Quale ruolo per la Chirurgia? G. Ceccarelli SIMPOSIO SIPAD LA MRGE

Passiamo adesso alla parte più meccanica. Quale ruolo per la chirurgia? Graziano Ceccarelli.

Prego Graziano.

Tanto grazie per l'invito. Allora, quello che ci prestiamo a parlare è quello che la chirurgia può fare.

Vi porto qualche vecchio lavoro per dire che insomma mi sono occupato di questa patologia un po' da trentina d'anni quasi in un'equipe che in passato si era occupata di questo e che però come vedete molto è cambiato negli ultimi 20-30 anni.

Il grosso della presentazione ve lo vorrei rassumere in questa diapositiva dicendo che fondamentalmente forse l'80% del risultato del nostro lavoro meccanico dipende da come studiamo i pazienti, come li impostiamo, come avete sentito la collaborazione con i gastroenterologi, in alcuni casi ovviamente uno studio radiologico appropriato, funzionale, fondamentale.

bisognerebbe probabilmente tutti avere un ambulatorio di fisiopatologia digestiva

per trattare queste patologie o comunque appoggiarsi a un ambulatorio che sia ben strutturato

è una collaborazione costante con i colleghi

non rientro su quelli che sono state già dette le linee guida

quelle sono le indicazioni attuali cambiate un po' nel tempo

tempo, come sapete considerando anche degli aspetti che il chirurgo deve comunque ben

avere presenti quando affronta e ha davanti a sé una patologia da reflusso o barra ernia

iatale o patologie correlate con queste, oggi sempre di più la chirurgia bariatrica penso

o ad altre patologie, inclusi reinterventi che spesso e tutte queste cose vanno considerate

incluse anche l'età, ovviamente il fattore dell'obesità e le comorbidità, non escluso quelle psichiatriche fondamentali.

Le linee guida è stato già detto, le procedure innovative sono già nelle linee guida che sono state riportate dalle società per esempio americane.

e quello che noi ancora facciamo ma in quali indicazioni che vi dirò un pochino e vedrete

sono la classica fundoplicazio per la malattia da reflusso con o senza ernie aietale

che nelle sue forme complesse rappresenta una situazione a sé stante.

L'approccio mini-invasivo ormai è il gold standard, su questo penso non ci sono dubbi

però attenzione ci sono dei fallimenti di questa chirurgia e questo bisogna ben conoscerlo quando si affronta questa chirurgia

che vanno in percentuali molto alti, in realtà lo standard è dal 5 al 20%, qui si portano dei lavori che ovviamente portavano delle casistiche di fallimento molto più alte

e in parte di queste poi andranno incontro a dei reinterventi che sono situazioni altrettanto e molto più complesse della chirurgia primaria.

Qual è la fundoplicazione migliore? La Totale, la Nissen, la Tupè? È stato molto discusso, questo è un lavoro, una review metanalisi abbastanza recente.

sembrerebbe che la parziale, la TUPEF, sia probabilmente quella che dà un buon rapporto tra risultati e minori complicanze.

Però anche qui è tutto un discorso da discutere.

Fra le patologie che sicuramente oltre alla malattia da riflusso classica hanno una sua dignità sempre più nel campo nostro chirurgico,

Io credo che negli ultimi anni l'80% della patologia che personalmente ma molti colleghi trattano

è rappresentata dalla chirurgia delle ernie iatali pare esofagee tipo 3 o tipo 4 che avete già sentito

con approccio mininvasivo e con la gestione poi di tutto quello che ne consegue spesso anche in urgenza.

Quindi giusto per fare una rivalutazione di quello che è un pochino il nostro lavoro di chirurghi

Cosa è cambiato nel tempo? Sicuramente le indicazioni non sono cambiate molto, ma la numerosità degli pazienti che trattiamo per una tira di flusso è ridotta negli ultimi anni.

Si trattano sempre più casi complessi, le recidive, in particolare i pazienti obesi, come vi dicevo, associati o meno alla chirurgia bariatrica.

Poi è venuta fuori delle tecnologie, la robotica è uno di questi, ma anche nel campo laparoscopico la definizione è inclusa, poi le tecniche endoscopiche di cui parleranno, tratteranno altri colleghi e ovviamente anche la diagnostica, come avete sentito per esempio la pHmetria wireless che è sicuramente molto più compliante per i pazienti rispetto alle tecniche tradizionali.

Se andiamo a vedere sulla letteratura un pochino, vedete l'andamento è un po' quello che io ho riassunto e che ho vissuto, un incremento interessante che c'è stato all'inizio e poi una situazione di appiattimento per la malattia da riflusso e gestione della paroscopia.

non che la letteratura debba rispettare necessariamente i dati numerici

ma sicuramente è indicativo anche questo

e se vogliamo anche la robotica

anche qui entusiasmi negli ultimi anni

poi a un certo punto un po' di appiattimento

da una ventina di anni ci siamo confrontati anche con la chirurgia robotica

abbiamo già pubblicato un lavoro che diceva fondamentalmente nel 2009

che non c'erano fondamentali differenze dal punto di vista funzionale

probabilmente l'utilizzo di questa tecnologia sempre allora molto più costosa ma ancora rimane una nicchia di utilizzo per disponibilità e costi

dovrebbe essere riservata ai casi più complessi e un pochino anche alla fase di training ma per le patologie oncologiche più importanti.

Lo stesso se prendiamo questo lavoro più recente di comparazione dice che non ci sono fondamentalmente differenze nella patologia dal reflusso.

quindi quello che ora non vi sto a tediare su quello che sono invece uno degli aspetti un pochino principali

di quello che è uno dei campi che spesso andava un po' verso il fallimento tecnico

perché aveva un tasso di recidive molto alto di percentuali

le perni di atari giganti con migrazione dello stomaco di oltre 30-50% in torace

portava ovviamente a delle situazioni di sconforto anche in campo laparoscopico

In robotica credo che qualcosina possano aver portato alcuni step da mantenere sia con tutte le tecniche laparoscopiche o utilizzando i device più moderni,

quello del rinforzo del pilastro per esempio nella cruroplastica con dei pledging in questo caso è ritagliato dalla stessa protesi assorbibile che viene utilizzata poi come rinforzo, è una delle strategie che si possono utilizzare e il rispetto e la visione magnificata che offrono le 4K in laparoscopia o la robotica con la visione tridimensionale delle strutture che devono essere in questi casi

Sono riservate la dissezione che deve essere portata sempre nel modo corretto verso il mediastino, verso l'alto, per poter creare un esofago, ad avere un esofago addominale adeguato nella gestione di queste patologie,

Incluso in alcuni casi selezionati l'utilizzo della protesi e poi la gastropessi che in alcuni casi io eseguo costantemente, avrà un suo significato relativo però credo che ha portato a buoni risultati perché qualora avvengano delle recidive radiologicamente definite come almeno due centimetri di recidiva radiologica,

Non sempre poi queste hanno un significato clinico per cui possono essere sicuramente considerate dei buoni trattamenti funzionali nel tempo.

La stessa cosa è riportata anche da altri lavori, utilizzando materiali diversi, sempre riassorbibili.

Ricordiamoci che i materiali protesici attorno all'esofago hanno dei rischi particolarmente importanti se non sono di tipo riassorbibile.

Poi ci sono i casi particolarmente complessi che alcune tecnologie ci permettono, non mi soffermo su questo, di poter gestire meglio rispetto al passato e anche l'urgenza può essere un qualcosa che può avere un suo approccio sicuro con le tecniche mini invasive nello stato attuale.

Quindi parlavo prima della correlazione ma anche del trattamento dei pazienti bariatrici con associata malattia da riflusso, chi si occupa di questo sa quali procedure devono essere fatte o evitate, sleeve per esempio è possibilmente un qualcosa da evitare,

oppure quando questo reflusso recidiva nel post-operatorio

e quindi questo è un ulteriore campo di applicazione della matita da reflusso

e di studio della stessa come problema per esempio nelle ernie iatali giganti

il problema dell'esofago corto, patologia forse non così frequente

ma che necessita della conoscenza e dell'applicazione di tecniche alternative come la Collin-Nissen.

Penso che stiamo per concludere la tempistica, questo era un lavoro recente con le varie tecniche messe in atto per riuscire a ridurre al massimo le recidive, l'associazione con la chirurgia bariatrica o le tecniche particolari, fino alle resezioni, esofagee, quando c'è il fallimento di questa chirurgia, come vi dicevo, perché è una situazione importante.

le nuove tecnologie anche in campo robotico di device nuovi e quindi è una chirurgia che va, come ovviamente si dice, non solo discussa in multidisciplinare ma aggiustata paziente per paziente. Grazie.