MARIGO resezione rettocolica anteriore + emicolctomia destra laparoscopica

Si pronto? Si. Mi sentite adesso? Si mi sento. Bene bene. Allora possiamo presentarti il caso? Si presentatelo. Benissimo. Allora dottoressa benvenuto vi presenta il caso. Passiamo alle immagini. Ah perfetto. Vai dottoressa.

Buongiorno a tutti, vi illustro il caso che stiamo per operare.

È un paziente uomo di 70 anni e il paziente ha fatto una colonoscopia per riscontro di sangue occulto positivo.

Questa colonoscopia ha dimostrato la presenza di tre LST.

Uno al fondo ceccale occupante quasi una circonferenza,

uno al trasverso medio di 10 mm che è stato asportato completamente

e che è risultato essere una denoma con displasia di basso grado

e uno a livello del sigma, depresso centralmente, che è stato biopsiato e tatuato a valle

e il cui estologico è risultato essere adenocarcinoma.

Quello al cieco non è stato toccato.

Il caso è stato quindi discusso al team oncologico multidisciplinare

dopo aver eseguito un attacco toracodominale che è risultato negativo per secondarismi

ed è stata presa la decisione di eseguire una resazione rettocolica anteriore

più un'emicolectomia destra laparoscopica, questo tenendo presente diversi fattori, nel senso che è stato considerato che la lesione del ceco poteva essere passibile di una dissezione sottomucosa endoscopica,

però vi sarebbe stato un elevato rischio perforativo e per quanto la resezione endoscopica, la perforazione possa essere anche risolvibile poi endoscopicamente,

chiaramente questo non è detto e poi eventualmente non sarebbe stato possibile resecare quindi tutto il pezzo.

In ogni caso la mucosectomia non permette poi la completa radicalizzazione,

un'adeguata valutazione istologica, motivo per cui alla fine è stato deciso di eseguire

quindi questa resezione sincrona di entrambi i tumori.

Bene, allora passiamo all'immagine esterna, facciamo vedere come abbiamo posizionato i trocker.

Sì, vediamo.

Adesso l'immagine interna.

Allora passiamo all'immagine esterna.

Arriva subito.

Ecco, benissimo.

Benissimo.

Allora adesso noi cominceremo con la parte destra, cioè a fare la resezione del destro.

Per cui ho posizionato, il paziente adesso è praticamente sul lato sinistro, io sono sulla sinistra,

ho posizionato i tre trocar ottico al parombelicale sinistra sotto le coste l'operativo di destra e a metà circa fra il trocar di sinistra.

Ho messo anche già il trocar che poi mi servirà per fare la resezione anteriore e dopo, la resezione sinistra, che così mi dà una mano intanto per l'emicolettomia destra.

intanto io sì avevo già posizionato i trocar e volevo farvi vedere anche le dimensioni che si vedono bene anche in laparoscopia del polipo del ceco

è di una bella grandezza, non mi ricordo quanto l'avevano valutato alla TAC,

comunque si vede bene la consistenza del polipo qui all'interno.

Allora noi iniziamo come sempre il destro, cominciamo ad andare a cercarci in trasparenza il duodeno,

Le immagini sono buone?

Sì, sono buone, grazie.

Ecco, perfetto.

Qui si intravede l'acido denale e è qui che cominceremo per iniziare a prepararci i vasi.

In questo caso ci interessa l'ileocolica che si trova proprio in questa direzione.

Bene.

Va bene questa.

Per la dissezione e la coagulazione noi utilizziamo ultrasuoni.

In questo caso, come abbiamo fatto vedere prima, abbiamo fatto una rimozione di bendaggio più sleeve come primo intervento.

Siamo abituati con questo strumento perché fa veramente poco fumo.

La colonna che abbiamo a disposizione è comunque una colonna 3D e ha anche la possibilità, che abbiamo attuato, di fare aspirazione fumi.

per cui sicuramente una situazione molto favorevole.

Il paziente è bello corposetto, di buona taglia, ha un pannicolo adiposo importante,

ma ha anche parecchio grasso interno.

Il pedale dove ce l'ho?

Avete messo l'aspiratore tutto a posto e bene.

Ok, mi dai una lunghetta per favore?

Stiamo attenti al nostro duodeno.

C'è la lunghetta a copertura del duodeno, a protezione.

Sì, di solito metto la lunghetta che mi protegge sia il duodeno e mi scolla tra gerota e TOD,

dove a destra è un po' più e meno rappresentato, però comunque il piano è quello giusto,

si vede il grasso renale sotto.

Infatti sì.

E la uso anche proprio come scollamento per procedere poi nel giusto piano.

insomma. Adesso andremo verso l'ileocolica, vieni un pochino indietro, ok, qui è ben rappresentata.

Si, si, qui si vede proprio bene. Si, ho messo in trazione proprio per vedere la tenda dei vasi

ileocolici. Con il trocar di destra, vero? Si, con quello che è a destra che poi mi servirà per

per l'emicolectomia sinistra, adesso lo utilizzo come trazione.

Ecco, il bello di questo strumento è che non fa fumo, è molto molto comodo.

Sì, sì, beh siamo stati, vedi, proprio al di sotto e ci siamo ricollegati con il piano delle fasce.

Adesso ci andiamo a fare, in teoria qui si tratta di un polipo,

Però comunque preferisco fare una sessione all'emergenza dei vasi gliocolici, se no poi l'anatomo patologo comincia a protestare, l'oncologo pure dice ma come non ci sono i 12 linfonodi canonici?

E allora, comunque sia, siccome non sappiamo se c'è qualche cellula già degenerata da questa parte, preferisco andare in sicurezza e fare una linfadenectomia completa.

Si vede bene, sì?

Sì, si vede benissimo.

Mettete meglio il pedale della bipolare.

Ecco qua, grazie mille.

eccole si vedono bene

che hemlock abbiamo?

va bene

mi gira

ah perché l'ho chiuso

ok

dammi l'hemlock

chiudi insieme

speri che venga

sì sì

non ho mai avuto nessun problema

in verità proprio mai mai

aspetta questo no

meglio così

mi dai l'hemlock

poi mi dai un'altra hemlock

che andiamo a completare lì

sì per

non c'è nulla eh

però per sicurezza

c'era soltanto rimasto un po' di linfograsso

posteriore

e lì è basta

verso il cerco

quando trovi il piano giusto

è una passeggiata

è vero

bene

il tempo non lo sappiamo com'è perché siamo qui

voi siete nella saletta sopra?

nella sala

nella sala grande nell'auditorium siamo perché so che per commentare a volte vi mettono nella

saletta che c'è sopra dietro agli schermi a 66 nella sala proprio bene nella sala si ottimo

di qua, ok, fammi proseguire qui, tanto cicciotto l'uomo, andiamo a vedere dove è l'ultima ansa, ci conviene liberare un po' questa zona, si vede anche la china del tatuaggio che è stato fatto sulla parte del sigma dove c'è la neoplasia, adesso comunque Giovanni mi prendi l'appendice, ok?

E' comoda come trazione l'appendice eh? Eh si, prima me la tieni sospesa in alto così guarda,

la tieni chiara, molto bene. Andiamoci a controllare qua la zona, abbassiamo qua ci

me lo mettete più sulla sinistra? adesso io arrivo fino a un certo punto ma poi non lo

stacco il ceco perché sennò mi va verso l'alto e mi dà fastidio poi per trovarmi la zona di

sezione sull'ascendente sulla flessura epatica che se lo lasci attaccato riesce a lavorare

molto meglio quando vai sopra qui giusto un'altra incisioncina qui indietro un po

vediamo qua come siamo messi ok ok vediamo l'ileocolica che da questa parte

proseguiamo adesso da qui riesci a prendere tu qua ce lo prendo io tieni tu il coso

prima di pazienza, ok, lo tieni in sospensione così, non troppo e non troppo poco, ok, andiamoci a controllare la nostra zona, qua sotto, ok, qui dobbiamo stare un po' più attenti perché ci può essere un ramo dell'arcata, per cui facciamo magari un passaggio,

sì l'idea si lo sezionano perché tanto non mi serve che stia io l'anastomosi la faccio

intracorporea per cui seziono tutto e tolgo il pezzo e poi faccio l'anastomosi benissimo

visto con la lunghetta mi ero fatto la strada così sono su un piano sicuro

in continuazione sì

ancora un pochettino e poi siamo nel momento giusto

il petto qua

tanto grasso l'uomo qua

conta con la macchina

ok

benissimo

andami

faccio sempre un po' becco di flauto

sì

verso la parte meno vascolarizzata

è chiaro

ok

allora qui abbiamo liberato tutto

Poi vediamo se si mobilizza bene l'anza da portare su, anzi lo vediamo subito, così è un lavoro già fatto.

Forse viene bene.

Sì, sì, sì.

Ho dato una coagulatina qua.

Comunque abbiamo la prima garza ancora abbastanza pulita.

Sì, è bestia.

Forse qui c'è qualcosina da fare, vediamo.

C'è questo ponticello, lo portiamo via.

si incastra sempre dentro il coso. Molla pure quella presa e qui si vede il ciccione,

vedi che polipone grosso, però è morbido, tanto morbido. Va bene, a questo punto lasciamo lì,

direi che la sezione, qui abbiamo il cerchio, adesso ce ne andiamo verso su, possiamo anche

conservarci l'eventuale colica di destra, adesso andiamo a vedere se c'è e come c'è. Allora,

dammi la

Joanne tua

pensi di sezionare

sul trascendente?

penso di sì

insomma vado fino alla flessura

fin dove mi è comodo

visto della tipologia

della formazione

l'importante era

eliminare tutta la parte

linfatica a livello dell'altra

Joanne

anche perché poi gli devo togliere

il sigmaretto

arrivi qua sono già sulla doccia parietocolica va fantastico adesso noi andiamo qua tu cosa

mi stai tenendo questo aspetta molla un attimo zona di resezione può essere tranquillamente

qua e poi per l'anastomosi, è vero che c'è tanta tanta, ecco qua, visto tutto il grasso l'ho dovuto

mandare sopra il fegato, qua come si vede possiamo resecare qua, allora riprendiamoci da qui, ci arriviamo

da questa parte che è meglio, mi dai una lunghetta che la metto sotto, no prendo quella che ho, lascia

lascia lascia ce n'ho già una basta avanza noi ci proteggiamo il nostro dodeno e da qua iniziamo

molto bene questo c'è un ramo destro molto ben evidenziato non sono sempre esistenti

Mi dai prima un attimo il cistico, grazie. Facciamo un pochino di strada che è meglio.

proprio tanto grasso sia. Adesso ti faccio vedere il, questo che è parete, qui devo stare attenti.

ho dato un colpettino sulla parete, bisogna stare attenti, devo stare un pochettino più giù perché sono arrivato pelo pelo alla parete, vedi qua, questa è tutta roba che viene via, quanto? 32 di BMI, insomma un bel sovrappeso

cosa ci resta ancora? Forse conviene tornare da giù e vedere che cosa resta di ascendente

sì sì ecco qua vedi qui sono ormai passato di là

conviene staccarla adesso dalla parete

andiamo a vedere qua

vedi che c'è la lunghetta dall'altra parte per cui

e ci sta pure un pezzo di ascendente che ti consente di fare una strada

adesso ce lo puliamo e secondo me va bene resecare qua

siamo proprio al di sopra

perché qui è tutto il rasso che ho portato su

e questa è la flessura, vedi? E' ancora scendente credo questo qui, perché è quello il legamento gastrocolico, qui, il legamento gastrocolico, questo è il gastrocolico, cioè qui c'è tutto l'omento che ho buttato sopra, vedi che matassa di roba, e qua, io la voglio fare qua, sotto il legamento, benissimo, esatto, e l'anastomosi che mi arriva fino qui,

Per questo mi libero questo grassetto che mi dà fastidio sicuramente.

Quello è il regamento che è patocorico.

Esatto.

Mettimi la joan qua.

Ce l'ho io, ce l'ho io, scusami.

Ok, ok.

Basta che mi tieni leggermente là e mi dai un'altra qui.

Una così, una così, un attimo.

Il destro è sempre un po' un arrompimento delle scatole.

qua bisogna liberarsi ancora un po', lì ho fatto una piccola bruciatura sul margine del colon per

cui dobbiamo stare attenti, qua è tutto il colon, adesso metto la branca di qua, un po' di

Ok, fammi liberare un po', molla giù questa, la tieni solo più in basso, ok, perfetto.

Vai su con l'ottica, fammi vedere qua, vedi qua, dobbiamo liberarci un po' questa zona qua.

Buono, preparami una carica blu, qui vedi ho bruciato un pochettino per cui starò un pizzico al di sotto qua.

Ho già metto la carica.

quell'altra, ok, benissimo, adesso andiamo a recuperare tutto quello che c'è da recuperare

qua e sono abbastanza angolato per cui adesso controlliamo comunque che la lunghetta sia

a posto sia fuori dalle scatole eccola qua meglio vediamo se riesco a guadagnare ancora un po perfetto

adesso che mi dà un po fastidio vedi questo era il piano che mi ero preparato con la lunghetta

corrisponde, qui abbiamo la fascia renale e qua siamo alla flessura praticamente perché c'è il fegato, lo vedi il fegato là che spunta, vai su, eccoci qua, per cui direi più che sufficiente.

adesso togli il pezzo

adesso il pezzo lo stacco

e lo lascio

qui a destra

lo lascio lì dove è che poi lo tirerò fuori

quando facciamo il funnestill per il sinistro

così non ci torniamo più

ci dovete dare un due minuti

che spostiamo la colonna

io sto lavorando in 3D comunque

voi vedete in 2D

però io ho la colonna 3D

per cui

comunque le immagini sono buone

Sì sono ottime. Perfetto. Adesso andiamo pian pianino qua ci stacchiamo il pezzo e poi facciamo

fare la... sennò hai il cieco che ti sballonzola da tutte le parti. È vero sì. Invece così rimane

un punto fisso e riesce a gestirlo

da sopra e da sotto molto meglio

hai visto il bel pezzo?

è lungo, è lungo

il polipo, tieni presente che è qua

sta sempre là

non si muove

a Roma è coperto

coperto?

io ho il treno oggi pomeriggio

ho il treno oggi pomeriggio

che vi raggiungo

così domani faccio la mia parte

da quell'altra parte

da quell'altra parte

che è più rilassante

diciamoci

penso che sono

un 14-15 anni

che faccio le dirette con Giorgio

e le prime era una battaglia

con le comunicazioni

con le visioni

adesso insomma funziona tutto in maniera

mi pare che funziona tutto bene

perfetto

grazie a lui insomma pare che vediamo tutto bene sono aumentati gli schermi e aumentano sempre di

adesso questo noi lo lasciamo da questa parte così poi dopo ce lo andiamo a pescare

quando faremo la parte sinistra allora l'unica cosa che voglio togliere la

lunghetta che non ce la lasciamo la fammi vedere dov'è eccola qua

controlliamo un attimo le mostre ma mi sembra che non ci sia nulla ok questa è

la nostra lunghetta e la togliamo allora adesso andiamoci a prendere andiamo a

controllare qua il tisile l'avete preparato il tisile qua è dove è finita vai un po' su Alessandro

sì qui è buono per fare l'anostomosi entriamo da qui facciamo qua mi dai per favore l'altra

l'altra Johanna che vado a prendermi l'anza eccola qua e adesso vediamo come come è meglio

posizionarla adesso ce l'andiamo un poco a liberare e tira un po così sembra che

qua ecco lì dove rompe un po le scatole mi dai il skyman sulla destra sulla

qualcosa che non devo prepararmi l'uncino poi mettiamoci mettiamola bene e infatti adesso

viene viene su benissimo va benissimo sì ok mi dai l'uncino allora mi dai l'uncino poi la

staccato scusateci ma c'è un problema elettrico accendete la luce ragazzi non c'è problema mi

metti l'altro il pedale però mi serve non fa nulla se avessi avuto l'ultraciso non ce l'ho

portatemi l'altro

dell'Olympus

mi devo aspettare perché se non

se non ho il coso

scusatemi un attimo

prego prego

io ho fino all'una e mezza

dai la fama fa tutto

intanto preparo una carica blu

per la Nostomotiv

e poi una borsa di tabacco

3.0 e poi 2.0

tutto in 3.0

ci siamo?

Ok, fammi vedere Alessandra, perfetto. Mi dai la Marilyn? Dammi una gazzetta che la metto vicino perché può essere che ci sia un po' di pressivo, così non spande.

Poi tiriamo indietro questo trocker, allora fammi vedere bene, aspetta, aspetta, fammi prima entrare.

Allora qui fondamentale è quello di aprire il meno possibile in maniera da, ah però è pulito bene.

Si, è ottima.

Aspetta magari, c'è da avvicinare un pizzico, perché il colon è molto rigido, deve essere un legamento gastrocolico molto teso e non si mobilizza.

Non è stato sezionato il legamento epatocorico, è sostenuto con un'epatessa.

Adesso qui altro trucco è di aprire e richiudere per espandere il meno possibile.

Perfetto, mi dai la borsa di tabacco.

Visto che forellino di entrata piccolo, perché a volte vedi di quelle lacerazioni che vengono fuori.

vedi guarda quanto è piccolino qua e qui io qui faccio una doppia borsina di tabacco ed è

15 fatto molto bene adesso andiamo a pulire tutto facciamo prima gli altri nodi hai visto con tre

passaggini ho fatto una borsina di tabacco e ho chiuso il pertugio e adesso sopra io ne faccio

una un po' più grande. Io ho visto mettere anche 7-8 punti per chiudere questa breccia e poi fare

una continua. La cosa fondamentale come vi ho fatto vedere per i due giovani ovvio non per i

colleghi è quello di richiudere le branche appena sparata si aprono e poi richiuderle e uscire piano

piano tenendole chiuse e in questa maniera il risultato è ottimale perché

una delle zone più a rischio è proprio questa qui, quella del... mi dai le

forbici, ok, tenta metto lì portarli, via l'ago, ah no ho sbagliato non è da qua che

devo uscire, ecco, ora dovremmo andare a finire, fammi vedere il trocar, deve essere qua, dammi una

mi ero dimenticato che avevo il trocker da 5

e che non passa l'aghetto

ma io toglierei proprio il trocker

sa quasi quasi

togliamo il trocker

scusate un attimo mi sono incastrato

prendete un altro da 5

accendete la luce un attimo

togliamo questo con tutto l'ago dentro

e me ne ridai un altro

voilà fatto

controllo l'ago dentro si si è là

bene

allora laviamo

adesso mi dai l'Evisil, vogliamo dare una spruzzatina di lavaggio? Che dici? Forse non

serve va. Non serve nemmeno eh? No non serve. Questo però ce lo metto perché è come l'acqua

santa, anche di qua. Che cos'è questo? Evisil, colla di fibrina. Sì. Per me è come avere l'acqua

santa che ne sono non so quanto però insomma dai meglio verlo allora mi dai la giovanna che

mettiamo sopra l'aumento e non ci pensiamo più vedi che matassa di di grasso che ci aveva il

nostro uomo qua boh ok a sto punto ci date due minuti che cambiamo cambiamo zona ci portiamo

Ci portiamo sul lato destro del paziente e andiamo a cercare il tatuaggio di dove c'è la vera neoplasia, il vero adenoma.

Sì, un po' più in qua, un po' più in qua.

Ah, mi metto di qua, va bene.

Sì, come ti stavo dicendo, adesso spostiamo la colonna e i tavoli servitori

in maniera che ci posizioniamo per fare l'emi sinistro.

quello che serve. E poi faremo l'anastomosi, la Knee-Griffen solita, transanale, facendo

il fannesti, facciamo uscire sia il destro che il sinistro, poi metteremo la testina

e chiudiamo, insomma, ed è finito l'intervento. Mi è sembrata una buona scelta perché il

paziente, insomma, tutto sommato è giovane e era esagerato a fargli una colectomia totale.

Quando tutto sommato probabilmente il polipo del trasverso, l'esame istologico era una denoma di basso grado e probabilmente anche quello sul ceco per cui rimaneva invece il tumore sul sigma e adesso ci approntiamo a farlo insomma.

Mi sposto anch'io di là. Ecco, mi vedi? Abbiamo cambiato completamente. Adesso ci sarà bisogno di un altro trocar che metterò qui, che avevo già segnato, che mi serve per l'ottica.

poi se riesco a gestirmi tutto con quelli che ho già bene se non metterò un altro da cinque però

fino adesso ne abbiamo usati quattro ci vorrà il quinto per l'ottica e poi lo metto qua perché è un

subito sopra un pochettino più laterale trovo meglio circa 10 cento 8 10 centimetri da questo

operativo e poi se riesco a usare questi bene se no ne metto un altro però credo che sarà

sufficiente quando posso attaccare il gas il gas lo mettiamo nel prossimo qua questi sono a posto

così questo lo tiriamo un pochettino in fuori questo lo lasciamo così perfetto hai già acceso

accendi pure il gas tu ti devi fare piccola piccola piccola che devi fare qua adesso metto

trova qui bene se la colonna riesce a mettermela un pochettino più in basso

facciamo facciamo la recensione con questo ok lo adesso lo mettiamo in trend ellenburg l'ottica

mi dai l'ottica mi spostate anche su un baran qua grazie vedo è in stand by forse devo accendermi la

luce siete sempre sull'esterno giusto sì ok un attimo ci mettiamo in posizione ok girato tutto

verso di me ok e prenderemo spinto bene ancora un po grazie ancora un po girato verso di me ok

vediamo intanto cosa vediamo adesso un attimo qui l'ottica va bene la tengo così ok e si vede anche

male c'è qualche problema alla telecamera alla visione 3d vediamo è successa la solita roba

quello lì si è un attimo che stiamo sistemando sta facendo ecco qua perfetto si si puoi mandare

le visioni interne adesso allora vedete qua il sigma si qui c'è un trocker che sta un po in

mezzo andiamo a vedere mi abbassate un pochettino il letto per favore noi stiamo vedendo adesso dal

trocar che stava in possidia cadestre no ne ho già messo uno in parombelicale sopra di fianco

di sopra l'ombelico stiamo vedendo con quello sì con quello nuovo che ho appena messo qua si

vede un po di no dammi prima una joan si vede un po qualche macchietta di china della del tatuaggio

e adesso andiamo a vedere e vedi che grosso che è che cicciotto anche anche il colon sinistro con

le diploiche qua è tutto attaccato il sigma qui siamo a un dolico sigma questo ci fa piacere

perché se non serve e qui abbiamo la marcatura che avvale si vede si vede benissimo eccola qua

per cui siamo in una zona tranquilla perché possiamo fare una resezione anteriore del

retto senza dover diventare matti in tutta tranquillità qua si vede il catetere e cosa

partiamo dalla parte vascolare come al solito andiamo a cercarci adesso la mesenterica se ce

la fate ancora un pizzico di trend e mi fate mi fate felice ciao un lolico sigma ciccione tanto

mamma mia mettiti dritta se storta sei a capa sotto inseriamo qui ma non si vedono

manco i vasiliaci per quanto è cicciotto no non si vedono segni per cui andiamo ad

esperienza beh prima stamattina ho fatto una sliver ho tolto un vendaggio ho fatto una

sliver senza poter mettere la sonda perché non si riusciva e allora piuttosto che fare qualche

che danno abbiamo deciso di farla all'esperienza ok qui c'è il promontorio del sacro per cui sono

in una buona posizione vediamo se riusciamo già a vedere il nostro grassetto del mesoretto eccolo

qua molto bene Luigi lavati anche tu che così mi aiuti dall'altra parte teniamo bene la colonna

se ce la portate un pochettino più verso i piedi eccola benissimo perfetto sono alto ah eccola

qua l'iliaca. Si è intravista, si è intravista un po' a pulsare, forse sì forse no, il grasso

dà per tutto il stomaco. Questi sono i nervi ed il nervetto del plesso ipogassico inferiore glielo

conserviamo il signore, sennò poi si arrabbia. Mi dai una lunghettina e qui c'è il nervetto

dall'altra parte, vieni un po' indietro, ok, così, molto bene, se si vede, trae tutto questo matasso di roba, anche no, ma a noi ce ne frega niente, andiamo qua,

dritta l'immagine Alessandra se è storta, mettiti dritta, va bene, eccola lì, sembra che ci siamo,

bellissimo, adesso ritorniamo sul peduncolo vascolare, dritta l'immagine, devi farmi vedere come se siamo

come sempre, no? Devi metterla così, così deve stare, vedi? Sto lavorando con un trocker un po' troppo

distante, un po' scomodo, che era quello che prima ho usato per l'anastomosi in

sottocostale di sinistra. Sono tanto lontano. Mi dai la bipolare per

favore? No scusate ma mi vengono i crampi a questo punto. Aspetta un attimo perché se io mi

metto qua lavoro bene, da là è un casino. Dammene uno da 5 perché mica posso morire.

mettiamo uno da 5

non cambia niente per il paziente

e io non moro

lo metti sotto costale destra

no no lo metto sopra l'ombelico

però così

ho la mia

triangolazione classica

e non devo

lavorare con le braccia

sempre larghissime

ecco se fate vedere fuori

alla fine ho aggiunto

i trocar necessari per fare

il colon sinistro questi erano per fare il colon destro e questi tre vedete esattamente ottica al

centro come sempre e così riesco a lavorare bene prima stavo lavorando con questo qua ma è il

braccio dopo un po' data l'età e dato tutto non gliela fa più. Bipolare. Allora torniamo qui da

noi questo è sceso che non doveva scendere è un po' più vicino mi spegnete la luce adesso si

Si intravede la mesenterica.

La vena, l'arteria.

L'arteria, questa, sì.

Penso anch'io.

Forse avevi ragione, questa è la vena e questa è l'arteria, sì.

È che la vedevo così bella bianchetta, e questa sì, hai ragione tu.

È la vena, c'è un po' di questo linforasso in mezzo, e questa invece è l'arteria.

oppure è un

diciamo mesenterica

è subito una diramazione

delle sigma idee

adesso andiamo a vedere comunque per sicurezza

quella è vena

questa qui davanti

però sembra una struttura

e noi ce l'andiamo a vedere bene

andiamo di qua

mettiamoci anche la gazzetta di là

ci andiamo a vedere l'ureteria

adesso con calma

allora

la terra dovrebbe stare là sotto

è anche talmente ciccio e grasso

e forse si indravede già

ecco

dove sta toccando adesso

credo che ci dovrebbe stare

la zona è quella

comunque siamo alpini

aspetta che

questa è l'iliaca

dovrebbe stare qua sotto

lì sta

là sotto

e quando sono molto grassi

Se sei sul piano giusto, perché sono sicuro che sono sul piano giusto, non è facile riuscire a vederli.

Pare che sia quello proprio, lo stai toccando adesso.

Sì, adesso sì, adesso siamo sicuri.

Va bene.

Qui però, voglio stare un pizzico più sotto qua, questo grasso glielo portiamo via,

sono a meno di un centimetro dall'emergenza ok dammi un attimo il passafilo proviamo a

via e lo mandiamo insieme dopo noi la puliamo bene e poi forse mette una vascolare mette una

vascolare e sono a posto che dici luigi o la collica di sinistra che parte bassa però io

devo essere oncologicamente corretto dammi una vascolare la metto qua e siamo a posto e anche

quello può essere in effetti. Aspetta che a me sto un picciacolo sta a fare, ecco va.

Sì quando è possibile isoliamo, mettiamo le clip ma non è sempre così. Perché non è

sempre così grasso. Sì appunto. La manovra che poi faccio comunque è quella di

abbassarmi, abbassarmi più che posso, cerchiamo di evitare quello che

bisogna evitare perfetto fatti con la retrazione e qui siamo sul sul piano aortico ok dammi il

cayman questo linfograsso non ci interessa più di tanto il piano giusto abbiamo detto che questo

parte in sicurezza, qui lasciamoci la nostra gazzetta, anzi no, la mettiamo qua. Qui ci sta

appeso perché ha queste aderenze, però adesso è arrivato anche il momento di staccarle e di

fino a abbassare la flessura, in questo caso avete visto che il tumore è talmente basso

e c'è un dolico sigma per cui quando serve si fa.

Mi togli sto trogo qua davanti?

Se me lo sposti da una parte o dall'altra, perché ce l'ho veramente davanti agli occhi.

Ci sono molti interventi ovviamente dove è inevitabile dover fare la mobilizzazione,

neanche di più

in altri in base alla conformazione

del paziente può anche essere inutile

io applico

sempre la regola del buonsenso

è che si fanno le cose

per l'interesse del paziente

e nella

assoluta sicurezza

si ma ora

la irrorazione sarà buona

adesso perché

si è rotta l'arteria sotto

si infatti

adesso comunque arriviamo

ecco qui c'è già un po' di sanguetto della parte di là, qui si vede la lunghetta, eccola qua,

questo ci garantisce il buon piano, andiamo a staccarci queste ultime, qui ci sono i vasi

scottare vicino

alla parete intestinale

che un po' di calore

lo fanno sempre

tutte le macchine

allora meglio

evitare rischi

qui sotto Ale

qua, qua, qua

è ben nascosto

si è nascosto

non l'aveva ben travisto

credo che stia un po' più profondo

vederlo da sotto forse è meglio

fammi finire di fare il ventaglio

di qua

adesso mettiamo anche un altro strumento

che così lavoriamo meglio

fammi vedere là

ecco il nostro

è stato là sopra

il retile è stato là sopra

si vedeva da sopra

eccolo là

questo qui

quello che ho toccato

quello lì

mi sembrano i vasi gonadici

sinceramente. Quello credo che sia il resto. Adesso ce lo andiamo a vedere. Ecco l'altro. Sì, sì, hai ragione, hai ragione.

Beh, è un po' più laterale del solito allora. È più laterale, sì. Ok, qua ci siamo, lava giù, qua sotto abbassiamo il tutto.

Ok, adesso Luigi se tu mi tieni, fatti dare una a Giovanna che tiriamo su, prenditi qua, ok, tiramelo un pochettino

verso l'alto che noi siamo la cosa è a monte della tatuaggio per cui ci mettiamo adesso ci

facciamo la preparazione ma non erbetti questi i nervetti e li lasciamo e pensa ma se è del

sigma conviene sezionato 15 però è sempre meglio scendere un pochino di più sennò poi magari la

circolare fa fatica ad arrivarti. No, ma arriva, arriva, arriva. Se si segue con cavità arriva.

Sì, sì. Eh, c'hai il plesso ipocassico proprio ben rappresentato, eh, il signore qua. Sì, molto,

glielo lasciamo un bello tranquillo. Glielo lasciamo. È soltanto questo pezzo, sì. Eh,

vabbè, aspetta un attimo. Ormai fai finire così. Vai. No, no, ma va bene. Siamo al di sotto della

a preparare un attimo dall'altra parte perché non avevo preparato da sopra un attimo qua digi verso

di me un po ok vedi qua non avevo preparato per niente aspetta che passo sotto tu stai così

perfetto perfetto sotto è preparato quando qui volendo potrei mettere lo strumento sulla mano

sinistra ma vedo che mi viene agevole, ci sono anche quelli articolati per chi non riesce ma

però adesso avendolo in casa è un'altra storia però per certi interventi secondo me continueremo

a usare la laparoscopia 3d perché con la 3d sicuramente si va meglio vabbè staremo a

vedere ve lo dico il prossimo anno che d'accordo d'accordo ve lo dico con carini poi indietro

con l'ottica tesoro qua ok torniamo di la gigi tira indietro tutto la la la equa ok eccoci qua

eccoci qua finiamo di pulire bene prepara una carica verde abbiamo ancora qua un po di

grassetto adesso si può interrompere qui eh si si vediamolo lascia un po morbido gg la ok perfetto

carica verde lascialo completamente morbido a me lo tieni solo un po in sospensione molla molla

molla molla se si togli togli togli perché sennò non riesco a gestirmi un po' di bacino stretto

ecco qua siamo bene fai vedere di qua sto indietro ottimo ottimo siamo al di sotto della neoplasia

via direi molto bene adesso come si è ritratto adesso un po' di lavaggio un po' di beta d

facciamo un po' di pulizia ora guardiamoci ci abbiamo anche l'alcol ondestro da questa forma

abbiamo la lunghezza, abbiamo il colon destro, adesso voglio soltanto dare ancora due colpetti

alla doccia parietocolica e così non ci rompe le scatole dopo, anche se mi sa che è bello lungo

aspetta che cambio trocker visto che ne ho quanti ne voglio

qua la minza sarà la sotto

eccolo sarà qua e qua la minza

finiamo ancora un po'

medializziamo il tutto e siamo più felici

qua però ho un piano che è un po' balordo

perché io devo andare in questo piano qua sotto

questo qua

eccolo qua

attento un'epiclorica prendi di quella lì ok la tiri su ottimo devo cambiare mano dammi una

mi faccio fuori già il meso che è così

ok, mi dai il caiman da quest'altra parte

ci sono delle graffette lì però

un po' più in qua

e tieni su invece qua

tieni qua

là, perfetto, molto bene

il peduncolo vascolare è qua

l'info vascolare è qua

un attimo molla l'intestino è la ok questo poi ce lo facciamo da fuori ho l'ultimo colpo qua la

lunghetta adesso la prendiamo abbiate pazienza un secondo e ce la portiamo via qua c'è tutto

l'asse linfovascolare ok allora via questo via questo mi dai una joan per la lunghetta

fammi vedere dammene un'altra così mi lavoro meglio fuori la lunghetta una lavatina la

togliamo e teniamo

aspetta mamma che mi incomodo

un cocker sopra

togli tutto

è un po' strettino

perchè lui è molto muscoloso

è rappresentato

ma forse adesso ci posso

aspetta che mi sciocco il cocker che rompe

ok allora facciamo prima il destro

Eccolo.

Vedi qua?

C'è un'altra pinza.

Allora questo va al dò.

Se lo avessi preso...

Aspetta un attimo.

Ho staccato la pinza un baiare.

Ecco questa.

Allora adesso è questo.

Non è che c'è qualcosa che è bloccato?

L'avevamo presi così bene

che c'è due.

Va bene, senti, facciamo prima

facciamo prima uno

Sì siamo collegati, ah sì sì, ho perso la presa che ho fatto sul ceco, intanto però mi tolgo il sigmaretto perché così lavoro meglio dopo perché sennò non riuscivo a tirar fuori nell'uno e nell'altro.

Senti hai possibilità di controllare la rinnovazione adesso? L'accetto. La rinnovazione del sigma hai possibilità di controllarla?

Vabbè sì, certo. Vai. Ma è bello roseo, sai.

È bella rosea, va bene.

Taglia, Gigi.

Sì, ma quando lo tagliamo adesso?

Vedi, guarda, è roseo il tumore qua giù.

Il tumore è qua.

E qua è tutto bello roseo.

Adesso noi faremo qui la recessione e metteremo la testina.

Va bene.

Mi dai l'elettrico, grazie.

Fortuna non ha nemmeno un diverticolo.

Questo ci va benissimo.

ecco guardate

questo era il tatuaggio a balle

siamo stati al di sotto del tatuaggio

e il polipo

insomma il tumore è piccolino

ed è qua

però un adenocarcinoma

per cui abbiamo fatto ovviamente

la resezione

con la sua bella linfadenectomia eccola qua ok adesso mettiamo la testina è ben vascolarizzato

destro. Ecco, benissimo. Il colon destro, qua c'è il polipone, qua dentro, e il ghiattolico.

prepariamoci all'anastomosi

e a un drenaggio

i cambi guanchi

ancora 5 minuti e abbiamo finito

si si

adesso facciamo l'anastomosi transanale

la Knife Drift

e poi mettiamo un drenaggio

solo un drenaggio nel

nel Darla se più che è sufficiente

beh 6 trocher ci sono voluti

perché non ce la facevo più a lavorare

da là

4 da 12, 2 da 5

No, se era il primo intervento l'avrei fatto con meno, però sinceramente.

Vedete, il paziente non l'abbiamo mai mostro dalla sua posizione adesso, anche nel tempo open,

in maniera che poi ci ritroviamo pronti.

Adesso chiudiamo solo il peritoneo e facciamo una estoma.

Le lunghette sono tutte fuori, vero?

Sì.

Chiudiamo.

Questi piccoli stupiti, questi loro.

bravi oggi qua eh complimenti a tutti ma sono sempre così ecco ce l'ha detto perché oggi eravamo in diretta con Roma

vabbè ma anche una battuta cattiva ne avrebbe fatto

vai a lago mettiamo una gardina qui e facciamo il pneumo intanto dai

apriamo il pneumo

questo è chiuso

questo è chiuso

questo è chiuso

questo è chiuso

lo mettiamo qua

sta andando il pneumo?

si si vai sotto

fate spazio per il tordesino

com'è che è così lento l'entrata?

ah no no va bene va bene

ok perfetto

sto facendo la camera giusta

mi tiri giù le lunette

via le scialitiche

date una luce

controllatela bene

mi dai due Joan? sanguinamenti non ne vedo la testina vedo che casca già bene giù la

ci mettiamo bene in posizione fammi panoramica brava così ottimo guanti epifloici tutti vedi

Gigi? stuletto stretto ok io sono pronto se vuoi la posizione giusta abbiamo cominciato alle 11

11 e? 11 e mezza?

vabbè dai

11 e mezza e l'una e mezza

insomma in due ore un destro e un sinistro

ci possiamo stare

che dici? mi ha abbandonato?

no

sta qua

no dicevo che

abbiamo iniziato alle 11 e mezza

e l'una e mezza

è veloce

non è normale

è veloce

bene, aspetta Gigi che ti aiuto un po'

eccola qua la rima

perfetto stai così ok te la basso un pochettino ecco prova a uscirmi così aspetta proprio al

centro aspetta aspetta no no voglio voglio un pizzico la adesso perfetto perfetto stai

la non te muove bene scusatemi se sono un po' rugnosetto ma questo grassetto mi dà un po'

fastidio mi dai che medaglia no ancora non dà fastidio non fa niente ma in effetti si vedo

che si si si si stacca si stacca dal sì ok vabbè ragione di tutti i film mobile ok comincia a

chiudere piano piano spingendo un po la macchina che così ok vai vai vai vai vai perfetto chiudi

chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi tutto, qua è perfetta, qua pure, ok, stringi bene,

aspetta un attimo e poi spari, fammi controllare solo un attimo la posizione, ma mi sembrava

già che era giusta, tirare non tira, vieni qua Ale fammi vedere il peduncolo che lo copriamo,

che non ci vada l'intestino sotto, puoi sparare Gigi, ok, benissimo, ok, un drenaggio, controlla

le trance, se sono a posto e non facciamo

altro, me lo taglio un po'

grazie

bene, non fate prove voi, no?

no, se le due trance che adesso stiamo

guardando sono circolari, sono

cicciottelle, sono a posto, non facciamo

più nessuna prova

va bene, un drenaggio unico

nel Darlas, che va bene

per tutto, così

e possiamo passare all'esterno

io avrei anche finito

arrivederci e grazie

grazie mille

ci vediamo domani

ci vediamo domani

arrivederci a tutti

ciao