Dr. P. MILLO Sleeve Gastrectomy for morbid obesity

Allora, buonasera a tutti, io sono Federico Assanti, sono uno specializzando di chirurgia

dell'Università di Torino, al terzo anno, per quest'anno sono assegnato all'ospedale

di Osta e adesso vi presento rapidamente il caso clinico.

Grazie, grazie.

Allora, il caso clinico è quello di questa signora, questa signora di 39 anni che ha in

analisi una penicectomia open, una colicistectomia laparoscopica, un taglio cesareo e ipertensione

arteriosa. La terapia domiciliare è quella lì presente sulla diapositiva e il suo peso

attuale è di 130 kg con un BMI di 50.4, quindi un'obesità di terzo grado. Endoscopicamente

ha fatto una gastroscopia che ha visto una gastropedia cronica follicolare attiva, helicopaterpilori

positiva che è stata eradicata con terapia antibiotica ed è stata controllata la negativizzazione

con l'antigene fecale che appunto era negativo. La valutazione psichiatrica preoperatoria non ha dato controindicazioni all'intervento chirurgico

così come la valutazione pneumologica preoperatoria. Gli esami del sangue preoperatorio hanno mostrato assolutamente un asse surrenalico di norma

un assetto tiroide di norma e assenza di problemi di coagulazione. Per cui è stato confermato per lei l'indicazione che era stata data

All'inizio del suo percorso, cioè quella di un intervento di Svigastreptomi, la paroscopica.

Allora, adesso vi lascio un attimo, a momenti l'intervento inizierà, ci saranno la dottoressa

Usai e la dottoressa Grivon, e ci sarò io.

Molto bene.

C'è anche il dottor Bindoli in sala?

Il dottor Bindoli in questo momento non è in sala operatoria, ma ci sta, diciamo, ascoltando

e seguendo il suo studio, poi immagino che scenderà.

Anche lui.

Ok, no, volevo solo salutarlo.

Certo.

I gambali, grazie.

Voi mi sentite bene, sì, con il microfonino?

Sì, si sente bene.

Ok.

Anche noi qua vi sentiamo molto bene.

Vedete anche bene le immagini?

Sì.

Francesco hai già l'immagine del...

Ok, perfetto.

Sì, al momento abbiamo un picture in picture.

Si vede nel riquadro piccolo la sala operatoria,

Operatoria, nel riquadro più grande c'è un'immagine non chiara, tipo una finestra.

Ah, è il soffitto in realtà.

Il soffitto, ok.

È il soffitto, adesso poi la punteremo sul campo operatorio, ci pensa Francesco.

Certo.

Dai l'altro laterale Erika.

Nel frattempo è arrivata anche la mia collega, la dottoressa Manuela Grivan,

che mi aiuterà durante l'intervento e che è già stata presente sugli altri interventi

è qua da stamattina quindi grazie manu i palazzini e così si è un po una maratona per tutti ma ben

venga mettiamo il telo testa voilà niente barrage ok sistemiamo i cavi un telino per il si utilino

piedi grazie federico è fatta la telefonata che ti dissi piccolo non c'era il telino no ok dai

sistemiamo bene i cavi anche un pezzettino di adesivo per la testa dove passerà la questo che

cos'è la passare così quindi i cavi sai che devono fare da una gamba all'altra poi monopolare il caso

clinico ve l'ha già raccontato federico di una signora 39 anni con un bmi 50 come spesso accade

In realtà lei partiva da un BMI un pochino più basso ma in attesa dell'intervento è un po' aumentato. Non ha grosse comorbidità. Le avevamo anche proposto il bypass ma la signora non si sentiva di essere poi in futuro compliante con quella che è l'integrazione a vita sia da un punto di vista del calcio, del ferro, delle vitamine.

Quindi le abbiamo proposto la sleeve spiegandole che poteva anche essere come primo tempo, primo step per poi eventualmente in futuro convertirlo a bypass.

Questo è l'aspiratore? No, insomma come raccomandato dalle linee guida cerchiamo di comprendere molto bene quale può essere la compliance anche nel futuro

Perché poi al momento dell'intervento sono tutti disposti e disponibili a farsi operare anche subito, ma come tutti sappiamo sono pazienti particolari, pazienti che vanno seguiti nel tempo e controllati ripetutamente.

Noi li seguiamo a vita una volta all'anno. Abbiamo follow up di pazienti che Umberto, che il dottor Parini ha operato più di vent'anni fa e che continuiamo a seguire.

Molto bene, va bene. Lì ad Aosta è storica la tradizione di chirurgia bariatrica.

Fu lui che portò la chirurgia bariatrica qua ad Aosta e insieme anche al dottor Scopinaro.

Dunque, chiederei agli anestesisti, non avete sondini, non avete sonde termiche,

non c'è nulla nello stomaco, perfetto.

Verres, noi induciamo l'opneoperitoneo.

Vai alla dottoressa Grivon, l'acqua ce l'hai?

con l'ago di Verre

si è introdotto in ipocondrio sinistro

questo è quello più lungo

l'abbiamo chiesto noi

occhio che brucia la telecamera

poi facciamo il drop test

proviamo

fate partire i gas, grazie, metti pure a 16

Angie, fai pure partire

i gas funzionano

stacchiamo

non so Manu, non so, credo che

neanche un po', riproviamo a metterlo

spegni pure i gas un attimo Angie

che rifacciamo

vai riprova ancora una volta

poi mi servirebbe una panchetta bassa

per

metti più acqua

ok ferma così

è ben rilasciata la signora

ce la

rilasci ancora un pochino

la paziente per favore

se puoi

prova a accendere i gas

poi dopo scendo

poi toglierlo

forse ci siamo

non ne vuole sapere di gonfiarsi la signora

non ne vuole sapere

intanto è arrivato il dottor Millo che mi chiedevate

è qua con me

ciao Paolo

Marco Nadeo da Roma

ciao Marco come stai?

tutto bene grazie

tutto bene è un piacere

sentirti

noi abbiamo le tradizioni

che

ringraziamo il professor Parasini

sempre di questo tortene invito

e come tradizione abbiamo

vediamo il fatto che facciamo un po' per uno

nell'equipe di questa lunga giornata

beh certo

e anche mi sembra un buon segno

per la comunità scientifica

assolutamente

condivido a piedi

l'asseggiamento è quello giusto

si si

abbiamo un'equipe

molto

diciamo così

buona e formata bene

per cui sono molto orgoglioso

di questo gruppo, che mi pregio di dirigere, mi fa piacere che si ingaggino anche in queste

attività, diciamo così, divulgative e anche scientifiche importanti.

Mettete un pochino la paziente a testa in su, per favore.

Ho un letto, eh?

Sì, sì.

andiamo a vedere che il BRS non abbia creato nessun problema

mettiamo un poco

l'acqua è calda, erita

la signora è già stata preparata di colecistectomia

l'appendicectomia open

ci sono un po' di aderenze

Mettiamo gli altri trocar. Allora nella nostra tecnica che ormai abbiamo standardizzato la mano

destra del tuo operatore utilizza un trocar da 15 che sarà quello dal quale puoi fare uscire il pezzo

particolarmente lunghi, diciamo, sono i trocar che usiamo sempre. Molto spesso le pareti non sono così profonde.

Viscoli alla dottoressa Gribon, trocar da 10 per l'aiuto. Poi ci servirà un altro 10 qua e un altro 10 qua.

Mettetela ancora un pochettino la testa in su, per favore, potete togliere la panchetta.

Mentre sollevate la testa, controllate solo che i piedi non possano toccare l'alimentare.

Allora, un avvalzo per favore, facciami vedere Federico l'antro gastrico.

non si va mai abbassato in alto, va bene, vieni a vedere sopra la parete del sopravvanzo

ci mettiamo a mano un po', un po' più in basso

ok tieni

guarda che non ci siano aderenze

va bene

mettiamo l'endopatto per ritrarre il sedato

ah lì abbiamo un po' di problema

dammi l'ensil per favore

l'hai già caricato?

Dobbiamo toglierci questa lerenza per poterla prendere nel dopad e poterci retrarre un pochettino il lobo opaco.

è caldo qui

è caldo

ok

un'ottica

da Joan

ecco caldo

fammi vedere la zona

che ci interessa adesso

è lassù

Ok, stavi vedendo, utilizzate la radiofrequenza, giusto?

Sì, sì, ho usato l'exil e spendo la luce.

Poi si può fare anche con altri tipi di strumenti da dissezione, un po' il suoni.

Vedrai la bipolare sulla mano sinistra, perchè non si...

Il pedale dipendi, meno non è da dipolare.

e poi la faccio così da qua

e ci stiamo

Grazie a tutti.

Allora vediamo, vediamo un attimo dove metterci, se secondo me qua potrebbe andare bene,

Visturi a Federico, troppo a 10-12 anche qua e poi l'endopad.

se c'è la possibilità di far vedere la posizione del trocar dall'esterno

si certo

adesso mettiamo questo trocar

e poi prendiamo la telecamera fuori

signore costrua

L'endopatol, fai il fede, monta la pelvi, così oltrepassi il legamento, poi il risultato è molto come una meccanica, estrai l'endopatol, prima lo devi estrarre, allora così, e poi dopo lo apri,

e poi con il movimento affrettata

la padella, l'occhio di su

andiamo a vedere se gli stai libero

direi che va bene

grazie

tieni Efe

facciamo una

diciamo

in modo che l'endopadel si tenga su da solo

anche se tanto c'è anche Federica

intanto stiamo facendo vedere

la posizione del tropper

magari la vediamo l'ottica

la portata è arrivata

Angie ce la porti più calda

a quando puoi

allora

ecco questa è la posizione dei trocar

ma lo puoi vedere il trocar ottico

posizionato più o meno a 12 cm

dalla xipoide

la mano destra dell'operatore da 15

la mano dell'aiuto sempre da 10

mentre invece abbiamo posizionato

un pochino più basso perché abbiamo visto

che così la strutturatrice arriva

diciamo in una posizione migliore

che puoi fare la trancia e non dall'alto che poi non si angola bene e il fianco ipocondrio destro

per l'endocadal. Bene, grazie. Adesso possiamo cominciare, pinza misurata 5, grazie,

Grazie, mi dai la piccolina?

E' arrivata.

Questo mi sembra di riconoscere qua il piloro, se siete d'accordo.

Quindi noi misuriamo, anche in questo caso standardizzato la tecnica,

perciò possiamo partire la nostra trancia a 5 cm dal piloro

e segniamo quindi questa posizione. Avete la valottica, il piccolore, il tetrocar e il piccolare.

Abbiamo detto che fa il piloro, quindi 5 cm, li facciamo cadere e poi me lo fai.

Me lo fai domani? Sì.

Per ritrovare questa distanza.

questo lo porteremo via naturalmente

ok togli pure il segno dei 5 cm

dalla pizza, mi dai una juan normale

e l'ensil

e una juan per la dottoressa Grimaud

grazie, iniziamo la scheletrizzazione

della nostra trancia

l'ensil

Procediamo verso l'is, l'isizione. Federico fa così con la testa, quindi tranquilla, tranquilla.

Chissà se anche il primario fa sì con la testa dall'assù, dall'assù dell'esercizio.

Sì, esatto, mi tengo attaccata alla grande curva che poi viene via.

e avanziamo, diciamo, parallelamente, procediamo parallelamente sia io con la sezione che il mio gruppo in questo momento con l'esposizione.

Fammi vedere un pochettino qui da sopra, Fede.

Sì.

Vedete, prende solo grazie, ok?

Ecco quello che abbiamo imparato con questo strumento ma forse con tutti gli strumenti a dissezione

quando la lama procede, quando la coagulazione è attiva cerchiamo di non stirare i tessuti

perché quello che viene in automatico è di portarsi verso di sé il tessuto che si è appena preso tra le branche

può diciamo favorire una cattiva emostasi la radiofrequenza garantisce sicuramente una

buona emostasi in particolare nei pazienti con i mesi ben rappresentati

io devo dire che questo strumento mi piace particolarmente in questo intervento

mentre invece quando lo esponiamo

lo esponiamo entrambe

trazionandolo verso

lo strumento, verso l'enstil

e poi

lo ammorbidiamo la presa

non dobbiamo neanche più parlarci

Federico in quanto uomo

niente, guarda

non sei neanche minore

avanza ancora un pochino con la fregna

Un'altra accortezza che abbiamo è quella di non appoggiare mai lo strumento verso il basso

perché potremmo in qualche modo scaldare la capsula pancreatica

o trovarci un'arteria gastrica posteriore e la cosa non è bella, avanza anche con l'ottica.

Siamo quasi arrivati ai vasi brevi.

faccio un passetto

dopo di che

magari mi prendi lo stomaco

ok

vai avanti

mi prendi lo stomaco

vai avanti

ok Manu prendimi

adesso cambiamo un attimino l'esposizione

perché a questo punto siamo quasi arrivati alla milza

la dottoressa Grivoni

prende lo stomaco e lo lateralizza

in questo modo ci apriamo l'angolo

e riusciamo a vedere meglio

i vasi brevi da cose

che ci sono qua

fin dove procedi con la discezione?

scusami non mi sentite

ho detto fin dove procedi con la discezione?

fino all'IS

superiormente, cranialmente

poi torneremo in due

fino al segno che abbiamo fatto

è 5,5

benissimo

Emanuele

ti chiederei

Vorrei che puoi buttarmi giù il sandone, lo stesso che usiamo per calibrare la risa perché sgonfiamo un po' lo stomaco e in questa fase ci dà un po' di fastidio il fatto che sia così dolce.

Per cui provate a vedere se nel dubbio ci siamo appiccicati allo stomaco.

Dimmi quando vai giù col sandone.

Gira la testa come la mia, guarda.

Ancora, ancora, vai, vai, guarda la tua.

Stai scendendo... Aspetta che ti guardiamo.

va bene, torna un po' indietro, così poi torneremo lì. Dammi un altro giro anche, questo è caldo.

Dimmi man mano che progredisci, per favore, Emanuele, così anch'io mi rendo conto.

Hai campo? Sì, un po' e due. Noi non lo vediamo, veramente, sta sgonfiando.

Aspira pure un pochettino, non dà mai grande soddisfazione quando tenti di aspirare questo sanguignone.

Vabbè meglio, meglio, ok. Adesso ritiralo per favore senza aspirare, vieni indietro, verso di te, senza aspirare.

Retrago? Sì, retrailo verso di te, sempre senza aspirare. Ok, perfetto. Fermati lì, aspira un po' qua.

se viene qualcosa

no, perfetto

ritraiamo pure il mesofago

vai indietro, indietro

che non lo vediamo più

vai, vieni, vieni

vai via, vai via

vieni verso di te

ancora, ancora, ancora

vai, vai, vai, vai

dovrebbe essere

no, dammi

sì, dopo mi serve

che se ho bisogno

di rimettere

come preferisci

no, lo lascerai giù

che almeno

sì, sì

basta che non sia in stomaco

il mesofago ci può stare

ok, mano

sì

perfetto

andiamo a vedere qua

allora, lavamo

Siamo staccati dalla mia stanza.

in realtà i vasi brevi sono finiti

infatti

però

stai perfezionando

la

verso l'isso

Sì, sì.

Ecco arrivati a questo livello tendenzialmente non siamo più troppo attaccati perché si potrebbe incorrere a scaldare magari dell'esofago sottostante, insomma tendiamo poi a staccarci, a allontanarci dalla...

questo è un po' diciamo tra virgolette non sento il termine il difetto di questo energy device

perché ovviamente per quanto efficace nell'emostasi poi nelle disezioni più fini ovviamente è meno prestante

è meno prestante

staccherai ancora questo

Il lastro, c'è ancora un po' di grassetto sopra e la membrana di lime, come dico io.

Cosa dici Paolo?

Sì, sì, l'ho guardato da sopra.

Ah, ok.

Forse è ancora questo quasi, eh?

Sì.

C'è anche la lime, ok.

Sì, sì.

Mi sembra tutto libero, no?

Questo qua.

Ossì, qua.

Suono, eh?

Grazie.

Anzi, dovrebbero essere 50 di bionai e questa non ha rottito, l'abbiamo messa.

Ma perché i bionai si sono belli belli.

Hai ragione Marco.

È vero.

Se vi sentite tirate un pochettino il fridale.

Poi li facciamo venire anche belli fuori.

E' certo.

Ha una reticolazione non motorizzata diciamo.

la meccanica così potrebbe andar bene

forse un pelo di più così andava bene meglio prima

e così

cos'è che ti scorda?

mi sembra troppo

mi sembra troppo così

allora va bene

la rototilerei un pochino meno

perché poi sennò finisce che facciamo un angolo qua sotto

Allora, vediamo bene, dobbiamo controllare sempre che le ganasce arrivino fino in fondo sulla struttura precedente, adesso mi sembra ben aderente al sondone, mi sembra avere la stessa direzione dell'ilis, per cui io in questo momento chiudo, dopodiché controlliamo il sondone, per favore Federico, il sondone è sempre qua,

Tirole un pochettino indietro, Emanuele. Perfetto, lascialo pure lì.

Andiamo, non tirati sotto, controlliamo solo che non ci sia nulla.

Vai, vai, gira sotto sopra la telecamera, vai, perfetto. Ok, torna sopra.

Boh, io direi che questa la sparerei. Togliamo i fili, via i fili.

Controlla che siano due Erika, contate quindici. Te la assicura.

Questo è da 12 mm? Sì, da 12 mm. Grazie, sfarla. 36 French.

Un'altra carica uguale, grazie. Vediamo se di qua...

Allora, l'endo 4 lo possiamo migliorare un secondo?

Mediamente quante cariche ho necessarie per una sleeve?

Dalle quattro, tre, quattro, a volte cinque insomma più o meno ci assestiamo su questo

C'è uno studio multicentrico francese che è in corso sulla tecnica standardizzata che poi è questa che state vedendo perché ci siamo confrontati a Nizza lo scorso weekend e stanno facendo un confronto e vogliono raccogliere 2500 pazienti e stanno facendo un confronto sulla perdita di peso tra il sondone e il sondone.

36 e quello da 48 perché sai che c'è stato quello che diceva che non c'era differenza e non c'era

manco differenza sulle pistole eccetera eccetera e quindi adesso loro stanno riproponendo questa

cosa qua e vediamo cosa viene fuori in realtà in passato era già stato dimostrato che l'utilizzo

di sonde, di sondoni

troppo piccoli

in realtà non ha poi un effetto così

come si dice

importante sul calo ponderale

mentre può aumentare

l'iperpressione

vediamo questo nuovo

il problema dello studio

di Gagnera che era su

degli effettivi un po' piccoli

qui invece 2500 potrebbe avere

una significazione

statistica un po' più interessante

vediamo cosa viene fuori

abbiamo chiesto di partecipare

perché ho visto che la tecnica è la stessa

usano la stessa cosa

eccetera

e poi la cosa su cui noi ci siamo

standardizzati e abbiamo sempre fatto

così ormai da anni, abbiamo avuto degli ottimi risultati

sulle fistole

è quella di usare sempre

la carica nera

perché sai che col singard si viene a perdere

uno 0,5 di

spessore

su entrambi i lati

e quindi a quel punto lì facendo la carica nera piuttosto con qualche sanguinamento

ma almeno non dobbiamo ragionare sullo spessore dello stomaco

quindi non diventa più soggettiva la cosa ma rimane standard

e puoi anche valutare un po' gli effetti delle varie cose che fai perché se fai sempre queste cose

senti paolo e qui stanno chiudendo devono stanno sbaraccando devono pulire la sala

esattamente e niente si chiamano comunque adesso ok l'intervento finisce con le due

questa plerata e toglierete il tubulo dal trocar.

Esatto, facciamo sempre una prova al blu di metilene per verificare l'assenza di spandimenti

di fuga e estraiamo la gastrectomia dal trocar da 15 con un endobag senza fare aperture

ulteriori, senza minimi la paratonia.

Ok, utilizzerete sondini, drenaggi?

No, di solito no, non ci sono motivi particolari, non mettiamo più drenaggi e il paziente fa un transito con grafini in prima giornata, in terza viene dimesso, ha emocrome PCR stabili, nella norma viene dimesso.

viene dimesso benissimo grazie scusate ma stanno proprio chiudendo grazie complimenti

come al solito ciao paolo alla prossima grazie a presto ciao ciao arrivederci