Ematoma peri-anastomotico post-esecuzione di anastomosi di Knight Griffen per adenocarcinoma del si

Adesso c'è Soriero.

Buongiorno, sono il dottor Soriero da Genova, da San Martino.

Vi ringrazio ai presidenti.

Il video che presento è un video che vuol mettere l'attenzione su quello che è il tempo dell'anastomosi transanale,

che vengono nei griffin, nelle resezioni coliche, nel retto, nelle problematiche che possono insorgere.

In questo caso un piccolo problema che abbiamo avuto di un piccolo ematoma.

Partiamo subito, diciamo che la paziente era una paziente di 60 anni, del 66,

senza nessuna comorbidità, l'intervento di resezione del colmo a sinistro non ha avuto alcun problema.

problema e niente l'introduzione in questo caso iniziamo con l'introduzione della sezione

è stata compiuta sul retto superiore quindi con la PME, difficoltoso è stato raggiungere

il moncone distale con la sotturatrice circolare perché essendo il retto alto quindi è stato

abbastanza complesso e successivamente si è provveduto alla confezione dell'anastomosi.

L'anastomosi non era per niente tirata, era comunque molto senza tensione e quindi tutto ci portava a dire che è un'anastomosi fondamentalmente sicura.

Nel momento in cui abbiamo fatto la sparata, penso come io ho poca esperienza, però anche io stesso ho qualche difficoltà, durante l'estrazione della suturatrice circolare determina una piccola lesione vascolare a livello proprio della sutura dell'anastomosi.

Per far capire la problematica probabilmente io adesso ho venuto a conoscenza che alcune aziende stanno iniziando a produrre dei meccanismi sia per facilitare l'introduzione e cercare di capire anche qualcosa per facilitarne l'estrazione.

In questo caso la pinza si tiene il moncone prossimale per cercare di determinare una tensione minore, il meccanismo di rotazione, qui di solito noi svitiamo, allontaniamo l'incudine dalla suturatrice di qualche giro ed ecco si manifesta la lesione, un piccolo ematoma sanguinante sulla rima di sutura.

Quindi iniziamo, viene fatta emostasi con la pinza bipolare, però a questo punto ci si insinua l'idea che quell'anastomosi non fosse più un'anastomosi sicura, soprattutto perché la coagulazione è stata in un punto,

Quindi il sanguinamento ci chiarisce il fatto che l'anastomia viene vascularizzata, però le mosse di successiva ci può chiarire anche che la vascularizzazione è stata interrotta.

Come ho sentito dalla pratica, il punto non l'abbiamo messo, abbiamo fatto la prova con blu di metilene, abbiamo gonfiato, non spandeva, come vedremo dopo non spandeva, però il pensiero ce l'avevamo.

Quindi abbiamo deciso poi nel post-intervento non di fare un'ileostomia ma di fare un'ileostomia di protezione, GOST-ileostomi. La paziente poi nel post-operatorio è andata comunque bene, in terza giornata è stata dimessa, non ha manifestato nessun problema, l'abbiamo rimossa l'ileostomia e lei è andata a casa.

Quindi, in più, dato che io sono giovane e che ho anche più domande che risposte, anche l'ileostomia, l'agostileostomi, ne ho viste mettere tante, ma ne ho viste utilizzare molto pochi, nessuna anzi.

Quindi, anche l'idea delle indicazioni di quando mettere o non mettere l'agostileostomi o di quando può essere utile. In questo caso, fortunatamente, non è stata utile e l'anastomia non ha avuto nessun problema.

In più la stessa lesione, i stessi traumatismi che si inducono nell'introduzione e nell'estrazione della macchina è un problema di cui siamo molto sensibili.

E basta, il drenaggio è terminato.

L'angolo sinistro era stato abbassato qui.

il piccolo errore penso io che sia stato il non pulire bene la rima della sutura che sarebbe

uscita fuori quindi l'appendice biproica t'ha sanguinato scusa ma io no no puoi pure cazziarmi

però tu dici non si pulisce ecco qua la cagnetta ecco questo dicevo anch'io perché non avete messo

due punti sopra

come fosse un anastomosi fatto a mano

due punti sopra

i punti li avremmo dati

se avessimo avuto una positività

alla prova col blu

sul sanguinamento

sul sanguinamento

sul sanguinamento

abbiamo agito

sono i tempi

dell'intervento il più velocemente

possibile con la pinza bipolare

il posizionare il punto

Portaghi il punto

Mi temo il punto, avevamo paura che il sanguinamento, che l'ematoma potesse diventare più grosso.

Sono d'accordo, ma scusa, sono d'accordissimo, ci mancherebbe tu, però dopo ti proteggi, metti un punto, magari avevi lo spazio, l'astomagia era bellissima, era bella morbida e dormi tra sette guanciali.

È difficile poi rilevarlo, quindi potrebbe essere stato quello a strappare.

Sì, sono d'accordo sull'osservazione di lei, perché durante il video si vede che il retto è molto teso, questo succede quando il moncone rettale è molto lungo e è difficile.

Far progredire lo staff può darsi che la minima appendice pipoloica sia entrata, ma è possibile, è possibile.

Ma no, ma ridiamo.

Si tocca tutto, va bene così, non fare pulizie, non abbassare l'angolo eccetera, la prima volta che si trovano di fronte ad un piccolo ostacolo è un guaio serio.

Io penso che nel bagaglio del chirurgo si debbano avere tutte le opzioni, il confronto serve perché ognuno di noi deve avere più opzioni.

La seconda della situazione è avere un'altra arma in tasca per portare a casa la situazione nel migliore dei modi. Poi sui risultati ci sono le casistiche, perché noi facciamo confronti continuamente per vedere dove sbagliamo e guai se non fosse così, perché se io tutti i giorni non andassi a rivedere quando ho una complicanza, dove è stato l'errore, io non imparo nella maniera più assoluta.

Il concetto di avere tutte le possibilità nel nostro bagaglio, poi la seconda è l'istituzione rispettando quelli che sono in oncologia i criteri oncologici perché se no non ha senso e i criteri funzionali perché l'anastomosi molla per due motivi, trazione e devastualizzazione.

Il concetto di quando io ero giovane che mollava perché il colon non era pulito bene, perché dovevamo fare i lavaggi che duravano 12 ore o facevamo il DADL interoperatore in urgenza, si è visto negli anni che non era la problematica principale, tanto è vero che le preparazioni adesso sul colon sono molto modificate rispetto a prima.

Quindi l'anastomosi molla per due motivi, devascularizzazione e trazione, quindi bisogna ragionare su questo e poi a seconda della situazione in cui ci troviamo di adottare una situazione che possa portare al miglior risultato perché poi quello che conta nella valutazione delle statistiche sono i risultati.

Anche, scusa se, come al solito io, proprio nella scuola del professore, di Antoni, abbiamo fatto un meeting sopra, dove ci hanno detto che la suprainfezione è anche una delle cause dei scienzi.

hanno portato proprio gli americani

hanno portato una casistica

in cui

te lo ricordi questo Enrico?

ma lui ha detto bene

il primo dato è la vascularizzazione

il secondo è la tensione

poi chiaramente se operi un paziente

tu parli di quell'americano

hai sentito da noi sopra

non mi viene il nome

è quell'americano di Filadelfia

che ha operato tantissimi

diverticoliti eccetera

Certo se tu fai l'anastomosi che è vascolarizzata, non c'è intenzione, ma su un tratto che è ancora infiammato, in stato infiammatorio, o tanto più lui fa tanti cron che non è... è chiaro che fa la decenza.

Lui portava proprio...

Quindi anche quello, sì, anche l'aspetto infiammatorio, ma essenzialmente lo sappiamo tutti da quando abbiamo studiato sui libri

nella scuola di specializzazioni che è la vascolarizzazione, è per questo che ti facevo quel piccolo appunto

dicendo d'accordo a non portare giù l'angolo sinistro, però se io leggo l'arteria mesenterica inferiore all'origine

proprio perché il primo criterio è questo, quel moncone del discendente, discendente sigma che sia,

e non c'ho garanzie che sia ben vascolarizzato

e quindi posso trovarmene guai

questa era l'obiezione che ti facevo

benissimo non vincola l'angolo

però allora come fanno

gli autori nordamericani

legano l'emorio d'aria superiore

loro non legano l'arteria mesenterica inferiore all'origine

lasciano comunque la colica sinistra

legano comunque

e sezionano la mesenterica inferiore

sotto l'origine della colica sinistra

questo era il criterio che dicevo io

no no ma ho capito

Però questo è il suo discorso.