Dr. V. GALLOTTA Standing radicale per carcinoma dell'endometrio con approccio laparoscopico

Come ha accennato il dottor Gallotta, oggi andremo ad approcciare un carcinoma dell'endometrio, primo stadio, come tutti i carcinomi del uterine confined, quindi primo, secondo stadio, il trattamento standard mini-invasivo prevede l'isterectomia, condotta sempre con tecnica mini-invasiva che sia laparoscopica come oggi o robotica, con anestetomia bilaterale e staging linfonodale.

Lo stegio linfonodale sia per il basso rischio che per l'alto rischio, sia per tutte le istologie, si conduce col detection dell'infonoma sentinella.

Quindi oggi andremo dapprima a esplorare, dopo iniezione di endocianina, il retroperitoneo per cercare l'infonoma sentinella e poi procederemo con l'isterectomia radicale di classe A.

La paziente è una paziente standard, è una paziente magra con BMI 20, 56 anni, non pregresse chirurgie addominali, un parto spontaneo e a seguito di perdite ematiche atipiche e menopausa ha eseguito ecografia che evidenziava un espressimento endometriale atipico,

isteroscopia con biopsia con diagnosi

di adenocarcinoma endometrioide

dell'endometrio G2

risonanza magnetica statiativa

che non ha evidenziato l'infadenopatia

quindi rimane dal punto di vista radiologico

un primo stadio A perché l'infiltrazione

sia l'ecografia che la risonanza magnetica

è inferiore al 50%

almeno dal punto di vista radiologico

ora poi dopo l'istereotomia e dopo la

stadiazione chirurgica radicale

capiremo l'effettiva infiltrazione

dell'endometrio e poi anche le informazioni molecolari che da 2013 in poi sono diventate

fondamentali per la stratificazione in classi di rischio del carcinoma endometriale specifico,

nello specifico caso. La condotta chirurgica per il carcinoma dell'endometrio uterine

confine non cambia, sia che sia alto rischio che sia basso rischio, quindi tutto ciò che

che cambierà sarà poi nella terapia

adiuvante in base al rischio

finale dettato

anche dalle informazioni molecolari che

riceveremo soltanto dopo l'esame

istologico definitivo. Quindi adesso

lascio la parola di nuovo al dottor Gallotta

per proseguire

la spiegazione della

scatiazione chirurgica del carcinoma dell'endometrio.

Prima

di parlare direttamente

del caso clinico per me è importante

introdurre

l'ostetrica Tonia Marra

che oggi è coadivata, che aiuta il nostro strumentista Paolo Baldi e lascio la parola a lei.

In questo caso fuori sala per questo intervento mi sono occupata con l'equip della posizione della paziente sul lettino operatorio

che è la giusta sintesità, la capacità di adattamento anatomico funzionale della paziente

e il bisogno di avere una buona procedura anestesiologica e un buon processo chirurgico.

E' per questo che è importantissima in quanto un mal posizionamento potrebbe comportare un rallentamento

e delle conseguenze anatomico funzionali sulle articolazioni soprattutto della paziente.

È un momento che viene condiviso in equip, le gambe della paziente vengono poste all'interno di gambali o cosciali,

il tallone deve appoggiare bene all'interno di essi, non ci deve essere compressione del cavo popliteo

e soprattutto la parte della zona pelvica deve debordare dal lettino operatorio di circa 3-4 cm.

Inoltre è importante eseguire una lieve rotazione delle anche così da ottenere il massimo dell'articolazione coxo-femorale durante l'intervento stesso.

ci potrebbe essere la necessità negli interventi ginecologici e non solo di avere anche una

posizione in trend ellenburg quindi un'inclinazione obliqua della paziente con la testa più bassa

rispetto al bacino così da esporre al massimo il campo chirurgico e liberare la pelvi dalle

ansie intestinali è per questo che vengono utilizzati dei supporti spallacci o ferma

spalle che non solo garantiscono la posizione standard della paziente

durante l'intervento ma soprattutto evitano che questa scivoli all'indietro

applicando quindi una controspinta statica. E' soprattutto importante

controllare tale posizione almeno ogni 3-4 ore visto la durata degli

gli interventi che possono essere molto prolungati. Grazie dell'ascolto.

dalla sala, per favore. Mi dai la bipolare. Facciamo partire l'Ersil. Guido, sei tranquillo.

Tranquillo. Vai profondo. Inietta. Signora Scaringella, mi puoi far ripartire l'Ersil?

Perfetto, ok, sì sì, assolutamente sì, devi, mi fai fare il washing, mi sentite? Basta la silinga, ok, allora intanto perché comunque ribadisco il ringraziamento al professor Palazzini, spegniamo le luci di sala e il saluto da parte del professor Scambia che oggi ha un congresso molto importante per noi che facciamo ginecologia oncologica.

Nella fase iniziale noi ovviamente dobbiamo iniettare sul collo l'indocianina per la detection dell'infondo sentinella, ma prima di iniziare le procedure chirurgiche voglio ripresentare l'equip di oggi.

La dottoressa Dottorelli che è la nostra anestesista e la specializzanda è la dottoressa Portaccio, Manuele Perrone che è il dottore che mi aiuta e il dottor Guido Lancillotti che è il nostro assistente e Paolo Baldi che è lo strumentista a cui lascio la parola.

Paolo avvicinati così puoi parlare e lui ci spiegherà delle cose su come noi solitamente facciamo questo tipo di intervento chirurgico mini-invasivo. Vai Paolo.

Buongiorno a tutti, sono Paolo Baldi, ostetrico e strumentista.

Per questo tipo di intervento l'assetto che utilizziamo normalmente consiste in un tavolo madre

in cui stendiamo tutti i ferri necessari per un'eventuale conversione da intervento laparoscopico a laparotomico

insieme ad un servitore per l'appunto in cui abbiamo i ferri per un'istereconomia laparotomica.

Dopodiché abbiamo un servitore laparoscopico, il tipo di laparoscopia che effettuiamo

utilizza un trocar da 10 per l'accesso a un bellicale in open laparoscopy

in cui viene inserita l'ottica per l'appunto e tre trocar da 5 in cui

accessori in cui vengono inseriti gli strumenti per eseguire l'intervento.

un servitore vaginale invece in cui vengono disposti i ferri per le parti vaginali, quindi valve, pinze di egar e l'indocianina diluita

che viene coperta essendo fotosensibile e poi iniettata successivamente dall'aiuto che si occupa della parte vaginale.

Utilizziamo un multifunzione, il Kaiman, che ha la possibilità sia di coagulare che di tagliare, 36 cm, 5 mm di diametro,

coagula fino a 7 mm

e ha la possibilità di essere articolato

in tutte le direzioni

grazie

ok adesso noi

stiamo aprendo il retroperitoneo

la cortesia Paolo se gentilmente

mi... fammi vedere più la parte posteriore

non so se

la dottoressa Dottorelli mi vuole dare giusto

un altro po' di trend

Paolo gentilmente se mi tiri

un po' il trocar

del centrale, noi usiamo

solitamente tre trocar accessori oltre quello ottico per la visione del campo operatorio

allora vedete quando apriamo il retroperitoneo la fase più importante è quella di avere

subito una confidenza con il retroperitoneo e con tutte le strutture retroperitoneali

noi incidiamo soltanto il peritoneo in modo da non danneggiare i vasi linfatici il dottor

perone in questa fase mi sta trazionando il legamento rotondo che questa struttura di

sostegno pelvica e mi crea diciamo questa finestra ideale perché io possa andare a riconoscere il

linfondo sentinella che segue una via ben precisa questo che vedete bianco ottiene un attimo fuori

paolo e il l'uretere ops scusami manu era finita tu per favore questo è l'uretere vedete che qua

Qua già si intravede l'arteria ombelicale con l'arteria uterina alla sua origine.

A questo livello io devo trazionare medialmente l'uretere, vedete, senza poggiarmi sopra.

Creo questa fossa che per noi che facciamo chirurgia pelvica è molto importante identificare all'inizio di tutte le nostre procedure

perché è quella che mi consente di riconoscere immediatamente e agevolmente l'origine dell'arteria uterina.

In questa fase noi cerchiamo di seguire il tracciante che in questo caso è stato abbastanza generoso nella sua diffusione del retroperitoneo e verosimilmente andremo ad identificare il linfonodo sentinella che si proietta nel canale otturatorio.

Andiamo ancora in overview, questo è il decorso dell'arteria iliaca esterna e qui vediamo proprio l'origine dell'arteria iliaca interna. Qualche volta salendo verso l'alto abbiamo la detection dell'infondo sentinella più craniale.

Tirami un po' di più il trocar dell'ersil per favore Paolo.

Il tracciante va qui e quindi lì in fondo, sentiamela, dovrebbe essere questo.

Che cosa faccio?

Ma Gemelli, mi sentite?

Gemelli, sì, noi vi sentiamo.

Buongiorno, sentite, buongiorno, Gemelli, sono il tecnico qui del concorso di palazzini.

Le passo il professor Ruotolo, un attimino.

Potete alzare il microfono?

Pronto?

Sì, noi la sentiamo, non venite.

Io la sento adesso.

Mi sente?

Gemelli, mi sentite?

Noi la sentiamo.

Eccoci qua.

eccoci manuela mi sentite sì buongiorno sono valerio gallotta avete sentito la presentazione

del caso e di tutti i miei colleghi no perfetto buongiorno allora e buongiorno a tutti buon

congresso un saluto al professor palazzini mi presento sono il dottor gallotta e lavoro

nell'equipo del professor scambia e sono con il dottor perrone che il mio aiuto con il dottor

Guido Lancillotti, l'anestesista la dottoressa Dottarelli e Paolo Baldi che è il nostro

strumentista. Stiamo facendo un intervento per un K dell'endometrio, faremo un'isterectomia

radicale, utilizziamo una telecamera, l'immagine la vedete bene? Sì. Abbiamo aperto il retroperitoneo,

vedete questa è l'arteria iliaca esterna di destra, siamo in retroperitoneo pelvico

Questo è l'uretere, questo è il peduncolo ovarico, questo è l'uretere, questa è l'arteria ombelicale, questa è l'origine dell'arteria uterina.

Questo è un tipo di preparazione che noi facciamo sempre per questo tipo di intervento, perché noi chiuderemo l'arteria uterina all'origine,

identifichiamo il linfonodo sentinella che dovrebbe essere in questa regione, questo è il nervo otturatorio,

Asportiamo il linfonodo che verrà esaminato con la tecnica dell'ultrastaging e questo ci permetterà innanzitutto di vedere se ci sono micrometastasi e rientra nelle procedure standard per la pianificazione di un eventuale trattamento adiuvante.

Avete domande? Stiamo utilizzando una telecamera di ultima generazione, dammi per favore il Kaiman che è lo strumento multifunzione, prendiamo il linfonodo all'origine, lo stacchiamo,

Paolo per favore mi dovresti tirare un po' il trocar, vedete la paziente è veramente molto molto magra, io faccio una gentile trazione sull'infonodo cercando di non romperlo, sono in prossima età dell'uretere, questa è la parete mediale della vena eliaca, mi aiuto in questa procedura utilizzando anche l'effetto del gas, vedete io non ho mai perso la presa,

ok gentilmente mi fa vedere un po' meglio qua

adesso che abbiamo identificato il linfonodo

e il nervo otturatorio

possiamo completare la nostra procedura

il linfonodo verrà estratto attraverso un sacchettino bianco

rivediamo se è questo effettivamente il linfonodo sentinella

switchiamo

perché nello switch

ok vedete che questo qui il tracciante si è diffuso

ritorniamo nella visione standard

ok vedete

questo è il linfonodo sentinella

questa telecamera ci consente di ottenere una visione ottimale aspiratore gentilmente qui è

molto importante che una visione posteriore in modo tale che io le strutture anatomiche le posso

preservare perché essendo molto magra qui vedete all'info no è un nervo otturatorio cerco di non

rompere il il linfo nodo chiudiamo la porta della sala operatoria così non abbiamo un un ritorno

Questo è un altro piano anatomico molto importante perché vedete che la pagina laterale dell'ombelicale piuttosto che della ipogastrica si anastomizza a volte con i basi glutei, è una zona anatomica in cui quando il linfonodo è metastatico può essere molto fibrotico, può essere molto difficile.

Qui stacco la parte diciamo linfonodale dal muscolo psoas, dalla parete pelvica in modo tale da non creare piccoli sanguinamenti che ovviamente possono determinare un campo operatorio non ideale.

gentilmente l'aspiratore così lo puliamo ancora meglio noi facciamo questo tipo di chirurgia

sempre con una tecnica mini invasiva che sia la laparoscopia in questo caso la telecamera 3d è

una telecamera eccezionale che ci consente real time di utilizzare anche il sentinella

l'indocianina ma nelle pazienti obese invece preferiamo la tecnica robotica noi siamo centro

Centro di riferimento, uno dei centri più importanti in Europa, in Italia addirittura come numeri, l'anno scorso abbiamo raggiunto numeri molto importanti, siamo i primi in quanto a procedure oncologiche sia per il tumore dell'endometrio sia per il tumore della cervice, piuttosto che per il tumore dell'ovaio e dell'endometrio.

Il ringraziamento ovviamente è a tutto il lavoro che ha fatto in questi anni il nostro direttore, il professor Scambia, coordinato ovviamente dai responsabili di Aria, che sono la professoressa Fagotti per il tumore dell'ovaio, il professor Fanfani per il tumore dell'endometro e la professoressa Ferrandina per il tumore della cervice.

dice, però per me è un piacere e un onore fare questo intervento, sono tanti anni che

facciamo la diretta con il professor Palazzini, un po' mi dispiace non aver potuto eseguire

un intervento che oggi era pianificato, che era una pelvectomia, noi facciamo chirurgia

diciamo addominale, dalla isterectomia alle resezioni piuttosto che all'asportazione

delle recidive di tutti gli organi quando sono interventi fattibili ovviamente, tendenzialmente

lo facciamo con la chirurgia mininvasiva

quando sono lesioni target

piccole

e ben localizzate

ok, rivediamo di nuovo il linfonodo

qui c'è un piccolo sanguinamento

lo coaguliamo

se avete domande dalla sala

fate pure, facciamo

lo switch

quindi dopo Giovanni

dopo Anna, dopo Francesco

dopo Alfredo

sei arrivato te

non la sento benissimo

Dopo Giovanni, dopo Anna, dopo Francesco, dopo Alfredo, sei arrivato te.

Sì, grazie.

A questi livelli ottimi, mappi, siete proprio forti.

In realtà non ci sono solo io, ma ci sono persone straordinarie come il dottor Perrone che mi sta aiutando e tantissime altre persone.

E il ringraziamento ovviamente è a tutti quanti perché fare questo lavoro incredibile di aiuto per le pazienti con i tumori ginecologici in tutto il sud Italia è qualcosa di straordinario che richiede ovviamente tanto sacrificio da parte nostra, ma soprattutto anche degli anestesisti, delle strumentiste.

Un ringraziamento all'aspiratore, un ringraziamento particolare alla mia caposala Tiziana Scaringella e a tutti gli altri che ovviamente non posso citare, però veramente è un onore lavorare in questa in questa equip.

Allora vedete, ritorniamo sul caso clinico, questa è la nostra fossa pararettale, queste sono le strutture vascolari del distretto pelvico di destra, le ripetiamo lentamente ad una ad una, questo è il muscolo psoas, questi sono i linfonodi liace esterni, questa è l'arteria liaca esterna,

Vedete che io tendenzialmente cerco una minima manipolazione ma provo a fare questo tipo di chirurgia utilizzando prevalentemente una bipolare qui a sinistra, uno strumento multifunzione al centro, in questo caso c'è l'aspiratore, questa è la vena iliaca esterna, questo è il nervo otturatorio, questa struttura che risale da qui origina dall'arteria epogastrica, vedete bene è l'arteria ombelicale,

questa è l'origine dell'arteria uterina che noi adesso chiudiamo con una clip

questo è l'uretere

questa è la nostra fossa paralettale che noi dobbiamo preparare

quando facciamo questo tipo di chirurgia

questo è il peduncolo varico

in questa fase il dottor Lancillotti mi spingerà leggermente il collo dell'utero

verso la parete sinistra

io medialmente con l'ottica riesco a preparare quest'altro spazio

che mi consentirà posteriormente di preparare la vagina

e di poi completare l'isterectomia.

La definizione è ottimale per noi, noi stiamo utilizzando una visione 3D, non so voi come vedete nella sala.

Bene, bene.

Adesso coagulo il peduncolo di destra, premendo sul pedale spero corretto.

In questa fase non sta funzionando, forse mi devi tirare un po' più indietro il trocar.

Vedete, utilizzo sempre questo strumento fantastico multifunzione, metterò comunque una clip di sicurezza.

vieni questo per fuori Paolo

ok, inquadrami il trocar Manuela per fuori

perché è veramente molto molto magra

sicuramente le pazienti con tumore dell'endometrio

sono pazienti molto più robuste

noi collaboriamo molto ovviamente anche con i chirurghi generali

in particolare l'equipo del professor Pacelli

e tutti i suoi collaboratori

che sono dei chirurghi e delle persone eccezionali

noi abbiamo anche un ambulatore di oncogenetica

soprattutto per i tumori dell'endometrio

negli quali abbiamo una familiarità per i tumori dell'intestino, un rapporto di collaborazione molto importante perché sappiamo che in alcuni casi il tumore dell'intestino e la familiarità per i tumori dell'intestino può aumentare il rischio di tumore anche dell'endometro e viceversa.

Quindi è molto importante questo lavoro di collaborazione. Vedete qui l'uretere in realtà è ancora un po' adeso alla pagina posteriore. Io mi allontano, vado medialmente con l'ottica, mi appoggio qui e faccio scendere l'uretere.

Essendo molto magra effettivamente posso avere un po' di difficoltà, adesso proverò ad aiutare un attimo il dottor Lancillotti che è uno specializzando molto bravo, lui farà una spinta in questa direzione e in questo momento lui mi permette, vi farò vedere, di creare questo spazio posteriore che è fondamentale per l'isterectomia,

ma anche, dammi per favore questo, anche se io dovessi fare una resezione del retto, a volte lo facciamo quando abbiamo la carcinosi nel Douglas, in alcuni casi ben selezionati, vedete, noi siamo pronti perché facciamo una trazione sul retto, prepariamo tutto lo spazio laterale e siamo pronti per poter fare poi la resezione a questo livello, asportando il peritoneo che a volte è infiltrato.

seguitemi medialmente per favore quasi riconoscono anche anche alcune strutture nervose essendo molto

magra molto mediale con la visione manuele per favore ok vedete che sono queste vai giù per

favore e di nuovo mediale nell'ottica con l'ottica lo strumento flessibile veramente è incredibilmente

efficace infilati con la telecamera si riesce vedete io faccio una piccola attrazione sul

retto il gas fa tutto il resto del lavoro a bipolari in realtà non è

efficace manuele può avvicinarsi al mio microfono e dire qualcosa e non so se le

ha sentito la presentazione del dottor perrone ripetiamola by manuela prima

mediale il nostro approccio è sempre standard

il professor scambia è la prima cosa che insomma ha cercato di insegnarci da

da quando eravamo specializzanti in poi,

è che sia per patologie oncologiche che per patologie benigne

il nostro approccio del reto peritoneo è sempre standardizzato

con la chiusura dell'arteria uterina e in poi,

come vi sta mostrando il dottor Gallotta.

Ovviamente la chirurgia per il carcinoma dell'endometrio

è una chirurgia mini-invasiva,

una chirurgia standardizzata da linee guida,

sia per tumori di alto rischio che per tumori di basso rischio

l'approccio è sempre identico, è questo qui.

Quindi un'istrettomia radicale di classe A con detection del linfono sentinella e poi comunque anestettomia bilaterale.

Le informazioni molecolari sul carcinoma dell'endometrio saranno fondamentali poi nel trattamento adiuvante di questa patologia.

infatti l'analogo patologo non ci dirà

soltanto il livello di infiltrazione

quindi lo stadio definitivo patologico

della malattia ma anche informazioni

sulla mutazione

eventuale mutazione del mismatching repair

delle proteine del mismatching repair

come accennava prima il dottor Gallotta

la presenza di

l'assenza di colorazione immunostochimica

di una delle

quattro proteine

configurerà un

immunofenotipo di instabilità

e solo nel 7% questa instabilità immunofenotipica ha un correlato genomico di sindrome di Lynch

dove questi tumori comunque sono ereditari fino al 40-50% con la mancanza di una delle due proteine

nella mutazione del complesso proteico del mismatching repair.

Scusa, scusa una cosa, adesso si è portato sull'altro lato?

Sì, adesso siamo sull'altro lato, sì.

Ok, prego, continua pure, grazie.

Questa paziente come diceva il dottor Gallotta è paziente magra quindi diciamo il fattore di rischio estrogio dipendente delle pazienti obese è assente, paziente relativamente giovane, paziente con una familiarità per carcinoma del colon e può essere come dire dal punto di vista speculativo una paziente che potrebbe avere qualche alterazione delle proteine del mismatching repair.

strana, non è la paziente tipica

affetta da carcinoma dell'endometrio, che sono

pazienti più anziane, pazienti

sovrappeso

quindi un tumore

endometriale derivato

da alterazioni del metabolismo

del recettore dell'estrogeno

quindi adesso il professor Gallotta

e il dottor Gallotta sta procedendo con il

retropeditoneo a sinistra e a cui

lascio comunque la parola, così

vi ripeterà la tecnica

standard di apertura del retropeditoneo e

e stagiazione anche nel lato sinistro

per il carcinoma dell'endometria

ok io sono in realtà

microfonato quindi penso non ci sia bisogno

del microfono

proviamo a switchare, vedete io faccio sempre la stessa cosa

chiedo a Emanuele

adesso abbiamo la diffusione

diciamo molto generosa del tracciante

verosimilmente questa è la via

e questo dovrebbe essere l'infono

da sentinella

rimettiamo la visione diciamo

standard, ok dovrebbe essere questo

l'infono che in realtà adesso si vede anche ad occhio nudo

e io cerco di fare sempre la stessa cosa, questo per insegnare agli specializzanti e ai colleghi più giovani.

Emanuele ha completato il suo progetto di formazione da noi dopo la specializzazione con il programma di fellowship di ginecologia oncologica

e fa questo tipo di intervento da solo, by self, questa è l'origine dell'ipogastrica, vedete?

vedete, questa è la biforcazione, si vede molto bene l'arteria iliaca esterna di sinistra, questo è il linfonodo, che cosa devo fare qui in questa fase? Vedete che essendo molto magra l'uretere è il punto ideale per riconoscerlo, vieni qua per fuori Paolo siamo a sinistra, esattamente io sono un po' miope quindi non è che vedo benissimo, ho bisogno sempre di avvicinarmi un po' allo schermo, questo è l'uretere, in questa fase io senza fare tanti tentativi ma devo semplicemente medializzare,

vado un po' indietro, vedono bene il gesto, mi appoggio sul peduncolo e sulla parete laterale del retto e si crea questo spazio, vedete bene tutte le strutture linfatiche ma anche i linfonodi, mi riappoggio, vedete che si crea uno spazio perché io possa accedere in totale sicurezza alla fossa paralettale di sinistra, questa è una zona delicata, potrei avere dei sanguinamenti,

mi riappoggio anche perché ci sono

piccoli vasi, qualcuno sta sanguinando

che possono

vascolizzare la parte

dell'uretere, non vanno assolutamente

coagulati, io sto lavorando

soltanto con il gas, questa è una tecnica

che abbiamo sviluppato

nel corso degli anni, ereditata

un po' anche dalla scuola tedesca

dalla scuola francese, io ho avuto il piacere

di lavorare da specializzando

circa 15 anni fa in Germania

con il professor Schneider, a cui sono sempre

molto riconoscente

E vedete che io agevolmente ho, non dico il dominio, ma almeno una sicurezza nel controllo vascolare di queste strutture, perché ovviamente noi collaborando anche con i chirurghi vascolari dobbiamo avere una dimestichezza nel management delle complicanze intraoperatorie.

la bipolare in realtà forse in questo momento non funziona, per avere un controllo ovviamente lo strumento deve funzionare, soprattutto in laparoscopia, però vedete sono le stesse procedure che noi facciamo anche in laparotomia per i casi facili, i casi difficili, pazienti che già hanno fatto radioterapia, chemioterapia.

Ascolta, in passato questo vostro metodo di essere così anatomici, anatomochirurgici

anche per le forme benigne

destavano nella gente una certa perplessità

io mi ricordo essendo vecchio

che praticamente il professor Scambia e anche altri professori

Minelli, su Al Nord e così via

a questa preparazione così precisa

ci teneva tanto e per cui

vedi a che livello vi siete portati

prof la ringrazio delle parole

lei è una persona eccezionale

sono molto riconoscente di tutto quello che lei ha fatto

per noi giovani

io non sono più giovane

in realtà la conosco molto bene

la stimo ed è un onore averla

aver visto poche volte

purtroppo le sue presentazioni

una clip

e penso veramente che come mi ha insegnato

il mio professore al liceo

se noi siamo bravi noi siamo comunque dei nani

sulle spalle dei giganti

e lei per noi è un gigante

ma se stai sbagliando persona no no no non mi sto sbagliando lei no no penso di riconoscerla

da un'altra clip comunque veramente e questo spiega appunto come quando uno acquisisce la

sicurezza che ci avete voi non è un'esagerazione fare questo tipo di preserva l'uretere tutto il

più sicuro ti posso dire una cosa c'era un grande chirurgo a roma che si chiamava valdoni un gigante

E allora capitava spesso di fare interventi ginecologici, ma quando dovevano fare l'esterettomia si andavano a preparare, non avendo la confidenza che avete voi con queste strutture, prepararsi gli ureteri proprio all'incrocio con l'uterina, proprio per una tranquillità della gestione dell'intervento.

si è vero

noi in questa fase

meno tempo

che quando vai poi a impicciarti

le cose senza essere preciso

si, bellissimo

allora togliamo adesso il linfonodo

elieco esterno di sinistra

ricontrolliamo la visione con

la telecamera, mi date anche

un ritorno, è questo, visione standard

vedete questo, si vede

benissimo, la tecnologia di questa

colonna è fantastica perché ci consente

sempre va un po' più vicino

questo è un po' più rischioso

perché ovviamente

non vedo bene il margine

dell'arteria iliaca esterna

né dell'arena

al buio è ancora più difficile

il genito femorale non vi interessa

lo avete lasciato tranquillo

esattamente

mi aggiustate giusto il pedale

perché sono un po'

in bilico sul piede

se mi date anche un ritorno

sull'orario

perché

io poi dovrò andare via

nell'altra sala

che penso sia partita

grazie

Dovremmo fare una pelvectomia, ovvero una resezione dell'utero, dei linfoni pelvici, del sigmaretto e della vescica.

Era un intervento che in realtà avremmo voluto fare per il corso, ma non è stato possibile per un problema organizzativo.

Lo facciamo in mini-invasiva, in laparoscopia sempre.

È una paziente che ha fatto già la radioterapia, un intervento molto delicato che poi si completerà dopo la parte demolitiva

con una ricostruzione

che viene fatta

dai chirurghi generali e dall'urologo

nella fattispecie

nel caso dal dottor Lodoli

ricontrolliamo l'infondo sentinella

dal dottor Lodoli

che è il nostro chirurgo generale

in molte di queste procedure

e il dottor Ragonese

oggi solitamente ci aiuta il dottor Nazario Foschi

perfetto

Ragonese è urologo?

si

che ho capito

Io in realtà non la sento sempre benissimo.

Non ti perdi niente.

Perfetto, estraiamo il linfonodo, aspiriamo quel liquido.

In realtà all'inizio della procedura abbiamo già aspirato il liquido per l'esame citologico.

Lei in realtà farà poi un completamento della procedura stadiativa attraverso l'asportazione di alcune strutture.

Andiamo a coagulare, qua sta sanguignando un po'.

La bipolare proprio non è splendida.

Vedete di nuovo l'anatomia, qua si vedono anche alcune strutture nervose, essendo molto magra, questa è la struttura e il plesso ipogastrico inferiore, questo è il nervo ipogastrico inferiore.

Se noi andiamo medialmente qui creiamo lo spazio ideale perché è giusto anche conoscere che ci consentirà in altre procedure, ovviamente non in questa, di poter fare in totale sicurezza anche la resezione del retto piuttosto che l'asportazione del perito neopelvico.

È una procedura che noi impariamo non soltanto per le neoplasie, per le procedure di chirurgia oncologica, ma anche per l'endometrosi severa del pavimento pelvico.

Il nostro è anche un centro di riferimento per questo tipo di patologia.

Adesso farò una trazione medialmente, veramente molto molto piccola.

Mi allontano dall'uretere, facendo semplicemente una trazione.

Io vedete ancora non ho sezionato il legamento rotondo di sinistra, qui coagulo, qua ci dovrebbero stare i vasi, il dottor Lancillotta, questa è la parte vascolare mediale dell'arteria uterina, spingi più verso la spalla sinistra Guido per favore, bravissimo, Manuele va un po' indietro con la telecamera, vedete quanto siamo distanti rispetto all'uretere che è qui.

Quindi se io creo questo spazio, posso probabilmente, seguimi un po', ok, in realtà forse il rotondo puoi anche lasciarlo manuele e ti appoggi qua, perfetto, vedi? Ottimo, mi segui con la telecamera e ci ricongiungiamo con quello che abbiamo fatto già a destra.

la visione 3D ovviamente ci aiuta tantissimo

è veramente eccezionale quello che ci permette di fare

perché vediamo strutture anatomiche con un'altissima definizione

ok siamo pronti per fare l'isterectomia

io chiederò a Paolo per l'ennesima volta di tirare un po' il trocar centrale

che effettivamente è molto un po' entrato dentro

puoi mollare Manuè

prendimi per fuori la parte anteriore

forse facciamo uscire un po' il gas

Adesso vedete come l'anatomia si ricostituisce, tutti i piani anatomici si ricostituiscono tutti molto velocemente. Questo è uno strumento, vi ripeto, eccezionale sia dal punto di vista laparoscopico che laparatomico perché consente anche di articolarsi, in alcuni casi è molto agevole.

lo facciamo spingere la signora

ok, adesso siamo pronti

spingi medialmente

guido per fuori

io faccio una lieve trazione sul perito neopelvico

anteriore

che a volte dobbiamo, devi spingere

prendi giusto un po' più dietro Manuel

questo così

ok, mi dai un po' di immagine

verso il sacro

vedete che il gas fa la gran parte

del lavoro

noi non dobbiamo fare quasi niente

si, effettivamente è cambiato moltissimo

Quando io ho cominciato, questo era un intervento che veniva fatto per via alla paratomica.

Ok, ritorniamo.

No, no, sempre questo.

Tieni questo palo per favore.

Ok, questo.

Non so se lei ha fatto cesare, ma non penso.

Ok.

Dammi una visione più posteriore.

Lei farà un'isterectomia di classe A.

Vedete l'articolazione dello strumento, come mi consente di lavorare in maniera ergonomica su questo piano anatomico.

abbassa poco poco guido

l'uretere è molto distante

vedete che scende ancora

noi dobbiamo togliere un piccolo colletto vaginale

che è previsto nella selezione chirurgica

provo a prendere qui il manuele così

è tanto mediale con l'ottica

il collo mi confermate che è piccolino, giusto?

spingi il guido

bravissimo

inquadra un po' più posteriormente mano

vedete sono interventi che riusciamo a fare anche in breve tempo

tempo questo ci consente di fare veramente tanti tanti interventi durante la giornata noi

selezioniamo i casi ovviamente in base alle morbidità le difficoltà questo è un intervento

diciamo che tendenzialmente non facciamo come primo della giornata ma ripeto è sempre un onore

poter partecipare al palazzini e essere diciamo didattici e far vedere casi che possono diciamo

essere diciamo esemplificativi della tecnica che noi utilizziamo andiamo piano piano dall'altra

parte manuele farà la trazione sul rotondo mi fai vedere tanto qui medialmente perfetto forse

un po di difficoltà con la colonna spingi guido non si spinge tanto mediale mano farò senza se

riesce più mediale guido più mediale essere ok bravissimo tra un attimo guido toglierà lo

Lo specializzando toglierà il trocar, scusatemi, il legar dal collo e metterà il tampone.

Vedete l'uretere quanto è distante.

Sì, sì.

Mediale con l'ottimo.

Questo è proprio in paracervice stiamo.

Esattamente.

Vedete questa è un'isterectomia di classe A perché noi portiamo via anche la parte vascolare laterale al paracervice.

Nelle pazienti anziane è un tipo di procedura che può essere difficile perché a volte ovviamente c'è la stenosi, c'è la ritrazione delle strutture pelviche, in particolare di quelle vaginali, quindi bisogna avere molta dimestichezza, i chirurghi che si sono approcciati direttamente alla chirurgia robotica hanno avuto un po' di difficoltà, quindi è importante anche conoscere la parte vaginale, le tecniche di chirurgia vaginale.

No, no, ti faccio vedere. Ok, sempre così. Vedete, ci siamo. Noi abbiamo fatto l'uretere molto distante, vediamo anche da quest'altro lato, ancora più distante. Abbiamo portato via il paracelvice e adesso guido, lo specializzando, mi toglierà l'iega.

Rega dammi un attimo il caiman per favore, ok, l'intervento fra due minuti sarà finito, facciamo una biopsia aumentale delle strutture pelviche e poi facciamo la sutura per via vaginale, per via laparoscopica scusatemi, quindi sento anteriormente il mano, vai guido, perfetto.

a volte utilizziamo il monopolare, non so se è il caso anche per lei, il collo all'inizio lo... dammi un attimo l'uncino, io mi porto via prima la parte posteriore, vedete anche il retto è molto preparato, siamo ben distanti, in antiversione guido, ok, vedete io adesso, Paolo mi aiuterà, lo strumentista, con lo strumento multifunzione perché ovviamente l'articolazione prevede una levetta, l'articolazione di una levetta,

vai un po' in overview così si vede

dall'altra parte palone

vai vai, perfetto, ancora ancora

grazie, vai giù

ci siamo, vai un po' indietro

guido ma lentamente

vai giù con l'ottica

ok, io sono avanti adesso

ok, e toglimi

l'articolazione Paolo

ok, non spingere il guido

torna indietro, torna indietro perché vedi si sta un po'

dimmi sempre la pagina

la pescica mano, ok, vai indietro

vedete io adesso qui sono radicale

appunto una radicale di classe A

viene portato via il colletto

vaginale

poi vedremo velocemente il pezzo operatorio

con la telecamera

ripeto questo è un intervento che da noi

Manuele lo fa diciamo

molto tranquillamente

ma lo fanno anche gli specializzanti del quinto anno

vai giù

ok dovrebbe uscire agevolmente

no il gas non c'è bisogno perché tanto questo

va indietro col tampone

non ti sporcare, lentamente, dovrebbe uscire, quando sei in vagina ti fermi così io ti chiudo la vagina e non ti faccio sporcare Guido, bravissimo, ok lento, quando ci sei

quindi tu hai lavorato all'interno dei vasi ipocassi, il tuo limite esterno erano i vasi ipocassi

esattamente

e sempre lo stesso approccio

questa è la parte ostetrica

Guido ha fatto

un periodo in ostetricia in sala parto

quindi sta facendo questa manovra che è tipica

per l'estrazione del bambino

anche se questo è un prematuro

va più indietro, bravissimo Guido

aspiratore

noi tra 10 minuti siamo pronti per lasciare

la

diretta agli altri saloperatori

che meritano più di noi essendo comunque

un congresso di chirurgia generale spero però che vi sia stato diciamo utile questa presentazione di

una live sargeri andiamo a ripercorrere velocemente in maniera tranquilla l'anatomia della pelvi

allora partiamo dal sacro iliaca comune di destra questa è già la vena iliaca comune di sinistra che

si appoggia sul sacro non si vede bene perché non è preparata questo è l'arte l'angolo l'angolo

suicida chiamate voi esattamente esattamente questo scambio ce lo dice sempre perché è una

appunto un reper anatomico molto dedicato questo è il nostro peduncolo ovarico su cui ho messo una

clip questo è l'uretere vedete che l'uretere deve rimanere sempre nella sua pagina diciamo nel suo

meso perché c'è una parte non soltanto nervosa ma anche vasco vascolare che è molto importante

per la sua relazione prendo un attimo io la telecamera anche se molto ok vedete in questa

fase è questa che pulsa e l'origine dell'arteria uterina e al di sotto vediamo una branca della

vena uterina della vena iliaca interna e si vedono già delle fibre nervose tini di una telecamera

l'aspiratore si vedono già delle fibre nervose che sono quelle del plesso ipogastrico inferiore

che sono vai giù che sono esattamente questa ovviamente non è un tipo di procedura che noi

adesso dobbiamo andare a fare oggi assolutamente però è importante conoscere l'anatomia però

quella vela che tu hai citato la venutilina profonda e un capere per far capire che siamo

vicino al plesso bellico esattamente questa è la vedete che si vede abbastanza bene e la glutea

Un ramo della glutea, questa è la pagina laterale dell'ipogastrica, questo è anche un repero anatomico importante perché andando profondamente qui si vede la pagina laterale dell'avena iliaca e dell'arteria iliaca interna, sono delle zone anatomiche dedicate perché ovviamente non soltanto per le fibre nervose ma anche per le strutture vascolari.

Andando profondamente qui, mi ruoto con la telecamera, si andranno a riconoscere le radici sacrali, va indietro, vedete questo è proprio l'anatomia pelvica più importante, questo è quello che noi chiamiamo parametrio,

tutta questa struttura anatomica

che va da qui a qui

che è un tipo di struttura anatomica

molto importante per il trattamento del tumore

della cervice uterina

questo è il nervo otturatorio

che è un nervo di adduzione

questa è la vena aliaca esterna

e questa è l'arteria aliaca esterna

cranealmente

le strutture anatomiche che dobbiamo conoscere

ovviamente siamo sul piano ortico

il retropelitoneo

non lo apriamo assolutamente per non dare

morbidità

e questa aderenza forse la possiamo anche lasciare

parafisiologico, non so se la signora ha fatto una procedura di appendicectomia

questo è lo stesso a sinistra

vedete come il gas ci ha consentito di lavorare

in uno spazio anatomico

adesso a pinza chiusa, a pinza aperta

che è approssimativamente di un centimetro e mezzo o due

quindi molto molto fine, molto piccolo

e questo è importante perché ovviamente il supporto tecnologico

In questo caso la colonna di ultima generazione della Esculap ci ha garantito un supporto ulteriore perché abbiamo lavorato sempre in 3D e questo ha permesso ovviamente di fare tutto l'intervento in totale sicurezza.

Vedete questo è il tunnel ureterale, c'è l'arteria uterina chiusa all'origine con una branca che va sopra all'uretere e un'altra branca che fa tutto quest'altro giro ed era questa l'arteria uterina che abbiamo sezionato medialmente al decorso ureterale.

Vedete quanto margine invece qui abbiamo medialmente, adesso siamo pronti per la sutura, questo è il Douglas che noi avevamo preparato, il retto è ben distante e mi dai un punto, o vogliamo fare le biopsie del protocollo?

No, ok, dai dammi un punto, chiudiamo la vagina e abbiamo finito, non so se avete altre domande, tu mica c'hai la croce colmi, ce l'hai facile, no in realtà tienimi la vescica a mano.

nel protocollo ci dobbiamo fare una biopsia

per completare il protocollo di questo intervento

c'è la biopsia sulla pelvica

adesso la facciamo

era la domanda se la facciamo prima della chiusura

in realtà sarebbe più utile farla prima

perché possiamo estrarre con un sacchetto

sempre per via vaginale tutti i pezzi anatomici

do due angoli, facciamo le biopsie

e poi lascio Manuele così io posso andare sopra

perché noi abbiamo una sala un piano dedicato a tutte le procedure di

ginecologia oncologica noi oggi siamo ospiti dell'endocrino chirurgia

si manuele avviciniamo il microfono al dottor perrone questo è un protocollo

internazionale multicentrico molto molto importante in cui crediamo molto

allora questo protocollo che è l'eugenie è un multicentrico con cento centro

l'Università di Leuven, col professor Amant, ha come procedure standard di base eseguire le biopsie aumentali peritoneali del Douglas, del prevescicale, delle docce parietocoliche

a tutte le pazienti, che siano esse alto rischio, basso rischio e quant'altro. Perché questo? Perché in letteratura al giorno d'oggi manca l'informazione principale,

cioè come questi tumori per classe

molecolare si diffondono

e che cosa vale la pena fare

oggi trattiamo il carcinoma dell'endometrio

sia esso mutato

per il mismatch repair, per l'IFI 53

tutto allo stesso modo, cioè con questa procedura

che avete visto fare dal professor

dal dottor Gallotta

questo protocollo

sulla base delle biopsie, della positività

o meno delle biopsie che poi avremo

dopo questi 500 casi che dobbiamo arruolare

ci dirà che

per esempio

Per esempio nella classe molecolare P53 mutate, quindi alto rischio, vale la pena fare più la linfenetomia che il linfonosentinella, più l'omentectomia o meno.

Nella classe invece a basso rischio, tipo il poli, mi aspetto che non ci saranno biopsie positive.

Quindi domani la procedura per una patologia a basso rischio come il carcinoma dell'endometrio poli mutato prevederà la semplice isterectomia.

magari anche senza linfono sentinella

ecco questo protocollo è un prospettico

multicentrico e andrà a

risolvere questi dubbi

e questa mancanza di conoscenze

che abbiamo tutt'oggi

sempre facente parte

dell'obiettivo

finale

della chirurgia

e della medicina personalizzata

quindi paziente specifica, mutazione

specifica, anche condotta

chirurgica specifica. Grazie

Grazie. Quindi io faccio questi due angoli vaginali e poi lascerò tutto a Manuela e io andrò via. Vi ringrazio dell'ospitalità e vi ringrazio veramente della possibilità di aver fatto questo intervento e voglio ringraziare oltre al professor Palazzini anche tutte le persone che oggi sono venute un'ora più prima rispetto all'orario nostro solito.

noi lavoriamo praticamente 5 giorni su 6

in sala operatoria

è un lavoro massacrante

ma lo facciamo

con orgoglio e con piacere

e non so se avete altre domande

grazie di tutto davvero

adesso Manuel farà la biopsia aumentale

le biopsie che vi ha spiegato

c'è un ago dentro

ovviamente Paolo

qualche volta

fate anche vedere quello che fate

quando salite su, verso i piani più alti, a dimostrazione per noi chirurghi quanto siete

bravi voi, quanto siete cresciuti dal punto di vista chirurgico. Hai sentito? No, perché

veramente siete proprio bravi.

Lo scopo di questo studio è appunto capire nelle varie classi molecolari come si comportano

dal punto di vista di spreading peritoneale le varie malattie, ancora in letteratura non

non è descritto questo, noi sappiamo dalla vecchia classificazione che il tipo 2, cioè il sieroso dell'endometrio,

si comporta più o meno come, tendenzialmente come il tumore dell'ovaio, quindi uno spreading peritoneale

o un trofismo peritoneale importante, però non sappiamo nell'ambito della classificazione molecolare

se questo vale anche per, per esempio, i tumori PC53 mutati, oppure quelli eredofamiliari mismatching reper mutati.

quindi tutte le pazienti che siano basso rischio alto rischio facciamo a tutte

queste biopsie così avremo dei sample da studiare e capire poi se sono inficiati

e colpire dal tumore o meno quindi biopsia mentale fatta passiamo a guido

in mezzo alle gambe la biopsia qua c'è un pezzo di filo

adesso mi dai

a me, quindi doccia

parietocolica, questo è una

procedura standard per i tumori

di tipo 2

un sieroso dell'endometrio

da linee guida deve essere stagliato in questa

maniera, quindi biopsia endometriale

biopsia e delle docce parietocoliche

pur essendo un endometrioide

per questo protocollo

noi procediamo anche

a queste biopsie

ok, doccia parietocolica di sinistra

dammi a me la manes

alzami il trocar

se hai l'uncino faccio con l'uncino

Paolo che faccio più veloce

fermo

questo qua

vieni

andiamo a eseguire

le biopsie

per vescicale

sempre per i zoneali

e l'ultima

per il zoneo del Douglas

lascia

Adesso completiamo la chiusura della cupola vaginale, che noi completiamo secondo tecnica standard per via laparoscopica,

per tecnica standard, con una running suture da destra a sinistra, come dimostrato dallo studio del dottor Uccella,

che ha dimostrato un randomizzato multicentrico, la superiorità nel controllo delle mostresi e anche della descenza di cupola,

della chiusura poroscopica verso quella vaginale, a cui abbiamo partecipato.

Il primo studio, ricordo che facevo il primo anno di specializzazione, il primo studio a cui ho partecipato,

che ha dimostrato appunto la superiorità della chiusura la poroscopia.

Ovviamente il dottor Gallotta ha già chiuso questo angolo, la tecnica vuole che l'angolo di destra sia una continua che vada a incontrare quest'altro angolo.

Quindi noi procediamo, rifissiamo questo angolo qui, in questa maniera qui, l'uretere è lontanissimo, quindi l'uretere passerà qua sotto, lontano dalla nostra sutura.

ovviamente l'ottica 3D aiuta soprattutto in questo tipo di procedure a eseguire facilmente il nodo, è importante ovviamente bagnare l'ago e il filo perché si fa questa memoria fastidiosa,

Se ci sono domande siamo pronti qui a rispondere, se avete qualche dubbio sulla procedura, sulla radicalità,

ovviamente

in letteratura

la radicalità, un tumore dell'endometrio

primo stadio

può essere approcciato con

sia l'istrettomia radicale di classe A

che con l'istrettomia totale extrafasciale

attenzione non sono sinonimi

perché come ha dimostrato il dottor Gallotta

la preparazione di una classe A

anche se di minima radicalità

ha tutto un altro tipo di preparazione

ventrale ma soprattutto dorsale

sugli regamenti uterosacrali

però da letteratura

anche da linea guida

il tumore dell'endometrio primo stadio può essere

approcciato anche con una semplice

istelettomia extravasciale

qui essendo centro oncologico

di riferimento ovviamente

come formamentis preferiamo

procedere a una

radicale di classe A

per essere oncologicamente più

performanti

e abituati a farlo

ora quindi chiudiamo

l'ultimo punto

Ovviamente in questo tipo di procedura è stato condotto con l'utilizzo di multifunzione,

strumento che in maniera standard

soprattutto in pazienti così magri, giovani

e senza progresse chirurgie

non utilizziamo

questa procedura viene fatta a bibolare

e forbici, però ovviamente oggi

in occasione di questo corso e di questa diretta

abbiamo utilizzato uno degli strumenti

migliori e che comunque

ci facilita, soprattutto nella

dissezione del retoripelitoneo e dell'infolono sentinella

la nostra procedura

questo è un filo di

di Vycle 0

non usiamo

Barber Sucer

per una questione

sia di formamentis

che di scuola

che anche di costo

ovviamente dobbiamo essere sempre safe

e dobbiamo essere comunque

secondo i dettagli della spending review

quanto più parsimoniosi

esce da questo oppure no?

anzi aspetta dammi questo

dammi i portachi

faccio così

faccio dal trocar

perché quello delle stile è più complesso da togliere

dammi qualche pinza

ok, seguimi

ok, tutti e due aghi fuori

se non ci sono domande

noi procediamo con il controllo

delle mostesi, la poca mostesi che dobbiamo controllare

e chiudiamo

potete chiamare anche l'altra paziente

ti ringraziamo

grazie a voi

grazie

arrivederci

ciao