C. CALLARI Gastric Bypass Laparoscopico

Buongiorno, buongiorno da Palermo. Il caso clinico è il caso di una donna di 49 anni, una paziente che presenta una grave obesità con un indice di massa corporea di 48.

Il suo peso è di 146 kg e ha un'altezza di 1,75 m.

Realizzeremo un gastric bypass.

È una paziente che non ha in anamnesi remota altri precedenti chirurgici.

Ha realizzato nel preoperatorio il percorso di studi per poter realizzare l'intervento di chirurgia dell'obesità.

e quindi ha fatto una gastroscopia che vede una piccola ernia iatale con una esovagite di grado A,

quindi praticamente inesistente, un test all'elicobacter che è risultato negativo,

presenta una steatosi epatica all'ecografia dell'addome e il resto è tutto nella norma,

quindi consulenza psicologica, pneumologica e cardiologica che ci danno un nulla osta

Allora, iniziamo l'intervento con l'introduzione di un trocar ottico che posiziono a circa un palmo e mezzo di traverso della mia mano sinistra, quindi saranno circa 14-15 cm dell'oxifoide.

Per l'introduzione del primo accesso utilizziamo un trocar che ci permette di visualizzare i vari strati della parete addominale

e di realizzare un accesso senza perdita di pneumoperitoneo che è abbastanza fastidioso soprattutto nei pazienti obesi.

Questa fase è molto importante perché vanno visualizzati bene gli strati.

Come vedete qui già abbiamo uno strato muscolare quindi ci aspettiamo ben presto di entrare in cavità e quindi la mia pressione deve essere abbastanza moderata affinché io possa evitare di fare dei danni che poi sono abbastanza gravi.

Quindi, come vedete, già siamo a livello del grasso preperitoneale e adesso siamo già in cavità.

Prendiamo peritoneo, per favore.

Ok, quindi l'inizio dell'intervento chirurgico, come avevamo già visto nell'intervento precedente,

inizia sempre con una esplorazione della cavità addominale,

che ci deve portare a come finalità quella di vedere se ci sono delle problematiche

e che possano controindicare l'intervento chirurgico, quindi lesioni epatiche magari passate e misconosciute,

problematiche di carcinosi o di problematiche oncologiche che possano evitare di realizzare un intervento di chirurgia dell'obesità

e poi si passa sempre a vedere un po' se ci sono delle aderenze che possano rendere difficoltoso

o impedire un posizionamento delle anze in zona sovramesocolica per la realizzazione delle nostre anastomosi.

Come vedete l'addome della paziente si presenta in uno stato perfetto a parte il suo grado di obesità

e quindi procederemo con l'introduzione degli altri trocar e poi avrà inizio l'intervento chirurgico.

Mi permetto soltanto di ringraziare nuovamente il Presidente del Congresso, il Professore Palazzini,

ringraziare ovviamente i moderatori e ringraziare l'equipe chirurgica che è formata nuovamente dalla dottoressa Dorazio

che mi aveva accompagnato anche nel precedente intervento

abbiamo la dottoressa Randisi alla mia destra che sarà il secondo assistente

la dottoressa Sabatino che è la nostra anestesista

è una infermiera strumentista che è la dottoressa Ciranna

è un infermiere fuori sala che è il dottore Messina

Detto questo, mettiamo gli altri trocar e iniziamo l'intervento chirurgico.

Intervento che prevede il posizionamento in totale di 5 trocar, 3 da 12 mm e 2 da 5 mm.

Il mio trocar per la mano destra è un trocar da 12 mm ed è un trocar operativo ovviamente.

Trocar da 5, questo è già uscito forse?

Allora, iniziamo sempre con l'esplorazione laparoscopica del giunto gastroesofageo, andiamo a verificare la presenza di eventuali ernie iatali, in questo caso non mi sembrano così evidenti, e inizieremo con la preparazione dell'angolo di IS.

Preparazione che abbiamo visto già stamattina essere secondo me un momento importante dell'intervento chirurgico in quanto agevolerà tutte le fasi delle parti successive dell'intervento.

Quindi apertura dell'angolo di IS e probabilmente andrò ad asportare anche questo grasso ma vediamo un poco come si presenterà dopo che abbia fatto le prime manovre.

Ho scherzato fino adesso. Ci siete? Ah, ok, perché mi dicevano dalla sala che probabilmente non eravamo in diretta, per questo volevo puntualizzare.

Perfetto, interrompete. Grazie mille.

Allora, adesso, finito questo tempo operatorio, andremo ad aprire la retrocavità degli epiplon, aprendo il piccolo mento.

anche qui l'utilizzo dell'energia è fondamentale

perché questi vasi comunque vanno elettrocoagulati

per evitare sanguinamenti che possono essere poi fastidiosi

e quindi comunque l'utilizzo di materiale elettromedicale è fondamentale

secondo il mio punto di vista per la realizzazione di un intervento di chirurgia e l'obesità

faccio questa prima che ci sanguini

abbastanza fastidiosa

L'apertura della retrocavità, solitamente la faccio a circa 5-6 cm dall'aggiunzione, così come deve essere secondo la descrizione dell'intervento.

Adesso con la sudoratrice realizzeremo la nostra prima sezione, è una sezione orizzontale, quindi andremo a sezionare il nostro stomaco, poi lasciare Brenda.

È importante in questa fase iniziare il nostro rapporto con l'anestesista perché deve coadiuvarci nell'intervento chirurgico, essere sicuro che durante le manovre il sondone non venga dimenticato sulla sutura, anche questa complicanza è abbastanza temibile e molto complessa da gestire perché resteremmo con uno stomaco molto piccolo.

Quindi giù si muove il sondone? Perfetto. E quindi passati i 20 secondi canonici necessari affinché si abbia uno schiacciamento dei tessuti, realizziamo la nostra sutura meccanica.

altra pinza per favore prendi sull'angolo non il grasso l'angolo proprio ok continuiamo con

la sezione dello stomaco questa volta per via verticale andando a creare la tasca la tasca

gastrica chiederemo all'anestetista in questo caso invece di scendere con il sondone affinché

possiamo calibrare il più possibile la nostra tasca gastrica vai giù si verso il basso vai

vai vai perfetto ok possiamo anche permetterci di stringerla un poco ok

rumorino che non mi confincherà la sudoratrice ha fatto un rumorino strano

bizzarro allora altra pinza per favore qui se siamo stati bravi con la

preparazione ritroviamo poi facilmente la nostra pinza questo è il motivo per

cui stresso tanto la prima fase dell'intervento perché poi ovviamente

questa risulta più semplice. Abbiamo un passaggio abbastanza agevole. Ok, prendi dalla parte più

prossimale. Brava Brenda. Perfetto. Controlliamo il sondone. Si muove? Perfetto. Avanti e indietro.

andiamo ancora il sondone, perfetto, una garzina, segniamo una garzina all'interno dell'addome e allora il sondone verso il basso, andiamo a fare una gastrotomia di servizio per l'introduzione, un po' di meno per favore, giù sì, un po' di meno, ok, quasi perfetta, ok, puoi rimuovere un pizzico il sondone, ok, rimettilo un pizzico dentro,

Un'altra cosa su cui bisogna fare sempre molta attenzione è l'apertura dello stomaco perché non è infrequente fare delle false strade e poi ci si ritrova con un'anastomosi non fatta, anche quella è una complicanza difficile da gestire perché bisogna riconfezionarla e il tessuto sarà sempre minore e quindi sempre più complicato realizzare un'altra nuova anastomosi.

Terminata la fase di preparazione della tasca gastrica si passa alla ricerca dell'angolo dudeno digiunale, l'angolo di Traiz e come abbiamo visto già nel precedente intervento non è mia abitudine cambiare l'inclinazione del paziente che è posizionato in un lieve antitrendelenburg

ma invece utilizzo tanto quelle che sono le mani e dei miei aiuti e quindi praticamente riesco ad esporre in maniera semplice l'angolo di trance malgrado la severa obesità della paziente.

Quindi questo è il nostro angolo di denodigionale, andremo a utilizzare adesso un grasper che ha dei centimetri che ci consentono di fare una conta più corretta possibile. Andremo a contare dall'angolo di denodigionale l'ansa a 75 centimetri.

35, 50, 75, 70 e 75. Poi Brenda, questo lo possiamo poggiare. Enterotomia di servizio per l'introduzione successiva della suturatrice e il confezionamento dell'anastomosi.

sinistra quindi alla destra della paziente.

Devo dire che è un'abitudine che non ho mai cambiato perché noto che l'anastomosi

poi cade in maniera abbastanza fisiologica e corretta e poi mi aiuta a

portarla su in maniera molto semplice. Difficoltà in questo momento potrebbe

essere quella di avere dei mesi corti che non permettono di portare l'ansa

sullo stomaco, in questo caso non abbiamo avuto nessuna difficoltà, la tecnica

migliore è sempre quella di portare giù lo stomaco, di non forzare mai

comunque lo stiramento dei mesi e dell'intestino perché su intestini

fragili è possibile che si verifichi un'apertura, una lesione dell'intestino.

Anche qui abbiamo aspettato i canonici 20 secondi, il confezionamento dell'anastomosi avviene nella parete posteriore e sarà una latero laterale.

Chiediamo sempre all'anestesista prima di sparare di verificare che il sondone sia libero e una volta avuta risposta possiamo procedere con il confezionamento dell'anastomosi.

Ok, verifichiamo che non sia una falsa anastomosi, non lo è, e quindi adesso procediamo con la chiusura che avviene con un punto e un filo autobloccante, uno strata fix, che ci permette di essere abbastanza rapidi in questa fase di chiusura, non avendo la necessità di annodare, soprattutto nella prima fase.

Anche questa anastomosi è mia abitudine confezionarla e chiuderla con un doppio strato, quindi faccio sempre un'andata e ritorno, a volte utilizzo un filo, a volte per necessità devo prenderne un altro, ma comunque è sempre un doppio strato.

Mi rende comunque più sicuro avere un'anastomosi gastroenterica che presto sarà abitata dagli alimenti in doppio strato, mi rende concettualmente più sereno.

Considerate che questi pazienti nella giornata di domani o dopodomani inizieranno a bere in base all'orario in cui abbiamo terminato l'intervento, quindi l'idea di avere un doppio strato mentalmente mi dà più sicurezza.

no, in questo caso

do un punticino

do un

da tagliare con questo

si

ok, riprendi Brenda

mettiamo più distante Brenda

grazie

è praticamente terminata

abbiamo realizzato i nostri due strati

Come ho detto nell'intervento precedente, malgrado il filo utilizzato è un filo autobloccante, è sempre mia abitudine comunque bloccarlo ugualmente con un punticcio, con un nodo, un paio di nodi, ma mi fa stare anche lì sereno.

Lì dove invece il filo è troppo corto metto una clip, però sicuramente non mi fido di lasciare un filo non annodato, filosoficamente non mi dà tranquillità né sicurezza.

So che mi prenderò le antipatie dei produttori, ma purtroppo è così.

Allora, anastomosi che al momento non andremo a testare, la testeremo alla fine dell'intervento chirurgico.

Adesso dovremo realizzare il piede dell'ansa. La tecnica che utilizzo per la realizzazione del piede dell'ansa è il W-loop, quindi il fatto di creare un'anastomosi entroenterica come tempo successivo e poi separare le ansa e quindi creare il piede dell'ansa come ultimo tempo operatorio.

Quindi questa fase adesso comporta andare a contare le ansie intestinali a partire dalla futura ansia alimentare che sarà questa e secondo la tecnica chirurgica andremo a scegliere l'ansia intestinale a 150 cm dalla gastroenteronastomosi.

Quindi questi 150 centimetri saranno la nostra ansa alimentare che la congiungeremo a quest'ansa qui che in effetti diventerà poi l'ansa biliare in quanto è l'ansa che deriva dall'angolo dudeno digiunale.

Quindi in questa fase iniziamo la conta, 5, 10, 30, 60, facciamo cascare un pochettino perché se non ce la facciamo,

80, 75, 80, 85, 90, 95, 100, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45 e 50.

Aspetto a Brenda che mettiamo tutto al proprio posto, un po' più di curaro per favore, ok, pinza qua, giù sì.

Ecco, come in questo caso ho fatto un errore, non avevo fatto l'enterotomia, il fatto di aver scelto come tipo di strategia il WLOOP mi consente di non creare grosse difficoltà perché è facilmente riconoscibile l'ansa che dovrò anastomizzare.

Se non avessimo scelto questo genere di montaggio da Blue Loop, sicuramente avrei avuto più difficoltà nel gestire un errore come quello che è avvenuto adesso in piena diretta.

In questo caso invece per la chiusura della breccia dell'entero-entero anastomo si utilizza un monofilamento che è sempre un 3-0, un monofilamento non autobloccante.

la motivazione è legata a un evento avverso che ho avuto utilizzando l'autobloccante

che lasciando un po' il filo un po' lungo mi si è creata un ancoramento in un'anza intestinale

ho dovuto riperare un paziente per occlusione intestinale

Dall'ora cerco di evitare, anche se so bene che un caso non fa letteratura, però noi chirurghi siamo un po' legati a questi eventi avversi, quindi cerco di evitare lì dove è possibile.

anche questo comunque poi farò un doppio strato strano che nella mia iniziale esperienza questa

anastomosi la facevo in un unico strato col passare degli anni forse avrò messo giudizio

anche questa la faccio in doppio strato

si diventa più saggi

esatto

esatto

probabilmente quando ho iniziato

eventualmente non sarei stato io

a correre in sala operatoria

in ospedale

o quantomeno sarei stato chiamato come

colpevole assistente

quindi in questo caso preferisco

non ritornare in sala operatoria

quindi

se mi abitudino anche in questo caso

farò un doppio strato

Diciamo che alla fine dell'intervento non vedrete la chiusura dei mesi, anche questo è in chirurgia bariatrica del bypass gastrico uno degli argomenti più dibattuti, chiusura sì, chiusura no degli spazi per evitare le problematiche delle ernie interne.

Ecco io diciamo avendo lavorato in centri ad alti volumi mi sono fatto la mia idea che è quella anche dei maestri con cui ho lavorato nel senso che le ernie interne le vediamo ugualmente, le abbiamo visto ugualmente malgrado la chiusura degli spazi.

Quindi la mia posizione è quella di essere quanto più aggressivo nei pazienti che presentano dolori addominali a distanza dopo il dimagrimento, non ho nessun imbarazzo a portarli in sala operatoria per fare una revisione,

per fare una laparoscopia esplorativa ed eventualmente in quel caso chiudere gli spazi

però l'idea di prolungare l'intervento chirurgico con la chiusura degli spazi durante l'intervento primitivo

abbiamo visto che non porta a una riduzione del tasso di ernie interne

e soprattutto prolunga l'intervento chirurgico rendendolo più complicato

perché la chiusura degli spazi in pazienti superobesi non è così semplice

Anzi, porta a sanguinamenti, allunga i tempi dell'intervento chirurgico, viene realizzato a fine intervento chirurgico come giusto che sia e quindi questa è un po' la mia posizione, che è un po' quella che vediamo anche in letteratura, quindi non c'è un impatto così importante di riduzione delle ernie interne chiudendo i mesi.

Ok, allora prendi qua. Ecco, questa è la parte terminale della tecnica W-loop, quindi abbiamo le nostre due anastomosi che sono veramente limitrofe, vicine. Adesso, diciamo, dobbiamo soltanto interrompere l'anza alimentare a questo livello per rendere il circuito una Y, praticamente un Y, una pinza normale mi serve.

Allora, giù sì, per favore, puoi mettere il sondone giù verso il basso, attenzione che adesso abbiamo un'anastomosi, piano piano, piano, vai, ancora che non ti vedo, ancora, vai giù, vai giù, fermati lì che sei pre-anastomotica, ok, dammi l'enterostato, un pizzico di meno, sei già dentro l'anastomosi, un pizzichino di meno, ok, perfetto, va bene così.

Aspetta che chiudo l'anastomosi, se chiudo l'anza più che l'anastomosi, vai, ok, perfetto, per me può andare anche con l'aria.

Anche in questo caso è mia abitudine non lasciare sondino nasogastrico, viene posizionato soltanto in caso di difficoltà tecniche durante l'esecuzione dell'anastomosi

E comunque posizioniamo sempre un drenaggio che lasceremo perianastomotico sulla gastroenteranastomosi che solitamente teniamo 24-48 ore. Come dicevo prima, già domani o al massimo dopodomani i pazienti comunque iniziano a bere.

Ok, rimettiamolo, aspetta, dammi un introduttore, dammi una pinza che voglio spostare un po' con le anze, eh sì perché ho paura che magari ci prendiamo l'anza e facciamo il patatrack.

Fammi dare questa pinza, anche questa, questa di qua, dammi un secondo da coagulare, un secondo, voglio fare un piccolo coagulato qui.

Ok, quindi a termine dell'intervento avremo la nostra piccola tasca gastrica, ansa alimentare, anastomosi al piede dell'ansa e la nostra ansa biliare che è questa.

L'intervento per noi è praticamente terminato, completiamo sempre con la rimozione dei trocker sotto controllo visivo.

Non so se avete domande, grazie mille, grazie.

Grazie. Allora, noi li vediamo nel primissimo post-operatorio, malgrado vengano utilizzate anche per la chiusura della cute, utilizziamo dei fili riassorbibili, ma comunque desideriamo sempre vederli dopo dieci giorni, anche perché facciamo delle dimissioni abbastanza precoci.

In seconda, terza giornata i pazienti vanno a casa. Quindi diamo un appuntamento per poterli rivedere nel breve, poi primo mese, quarto, ottavo e dodicesimo mese per quanto riguarda il primo anno.

E poi dal secondo anno in poi tentiamo, adesso vi spiego anche perché, di vederli almeno due volte all'anno ma già ci accontentiamo anche di una volta all'anno perché spesso il paziente obeso nel momento in cui sta bene, nel momento in cui non ha alcune problematiche, si vede magro, ha raggiunto il suo obiettivo, è veramente difficile tenerlo legato alla struttura.

Quindi devo dire che siamo più noi a cercarli, abbiamo un sistema che ci permette un po' di fare la verifica del follow up, spesso li richiamiamo, spesso ci facciamo anche mandare gli esami, cerchiamo di mantenere un contatto comunque col paziente.

Di regola i più virtuosi li riusciamo a seguire con una visita annuale dopo il secondo anno.

Grazie a voi, grazie.

No, no, io oggi ho finito, quindi ci salutiamo.

Continuerò la mia seduta operatoria per altra roba qui.

Va bene, grazie mille, grazie.

Grazie al professore Palazzini ovviamente, grazie mille, grazie.

Ciao, grazie, grazie.