Laparoscopic resection of common bile duct with choledochojejunostomy: our experience R. Laforgia,

Buongiorno, sono la dottoressa Laforgia, sono una specializzanda dell'Università di Bari

al terzo anno. Possiamo procedere col video. Espongo oggi il caso di un paziente di 74

anni ricoverato presso la nostra unità operativa in regime di urgenza per ittero in anamnesi

ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico, ha eseguito ecografia, TAC e colangio risonanza

che hanno mostrato una lesione sospetta per neoplasia del tratto medio prossimale della

viabilire principale. Noi abbiamo voluto approcciare laparoscopicamente la viabilire principale

in quanto l'operatore aveva maturato una notevole esperienza nel distretto epatobiliopancreatico

in open e nel distretto epatico in laparoscopia, in collaborazione con il nostro direttore

che aveva già eseguito numerose dcp laparoscopiche. La nostra idea è quella di approcciare la

viabiliare principale eseguendo un'asportazione en bloc del viabiliare principale cistico

e colecisti. Abbiamo posizionato tre trocar per approcciare in primis la colecisti e le

aderenze con la viabiliare principale, come siamo soliti effettuare, tre trocar alla francese

per la colecistectomia. Abbiamo approcciato la colecisti innanzitutto per via anterograda,

quindi effettuando la sua dissezione per via anterograda e abbiamo proseguito la liberazione

delle aderenze e la ricezione dell'infograsso del peduncolo epatico. Abbiamo sempre utilizzato

l'ultracision sia per questioni oncologiche sia per questioni di amostasi e abbiamo progressivamente

Liberato la vebiliare principale, creando il piano di clivaggio posteriormente alla stessa. Abbiamo quindi creato il piano di clivaggio posteriormente, passato un dissettore e bypassato la vebiliare principale tramite una fettuccia.

Abbiamo quindi proseguito la linfodenectomia e la lisi delle aderenze superiormente, quindi verso la biforcazione, liberando tutto il tessuto linfograsso anche lateralmente, quindi verso la colecissi.

Abbiamo quindi proseguito la liberazione della via biliare principale lateralmente e medialmente per poter preparare per l'anastomosi.

Abbiamo liberato anche posteriormente la via biliare principale e abbiamo posizionato una pinza di bulldog in corrispondenza del punto della sezione.

Abbiamo sezionato la via biliare principale e abbiamo completato la liberazione di tutte le aderenze posteriormente verso la parte distale.

Abbiamo effettuato la sezione per poter asportare tutto il pezzo operatorio a un blocco, quindi viabiliare, cisti, cocole, cisti.

Abbiamo poi individuato l'ansa per poter effettuare l'epatico digiuno anastomosi su ansa defunzionalizzata.

Abbiamo utilizzato un fill block 4-0, abbiamo ipotizzato ovviamente di continuare in laparoscopia nonostante fosse la prima esperienza dell'operatore sulla viabiliare principale.

infatti il pezzo operatorio è ancora, si vede, l'abbiamo lasciato sul fegato dopo averlo introdotto nell'endobag

abbiamo ipotizzato di continuare la paroscopia effettuando ovviamente due semicontinue in filblock 4-0

che a differenza del V-lock presenta alla fine una placchetta per ancorare il filo, una sutura autoancorante

abbiamo utilizzato adesso il quarto trocar per poter divaricare il lobo epatico

abbiamo quindi effettuato una continua della parete posteriore dell'anastomosi

poi abbiamo effettuato l'incisione sull'ilio

quindi l'abbiamo ulteriormente allargata con l'utilizzo della joanne

per rendere il lume pari al lume della via biliare

abbiamo quindi proseguito con la seconda continua sempre in filblock 4.0

si vedono bene le alette autoancoranti del filo

e noi abbiamo voluto lasciare quelle che sono state le nostre problematiche tecniche

sia perché è la prima esperienza sia perché abbiamo utilizzato un'ottica 2D

che quindi accentua quelle che sono le difficoltà in laparoscopia.

Quindi abbiamo proseguito la parete anteriore sempre prendendo a tutto spessore

la viabilare principale e l'ilio, la parete ileale

e mentre scorre il video il paziente è stato dimesso in buone condizioni cliniche

in una giornata post-operatoria. Ha eseguito attualmente sei cicli di chemioterapia con

Gemcitabina e adesso stiamo aspettando la sua TAC di stadiazione. Noi abbiamo eseguito

un esame istologico estemporaneo del pezzo operatorio, quindi sia del pezzo inviato a

un blocco sia dell'infograsso, che sono risultati negativi per neoplasia. Inoltre il paziente

Essendo longilinio, si è presentato bene da un punto di vista anatomico per questo nostro primo approccio laparoscopico alla viabillare principale.

Ora abbiamo completato la parete anteriore, abbiamo bloccato il filo con un hemolog, abbiamo posizionato un drenaggio perianostomotico e abbiamo effettuato un'enteranteroanastomosi.

Questo è l'esame istologico, è un adenocarcinoma moderatamente differenziato della via biliare principale che infiltra la tonaca muscolare con linfonodi negativi e margini indenni.

Il paziente è stato dimesso in una giornata, adesso è in condizioni cliniche generali buone.

Grazie.