MARIO MORINO transabdominal laparoscopic left adrenalectomy

Io sì! Chi è? Lorenzo?

Ehi, ciao, come stai?

Come stai?

Bene, bene, tu?

Bene, arrivederci, dai, anche se così tramite schermo.

Fa molto piacere sentirti, ciao!

Buon lavoro!

Grazie!

Con me c'è il dottor Mariani che è stato l'ultimo allievo e quindi farà lavorare

Io ti guardo perché ti ho sempre ammirato nella tua gestualità e nel tuo postale della chirurgia moderna.

Troppo gentile, reciproco.

Ma insomma, siamo schiacciati, abbiamo 11 reparti covid e 3 rianimazioni.

In mezzo a tutto ciò si infila il grande Palazzini.

Lui deve sempre parlare delle novità.

Sì, suona un po' fuori. Però almeno ci riporta, diciamo, alla normalità, visto che...

Quanti anni sono? Devo leggerlo sul quadro 31.

Trentuno.

Trentuno e forse io e te abbiamo partecipato quasi a tutti.

Allora noi saremmo pronti, non so se siamo online, è tutto a posto,

Quindi possiamo chiedere al dottor Salsano di presentare il caso, è un malato bello voluminoso, ho visto il malato e pensavo fosse il Cushing, ma il Cushing era positivo al tampone e quindi abbiamo dovuto cambiare il malato, giusto per stare nel clima attuale.

Ci aveva chiesto di fare due surreni, Giorgio, e purtroppo il surrene destro si è rivelato positivo al Covid l'altro ieri e quindi abbiamo dovuto rinviarlo.

Posso dare la parola al dottor Salzano che presenta il caso.

Sì, buongiorno.

immagino riusciate a vedere le slide

lascio le slide in inglese come preferite

la spiegazione se volete possiamo farla in italiano

visto che siamo tra colleghi moderatori in italiano

uguale

noi vi portiamo il caso di una surrenalettomia

sinistra laparoscopica

transabdominale

in un paziente di 56 anni

un uomo che ha un'ipertensione resistente

a molte terapie

dovuta a un iperaldosteronismo primario

con ipocalemia

complicato nella cardiopatia

e una nefropatia ipertensiva.

Può partire con l'insufflazione.

Nella storia non c'è chirurgia addominale, ci sono un diabete, una fibrillazione atriale,

un'obesità di secondo grado con un BMI di 34.5.

Dal punto di vista diagnostico c'è un aumento della secrezione basei dell'allosterone,

del rapporto all'allosterone-renina e poi non c'è inibizione dell'allosterone

al test di soffressione con il sodio, il lenere con il sale.

Al TAC possiamo vedere un piccolo nodulo isodenso del surrene di sinistra che vedete qui dalle immagini di 15 mm e per la conferma diagnostica abbiamo fatto il cateterismo venoso-telettivo che ha mostrato una secrezione dell'aldosterone prevalentemente a sinistra mentre una completa inibizione della ghiandola surrenalica di destra.

Vi lascio al professor Morino per l'intervento.

Grazie Antonio. Dunque, quindi il paziente è posizionato sul letto in decubito laterale, in decubito controlaterale, quindi laterale destro, leggermente inclinato, diciamo, verso la schiena.

Scusa?

Anche l'audio, non riceviamo più nulla.

Facciamo un pianto intanto.

Non ricevete più nulla? Come facciamo a saperlo?

Lo tieni su un lino blu, il tubo, tienilo sollevato.

Diteci, io continuo a parlare o no?

Come?

Anche sulla chat, magari, nel canale 10 nostri.

Non è niente un problema loro?

non c'è

non c'è niente

io pensavo venisse una colonna o qualcosa

lui sta parlando dell'aero

lui sta parlando del

del

del 10

il nostro

dove sono le coste

è talmente grosso

quanto ha 32

si

allora sembra che le immagini ci siano

io vado avanti

se mi date il bisturi

si si si

ma forse non c'erano

c'erano

ah non mi è vero

già la luce è logica

anche il 3

anche il 2

ma io parlo poi non so bene

com'è la situazione

mi date dell'acqua calda

si grazie

riesci a mettere la colonna leggermente più lì?

ha un colore un po' violetto

ho mettito un 5 qua

vediamo cosa scrivono

canale 6 perso

mi sa che sono tutti

c'è qualche problema nella trasmissione

in generale qua

Aspetta, scusami, vai un po' più in là che mi vieni troppo vicino, ok, così.

Sono qui con la dottoressa Carminati che va a salutare.

Saluta, cari.

Io non so se parlano con noi, con chi parla, che cazzo succede.

E non hai?

È l'errore di un grande ritorno dell'auto?

Carmen, Carmen, vuoi telefonare a Gaetano?

Sì, non vogliono quelli dell'altra lì.

Antonio, secondo te siamo online?

Quindi siamo online, poi si vede che loro...

Girate al contrario che stacchiamo il tavolo.

Ma questo che sta chiacchierando chi è?

no, non è Novellino

però dopo c'era un suo aiuto che è entrato un attimo

perché ha detto io non parlo

parlerò

leggermente sfocato forse

sì, 1, 2, 3 sto parlando

1, 2, 3 stiamo iniziando

anche se non sono sicuro che

di essere collegato per quel che riguarda la voce, dicono di sì, allora io vado avanti

parlando, poi non so se i commentatori mi sentono, per chi sta seguendo questo intervento

Stiamo facendo una adrenalectomia sinistra per un con.

Mi sto chiedendo se colui che sentiamo è il nostro o è un altro.

Sono i nostri, ok.

Allora, il paziente ha un BMI importante di 32.

Abbiamo messo i 3 trocar per il momento.

Nel 60% dei casi si riesce a fare l'intervento di surrenalectomia con 3 trocar.

Però abbassate perché questo che chiacchierano mi dà molto fastidio.

Carmen può abbassare questo ritorno di questa persona?

Poi quando mi chiama...

Ok.

Anche tutte le persone che ha unito, che ha messo insieme...

Quindi nella prima fase di questo intervento bisogna esporre la regione surrenalica.

e per fare questo si abbassa l'angolo sinistro del colon e si medializza la milza

quindi in questa fase stiamo liberando il colon

come vedete andiamo forse anche un po' più di fianco perché mi pare molto appeso sto colon

si è molto appeso, bisogna farlo cadere un po' sennò poi non abbiamo lo spazio

Quindi qui mobilizziamo ampiamente la flessura splenica del colon, ma poi uno

specializzando c'è se abbiamo bisogno di una mano lì? E che si lavi? Magari non ne

abbiamo bisogno, ma quando ne abbiamo bisogno non aspettiamo che ti lavi.

Qui si intravede, questo qua è il grasso del meso del colon e questo qua è

il grasso del gerota. Il segreto di questo intervento che abbiamo iniziato nei primi

anni 90 con enormi difficoltà è stato trovato dall'amico Michel Gagné che ha avuto l'idea

di mettere i malati di fianco. Prima che li mettessimo in decubito laterale era un intervento

complicatissimo perché in laparoscopia era difficile esporsi, invece poi negli anni si

si è capito che bisognava sfruttare la forza di gravità e questa è stata un'idea veramente

geniale di Michel. Pensate, giusto per la storia, visto che ormai sono vecchio, che

quando nel 92 è stata presentata, sempre da Gagné, la prima suranalectomia al congresso

di Bordeaux, la paroscopica, era durata 14 ore. Ora, per la fortuna di Palazzini, spero

di metterci un po' di meno e finché non si è riusciti a mettere i malati, non si

In decubito laterale gli interventi erano veramente lunghi.

Ecco, una volta abbassato la flessura del colon, procediamo a medializzare la milza.

Come vedete, tendo a fare l'intervento senza coagulazioni con strumenti come il Ligasure o l'Ultra-Session.

Questo perché la monopolare a mio avviso è molto più precisa e consente di seguire i piani chirurgici e non di costruire dei piani, a differenza di tutti quegli strumenti che costruiscono dei piani.

Il paziente è molto voluminoso, quindi anche la sua milza è molto voluminosa, vediamo se si porta.

Il principio di medializzare la milza è quello di spostare il pancreas, perché la difficoltà di questa operazione quando i malati erano a piatto

era che non si riusciva a distinguere il surrene dal pancreas, non si riusciva a spostare il pancreas, organo molto fragile che finiva per sanguinare.

invece il principio è che la milza con i vasi splenici fa una sorta di fionda e si porta

dietro attenzione che lì c'è un po dammi il crochet e si porta dietro che i vasi splenici

la coda del pancreas mi spiace non sentire lorenzo perché un caro amico una persona super

esperta con cui abbiamo vissuto tutto quell'epoca ormai lontana questa è l'arteria splenica vedete

la classica la caratteristica caratteristico percorso irregolare fa tanti giri questo è già

uno dei primi non ho chiaro quale sia l'audience per cui farò dei commenti forse anche molto basic

e me ne scuso con gli esperti che ci stanno guardando c'è una minza molto grosso vedete

il polo là è ancora attaccato bisogna liberarla bene di solito andiamo fino a vedere lo stomaco

Poi abbiamo l'ultima tecnologia della Storz che tra l'altro ringrazio per aver fornito quello che si chiama Rubina che consente anche la sovrapposizione eventuale del verde di endocianina, cosa che per la sua anectomia non è utile ma che potrà eventualmente servire nei prossimi interventi.

Andiamo a vedere un po' più qua, si vedono due grassi diversi, si indovinano spingendo semplicemente, questo è gerota e questo è grasso del colon o del legamento gastropolico, secondo di dove ci troviamo.

Qui dobbiamo andare ancora, sono aiutato dal dottor Giraldo che è il nostro esperto di chirurgia surrenalica, questo è pancreas, vedete i vari gialli, spero che si vedano anche online perché le differenze sono minime, ma questo l'obulazione è il pancreas, questa è l'arteria splenica, questo è il grasso del gerota e questo grasso un po' più scuro come colore,

e il meso del colon

se sei pronto ti metti lì

adesso per il momento non c'è bisogno

ma al momento stiamo lavorando solo con tre accessi

l'ottica e i due strumenti dell'operatore

perché la gravità fa gran parte del lavoro

in fondo qua ci dovrebbe essere la vena splenica

che sarà il mio prossimo obiettivo

quindi come dicevo prima

il primo tempo è la mobilizzazione di colon e milza in modo da esporre la regione, il secondo

tempo è la ricerca della vena renale che funge da guida per l'intervento perché, come sapete,

nella suranalectomia praticamente c'è un solo tempo vascolare che è la legatura della vena

su renalica. Mi confermate che siamo online? Sì? No? No? Forse no.

È andata via l'immagine?

Adesso ovviamente in mezzo a questo grasso mancano un po' i reperi, nel senso che un reper è il polo superiore del rene,

che in pazienti un po' meno robusti si intuisce al tatto qui un po' di meno

e l'altro è più o meno l'esperienza che ti porta a che croce dovrebbe essere da queste parti.

Può darsi che vista la quantità di grasso utilizzeremo poi il ligascio, vediamo un attimo.

Andiamo a vedere se troviamo da qualche parte qualcosa in mezzo a questo grasso.

Adesso apriamo il gerota e andiamo a cercare in mezzo a questo grasso qualche segno di vita.

Questo intervento, in particolare a sinistra ma anche a destra, l'altra cosa che lo ha migliorato in laparoscopia è stato il concetto di non cercare il surrene.

Il surrene è un organo molto fragile e in particolare in laparoscopia dove non si può

usare la morbidezza della mano, prenderlo, trazionarlo, spostarlo fa sanguinare e quindi

al di là di questo non cercarlo consente di svuotare la loggia surrenale e di fare

un intervento che è sempre radicale anche in quei casi in cui ci si trovasse inaspettatamente

di fronte a una malattia tumorale bipolare. Il tuo posto è quello se poi dovremmo aggiungere un trocca.

Qui forse... aspetta abbiamo visto qualcosa lì sotto? No, mi è sembrato di vedere qualcosa, ma forse qui

possiamo aprire il ligascio se no diventiamo amati, se no diventiamo amati a far fuori questo grasso qua.

Adesso cerchiamo, facendo una sorta di V così, di trovare sulla destra dello schermo il polo

superiore del rene e in basso, all'apice di questa V, gli elementi vascolari. Eccolo lì. Ok, quello

il rene a questo punto mi scopro e seguo il rene mi dai la spatola è un malato credo di 140 kg

giù di lì ok il rene mi stacco questo così lo facciamo basculare ci aiuta ad andare verso ok

si intravede, vedete il battito dell'arteria renale

che di solito gira sopra

quindi la vena di solito è più bassa

mi dai la bipolare

ovviamente può essere una polare

l'altro pedale

qui c'è un vasetto

liga

perché ho sentito il mio bip bip

ah eccolo

ok

l'importante è non mettersi troppo in un buco perché poi sennò siamo in difficoltà quindi

però credo che adesso sia ora di andare a cercare un po' coaguliamo con la Venuzza bipolare e mi

faccio le domande da solo visto che non abbiamo il moderatore una delle domande che sicuramente

sarebbero venute a Lorenzo Novellino è il fatto che essendo una lesione piccola in teoria potrebbe

essere anche un'indicazione a un accesso retroperitoneale. Il problema qui è l'obesità

che vedete rende già difficile trovare i reperi con la tecnica transperitoneale, transaddominale

in retroperitoneale in cui i reperi sono veramente minimi e si naviga un po' nel grasso

anche nei malati magri, questo intervento è molto difficile.

Per noi rimane una controindicazione, anche se forse centri più esperti come quello mitico del dottor Waltz,

Vals o Waltz? Tu dici Vals, non è Waltz? Vals, forse perché è tedesco.

Mi pare che ormai non abbia più controindicazioni.

In effetti la via retroperitoneale ha un decorso ancora più semplice della via laparoscopica.

Noi la indichiamo per le lesioni piccole e molto per i bilaterali, che sono un'ottima indicazione.

Mi dai la spatola? E poi c'è qui il dottor Giraudo che fa il 90% delle suranectomie ormai da noi.

Altre indicazioni? Di più il sinistro del destro perché a sinistra l'intervento corrispettivo laparoscopico,

vedete che è più indaginoso, c'è più movimento eccetera e soprattutto la vena surrenalica.

è un po' più lunga e quindi il...

Ah, vedete, siamo troppo alti, questo giallo leggermente diverso è il surrene, questo qua è il surrene,

quindi siamo troppo alti, dobbiamo andare più bassi e forse lì c'è qualcosa.

Fa un po' paura il ligascio perché prendendo così in massa, se mi acchiappo un pezzettino di vena, me lo buca, me la buca.

questo qua è il Surreiner, devo dire che con le nuove telecamere e gli strumenti attuali

si è molto avvantaggiati, quando durava quelle 12 ore di cui vi parlavo

la visione era totalmente diversa, quando vediamo i film di allora

ci chiediamo come facessimo a operare, un po' come quando si vede una 500 vecchia

ci si chiede come si fa ad andare in autostrada

e quindi queste sottili differenze erano difficilmente percepibili

quindi vedete io rischiavo di entrare nel surrene, a quel punto inizia a sanguinare e diventa un pastrocchio, invece devo andare a cercarmi l'avena che sarà probabilmente qua sotto, spero che si distingua anche online questa leggera differenza tra i grassi.

mi sembra di essere già sullo psoasli a giudicare dalla consistenza

andiamo piano qua, se mi dai la bipolare

questo qua è il limite inferiore del surrene

potrei anche tagliare così ma è più corretto andare a vedere se troviamo la vena

un po' di bluet laggiù

qua sotto sembra ancora l'arteria, vi faccio rivedere i nostri reperi, in realtà abbiamo solo il rene per il momento, qua sotto c'è qualcosa di bluetto, non è tanto il tragitto però andiamo a vedere.

Crochet, intanto vedete sul lato destro battere l'arteria, quindi siamo vicini

suo percorso in realtà dovrebbe essere, dovrebbe andare verso il centro, questo è

probabilmente, adesso vediamo, forse la scopriamo qua dietro, ecco la vena

sul renale che è là dietro, probabilmente, un po' grossina, vediamo un po', questo dovrebbe

adesso che non sto trazionando il percorso che fa la vena renale che è qua, che va verso

la cava, qui abbiamo il nostro rene, qui abbiamo il pancreas e la vena va giù di lì, quindi

Quindi noi da qui in su svuotiamo, portiamo via tutto quello che c'è.

E quindi forse qui possiamo andare con l'Igasho.

Come vedete io uso quando non devo seguire piani precisi.

Il surreno è ancora indietro, quindi qui possiamo ancora andare.

Lascia ancora qualcosa di venoso.

Allora è una surrenalica abbastanza grossina.

Ok, vedete questa qua è la vena che va dentro di lì e su parte la surrenalica.

Siamo sempre con tre strumenti, stiamo un po' infilando, intanto il surene sta venendo in su, magari ci liberiamo un po' sul lato mediale, vena splenica, pancreas, vena splenica, più su c'era l'arteria prima.

Per ora siamo con tre strumenti, nei casi difficili si aggiunge un trocar che medializzerebbe questo, un trocar di 5 mm quindi non ha nessun impatto sul decorso, però al momento non è indispensabile.

io direi che possiamo essere sicuri che questa è la vena surrenalica

chiaramente avessi una pinza in più sarei esposto in maniera più elegante

magari lo facciamo per il pubblico

mettiamo un 5 qua, non è indispensabile però visto che stiamo facendo anche un po' di didattica

credo che sia utile avere una condotta prudente dell'intervento

allora mettiamo un trocar in più

per spostare così, grazie

medialmente verso l'alto la massa surrenale

che magari se mi dai la spatola

ci liberiamo ancora un po' della milsa

e soprattutto del pancreas

vedete qua i giri

il percorso irregolare che sempre fa l'arteria splenica

questa è la vena

per quelli come me che hanno fatto negli anni 80 e primi anni 90

molto chirurgia epatica dell'ipertensione

questo era l'intervento di Warren, la splenorenale

vedete come la splenica e la vena renale sono vicine

una chirurgia che è completamente scomparsa

ok, allora direi che abbiamo un quadro più che evidente

guardiamo bene la vena così facciamo vedere bene

Vedete la vena che va via là e la vena surrenalica che va su lì, passa fili, mettiamo due clip per prudenza, volendo risparmiare si potrebbe visto che ha aperto il ligascio usare il ligascio, è un po' larga come vena.

Verificate sempre di vedere l'avena renale anche a valle perché ci si può sbagliare nell'esporsi e nel capire il rischio ovviamente di legare l'avena renale.

Ci sono purtroppo diversi casi in cui questo è successo, quindi dovete essere sicuri che l'avena prosegue sotto.

bene, fatto questo praticamente il surene è sganciato

ci sono ovviamente le arterie surrenaliche che però sono molto piccole

e di solito non hanno bisogno di una gestione particolarmente attenta

soprattutto se avete aperto uno strumento come il ligasher

a questo punto potete tranquillamente gestire con il ligasher

su tutto ciò che rimane all'interno del triangolo che rivediamo che è fatto dal polo superiore

del rene di sinistra, dallo psoas che sentiamo qua dietro e dal blocco splenopancreatico

che abbiamo medializzato, quindi tutto quello che sta in questo spazio fino sopra ovviamente

al diaframma, poi ci sarà il diaframma, può essere trattato ad esempio con l'Igasur,

le piccole arterie surrenali che corrono più o meno da queste parti

ma in mezzo a un grasso di questo genere nella maggior parte dei casi non sono visibili

qui delle volte ci sono altre vene

un po' di reflu da là sotto

adesso per farvi vedere meglio abbiamo messo il quarto trocar

che ha facilitato e reso più prudente e sicura la gestione della vena

però ripeto, era anche questo caso fattibile eventualmente con tre troppe.

Ecco la psoas che poi diventa diaframma.

Se mi dai un attimo, guardiamo se lì c'è qualcosa da coagulare, aspirare.

Aspiriamo un po' una passatina di bipolare.

In pratica sia a destra che a sinistra nella sonorectomia,

una volta che avete controllato la vena,

l'intervento si può considerare finito, almeno nella parte delicata dello stesso.

Sono molto diverse come strategia, la solenectomia destra dalla sinistra, la destra è più una dissezione delicata della vena cava e quindi ha un maggior rischio vascolare, la sinistra è più indaginosa nel trovare i reperi che avete visto in un malato grasso così, non erano del tutto evidenti.

Noi abbiamo una casistica che globalmente si avvicina agli 800 casi, di cui mi diceva Beppe 620 laparoscopici e 110-115 retroperitoneali.

La retroperitoneale l'abbiamo iniziata, lascia andare pure la presa, ecco mi diceva nel 2015, dopo ero stato invitato a fare un intervento in diretta a Milano dall'amico Pugliese e nell'altra sala c'era Vals che faceva la retroperitoneale e devo dire che mi ha veramente colpito per la semplicità e rapidità nelle sue mani ovviamente,

perché per noi chirurghi addominali non è tanto semplice, sono spazi a cui non siamo abituati, però vale la pena in alcuni casi sicuramente di cercare di acquisire questa tecnica perché completa l'armamentario di chi vuole fare una chirurgia del sorreno.

Adesso è praticamente finito l'intervento, dobbiamo solo sezionare tutto questo grasso, cosa che se come spesso facciamo non usiamo il ligascio anche per motivi di costi diventa un po' indaginoso ma con il ligascio è molto rapido.

Ah, attenzione perché questo è di nuovo surrene, vedete? Questo è tutto il surrene, questo qua, stavo un po' entrando, infatti stavo allontanandomi dai piani giusti, questo è un po' il difetto, l'ho già accennato, di questi strumenti.

Il piano giusto è qua, dove trazionando, visto che abbiamo una pinza in più, usiamola, stai così, grazie. Eh sì, quella che credevo fosse un polo superiore della milza invece è una milza accessoria.

potremmo aumentare il DRG con una splenectomia ma non lo facciamo, ecco e qui ovviamente il diaframma, dunque forse sta nel sacchetto quello piccolo così non dobbiamo fare troppi traffici, lascia pure la presa, la ghiandola è annegata in questo grasso,

ma l'avete vista emergere in due o tre punti

eccola lì anche

la ghiandola è ovviamente quello che è di due centimetri

è la denoma

quindi dobbiamo andare anche qua più larghi

vedete avete visto che lì ho frantumato la ghiandola

questa qua è ghiandola

bisogna proprio svuotare la loggia su una narica

mi ero lasciato un po' tentare

una strada più corta

ma bisogna svuotare bene

anche lì l'esperienza è importante

perché proprio se ho anche avuto una sensazione diversa schiacciando il chiudendo il ligature che

la ghiandola è molto più resistente del grasso piace molto non aver potuto dialogare con lorenzo

novellino e il suo e la sua equip ma spero che abbiate seguito ecco qua ma se proviamo se ci

non è molto più grosso di una covecchia, ok allora vedete la loggia surrenalica,

questa è la milza accessoria ma comunque poi c'è la milza, i vasi del 1 vedete rena e arteria

fanno proprio da letto al pancreas e quindi la milza fa una specie di fionda con i vasi

si porta dietro il pancreas. Poi abbiamo il polo superiore del rene, l'arteria renale,

una polare probabilmente quassù e qua la vena con la vena surenalica legata. Adesso

vediamo se sono stato ottimista prendendo il sacchetto piccolo, forse no, va bene, no,

perfetto. Taglio pure qua, vediamo un attimo solo un giretto di emostasi con la bipolare,

direi che non c'è quasi niente, magari mi dai una garza, usiamo un attimo una garza

per asciugare, di solito non dreniamo, soprattutto a destra perché mi fa sempre molto paura

il moncone di vena surrenalica che a destra di solito è cortissimo, ma anche a sinistra

direi che è eccezionale la necessità di drenare, ovviamente l'unico senso di drenare

se avete avuto la sensazione di non aver fatto un piano corretto col pancreas.

Sì?

Ecco, buono, sono Cipriani.

Abbiamo avuto problemi di collegamento, nel senso che li recuperiamo soltanto ora.

Mi spiace, io sono andato avanti perché ho visto che ero collegato e mi spiace moltissimo.

No, assolutamente, ci mancherebbe.

Abbiamo completato questa sua anectomia, stavamo facendo un po' di emostasi,

abbiamo già messo il suo rene nel sacchetto.

mi spiace, stavo facendo vedere

l'anatomia finale

qui c'è una milza accessoria voluminosa

ma a parte quello, qui abbiamo l'arteria e la vena

splenica che spostano

il pancreas avendo sganciato la milza

dal diaframma

e qui abbiamo il polo superiore del rene

e qui si intravede l'arteria renale

che è questa, e qua sotto c'è la vena renale, qua col moncone della surrenalica legata,

se mi dai un batuffo lo facciamo vedere meglio la vena renale che prosegue sotto,

avevo sottolineato come il punto delicato è proprio fare attenzione a non scambiare la renale per la surrenale,

che può capitare, quindi verificare bene prima di clipparla che la vena continui là in profondità.

E' un malato molto grasso, però direi che grazie alla posizione laterale, no la bipolare per fare un po' di dimostra di lassù e quindi adesso estraiamo il pezzo.

Ok, credo che abbiamo fatto tutto, se mi dà una gioia togliamo questo, poi alla fine dell'intervento faccio girare il malato leggermente il letto, leggermente verso sinistra se si può, in modo da riposizionare la milza il più possibile, sono descritti qualche volta dei problemi.

ruotate il malato un po' di là

e vediamo se riusciamo a rimettere la milza al suo posto

questa è sempre una manovra

puoi vedere sotto

togli la tua pinza

dammi un batuffolo

questa manovra non è indispensabile

ha più rischi che vantaggi

ma ci andrà spero per i fatti suoi

magari quando lo sgonfiamo

stoppate l'insufflazione

proviamo a sgonfiarlo

a vedere se sgonfiandosi va a posto

Avete stoppato? Ok, sgonfiamo qua. Ecco, vedete che sgonfiando l'addome la milza dovrebbe rimanere al suo posto.

Ha ancora un po' voglia di venire di qua, ma insomma di meno. Non c'ha più tanto spazio per ruotare.

Ecco, vedete che rimane al suo posto. Estraiamo. Abbiamo una telecamera esterna? Sì.

Ah, bellissimo. Ok, si vede tutto. Grazie. Appoggiamo qua. Possiamo stare forse senza scialitica,

che fa casino così si vede meglio l'immagine. Allora quando la lesione è molto importante

la strategia più semplice è congiungere due dei buchi, qui in realtà forse esce anche

attraverso uno solo, sarebbe sicuramente più semplice però è un po' sproporzionato,

forse tienilo un po' teso, vediamo, andiamo un po' in là e vediamo, facciamo un attimo

senza se riusciamo senza poi aspetta che lo allargo un po ok se mi dai una un ferro qualunque

mentre tu fai quello sì questo non è un tempo mi sa che ci vuole la luce senza luce non so se

riesco aspetta un attimo aspetta aspetta non ho detto di accendere la cialitica non arrivo

al perito mio

riproviamo

rimettiti

ok vai vai

perché vedo benissimo

bravo Beppe

no niente

datemi la sciolitica

me lo tieni

il telo così

eletto

ci si metti pure questo

brava

no piglia ancora un po' di più

guarda fin dove vai

malato molto

robusto

e quindi l'incisione

non è facilissima

vieni

Ok, se mi dai un telino facciamo vedere il pezzo, la forbice, siamo centrati, allora, palpando si sente bene la consistenza diversa del surrene che è nascosto in mezzo al grasso,

non c'è un granché da vedere, sarà poi l'anatomia patologica che troverà il nodo

questa è la clip sulla vena e qui c'è la ghiandola polo inferiore, quello che vedevamo

ok, grazie, allora ci ricollegheremo credo alle 11 per una hernia iatale gigante