LOMBARDI tiroide

Ci sentite?

Sì, con chi parlo?

Buongiorno, sono il dottor San Pietro, ero in collegamento prima con il dottor Giuliante.

Perfetto, ciao, buongiorno, io sono Lucio Lombardi, mi sta aiutando il dottor Marco Raffaelli, la dottoressa Manuela Traina e la dottoressa Giulia Salvi.

Cricoide, giugulo, ho delineato l'esterno cleido e ovviamente quella che è la nostra incisione.

Questo tratteggiato dovrebbe essere il nodulo che è esattamente istmico più che paraistmico.

Perfetto.

Come avete sentito è un tir 4 di 1,31 cm in un piccolo gozzo multinodulare, per cui in questi casi l'eventuale, possibile loboistmectomia non è consigliabile,

proprio perché ci sono noduli anche dall'altra parte, omolateralmente dall'altra parte.

Incisione vedo di circa 2 cm.

Sì, un centimetro e mezzo e due centimetri più una incisione. Diciamo che l'apertura per piani è sostanzialmente uguale. Cambiano un po' gli strumenti e voglio chiedere alla strumentista se vuole presentare gli strumenti.

se c'è un microfono

si presenti anche lei

presto a poco gli strumenti che utilizziamo

quotidianamente per l'intervento

della tiroidectomia

abbiamo delle kelline nel kit

che utilizziamo sterile

rochester, ice

portaghi, dei passafili

delle bepcock, dei divericatori

farabef piccoli e grandi

abbiamo delle pinze

e delle forbici

quando ci troviamo di fronte

all'intervento di tirodictomia in video assistita

abbiamo a disposizione un kit

speciale con un'ottica

una fonte luminosa

parliamo di un'ottica da 5

5 gradi

5 mm 30 gradi

e con

30 gradi con

la possibilità di

3 spatoline che hanno sia la capacità

diciamo di scollamento che anche

una in particolare in aspirazione

in più abbiamo la possibilità di avere

dei farabef micro

micro mini. Per quanto riguarda l'energia che di solito utilizziamo abbiamo il monopolare

elettrico, la pinza bipolare, in molti casi viene utilizzato come device l'harmonic focus

che ad ultrasuoni come energia ha la capacità sia di coagulo che di taglio. Per quanto riguarda

le legature utilizziamo materiale riassorbibile, parliamo di Vicryl, tutti i lacci 2.0 e 3.0

così come i punti dal punto di emostasi, chiusura muscoli e sottocute, sempre i Vigril.

L'unica differenza nel caso in cui venga posizionato un drenaggio, un black drain,

qui in DC French, verrà fissato con un punto di seta zero.

La particolarità per questo intervento lo abbiamo nella cute,

tant'è che abbiamo utilizzato il nylon in quanto ha la capacità di essere ad alto scorrimento

Nel caso in cui si verificasse un sanguinamento nel posto operatorio, avremo la possibilità di rimuoverlo rapidamente.

In più per andare a integrare delle legature abbiamo come supporto all'interno del cesto del kit strumentario

e delle clip

un manipolo clip

per l'applicazione di clip in titanio

grazie

grazie mille, chiarissimo

nello strumentario ci sono anche i chirurghi

Valentina si è dimenticata

ma noi contiamo sempre poco, vero?

accessori

assolutamente accessori

va bene

ok

siamo sul polo superiore di destra

come vedete liberato, isolato

è fondamentale averlo il più libero possibile

senza esagerare

mantenendosi sempre vicino alla capsula tirodea

considerate che è un paraistimico abbastanza alto

mi schiarite un po' questo schermo che è buio

questo qui che ho di fronte a me

ecco riguardo alla conduzione di calore

alle strutture adiacenti utilizzando l'eis

avete mai avuto problematiche particolari?

No guarda, no perché devo dirti che lo facciamo sempre con molta attenzione e il discorso 2 mm, 1 mm, tutte queste diciamo teorie lasciano il tempo che trovano perché ci deve essere sempre una distanza di sicurezza che non è facilmente misurabile ma quando già ti viene il dubbio secondo me sei già oltre e quindi conviene mettere una sana legatura.

Abbiamo divaricato con un farabef il lobo che è in alto e siamo qui a cercare ovviamente il nervo ricorrente.

Bipolare? Sì?

Farabef lo tiriamo un pochino fuori.

C'è ancora un pochino di passapigli?

C'è una parte di polo posteriore ancora attaccato che non ci consente ancora di liberare completamente il lobo.

Vedete, si vede bene giù in sala?

Si vede molto bene, assolutamente.

Oltre al vantaggio estetico, dal punto di vista operativo,

quali sono i vantaggi che trovate più evidenti nell'utilizzo della videoassistita?

I vantaggi? Sì.

Guarda, è ovvio che tutto questo e tutto il florireggio di tecniche ha una principale

nata come minimizzazione dell'incisione chirurgica, abbiamo visto che c'è una riduzione anche

proprio del trauma chirurgico, è effettivamente una tecnica minima invasiva e questo è dimostrato

da alcune pubblicazioni che abbiamo fatto in termini di riduzione della sindrome post-tirotectomia

che in genere è quella condizione in cui tu hai comunque un abbassamento della voce,

una disfonia, lasciate perdere la mia che oggi sono raffreddato, però è una disfonia

indipendentemente dal nervo ricorrente, cioè a nervi ricorrenti perfettamente integri c'è

comunque una latenza nella ripresa della funzionalità che con la minima invasiva è di gran lunga

ridotta, soprattutto nei termini più brevi. C'è una ripresa funzionale ovviamente molto

molto migliore, devo dirti statisticamente non c'è differenza, la sensazione è che ci siano minori rischi su paratiroidi e ricorrente perché lo si vede meglio,

devo dirti che però la sensazione nostra non corrisponde a un'evidenza numerica perché sostanzialmente nelle nostre casistiche sono sostanzialmente sovrapponibili.

comunque anche il solo fatto di essere meno invasivi, meno traumatici sulle strutture adiacenti

quindi a vostro avviso porta a un vantaggio

assolutamente sì

lo vedete il nervo?

non è un nervo grande, la parte inferiore di questa abbiamo lasciato giù

la superiore è quella che avevo staccato prima

stiamo staccando la parte fra lobo inferiore del polo inferiore del lobo destro liberandolo

ancora di più della trachea vedi qui siamo a 5 mm diciamo dal nervo e tra l'altro con una parte

della branca che quella inerte la risposta a quello che tu chiedevi l'avrai ora perché alla

fine qui io metterò una legatura un paio di legature perché siamo molto vicini e quindi

Quindi tutto sommato non voglio rischiare che ci possa essere una irradiazione di calore nel nervo.

Vedete la curva del nervo entra dentro, anche qui la distanza è anche abbastanza buona,

per cui al di là di quella legatura, in questo caso abbiamo più di mezzo centimetro di distanza dal nervo.

Una delle cose che devo dire molto agevoli, cosa che un pochino meno con l'incisione classica soprattutto dove la si voglia fare piccola è raggiungere la piramide che c'è sempre, spesso lunghissima, fin quasi all'ossoioide e devo dire che con questi strumenti e ovviamente con l'aiuto dell'ottica si riesce ad arrivare, come state vedendo, molto molto in alto.

E questo, soprattutto in caso di patologia neoplastica, è uno degli elementi fondamentali per evitare che ci sia quella captazione che molto spesso viene evidenziata dai medici nucleari, che è appunto il lobo piramidale della tiroide.

Sì, in effetti si vede bene la...

Vedi come arrivi alto?

Sì, sì, sì.

Continuando così arriviamo quasi all'ombelico della nostra assistente, se continuiamo così in alto.

Mi schiarite per cortesia, mi fate più chiaro quel monitor che ho di fronte, che è un po' scuro?

Pausa tecnica, stiamo pulendo la telecamera.

Vi chiedo, faccio una domanda giusto per capire, avete esperienza o qual è la vostra opinione

sull'approccio eventualmente transascellare

approccio transascellare

ma tu dici per la depilazione

o per l'intervento di tiroidectomia

la tiroidectomia

no che insomma essendo

il 70% donne ovviamente è un problema

sentito

guarda al di là delle battute

li abbiamo provato anche a farlo noi

quindi io ritengo che ogni metodica

ma come l'avete assistita

noi siamo stati attaccatissimi

per questa video assistita

E' ovvio che bisogna scontare un periodo di critiche, noi siamo le persone meno indicate a criticare D'Amblè, devo dirti che però ci sono alcune cose che hanno una loro, non pregiudizialità, ma alcuni pensieri che ognuno di noi, ovviamente la tua domanda presuppone anche questo.

Abbiamo provato a farla, a me personalmente non convince più di tanto perché sicuramente, ma siamo abbastanza tutti concordi, anche chi ne ha maggior esperienza in Italia, che non è una metodica mini-invasiva.

L'unico vero vantaggio è che non ha la cicatrice sul collo, apprezzo di complicanze che possono essere diverse da quelle abituali, apprezzo di difficoltà se devi ritornare alla spatola, se hai un sanguinamento, apprezzo di ematomi, insomma di un po' di problematiche varie.

Non solo, io metto sempre in ultimo il discorso dei costi perché ritengo che se i costi sono giustificati o meglio se una tecnica costa di più ma è giustificata io penso che noi dobbiamo ovviamente tener conto i costi ma non sono quello che ci guidano.

In questo caso se la fai robotica ovviamente hai un costo notevole da aggiungere al normale intervento bipolare e quindi non rientra nella nostra routine.

Stesso discorso se vuoi vale, che non significa che sia giusto provare a fare, chi ne è convinto continua a farla, ma insomma abbiamo un'opinione ancora un pochino diversa.

È da circa 4-5 anni che è in Italia e poi alcune cose prendono o non prendono piede in base alla loro riproduttibilità, credibilità e quant'altro.

Stesso discorso per la transorale che è ancora più nuova, l'idea può essere affascinante,

la realizzazione e tutto ciò che c'è fra la cute, in questo caso la mucosa,

e tutto quello che c'è per arrivare alla tiroide, per quanto più fisiologico, per quanto più centrale,

indubbiamente insomma un pochino lascia per pressi, considerando anche le notevoli limitazioni alle indicazioni

per cui alla fine è solamente una piccola percentuale di pazienti che se ne può beneficiare

quindi richiede una learning curve molto lunga e anche qui sulle esperienze iniziali

non tanto più solo iniziali però ci sono un po' di complicanze, di problematiche

che sicuramente bisogna conoscere e affrontare, che non sono quelle abbastanza semplici,

laddove non ci siano lesioni, appunto ricorrenziali o pari a teorie idee, che non sono di facile dominio sempre.

Sì, in effetti viene forse, come diceva lei, a mancare un po' il concetto anche della mininvasività,

non vedere la cicatrice non vuol dire per forza che l'invasività sia per forza ridotta in questi casi.

Vedete come si riesce ad andare in alto, i primi interventi che facevamo non avevamo una serie di device, quindi si andava a legare, si andava a legare quindi con un pochino di difficoltà.

e devo dire che da quando ci sono vari strumenti sicuramente è migliorata non solo la tecnica,

è ovviamente più pulita, più veloce e ovviamente è diventata anche di maggior utilizzo da

chi ha un po' minore esperienza o ha numeri che possono essere un po' più bassi dai centri

di particolare riferimento come il nostro.

Lo cesta d'accordo?

Lo cesta, metto un altro ferro.

Piena mezza.

È giusto per tirarla fuori.

Spatola.

Vedete come scende abbastanza

comunque la tiroide, eh?

Sì, sì sì.

Sembrava finita la parte sulla trachea

dal lato di destra, invece vedete qui

a sinistra il motivo per cui

abbiamo poi deciso di fare anche per un

odro piccolo una totale

polo passapini questo che a prima vista sembrava un nervo è un vaso un vaso venoso sì sì sì in

in effetti anche in questo caso la modificazione è aiuta.

bene il nervo?

Sì, lo vediamo, sì, lo vediamo, molto bene.

Passa fine, classico tunnel, devo dire che c'è praticamente sempre questo tunnel, quindi

la considerazione di visualizzazione anatomica è fondamentale, al di là di qualsiasi mapping

eccetera. Vedete anche la paratiroide superiore che abbiamo appena lasciato.

Vedete, scusa, il fatto che siamo stati abbastanza vicini, la lascia

totalmente integra, non c'è nessun tipo di bruciatura vicino, rimane un colorito

giallo suo normale. Stiamo staccando l'ultima parte dalla trachea.

vedete il nervo

adesso qui

facciamo l'ultra session

preferite un laccetto

mettiamo una clip

un nodo scorsoio

ecco questo è il classico caso in cui io

preferisco mettere un punto

si può anche utilizzare

energy

quindi

il focus però insomma alla fine

è una situazione molto delicata

e non vogliamo stare lì

appunto a contare il millimetro sopra o sotto. Qui siamo già sopra, abbiamo già staccato

praticamente il berri, completiamo in questo modo e questa è l'ultima parte. Vedete il

nodulo, questa è la parte posteriore della tiroide, questo è il nodulo interessato,

questo è nella versione originale, dimensioni giuste, piccolo tumore a livello del polo

dell'istmo

dell'istmo vicino al pole inferiore

si

allora queste sono le dimensioni

vedete a termine

sono due centimetri e qualcosa in più

senza trucco senza inganno

si direbbe

questi sono inch quindi non vogliamo mistificare

un pollice o meno di un pollice

siamo onesti

siamo onesti

siamo onesti

è ovvio che

un minimo di alterazione

vedete che non ci sono

o no, non c'è trauma

perché una delle osservazioni è di così ma si bisogna tirare

no perché come avete visto

con i Farabef si ruota in continuazione

non c'è mai un punto fermo in cui si estiri

per esperienza

se noi facciamo due centimetri si allarga di qualche

millimetro e ritorna

praticamente grazie all'elasticità

della pelle che è stata un pochino più

dilatata durante l'intervento

ritorna normalmente

certo

Roberto puoi fare un valsalva?

si

mettiamo un drenaggio o no?

che dite?

naturalmente questa era la domanda successiva

eh io lo so

sai sono un paio di mesi

che facciamo questo tipo di lavoro

quindi conosciamo un po'

ecco cosa adesso

la domanda l'ho fatta io

la risposta me la dai tu

ah beh io lo metterei

tu lo metteresti?

si non ha mai ucciso nessuno

Sono d'accordo, un drenaggio non ha mai ucciso nessuno

Anche io tendenzialmente non ci poniamo il problema

perché un drenaggio messo e tolto il giorno dopo non ha mai ucciso nessuno

Devo dirti che però rientra un po' nel concetto di mini-invasività

Se un terremoto come questo, pulito, in cui non c'è stata perdita di sangue

in cui si è visto tutto bene, con una cavità abbastanza piccola

Può non essere necessario mettere il drenaggio, che significa o farlo passare dalla cicatrice o fare un'altra piccola incisione sulla cute, è comunque un'altra cosa in più e comunque dà anche il senso alla paziente di essere ancora legata, nel senso fisico devo dirti quasi, all'intervento. Per cui in questo caso io ne farei a meno.

E' anche vero che sappiamo che spesso poi il drenaggio ha una funzione e un'utilità relativa nel senso che poi la maggior parte delle volte si tappa.

Ah no, guarda, ma su questo il drenaggio non serve assolutamente, l'unico motivo per cui può valere bene tenere il drenaggio, ma devo dirti che soprattutto in cavità più grandi ti toglie quei cicci di seriosità che alla fine a volte emergono e quindi c'è questo classico, a Roma direbbero bozzetto che viene sotto la pelle, la paziente si preoccupa, diceva loro non me l'avete tolta, insomma sto esagerando,

Però togliere qualche cicci di liquido in un cavo grande alla fine può essere utile per le medicazioni successive, ma questo è veramente l'unico motivo. O come spia immediata, ma non assolutamente risolutiva, in un singuinamento direi più precoce che tardivo.

Mentre invece il tavotanfibrillare che ho visto mettere è anche questo.

Ecco, quello devo dirti che lo mettiamo un pochino più di frequente, anche quello forse ha più un effetto, come dicevi tu prima, psicologico che altro, è comunque una totale, insomma tutto sommato, costa poco, non si vede e basta.

Ed è pure antibatterico.

Sì, noi abitualmente non diamo, è una chirurgia pulita, adesso non ho visto i tempi, è abbastanza rapida per cui l'utilizzo dell'antibiotico non è richiesto a meno che non ci siano pazienti particolari per cui lo si debba fare o pazienti particolarmente ansiosi o raccomandati fra virgolette in cui un eccesso di cautela non giustificata possa richiederlo.

Altre domande?

Allora, se arrivano domande dalla platea,

gliele facciamo avere sicuramente.

Va bene. Quante persone siete giù?

Quanta gente c'è?

Io la sto contattando dalla cabina di regia,

la sala è piena.

Ah, va bene, perfetto.

E che ci sta di là?

C'è ancora il fegato.

Volete?

Adesso, qui noi abbiamo un cambio,

poi c'è un altro intervento.

Se volete, se la regia vuole,

si può ritornare sul fegato,

se non ho seguito per nulla l'altro intervento, se è ancora in corso si può ripassare di là.