governance.

Ancora promuovere la diffusione delle tecnologie efficaci e la dismissione di qualunque tecnologia di efficacia non documentata o comunque obsoleta.

Il risk management. Bisogna partire dalla convinzione che bisogna considerare l'errore come difetto di sistema e non del singolo professionista. Bisogna diffondere la cultura della gestione del rischio, strumento di miglioramento professionale e organizzativo senza farsi condizionare esclusivamente da problematiche assicurative o medico-legali.

pianificare ed implementare programmi aziendali di gestione del rischio clinico.

Questo è un famoso schema ormai noto a tutti quanti pubblicato da Carta Bellotta nel 2001 dove mette in evidenza tutte le variabili della qualità delle cure nel sistema sanitario.

Ma cosa intendiamo per qualità? Proviamo a definirla. È il raggiungimento del livello più elevato di salute compatibilmente con le risorse di cui si dispone e in relazione alle aspettative dell'utente.

Ancora, i capisaldi sono stati fissati dalla seconda riforma sanitaria con il decreto legislativo 502 del 1992 modificato nel 1993 e nel 1999 laddove si introduce il principio di aziendalizzazione.

L'aziendalizzazione è basata sull'esigenza di coniugare la migliore risposta possibile alle aspettative dei cittadini in termini di qualità del servizio, coniugato con una forte riduzione delle risorse reali e disponibili del sistema, ma è più attuale come non mai.

I sistemi sanitari sono sostanzialmente due, di tipo liberistico come ad esempio gli Stati Uniti e basati sullo stato sociale come per esempio in Italia e in Gran Bretagna.

Mentre nel sistema di tipo liberistico la salute è considerata un bene individuale e quindi i cittadini devono pagare le prestazioni sanitarie, nel sistema sanitario di tipo sociale la salute è considerata un bene collettivo.

Quindi l'obiettivo è la salute collettiva ottenuta con il miglior utilizzo delle risorse disponibili.

Quindi la qualità infermieristica dell'assistenza infermieristica è la capacità di migliorare lo stato di salute e quindi soddisfazione dei pazienti

nei limiti appunto concessi dalle tecnologie, anche se avanzate purtroppo hanno dei limiti, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche degli utenti.

E' indispensabile valutare adeguatamente la discordanza tra la qualità dell'assistenza infermieristica teoricamente erogabile da quella realmente erogata.

E laddove sono stati implementati degli studi atti a valutare l'ansia, sicuramente avremo un profilo qualitativo più avanzato rispetto a dove non si valuta lo stato d'ansia del paziente.

L'errore che talvolta si compie è quello di giudicare la qualità solo dal risultato finale, sottovalutando l'importanza di considerare come svolgiamo le attività che la producono.

e svolgendo le attività che la producono, non voglio tornare sullo stesso argomento ma voglio enfatizzarlo, misurare l'ansia perioperatoria determina un innalzamento della qualità assistenziale soprattutto di pertinenza infermieristica.

Quindi laddove c'è il chirurgo e il primario che si oppone a tale sperimentazione bisogna fargli capire che la qualità assistenziale erogata con questo studio è un attimino diversa rispetto a dove questo tipo di approccio non c'è.

cioè ciò che conta appunto è fare bene quello che abbiamo deciso di fare, quindi al di là del risultato occorre considerare efficacia, cioè ottenere ciò che ci si aspetta, l'efficienza, ottenerlo in tempi e costi ragionevoli e perché no, anche empatia ponendosi in relazione con la persona che ci sta di fronte in un particolare momento della vita.

Quindi la qualità assistenziale è un obiettivo che si può raggiungere solo se c'è soddisfazione negli infermieri. La soddisfazione sarà lo specchio di un'ottima struttura sanitaria.

Ieri il collega Casarano vi avrà parlato di clima organizzativo, di come le attività assistenziali possono essere influenzate laddove il clima è teso, rigido e ostile.

Contrariamente laddove c'è piena collaborazione, piena sintonia, non dico tutti perché l'assoluto non esiste, ma tra la maggior parte degli operatori i risultati cambiano e come si cambiano.

E quindi ora passiamo a affrontare il discorso delle learning. E learning appunto sta per electronic learning ed indica la conoscenza e la formazione avvalendosi di un supporto multimediale e tecnologico.

E' sufficiente quindi possedere un pc con connessione ad internet e un browser tipo internet explorer, opera o mozilla firefox, non è necessario installare alcun software, è sufficiente disporre di un plugin, cioè un piccolo programma o applicazione con funzionalità specifiche che esegue determinate funzioni.

Quindi e-learning e experience, cioè possibilità di interazione, partecipazione e monitoraggio del processo formativo, e extended, cioè offre le possibilità di apprendimento, si ampliano sia qualitativamente sia quantitativamente, cioè l'estensibilità nel tempo e nello spazio non si hanno più vincoli di orari e luoghi, come per esempio oggi noi qua.

Contrariamente nell'aula multimediale, dall'aula multimediale c'è la possibilità a chi non è potuto intervenire oggi di seguire in diretta le trasmissioni perché stanno trasmettendo credo da ogni angolo del mondo Maria.

E' un wicked, cioè l'apprendimento si è arricchito di nuovi contenuti e opportunità, ad esempio mondi virtuali e microcomputer. Perché e-learning? Per passare da una società dell'informazione a una società della conoscenza.

Avendo disponibile questo tipo di tecnologia abbiamo detto che in qualsiasi momento e da qualsiasi luogo possiamo disporre di informazioni di cui in quel momento abbiamo bisogno, quindi i sistemi sono flessibili, giusto in tempo, giusto quello che serve ma soprattutto i learning object sono riutilizzabili ogni qualvolta noi ne avessimo bisogno.

Un po' di storia, qual è stato il punto di partenza? Alla fine degli anni 60 con il web 1, cioè la formazione avveniva per corrispondenza oppure per via televisiva, successivamente con la digitalizzazione web 2 si è passata all'utilizzo di CD-ROM, floppy disk, per arrivare al web 3 che ci offre la possibilità dell'apprendimento in rete,

dove le reti telematiche permettono finalmente modalità di apprendimento avanzate, quindi un apprendimento di tipo collaborativo, di tipo assistito o addirittura in comunità virtuali.

Questo è un riassunto di come si è evoluto il concetto di e-learning nella storia. L'apprendimento può essere individuale in cui il discente è protagonista senza subire interferenze o vincoli esterni ma può essere influenzato dal contesto sociale, dalla scelta metodologica o dalla tecnologia di supporto.

Contrariamente all'apprendimento collaborativo gli individui lavorano e interagiscono insieme con l'obiettivo comune di acquisire nuova conoscenza, quindi i materiali possono essere strutturati a non e l'interazione può essere sincrona o asincrona.

Le strategie multimediali appunto propongono un modello di comunicazione che può essere uno a uno, uno a molti o molti a molti e vedete come gli strumenti cambiano a seconda che la comunicazione sia di tipo asincrono o di tipo sincrono.

In modalità sincrona per esempio la posta elettronica, la collega prima rispondendo al collega che ne aveva bisogno mi scrive una mail e io ti rispondo, ti invio tutti i documenti di cui tu hai bisogno, le mail in list, le liste di distribuzione, bacheca elettronica, new groups, forum, contrariamente in comunicazione sincrona c'è la possibilità o della chat o della videoconferenza.

Quindi i forum non sono altro che gruppi telematici di discussioni dove c'è una struttura gerarchica e centralizzata, la dimensione comunitaria è debole, si perdono per strada.

Le videoconferenze, l'ambiente simile a quello di una classe reale, l'ambiente dove possono essere fruiti più media, la qualità della trasmissione richiede periferiche specifiche, per esempio videocamera, microfoni e quant'altro.

La chat invece, il linguaggio parlato è informale, soprattutto nel linguaggio che utilizzano i giovani. La struttura della conversazione è disordinata, c'è una possibilità di scambio immediato, c'è anche la possibilità di socializzare, c'è una scarsa efficacia didattica.

Quindi dobbiamo valerci di una piattaforma didattica che non sono altro che dei sistemi integrati di strumenti attraverso i quali vengono implementate, strutturate e gestite le attività formative svolte attraverso la rete.

Perché? Perché l'apprendimento è asincrono, con contributi editoriali disponibili nel sistema, nell'apprendimento asincrono invece sono delle vere e proprie aule virtuali dove si collegano alla piattaforma più utenti in una vera e propria aula, in videoconferenza chiaramente, e l'apprendimento quindi è di tipo collaborativo, tutti quanti partecipano con le loro esperienze.

Quindi la struttura tutoriale può essere statica chiaramente quando ci si avvale di testo, testo immagini o solo immagini, chiaramente dinamica quando ci sono dei filmati.

Ora veniamo nel concreto, gli infermieri e l'e-learning. Già da diversi anni il portale dell'IPASVI offre la possibilità ai propri iscritti di poter apprendere in modalità e-learning.

Questa è un'immagine di ieri che ho scaricato direttamente dove l'IPASVI ci propone quattro corsi, uno sulla sicurezza nuovissimo, quello sulla root cause analysis che è già datato, quello dell'audit clinico e al via i primi corsi COINRE.

Questa è la pagina da dove si accede dopo aver fatto la registrazione e aver ottenuto username e password e questi sono i documenti già fruibili nel sistema.

L'audit clinico che è datato maggio 2011 ma ce n'è uno più recente datato gennaio 2012 che è il manuale di formazione per il governo clinico, la sicurezza dei pazienti ma anche degli operatori.

Ecco perché la scelta di tarare l'intervento sul miglioramento continuo della qualità.

La cosa che volevo porre alla vostra attenzione di questo documento è che fissa diversi elementi da prendere in considerazione ma pone in evidenza il problema e la gestione del rischio infettivo con i principi di prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza.

Un problema sempre attuale. Ancora, questo lo leggo perché è significativo, almeno io ho trovato molta aderenza rispetto a quella che è la realtà assistenziale in questo momento.

Nel corso del tempo agli strumenti cosiddetti razionali di gestione delle organizzazioni, dimostratisi sufficienti a garantire pieno controllo delle organizzazioni e significativi cambiamenti della performance, si sono affiancate altre teorie e strumenti.

Tra questi è importante citare una corrente definita movimento delle relazioni umane. Mi sembrerà strano, si parla sempre di relazione, relazione, relazione, interrelazione, ma ahimè quotidianamente registro un difetto nel rapportarsi con i colleghi, con i pazienti, con i medici, tra le varie figure professionali presenti nell'ambito assistenziale.

Invece loro pongono enfasi su questo movimento delle relazioni, che ha richiamato l'attenzione sull'importanza dei rapporti umani nelle organizzazioni e ha sostenuto l'idea che i comportamenti organizzativi vadano studiati analizzando innanzitutto le regole che le persone riconoscono come operanti e valide.

Questo insieme di regole, di valori e di esperienze condivise da un gruppo di persone genera la cosiddetta cultura dell'organizzazione. Se non si ha la cultura dell'organizzazione, ahimè, ci sarà sempre un problema che di volta in volta si presenterà.

Questo è un altro portale dove è possibile apprendere nozioni tecniche o strumenti a seconda del settore scientifico disciplinare che noi seguiamo.

C'è la possibilità di approfondire le conoscenze sull'apparato gastrointestinale, genitorinario, riproduttivo, neurochirurgico, tutti i settori sono contemplati e l'ho riportato chiaramente, ma è solo uno dei portali, ormai ce ne sono tanti di siti specializzati nella formazione appunto e-learning.

La politica di miglioramento continuo della qualità deve essere coerente e coordinata alla strategia aziendale per la gestione dei processi assistenziali e deve essere coordinata con le strategie per la comunicazione, la gestione delle risorse economiche, il mantenimento e la gestione delle risorse umane e delle loro conoscenze.

Non bisogna solo mantenere dal punto di vista numerico il capitale umano, bisogna mantenerlo anche aggiornato.

La garanzia dei diritti dei cittadini e della loro partecipazione all'interno delle organizzazioni sanitarie perché anche i cittadini devono fare la loro parte, devono avere un ruolo attivo a che l'organizzazione possa migliorare alcuni problemi che possono verificarsi.

La gestione del rischio clinico non può prescindere da un approccio sistemico quindi, in particolare di prevenzione degli eventi avversi e o sentinella e quindi di gestione del rischio clinico associato con il processo di cura, processo di cura di pertinenza infermieristico.

Per noi che ci prendiamo cura dei malati, sosteneva una nostra predecessore, di cui leggete il nome, il nostro nursing è qualcosa che se non facciamo progredire ogni anno, ogni mese o ogni settimana, credetemi sta andando indietro.

Più esperienza guadagniamo, maggiore progresso possiamo fare. Dopotutto, quanto la nostra preparazione può fare per noi è di insegnarci come preparare noi stessi. Sappiamo noi dove andare a colmare eventuali gap di tipo conoscitivo. Quindi sta a noi scegliere le informazioni di cui abbiamo necessità.

E per concludere noi sicuramente non possiamo cambiare il passato ma possiamo cambiare il futuro. Grazie per l'attenzione, spero di essere stato nei tempi.

È stato perfetto, anche nella relazione mi è piaciuto moltissimo perché ci ha parlato di quella che è la tecnologia applicata all'apprendimento, quindi molto importante, poi il miglioramento continuo della nostra pratica professionale senza dimenticare assolutamente la qualità e il benessere del paziente, quindi è stata veramente una relazione molto interessante.

Interessante. Invito il secondo relatore della seconda sessione che è Paolo Rivetto, è un coordinatore del blocco operatorio della chirurgia d'urgenza ospedaliera del mio ospedale, dell'ospedale Molinetti di Torino e la sua relazione ha il titolo l'infermiere e l'alta tecnologia sala operatoria multimediale, quindi vedremo quella che è l'applicazione dell'alta tecnologia nella pratica quotidiana delle sale operatorie.

Buongiorno a tutti, ringrazio Mirella e gli organizzatori di questo evento

quello di cui vi parlerò io in realtà si collega perfettamente a quello che ha fatto vedere in questo momento il professor Palazzini

quando mi è stato chiesto di parlare dell'infermiera e dell'alta tecnologia

in realtà il primo pensiero è andato veramente alla tecnologia che noi utilizziamo quotidianamente nelle sale operatorie

abbiamo visto prima la chirurgia, la paroscopica, tutti i vari tipi di elettromedicali e l'evoluzione che questi hanno avuto nella storia.

In realtà quello cui ho pensato è stato nel mio impatto nel diventare coordinatore quali sono state le mie problematiche iniziali

e tutto il mio problema del mio carico gestionale si è poi risolto nell'utilizzo semplicemente del computer.

computer. Oggi come oggi nessuno di noi si sarebbe sognato di arrivare oggi con un foglio

inacetato e delle slide che all'epoca si chiamavano lucidi scritti a mano. Ci siamo posti il problema

su che formato dovevamo salvare le nostre presentazioni, l'invio del pdf piuttosto che.

Però è anche vero che se poi andiamo a parlare di utilizzo spiccio del computer non è ancora

E' ancora così comune come invece pensiamo, siamo bravissimi a chattare, a guardare youtube, applicativi vari ma poi nella fattispecie facciamo ancora molta fatica.

Multimedialità e alta tecnologia, in realtà andando a cercare la definizione di multimediale sono quando noi utilizziamo più mezzi di comunicazione di massa.

Chiaramente abbiamo visto in sala operatoria quali applicazioni potrebbe avere, sicuramente quella didattica, ce l'hanno fatto vedere, sempre di più i nostri corsi si spostano da eventi di carattere residenziale come era questo qualche anno fa, tutti in aula, lezioni frontali, un questionario di fine corso.

E quest'anno la sorpresa è che invece lo compileremo online e quindi chiaramente chi ha qualche problema nell'utilizzo del computer si dovrà aiutare ad accedere a questo nuovo dispositivo.

E chiaramente quale ruolo hanno i sanitari nella sua gestione perché siamo bravissimi a gestire colonne laparoscopiche e quant'altro però poi io sono qui a fare questa presentazione e ho lasciato a chi mi sostituisce tutto il cartaccio disponibile per fare le richieste eventualmente di cui potrebbe aver bisogno.

perché a parte l'utilizzo della piattaforma per la richiesta della farmacia settimanale, tutto il resto può essere una difficoltà, allora per evitare che mi chiamino qui per dire in quale cartella è, per quanto è stato già visto e condiviso insieme più volte, ok vi lascio il cartaccio a disposizione.

Sbagliato? Ok. Chiaramente appunto l'obiettivo formazione e informazione, non mi dilungo di più, ne ha parlato prima il professore, ne ha parlato prima il collega con la piattaforma e-learning.

L'informazione, io mi sono trovato nella difficoltà quando nella mia azienda appunto Molinetta Torino tutte le circolari arrivano per via mail. Allora qual è il metodo corretto per condividere questa cosa?

La stampo, allego un foglio firma per previsione e poi l'anno scorso addirittura in questa sede una collega diceva io giro tutto sulle mail individuali dei colleghi e poi raccolgo il classico avviso di lettura.

Allora saranno poi a carico di chi l'ha ricevuta nel momento in cui l'ha aperta, se se l'è letta bene, se no, però io come coordinatore so di aver condiviso il documento e quello che ho inviato.

Anche questo è stato il mio problema iniziale, tutti ormai non ci sogniamo quasi più di stampare su carta ma utilizzare chiavette, supporti, diceva il professore prima siamo passati da VHS e adesso parliamo chiavette hard disk quindi ulteriormente di altri sistemi.

Quale potesse essere il modo migliore per condividere con i collaboratori il materiale informativo che tutti i giorni arriva? Io durante le relazioni precedenti lo ammetto, ero seduto là dietro e con il mio tablet stavo guardando l'email aziendale per capire se è arrivato qualcosa stamattina meritevole di telefonare al lavoro per dirgli che c'era qualcosa da espletare.

Secondo me una grossa parte invece è collaborare alla gestione globale per prevenire l'errore. Abbiamo parlato ieri di checklist, abbiamo parlato di sistemi per prevenzione dell'errore.

Nell'azienda Molinette c'è un braccialetto identificativo che viene messo in fase di triage o eventualmente è possibile stamparlo a livello di unità di degenza per coloro che sono ricoveri in elezione e che non passano dal pronto soccorso con un barcode

che praticamente permette con un lettore ottico di fare un incrocio, un match tra braccialetto e il codice a barre che dovrebbe essere prodotto nella scheda di dimissione ospedaliera LASDO e quindi un riconoscimento del paziente.

Chiaramente il barcode ha tutti i suoi limiti, un'abrasione, un qualcosa lo rende illegibile e spesso e volentieri perché il braccialetto è un supporto semplicemente in plastica che si incolla su se stesso è sempre malmesso quando noi dobbiamo posizionare un accesso venoso periferico, è sempre dal lato sbagliato.

Sempre quello che in un certo senso poi dovendo magari reperire oltre all'accesso venoso periferico anche in canulare un'arteria per un monitoraggio se ce l'avessero messo nell'altro braccio ci avrebbero fatto un favore e invece è sempre lì.

Però chiaramente quell'obiettivo nasceva e si sta sviluppando inizialmente per la banca del sangue, credo che sia noto a tutti i problemi che ha avuto Molinette con un'errata somministrazione di sangue e quindi uno dei sistemi di controllo è passato per un processo di informatizzazione, quindi cercare di risolvere questo problema.

Ma chiaro, tutto questo è un supporto al professionista, non si permette di sostituire quello che noi siamo, c'è un valore aggiunto, però chiaramente è un supporto che potrebbe facilitare il nostro lavoro.

Chiaramente un sistema informatico per la sala operatoria.

Io mi sono trovato in difficoltà all'inizio come coordinatore perché mi sono trovato a fare richieste, noi abbiamo una gestione di materiali sui grossi magazzini, guardavo ieri la relazione del collega che ha fatto vedere il suo ospedale con tutte quelle sale, io sono un po' impallidito, ho pensato anche a tutti i suoi magazzini.

La nostra gestione è basata su materiale in transito a carattere trimestrale, cioè noi facciamo in linea generale delle previsioni annue di utilizzo e il servizio della logistica, che è quella che per noi collabora all'acquisto, ogni tre mesi fa una previsione del nostro utilizzo.

Quindi discute con noi coordinatori quelli che saranno i nostri ordini. Questo che cosa ci implica? Ogni tre mesi dobbiamo dichiarare le giacenze di magazzino, fare una proposta d'ordine, loro fanno una media del trimestre dell'utilizzo e poi chiaramente c'è l'unità d'imballo, quindi arrotondando i dati si ottiene un ordine.

Voi capite che oltre a due volte l'anno, perché siamo aziende, avere l'inventario generale di alcuni materiali ogni trimestre ci mettiamo a contare le giacenze. La mia opinione personale è che l'inventario va verificato, non va, come dire, non sono uno che si deve arrampicare sugli scaffali, sono un infermiere quindi lo voglio verificare ma tocca a qualcun altro contarselo questo materiale.

Però è anche pur vero che è una cosa che a noi viene richiesta e non è possibile in un qualche modo smontare, però sono sicuro che il sistema informatico può darci un grosso supporto nel riuscire a agevolare questo tipo di lavoro.

In breve non è nulla che già non sappiamo, l'introduzione di un nuovo dispositivo medico, di un elettromedicale o quant'altro comunque passa sempre per la formazione del personale.

Chiaramente la formazione, punto fondamentale, così come l'inserimento di nuovo personale all'interno di una struttura fa sì di ottenere un'alta performance e un'alta qualità delle cure e chiaramente questo è già un principio per la prevenzione degli eventi avversi.

Chiaramente un sistema informatico come quello del braccialetto può ulteriormente supportare questo tipo di manovra.

Nella gestione globale della tecnologia per esempio chiaramente anche qui agli operatori sanitari spetta un discorso di formazione, supervisione, addestramento.

Inserimento, sappiamo tutti in questo momento qual è il problema del numero di risorse che abbiamo all'interno dei nostri blocchi operatori e spesso la difficoltà che soprattutto facciamo per fare addestramento e inserimento, quindi portare a quel livello di autonomia tale da garantire la sicurezza del loro operato.

Chiaramente io pensavo nel rilevare e segnalare i guasti, voi immaginate abbiamo sempre più apparecchi elettromedicali come le colonne laparoscopiche dotate di supporto USB per fare le registrazioni, il professor Palazzini prima ce ne ha fatte vedere diverse, proprio tenute dalla conversione del VHS piuttosto che gli attuali sistemi.

Io penso che comunque oltre a scaricare il trend dei dati registrati, pensate se l'apparecchio ci ricordasse la sua manutenzione periodica, la sua necessità di manutenzione correttiva.

Io uno dei miei problemi, non lo nego, il primo giorno da coordinatore sono arrivato con una grossa agenda in mano perché a me spaventava il fatto che mi arrivasse una lettera che mi diceva che nel secondo semestre dell'anno dopo avrei avuto delle manutenzioni programmate.

Ma chi se le ricorda? Cioè posso ricordarmi quelle prossime ma dell'anno dopo già le due date del primo e secondo semestre no? Allora devo appuntarmi tutto. Però l'agenda chiaramente è uno strumento statico. Se non la apro non la leggo. Io il mio computer lo accendo tutte le mattine perché? Perché devo guardare l'email aziendale.

Allora, se c'è, come abbiamo tutti sul cellulare, ormai abbiamo quasi tutti un touchscreen o qualcosa del genere, un reminder proprio su quello che devo fare.

Si accennava prima, io l'ho visto ieri nel kit congressuale, proprio della Telecom, c'era una brochure e parlava di un sistema approvato in geriatria nel nostro ospedale, con successo dove parlava addirittura di reminder di terapie e roba del genere.

Allora perché l'infermiere non può essere dotato di un piccolo tablet in tasca durante la sua attività? Dove la checklist può essere informatizzata? Dove alcune cose gli vengono ricordate lì?

E' chiaro che nessuno sostituisce, nessun sistema, la sua capacità, il suo valore aggiunto nel lavoro, ma determinate cose a carattere gestionale non trovo il perché non possano essere ricordate da uno strumento informatico.

Anche lì tutto il problema rispetto alla corretta tenuta per esempio delle schede di manutenzione, finalmente credo che per quanto mi riguarda nell'ultimo semestre ci sono le ditte che cominciano a farmi firmare le manutenzioni sul dorso del loro bellissimo tablet e poi mi arriva dopo due giorni sulla mail.

Il problema è che fino ad ora io l'ho sempre firmato, ho fatto la mia bella fotocopia se non mi lasciavano ricevuta e messo in un faldone, i faldoni non so più dove mettermeli.

Chiaramente l'archivio è informatizzato, tanto c'è la mia firma, è validata, assolutamente uno strumento valido.

Quindi secondo me il supporto della tecnologia non è solo per gli operatori sanitari ma in gran parte anche per il coordinatore.

anche perché personalmente io sono passato da fare l'infermiere a fare il coordinatore nella stessa struttura dove ero e in un certo senso mi è stato proprio chiesto di continuare a fare l'infermiere, per un po' letteralmente annaspato lo ammetto, io avevo bisogno di recuperare dei minuti per fare l'infermiere, questo è l'unico sistema che me l'ha concesso,

Perché chiaramente ho smesso di scrivere a mano le richieste con la carta a carbone in mezzo perché poi dovevo farle firmare al direttore di struttura, no, lo scrivo, lo stampo, lo firmo, lo firma il direttore, al massimo poi me ne faccio una fotocopia e me la tengo, ma dopodiché l'anno prossimo quando mi chiedono la stessa e medesima richiesta cambio la data, la ristampo e arrivederci.

E ci ho messo esattamente la metà del tempo. Chiaro, arrivare a quello che io ho adesso dopo tre anni sul mio computer, e ricordarmi i relativi backup perché se mi va in tilt il computer posso anche piangere, ha richiesto almeno un trimestre. Perché? Perché dovevo razionalizzare le cartelle e tutto come lo volevo organizzare, perché doveva essere fruibile per me, dovevo sapermi ci orientare.

Però in questo momento è uno strumento insostituibile, è chiaro che se va in tilt posso fare un passo indietro perché le attività la conosco, il mio lavoro lo conosco, ma chiaramente aumenta il tempo che poi mi richiede fare determinate procedure.

Questo in realtà riassume poi quello che vi dicevo prima sul discorso delle manutenzioni perché le correttive, è chiaro, qualcuno mi segnala che qualcosa si è rotto, rapporto tecnico, manutenzione e richiesta.

Da noi stanno provando con il servizio di ingegneria clinica, per ora c'è solo in una rianimazione, la richiesta di riparazione tramite supporto di piattaforma informatizzata, se no tutte le volte io mi devo alzare, andare a vedere l'inventario di ingegneria clinica, andare a vedere il codice del provveditorato, scriverlo, fare la richiesta e faxarla.

No, io ce l'ho l'inventario di tutti gli apparecchi che utilizzo, non vedo perché devo riscriverlo tutte le volte. Se è tutto inventariato ho tutto il mio elenco in ordine di quello che ho e riconosco lo strumento e faccio la richiesta scrivendo nelle note la tipologia di guasto.

Mi ritorna un rapporto informatizzato, mi serviranno dei supporti di archiviazione ma non mi servono più faldoni su faldoni per riuscire ad archiviare tutto questo.

Chiaramente altro problema del sistema informatico è riuscire ad avere tutta una serie di dati che le aziende sanitarie vogliono sempre di più.

Mi chiedono di sapere i tassi di occupazione della sala operatoria, i materiali utilizzati, di fare un costo standard per intervento, quali sistemi, schede su schede.

Io mi sono trovato tre anni fa che gli infermieri dovevano intestare cinque schede per ogni paziente. Se uno scrive chi lo posiziona, visto che appunto stamattina si parlava dell'importanza del posizionamento piuttosto che di altre cose.

Chi fa formazione sui nuovi, cosa faccio? Metto i nuovi sempre solo a fare burocrazia? Non mi pare assolutamente il caso. Chiaramente se io ho una piattaforma di tipo informatico posso pensare di inserire gli orari dei dati di attività, interagire con la checklist, si parla sempre di più di cartelle cliniche integrate, quindi di avere la cartella infermieristica di sala operatoria chiaramente informatizzata.

Nella mia realtà sono otto anni che c'è la cartella infermieristica informatizzata. C'è un problema, il computer ce ne sono due nel blocco e sono nel mio ufficio. L'infermiere fa questa transumanza di scrivere dentro e copiare fuori per stamparla e firmarla. È veramente sconvolgente.

chiaramente, abbiamo discusso più volte perché hanno chiesto di introdurre delle nuove schede, io gli ho detto chiaramente che finché non mi risolvono questi problemi io non sono disposto a provare nulla, l'infermiere deve stare vicino al malato, non deve stare seduto al computer nella stanza di fianco, quindi chiaramente tutto questo è chiaro che ha dei costi perché la tecnologia sta riducendo i suoi costi, ormai i tablet li troviamo anche al discount in vendita quindi siamo chiari, però chiaramente non è pensabile che io debba fare,

L'errore sta quando io copio e ricopio più volte l'anagrafica del paziente su supporti diversi mentre apro un pacco di garze, passo una stapler o faccio qualcos'altro.

Allora poi mi trovo che l'istologia mi torna con un nome, il malato ne aveva due, la data di nascita sbagliata o qualcosa del genere.

Certo perché? Perché l'infermiera stava facendo più cose insieme, cose che invece tutto sommato potrebbero essere risolti da un supporto informatico di un certo tipo.

Chiaramente se, come dire, io addirittura pensando di applicarlo ai magazzini, veramente tutto quello che utilizzo, lo scarico in tempo immediato, posso pensare di avere un magazzino informatizzato con un just in time, quindi un ripristino della mia quota minima utilizzata a livello giornaliero settimanale.

Chiaramente anche lì presuppone tutta un'organizzazione dietro che non è solo l'applicativo informatico ma anche l'addestramento di chi lo usa.

Addirittura io ho visto un progetto applicato alla strumentazione un po' particolare, da un lato mi ha fatto sorridere però non so se avete presente quei nuovi codici quadrati come ci sono sui QR, sono sui biglietti del treno e quant'altro.

Si pensava addirittura di serigrafarlo su ogni ferro chirurgico e lo strumentista come la cassiera del supermercato che lo passa davanti a un lettore scannerizzava ogni singolo ferro e di ogni singolo ferro, ognuno col suo codice, si fa quante volte è andato in manutenzione, che cosa ha fatto, da quanto tempo è lì.

perché chiaramente il codice è singolo, oltre che in teoria partecipare a un conteggio.

Quindi non è solo avere una pistola da puntare su un codice, ma si può fare a mani libere,

quindi sterilmente, passandolo davanti a quella che si chiama una torretta.

Chiaro, allunga i tempi, ma come sempre i sistemi di sicurezza rischiano di avere questo tipo di problematica,

quello di allungare in un certo senso i tempi.

Ieri pensando al sistema Toyota che presentava il collega, io me l'ho studiato e l'ho portato a un esame al master qualche anno fa, mi parlavano anche di un chip legato a ogni tipo di presidio per cui quando passava sotto la porta elettronica automaticamente veniva scannerizzato.

addirittura si pensava di farlo ai supermercati, mettiamo tutto nel carrello, usciamo dalla porta, siamo riconosciuti e tutto va sulla nostra carta di credito.

Neanche fermarsi alle casse, chiaro, i chip costano e poi smaltirli come? In questo momento costa, ma col tempo chiaramente se i prezzi scelgono si può pensare.

E io mentre la cameriera mi segna le bibite dal tablet al tavolo, io devo scrivere 5 volte l'anagrafica del paziente, e che cavolo, scusatemi ma...

Allora, chiaramente non è solo un beneficio nel nostro lavoro, ma io credo che con un supporto informatico le nostre aziende avrebbero a disposizione più dati forse di quelli che vogliono, perché a noi fanno fatica a chiederli, noi facciamo fatica a produrli, ma chiaramente è un sistema che una volta portato regime funziona praticamente da solo.

Quindi chiaramente addirittura poi sarà un problema loro gestirli ed analizzarli però in questo momento facciamo fatica a dire quanto ci costa un intervento, quanto è il costo standard, qual è il costo medio.

In realtà avremo una mole di dati che veramente supera qualunque aspettativa.

Chiaramente tutto questo secondo me lo vedo in quest'ottica in primi soprattutto legato alla sicurezza del paziente perché come dico noi magari in questo momento chi è seduto qui ha un rapporto più o meno intenso con l'utilizzo della tecnologia.

ma credo che se ci giriamo abbiamo figli, nipoti o quant'altro che nascono già con giochini in mano che noi non sappiamo neanche accendere, senza contare il fatto che molti di questi giochini all'interno hanno addirittura dei demo, quindi dei dimostrativi e perché i nostri apparecchi non possano un po' insegnarci ad utilizzarli.

In fondo qualcuno ce l'ha già dentro un supporto dove ti risponde alle domande, però spesso ancora mi sento chiedere, ma quale codice di errore ti ha dato? E chi se l'è segnato? L'ho visto, è apparso un attimo.

Poi loro sono in grado di entrare nel software e recuperarlo, ma perché non lo posso trasmettere anch'io quando magari do un'informazione più semplice al tecnico che si risolve con una banalità invece, mando via lo strumento, sta via del tempo, spesso non mi danno un sostitutivo, mi devo arrangiare, a volte come capita a me mi dimentico quanto tempo è stato via perché se non posso dopo un po' di tempo lecito di sollecitarne il ritorno e via di seguito.

Tutto questo secondo me avrebbe decisamente una visione più snella. Direi che questo è principalmente un bel sogno in questo momento e credo che per ora la cosa più semplice sia un utilizzo razionale dei computer, però non è detto che spero che in un futuro questo non possa diventare una realtà. Grazie per l'attenzione.

Io volevo ringraziare Paolo perché ci ha calato nella realtà e poi anche se ha illustrato tutta la relazione con una voce molto appagata ma io che lo conosco so quanto entusiasmo ci mette sul lavoro per andare avanti e per portare avanti questo discorso quindi lo ringrazio doppiamente.

Io Paolo ti volevo, vabbè intanto complimenti per la relazione, a mio avviso quello che tu hai espresso nel tuo lavoro non è impossibile, non è impossibile perché in parte gli obiettivi che tu adesso non hai ancora raggiunti magari io nella mia realtà li ho raggiunti.

Ad esempio mi riferisco a quelle che sono la gestione degli elettromedicali, ad esempio e questo in futuro magari ti sarà dato dalla tua azienda, noi abbiamo un sistema che permette il controllo delle scadenze degli elettromedicali.

Io non lo controllo neanche perché è direttamente a carico dell'ingegneria clinica e una volta alla settimana vedi gli omini dell'ingegneria clinica che poi sono sempre gli stessi che all'orario che abbiamo deciso insieme, cioè quando i flussi operatori sono molto ridotti oppure addirittura zero,

vengono su e fanno i loro lavori che devono fare aggiornando le scadenze e quindi non vado più incontro a quelle che vogliono essere definite in conformità piuttosto che cose che vanno in scadenza.

Quindi ad esempio questo è sicuramente una cosa che in futuro avrai così come magari il poter calcolare i flussi degli interventi operatori piuttosto che noi questo ce l'abbiamo addirittura con la firma debole delle infermiere.

No no ma è chiaro, infatti come dico ci sono cose che stanno andando a regime, noi siamo un po' lenti quindi chiaramente mi auguro che...

Esatto, posso dire una cosa, volevo solo concludere la sessione con l'ultima relazione e poi dare spazio alle domande in seguito perché il terzo relatore è già qui e ha qualche problema.

Allora vi presento, ringrazio Paolo Rivetto.

Volevo dire a proposito dell'informatizzazione di cui parlava proprio il collega che mi sta guardando adesso che io nel tentativo di fare in modo che i miei colleghi avessero le informazioni giuste per quanto riguarda gli interventi che facciamo in chirurgia e non sono in chirurgia

ho costruito una specie di sito internet che può essere consultato e dai miei colleghi ma da chiunque

in modo tale che per ipotesi la mattina dopo si trovano a dover fare un intervento

che magari non ricordano o non hanno le conoscenze specifiche

possono leggere non solo lo strumentario che servirà ma la descrizione dell'intervento

e che cosa comporta come azioni infermieristiche.

Credo che questo possa essere uno strumento informatico importante.

Secondo me comunque non c'è limite a quello che possiamo fare,

nel senso che tu sei stato bravo a usare questo tipo di strumento perché ne eri in grado di utilizzarlo.

Per quello che dici tu noi ci stiamo adoperando per fare una cosa simile ma più in piccolo,

cioè schede per ogni singolo intervento che poi vengono salvate semplicemente in pdf e lasciate a disposizione sul computer.

Quindi nella realtà dei fatti, secondo me, ognuno fa quello che è capace a fare.

Infatti io non ho la pretesa che chi collabora con me impari a utilizzare il computer a dei livelli particolari.

Chiaro che a volte mi viene da sorridere quando sempre di più, da noi è l'ultimo mese, ormai la busta paga la dobbiamo scaricare da un apposito portale, non arriva più cartacea.

Mi aiuti a cambiare la password e a scaricarla perché non ci riesco?

Sì, nel senso che noi sempre di più ci troveremo con dei collaboratori giovani che hanno un alto utilizzo del computer, vuoi per scolarità, vuoi per capacità individuali.

Un problema è che secondo me, in particolare noi coordinatori, non possiamo in certi casi rimanere indietro.

Allora non è forse l'importanza di quanto siamo bravi a fare le slide in powerpoint, a usare le dissolvenze e a usare i titoli, quanto poi a ognuno adattarlo nella sua pratica quotidiana, tant'è che sempre di più emergono piattaforme per l'istruzione, la formazione, applicativi che ci risolvono determinati problemi.

La mia azienda in certi casi è un po' indietro, ci sta arrivando, però secondo me in certi casi proprio suggerire strumenti che poi possono essere condivisi con gli altri è un modo migliore per andare avanti perché se poi nessuno lo dice continuiamo a restare alla carta carbone in mezzo ai fogli e chiaramente se è una mia esigenza stimolo gli eventi perché anche questo è un miglioramento come altre parti dell'assistenza che noi facciamo.

Il mio intento era proprio questo, fare in modo che questi contenuti fossero fruibili e da un normale computer da tavolo ma anche attraverso un palmare, uno smartphone, un tablet, lo fatto in modo tale che si adatti a qualsiasi dimensione di schermo senza perdita di dettaglio.

Quello che volevo dire è che prima tutti più o meno abbiamo guardato il nostro cellulare in tasca, ce l'abbiamo tutti, perché non è uno strumento di lavoro, un palmare che da un lato scannerizza?

Mi veniva in mente quando il collega parlava della sterilizzazione appunto, io rapportandolo a quello che ho detto prima, la scorsa settimana da un'app senza fare grosse pubblicità del mio tablet ho scannerizzato un codice di una bolletta della luce e da casa con la connessione al mio conto corrente online l'ho pagata senza andare all'ufficio postale.

E io poi di nuovo scrivo cinque volte il nome del malato, devo prendere l'etichetta della rintracciabilità, all peel to open, pinzarlo o peggio ancora copiarlo, non mi dispiace lo scannerizzo, perché se lo copio e lo copio male è colpa mia e poi non è rintracciabile.

Allo stesso tempo lo scannerizzo, quello è, l'ha letto il lettore e ci metto molto poco tempo, poi ognuno dovrà dotare dei sistemi per organizzarsi, che può voler dire faccio un sacco di tutti questi codici a fine intervento, lo scannerizza l'osso, lo scannerizza l'infermiere, chi lo deve scannerizzare poi va nelle singole realtà, ma non diventa più comunque un atto infermieristico di un certo tipo e poi quasi quasi un atto amministrativo.

fare questa cosa che va a completare

tutto il mio percorso infermieristico di assistenza

speravo che entrassero almeno

una segretaria che si prenda

in carico di queste cose

che sono di carta

basta con la carta

l'unica cosa che sul computer

però io

e comunque mi risolve dei problemi

chiaro che se io mi immagino di scrivere un'intestazione

e poi la scheda al computer me la stampa

cinque volte, scritto una volta

lui me le intesta tutte

Io poi scriverò il resto, ma tutte le volte devo scrivere la dicitura della mia struttura, chirurgia, d'urgenza, DEA, sala, operatoria, ce ne metto un tot su 5 schede e mi porta via un sacco di tempo inutile.

C'è qualche altra domanda? Sì forse c'è Elena Melis.

Grazie, sì io volevo fare anche io una considerazione sui sistemi informatizzati, ma più che altro una considerazione per dire che effettivamente è un problema per il quale ti ringrazio per averne parlato.

E allora da noi, che utilizziamo il sistema informatizzato da due anni, il problema anche per noi è quello di dover compilare almeno quattro schede su cartaccio e poi ricopiarle.

Il nostro sistema è organizzato così, che la scheda infermieristica è parte integrante dell'atto operatorio, atto operatorio che può chiudere però solo il chirurgo.

Allora il punto è questo, ci sono sempre le discussioni tra noi e il chirurgo, perché il chirurgo può compilare la sua scheda informatizzata a fine intervento, mentre noi infermieri tra un intervento e l'altro dobbiamo pensare giustamente a gestire il paziente, portare fuori quello che è già stato operato, affidarlo ai colleghi della corsia, portare dentro il successivo.

Quindi gli infermieri possiamo fare queste cose solo a fine istituto operatoria e spesso il turno è già cambiato.

Allora chiaramente noi non si riesce a fare questa cosa per cui abbiamo pensato da gennaio di cominciare a segnare tutto lo straordinario che è stato effettuato per fare queste schede.

Se entro la fine dell'anno i tablet che chiaramente anche noi abbiamo richiesto non arriveranno andremo dai nostri amministratori per dimostrare che sicuramente il costo dello straordinario supera di gran lunga il costo di un tablet e quindi questa era la considerazione.

Grazie ancora.

Presento il terzo relatore che conosciamo tutti, Salvatore Giampiccolo, che arriva da Piazza Armerina a Enna e ci presenta la relazione dal titolo La direttiva CE 47 del 2007 sulla sterilizzazione.

Intanto buongiorno a tutti, un doveroso ringraziamento all'organizzazione, alla Presidente dell'AICO Maria Caputo che mi ha permesso di essere qui oggi con voi e un saluto anche alla signora moderatrice.

Quindi così come previsto dalla direttiva comunitaria 42-93 a distanza di 5 anni dalla sua entrata in vigore, quindi 14 giugno 1998, la direttiva stessa doveva essere rivista e così è stato.

Nel 2003 è cominciata la revisione per quanto riguarda l'aggiornamento della direttiva che tutti conosciamo per quanto riguarda la produzione e la sterilizzazione dei dispositivi medici.

Nel 2007 viene fuori la direttiva 47 del 2007.

La prima cosa che ho fatto è chiamato un amico per dire secondo te rispetto al vecchio con la nuova direttiva che cosa è cambiato e lui mi ha detto praticamente nulla.

Allora io ho scritto tanto rumore per nulla però siccome nella vita non si sa mai ho messo dei punti interrogativi perché comunque la direttiva me la volevo leggere e così ho fatto.

La prima cosa che ho scoperto è che mentre la 42 del 1993 si riferiva solo alla produzione e alla sterilizzazione dei dispositivi medici, la 47 del 2007 aggiorna tre direttive.

quindi la 385 del 90 per quanto riguarda i dispositivi medici impiantabili attivi, la 42 del 93 appunto concernente i dispositivi medici e la 8 del 98 riguardo all'emissione sul mercato dei biocidi, quindi non una sola direttiva per i dispositivi medici ma una direttiva per più direttive.

Allora nella sostanza che cosa cambia rispetto al passato? Sicuramente cambia la definizione di dispositivo medico, io vi ho scritto qual era prima e vi ho scritto qual era dopo, quindi adesso per dispositivo medico si intende qualunque strumento, apparecchio, impianto, software, sostanza utilizzato da solo in combinazione compreso il software destinato dal fabbricante ad essere impiegato specificamente eccetera.

Quindi il software, si sono soffermati sul software. L'importanza del software. Allora intanto dobbiamo capire quando il software è da considerare dispositivo medico e quando non è un dispositivo medico.

Perché voi sapete che tutti i computer montano dei software, allora nel nostro caso se parliamo del classico programma di videoscrittura oppure ritoccare le foto eccetera, questo sicuramente non può essere considerato un dispositivo medico, questo sicuramente è un software di tipo generico.

Software dispositivo medico sono quei software che il produttore ha creato per permettere il funzionamento della macchina, questi software si distinguono in due, uno specifico e uno di tipo stand alone,

Cosa voglio dire? Quello specifico è quello che monta direttamente la macchina, quindi è già incorporato dentro la nostra apparecchiatura per cui funziona.

Il tipo stand alone invece è sempre un software specifico cioè creato dal produttore per far funzionare la nostra apparecchiatura eccetera però può non essere installato sulla macchina stessa e quindi lo possiamo portare noi con le classiche chiavette e servircene al momento opportuno.

quindi io devo utilizzare una particolare strumentazione che per funzionare ha bisogno di un determinato software, io ce l'ho nella mia chiavetta, lo metto lì e mi funziona l'apparecchiatura.

Così come avveniva per quanto riguarda la sterilizzazione, metodo convalidato e appropriato. Anche per il software vale la stessa regola, cioè il software deve essere convalidato secondo lo stato dell'arte,

vale a dire il grado di massimo sviluppo raggiunto in un determinato momento da quel determinato software, noi sappiamo bene che spesso la Microsoft, tanto per fare un esempio per poterci capire meglio, dopo aver rilasciato il sistema operativo lo va ad aggiornare,

quindi per quanto riguarda il classico XP l'ha aggiornato già tre volte

oltre ad avere rilasciato tutta una serie di piccoli aggiornamenti nel tempo

quindi anche il software che noi utilizziamo per quanto riguarda il funzionamento dei nostri dispositivi medici

deve essere convalidato e aggiornato secondo lo stato dell'arte

e tutti ricordiamo l'articolo 4 della vecchia direttiva che cosa diceva?

che i dispositivi medici dovevano rispettare i pertinenti requisiti essenziali di cui all'allegato 1

e allora ecco che l'allegato 2 della 47 2007 va ad aggiornare tutta una serie di articoli previste nel vecchio allegato 1

Quindi i dispositivi progettati in modo che la loro utilizzazione si avviene per gli usi previsti non compromettono lo stato clinico e la sicurezza, la riduzione dei rischi di errore per quanto riguarda l'utilizzazione e il livello di conoscenza e di esperienza dell'utilizzatore è una valutazione clinica secondo quando riportato in un altro allegato.

Cosa vuole dire praticamente? Che quando si progettano dispositivi medici questi devono essere progettati in maniera ergonomica, cioè chi va ad utilizzare il dispositivo deve capire subito, immediatamente come va utilizzato, come va impugnato.

E poi la garanzia per il paziente, questo c'era anche prima. Un aspetto nuovo è invece il livello di formazione e di conoscenza dell'utilizzatore, prima questa cosa non c'era.

Adesso il produttore deve capire chi sono i futuri utilizzatori e bisogna provvedere prima a formarle e poi valutare anche il grado di conoscenza.

E inoltre sempre il produttore deve renderci edotti per quanto riguarda l'erroneo utilizzo e gli effetti negativi che si possono verificare, un po' quelle che sono le famose controindicazioni per quanto riguarda i farmaci.

Quindi non solo dispositivi medici abbiamo detto visto che la direttiva aggiornava tante cose.

Allora se parliamo di dispositivi medici per somministrare medicinali questi devono non solo rispettare la 47 del 2007 ma devono anche rispettare la 83 del 2001.

1 e per quanto riguarda l'allegato 1 la sicurezza e la prestazione. Per quanto riguarda i dispositivi

medici che possono anche essere dispositivi di protezione individuale e in questo caso

come si fa a distinguerli? Prevale quello che è l'utilizzo prevalente di quel dispositivo

quindi se prevalentemente viene utilizzato come dispositivo di protezione individuale

quello va considerato come tale, se invece l'uso prevalente che se ne fa è quello di dispositivo medico

allora viene considerato dispositivo medico, quindi conformità alla nostra direttiva, conformità alla 686 dell'89.

Per quanto riguarda i dispositivi medici che sono anche macchine, questi devono assoggettarsi anche alla 42 del 2006

e se i requisiti previsti dall'allegato 1 di questa direttiva sono più stringenti rispetto a quelli della 2007

allora si devono conformare anche a quei requisiti più stringenti.

Questa era una cosa che tutti aspettavamo con ansia, un minimo di chiarezza per quanto riguarda il ricondizionamento dei dispositivi medici

soprattutto nell'ottica del dispositivo medico monouso.

Loro che cosa hanno detto? Elevato livello di sicurezza eccetera, ma nella sostanza hanno solo detto questo, quindi vedete come gli interessi commerciali vadano e volino al di sopra di tutto, loro dovevano prendere una decisione, dovevano scrivere delle cose, non l'hanno fatto, secondo me hanno perso una grande occasione.

E allora si sono soffermati per dire che la definizione di monouso deve essere coerente in tutta la comunità europea, non può essere che se il prodotto lo vendo in Italia è monouso, se lo vendo in Francia possono farci quello che vogliono.

Quindi lo stesso prodotto venduto nella comunità deve avere la coerenza della definizione, le istruzioni che devono essere uniformi in tutta la comunità e poi le analisi per garantire un elevato livello di sicurezza.

Questa io vi suggerisco di mandarla giù a memoria perché noi ridiamo però quello che dice questa slide e quindi quello che dice questa direttiva è importante, io ve l'ho messa in verde la parte più importante.

La persona dichiara che è stata eseguita secondo le istruzioni del fabbricante, quindi chiunque sterilizza dispositivi medici che a detta del produttore prima di essere utilizzati devono essere sterilizzati,

quindi gli aspetti che riguardano il mantenimento della sterilità

e se questo poi ci sarebbe da aprire un'altra discussione ma oggi la evitiamo

per cui quando noi schiacciamo quel famoso pulsantino

o giriamo quella famosa chiaretta dell'autoclave

in quel momento ci stiamo caricando di un mare di responsabilità

Quindi vi invito caldamente prima di fare queste cose a valutare se è il caso di pigiarlo veramente quel pulsante o se non è il caso di andare a rivedere tutte le procedure che stanno a monte di questo pigiare.

La tracciabilità, oramai siamo partiti nel 98 bombardando sul processo della sterilizzazione, negli ultimi anni ci siamo sempre più affinati e la tracciabilità ha acquistato un ruolo molto importante, molto più visivo.

Adesso se ne parla mentre prima non se ne parlava. Io dico sempre che è finita la fase 1 che si occupava solo del processo della sterilizzazione, adesso cominciamo a parlare di qualità e quindi a valutare anche l'aspetto della qualità ovvero della tracciabilità.

Quindi la nostra direttiva, la 47, mette mano anche all'aspetto della tracciabilità, quindi va ad aggiornare anche questo aspetto, quindi le necessarie informazioni, la formazione e le conoscenze dei potenziali utilizzatori.

Questo per quanto riguarda tutto ciò che il produttore ci deve dire, ancora l'etichettatura, quindi il fabbricante deve essere indicato chiaramente, il mandatario, cioè per ogni dispositivo che viene commercializzato ci vuole identificata una persona, mentre prima questa non era prevista, adesso ci vuole,

e poi le indicazioni destinate agli utilizzatori. Se queste informazioni sono talmente semplici si possono anche omettere, l'importante è che siano lì pronti a richiesta dell'utilizzatore.

Poi ancora l'indicazione di monouso che come dicevamo prima deve essere coerente in tutta la comunità e poi le informazioni per quanto riguarda i rischi, guarda che se tu lo utilizzi puoi incorrere in questo rischio, questa è una cosa che il produttore è tenuto a fare.

E poi come vi dicevo le informazioni, quelle molto semplici, devono essere disponibili a richiesta, quindi se non le trovate dentro la confezione quando viene il rappresentante oppure scrivete direttamente alla ditta che è obbligata a darvele.

anche perché, e lo vedremo anche dopo, questa direttiva è stata recepita in Italia con un decreto legislativo

quindi è una legge dello Stato, il decreto legislativo 37 del 2010 recepisce questa direttiva

e quindi questo è una legge, quindi dicevamo anche il produttore è obbligato ad affare alcune

Quindi i controlli sul soggetto terzo, quindi sul mandatario per garantire un efficace sistema di qualità, quindi non basta che io gli affido la vendita dei miei prodotti su quel signore lì che io ho individuato, poi devo mettere in pratica un sistema efficace di qualità.

Quindi devo andare lì, devo fare i controlli periodici, devo vedere quello che fa, come lo fa eccetera. Ancora si deve impegnare a non utilizzare sostanze che possono arrecare dei danni e a sviluppare sostanze che hanno una potenzialità di rischio inferiore.

Quindi non basta che lui ha fabbricato questo dispositivo, l'impegno nel tempo a migliorarlo e se utilizza qualcosa di tossico si deve impegnare ad eliminarlo comunque a ridurne la tossicità.

E poi prima di essere immessi in commercio ovviamente ci vogliono tutta una serie di atti preventivi per quanto riguarda soprattutto quelli di terza classe che adesso si prevede la sperimentazione, cioè non può più essere immesso in commercio un dispositivo medico di classe terza che non abbia alle spalle una sperimentazione clinica.

Per quanto riguarda le altre classi è una valutazione dei documenti, ancora per il fabbricante ma questo ce l'aveva già, la dichiarazione di conformità c'è, l'obbligo per il produttore di passare le informazioni di cui viene a conoscenza.

Se lui sa che in un determinato ospedale nell'utilizzo di un suo dispositivo medico è successo un danno, lui ne deve immediatamente informare la nostra commissione nazionale. Adesso è obbligato, prima questa cosa non c'era.

e poi l'impegno ad aggiornare la procedura di validazione, quindi quando lui mette in produzione il dispositivo medico ha fatto tutte le sue sperimentazioni, ha fatto tutte le sue ricerche e una volta finiva così, adesso ci vuole l'impegno ad aggiornare, quindi un po' quello che viene definito il meccanismo del miglioramento continuo.

La risposta alla sua domanda. Fino ad oggi non c'era chiarezza su quanto tempo noi dovessimo mantenere la documentazione rispetto alla sterilizzazione. Allora che diceva 3, che diceva 5, che arrivava a 10. Confusione.

Adesso la direttiva è chiara, almeno 5 anni dall'ultima sterilizzazione se si tratta di dispositivi impiantabili almeno 15 anni, quindi se voi sterilizzate viti, placchi, chiodi, fili di Kishner eccetera, la documentazione riguardo a queste cose va tenuta per 15 anni.

Se voi sterilizzate dei kit riutilizzabili la documentazione va tenuta per almeno 5 anni, questa è una cosa che prima non c'era e adesso c'è.

Quindi informazioni riservate e informazioni non riservate. Ovviamente le informazioni che riguardano la registrazione del prodotto, le informazioni che vengono fornite a noi per l'utilizzo dei dispositivi e le informazioni contenute in queste non sono informazioni riservate.

Le informazioni riservate sono quelle quando succedono i danni perché potrebbe essere che qualcuno dell'organismo notificato oppure quelli che appartengono alle varie commissioni che si occupano della gestione a livello centrale dei dispositivi medici venendo a conoscenza di determinate informazioni di tipo riservato ne possono divulgare il contenuto.

Quindi queste cose qui non possono essere fatte. È ovvio che per quanto riguarda la sicurezza il discorso cambia, nel momento in cui io, Stato italiano, vengo a conoscenza che un determinato dispositivo è pericoloso, questa informazione io la devo passare anche agli altri della comunità.

Quindi la direttiva che cosa prevede? Intanto la creazione di una banca dati europea, cioè tutti i dispositivi medici e tutto ciò che riguarda i dispositivi medici commercializzati all'interno della comunità europea devono confluire in questa banca dati.

Quindi tutte le indagini cliniche eccetera. Garantire la sicurezza, se uno Stato membro ritiene che l'utilizzo di quel dispositivo può arrecare un danno posso spenderne la vendita all'interno del suo mercato.

Poi a livello centrale viene valutato se questo ritiro dal mercato deve essere effettuato anche dagli altri stati membri o se la controversia può essere risolta in altro modo.

Quindi l'indebita o l'assenza di marcature c'è, l'obbligo abbiamo detto prima per denominare un rappresentante, applicazione di tutte le disposizioni a tutela della salute cioè tutto ciò che di normativa c'è all'interno di uno stato membro che riguarda la salute deve essere applicato, la cooperazione quindi questo scambio di informazioni continue fra tutti gli stati membri e poi l'accessibilità alle informazioni.

A differenza della 42-93 che ha avuto un periodo transitorio prima di essere applicata, quindi da noi è stata recepita col decreto legislativo 46-97, però poi ci fu un anno di transitorietà e entrò il 14 giugno del 98.

Adesso è stato definito che sarebbe entrata in vigore senza transitorietà il 21 marzo del 2010 quindi dal 21 marzo del 2010 quindi da due anni questo è cogente per tutti, per tutti coloro i quali producono dispositivi medici e per tutti coloro i quali sterilizzano dispositivi medici quindi anche per noi.

Poi ci sono tutta una serie di altre definizioni che vengono fuori dal 47 del 2007, io per dovere di informazione ve le ho portate qui per quanto riguarda la durata continua anche se viene interrotto temporaneamente si può considerare un prolungamento dell'utilizzo

e tutti i dispositivi invasivi in relazione agli orifizi del corpo, diversi dai dispositivi invasivi di tipo chirurgico, vanno classificati nella prima classe.

Poi tutta una serie di classificazioni per quanto riguarda alcuni dispositivi medici, quindi se riguardano il cuore o il sistema circolatorio centrale vanno in terza classe,

Tutti gli strumenti che utilizziamo noi, quindi tutte le nostre pinze, le cocker, le clammer eccetera, questi vanno in classe 1 ma lo erano già anche prima, poi in contatto diretto col sistema nervoso centrale anche questi vanno tutti in terza classe, se sono destinati a rilasciare energia vanno in seconda classe e così via.

Quindi quelli che incorporano invece derivati dal sangue vanno in terza classe, i disinfettanti che servono a disinfettare dispositivi invasivi vanno in seconda classe B.

E poi la direttiva fa chiarezza su che cosa bisogna considerare come sistema circolatorio centrale, quindi l'arteria polmonare, l'aorta ascendente, l'arco aortico, l'aorta discendente fino alla biforcazione aortica, le arterie coronarie, le arterie carotide comune, la carotide esterna, la carotide interna, l'arteria cerebrale, il tronco branchioencefalico, le vene cave, le vene polmonari, ecc.

E' quindi importante in questo che tutti gli eventi avversi gravi devono essere registrati e immediatamente comunicati alle autorità competenti degli stati membri, quindi il famoso scambio di informazioni.

Dopo questa lunghissima chiacchierata qualcuno di voi si poteva porre la domanda, ma alla fine che cosa è cambiato?

Che è la stessa domanda che io mi ero fatto prima di cominciare la cosa, quando ho fatto quella telefonata. E allora direttiva CE 42-93, 47-2007 più tutte le norme tecniche armonizzate che riguardano la sterilizzazione formano lo stato dell'arte.

E allora lo stato dell'arte da che cosa è data? Dai requisiti essenziali che ogni dispositivo medico deve avere, dalla sua destinazione d'uso e dall'allegato 1, ma questa cosa la diceva già il vecchio, la vecchia direttiva, la 42 del 93, quindi le norme comunitarie, le norme nazionali, il metodo che deve essere abbiamo detto convalidato e appropriato

e il fatto che all'interno delle strutture sanitarie il metodo di scelta deve essere il vapore.

Questa cosa non è scritta nella direttiva e non è scritta nemmeno nel decreto legislativo.

Questa cosa la dice il professore Rutala che in campo mondiale viene citato come persona di riferimento

per quanto riguarda la sterilizzazione e la disinfezione per cui io che lo seguo ve l'ho messa qui

Io condivido questa cosa a parte l'economicità della metodica. Senza bisogno di scomodare Einstein il risultato della nostra sterilizzazione sicuramente dipenderà da quando noi conosciamo sull'argomento.

Ringrazio il nostro collega Giampiccolo perché puntualmente ci aggiorna su quello che è lo stato dell'arte della sterilizzazione, apro il dibattito se qualcuno ha delle domande da fare ai relatori.

Vorrei fare una domanda al signor Giampiccolo per quanto riguarda la conservazione dei dati sulla sterilizzazione per la rintracciabilità.

ci ha spiegato che dobbiamo conservare almeno per 5 anni

tutto ciò che riguarda i dispositivi medici

mi è capitato di sentire il parere di qualche medico legale

che suggeriva di conservare tutto per oltre 10 anni

anche per quei dispositivi medici che non sono impiantabili

dato che i pazienti possono rivalersi

dal momento in cui si rendono conto di aver subito un danno e quindi toccherebbe a noi dimostrare che cosa abbiamo fatto per evitare questo.

Per cui volevo chiedere il parere a Gian Piccolo su questa cosa.

Io penso che trattandosi di una legge dello Stato ci sia poco da interpretare,

quindi il perito di parte penso che non possa fare molto, se la legge mi riconosce un obbligo minimo di 5 anni,

se io lo tengo per 5 anni e poi non mi possono più fare niente, diverso è se si tratta di impiantabili,

allora in quel caso dobbiamo arrivare fino a 15 anni, anche perché se io faccio un intervento e viene l'infezione,

L'inversione avviene entro un mese, se abbiamo utilizzato delle protesi avviene entro un anno, quindi per quanto riguarda la strumentazione più semplice che noi utilizziamo quotidianamente 5 anni sono più che sufficienti,

Per l'altro il fatto che da dieci anni, perché prima si diceva teniamo le dieci anni, il fatto che l'abbiano portata a quindici forse si spiega con questa domanda che hai fatto, sono gli imbiandabili che lì dobbiamo stare molto attenti perché è lì che possono venire i problemi ed è lì che io dico che dovremmo quando li sterilizziamo noi che che ne vogliono dire in giro,

fare quello che dice l'OMS e quindi accompagnarli sempre con la prova biologica.

C'è qualche altra domanda?