Trattamento inusuale di ricanalizzazione in PZ con pregresso pseudotumore infiammatorio da malattia

Intanto che risolviamo Covotta c'è lancione inusuale, vediamo questo trattamento inusuale, è molto interessante il titolo.

Allora il caso che vi andiamo a trattare è di un nostro paziente che è stato sottoposto a un trattamento inusuale di ricanalizzazione post-Hartman per una malattia di verticolari e complicata.

Noi lavoriamo presso il presidio ospedaliero di Villa Letizia all'Aquila e usiamo come strumentazione l'Olympus 4K.

Il paziente era già noto alla nostra unità operativa in quanto presentava l'insorgenza di asciassi perianali multipli che noi prontamente incidevamo e velocemente e stranamente andavano incontro a guarigione.

Nel giugno del 2017 il paziente giunge nuovamente alla nostra osservazione per la comparsa di una sintomatologia algica addominale acuta

localizzata prevalentemente in fianco sinistro, costellica a sinistra, associata a febbre, malessere generalizzato, alvo, chiusa, fece e gas.

Facciamo gli esami ematici di routine ad accadome con mezzo di contrasto e notiamo una pseudotumore,

una malattia diverticolare complicata che inglobava tutto quanto il sigma.

In questo modo quindi noi decidiamo di sottoporre un intervento di confezionamento di colostomia in urgenza e laparoscopia.

L'intervento è stato complicato, come potete vedere, dalla forte reazione infiammatoria dei tessuti colici e pericolici. Infatti ci siamo trovati di fronte ad un ascesso che inglobava tutto quanto il sigma e scendeva fino al livello del retto.

In quel momento ci siamo posti la domanda, ma quegli ascessi perianali multipli ai quali andava incontro il paziente erano secondari a questa patologia?

Quindi il paziente l'abbiamo sottoposto a questo intervento, rialimentato in prima giornata post-operatoria, canalizzato in seconda giornata post-operatoria, in quinta giornata post-operatoria l'abbiamo dimesso.

A un mese di distanza l'abbiamo nuovamente ricoverato, abbiamo seguito tutti quanti gli esami di routine, è un esame con mezzo di contrasto idrosolubile sia dalla colostomia che dall'ano.

È risultato tutto quanto negativo, ma col senno di poi posso dirvi che forse il moncone rettale era abbastanza corto.

Decidiamo quindi di sottoporla all'intervento di ricanalizzazione sempre per via laparoscopica.

Come potete vedere all'introduzione dell'ottica la colostomia era in sede e abbiamo notato la presenza di numerose aderenze prevalentemente nel Douglas tra l'ultima ansa ileale ed il moncone rettale.

Quindi abbiamo proceduto con un'attenta desolisi.

Come avete potuto vedere infatti c'è stata una piccola lesione e vi abbiamo voluto far vedere quella lesione a livello dell'ultima ansa ileale proprio perché la desolisi è stata molto difficoltosa.

Abbiamo inserito la testina all'interno della colostomia, reintrodotto il viscere all'interno della colostomia e abbiamo proceduto a mobilizzare il colon di sinistra. Nonostante la flogosi del precedente intervento, però questo momento dell'intervento è stato abbastanza agevole.

Per quanto riguarda invece la liberazione del moncone rettale, abbiamo avuto qualche piccolo problema perché c'erano forti aderenze tra l'ultima ansa ideale, il moncone rettale, e tra il moncone rettale stesso e la vescica.

Adesso vi faccio vedere infatti tutta quanta l'erezione proprio a livello perinale.

Quindi qui ci troviamo a livello della flessura di sinistra.

Come vi posso far vedere qui c'è la vescica, abbiamo deciso di riempire la vescica con 180 cc di soluzione fisiologica in modo da staccarla dal retto perché erano particolarmente adese e abbiamo cercato di lisare le aderenze tramite le joanne, tramite l'idrosezione, non abbiamo utilizzato l'ultrasuoni perché avevamo paura di poter ledere la vescica senza potercene rendere conto.

Vedete per esempio come tutto quanto il tessuto perineale si è infiammato, quindi tutto quanto secondario all'intervento precedente.

Adesso abbiamo introdotto la macchina a livello anale e quindi proviamo a far uscire l'introduttore a livello del moncone rettale per procedere all'anastomosi.

Vedete proprio queste aderenze come sono tenaci tra la vescica e il moncone rettale.

La vescica è piena, quindi è stato proprio molto indaginoso.

Qui siamo riusciti quindi a riuscire a trovare un piano e poi abbiamo preso le joanne e quindi abbiamo deciso di sollevare la vescica con le joanne che ci ha permesso quindi di distanziare il retto dalla vescica per permetterci di fare un'anastomosi in sicurezza.

Vedete adesso che prendiamo la Joanna da un lato della vescica e dall'altro la stessa procedura.

Quindi adesso procediamo alla fuoriuscita dell'introduttore e della sudoratrice, procediamo quindi all'anastomosi terminale.

Guardate bene i tessuti, i due capi anastomotici, che non pensavamo ma tiravano abbastanza del colorito, non era nemmeno eccezionale.

provando quindi facciamo immediatamente la prova della tenuta dell'anastomosi

che noi facciamo tutti quanti gli interventi

e quindi introduciamo della soluzione fisiologica all'interno proprio del cavo del Douglas

e quindi dai 60 ai 120 cc di aria a livello del canale anale

come avete visto ci sono proprio delle bollicine

quindi questo evidenziava la presenza di una soluzione di continuo proprio a livello dell'anastomosi

In prima battuta abbiamo deciso quindi di smontare un pochino la flessura collica in modo da rendere la stomosi più morbida, abbiamo provato a rinforzare la sutura con dei punti in prolene 3.0 ma come potete vedere i tessuti erano proprio malaceici, da ogni passaggio avevamo una rottura proprio dei tessuti.

In più avevano questo colorito abbastanza violaceo e essendo un paziente, un forte fumatore, fumando più di 30 sigarette al giorno, in quel momento abbiamo pensato che potesse presentare anche un burger.

Era un paziente che non aveva problemi vascolari, non era iperteso, non era diabetico, molto probabilmente quindi c'era un danno microvascolare associato a questa patologia autoimmune.

Decidiamo allora di ricominciare completamente l'intervento da capo, smontiamo completamente l'anastomosi, sezioniamo tutti quanti i tessuti che al nostro avviso non erano adatti e quindi decidiamo di smontare completamente la flessura di sinistra, tutto quanto il colon trasverso, in modo da rendere morbido il moncone prossimale dell'anastomosi.

Per quanto riguarda la vascolarizzazione abbiamo cercato il più possibile di risparmiare la vascolarizzazione proprio in virtù del sospetto di Berger per il paziente e quindi abbiamo reso questo tratto prossimale all'anastomosi il più morbido possibile e il più vascolarizzato possibile.

Adesso vi faccio vedere proprio il rispetto dei vasi. Quindi adesso il moncone prossimale è

abbastanza morbido, arriva agevolmente proprio al livello del cavo. Questi sono i vasi e quindi

abbiamo rispettato, abbiamo mobilizzato completamente tutto quanto il colon trasverso.

Adesso procediamo quindi sempre al sollevamento della vescica, all'introduzione proprio della

la suturatrice a livello del canale anale. Portiamo e estraiamo l'introduttore, lo uniamo

alla testina e procediamo all'anastomosi che in questo modo verrà bassa e telescopica,

poi procederemo ad una riperitoneizzazione e in questo caso essendo un paziente giovane

abbiamo deciso di fare una colostomia di protezione, dopo 35 giorni abbiamo deciso di ricoverare

Abbiamo fatto quindi una colostomia di protezione e rialimentato in prima giornata post-operatoria.

Il paziente è stato dimesso in settima giornata post-operatoria.

L'unico problema di questo paziente è stato il trattamento della terapia antidolorifica post-operatoria.

In 35° giornata post-operatoria abbiamo deciso di ricoverarlo nuovamente, l'abbiamo ricanalizzato ed è uscito in decima giornata post-operatoria.

vedete questa è la riperitonealizzazione

che ha un'ulteriore protezione

in più proprio per la mastomosi

sì, così

non abbiamo fatto la borsa di tabacco

per cui il tessuto

del moncone rettale è rimasto

sull'incubio

l'abbiamo fatta

oddio

scusi la borsa di tabacco

l'abbiamo fatta

io ero in evidente stato di ipoglicemia

via in quel momento quindi però la possibilità non ci deve spiegare come come è venuta alla

nastronosi perché non è che sotto c'era solo un piccolo foro da cui passava l'asta per cui

chiaramente sull'incudine rimaneva il tessuto qui l'abbiamo vista entra completamente nella cavità

addominale lo strumento la circolare quindi quando l'avete tirato indietro la parete del

Come è andata a nastomizzarsi con il moncone del colon?

Questo non si capisce.

Sì, dai il microfono.

Sono Di Marco.

Questa idea mi è già venuta qualche altra volta,

in momenti in cui siamo stati costretti,

perché il moncone rettale ci ha mollato, perché era roppo basso, perché...

Quello che è stato fatto, che la dottoressa ha dimenticato di dire, è la preparazione dell'ano che io ho fatto come quando facciamo un'emorroidettomia, col CAD delle emorroidi.

La borsa di tabacco presa più profondamente viene stretta sull'incudine della macchina che viene portata giù.

questo confeziona un'anastomosi

praticamente telescopica

e questa cosa

l'ho fatta già, questa è la quinta volta

sì, sì, apposta

mi sono permesso di spiegarlo

per via

siccome

quel passo non si è visto, quindi non riuscivamo a capire

come si fosse anastomizzato

non è stato ripreso

è stata un'invaginazione del moncone

colico dentro retto

con un'anastomosi fatta a livello più basso

quando poi è sceso con la strutturatrice

ha stretto la posizione di tabacco sull'incutine

e quindi è sparato

e questo paziente

ovviamente l'ho controllato

prima di ricanalizzarlo

e l'anastomosi

a sto punto era un mucosa

si faceva una volta

praticamente sulla linea pettinata

ha un atteggiamento

substenotico ma

ovviamente canalizzabile

diciamo, passatemi il termine

quindi

Quindi siccome mi era già successo ho avuto l'idea, altrimenti con un moncone così questo ragazzo di 45 anni rimane con una mais praticamente e niente più.

Non ha fatto stenosi questo tipo di anastomosi, praticamente parietale da una parte e mucosa dall'altra, a che distanza di tempo?

Il controllo, adesso sono due mesi, ma il controllo radiologico che abbiamo fatto, transcolostomico e da sotto, perché faceva vedere un atteggiamento substenotico che però poi si dilata, quindi alla peggio farà qualche dilatazione.

complimenti perché ricanalizzare

un'artemilaparoscopia non è mai semplice

anche se questo

il primo intervento era stato fatto in laparoscopia

scusa metti il microfono un po' più

non si sente

comunque io ho ricanalizzato anche artman

fatte in laparotomia e comunque non è mai semplice. Una cosa che io ho adottato, che

ho anche pubblicato, è quando siamo costretti a fare un artman, perché non possiamo fare

altrimenti, in previsione di una ricanalizzazione anche laparoscopica, il moncone rettare lo

fisso con un punto al promontorio e questo mi permette di evitare la retrazione del moncone

quando poi vado a ricanalizzare. Devo dire che è un piccolo vantaggio che comunque quando

fai l'intervento te lo trovi lì e non si retrae.

Ma questo era corto?

Sì, in questo caso sempre. Perché io quando faccio il primo intervento devo pensare a

cosa farò nel secondo intervento.

Però credo che in questo caso il moncone fosse talmente corto che non riusciva a fissarlo

però se vado a reseccare sotto il promontorio come nelle diverticolite

abbastanza lungo a meno che non una scessa

dunque io ho due cose come al solito

che sono un po'

un po' sì

allora la prima

Enrico noi abbiamo fatti però di colon sempre in urgenza

quindi sempre complicati

però l'angolo colico io ho visto che va abbassato, mi sento forse più sicuro io, però non tira mai, noi abbiamo fatto poi l'intervento sempre con Luca, noi Enrico lo sa siamo cresciuti insieme con Stefanini, con Ribotta e col professor Speranza,

Abbiamo sempre fatto la stessa tecnica, abbiamo fatto la latero-terminale, non ci ha mai creato grossi problemi perché abbiamo sempre avuto allo stesso calibro l'entrata e l'uscita e anche in un caso come questo noi avremmo fatto lo stesso, abbassando l'angolo colico.

il problema era sotto

non c'avevano il moncone

parliamo di un'altra cosa

qui non c'avevano il moncone sotto

e a maggior ragione dovevi abbassare

infatti l'hanno abbassato

l'angolo conico sinistro

probabilmente se avessimo utilizzato

le bollicine forse le ha fatte perché tirava

esatto

questo è un'ipotesi

questo è un'ipotesi mia

sia ben chiaro

rientriamo nel discorso precedente

io vengo da Di Matteo

sapete che ne ha fatti tantissimi

lui faceva sempre

lo svincolo dell'angolo sinistro del colo

io poi nel tempo

spesso non l'ho fatto

perché siccome ho letto

sui report americani eccetera

che dal punto di vista oncologico non serve

e tu per un tumore del retto

puoi fare tranquillamente un'anastomosi

su sigma diciamo

e chiaramente ti risparmi

non è una grande problematica

di fare questo svincolo dell'angolo sinistro del colon

Per questo sono d'accordo, l'ho fatto tante volte anch'io. Quello che viceversa specificavo prima, ma adesso torniamo sul fatto dietro, che d'accordo però a questo punto, come dicono i report nordamericani, non devi legare l'arteria mesenterica inferiore all'origine per ovvi motivi di vascolarizzazione.

se tu leghi l'arteria mesenterica inferiore all'origine

allora è chiaro che devi sgincolare

portate giù anche il trasverso

perché non è più garanzie

che quel moncone sotto

anche discendente sia vascolarizzato

perché rimane alla teorica

pilastro destro dell'arcata di violano

sulla colica media

tutto qua io dicevo questo

mentre sono d'accordo che non sempre va fatto

la liberazione dell'angolo sinistro

del colon

se non serve

a che pro voglio dire

nel caso specifico

questo caso è un'altra cosa

questo caso ci voleva

le bollicine sono

si vedeva che era molto

tirata

forse se fosse stato fatto a quel primo punto

forse non succederebbe

comunque molto originale

la posizione è apprezzabile

due cose da considerare

la prima è che le prime immagini

che la dottoressa ha presentato

fanno vedere il casotto che c'era

era in quella pancia cioè c'era un

ascesso di queste dimensioni il retto

l'abbiamo dovuto chiudere purtroppo

basso e purtroppo quel retto era

sofferente a modista pascolare ora

tirava non tirava sono d'accordo ma voi

avete visto che ho provato a mettere dei

punti io la paroscopia ormai lavoro da

tantissimi anni e cerco di essere no

senza presunzione cerco di adottare del

non reggono i punti cioè il moncone era

era marcio marcio praticamente più semplice lo dico si fa ti hai fatto una

colonale a quel paziente è fatta una colonale lasciando in sede il moncone

sopra del petto ma immaginando tra il primo e il secondo intervento una buona

soluzione ho capito male ma avete aspettato un

mese abbiamo aspettato due mesi io avrei aspettato molto di più per la

confusione che c'era il primo intervento avrei aspettato molto di più sono

Sono d'accordo ma abbiamo a che fare con un ragazzo giovane che ti pressa tutti i giorni, per due mesi l'ho costretto.

No ma certo, tutto contestualizzato al caso, era solo pur parlando.