G. MELOTTI surrenelectomia destra

Pronto? Pronto Modena. Buongiorno. Buongiorno professore. Sì è Modena. Buongiorno. Un attimino le passo un commentatore. Assolutamente. Una surrenalectomia destra. Grazie professore. Prego. Buon lavoro.

Buongiorno Merotti, sono Di Matteo.

Buongiorno carissimo, come stai?

Apparentemente bene.

Bene, è già qualcosa.

Tu che tipo di intervento farai?

Sì, direi che siamo già in fase avanzata per quello che riguarda la surrenalectomia destra, perché abbiamo già identificato e sezionato poc'anzi la vena surrenalica, che come sempre è il main point di questo intervento,

anche se la lesione di cui ci occupiamo è un nodulo surrenalico destro

come incidentaloma ritrovato

che non ha in alcun modo alcuna espressione ormonale

anche se l'aspetto e la crescita rapida fino a 3,5 cm

ha indotto gli endocrinologi a chiederci di eseguire la surrenalittomia.

Tutto sommato è una paziente un po' cicciottella ma compliante dal punto di vista anatomico.

la vena surrenalica, mi dispiace che non abbiate avuto le immagini, era qui, l'abbiamo sottopassata e l'abbiamo sezionata utilizzando semplicemente lo strumento ad ultrasuoni e a radiofrequenza che stiamo utilizzando oggi

e che nel nostro armamentario chirurgico è arrivato di recente perché è uno strumento nuovo che si chiama Thunderbit e che è uno strumento prodotto dalla Olympus che unisce allo stesso strumento la possibilità di lavorare in ultra radiofrequenza.

A seconda della consistenza dei tessuti che noi andiamo a trattare utilizziamo come in questo caso ad esempio prima la radiofrequenza per coagulare i vasi.

Qui a volte ci sono piccole vene sovraepatiche che possono sanguinare anche molto, ho visto fior di chirurghi dopo che avevano legato la vena renale pensare di avere finito il loro intervento e invece avere guai proprio in questo passaggio fra la cava e il fegato aspiratore.

Te lo devo confermare anch'io, sono fascicoli venosi, ma non solo venosi, c'è anche qualche arteriuzza dentro e fanno un sanguinamento che anche in chirurgia aperta può dare fastidio.

Anche perché non si identificano anatomicamente.

No, perché si retraggono, si retraggono verso l'alto.

Anche in questo caso abbiamo questo tipo di posizione, la garza per favore è umida, però penso che adesso ce ne faremo carico, mi dispiace, ma il sanguinamento è il sale della diretta, vediamo che cos'è che in qualche modo ci dà questo aspetto.

Ecco qua, forse non è la surrenalica perché era più in alto, però c'è di sicuro un vasellino qua che ci dà qualche momento di ansia, vediamo di tirar fuori tutto questo tessuto e di vedere di risolvere il problema.

Lo sto cercando, che non è la cava, ovviamente è un angolo delicato che richiede di non essere troppo aggressivi, vorrei che fosse proprio invece l'origine della sua renalica, perché vediamo il fiotto ma non l'origine esatta.

Tieni questo per favore un po' più a distanza. È pronto la garza? Me la dai? Adesso mettiamo una garzina che spesso poi è il provvedimento più e qualche volta posso confessarlo a un amico di lunga data.

Nella garzina mettiamo un poco di soluzione di adrenalina che se si tratta di piccoli divasi di piccolissimo calibro in realtà ci aiuta a fermare l'emorragia senza bisogno di applicare strumenti un po' più traumatici in vicinanza del bordo cavale che per carità niente di grave ma è meglio considerarlo sempre con rispetto.

Perfetto, aspiratore, direi che per adesso abbiamo il controllo, mi applichi per favore un po' di monopolare alla Joanne, diamo un po' di corrente a quel piccolo tessuto che avevamo isolato poc'anzi e poi lasciamo la garza in situ e vediamo se il problema si risolve spontaneamente oppure no.

Scusa. Sì, grazie. Sì, la prego. Bene, non c'è problema. Siamo assolutamente sotto controllo. L'ha infilato? Scusa. Bene, adesso provo. Grazie. Abbiamo un piccolo problema tecnico di elettricità. Arriviamo.

Non vedo però un grande effetto loco regionale, cioè non vedo la forza, l'energia applicata qui che funzioni.

Vediamo, va bene, sì sì arriva.

Bene, mi dai per favore Thunderbit, direi che siamo a posto.

Inutile ripetere che la suranelettomia è ormai al standard per via laparoscopica, non è credo più discorso da nessuno.

e anche tutti i problemi relativi alle dimensioni minime, anzi massime, trattabili stanno dimostrandosi sempre più in letteratura ma anche nell'esperienza, problemi poco consistenti.

Non è tanto la dimensione della ghiandola o della lesione che induce a convertire l'intervento o a decidere per un intervento aperto quanto invece la tendenza infiltrativa che hanno gli adenocarcinomi e i feocromocitomi piuttosto che non le dimensioni.

Ovviamente non bisogna in alcun modo lesionare la ghiandola, quindi noi possiamo andare lungo il bordo cavale sapendo che la vena l'abbiamo legata ma che alcune arterie sono sicuramente in questo tessuto, anche se la tendenza è quella di non isolarle, di asportarle in virtù anche delle tecnologie di cui disponiamo insieme a questo tessuto grasso.

per essere certi che l'asportazione è una asportazione totale e radicale.

Non vedo più bene, devi ruotarla nell'altro senso perché devo vedere le branche dello strumento.

Vediamo che la ghiandola si allontana progressivamente dal bordo cavale, che è la zona ansiogena.

Trattiamo adesso il lato laterale destro.

destro, il colore tipico del surrene ci fa dire che abbiamo tutta la ghiandola nel blocco

che ci accingiamo a dissecare, la cava, l'altro punto che dobbiamo stare attenti in questa

discesa a ricordarci nell'esistenza è che la biforcazione della vena renale non è molto

molto lontano da qui quindi non possiamo andare tagliando tutto senza vedere perché la vena

renale non è lontana e a volte può rappresentare un ostacolo alla nostra dissezione. Prendiamo

adesso questo tessuto che ci serve da attrazione e proseguiamo a dissecare il bordo peritoneale

per arrivare alla faccia superiore del rene che è il nostro landmark, polo superiore dell'asportazione totale della ghiandola.

Non abbiamo segnali se siamo ancora con voi oppure no, però noi proseguiamo.

Sì, vediamo benissimo.

Ah bene. L'immagine è di buona qualità?

Ottima qualità.

L'altra novità che sempre il congresso di Palazzini in qualche modo convince le aziende a farci provare anche in questo periodo di miseria nuove possibilità tecniche è che inusualmente per quella che è la mia attitudine sto utilizzando un'ottica da 5 mm per la surenalettomia, cosa che non faccio mai,

perché questa nuova ottica da 5 mm progettata adeguatamente per l'alta definizione, un'ottica digitale, dà veramente una visione incredibile per un 5 mm, credo che la tecnologia veramente ci rende sempre più efficaci ed efficienti,

speriamo che lo spread ci permetta in futuro di poter comare ad usufruirne perché la situazione

veramente non è, almeno dal nostro osservatorio locale, non è delle migliori. Sempre ricordandoci

di non applicare i nostri grasper alla superficie della ghiandola che è molto friabile, ma

ma nel grasso perirenale, come sappiamo qualche vasellino venoso o arterioso può essere presente

anche in questo contesto, ma questo tipo di strumenti veramente ci permette di andare

con più disinvoltura. Mi pulisce la pinza per favore? Ok, mostrata in questo tessuto

e continuiamo la dissezione. È diventato un intervento mediamente veloce, abbastanza

rutinario e credo, cosa altrettanto importante, ben insegnabile e ben trasmissibile anche ai

chirurghi più giovani, soprattutto in virtù della qualità della visione che chi ha come noi più

anziani un'esperienza di omologa chirurgia aperta sa bene che non abbiamo mai avuto in passato.

bene, direi che la qualità della dissezione è adeguata

torniamo indietro per favore sul lato destro se non ti dispiace

per cercare questo margine

e magari fare una manovra di sollevamento

scusa non vedo più bene

Bene, direi che la ghiandola è tolta, non sono sicuro, vediamo, si è vero, non è ancora tolta, hai ragione tu, la giriamo così siamo sicuri di vederla, mi giro io, non ti preoccupare, dal bordo posteriore c'è un po' di grasso qui ancora, ecco fatto, che ha deciso spontaneamente.

Mettiamo in un sacchetto che poi andiamo a controllare quella piccola emorragia di poc'anzi, utilizziamo questo, un sacchetto da dieci per favore, spero che l'altra sala sia pronta, scusa, velocizzateli.

Melotti? Melotti?

Sì, io ti sento.

Ah ecco, è scomparsa la tua voce però eh.

Ah no, io ho continuato a parlare bellamente pensando di raccontarvi cose interessanti.

Volevo dirvi che la paziente è portatrice di una calcolosi sintomatica della colecisti e che noi ci siamo impegnati nel consenso informato a togliere la colecisti solo qualora l'intervento surrenalico, come è stato, fosse un intervento tranquillo.

Lo è stato. Io penso che sarà più difficile la colecistectomia non perché la colecistectomia sia un intervento difficile ma perché la posizione della paziente che è una posizione litotomica ci dà un'esposizione della colecisti che non è quella abituale nell'approccio laparoscopico.

Allora, sposto il sacchetto di lato, lo recupereremo poi dopo, mi date un'altra Joan, e faremo anche la colecistectomia.

Qui ci scuserete se la colecistectomia sarà meno didattica, perché ripeto, la posizione è una posizione non adeguata.

No, no, dammi.

La sorectomia è stata molto didattica, tanto più importante perché si trattava di una surrenale destra,

perché anche in open a destra è un po' più difficile che a sinistra

però la mia domanda dovrebbe essere questa

in laparoscopia questa diversità di difficoltà relativa persiste

oppure voi nella paroscopia avete considerato che l'una e l'altra siano di esecuzione corrente?

È una buona domanda. Io direi che il problema della difficoltà quanto riguarda la chirurgia aperta era legato alla legittima preoccupazione della vicinanza della cava, perché altrimenti da reperire e da dissecare in realtà è più facile a destra che non a sinistra.

A sinistra su reni piccoli e in qualche modo pazienti obesi rendono l'identificazione, piuttosto che non la dissezione, più complessa di quanto non lo sia invece sul lato destro.

È ovvio che la cava in caso di incidenti anche minimi è più difficile da gestire, ci è capitato ad esempio a volte di strappare uno di quei vasi sovraepatici di cui parlavamo poc'anzi e bisogna assolutamente possedere la tecnica della sutura laparoscopica intracorporea per essere in grado di mettere un puntino sul bordo della cava.

tutto ovviamente si può fare

però ricordo che sono quelle situazioni

quando è capitato a me

che fanno un bel consumo di adrenalina

e non di adrenalina del paziente

ma di adrenalina del chirurgo

fino a che il problema non è risolto

e poi tu mi insegni che a destra

un'eventuale formazione

neoformazione surrenalica

si può spingere dietro la cava

più di quanto non si possa immaginare

e allora la dissezione

il tumore

è facile

questo è vero

adesso noi abbiamo

dei numeri abbastanza

importanti, sono molti anni

che facciamo questa chirurgia

se devo dire che a volte

ho difficoltà in questa fase

la difficoltà

nella surrenalitomia

la difficoltà sinistra

spesso è di trovare

la ghiandola surrenalica

Perché non la si trova, bisogna mobilizzare la flessura sinistra del colon, bisogna cercarla mobilizzando anche la milza adeguatamente.

Quindi in realtà se mi chiedono da dove fare stagionare un giovane chirurgo io gli sceglierei dei pazienti a sinistra magri, dei pazienti a destra magri perché a sinistra a volte potrebbe avere difficoltà a trovare i reperi anatomici e in qualche modo quindi arrivare alla dissezione vascolare.

Per via laparoscopica è difficile fare la mobilizzazione della coda e della milza in modo da poter evidenziare meglio e controllare il campo?

No, non è difficile ma a mio avviso è più complesso perché invece a destra come abbiamo visto quando si entra di solito l'anatomia e i reperi principali sono immediatamente individuabili, anzi la vena cava che pure ci preoccupa perché è la vena cava è comunque anche in l'enmar che appare sempre se non ci sono aderenze.

Sì, sì. Qui ad esempio volevo enfatizzare in questa colecistectomia atipica come un qualcosa che quasi mai nella colecistectomia ci preoccupa è il duodeno che è adeso alla colecisti e che cominciamo a intravedere in questo momento e che ci obbliga un minimo di prudenza nella dissezione.

Perché questo è il bordo duodenale, quello che vedete indicato dal mio strumento, che necessita, che è molto aderente all'infundibolo della colecisti e che quindi obbliga, niente di drammatico ma bisogna averlo presente.

Questa è l'infundibolo della colecisti che va posteriormente al duodeno e che dobbiamo in qualche modo, adesso vedremo un poco, prendo la colecisti di nuovo, la traziono per avere una visione quanto più simile a quella della laparoscopia in posizione abituale, il duodeno piano piano per fortuna si allontana, cominciamo ad allontanarsi.

Non posso ahimè utilizzare le pinze dell'aiuto per la trazione come invece avviene rutinariamente in questa chirurgia, quindi scusatemi se qualche movimento è un po' meno elegante, un po' meno chiaro, però direi che piano piano ci stiamo avvicinando al nostro obiettivo.

Mi sembra anche di vedere la via biliare principale che decorre ovviamente in un senso un po' differente dalle immagini abituali della laparoscopia.

La via biliare si vede posteriormente, mi manca molto la pinza dell'aiuto che di solito permette di fare una trazione verso l'esterno dell'infondibolo e mettere in trazione bene il cistico e l'arteria cistica che qui tendono a cadere sulla via biliare rendendo un pochino più complessa l'anatomia.

che per il momento non ho ancora chiara nelle mani

però direi che così forse qualcosa di più riusciremo a capire

direi che questo è il dotto cistico

che comincia ad apparire a sinistra del nostro campo

come una dissezione posteriore

che è sempre indispensabile per aprire il triangolo di Calot

noi che siamo stati sempre sostenitori della tecnica francese

proprio per la visione

e il non schiacciamento dell'ilo

verso il fegato

qui siamo obbligati a lavorare un po'

alla mercana

mercè è la posizione della paziente

ripeto che non è quella abituale

mi date delle clip per favore

purtuttavia cercheremo

se possibile di non fare guai

mi pare che non vi siano dubbi

dal colore del contenuto

vedremo adesso di trovare l'arteria

o le arterie a seconda del livello a cui ci troviamo, però penso che il tempo pericoloso sia in qualche modo già passato.

È nozione comune che non sempre l'arteria cistica è indispensabile sia identificata e clippata,

se è di calibro piccolo, come in questo caso, il divaricatore del fegato si è spostato un po' più su,

No, non così in laterale, perché ecco, ho bisogno del bordo della colecisti, un po' più verso destra, attento che è più piano il fegato, tiralo un po' indietro e poi ruotalo da sinistra verso destra perché è dentro il fegato.

Mi tieni? Scusa, tieni? Che per il momento va bene. L'oggetto di nuovo? Si può fare, ma non consiglierei rutinariamente di effettuare la colecistectomia in questa posizione.

abbiamo ritrovato il piano, un po' più in alto ancora questo strumento se possibile,

ruotandolo però così, scusa, dov'è? Qui, così, che mi permette una visione della colecisti

La quantità di sangue è minima, poi provvederemo a fare l'emostasi sul letto epatico, magari se mi prepari un po' di flossi o di tissu con quello che hai, se ci vuole più tempo, ancora per favore il disettore, ci vorrà poi un altro sacchetto.

Bene, una Joan, qui mettiamo un repere, grazie, pinza di Joan, aspiratore, meno poi sanguinario di quanto fosse lecito aspettarsi, aspiratore, vediamo, lavo anche un poco, si vede bene adesso direi il duodeno e i reperi anatomici e anche la vena cava.

Mi scuso della non eleganza, ma lo scopo che ci eravamo proposti probabilmente lo abbiamo ottenuto.

Io direi che non c'è, mi fai vedere, che forse non abbiamo neanche bisogno di gesti emostatici particolari, però metto un poco di emostatico sul letto epatico per essere sicuro di non avere.

Poi lasceremo un drenaggio, non certo per scopo emostatico, ma perché sempre, rutinariamente,

so che non facciamo come la più parte dei chirurghi, però rutinariamente noi mettiamo un drenaggio nelle colecistectomie,

anche perché la colecistectomie è l'intervento più semplice che tutti i chirurghi del gruppo seguono,

lasciamo un drenaggio a detectare eventuali perdite biliari nelle prime 18-20 ore dall'intervento

e prima di dimettere i pazienti il giorno successivo togliamo questo piccolo drenaggio da 5 mm

che per le bilirragie è molto efficace, che non ha invece nessuna ragione per quanto riguarda

l'operazione o il controllo delle emorragie. Non ci penso nemmeno, non avanza perché l'ho

consumato tutto. Abbiamo messo un poco di Flossil sul campo, credo che non necessiti

nemmeno di riassicurarlo con una garza. Finalmente, come avevamo detto, togliamo il retratore

epatico, la parte ablativa dell'intervento è terminata, dobbiamo solo togliere i sacchetti

che togliamo dal 3 quarti da 10 che abbiamo utilizzato, mi date per favore una Joanne per recuperare l'altro filo dell'altro sacchetto, me lo fate cercare che non so dove è andato, speriamo di trovarlo, adesso non vorrei che la difficoltà fosse quella di reperire il nostro sacchetto con dentro il suo rene,

bene, là in fondo viene su, eccolo qua il filo, un secondo solo che lo vengo a recuperare,

entrambi i fili dei due sacchetti escono in questo momento dal medesimo orifizio, drenaggio

da 5 mm, pulire l'ottica, grazie, eccolo qua, non lo vedo Giovanni, eccolo qua, scusa,

lavorando contro mano un attimo, ecco qua, meglio lasciare qui, poi lo vado a portare,

No, sotto il fegato, vieni, non vedo, per niente proprio, va bene, adesso lo catturo, la posizione dei tre quarti come abbiamo detto, no ma va bene lì, è sotto il fegato, tolgo questo tre quarti, ok, sì, una per favore, bene, vorrei controllare la rimozione dei tre quarti, se possibile, quindi dobbiamo entrare da qui con uno, tolgo questo allora.

Allora, aspiratore che c'è una goccia di sangue che non vogliamo che resti in memoria, veramente una goccia, è buona norma sempre controllare l'estrazione dei tre quarti perché come in questo caso una piccola emorragia può sempre occorrere, mi dai lo strumento, è poca roba.

direi che siamo a posto

togli pure la tua telecamera

ah questo si

un attimo hai ragione

togli il 3 quarti per favore

bene vai

occorrerà allargare appena un po' con l'incisione chirurgica

per estrarre il pezzo

che ricordiamo le 3 centimetri

e mezzo

un po' di luce

come? si si grazie mille

tieni

forse un elettrobisturin

se me la fai vedere in là

elettrobistoli ce l'abbiamo

una forbice per intanto

professor Di Matteo se sei d'accordo

noi pensiamo che possiamo

abbandonare la diretta

e passare all'altra

sala, intanto la colecista è uscita

e il sorrene tambien

no grazie, puoi chiudere

grazie

è stato un piacere

bene

scusa ma c'era una comunicazione di servizio

pronto?

Pronto? Pronto? Scusa ma c'era una comunicazione di servizio e non abbiamo sentito le tue ultime parole. Nessun problema, volevo dire che abbiamo allargato appena un po' come avete visto l'incisione di un trequarti e con un'incisione di tre centimetri cutanea abbiamo fatto uscire sia la colicistica e il surrene.

domattina toglieremo il drenaggio sottopatico

ti capisce

ti ringraziamo molto per questa bellissima dimostrazione

perché in fondo la colicistectomia

se per te è stata un po'

meno facile

insomma è stata anche dimostrativa

nel senso che si può

naturalmente apprezzare

la risoluzione

tecnica di togliere la colicisti

in una posizione

che non è l'ideale

si può fare ma

non è la via ideale

si capisce, io volevo chiederti una cosa

qualche volta

di fronte a grosse formazioni

surrenaliche

magari maligne

ritenevo necessario

a destra sezionare

uno o due

meglio due

vede sulle patiche accessorie

tu trovi che anche questo possa essere fatto

in caso di difficoltà

magari in open piuttosto che non in laparoscopia?

Allora, se il surrene va verso l'alto

credo che prima di andare a cercare la vena surrenalica

sia molto importante aprire il peritoneo del bordo epatico

e sollevare il fegato e sezionare eventuali vene sobrepatiche

sono d'accordo

per quanto riguarda se approccio l'aparoscopico

o se approccio l'aparotomico

io credo che non è tanto la dimensione

Noi abbiamo tolto sul reni anche fino a 15 centimetri, ma è la tendenza infiltrativa.

Se all'attacca e alla risonanza preoperatoria noi abbiamo impressione di una tendenza infiltrativa, soprattutto verso il bordo cavale, a mio avviso i vantaggi della laparoscopia non ci sono più e prudenza vuole, in vista di un clampaggio cavale e di altri gesti eventualmente più importanti, procedere per via laparotomica.

che io credo che sia molto giusta, è che non bisogna contentarsi di togliere solamente il surrene, ma tutto quel grasso, quelle formazioni adipose, connettivali, eccetera, che lo circondano, in modo da assicurarsi anche un bordo, un margine di sicurezza.

se dovessi dare

una guida di tecnica

è mai e poi mai

afferrare il surrene

ovvero il tessuto ghiandolare

con uno strumento

sempre avere del grasso intorno a cui appoggiarsi

su cui fare trazione

esattissimo

ti ringraziamo ancora

grazie a voi, buona giornata a Roma