Dott. A. Gattolin Re-do Iatoplastica Diaframmatica in Recidiva di Ernia Iatale tipo III

Partiamo con la presentazione, il mio collaboratore il dottor Matteo Chiozza vi presenterà il caso

e poi discuteremo dopo anche la situazione, tipo di intervento e tutto, però iniziamo con la presentazione del caso, vai Matteo.

Buongiorno a tutti, vi presento questo caso, come vi ho anticipato il mio primario è un caso un po' complesso,

Quello che andremo a fare oggi è una redo iatoplastica dioframmatica in una recidiva di ernia iatale di tipo 3.

Partiamo da una rabita in amnesi, la signora è una paziente di 59 anni con un BMI di 40.

In terapia l'unica cosa un po' particolare è una paziente che fa l'ixiana.

In anamnesi abbiamo appunto questa FA e delle pregresse e crisi comiziali.

Ma veniamo al caso clinico, è una paziente che a inizio aprile di quest'anno veniva sottoposta ad un intervento chirurgico di iatoplastica diaframmatica più fundoplicazio secondo Nilsson Rossetti per questa voluminosa ernia.

Vi vado a mostrare anche i video del primo intervento, come dicevo è stato fatto a aprile.

Qui vediamo a sinistra la presentazione dell'ernia iatale, questo è proprio all'inizio dell'intervento in cui si eseguono i primi tentativi di riduzione dell'ernia iatale stessa.

e nel video qua a fianco vi veniamo a mostrare invece il difetto diaframmatico, come vedete

è un difetto abbastanza grande, vediamo la distanza tra i due pilastri con l'ernia già

ridotta. In corso di questo intervento abbiamo eseguito appunto una iatoplastica, qua nel

Nel primo video vi mostro il primo punto di iatoplastica che viene dato tra i due pilastri,

mentre invece qua a fianco vi mostro direttamente il terzo punto di iatoplastica

a conclusione della correzione del difetto tra i due pilastri.

Come vedete dal secondo video alla destra abbiamo una plastica ben continente.

infine la fundoplicatio con il punto di chiusura qua a sinistra

come vedete anche qua il punto viene posizionato

e infine alla fine dell'intervento questa presentazione con i pilastri correttamente chiusi

e la fundoplicatio in sede

l'ultima cosa a fine intervento abbiamo fatto anche una sospensione del piccolo mento

questo qua ve lo mostriamo principalmente perché immaginiamo che sarà la prima cosa che andremo a vedere una volta iniziato l'intervento.

Questo è l'intervento che appunto è stato fatto a aprile, successivamente a questo intervento abbiamo avuto un decorso post-operatorio regolare,

la paziente ha cominciato gradualmente a riprendere l'alimentazione per osse, è stata dimessa in terza giornata e prima di essere dimessa,

come vedete qua delle immagini abbiamo eseguito anche un Rx transito di controllo

in cui non si notavano problemi particolari, la plastica era in sede con un regolare deflusso

quindi sincerati da queste immagini abbiamo dimesso la paziente

purtroppo a distanza di diverso tempo, da settembre, la paziente riferisce saltuare episodi di sfagia

per cui per sicurezza andiamo a eseguire prima un transit e poi una TAC con mezzo di contrasto

che vi faccio vedere, all'ATTAC con il mezzo di contrasto assunto per os

come vedete abbiamo una recidiva di anidiatale

si vede il difetto con lo stomaco con la fundoplicatio stessa che è risalita

e come potete vedere dalle immagini che adesso ripartono dall'alto

Tra l'altro vediamo anche gli esiti del progresso intervento, vediamo le clip che vi erano state posizionate e quindi ci troviamo oggi un po' con questo quadro.

Quindi andiamo oggi a eseguire questo intervento di reiatoplastica diaframmatica in recidiva di ernie iatale.

Diciamo, da un punto di vista sintomatologico, che disturbi ha?

La paziente lamenta disfagia anche se è saltuaria, dice almeno un episodio, due settimane di disfagia con un senso di ripienezza precoce, difficoltà al transito.

In realtà lei all'inizio dopo il primo intervento è andata benissimo, ha avuto una lieve disfagia proprio i primi giorni ma poi era assolutamente tranquilla.

In realtà appunto da settembre lei ha iniziato a lamentare questi episodi di disfagia.

A questo punto per questo abbiamo deciso di rivedere la situazione con prima transito e poi con un attack transito ed effettivamente c'era, si nota benissimo, questa erniazione,

Secondo me, se vogliamo far rivedere anche l'attacco posteriore, che secondo me è la parte della valva che posteriormente è riarniata attraverso la breccia diaframmatica.

Allora, le considerazioni per il re-intervento sono state

è una donna giovane, 59 anni

ha alcuni problemi, appunto è in lixiana

ha un problema di fibrillazione, queste cose qua

lei quando era giunta alla nostra osservazione

la prima volta in realtà era giunta come sintomo principale all'inizio

era un'anemia severa, cioè era arrivata a 7 di hemoglobina legata probabilmente al sanguinamento cronico del discorso del vulcere di Cameron nell'ernia di tipo 3.

e questa anemia per il discorso cardiologico sicuramente non aiutava

e quindi si era deciso ovviamente di fare l'intervento per ridurre l'ernia

che poi era un'ernia tipo 3 ma molto grossa, cioè quasi uno stomaco intratoracico

E a questo punto, visto che si sono ripresentati il sintomo della disfagia e tutto, visto che tutto sommato operata pochi mesi fa precocemente, ho posto l'indicazione all'era intervento per evitare un'ulteriore risalita dello stomaco nel tempo e eventualmente rifare la iatoplastica.

Perché come avete visto al primo intervento, mi dà il caimano, come avete visto al primo intervento non l'avevo stretta tantissimo. E qua poi potremmo discutere anche sul discorso della riparazione primaria in questi casi del difetto dell'oiato diaframmatico.

Scusami, ho visto che comunque è una paziente in discreto sovrappeso, non ha fatto un piano per scendere di peso?

Eh, bravo, assolutamente sì, addirittura prima del primo intervento avevamo fatto vari tipi, nutrizionista, dieta anche chetogenica, aveva perso peso e poi in realtà lo ha nel tempo ripreso.

Ha quasi un 40 di BMI, cioè è una donna assolutamente che anche stavolta il discorso è stato il tentativo di dimagrire, che però appunto, effettivamente qualcosa ha perso di nuovo, però in realtà rimane assolutamente sovrappeso.

La disfagia praticamente non gli fa niente, lei è disfagica ma mangia, mangia.

Bravo, ma questi pazienti facendo anche la chirurgia dell'obesità effettivamente sanno come fare poi per alimentarsi, cioè le strategie alternative le trovano con anche le semi liquide, queste cose qua riescono a mangiare e soprattutto quei cibi che in realtà inducono un po' l'obesità.

Quindi effettivamente è una malattia complessa, pur essendo giovane ha diverse problematiche ed è per quello che ho deciso anche di rivederla e di ridurre questa ernia perché temo che se nel corso del tempo poi lei non perde peso, rimane così, rischiamo che risalga molto di più l'ernia

e che quindi poi mi trovi magari più in difficoltà più avanti nel tempo

per proprio il discorso di come fare poi a rivedere l'eventuale rierniazione.

Ok.

Sì, sono d'accordissimo nelle indicazioni, sia nella prima volta che questa volta.

Insomma, prima si fa e meglio è.

probabilmente si

hai tentato di farla dimagrire

ma insomma

sicuramente il sovrappeso è una delle

cause anche della recidiva

insomma è chiaro che

la pressione

endo-addominale, la plastica

tutto là

insomma

esatto, cioè il mio discorso è proprio quello

perché se lei fosse riuscita

a dimagrire

fosse riuscita

a seguire uno stile di vita più adeguato, ma considerando anche tutte queste patologie,

quindi avrebbe dovuto capirlo, ma per questi pazienti è difficile secondo me anche riuscire a capire.

Ha capito solo, mi ricordo Caimano, all'inizio quando aveva appunto 7 di emoglobina, 6 e 5 di emoglobina,

che lì si è preoccupata, ovviamente, ed è per quello che è arrivata all'intervento, ha fatto tutto il percorso giusto, perché si è spaventata.

Adesso l'emoglobina ha quasi 14 di emoglobina, è contenta, tutto sommato, dal punto di vista generale, lei sta abbastanza bene,

quindi anche il discorso alimentare, pur col discorso della disfagia, lei riesce a alimentarsi e è soddisfatta.

Infatti anche sull'indicazione a questo intervento abbiamo discusso a lungo e alla fine ha concordato anche lei che conveniva farlo adesso.

Cioè, quello che dicevi tu sul discorso della pressione addominale, indo-addominale nel paziente obeso, assolutamente gioca un ruolo importante, se non fondamentale, appunto nella recidiva in questa situazione di ernie iatale molto grandi, giganti, tipo 3.

Sono molto più cattivo di te nel senso che è molto più drastico quando non dimagriscono mi impunto e gli dico che non le opero finché non scendono di peso, perché veramente si fanno male da soli queste.

quindi poi la recidiva in questo caso è legata al 90%

non a una cattiva chirurgia, anzi al 100%

ma a una situazione di sovrappeso e quindi di spinta sul diaframma

che alla lunga non ha retto

quindi insomma credo che sia fondamentale in questi pazienti fargli fare un percorso drastico e farli scendere di peso

però ovviamente come dici te gli obesi sono pazienti particolari e certe volte non c'è proprio niente da fare

Sul fatto di operarlo sono convinto anch'io che più il tempo passa, più lo stomaco risale e poi diventa difficile, cioè esterni agli atali importanti credo che hanno una indicazione assoluta perché poi si rischia di non ridurle più in addome e diventa tutto più difficile.

Esatto, il mio ragionamento era proprio questo. Il discorso anche in questi casi, proprio quando era l'altro giorno, ho operato una paziente di una Redu che era stata fatta il primo intervento quasi vent'anni fa.

e ti assicuro che i tessuti le caratteristiche di aderenza e tutto effettivamente erano molto

molto difficili da gestire da lisare e quindi secondo me se il mio atteggiamento solitamente

è questo se c'è la possibilità di avere una diagnosi precoce di recidive tutto non lasciare

Repassare troppo tempo è utile anche per il discorso appunto di come ci si troverà poi durante l'intervento chirurgico con il discorso aderenze, rapporti e soprattutto vedete anche qua che pur essendo precoce il reintervento, pur bipolare per favore,

Pura siamo entrati e non c'era praticamente aderenze legate al precedente intervento a livello addominale, a livello di fegato, di grasso, perché poi l'altro problema è che questa paziente ha questo grasso viscerale molto importante.

Vedete che comunque le aderenze ci sono assolutamente.

Caimano?

Poi ovviamente essendo in sovrappeso ha un'ipertrofia del lobo sinistro importante,

che insomma nei pazienti normali non c'è un lobo così ingombrante.

Esatto.

Tu sei abituato con gli obesi, ma insomma il fegato sinistro spesso sull'etnia dietale,

è veramente fastidioso

è difficile da spostare

qui c'hai pure le aderenze

quindi stiamo ancora peggio

ok, vieni un po' indietro

ok, vedete, ci vuole

in questo caso molta calma

mettiti pure qua, Elisabetta

bipolare

vedete

la prima cosa che faccio

è cerco appunto di

liberarmi

il fegato in maniera da avere accesso all'oiato diaframmatico stando sul bordo

epatico. Caimano? Ho visto che al primo intervento non hai messo una protesi

immagino che nei primi interventi non lo fai in questo caso forse la metterai?

Bravo, hai spoilerato gran parte, nel senso che è corretto quello che hai detto, perfetto.

Nel senso che, allora, il mio ragionamento è sempre questo, avrei potuto già mettere la protesi al primo intervento, la probabilità però di avere recidive in soggetti come questa paziente secondo me aumenta decisamente.

ha già fatto anche reinterventi in cui era riarniato con una protesi.

Avere la protesi nella redo, secondo me, è un grosso problema,

complica molto il discorso aderenze e soprattutto la riduzione poi in addome

della parterniata aderente alla rete effettivamente può essere molto complessa preferisco non mettere

la rete in prima battuta e metterla poi eventualmente nel reintervento come quello

di oggi non so se sei d'accordo o come ti comporti tu solitamente si guarda sono assolutamente d'accordo

anche io in prima battuta

non la metto a meno che

il difetto non sia ampio

allora quando il difetto è ampio

sto utilizzando

le protesi riassorbibili

in termini

diciamo commerciali la BOA

ma non sono un fautore delle protesi

ecco metto

quella perché credo che

una riassorbibile forse

almeno vedo dalle linee guida

insomma tutto sommato non fa così male però insomma tutte le volte che vedo che i pilastri

si accostano bene coi punti assolutamente non la metto quando invece vedo che ma con la plastica

qualche volta metti punti sopra sotto ecco l'altro giorno mi è capitato di farlo pure lateralmente a

sinistra, cioè di fare triangoli di accostamento, però quando vedo che tirano i pilastri allora

metto questa riassorbibile che anche se non ho ancora idea dei risultati o delle problematiche

in caso di reintervento con una riassorbibile, quindi la metto così per stare più tranquillo

io però non ho assolutamente nessun dato quindi non posso dire niente se però siccome le recidive

esistono quando non c'è attenzione sono d'accordissimo che facciamo l'accostamento

come hai fatto te nel video e basta allora avete visto non so se volete poi rivedere la volta

Il riavvicinamento avevo fatto una plastica in cui avevo applicato un punto inferiormente a livello dei pilastri diaframmatici e poi avevo chiuso superolateralmente a destra con due punti perché mi sembrava che l'anatomia della crura diaframmatica portasse a fare quel tipo di chiusura

senza, avevo calibrato col sondone la plastica e tutto

e mi sembrava effettivamente che fosse, non dico sufficiente

perché poi in questi casi è sempre dubbio, è sempre difficile capire cosa è sufficiente o meno

ma comunque in ogni caso mi sembrava che potesse non essere così largo

il passaggio dell'esofago

e quindi mi sono accontentato

Caimano

adesso pulisco anche l'ottica

perché mi sembra che ci sia una goccia

se non vedo

perché il problema è che operando in 3D

abbiamo la sensazione

delle gocce

sulla telecamera

ma se sono solo su un occhio

noi operando con gli occhiali

non le percepiamo

come le vedete eventualmente

Pugliamo un attimo l'ottica. Ecco, è quello che dicevo prima, appunto, cioè alla fine mi sembrava che il passaggio dell'esofago attraverso l'oiato calibrato fosse morbido ma sufficientemente chiuso per la situazione in cui ero.

bipolare

vedete che poco per volta

arriviamo al quibus

allora, voglio solo farvi

vedermi da una pinza ancora

che in questo caso

gran parte dell'esofago

ha alcune considerazioni anatomiche

vedete che

gran parte dell'esofago effettivamente

è ridotto in addome

cioè non siamo più nella situazione

della volta scorsa

in cui c'era questa rinnazione

impressione molto importante di gran parte dello stomaco. Ok, tiro su bene il fegato,

l'impressione che ho io adesso, vedete, è che ci sia un'erniazione, adesso andiamo

poi a prepararci bene i pilastri e tutto, ma della componente, soprattutto poi vedremo

la componente posteriore, mi da una garzina che puliamo bene, della componente posteriore

della valva, con gran parte però dello stomaco che è rimasto effettivamente in sede.

E da un punto di vista fisiopatologico credo che la disfagia riferita dalla malata sia non tanto legato

alla valva antireflusso, ma probabilmente alla componente erniata qua dietro, che poi andremo a cercare

di ri addominalizzare di nuovo avete già qualche si intravede il pilastro di

destra e adesso poi andremo a cercarci anche gli altri pilastri mi dà bipolare

qua facciamo un lavoro più delicato in questo modo se avete dei consigli da

dare dateli pure che sono molto ben accetti e in questi casi magari faccio

consigli non ce n'ho perché sono d'accordissimo con te sulle indicazioni

su tutto. La 3D la usi sempre, la usi in casi come questi un po' più complessi? Mi dici

qualcosa sulla 3D? Allora, adesso è da circa 9 anni, 10 anni che ho questa 3D dell'Esculap.

Parto subito dal fatto di dire che non riesco più a tornare indietro alla 2D neanche sulle colecisti, nel senso che secondo me la visione che effettivamente si ha in 3D durante gli interventi è una visione assolutamente performante.

Cioè io vedo perfettamente tutte le cose ed è proprio un cambio di percezione visiva, cioè quello che io dico, nella laparoscopia in 3D era un certo tipo di laparoscopia, la laparoscopia in 3D è un altro modo di lavorare, molto più confortevole, molto più sicuro,

molto ti dico non riesco più a fare cioè quando sono costretto a fare degli interventi in 2d

perché la colonna è occupata in altra su un'altra sala o queste cose qua effettivamente per me è un

tuffo nel passato proprio e ai fastidi perché inizialmente il 3d ecco se soprattutto se chi

chi tiene la telecamera si muove un poco alla fine della giornata,

a darti un pochino di fastidi come tipo mal di mare.

L'hai superata questa cosa o non ce l'hai mai avuta?

Ma io personalmente non l'ho mai avuta.

I miei collaboratori, effettivamente anche loro, non ce l'hanno.

o nel corso degli anni ha avuto

chirurghi che sono venuti qua

che hanno lamentato

dei fastidi legati alla visione

in 3D, quello sì

ma è proprio una questione di percezione

in generale

per il discorso della 3D

dell'orientamento

queste cose qua

ormai anche i miei

vedi che a tenere

effettivamente la telecamera c'è molta fissità cioè si muovono molto poco

l'immagine è sempre centrata in maniera da non avere problemi effettivamente se

ti muovi tanto fastidio lo può dare mi dà la bipolare un attimo sebbene

gestita effettivamente invece direi che senti questa 3d alla telecamera in punta

cioè oppure all'ottica la telecamera che si attacca all'ottica cioè un monoblocco come

perché io pure ogni tanto ho usato la 3d e devo dire che quelle soprattutto che hanno la telecamera

in punta addirittura le snake sono veramente fantastiche cioè quelle che puoi orientare

l'angolazione direttamente dalla mano di quello che tiene la telecamera e poi vedo che non si

si appanna mai, quindi credo che sia una di queste telecamere, un po' come la telecamera

robotica, che ha il chip in punta, cioè la telecamera tutta dentro e quindi non viene

influenzata dal calore all'interno dell'addome, questo secondo me è una cosa fondamentale

perché nessuna telecamera in 2D regge così tanto all'appannamento, credo che malgrado

Adesso stai vicino, stai coagulando, non si appanna mai. Questo è un vantaggio enorme, che è tirare fuori la telecamera, metterci l'acqua calda, rientrare dentro.

Insomma, sugli interventi difficili e lunghi è veramente una scocciatura.

E sono d'accordo con te che poi non torni più indietro, nel senso che poi quando lavori comodo, bene, è tutta un'altra cosa.

Allora, effettivamente questa telecamera è un monoblocco. Mi dai l'aspiratore un attimo?

e ha il sistema anti-appannante e il sistema di autofocus, cioè anche se ti sposti automaticamente lei si mette a fuoco.

Quindi questo anche per chi tiene la telecamera riduce la necessità di movimenti inopportuni.

L'altra cosa del blocco della colonna e telecamera è il sistema di aspirazione dei fumi che io trovo assolutamente essenziale, cioè anche il fatto di poter avere sempre una visione così nitida, non appannata, senza fumi all'interno del campo operatorio è un grosso vantaggio.

vedete non solo l'immagine come sia lì da voi ma io qua la vedo molto molto bene come sempre la

sensazione ottima qui si vede molto bene poi ti ripeto questa cosa secondo me è questo che

hai detto appunto di avere l'autofocus e non avere l'appannamento è un veramente un vantaggio enorme

nel senso che su una procedura del genere poi appannarsi uscire rientrare insomma è

veramente stancante e devo dire che la robotica in realtà è così, per cui molti chirurghi che sono passati dalla 2D alla robotica

non hanno capito che molti dei vantaggi della robotica sono legati non solo al fatto che lavori con gli strumenti snodabili,

ma che comunque vedi in 3D e non hai appannamenti, io non so perché in Italia almeno la 3D si è sviluppata così poco, io la trovo che è una cosa fantastica

e che ti permette di fare procedure difficili come queste in tranquillità

senza stancarti, stressarti con appannamenti, con difficoltà col fuoco eccetera

e soprattutto poi quando devi ricostruire sulle strutture

e appunto il vantaggio lo sappiamo tutti, vedere in 3D quando devi mettere dei punti

o quando devi comunque fare delle suture è tutta un'altra cosa.

Bravo, esatto, ma il discorso anche in qualche modo, pur non avendo gli strumenti con l'articolazione e tutto,

La stabilità di visione. Secondo me la stabilità della visione, il fatto della precisione che si può avere nel gesto, seppur non con gli strumenti articolati come in robotica,

in qualche modo ci porta quasi verso una chirurgia diciamo robotica è poi anche

il discorso di fare delle suture in 3d effettivamente la percezione della

tridimensionalità cambia decisamente anche la performance stessa del gesto

della sutura

ok ce la fai a prendere qua così

buongiorno Andrea

Marco da Roma

Marco Nadeo

ciao Marco

come stai?

tutto bene?

tutto bene grazie

ogni anno ti devo venire a pescare

almeno per salutarti

ecco qua

ecco qua

vedete

questa è la parte

ok

Ok, è erniata della parte alta del, voilà, ok, e questo è il gesto, mi dà una pinza ancora, questo secondo me è quello che io volevo ottenere, cioè nella mia immaginazione, effettivamente, vedete la parte erniata era tutta questa che risaliva da sinistra, che è classico il punto,

Io ho chiuso da destra, ho serrato le cose da destra e lui in realtà mi è risalito dal pilastro diaframmatico di sinistra, bipolare, facciamo un po' di mostrasi qua, ok, ok, molto bene.

Sono molto soddisfatto di questa manovra perché è quello che immaginavo di trovare ed è quello che effettivamente ho trovato, che il problema fosse dal pilastro di sinistra.

Allora, adesso cerchiamo... Allora, questa qua è la parte ancora, secondo me, di vecchio sacco del primo intervento che non avevo tolto e qua c'è tutta questa aderenza che bisognerà far saltare per arrivare dove c'è la plastica.

perfetto

vedete

lo strumento di sezione ad esempio

il Kaiman

che è una bipolare avanzata

radiofrequenza

in questo tipo di interventi

secondo me, io la uso molto

sull'upper GI

perché secondo me dà una sicurezza

di coagulo

importante

ed è l'unico strumento che mi si articola

in questo modo

Adesso vi faccio vedere com'è articolato.

Fai vedere? Vedete?

E soprattutto nei punti sui vasi gastrici brevi o in queste situazioni,

questo tipo di articolazione secondo me è interessantissima

e secondo me aiuta decisamente l'operatore.

Mi dà una pinza.

Adesso andiamo a cercare di ricostituire, di rifare l'anatomia,

a vedere cosa è successo.

Allora, qua.

e il fondo

secondo me

la plastica

e qua

aspiratore un attimo

adesso quello che sto cercando di fare

ripassare dietro

all'esofago vedete che qua secondo me

siamo già passati

dall'altra parte

ok

ce la fai a infilarti qua Elisabetta?

no allora lascia un attimo

che porta via quello

perfetto

Scusa Andrea, mi senti adesso?

Adesso sì, adesso sì.

Abbiamo avuto un'interruzione del collegamento, poi ci hanno ricollegato ma senza audio, adesso finalmente abbiamo tutto, quindi se mi puoi riassumere quello che è successo?

Ho visto qualche cosa perché il collegamento è rimasto nello schermo quello grande dove ci sono tutti i tempi. Mi pare che hai ridotto la valva giù.

Esatto, esatto. Vi faccio rivedere. Mi dà una pinza ancora.

Grazie, sì.

Allora, come dicevo che avevo previsto, effettivamente c'era l'erniazione praticamente di tutta questa parte di fondo attraverso il pilastro di sinistra su intorace, in questo modo.

E come previsto ho preso e sono riuscito a ridurlo.

Pare che hai aperto la valva, giusto?

Secondo me sì, qua.

Difatti adesso quello che cercherò di fare è passare, vedete che eccolo lì il difetto che si vede bene, vedete?

Si vede bene, si vede l'esofago qui a sinistra, il fondo gastrico qua e il difetto aperto sul pilastro di sinistra.

posteriormente, cioè inferiormente

diciamo, perché davanti mi sembra

che l'esofago è aderente

al diaframma

e quindi non

è ben

esatto

il difetto è tutto dietro, eccolo qui

mi dà poi l'aspiratore che aspiriamo

nel mediastere inferiore

togliamo via quel po' di liquido

che c'è, ok

vedete, siccome è questa

qua

Qua siamo sulla V dei pilastri.

Nel precedente intervento hai liberato i vasi brevi?

Assolutamente sì.

Di principio libero sempre i vasi gastrici brevi

perché è fedele alla scuola de mister

per fare una valva assolutamente simmetrica, floppy, non twistata.

la sezione dei vasi gastrici brevi

la faccio proprio di principio

sempre

in maniera che la valva mi venga

il più morbida e simmetrica possibile

Cayman per favore

infatti anche qua sono andato abbastanza tranquillo

e sicuro perché

i vasi gastrici brevi sono già fatti

quindi anche il fondo ho potuto

prenderlo e tirarlo giù tranquillamente

senza rischi sui vasi gastrici brevi

ok

Immagino che stai lavorando senza sondone dentro adesso.

Esatto, esatto. Per adesso non l'ho ancora fatto passare perché anche la mia anestesista, tra l'altro, adesso faccio due presentazioni così.

Così, l'anestesista con me in sala stamattina è la mia primaria di anestesia, l'autore Sablangetti, che ringrazio per la collaborazione, perché con lei riusciamo effettivamente a avere un'ottima collaborazione e gestione anche dei malati in maniera secondo me assolutamente efficace, nel senso che si discutono i casi, si vede le cose da fare,

Cioè, effettivamente c'è molta collaborazione. Vedete che poco per volte inizia a liberarsi tutto il sistema. E anche oggi, prima anche non ve ne siete accorti, c'era stato un problema di pressione bassa da parte della malata, che abbiamo dovuto cambiare un po' di posizione, tutto perché, ripeto, malata abbastanza complessa, obesa, problemi cardiologici e tutto.

Quindi mi tiri su un po' il grasso per favore, ce la fa Elisabetta? No, ma non lo tiri, perché ha avuto un broncospasmo e tutto, ma gestito in maniera assolutamente tranquilla, cioè avere anche una gestione anestesiologica in questo tipo di chirurgia, che può anche essere complessa in certi momenti, è assolutamente necessario, credo, mandatorio.

Una cosa, Andrea, io vado verso i 90 anni, ai tempi che ero ragazzino, i grandi chirurghi del passato, potrebbero essere Valdoni, Stefanini, il nonno di Morino,

eccetera, avevano con l'anestesista un contatto, un rapporto talmente stretto,

ancora più che nei confronti degli aiuti. Quindi quello che dici te è fondamentale.

Hai sentito?

Sì, sì, ho sentito e sono d'accordissimo. Cioè, il discorso della collaborazione ormai

nella chirurgia moderna

deve essere un elemento

indispensabile

anche se poi

non è detto che non ci debbano essere degli scontri

ogni tanto, è perché

poi ognuno ha il suo caratterino, perché ragazzi

anche queste qua, ogni tanto

mamma mia

tirano fuori gli arcigli

però si devono sentire

parte del reparto, sono fondamentali

guarda, le sole di adesso

che spesso vengono

mandati nei reparti senza aver potuto

studiati malati invece vero nel reparto nella divisione a quei tempi era fondamentale c'era

mazzoni c'era ciocatto c'era la pastore erano importanti come il primo aiuto ma ancor di più

aspiratore ma soprattutto poi io vedo appunto nelle nei vari tipi di chirurgia che facciamo

Ad esempio, nel discorso colorectale applico il protocollo ERAS, nella chirurgia bariatrica applichiamo il protocollo ERAPS.

Avere buoni risultati dal punto di vista anestesiologico e soprattutto il discorso di percorsi insieme aiutano secondo me assolutamente questo tipo di collaborazione bipolare.

e cambia il risultato

cambia proprio il risultato per il malato

devi liberare anteriormente

e poi ti porti tutto

nell'ambito addominale

esatto

a proposito di anteriormente

pensi di liberarlo anteriormente anche

oppure ti accontenti di questa

mobilizzazione

liberazione

posteriore e sinistra

io chiedo consiglio

davanti è molto attaccato

Eh, bravo, bravo. Aspiratore un attimo. Io chiedo consiglio a voi in questo caso, cioè cosa fareste?

Io credo che lo stomaco l'hai ridotto bene in addome e è quello che gli dava la disfagia.

L'esofago lì attaccato davanti ti fa anche comodo, quindi non vedo tutta questa necessità.

Io personalmente adesso cercherei di accostare i pilastri posteriormente, semmai metterei una rete dietro o a ferro di cavallo, insomma senza andare a toccare la parte anteriore, insomma mi sembrava la strategia più giusta.

Se scendi giù con una sonda, vediamo veramente come si comporta l'esofago con la sonda.

E poi, come avevi detto, come diceva Andrea, perché vedere il passaggio della sonda è fondamentale.

Ok, allora, io sono perfettamente d'accordo con tutto quello che avete detto.

Di fatti, adesso chiedo a Ilaria di passarmi giù la sonda, così verifichiamo l'esofago.

esofago, vediamo la calibrazione sull'esofago e quello che io farei a questo punto è dare

uno o due punti, adesso vediamo, sui pilastri diaframmatici e applicare una bio a questo

è quello che io penso. Ma credo che sia il pensiero comune a questo punto.

Sì, ecco, sono d'accordissimo, io te l'avevo già detto, mi sembra che andare a toccare

davanti lì rischi veramente di lacerare un po' la muscolare dell'esofago e mi sembra un po' troppo

rischioso. Perché l'altra cosa è che secondo me, io sono passato in un piano, mi dai una pinza,

faccio vedere, in cui anche il vago posteriore secondo me è solidale qua con tutta la struttura,

quindi sono tranquillo perché io sono stato basso al di sotto della V dei pilastri diaframmatici,

Quindi il vago posteriore secondo me è conservato. Andare qua, secondo me, qualche danno sull'anteriore potrei farlo, credo. Vai pure giù Ilaria, pian pianino.

Anteriormente nel vecchio intervento avevi messo dei punti sui pilastri, anteriormente?

Allora avevo, adesso vi faccio vedere, è interessante perché qua, secondo me questa reazione qua che c'è,

fa vedere dov'è, dov'è, oh ci siamo, ah sì sì, vieni pure un po' indietro, vieni un po' indietro, ok, va bene.

Qua avevo fatto quella plastica a Y dei pilastri di destra, avevo messo punti non riassorbibili,

E anche delle clip che io però qua non vedo più.

Quelli mi sembra che hanno tenuto bene, hanno fatto il loro lavoro.

Sicuramente, ma di fatti c'è.

Se io vado a rivedere, la plastica che ho fatto inferiormente qua effettivamente ha tenuto.

La plastica fatta qua ha tenuto, mi si è aperto a sinistra.

aspiratore, che è quello che di solito

succede, almeno

tante recidive avvengono

per cedimento del pilastro di sinistra

perché il fondo, la pressione del fondo

trova questa strada

per tentare di risalire

però io

se voi siete d'accordo io mi accontenterei

ok, allora

adesso

mettiti qua Elisabetta, bene

vedete che però tutto sommato

mi si avvicinano abbastanza, poi

Poi anche questa piccola fibrosi qua, secondo me aiuta adesso nella plastica.

Mi dà la bipolare.

Sì, mi sembra che il tessuto per accostare i pilastri ci sta.

Sì, secondo me ci sta.

E allora sono curioso di vedere che cosa farai sull'antireflusso, cioè sul problema del reflusso.

Aspiratore.

Se rifarai la plastica.

Volevo solo vedere se riesco a liberare ancora un pochino qua.

Qua mi sembra che sia Caimano, perché quello che in questo momento ho in testa è che noi abbiamo sempre una visione come se fosse primitiva, loiato, in realtà non è primitivo, perché qua secondo me io ci ho lavorato.

Quindi, ok, aspetta, volevo vedere ancora bene qua davanti, solo capire, aspiratore, lascio un attimo, perché il sondone io lo sento qua, questo qua secondo me è la valva, esatto, quella che ho aperto, mi dà Cayman, perché quello che io farei sulla domanda...

Praticamente ti è rimasta una toupée.

Bravo, bravo, bravo.

Esatto, esatto.

Una toupée praticamente fatta.

No?

No, quello che io farei è poi dare un puntino floppy floppy di Nissan in questo modo qua.

Mi da pinza ancora.

Sì, questa era la parte posteriore della valva.

Che vedete che però era assolutamente morbida.

l'unica cosa voglio che sia solo essere sicuro che sia completamente ridotta poi il resto ma

mi dà una pinza

è sempre così

alla fine dici no no no

poi perché la mia sensazione

è stata che il sondone

fosse qua

la sonda è qua

quindi ho detto qua secondo me

non c'è vago perché

e qua sembra

adesso aspiratore faccio vedere

che ci sia la vecchia clip che io avevo messo

sulla floppy

che avevo fatto. Avvicinati bene Francesco. Cioè sicuramente la clip con il fegato proprio fuso. Esatto. Bipo. E poi prima non ho finito parlando dell'anestesista,

volevo presentarvi anche il resto dell'equip che ci sono i miei due collaboratori che sono Elisabetta Travaglio che è alla mia destra e Francesco Oriente che tiene l'Ottica

che sono due giovani collaboratori che lavorano con me da qualche anno ormai.

Qua è il fegato che sanguinetta, e noi.

C'è poi la strumentista che è Francesca Abriano.

Un'altra cosa importante, secondo me, è anche la collaborazione con gli strumentisti,

il fatto dell'affiatamento dopo anni.

Io ormai sono 14 anni che sono qui a Mondovì, mi dà l'aspiratore,

aspiratore e devo dire che con gli strumentisti storici c'è effettivamente ormai un grado

di affiatamento che non c'è quasi bisogno che io chiedo alle cose che mi arrivano, quindi

anche da questo punto di vista sono molto soddisfatto e ringrazio tutti per la loro collaborazione

quindi è il punto della valva non del pilastro

è della valva

perché io probabilmente all'inizio

ho aperto la valva

da sotto lasciando

spiegato è caduto

ti rimetti

ok

Francesco che qui prima mi chiedeva

se fai una

ci chiedevamo se fai poi una prova

per vedere di tenuta

per vedere che non si sia

aperta la parete gastrica

assolutamente si

Con il sondone alla fine facciamo la prova. Mi da bipolare? Assolutamente sì.

Immagino che hai tagliato su una zona di sclerosi, quindi non dovresti aver danneggiato la parete. Però insomma alla fine la prova forse è sempre meglio.

Un controllo secondo me alla fine in questi interventi va sempre fatto, nel senso che siamo abbastanza tranquilli di dove siamo stati, ma la dimostrazione poi al finale dell'integrità di tutto il sistema deve essere fatta.

Bene, aspiratore, vediamo un attimo se ci siamo. Vedete che anche se è liberato completamente lo stomaco, diamo una lavata, allontanati leggermente, possiamo togliere la garza, pinza, voilà.

Ok, guarda Elisabetta, se tu mi tieni la valva, io mi concentro adesso, ok, sulla plastica dell'oiato. Vediamo solo qua che se è tutto libero, si è perfettamente tutto libero, vedete anche l'aspiratore.

Ok, direi che ci siamo. Magari possiamo momentaneamente ritirare il sondone così guadagniamo un po' di spazio. Vai, vai, vai. Vai, vai, vai, vai. Vai, vai. Ok, ancora. Ok, ok, bene, così. Lascialo pure lì.

Allora, mi dà un punto immersilene, tu Elisabetta tieni bene così, lo sento bello consistente il pilastro, qua quello che dico sempre, attenzione alla cava, anche se lontana, anche alla orta sotto, è la orta che è qua, quindi sono i due punti in cui sempre rimanere molto vigili e attenti.

Vedo se riesco a tirarlo piano, però vedete che in realtà sembrano avvicinabili, in realtà ok, un po' di tensione, vedete tendono un po' a mollare, proviamo a darle ancora uno piano.

Tu pensa che cent'anni fa si accorsero che il pilastro destro del diaframma è quello che fa anche il sinistro, è italiano questo qua, Vercelli, poi dopo anche gli altri autori e adesso recentemente hanno riscoperto appunto questa caratteristica che il pilastro destro del diaframma, quindi l'ogliato è innervato dal frenico di destra,

con tutte le conseguenze che ci possono essere

dal punto di vista funzionale

però ognuno cerca di attribuirsi le scoperte

le cose senza vedere che qualcuno

prima l'aveva già messo a punto

eccoci la vita però

vediamo via l'ago

che vai vicino fammi vedere

vedete che comunque c'è tensione

sul pilastro

aspiratore un attimo

questo punto però ti aiuta per il prossimo

quindi credo che

sul prossimo riuscirai a stringerlo

Sì, secondo me, io spero di sì. Ok, mi dà ancora un po'.

Tensione c'è, però mi sembra robusto abbastanza per tenere...

Sì, carnosi sono carnosi, cioè adesso cercherò di avvicinarlo così, se riesco.

Evitando di prendere troppo muscolo, rimanendo più sulla parte superficiale e fibrotica.

e sparmi pure quello che è il perimistro cioè quello che fa un po' da che tiene meglio rispetto

stringere i punti mi sono aiutato con un filo spinato per accostarli e poi dopo ho rinforzato

con questi punti non riassorbibili quella può essere una buona allora mi dà l'aspiratore e mi

Mi prepara un V-lock 3-0, così, può essere utile, sì.

Questo secondo me è utile anche per capire la difficoltà in queste situazioni,

perché sembra tutto che si possa fare, poi in realtà non è del tutto così facile.

Però il discorso è che il fine dell'intervento è riuscire a chiudere in maniera efficace

l'oiato diaframmatico

quindi

dobbiamo provare anche

secondo me con il V-Lock

provami a metterti qua Elisabetta

ok

mi apri un po' e mi tiri su bene

così poi quando ti dico

lascia mi avvicini un po'

senti hai esperienza di robotica

sull'oiato o non ce l'avete

lì a...

no non abbiamo

il robot di fatti

è quello che io continuo a ripetere

ormai anche sul discorso

dell'oiato

in certi tipi di interventi

la stabilità del robot

la gestualità del robot

effettivamente possono essere un aiuto

importante non da poco

perché vedete anche qua

in laparoscopia si fa

però non è così

semplice e immediato

nei casi difficili

poi soprattutto in questa fase qua

ecco con il robot è tutto più semplice

stringere i pilastri

qui è veramente una cosa semplicissima

io devo dire che ho fatto un po' il mio

training robotico sull'ernia diatale

perché si presta molto e si fa bene anche

la paroscopia però con la robotica è più

bello, stai più comodo, fai tutto meglio

e sicuramente nei casi difficili, nei

reduce forse, se dovessi scegliere farei

la robotica. Sono d'accordo, d'accordissimo. Devo dire che anche la robotica ha le sue

difficoltà perché la cosa che non controlli bene in robotica è quello che succede al

tavolo operatorio, quindi la trazione sullo stomaco che tu controlli dal tavolo non la

riesci a controllare dalla console e quello un po' è uno svantaggio della robotica, quindi

quindi devi avere un'equipa affiatata che ti traziona bene lo stomaco giù, l'esofago, quello che è la fettuccia,

però poi tutto il resto è tutto migliore con la robotica.

Grazie per l'idea, il consiglio del V-Lock che secondo me ci sta dando soddisfazione.

Sì, il V-Lock è riassorbibile, quindi tu lo accosti e poi lo rinforzi con un punto di merzilene come stai facendo.

Mi è capitato molte volte di avere tanta tensione, mi pare che esistano anche gli spinati e non riassorbibili, credo che funzionano anche bene, io non ce l'ho, non l'ho mai trovato, però sono assolutamente una buona idea, ti riducono molto i tempi operatori e ti facilitano in queste situazioni difficili.

aspiratore porta aghi mi sembra che stia venendo bene la chiusura adesso non abbiamo la sonda

calibrante quindi non dobbiamo neanche poi stringere eccessivamente l'ultima volta che

robotica non riuscivo come te a stringere il punto cioè non mi teneva e robotica se talmente comodo

che ho messo il portagli dell'aiuto a tenere il nodo come si fa in chirurgia aperta e con la robotica poi ho fatto il secondo nodo tenendo il primo, quindi la robotica ti fa un po' tornare alla chirurgia, a quello che facciamo in chirurgia.

In laparoscopia, quando stringi il punto, mettere un altro strumento a tenere,

non ce l'hai, hai poco spazio al tavolo operatorio, eccetera, è più difficile.

Quindi, ecco, questo vedo che il V-Lock ti ha proprio brillantemente risolto tutto.

Clip, direi che mi soddisfa molto adesso.

Come dice Francesco, punti di avvicinamento.

Esatto.

Ok.

E poi comunque il blocco è un riassorbibile a lunga durata.

Sì, esatto, aspiratore. Direi che è bene, molto bene.

Forse un altro puntino ci sta, che dici?

Qua sopra? Allora, facciamo una cosa, scendiamo leggermente con la sonda, per favore,

così verifichiamo subito l'esofago.

Ok, ci siamo. Sì, assolutamente ci sta.

tieni ancora qua per favore elisabetta no no va bene lì ferma lì e di anche dare il punto qua non

Il bordo sinistro del pilastro, a vedere se c'è la possibilità, no direi che l'esofago è qua, c'è il sondone.

Tu non hai messo nessuna fettuccia a sollevare, vero? C'hai solo la pinza dell'aereo che ti sposta.

Bravo, bravo, però abitualmente io lo sottopasso e metto la fettuccia, assolutamente sempre.

sempre. Adesso, oggi mi accomodo così perché si vedeva bene e non c'erano problemi, però

abitualmente sottopasso con una fettuccia e l'aiuto mi fa le varie trazioni per vedere

bene le varie fasi dell'intervento, per capire bene. Mi danno il caiman, voglio liberare

ancora un attimo lì dal fegato, però a questo punto se voi siete d'accordo io metterei la

bio a beh guarda mi sembra che lì mi sembra che tiene bene però forse ragionando c'è un

scuro e tu mi sembra che non mettere una protesi poi insomma ti potrebbero dire a

una recitiva eccetera credo che le linee guida sulla recitiva e adesso non so quali sono le

ultime linee guida però su Redun non mettere una protesi è un po'

bravo, d'accordissimo

per la protesi devi liberare un po' là che non è proprio una passeggiata

cioè devi creare un po' di spazio lì sul diaframma a sinistra

per alloggiarla con un po' di averlatto

poi sicuramente metterai un patch piccolo perché lo spazio

gli spazi sono ristretti e la ritaglierai esatta fondantemente qua mi sembra che lo spazio ci sia

per poterlo appoggiare aspiratore a non muoverti ok la sonda è sempre in sede no allora mi apre

la bio a ok allora allora allora quello che io solitamente faccio adesso me la modello spetta

cerco l'altezza anche giusta più o meno secondo me così ausi quella non modellata qui è ma

preferisco modellarmi la io poi arrotondo leggermente qua posso dirti che io pure

prima facevo così poi ho visto che quella modellata è molto più sottile e molto più

maneggevole per questo me l'ha detto la ditta perché fa uno spessore maggiore rispetto a

quella modellata e quindi questa più cartonacea e allora sono passato a quella modellata me la

rimodello ovviamente però è molto più sottile quindi si maneggia meglio secondo me più comoda

l'ho scoperto anche io dopo che hanno uno spessore diverso le due quello che io ho cercato di fare

nel modellarla anche e tenere la parte a sinistra leggermente più ampia e a destra leggermente più

che vada a prendere bene soprattutto poi per fissa sia per metterla che per fissarla quella

più più sottile più comoda assolutamente d'accordo se lo sapevi che era più sottile

quell'altra perché anche io l'ho scoperto

dopo

non lo sapevo ma questa è una notizia utile

per il futuro

assolutamente da tenere in considerazione

assolutamente

perché vedi va bene ma

effettivamente è un po'

cartonacea come dici

sì io un giorno gli ho detto

però non è che mi sono trovato molto bene

perché è proprio un pezzo di cartone

poi mi ha detto ah ma perché tu hai usato

quella che si modella

se tu usavi l'altra, effettivamente l'altra ha un paio di millimetri di meno, quindi è molto più leggera.

Mi sembra perfetto.

No, mi sembra che si adagi molto bene adesso, no?

Guarda, cioè, no, direi...

Sì, sì, sta lì perfetta proprio.

Ok, adesso, la valva dove è finita?

Eccola qua che si rompe.

Ok, così la valva anche si appoggia qua.

Vediamo, tieni lì questa qua.

Ok, infatti la cosa della valva era qua.

Aspetta, vediamo un attimo.

Cayman.

quindi mi sembra mi sembri riorientato per rifarla come scusa mi sembri riorientato

Allora, adesso vediamo, ok, prova, apri un po', prova a muovere la sonda, vai, vai, vai, vai, no, ci sei già,

credo che hai finito giusto perché è il secondo punto. Allora io ti lascio perché mi chiedono di

andare su un'altra sala complimenti mi sembra l'intervento perfetto in meno di due ore fatto

un re duc insomma con una obesa quindi ottimo lavoro veramente complimenti lo volevo fare

vedere che secondo me alla fine effettivamente vabbè cioè io sono soddisfatto mi ritengo c'è

anche il loyato deve avere la sua possibilità di muoversi fisiologicamente quindi secondo me

questo è il giusto compromesso

fra chiusura

e possibilità di funzione

del bipolare

la Nissan

short come ho fatto già l'altra volta

ho riprodotto quella della volta scorsa

che effettivamente non ha

avuto problemi

da un punto di vista

di disfagia o di altre cose

quindi sono tranquillo

l'ultima cosa

ti lascio

Perfetto, grazie, grazie mille e soprattutto grazie dei consigli che secondo me assolutamente sono stati utilissimi, davvero, grazie, ho apprezzato molto.

Grazie, ciao.

Vai, ok, lascia pure andare giù, 5 minuti, solleva leggermente qua solo, vediamo ancora qua, se è tutto a posto, direi di sì no? Ok, tiriamo pure via la sonda, allora vai un po' indietro con la sonda, ok, allora adesso vieni un po' indietro che facciamo la prova,

vieni un po' indietro, sì, sì, sì, guarda, bello gonfio, ok, metti pure a caduta, che

Sì, stiamo vedendo.

Ah, pensavo fossero andati via tutti.

No, io direi, ho fatto la prova anche al blu, direi che non ci sono problemi bipolari.

Adesso ho l'abitudine alla fine dell'intervento, in questi interventi funzionali,

di spendere 5 minuti in più

per essere sicuro delle mostre

le ultime rifiniture

in maniera da ridurre al minimo

le aderenze

certo

e soprattutto le possibili complicate

direi che

ok

lasci un desaggino oppure non c'è bisogno

come scusa

lasci un desaggino

oppure no

è tutto addominalizzato bene, fa vedere l'esofago, vedete l'esofago, qua c'è la plastica molto corta, molto floppy, addirittura ci sarebbe bene il punto di rossetti qua, che io do, che solitamente non do, ma a questo punto,

Per aiutare in questo caso, secondo me, il fondo a diventare solidale col corpo e ridurre anche in questo caso il rischio che tenda di nuovo ad andare su, glielo do. Solitamente nelle Nissan normali non do il punto di Rossetti.

esatto esatto che in realtà il punto doveva in qualche modo servire a

stabilizzare cosa hai finito no a stabilizzare la valva verso il basso in

maniera e non verso l'alto e non verso l'alto picolare si mi dà allora questo

Questo lo mettiamo così, possiamo far cadere il fegato adesso, ok, togliamo la garzina che serviva.

Vedete io per sostenere il fegato metto sempre questa garzina arrotolata sulla pinza in maniera da rendere meno traumatico possibile il contatto con il fegato.

alla fine degli interventi

soprattutto

in funzionale bariatrica

per il controllo del dolore

postoperatorio nebulizziamo

dell'anestetico a livello

peritoneale, non so

se effettivamente abbia un significato

o meno, però

come all'inizio abbiamo infiltrato

l'entrata dei trocar

bipolare, sta sanguinando lì

ok

guardiamo anche il rotondo

solo a vedere che non sanguini dal rotondo, ok, direi che mi sembra tutto regolare, va bene, mi dà la bipolare di qua, ok, vediamo questo qua su, togli pure, ho l'abitudine anche uscendo, per quelli che riesco a vedere, di fare le mostre interne del trocar,

questo anche sulla base

ovviamente del sanguinamento da parte

di un paziente

sulla porta di un trocar

ok, guarda l'uscita di questo

perfetto

va bene e direi che l'intervento

è concluso

chiudiamo le brecce e siamo a posto

grazie

a tutti per

il commento, per la collaborazione

perché secondo me è stato un intervento

partecipato da parte

di tutti con anche dei consigli che io ho apprezzato davvero tanto per la vostra competenza

e per la vostra squisità e gentilezza. Grazie ancora, ci vediamo dopo. Grazie mille.