V. PILONE Incisional Hernia

Abbiamo dalla sala qualche commentatore?

Pronto, buongiorno, sono Marco Freschi, benvenuti, siamo in attesa quindi del caso.

Buongiorno, Vincenzo Pilone, ciao, vi sentite?

Sì, sì, vi sentiamo benissimo.

Buongiorno, avete anche le immagini della presentazione del caso clinico?

Abbiamo le immagini in esterno adesso, ecco, perfetto.

Perfetto, allora la dottoressa Pisco esporrà il caso che andremo a fare. Prego, dottoressa.

Buongiorno a tutti, vi presento un caso clinico di una donna di 57 anni, con un peso di 70 kg e un'altezza di 1,55 m,

affetta da ipertensione arteriosa in trattamento medico.

Come antecedenti chirurgici abbiamo un'isteroanestetomia effettuata per miomi uterini.

La paziente giunge la nostra attenzione per la presenza di una tumefazione presente in regione paraombelicale sinistra,

presente da circa due anni, dolente e parzialmente riducibile.

All'attacco addome presenta un edificio erniario di circa 40x37 mm,

un sacco erniario di 120x50x88 mm contenente aumento e colon trasverso, come potete vedere dalle immagini.

Dunque abbiamo optato anche questa volta per effettuare una riparazione laparoscopica di questo difetto erniario tramite posizionamento di protesi.

Buongiorno a tutti, avete le immagini penso esterne, il caso ve l'ho ben esposto e si inizia a vedere di questa donna, ripeto noi quest'anno su richiesta del professor Palazzini abbiamo fatto un po' di chirurgia di parete, quindi questo è il secondo caso che facciamo di chirurgia di parete,

quello che andremo a introdurre è un trocar da 10-12 per l'ottica

e due trocar di cui utilizziamo sempre l'air seal

che è un qualcosa che noi tutti oramai conosciamo

che ci consente soprattutto durante il periodo covid di non respirare i fumi

ma soprattutto per il paziente nel mantenere una pressione costante di pneumoperitoneo

naturalmente partiamo con un pneumoperitoneo di 15 soltanto per introdurre il primo trocar

perché io faccio sempre l'accesso con ago di Verres, quindi primo trocar nonostante sia un trocar ottico, utilizzando un'ottica a 30° sicuramente non la utilizzo se non nel caso di recidive un ingresso con un trocar ottico, dopodiché abbasso il ponemo e durante il posizionamento della protesi porterò il ponemo a circa 8 mm di mercurio.

A questo punto partiamo con il nostro primo accesso, abbiamo la telecamera controlaterale quindi non abbiamo la possibilità di vedere i nostri accessi, naturalmente come sempre ogni intervento che iniziamo ringraziamo il mio amico anestesista e primario di anestesiologia che è il dottore Giuseppe Terracciano che è alla mia sinistra,

un ringraziamento va a tutti gli infermieri del blocco operatorio

e a chi mi sta aiutando, che sono i miei specializzanti di tutti i giorni

sto cercando di vedere un po' la situazione

c'è una bella breccerniaria, abbastanza grande

ok, andiamo a mettere gli altri trocar

ok, bravissimo

Allora, vediamo un attimo, la prima cosa, dobbiamo fare la lisi di questa aderenza che abbiamo, ok ci siamo, forbici, le forbici e una clinch, grazie, elettrificate, elettrificali prima, abbiamo la possibilità di utilizzare anche il nostro bisturi a ultrasuoni,

in particolare oggi

è come diciamo

voglio le forbici, grazie

andiamo a vedere un attimo di che cosa

si tratta

spegniamo i telefoni in sala, grazie

suono un telefono in sala, grazie

leviateli

abbiamo un commentatore

diciamo

non so se alla fine è stato recuperato

si guarda, io sono Marco Freschi

sono il moderatore

no figurati abbiamo anche il professor Di Matteo

vedo tra il discussant

perfetto

sono Di Matteo

si Vincenzo mi hanno switchato

mi hanno switchato anche su

hanno switchato anche me sul canale 4

perfetto Marco

perfetto non ti avevo sentito

sono Di Matteo

professore buongiorno

buongiorno

allora naturalmente come prima

andiamo a fare la lisi di queste

Queste aderenze, una situazione naturalmente abbastanza anche qui un po' indaginosa, ma dobbiamo... Marco c'hai domande? Riesci un attimo a vedere?

No, no, vedo benissimo anch'io.

Perfetto, grazie.

Le immagini sono ottime.

Giusto, siamo due Marco.

Su questo dobbiamo ringraziare i nostri cameraman che ogni anno ci fanno fare sempre bella figura nelle visioni, persone le quali da anni si dedicano a questi percorsi professionisti.

Quanti grazie.

In realtà c'è una via esternia che era completamente strozzata.

Una paziente che è giunta alla nostra osservazione dal pronto soccorso,

perché io ho la fortuna di dirigere un reparto di chirurgia generale d'urgenza

e quindi abbiamo anche non soltanto le nostre sedute ordinarie, ma tutte le urgenze che giungono.

Considerate che il mio reparto è un reparto che gestisco oramai dal 2015,

23 posti letto e circa facciamo intorno ai 1200 interventi all'anno, senza la piccola

chirurgia che si fa il sabato mattina. Normalmente la patologia più diffusa in elezione, faccio

molta chirurgia dell'obesità, circa 350 procedure all'anno e siamo il centro di riferimento

per i tumori del colon retto, per tutta l'azienda ospedale universitaria nella quale io mi onoro

di lavorare per cui mediamente facciamo circa 100 120 interventi di colon all'anno ci ripuliamo un

attimo c'è la chirurgia di parete che ho sempre amato alle volte oggi la chirurgia di parete

viene considerata da molti come una chirurgia minoritaria sicuramente probabilmente ma oggi

Oggi le aziende, grazie alle loro protesi, ci consentono di avere sicuramente uno sviluppo molto importante.

Vedete qua dietro c'è qualcosa che non mi suona, guardate, c'è una bella ansa intestinale qua, vedete?

Assolutamente, tutto è chiaro.

Andiamocene con calma, andiamo a vedere un attimo il piano qua, piano piano Pietro, avvicinati Pietro.

Non so se voi vedete bene, che io non vedo bene, quindi non so voi, è una questione di telecamera.

in sede più craniale

c'è un secondo difetto

o è soltanto aderenza viscero parietale

puoi vedere

qui

io stavo andando

ti dico ho visto quell'anza e me ne sono andato un attimo

certo certo

procedi ora non variare la tua

no no no

procedura

si infatti

anche più cranialmente

probabilmente si c'è qualcosina

va beh, con calma

esatto

nel contempo, forse no Marco

vedi era solo

una sola adessa

il voyant è uno strumento

a radiofrequenza

che

sintesi e taglio di vasi

sino a 7 mm

che naturalmente in relazione a quello che

è lo spessore tra le branche

agisce nell'utilizzo

della radiofrequenza col quale devo dire

mi trovo molto molto bene, ha delle punte smusse che ci consentono di fare

delle manovre importanti, andiamo su, come vedete la tecnologia è

fondamentale a disposizione perché se non abbiamo queste visioni, mi ridai le

forbici per piacere. Marco tu che cosa mi dici? Io sto

provando ad andare, in realtà non sto seguendo un percorso logico perché sto

Sto cercando di circunnavigare quest'anza, vedete?

Io personalmente come ci hanno insegnato taglia dove tira e procederei alla stessa maniera,

a lama fredda sicuramente, non utilizzerei in questa fase strumenti energia e niente,

devi procedere con cartella come stai facendo.

Diciamo ai più giovani qual è il motivo di non utilizzare, anche per quelli che stanno in sala con me, perché se utilizzassi il monopolare vado a determinare sull'anza non un taglionetto nel caso in cui dovesse capitare, ma vado a determinare una non continuità dell'anza, per cui è meglio fare un taglionetto con le forbici che dopo posso sudorare, vai avanti, piuttosto che utilizzare uno strumento a radiofrequenza, sei d'accordo Marco?

Marco? Assolutamente, lo riconosci prima, lo ripari meglio e molte volte i danni da

trasmissione di calore non si verificano nell'immediato ma si verificano poi successivamente in terza

o quarta giornata post-operatoria e ti ritrovi il paziente complicato perché casomai un'escara

è caduta. Partendo dal presupposto che questi sono pazienti che il giorno dopo vanno a casa

Quindi se mai succede, abbiamo pazienti che naturalmente succedono a casa.

Piano Pietro, se tu ti addirizzi con le immagini, perché io penso che tu sia storto.

E quando io dico, metti i tasti verso l'alto, perché io mi sembra che sono un po' storto.

Se mi hai permesso l'annotazione, quello che ci stai facendo vedere, che si è appena detto,

mostra che questa è una chirurgia minore relativamente perché l'approccio laparoscopico

mette anche a prova l'aduttività, bisogna inventarsi ogni volta strategie diverse perché

tutti i difetti sono differenti e la laparoscopia ci ha insegnato anche con quei difetti di

switchies come spesso la valutazione preoperatoria fatta anche con l'attack non sia poi così

così precisa, anzi a me è capitato spesso di seguire l'esame radiologico in diretta

chiedendo anche al radiologo di fargli fare al paziente l'esame in valsalva, che dimostra

di più, cosa che i radiologi non capiscono, ma cambia.

Allora condivido appieno il commento perché è veramente così, come vedete questa è

E' comunque una chirurgia che non è una chirurgia così facile come uno può immaginare perché dice vabbè tu devi andare lì, metti una rete, due clip e hai finito.

In realtà come tutte le cose non esistono cose facili e difficili ma sicuramente sono cose che vanno fatte in centri nei quali dobbiamo avere tutto perché dobbiamo avere vari tipi di protesi, protesi riassorbibili, protesi non riassorbibili, PTFE, prolene, non prolene, dobbiamo avere tutto.

E oggi, come tutta la chirurgia, necessita di una preparazione culturale. Non è che ci possiamo improvvisare a utilizzare un device piuttosto che un altro, così come c'è un discorso molto ampio sull'utilizzo degli emostatici. Gli emostatici, chi fa chirurgia laparoscopica avanzata, non può non tenerli in considerazione. È un qualcosa di fondamentale.

e devo dire che nella mia curva di apprendimento

e professionale ciò che mi ha

aiutato molto è la chirurgia d'urgenza

nella quale ho visto e fatto

in questi anni tante cose che probabilmente

se fossi stato solo in un reparto

di chirurgia generale non avrei fatto

quindi è una preparazione che oggi

così come è obbligatorio

per gli specializzanti durante il loro percorso

devo dire

è non obbligatorio ma è

fondamentale per il profilo di

un chirurgo che un domani

quindi affronterà delle cose e avere durante la fase della specialità questa esperienza di pronto soccorso, devo dire che è molto molto molto molto molto importante, tant'è vero che loro sono obbligati anche ad un periodo all'interno addirittura nel pronto soccorso.

In supporto a quello che ha detto Marco Enrico

come commento giustissimo e condivisibile

c'è proprio il caso che hai fatto prima

dove l'attacca aveva messo in evidenza

il difetto di parete del fianco destro

ma non riusciva, non era stata dirimente

su un difetto erniare o umbilicale

che era clinicamente evidente

mentre la valutazione strumentale non era stata vista

se non erro il caso precedente che hai fatto

Esatto, esatto. Vedi qua non riusciamo, qua c'è un'anza che sale sicuramente, è vicino più?

Ecco vedi, tu mi inviti quasi a nozze perché io ho un'esperienza maturata anche in ambito di urgenza, sono stato otto anni alla chirurgia di urgenza polichirico di Milano, perché sono di Milano, e se posso dare anche un altro suggerimento ai giovani,

impossessatevi anche

di uno strumento che serve anche

sui difetti di parete

io i pazienti che fanno procedure

di chirurgia laparoscopica

per difetti di parete

mi riguardo personalmente

in ecografia

e qualcosa

io dico sempre

devono imparare durante la specialità

uno strumento per mangiare

che sia l'endoscopia che sia l'ecografia

perché almeno quello

vi consentirà sempre in qualche maniera

Anche se per loro oggi è cambiata un po' rispetto a noi dove vincere un concorso fino a dieci anni fa era qualcosa di particolare, oggi per loro è molto più semplice e gli specializzanti già addirittura al terzo anno partecipano grazie a quello che è il decreto Calabria ai concorsi anche se in delle liste e delle graduatorie a parte.

Per cui io dico sempre oggi la specialità addirittura dura tre anni perché? Perché loro, ribadisco, hanno questa possibilità che a noi non c'era concessa e devono ringraziare forse anche loro al Covid.

Sì, in aggiunta a questo, come diceva Enrico, avere nelle mani una diagnostica strumentale, l'ecografia in particolare che è semplice da applicare, riproducibile, ti risolve tanti problemi che casomai la radiologia tradizionale non riesce.

quindi fatta sul campo, non vedi un difetto, lo vai a valutare tu ecograficamente, gli fai fare una valsalva, lo metti in piedi, te lo giri come vuoi, sai dove devi intervenire chirurgicamente e quindi avere anche un esame strumentale nelle mani è fondamentale per risolvere tanti problemi diagnostici e terapeutici.

Vedete mi sono girato sotto sopra

Vedete ho trovato questa situazione

Adesso ce la stiamo andando a vedere

Perché insomma

Un po' di liquido che abbiamo buttato noi

Tieni questa cola

Torniamo sotto sopra

Mi dai una clinch

Mi volevo vedere quell'ansa che io ho resecato

Vedete qua sotto

Rimettiti sotto sopra

E guardiamoci questo sanguetto qua

Se viene da dove viene

Dammi l'aspiratore

Questa situazione

Questa sindrome aderenziale diciamo proprio si sposa secondo me dal mio modesto punto di vista con l'approccio mini-invasivo laparoscopico perché secondo me in open...

Vedete Marco quel sanguetto, è una banalità che però ci dà fastidio sul campo, mi dà il voyant per piacere.

Stavo dicendo, una dissezione fine e safe è favorita secondo me dalla chirurgia mini-invasiva.

Non so gli altri cosa ne pensano.

Senza ombra di dubbio Marco, la chirurgia laparoscopica ha consentito a questi pazienti

che se avessimo voluto fare un intervento in chirurgia aperta per queste brecce erniarie

anche la paziente di prima forse saremmo arrivati a fare una RIVS addirittura

con la mobilizzazione di tutte le fasce

eccetera, ci sono pazienti che sicuramente

sia da un punto di vista respiratorio

ma sia da un punto di vista funzionale

sicuramente hanno dei vantaggi inequivocabili

dare forbici per piacere

certo loro si

avvantaggiano di questo e io in particolare

parlo della finezza di

dissezione, della precisione di dissezione

che ti espone a minor rischio

di danni iatrogeni

intraoperatori, non so l'esperienza

degli altri commentatori

Assolutamente, anzi l'approccio laparoscopico ti consente anche di valutare tutta una sindrome aderenziale che può non interessare direttamente la porta erniaria per non cadere nel rischio di avere un difetto perfettamente riparato con magari il paziente che proprio per la mobilizzazione magari delle anze che una volta abitavano il difetto erniario poi magari si complicano perché non hai completato la disabilità.

sezione delle aderenze

e magari hanno un'erre interna

a distanza anche di tempo

inoltre

perdonatemi

questa chirurgia che appunto dicevamo

non è così banale

anzi per me assolutamente non è banale

è una chirurgia che è riservata

a chi ha già maturato una bella esperienza

ti consente

anche di raggiungere poi

quella tranquillità nel gesto

come ci stai facendo vedere

vedere, delicatezza, l'uso anche dello strumento per trazionare delicatamente le ansie che ti

consentono di affrontare cose che io ho fatto anche pazienti in urgenza, io ho fatto anche

della paroscelia delle ernie incarcerate in urgenza sempre con l'approccio laparoscopico

che ti consente oltretutto, perdonatemi e poi mi taccio, di evolutare anche lo stato

delle ansie, perché noi spesso in chirurgia aperta o a spalanchi, come si diceva una volta

al paziente, non hai notizie sulle altre ansie, come lo stato di vitalità delle altre ansie.

Assolutamente, come vedete io dall'esterno ho quest'ansa che non so dove finisce, dove

mi finisce.

Ecco, professor Di Matteo, lei che insomma di esperienza ne ha da vendere, cosa ne pensa

di tutto ciò?

Sì, sono Di Matteo, io sto considerando che è un intervento come lo conduce molto bene,

ma comunque difficile, anche insomma con qualche rischio, molto più di quanto non si crederebbe considerando il tipo di patologia.

Grazie professore, è quello proprio che stiamo stressando.

Esattamente, vedi in poche parole il professor Di Matteo, in pochissime parole ha racchiuso tutto.

Assolutamente, come vedete non ci vuole niente a determinare una lesione di un'ansa e naturalmente con tutto quello che Marco ha detto un attimo fa

avere poi dopo successivamente per cui sto cercando vedete di aprirmi questo

spazio tra il peritoneo parietale e lanza stessa non è una un qualcosa di

facile diciamo ma lo dobbiamo fare necessariamente perché non abbiamo un

altra strada qualcuno come dico io lo dovrà fare pur fare

d'altra parte la strada non può essere che questa queste sono manovre

sicuramente che fatte anche per carità in chirurgia aperta ma se l'avessimo

fatto con un'incisione laparotomica dall'alto tutte queste manovre sicuramente non sarebbero

state possibili. Invito tutti i colleghi e gli iscritti al corso che sono in questo momento

in visione collegati per l'appunto che se hanno da fare delle domande possono scrivere

noi così le trasferiamo

all'operatore, grazie

grazie Marco, vedi come sta l'ANSA

man mano venendo fuori

è solo una magnificazione

ci consente tutto ciò

devo dire perché se non avessimo

una magnificazione dell'immagine sicuramente

non riusciremmo a fare

questo tipo di sezione

così fine

perché veramente

ecco il motivo per il quale

questa Ernia era

era incarcerata, ora lo capisco.

Sì, anche in questa zona non riesco a capire, perché mi sembra un accenno di difetto questo,

perché vedo, oppure non c'è peritoneo a copertura, non si riesce a vedere bene dalle immagini.

Devo dire Marco, questo ci pensiamo tra un attimo, al momento l'obiettivo era quello di far cadere

questa stanza verso il basso senza danneggiarla, ma soprattutto dopo ce l'andiamo a guardare

nei minimi dettagli, però ho trovato questa strada dal basso che non mi sembra...

Sì, sì, piacevole, la lascio, seguila, d'altra parte se procedi di qui, continua.

Esatto, è un po' più complicato perché la sto guardando male, ma mi sembra, piuttosto

che partire davanti

mi sembra la parte posteriore

che se me la riesco a liberare

riesco a portarmi poi l'anza

se mi posso permettere

senza offesa

al tuo

collega specializzando

se metti l'ottica un po' da destra

verso sinistra con il 30°

riesce ad avere anche una visione

ecco qua

non te la prendere

siamo stati specializzanti tutti

no ma il dottor Nadeo non è mai contento

poi della

è vero

non ci si deve mai

accontentare

dobbiamo sempre cercare di migliorare

e soprattutto

il nostro mestiere

dobbiamo cercare sempre di

come obiettivo la perfezione

la perfezione non esiste né per il chirurgo

né per nessuno ma

devo dire io cerco sempre

sempre di essere molto molto fine nei movimenti, molto molto molto sempre scrupoloso, la velocità sì, ma non l'arronzare, cioè questo è importante, non è un chirurgo veloce, quello bravo, ma è un chirurgo, diciamo, deve essere fine e come diceva il nostro capo, mio e di Marco, il professore Forestieri, quando io uscivo dalla sala operatoria, dicevo, professore, l'intervento è andato benissimo, diceva il professore, quando il paziente andrà a casa con i suoi piedi,

mi potrei dire che l'intervento è andato benissimo, non ora che stai uscendo dalla

sala operatoria, siete d'accordo con me? Perché per quanto io possa dire l'intervento

è andato benissimo, ma dobbiamo vedere se il paziente tornerà a casa come noi ci auguriamo

nel giro di poco tempo. Non so se Marco voi con l'ERAS avete dato vita al percorso con

tutti gli item dell'ERAS e avete iniziato, perché è un qualcosa che io sto da vicino

iniziando a sposare

naturalmente non è una cosa

semplice ma

penso che possiamo rispondere

entrambi Marco, nel senso

noi in Piemonte abbiamo aderito

a un progetto regionale

e abbiamo fatto uno studio

uno studio

randomizzato

prospettico

abbiamo raccolto

lì si è spiritualizzato

abbiamo raccolto

quasi 2000 casi

Sì, l'abbiamo applicata alla chirurgia colorettale in 18 mesi di studio, purtroppo durante il periodo Covid e abbiamo utilizzato come patologia di riferimento la chirurgia oncologica colorettale che è quella più frequente dappertutto e seguiamo tutti gli item che ormai lo applichiamo a tutta la chirurgia.

Invece da Milano?

allora guarda

noi ci siamo interessati

abbiamo approcciato

il trattamento

l'ERAS

e l'adeguamento

l'ERAS non era altro

che quello che una volta si chiamava Fast Track

se vi ricordate l'esordio

era la Fast Track

abbiamo iniziato ad approcciarlo intorno al 2010

più o meno

quindi abbiamo acquisito

una certa qual familiarità

devo dire che

che alla luce del periodo e dell'esperienza maturata sicuramente è un approccio condivisibile,

anzi da adottare, quello che mi sento di dire è che non deve essere però interpretato

in una maniera rigorosamente, tutti gli vari items del protocollo devono essere poi in realtà

un po' calibrati al paziente, cioè comunque il paziente resta al centro e non è da considerare

un fallimento se non mangia subito, per fare una cosa molto semplice, un esempio semplicistico.

Tutto va un po' calibrato, ma sicuramente è in grado di cambiare molto, ma specialmente

deve essere un protocollo e una conduzione strettamente coordinata col personale infermieristico

e con tutte le figure professionali del reparto.

Sì, sono d'accordo, va contestualizzato, va cucito addosso al paziente,

condivido che non deve essere ritenuto un fallimento se uno degli item non viene applicato nell'immediato

e condivido anche che fondamentalmente è una nuova filosofia di approccio

nuova relativamente perché anche noi dal 2012 abbiamo sposato l'idea del fast track

che comunque riguarda moltissimo anche tutto ciò che gira attorno al paziente

in particolare il mondo infermieristico, il mondo del comparto e quello che poi in realtà applica in maniera più dettagliata il fast track.

Attualmente l'Eras, che poi è proprio Milano che ha cambiato il nome, se non sbaglio dall'umanità.

Sì esatto, però gli acronimi poi nascondono mondi che sono specialmente di difficoltà organizzativa, non solo culturale. Quello che io apprezzo molto in questo approccio e che dico sempre ai miei specializzanti è ricordatevi di fare le cose sapendo perché le fate.

assolutamente

allora Pidone

ti abbiamo concesso un po' di libertà

ti stai preparando l'anza

penso per un puntino di sutura

non lo so ancora, ti confesso

torniamo allo stesso problema di prima

mi sto un attimo prima liberando quest'anza

e le aderenze che ho tra le anze

poi ci andiamo a vedere naturalmente

se mai ci fosse questa necessità

mi riprendo l'anza perché non ce l'avevo

proprio bella davanti

quindi preferisco più liberarmela

e poi vedermi un attimo

la situazione reale

no no fai benissimo

c'è Lanza è qua ma

soprattutto se io avessi un aiuto

che mi segue sarebbe un po' diverso

ma oggi abbiamo lo specializzando

che è un po' forse spero emozionato

per non utilizzare altre parole

perché siamo in diretta

non fare così lascialo stare

come diceva il professore

è un ragazzo è solo un ragazzo

no ma mi sento di tranquillizzare

tutta la tua equip

nessuno di noi guarda

con spirito critico

d'altra parte saranno connessi solo io

credo una 60.000 persone

tranquilli

devo dirti che

non più tardi

della settimana scorsa

e cioè

giovedì

lo specializzando

dell'inizio quarto anno che è alla mia sinistra

che il dottore Calabresi ha operato

per la prima volta in diretta

Federico II in un evento

under 40 da solo

con gli specializzanti ed era l'unico

specializzando perché tutti gli altri

under 40 erano tutti già strutturati

devo dire

siamo stati molto contenti, è stato molto

bravo e devo dire ha avuto i complimenti

per quanto io

lo possa criticare devo dire che

sta imparando, è un ragazzo che sta imparando

molto bene

ma è fondamentale

della scuola chirurgica

altrimenti non andremo da nessuna parte

ma di fatti quello che poi abbiamo detto a questo evento

che eravamo vari italiani

come è cambiato il tempo

diciamo che veramente erano tutti under 40

molto bravi con interventi complessi

che forse all'età nostra non era proprio così

devo dire che

ora è un po' cambiato, i ragazzi durante la loro

specializzazione

veramente operano, lavorano, almeno i miei

ma così in tutta Italia

diciamo che non potevano scegliere

intervento migliore

migliore per chi ci vede

perché sicuramente non è un intervento

facile, però va bene così

anzi è più simpatico perché

se no sarebbe stato un intervento troppo

rapido, invece

vedete sotto

se andiamo per piani anatomici, vedete con

le forbici fredde

ecco stiamo liberando il tutto

c'è un'altra derenzina qua

vai vicino per piacere

ecco sempre

a scopo didattico poi

sulla viscerolisi

Sì, poi a un certo punto bisogna fare autocritica, altrimenti le aderenze sono come le ciliegie, ne mangi una dopo l'altra, certe volte poi rischi di, non è questo il caso, però ci sono situazioni in cui puoi andare a fare un'estensione viscerolisica, insomma è non necessaria, che ti espone al rischio di complicanze intraoperatorie.

adesso sto mettendo

una garzina laparoscopica

per andare ad asciugare un po'

e vedere bene quello che volevamo

vedere un attimo fa, Pietro va un po' più dietro

mettiti il limite del trocar senza cacciarlo

andiamoci a vedere

la nostra ansa, se ci piace, non ci piace

se è speritonizzata

giriamocela

ecco

io direi che è un punticino

se lo merita la signora, siete d'accordo con me?

qua?

Io glielo metterei anche un po' più giù, anche dove hai la presa, un po' più su, più cranialmente, no no, verso destra, esatto qui, qui, esatto, e un po' più su.

Poi se vogliamo fare una resezione, me lo dite, tagliamo da qua a qua e facciamo una isoperistaltica, però se il punticino va bene, è un 3-0, sei d'accordo?

sicuramente da suturare

non credo

vedere così non mi sembra che sia da resezione

non mi sembra

non ce l'hai il 3.0?

vabbè dammi questo da intanto

dicevo

utilizziamo un Vicryl al momento

mentre lui mi prepara un 3.0 per l'altro

e qua abbiamo un 2.0 ma con lago piccolino

mi dai il Portaghi? Grazie

ce l'ho

perché

appunto la magnificazione

delle immagini

da un punto di vista

ci consente di vedere bene

ma da un altro punto di vista

certe volte

sono casomai cose

che in open lasceremmo perdere

ma questo non è il caso

secondo me questa esperitonizzata

è da suturare

però diciamo che

è magnifica

sei d'accordo su questo punticino

mi dai un'altra clinch

più lontano non riesci a stare

perché in realtà forse

ricordatevi sempre

forse la possibilità con lo zoom

di ridurre lo zoom in modo tale

che ti allarga un po' il campo visivo

potrebbe essere

invertiamo le mani

per mettere un punto diritto

ecco

perdonatemi se vi tedio

ma voglio rimarcare

quello che abbiamo detto prima

quello che stiamo vedendo adesso

dimostra come questa è una chirurgia

che, come dicono i francesi, è una chirurgia minore e sta cippa, perché ti porta poi a fare gesti complessi

come riconoscere la lesione dell'ansa, ripararla, quindi passarsi e controllarsi tutto il tratto liberato

e quindi richiedere la capacità di dominare anche gesti che possono sembrare banali come dare un punticino.

ma di banale non esiste nulla

in più anche chi aiuta

deve imparare

e avere la padronanza

dell'ottica

perché come avevano fatto

nella seconda guerra mondiale i fucili per sparare dall'angolo

l'ottica da 30° ti permette

di ruotando l'ottica

sulla serata delle camere di guardare come dico io

di sguincio e di avere

un panorama completo

sono d'accordo

l'ottica è posata come uno spioncino

da un poco della serratura

Va bene come punticini per voi?

Assolutamente sì, assolutamente sì.

Perfetto, grazie.

Vi permette di introflettere bene la sottobucosa che traspare.

Indietro, fammi vedere in alto, alzale a vista per cortesia.

Come dicevamo prima, per l'appunto è un tipo di chirurgia che devi essere pronto a tutto,

perché se ovviamente metti un ragazzo a fare così, insomma sicuramente

non è una cosa abbastanza da tutti i giorni, devi avere un'esperienza a 360 gradi per fare

pure queste cosucce qua, che come sempre dicevo sono forbici, tutte cose banali ma diventano

poi complesse per qualcuno in determinate situazioni.

Io credo che la chirurgia di parete non sia assolutamente una banalità se pensiamo soltanto

alla TAP

all'erbioplastica inguinale

voglio unire questi due punti

che ne pensate?

io li lascerei separati

non so gli altri

sta benissimo così

sono così belli che

non farai altro

grazie, però penso che a Valle

come diceva Marco un attimo fa

abbiamo un altro punto che dobbiamo andare a rivedere

pulisciti un attimo

intanto abbiamo fatto due altri punti di questi

Appunto stiamo dicendo sulla chirurgia di parete, l'ernioplastica inguinale, la TAP secondo me non è un intervento proprio così banale, io trovo che lo trovo un intervento che deve essere fatto da chi ha esperienza laparoscopica e non è certo uno dei primi interventi dai quali si può cominciare ad esempio.

mi trovi assolutamente d'accordo

allora guardiamoci un attimo

il nostro intestino

qua è dove abbiamo messo i nostri due punticini

però altri punti non ne vedo

forse era questo che ci sembravano

due o è a monte

no erano già questi

io non vedo più nulla

però questo è tessuto fibrodico

mi sembra

questo è fuori

non vedo

non vedo muscolare

E cacciamo la garzina un attimo, ok, la garzina è fuori, adesso ridedichiamoci alla porta erniaria, che è questa, è una bella porta, bella grande, a questo punto cosa dobbiamo fare? Dobbiamo andarcela a misurare, sì, penso che con una clinch in questo caso, che arrivo perpendicolare, vedete, invece di metterci gli aghi, noi sappiamo, guardate che è meno di 5, siete d'accordo con me?

questo è il diametro del cerchio

5 è qua

quindi sarà 4

siete d'accordo Marco?

sì sì direi di sì

più o meno

e più o meno 4

assolutamente sì

e poi il riferimento dello sponsor

della pizza che ti dà la misura

forse le pinze

non sono mai degli sponsor

devo dire le nostre pinze

dettoci questo

Anche perché queste pinze, devo dire, durano veramente 20 anni, per cui non hanno, secondo me, la forza economica di poterci sponsorizzare nel quotidiano.

Allora, come overlap, qui abbiamo lo spazio a sufficienza, stessa cosa sulla destra, abbiamo liberato tutto l'intestino, sopra di noi è tutto libero, quindi a questo punto...

Ci fate vedere il sacco erniario dall'esterno, sotto pressione?

allora la signora anche

guardate dall'esterno

allora guarda dentro

è un bel sacco

è bello grande

quanto?

12 cm

naturalmente anche in questo caso

adesso ho un peneumo di 10

ce lo portiamo addirittura a 9

e mi inizia a dare un punto di

2.00 spiegato

provando

dopodiché ci fai una protesi

che deve essere

mettere 4 più 3 fa 7 più 3 fa 10 io direi di mettere 4 per 3 12 tre volte la misura quindi

una 12 12 siete d'accordo con me? Sì sì lascio un overlap di 4 centimetri e tre volte il difetto

doppio parametro rispettato. Ci vuole una protesi mi fa vedere questa quant'è grande? Ok perfetto

senti anche qui un accostamento

dei margini o lo lasci così

ci dai la protesi

non ho capito la domanda mi scusi

dico tenti anche qui

un accostamento dei margini

mentre ho visto la protesi ero girato alle spalle

perché alle spalle ci sono gli infermieri

i miei infermieri

lascio un attimo che devo invertire

le mani

a questo punto ci provo nuovamente

vediamo se riusciamo nel nostro intento

ma siamo sotto sopra come stiamo con l'immagine

allora ci proviamo

ma non sono certo

di raggiungere l'obiettivo

perchè nonostante abbia

un ponemo abbastanza basso

perchè ho 8 di ponemo

vero signorina?

una domanda

a chiudere il difetto non c'è rischio

che poi lì si formi

un sieroma nel posto operatorio

guardi

se noi ci atteniamo a quello che ci dice

l'iphone e iphone plus

e un po' in realtà ci dice che dobbiamo provare a chiudere il difetto

proprio per ridurre la possibilità di uno spazio morte

e quindi dell'eventuale sieroma tra la protesi che verrà qui

e questa cavità che esiste

poi è naturale che dipende dalle caratteristiche della protesi

se è una protesi macroporosa, microporosa, dipende da tante cose

però il motivo per il quale io cerco di chiudere

almeno perché i testi ci dicono che chiudendo si riduce la probabilità di sviluppo del

serum. Certo è che può sempre accadere, per carità, però sicuramente chiudendola

dovremmo teoricamente ridurre questa probabilità. Questo è ciò che mi sento di dire.

Ecco, nel post-operatorio cosa fai? Una medicazione compressiva?

La fascia no, teniamo dei batuffoli con una medicazione compressiva fino alla mattina dopo

quando il paziente torna a casa sua e poi nient'altro.

Io personalmente consiglio per una ventina di giorni una fascia elastica contenitiva

solo ed esclusivamente per tenere il sacco erniario compresso sulla medicazione

in modo tale da cercare

di ridurre lo spazio morto

poi in realtà

ho visto che

quando il sieroma si deve formare

si forma e basta

esatto

assolutamente d'accordo

anch'io

davo

per indicazione alla fascia

devo dire se proprio sincero

l'ho abbandonato

questa indicazione, credo che in realtà

In realtà il seroma è molto più frequente anche di quello che noi possiamo sospettare, un pochino c'è sempre in realtà.

Il problema del seroma in realtà poi è sostanzialmente anche un problema di comunicazione e informazione del paziente.

Molti si allarmano, in realtà poi io di seromi da trattare non ne ho mai visti.

Ho visto magari seromi che durano due, tre, quattro mesi e ci mettono molto a risolversi.

ma la cosa importante è chiarire

prima dell'intervento al paziente

l'eventualità

di essergli vicino

e fargli capire che non è poi un problema

così rilevante

Giusto, ma hai toccato un tasto

molto importante, la comunicazione

con il paziente, con il consenso informato

e il consenso informato

io dico sempre

non deve essere, e questo deve

essere chiaro ai pazienti

non è un modo per dirgli, guardi

le può succedere di tutto e io non ne ho responsabilità, non è così, è proprio un'assunzione di responsabilità,

questo devono capire i pazienti, è la correttezza di spiegare a tutti coloro che vanno incontro a un intervento chirurgico

che le complicanze possono verificarsi e che comunque le dobbiamo riconoscere e trattare e basta,

Non è uno scarico di responsabilità e comunque quando i pazienti entrano non hanno problemi di comunicazione con il chirurgo, anche i conflitti dopo sono nettamente ridotti, accettano più di buon grado le terapie e anche gli allungamenti dei tempi del trattamento che inizia come processo.

A merito della chiusura del difetto sono perfettamente d'accordo con quanto detto prima, anzi la chiusura del difetto pare, la letteratura ci dice che riduce il seroma e io lo tento sempre, certamente su difetti maggiori può essere molto più complicato,

se tecnicamente si ha proprio nella gestione dell'effettivo affrontamento.

A volte è impossibile, però non trovo giusto non provarci.

Vedete un'altra clinch?

Ruotate un po' il paziente verso, un tilt verso sinistra, grazie.

Sano Pietro.

Le immagini come a voi sono, sono buone, cioè riuscite a, vai indietro, fammi dire, riuscite a vedere abbastanza bene?

No, bene, eccolo, streggi, streggi. Le immagini sono ottime.

va indietro un po'

potremmo tentare di fare una cosa

visto che non ho lo spazio

va indietro Pietro

fammi dire un attimo di panorama

grazie

vorrei tentare a fare una cosa

giusto per bloccarlo

per stare un po' più tranquillo

rispetto al punto

faccio fare questo

per quanto noi ci fidiamo di questo

Pietro un po' più vicino

perché prendere questo

dopo che te lo faccio fare a te

ti dico che prendere questo qua

da un chilometro

non è una cosa facile

mi dai l'emolock?

questa clinch non chiude ragazzi

non chiude la clinch

mi date un'altra clinch

quindi come vedete quel nodino che ho messo non serve a niente

ma sanguina

mi dai il portaghi

che facciamo in questi casi?

domanda Marco

se stessi operando tu cosa faresti?

non mi preoccupi

no vabbè

non è un sanguinamento

però da gestire

io personalmente

innanzitutto

cercherei di

trazionare ancora un po' di più

il filo

cercherei

la sensazione tattile ce l'hai tu

e devi vedere se sei lì per romperlo

o no

perché mi sembra un po'

l'aschetto dalle immagini

però ovviamente non ho il risultato tattile

a tirare non ci metto niente ma ho paura di spezzare

vogliamo provare, se spezziamo abbiamo perso

tempo ma ci proviamo perché ce l'ha detto Marco

Marco la colpa è tua

no no no, fare così

Io tiro, io tiro.

Piano piano però.

Basta?

Adesso sì, fermati un attimo.

Mi dice lo specializzando in silenzio sulla mia sinistra, professore, se noi mettiamo un altro punto, dove lo metto? Io non vedo il vaso.

Mettere un punto alla CICA, giusto? A chi ci commenta, non ci serve a niente.

Se vedessi il vaso, per carità ne metterei 10 di punti, ma non vedendo il vaso, diciamo che metto un punto, invece no, vedete che si è fermato, quindi grazie Marco per il suggerimento, questo come vedete è il lavoro di equip, quindi grazie a Marco si è fermato il nostro sanguinamento, perché ci ha suggerito di tirare e non si è spezzato il filo.

a questo punto ci date la protesi

volete darmi prima una garzina laparoscopica

che puliamo un po' questo rosso che è brutto

se no poi

Marco poi ci critica perché dice che

non abbiamo controllato il sangue

è vero Marco?

no, no, no, non è vero

a me da fastidio, a me personalmente da fastidio

però il mio primario mi dice sempre

frega te ne vai avanti

vai Pietro, veloce, non è che stiamo

portate l'altro paziente in sala a piacere

rimetti, rialza un poco

poco poco il poniamo perché ci viene un'ansia anestesista. Devi un attimo forse rilassare un

po' perché non abbiamo più camera che prima fino a un attimo fa avevamo. Adesso guarda si sta

chiudendo il paziente. Un po' di pazienza abbiamo l'anestesista che ce lo fa per dispetto perché

dice non può andare tutto bene quindi vuole che si crei un po' di suspense. Vai indietro. Entra

Entra dentro per cortesia, immagini tutto sopra e fammi vedere il centro del difetto che è questo, ok, bene, andiamo sopra tutto qua, mi date per piacere le clip? Siete d'accordo?

Vedete il bello di questa protesi, questa Sinecor, e che vi ribadisco, prima di tutto è la, come diceva Marco, la memoria.

Questa protesi, che è una protesi che ci viene data come protesi 3D, ha un gel dal lato parietale che facilita la vascolarizzazione

e un gel dal lato invece viscerale che impedisce le aderenze, quindi un antiaderenziale.

al centro invece PTFE e quindi è una protesi in pratica che in qualche modo è non riassorbibile nella sua porzione centrale, per cui è una protesi come viene appunto commercializzata, una protesi 3D.

Sì, è una protesi 3D

semi-riassorbibile

ne parlano, ci raccontano

di una riperitonizzazione

un'integrazione dei tessuti

di livelli alti

elevati

Infatti mi hai chiamato a Vargo Protesi proprio ibrida

per questo, ibrida

perché hai tutti e due le caratteristiche

diciamo di entrambe

Esatto

nella nostra realtà siamo in attesa

di provarla, la proveremo a breve

Io ho la fortuna già di utilizzarla, ecco vedi qua ho sbagliato, ma andiamo dall'altro lato, basta ancora un po', nonostante sia 8, andiamo un attimo un po' di meno il pneumo, ma perché cade? Perché è caduto 4 volte durante tutti gli interventi, se la chiudi come dico io, pulisciti, sai non portare il piacere 98.

come ulteriore nota

così

Vincenzo ci sei?

sì sì ci sono

no perché

la mia infermiera

che voglio bene

all'improvviso il ponemo me l'ha portato

a 6

voglio dire

tra poco lo facciamo paziente

che senza ponemo

tengo qualcosa che non

sì ci sono le clip

più prossimali a te

alla telecamera che forse

non si sono

posizionate bene

ecco una piccola

nota tecnica di un'esperienza

io ho usato

perché poi ovviamente non mi è stato comprato

ho usato l'ottica

come sapete la CEMELON

che ha un'angolazione

una visione variabile

da 0 a 120°

e devo dire che

in questi interventi è estremamente

utile perché ti consente

specialmente quando devi dare le clip che stai dando

adesso, che nei difetti molto

grandi sono le più difficili

perché ce le hai tutte di fronte

e anche l'angolazione della clipatrice

può non essere ottimale

ti permette di variare l'angolazione di visione

e guardando quasi

in retromarcia

come dire, in retrovisione

in retrovisione come gli endoscopisti

ed è fantastica

fantastica, poi vabbè

poi non te la comprano perché vabbè

comunque se vi capita e ve la comprano

fate tesoro di questo suggerimento

perché ti cambia veramente

certe situazioni

specialmente le difetti molto più ampie

saremo presenti

ecco quello comunque deriva

tutto dal mondo

dell'innovazione tecnologica

che c'è adesso

Penso che la commistura della tecnologia tra endoscopia, chirurgia laparoscopica mini-invasiva e chirurgia robotica nei prossimi anni ci porterà a nuova tecnologia che ci consentirà di essere ancora più performanti.

Vi faccio io una domanda, in termini di fissaggio delle reti, specialmente in termini di dolore post-operatorio, la vostra esperienza?

Ma guarda, la mia esperienza sul dolore non c'è stata, anche in pazienti molto magri. Io devo dire che ho avuto un dispiacere soltanto proprio da un sanguinamento da una di queste clippette che siamo dovuti andare a rivedere, ma niente di particolare.

Poi, naturalmente, per andare a valutare l'efficacia, i risultati, bisognerebbe avere un follow-up, perché sappiamo bene che per la patologia erniaria non esiste ancora un vero e proprio registro, ma soprattutto un registro delle recidive erniarie, perché tu operi le mie, io opero le tue, ma entrambi diciamo che siamo bravi che non abbiamo delle recidive.

Esatto, questo è vero.

Le recidive sono gli altri, no?

Esatto, noi siamo tutti bravi perché nessuno ha le recidive, ma ognuno opera le recidive degli altri.

bene, io penso di essere contento

l'unica cosa

se posso aggiungere sul dolore

la mia piccola esperienza invece

ho notato che la neuralgia

post-plastica

si è sviluppata

proprio dove

mettendo le

clip non riassorbibili

si avevano dei

sanguinamenti che poi gestivano

perché credo

che noi oggi siamo stati fortunati

devo dire, eccetto quello quando abbiamo

chiuso, ma non abbiamo avuto sanguinamenti

dalle clip che invece ci possono essere

e proprio quando c'è quel sanguinamento

devi stare attento alla

neuralgia, perché proprio lì secondo

me, dalla mia modesta esperienza

che può essere che vai a pizzicare il nervetto

sensitivo di parete, che poi

ti può dare quei dispiaceri dopo

perfetto, io vi saluto

e ci vediamo

tra una mezz'oretta

che faremo una gastrectomia

laparoscopica

Ti vorrei salutare e ringraziare del tipo di intervento condotto in maniera molto didattica direi anche, quindi tu che hai evocato durante l'intervento anche l'insegnamento importante per i specializzati eccetera, hai fatto anche un'opera di divulgazione scientifica importante.

La condizione di intervento sarebbe stata anche molto difficile per via tradizionale aperta, ma non è questo di cui voglio parlare.

Devo osservare che i due punti che tu hai messo per rimediare ad una sperimentazione che in genere si produce molto comunemente e molto più estesamente, sicuramente sono abbastanti.

Non vale la pena di mettere nessun altro punto, perché in fondo poi l'adesione post-operatoria a breve tempo si manifesta più facilmente se rimane qualche area muscolare propria dell'intestino scoperta che sia affondata.

Professore grazie per le parole, soprattutto dette da lei che ha dedicato una vita alla formazione, quindi grazie e speriamo sempre di più di formare quelli che saranno i chirurghi che dovranno operare poi noi un domani, quindi grazie ancora, grazie a Marco, grazie a tutti voi e se non ci sono altre domande quindi ci riaggiorniamo tra una mezz'oretta per l'altra procedura.

voi rimanete sempre sul canale 4

non lo sappiamo

prima abbiamo dovuto scomodare

a Giorgio Palazzini

per avere la linea

quindi ci auguriamo che non sia la stessa cosa

tra una mezza età

grazie Marco, a tra poco

grazie professore, arrivederci