Giuseppe Maria Ettorre Resezione della coda del Pancreas

amico, se no includiamo l'arteria direttamente nella cosa, non la sta

pelando, l'ho fatto un'oltre e basta però si può fare, se me la potessi vedere

vediamo se riusciamo a passarla di qua, Lina mi dai lo strumento che ti avevo

dove sia questa rastomagica può essere stiamo un po troppo di qua però il laparoscopia ti sembra

non lo so perché vedi qua sto ramo qua eccola laggiù guarda eh ti fotte a vedere se batte qua

quindi qua dobbiamo andare

ecco l'arteria

la stronza

comunque sta qua sotto

dammi un cistico

qua era perfetto lo strumento

quello là

vai giù

esatto il golfing

era veramente perfetto

aspetta indietro

ecco

ora mi risento pure io

che era?

vedo sta latte

va là no?

guardate il pulso

ok sotto

ciao

fermi così

si

ho anche un flaccio

anche un flaccione grosso però

non troppo grosso

perché ci devo fare il girometro

fallo di 20 cm

Purtroppo Pazienti Magrini ce l'avevamo nella corsa.

Adesso forse mi sentite.

In corso, sì.

In metà, sì.

Anche di meno, di meno.

Un terzo, un terzo.

Un terzo.

Quell'altro giorno.

Divaricami il peduncolo ghiastrico sinistro.

No, ti sei caricato...

No, aspetta, ti sei caricato...

Sì.

Scansalo là, qua sotto.

L'ho fatto per te perché questa sera mi devi dare il premio.

ho capito però sta cosa giovane c'è non è possibile c'è sono strumentari che ci

servono capito adesso siamo riusciti ma metti che metti che non ci riusciamo

stavamo tre qua un'altra ora a cerca sta cazzo dei pancreas cioè vai e mook

un attimo si giovano del tunnel sotto euro liberano ulteriormente sotto si

tirano in alto, andiamo sotto a vedere

penso che si

però devi tirare

no no, aspetta, indietro devi prendere meglio

devi prendere più giù

giù, se prendi lei c'è un sessanta

sotto alla mia Giovanni

va bene, dammi un bzzzzzzzzz

diamo se qua

non mi concede proprio nulla

ci dai?

si, io sempre

la sequenza è questa la mia

Dammi il Giovanni a me, vai sopra, aspetta che indietro c'ho la lungotta, ma questa lungotta dove l'avevamo messa?

No, tira verso il basso però, fammi conto di attrazione, esatto, non mi trovo, aspetta indietro, indietro, indietro, no, no, ricominciamo la capo, lasciami, lasciami, non facciamo due prese, aspetta che qua volevo, aspetta, volevo ulteriormente,

vabbè andiamo così

poi vediamo

quella fettuccia dove l'avevamo lasciata

ma io perché

questa fettuccia

vabbè io vado così

allora adesso ci perdiamo un po' di tempo

mi sentite? c'è qualcuno all'ascolto?

si si io mi sento

allora

Questa è un po' una tecnica, la staplerata sul pancreas, per chi ovviamente la vuole staplerare piuttosto che sezionarla con un harmonic, noi normalmente utilizziamo la tecnica del crash graduale, cioè si inserisce la stapler, si fa un po' di pressione e si aspettano 10 secondi.

dopo questi 10 secondi

si va ulteriormente a comprimere

per altri 10 secondi

in modo tale da ridurre

un po' l'etema che c'è

soprattutto nei pancreas cicciotti come questo qui

ed evitare

quello che viene abbastanza frequentemente

cioè

che si laceri il parenchia pancreatico

durante la sezione

adesso noi stiamo comprimendo piano piano

ci siamo isolati

l'arteria da sotto e non da sopra

perché il paziente è estremamente obeso

l'ho visto

non vi ha concesso nulla

abbiamo dovuto

prepararla da sotto

in realtà se non l'avessimo trovata da sotto

avremmo fatto un'altra cosa che facciamo raramente

ma la facciamo

includere nella sezione del pancreas

anche l'arteria

fare una presa unica

fare un tunnel unico

e farla in blocco

io quando l'ho fatto la prima volta

l'ho fatto perché non avevo alternative

e in realtà ho scoperto che altri colleghi

la fanno rutinariamente

quindi non è un errore

è semplicemente un'ulteriore

tecnica

siamo quasi arrivati

io sto comprimendo gradualmente

probabilmente servirà un'altra ricarica

questi sono i pazienti peggiori

perché sono grassi fuori

e grassi dentro

dammi l'aspiratore

il pancreas è ovviamente vascularizzato

quindi

John

devi volare

prima

e poi prepara una lungota

ovviamente

sulla carica delle stapler

sulla marca, sul rinforzo

è stato scritto di tutto e di più

insomma

il rischio di fissura pancreatica

non è che cambi poi tanto

in base al tipo di stapler

non so se siete d'accordo

anche in letteratura

tutto quello che è stato descritto

è stato descritto in maniera aneddotica

io stesso ho partecipato a uno studio

a Parigi

in cui retrospettivamente abbiamo analizzato

dei gruppi di pazienti

suddivisi in tre che prospetticamente

sono stati stapperati con diverse cariche

con carica a diverso spessore

e ovviamente non c'era nessuna differenza

in tasso di fistola

e quant'altro. Darci una nuova cosa, aspiratore e poi una nuova...

Scusa, sentate un attimo, il legamento gastrocolico non l'avevi aperto, non so che cosa direi.

Ci sono due pezzi, ma quante abbiamo messo di queste? Due?

La capacità di trovare la scelta prossima.

Ah, i due pezzi pure ci abbiamo, uno e due.

pulisce pulisce ma

aspiratore a sinistra scusa

che c'è la metto la del cazzo visto da me rispettatemi la bse preparo meglio

ancora

andiamo a Giovanna, si

ancora

ancora

si

va bene

un amicistico

potremmo usare la stapler

avevamo un'altra ricarica

va bene

adesso aspetta prima di

dammi l'aspiratore

devo vedere bene se l'abbiamo presa tutta

se ti fai la vena quando ti fai la vena con spazio per l'arteria si apre

purtroppo ti sanguina un po di più perché è vascolarizzata ancora

ti si gonfia la vena splenica certo sul rene non lo faccio mai ovviamente però

Bipolare, aspiratore si?

Guarda che c'è una venunza del cavolo qua dietro, non so che vena è, forse è la colonaria che sta

su. Eh si non vorrei però stuzzicarla troppo, dammi prima di si. Bipolare dai, non posso stare

con questo coso in mano? eh no non c'ho la mano libera che no? si posso a gangli forse saranno

si muove tutto

dammi un

emolock

questa è quella da 10

ci stico ancora?

no

l'altra

aspettate a Mibs

la preparo dentro al pancreas

visto che ci stiamo

è il gold questa?

forbici?

aspiratore?

Cazzo la vamo pulita sta cazzo di coronario guarda, sennò tocca a regalo, dammi l'aspirare

intanto io direi che si tratta

come la metto se non posso mettere una clip una clip metallica ora quando è così come

direttamente sezionare ste cavolo una coronaria secondo me

aspirare

forbice prima scusami

aspirare

quante lunghezze abbiamo dentro?

due pezzi

perfetto

vabbè

se la includi questa qua è una cosa

questa ti fa la trazione

si si si

no ma è comoda quando è così

io mi ci trovo bene

Però devi tirarla verso, capito, la parte che va via, adesso lo mettiamo dietro, allora la girota sta qua, andiamo sotto, la girota è questa, via.

Clip piccolo? Sì, è internazionale.

Ti varichiamo io lo stomaco qua.

Jackson Pratt.

Ah, i linfonodi che abbiamo tolto prima dobbiamo ricordarci, no?

Brava, esatto.

Cioè, fammi mettermi un po' più...

Qua si fa una ripiegatura.

Qua c'è la gastrica posteriore, no?

Che dalla splenica se ne va nello stomaco.

Non so se ci fosse...

C'è il professor Ruotolo collegato, che in genere...

lui era un po' un guru di queste... dietro... è un guru

no perché lui serve proprio per divaricare capito?

nel frattempo io... anzi casomai tu divaricami però... prendi la fettuccia

ok

si vediamo

per chi c'è all'ascolto

questa è la fascia di Gerota

questo è il surrene

e in questo caso trattandosi di una ramps anteriore

non va tolta

non va tolto

ora siamo fermi

ma il microfono mio non ho capito se è acceso o spento

adesso andiamo giù

questo è il legamento splenorenale per chi ci sta collegando

che va inciso ovviamente per completare la lussazione della minza

manca qua un po' di robetta

penso che si è attaccato il colon

vediamo, vediamo

va a rimortarci su

qua, qua

l'ho ancora preso

lascia lì, andiamo di qua

sì, tieni il ciccio

Lina, quanto stiamo come pezze?

ok

e Leonò, ci sei?

per ora no, però tieniti pronta

perché questa è la parte dove qualche volta

bisogna mettere un quarto droga, o un quinto droga

che quando sto pazziando

senti i ciccioni

sì, sì, va bene da cinque

ma nel caso, adesso non lo so, proviamo a lussare

tutto da qua con un solo droga

tieni qua

Mi sentite?

Sì, forte e chiaro

Senti, guarda, è arrivata una domanda

che adesso sono in ritardo

perché qua la chat

si era incartata

L'ho chiesto perché

hai sezionato prima la vena

dell'arteria

nel senso che questo non ti condiziona

poi un ingorgo maggiore della mezza

No, domanda pertinentissima, volevo spiegare il motivo prima, poi ovviamente le connessioni sono tante, quindi immaginavo, allora il razionale è questo, normalmente io quello che faccio, facciamo insomma, è di sezionare il pancreas, cioè clippare l'arteria splenica, sezionare il pancreas, poi sezionare l'arteria splenica e poi la vena.

Qui abbiamo fatto tutto il contrario, per un semplice fatto, perché essendo grasso il paziente, non avendo una visibilità sull'arteria, come avete visto siamo preparati da sotto e non da sopra, sezionando prima il pancreas, poi l'avena, ti si espone molto bene l'arteria.

Diciamo che quei 5 minuti di tempo tra la sezione dell'avena e dell'arteria non è che più di tanto condizioni il tempo operatorio, forse un po' più di sanguinamento ma questa sequenza è fatta apposta quando uno non trova bene l'arteria e allora la sezione prima del pancreas e poi dell'avena ti consente come avete visto di avere un'ottima visione sull'arteria

e di dominarla durante la sua sezione

esatto

anzi a me è sembrato che

cercare di andare direttamente

sull'arteria in questa situazione

poteva essere anche un po' pericoloso

non ho capito

che condivido la tua scelta

cercare di capovirsi

sull'arteria

insomma quella vena lì

no più che altro poi non la riprendi più

faccio dominarla

più che altro non la riprendi più

se non hai il dominio completo dell'arteria

splenica lì

è difficile poi

recuperarla

se succede un problema a quel livello

no ma devo dire che questa

sequenza è molto

io pure ero un po' scettico

le prime volte che la facevo

poi in realtà mi sono trovato molto bene

quindi in realtà

e ripeto quando non si trova

l'arteria in alcun modo

noi ce l'abbiamo fatta da sotto

però se anche da sotto

non si fosse trovata l'arteria

si può sezionare insieme al pancreas

non succede nulla

si si infatti l'ho sentito

benissimo

poi in questa tipologia di paziente

grasso fuori e peggio dentro

mi sembra

poi non so se avete visto che abbiamo

messo forse ve la faccio vedere più dopo

no no visto visto

la fascia di gerota che deve essere sempre sotto

purtroppo sanguina un po' di più in questi casi

però se si vuole asportare

completamente bisogna andare sotto

seguire il piano e trovarsi poi il surrene. La surrenettomia è un po' dibattuto se farla

o non farla, diciamo che per i tumori anteriori o comunque del corpo e non proprio della coda

si può anche non fare, però poi dipende un po' dalle scuole, noi tendenzialmente

non lo facciamo. Qua manca l'ultima parte dello splenocolico che era molto sviluppato

in questo paziente, lo splenoneale l'abbiamo già fatto, credo che manchino solamente i

brevi, i brevi superiori, e poi dovremmo aver finito. Ok, adesso andiamo sui brevi. Per fare

la parte finale dei brevi, questa hanging dello stomaco che abbiamo fatto, la rilasciamo un

pochetto, tieni, perché altrimenti ci tira troppo. Quindi mettiamo qua e lasciamola così. Allora,

questo via. Certo, perché così tu trasformi una trazione verso l'alto in una laterale. Sì,

qui disponi molto meno

sono lento

un'altra cosa che in genere facciamo

avete visto la sezione del pancreas

l'abbiamo fatta con la fettuccia tirata verso sinistra

in modo tale che

quando la sezione prenda la fettuccia

nel pezzo che va via

questa cosa ci consente

di trazionare il pancreas

perché qualche volta non si riesce a prendere

soprattutto quando è molto cicciotto con le giovane

allora questa cosa con la fettuccia si riesce a fare meglio

io dico quello che siamo abituati a fare

poi ovviamente ognuno fa alle sue tecniche le sue ovviamente certo sai poi uno si deve anche

adattare anche un paziente come questo esatto esattamente generalmente questa è una fase non

dico facile ma di buona esposizione qua c'è grasso e noi purtroppo magari fossero tutti

i maghi ormai stiamo andando sempre di più verso un pool di pazienti che hanno queste problematiche

non solo l'obesità viscerale

che per il chirurgo è quella che è

ma anche dal punto di vista metabolico

noi che facciamo anche trapianti

stiamo sempre di più vedendo

sindromi dismetaboliche con delle cirrosi

epatiche

dovute appunto a diabete

obesità eccetera

un po' di ruota verso Marco per favore

questa parte finale bisogna basculare un po' giù

aspetta che sono arrivato qui troppo

perché sto profondissimo

Nel frattempo permettetemi di ringraziare il personale di sala che ci ha supportato enormemente oggi

perché abbiamo fatto due interventi in diretta e poi un trapianto di fegata.

Quindi Lina, Roberto Di Bona, la nostra strumentista e la nostra anestesista Loretta Tessitore e tutti gli altri.

e ovviamente i specializzanti elonora marco angrisani la caposala mondini insomma queste

cose si riescono a fare grazie a loro dietro aspettano indietro qua e qua perfetta quanti

la passa, ce la fai la passa al surrene? Ovviamente, aspirare, non manca poco, non va l'aspiratore,

Allora, fammi prendere questa pezzetta, adesso si, da sotto non l'avevamo presa, andiamoci da sotto, sono più comodo da qua, tieni la milza da sotto, la pinza chiusa, da qua sotto, da qua, dal polo inferiore, passaci sotto,

Eh lo so, siamo a profondo. Senza bucalla.

Vai fammi vedere, sennò dobbiamo mettere l'altro trago. Aspetta eh.

Annaggia già. Esatto, vai.

Ce la dovresti fare? No, no, sopra, sopra. Se non me la tiri sopra, lo so, è impossibile proprio.

un legamento vedi che giame grasso noi ci siamo lo so che dobbiamo fare purtroppo è così aspetta

cosa che ne scenderete, ecco, alleluia, tieni sempre sopra, entro dentro, metti la camicia, vai, aspetta che non vedo, no no, non ho bisogno di lasciare questa mizza, è la mizza che ha bisogno di lasciare, stai come stai prima, anche l'ultimo pezzo, guarda, sta proprio alla fine, non ti preoccupare, aspetta, indietro, indietro, indietro, indietro, qua, qua, indietro, indietro, indietro, indietro, ti sei sporcato, vai, ok, aspetta,

Questo ritiriamolo su.

Dammi a Giovanna.

Leva la tua a Giovanna sennò mi confondo.

Manca là.

Lascia il sacco.

Ti metto i linfonodi insieme.

Facciamo un fun still.

Come è sotto? Guarda un po' sotto.

Aspetta, vediamo sotto qua.

No, sotto qua.

Vabbè, si, lasciamo qua.

Le luci un po' di sala.

Penso che sì, dai.

Ok.

Devi rimettere in esterna.

Alzate un po' il letto.

Sì, sì, abbiamo un esterno.

Facciamo, credo, un fan, Nestil.

Allora, lui è un maschio.

Normalmente si potrebbe anche fare un sovraombelico,

sovraombelicale, però

essendo questo un paziente bpc

o comunque un paziente che

sicuramente il funnestil

ha meno possibilità di fare la parocelli

coca

ti faccio vedere

ancora coca

un'altra domanda

che fanno in chat

quanti drenaggi sono previsti

e dove

un drenaggio in aspirazione piccolo

il retrocavità epiploica

quindi a ridosso della trancia

la questione dei drenaggi è un'annosa questione

nel senso che in chirurgia pancreatica

hanno

un peso

almeno secondo quanto riportato in letteratura

diciamo per quanto riguarda la pancrasettomia distale

diversi sono gli approcci

c'è anche chi

dammi la pinza e pinza

c'è anche chi non lo mette

e eventualmente eventuali raccolte

si drenano per via percutanea o ecoendoscopica

per quanto ci riguarda

noi siamo passati da un drenaggio

in silastica caduta

a un drenaggio in aspirazione piccolo

che viene rimosso rapidamente

mi dai una pinza

non con denti

poi se il paziente si fa la raccolta

dopo la rimozione

se questa raccolta non è sintomatica

non si tratta

se la raccolta è sintomatica

preferibilmente si drena per via

econdoscopica

Aspetta che non riesco a capire

E la rimozione del drenaggio

viene decisa

in base al dosaggio

dei pasi

sui drenaggi?

Sì, assolutamente sì

Diciamo che se ci sono amilasi

nel drenaggio ci sono sempre

bisogna considerare

quanto sono elevate

Normalmente sotto a 2000 si può rimuovere

il drenaggio, sopra a 2000 no

però noi tendenzialmente lo conserviamo

anche perché non è neanche un troppo

un disconforto per il paziente

nel senso che noi gli spieghiamo bene

come gestirlo a casa

però gli evita

un'eventuale reospedalizzazione

non so se dall'auditorio

c'è qualcuno

contrario che adotta politiche diverse

aspetta che qua sopra

c'è il grasso pure davanti alla vescica

c'è segreto

ok dammi la

direttamente quello

grazie

Allora, vediamo, telecamera, attenzione, vedete la luce bella, ok, rientriamo dentro, riposizione ragazzi, acqua calda, scialiti che spente,

cosa questo siamo sì da meno a qualche ruolo si aspetta che ok adesso lavare e il drenaggio che

mi soggetto un fatto non c'è più spegnere sciaritiche per fare una quante ce n'abbiamo

di lungotte una ok quella della dota fuori sì sì ok l'altra della dota qua sì sì quella della

in su ragazzi ancora perché mi sta accadendo tutto davanti testa in su ancora ancora ancora ancora

ancora ancora perfetto poco andiamo ancora la non vede bene le mostre si guardiamo una lavata

c'è lei un po' di colla? no, lo silico? no, io dicevo proprio lei c'è, c'è una colla di

fibrina, sì sì scusami, ah non t'ho sentito, beh io prenderei, sì, vediamo se si scongela

quanto ci vuole per scongelare? eh lì non t'ho, stavo, ero concentrato, guarda che ramone

che c'è il dito sterile quanto ci vuole secondo dei vestiti lo metti nei posti quelli caldi

andiamo sulla linfa mia qua sopra

che abbiamo fatto prima

no

vabbè dammi

lo mettiamo a spruzzo normale

intanto casomai

mentre che si scongela

tiriamo fuori il pezzo

casomai

intanto che si scongela

lo tiriamo fuori questo pezzo

Scialiti che è qua? Ah no, sarà uscito un po' di sangue da qua.

Eh, è uscito sangue.

Elettrico.

Una pezza, sì.

Andiamo sopra.

Guarda, qua esce tutto.

E qua lasciamo fuori.

Come fanno i ginecologi.

Oh, attenzione qua.

Dovevo fare il ginecologo, vedi?

Mattie, Mattie.

Mi sa che il gas è qua.

Ora ce lo ritroviamo in bocca.

Puoi lasciarlo fuori così vi faccio vedere la zona in quell'ora.

Interrompete un attimo il gas per favore.

Interrompete e faccio la telecamera se c'è una busta che non ci venga.

Kelly, Kelly.

Kelly.

Ancora Kelly.

Che fai? Tutta...

Dammi prima il peritoneo. Prima il peritoneo. Prima il peritoneo.

Il tuo peritoneo è questo.

Sì, questo.

Brava, riuscio.

un po' rusticche che dici?

è vero che un'ora non è

un po' dentro non si vede

bravo

qual è la bulla?

potete mettere un attimo i testi in giù e alzare il letto?

qua stiamo sudorando

testa in giù e alzare il letto

basta basta

la sto scaldando come solo lei sa fare

solo per me

tagliare

meno male

meno male che c'è Marco

l'unico uomo

lo dobbiamo mettere

ah non lo so

fanno riprendere

penso che riprendano ancora

ma questi sono gli anestesisti

che sono bravi però

sono bravissimi

normalmente questa cosa la facciamo proprio alla fine

però la facciamo adesso

perché vogliamo mettere un po' di colla

perché hai visto quando abbiamo sessionato il pancreas

un po' si è fratturato sotto

allora mettiamo un po' di colla

di fibrina un po' a scopo

emostatico

un po' per dormire un po' più tranquilli noi

si si l'avevo sentito

quindi dobbiamo aspettare che si scongeli

adesso Lina ce la sta scaldando

davvero Lina

peraltro l'avevo sentito anche

all'inizio dell'intervento

quando dicevi che avevi detto al paziente

perché non dimagriva

un po' prima dell'intervento

e che a fine

e lo so ma a fine procedura

te posso dire che

si si dimagriva però operavi tra 4 anni

questo

anche questo è vero

però secondo me il fatto di

nell'attesa dell'intervento

il fatto di dare ai pazienti

una dieta o comunque inviarlo a un nutrizionista

per perdere quei 3-4 kg

che possono comunque essere

d'aiuto sia per il chirurgo ma soprattutto per il paziente

non è una politica sbagliata

no no assolutamente

anzi io

ai pazienti faccio sempre

un discorso che davvero si testa che

che siccome l'intervento chirurgico, specialmente se è un intervento di alta chirurgia,

è una prova importante, devono entrare nell'ottica di prepararsi alle Olimpiadi,

quindi si devono allenare, dieta corretta.

Lina ci siamo?

Sì

Allora

Apriamo il gas

Riposizione

Scialitiche

Siedi

Stai mettendo nell'acqua calda questo qua

vediamo

ancora no?

no ma poi

questo è quello che deve essere nebulizzato

qui è diverso

per un po' agganciarlo a un anelaton

no l'anelaton

ma è un anelaton

ma l'anelaton dovrebbe entrarci

casomai lo metto da questo

un po' più alto

un po' più alto

buh sì

purtroppo non abbiamo

finito il sistema di nebulizzazione

Quindi siamo costretti a trovare un sistema alternativo per applicare la colla.

Questa?

Purtroppo spesso succede che quando hai bisogno...

Eh sì, diciamo che capita abbastanza frequentemente di...

No, in realtà la colpa è stata mia perché l'ho detto tardi di utilizzarlo.

In questa parte della legge di Murphy, io l'ho risolta con il dilatatore sul Seldinger di un pigtail.

Con quale prodotto?

Noi abbiamo i pigtail per cutanei, che hanno dei dilatatori.

Il dilatatore è bello lungo, è abbastanza rigido, lo puoi piegare un pochino.

E siccome ha il buco per il Seldinger, lo allarga un attipino e funziona benissimo.

so perché ha anche l'attacco

per la siringa

adesso abbiamo utilizzato

una melaton

connessa

non la usiamo

a posto, non si può fare

pazienza

giusto, sono d'accordo

a questo punto

i complimenti sono scontati

oltretutto da chat devo girarti

i complimenti di Edo Liberatore

dell'ospedale di Atri

che si complimenta con te e con tutta l'equipe

grazie a voi di averci seguito

mi associo a questi complimenti

e spero che ci rivedremo

l'anno prossimo sempre qua

volentieri, grazie mille di aver partecipato

e buona

prosecuzione di evento

grazie e saluti a tutti