G. DIONIGI - A. GALLI TAPP bilaterale laparoscopica

Il terzo caso è un uomo di 49 anni che a livello dell'esame obiettivo ha riscontrato soprattutto a livello dell'inguinale destro

una tumefazione voluminosa riducibile attraverso taxis e anche a livello inguinale sinistro ha riscontrato una tumefazione meno voluminosa

anche questa è riducibile con taxis

a livello dell'ecografia

abbiamo sempre a livello

indinale destro

la fuoriuscita

appunto di contenuto intestinale

a livello del sacco erniario

che è di dimensione

56x57x27 mm

a livello sinistro

invece abbiamo

sempre il sacco erniaro

a contenuto però da questo lato adiposo

più piccolo

Di 26 x 33 x 21 mm. La diagnosi clinica è stata di ernia bilateria, inguinale bilaterale.

E di conseguenza la tecnica chirurgica proposta è di una TEP laparoscopica bilaterale.

Abbiamo un'importante esperienza qui in Capitanio di TEP con circa 250 procedure l'anno

e l'intervento sarà eseguito dal dottor Andrea Galli

che ripeto è essere di grande esperienza e aiuto

per questo tipo di patologia della parete addominale.

Grazie.

Mi chiamo da Roma, mi sentite?

Pronto? Sì, buongiorno, mi senti?

Ciao, ciao, tu chi sei?

Scusa, perché qui abbiamo un casino di televisioni che vanno.

Immagino, me l'han detto.

Perfetto. Allora sono Andrea Galli. Andrea Galli? Ma io ti conosco benissimo, sono Mario Pansera. Ciao Mario, abbiamo giocato a golf là da Palazzini un po' anni fa insieme. E' certo, è certo. Come stai? Bene, bene, grazie. Cosa ci farei vedere?

Allora l'intervento che il professor Dionigi mi ha detto di farvi vedere è una ernioplastica laparoscopica per via preperitoneale in un paziente portatore di ernia bilaterale, per cui siccome mi occupo nell'ambito del reparto del professor Dionigi della chirurgia mini-invasiva laparoscopica e facciamo parecchi interventi ogni anno, poi entriamo più nei dettagli di questo genere,

In genere, mi sembrava opportuno farvi vedere questa tecnica, che è considerata il gold standard per la riparazione dell'ernia inguinale proprio nei casi o di ernia bilaterale, come tutti voi sapete, o di ernie recidive, perché si va su un piano che è vergine, quindi non si incontra la vecchia rete, non si hanno tessuti, eccetera.

In questo caso è un paziente del 73, quindi 49 anni, che ha un ernie inguinale bilaterale. Quella componente maggiore a destra, a sinistra più piccola, è un paziente che non ha terapia in corso, che sta bene di salute e quindi vi faccio vedere questo intervento.

Volevo farvi vedere un po' dall'inizio anche la preparazione di alcuni stratagemmi a basso costo, visto che siamo in un'epoca di spendi review, per preparare il piano, perché uno dei problemi è quello di preparare il piano preperitoneale, che è un piano virtuale, che è differente dall'ingresso addominale laparoscopico classico,

e quindi al di là dei palloncini che già esistono o per la monolaterale o reniformi per la bilaterale

che però hanno un impatto sui costi elevato, abbiamo fatto questa cosa a costo zero praticamente

che ci tenevo a farvi vedere.

Facci vedere, facci vedere.

Allora, prendiamo due guanti, guanti proprio dell'8, 7 e mezzo, quello che volete,

Guanti chirurgici sterili e tagliamo il dito medio, di solito il più lungo, del guanto per due guanti.

Abbiamo un trocar pluriuso, inseriamo i guanti nel trocar.

Mi dai una mano? Grazie.

Mi fa piacere vederti Andrea.

Anche a me è male, non mi aspettavo che eri te, non mi avevano detto niente.

e poi fissiamo

le dita di guanto

con un filo

di vicryl del 2

insomma molto resistente

in modo da creare

quello che sarà il nostro

palloncino scollatore

e come puoi ben intuire

Mario questa cosa è tutta a costo zero

perché alla fine è un guanto

e il filo

ma tu sei l'oxologico

quindi è l'ex capitano

Capitanio che è diventato oxologico. Bene, quindi questo l'abbiamo preparato. Adesso

passiamo alle incisioni cutanee, all'intervento. Quindi la prima incisione è a livello perionbelicale.

Sopra o sotto l'ombelico? Sotto l'ombelico, sotto ombelicale. Molto simile a quella che

spesso utilizziamo anche per le laparoscopie

certo

molti utilizzano come dici giustamente

te quella

la via sovrambelicale, noi abbiamo sempre fatto

quella sottombelicale di scuola

ecco questi interventi

diciamo che

io ho avuto la fortuna

tu lo sai perché hai lavorato

tanti anni anche con Max Della Porta

che viene dalla mia stessa esperienza

di farli per dieci anni

a Zingonia quando c'era il professore

Rebuffat

dove facciamo tantissimi di questi interventi

adesso io passo di là perché inizierò dall'ernia destra

che è la più grossa

quindi di solito diciamo

iniziamo dalla parte più impegnativa

in questo caso è la destra

clinicamente l'ernia più importante è la destra

io ho visto qualche intervento fare da Max

ma io non l'ho mai fatto

e orientarsi anatomicamente non è facile

Per cui vorrei che poi tu ci spiegassi bene tutti gli stagi, l'Enmar, perché è proprio retoneale e la conosco molto bene, è anche più facile orientarsi, in questa ci vuole più…

Allora quello che dici è la verità assoluta perché adesso io da un po' di anni poi col covid abbiamo chiaramente interrotto come tutti queste cose, organizzavo e l'ho fatto ancora quest'anno pochi mesi fa dei corsi per chirurghi proprio in sala operatoria su questa tecnica.

E mi rendo conto che benché ci sia grande interesse, poi come dici tu, tutto si arena su degli aspetti tecnici e di difficoltà anche di comprensione del territorio anatomico e di gestione dei movimenti chirurgici in uno spazio che è molto angusto.

E dove basta una piccola complicanza, complicanza banale intendo aprire il peritoneo e tu non vedi più niente, cosa che per via transperitoneale non può avvenire.

Questo è una tragedia perché se non hai una grande esperienza non porti a casa l'intervento, quindi molti desistono proprio per questi aspetti che stavi anticipando tu.

Devo dire che però se tu, come nel caso nostro che abbiamo avuto la fortuna di quell'esperienza così ampia in tempi in cui forse si potevano fare anche questi interventi con meno ostacoli anche da parte delle amministrazioni degli ospedali perché c'era meno attenzione ai costi,

c'era la possibilità di fare

i budget erano

differenti da adesso eccetera

adesso chiaramente questo ha un costo

più elevato perché ci sono degli strumenti

monouso rispetto alla Liechtenstein

quindi quando li fai rognano

per cui ti dicono sì le bretterale

sì i solventi

però

il DRG sono 1260 euro

esattamente

adesso sono, sto aprendo

la fascia

anteriore dei muscoli retti

non so se riuscite a vedere

perfettamente

ecco, dalla parte destra

che mi sta tenendo la dottoressa

allora mi aiuta la dottoressa Milena Lambertenghi

poi c'è che è assistente

qua in oxologico

poi c'è il dottor Carlo Cristofaro

che è specializzando della scuola di specializzazione

dell'università di Milano

e

anestesista la dottoressa Morero

adesso la dottoressa Lambertenghi

la dottoressa Lambertenghi

che mi sta tenendo il muscolo retto sui farabe, perché? Perché io devo accedere al piano

preperitoneale e devo vedere la fascia posteriore, prendi un po' di più qua, quando vedo la

fascia posteriore sono sul piano giusto, allora questo passaggio iniziale è fondamentale

perché se sbagliamo, come poi tu ne hai visto da Max, questo piano noi non riusciamo poi

più a…

Quindi tu sullo sfondo vedi il peritoneo che non devi aprire?

Esatto, la fascia posteriore peritoneale. Quindi introduco quello strumento scollatore che avevo fatto vedere in precedenza nel piano e a questo punto gonfiamo con dell'acqua, con 4-5 schizzettoni con della fisiologica in modo da...

pre-peritoneale. Prima, in questo caso è bilaterale, quindi prima orientandoci verso

destra e poi orientandoci verso sinistra.

Scusa una domanda, casomai si bucasse il peritoneo passi a farla per via pro-peritoneale?

Allora, diciamo che noi facciamo circa tra i 160 e i 200 interventi di questo genere

all'anno, cioè facciamo la Lichtenstein anche noi, però diciamo di TEP e anche quando

quando buco il peritoneo non mi è successo di avere la necessità di passare in TAP

negli ultimi 6-7 anni, perché ci sono dei trucchi, per esempio una cosa che faccio è

mettere, tipo quello che si fa per la bariatrica, un VRS in sottocostale sinistra in modo da

far uscire l'aria dal peritoneo, chiaramente il campo diventa molto più angusto e diventa

tutto più difficile. Però è una cosa che è meglio che non succeda perché poi c'è

una pressione da parte del pneumo peritoneo verso la zona in cui stai operando e quindi

si restringe tutto. Perché chiaramente qui tu non fai per un peritoneo per adesso. Io

faccio un pre pneumo peritoneo per cui adesso appena ho finito fra pochi istanti questa

questa parte di scollamento, inserisco un trocker di Asson, usiamo quello di autosuture

col palloncino, lo gonfiamo e facciamo un prepneumoperitoneo con una pressione più

o meno di 11 mmHg, quindi un po' meno rispetto a 10-11 mmHg. Anche qua è molto importante

fare velocemente questo intervento

perché l'assorbimento

della CO2 a livello

preperitoneale è molto superiore

rispetto a quello

peritoneale, cioè la membrana peritoneale

protegge molto

e qua non ce l'hai, quindi

se tu ci metti tre ore a fare questo intervento

hai un enfisema sottocutaneo

diffuso al tronco

impressionante, cosa che è

successa a tutti quando abbiamo iniziato

inevitabilmente

Questa è stata ai tempi dell'esperienza di 15 anni fa con Rebuffato una delle cause anche di scarsa diffusione di questa tecnica rispetto alla Lichtenstein o la Trabucco o tutta la via anteriore perché comunque quelle sai benissimo che si possono fare in anestesia anche locale.

Allora tentammo di farle in anestesia locale o anche spinale, ma il paziente proprio per questo motivo della CO2 assorbita per via preperitoneale più che sentire dolore sente proprio un senso di irrequietezza che non lo fa stare sul campo operatorio, quindi è impossibile anche se sei velocissimo eseguire questa tecnica così.

Allora, stiamo creando il pre-pneumoperitoneo, quindi abbiamo acceso il gas.

Quindi l'azione di scolamento è dovuta solo all'acqua che tu hai introdotto e un po' di movimenti che hai fatto.

Esatto. Adesso mettiamo il paziente in posizione, normalmente la posizione è di Trendelenburg,

per cercare di portare le anse verso la testa e quindi lontano dalla zona inguinale,

perché comunque sotto possono darti fastidio, e rivolto verso l'operatore.

Quindi trend Ellenburg, sì, ancora, e poi è rivolto verso di me. Basta, ancora, sì. Adesso introduciamo l'ottica e abbiamo una visione dall'interno.

l'ottica a 0

30 gradi

30 gradi

vedi

allora con quello scollamento

già abbiamo un'ottima

adesso chiaramente

lo devo completare

però un ottimo campo

per mettere i due trocar

da 5 mm

i due trocar da 5 mm

che sono i trocar operatori

quindi in questo momento

noi abbiamo messo

i trocar da 10 mm

di asson

in sotto umbilicale

che è quello

per la telecamera

mi aiuta, la dottoressa Lambertenghi, i due trocar da 5 mm vengono messi sulla linea ombelico

pubica, diciamo a una distanza equidistante, io uso questa tecnica, metto il dito mignolo

sull'osso pubico e il dito indice dove c'è l'ombelico, dove cadono l'anulare e il medio

metto i due trocar e di solito mi trovo bene perché anche qua se li metti male è un casino

nel senso che se sono troppo vicini se troppo vicino al pube li metti tutti sullo stesso asse

longitudinale non è che li metti allora ecco questa è un'ottima domanda me l'hanno fatta

tantissime volte perché perché in laparoscopia si dovrebbe fare la triangolazione perché invece

invece qua è un triangolo, è tutto più difficile, verissimo, però c'è sempre un

motivo per cui fai una cosa, perché facciamo in chirurgia, perché facciamo sta roba di

metterli sullo stesso asse, perché questo intervento nasce per il discorso, uno dei

gold standard come ti ho detto all'inizio, abbassiamo un po' il letto lasciando tutto

così, è la bilaterale, che è proprio il caso di oggi, quindi se io devo fare una bilaterale

cosa faccio mettendo

che sono la maggior parte dei casi

i trocar in questo modo

prima faccio la destra

poi vado all'altra parte

dagli stessi trocar faccio la sinistra

se invece li metto in posizioni

e quindi

ci insegnò Carlo Rebuffat

ai tempi

abituiamoci a questa cosa

e facciamole tutte così

e quindi quando poi ti abitui a farle così

non hai più difficoltà

in qualche modo

se li metti laterali

quando fai l'ernia destra

con il trocar di destra non riesci a operare

esatto, per cui poi devi fare 4 incisioni

certo

allora

è molto importante come dicevi tu

mettimi un elettrico sul destro

capire i reperi, perché questa è una tecnologia

dove non devi

assolutamente cercare l'ernia

o inventare le cose, devi fare sempre

gli stessi movimenti

i reperi sono

il Cooper, che è questo bianco

che qua si vede bene

e che io sto cercando

di ripulire un po' dal

cellulare là

questa tecnica vale per qualsiasi ernia

obliqua esterna, diretta

quello che vuoi

qui non è una diretta, perché se avessimo una diretta

le dirette sono mediali

ai vasi epigastrici

che sono questi

quindi l'ernia ce la dovremmo trovare qua

e qua non vedo ernie

se sei d'accordo

allora io adesso

allora qua già intravedo

perché abbiamo una certa esperienza

il funicolo spermatico dove probabilmente

ci sarà un obbligo esterno ma io non vado lì

e continuo dopo aver

visto gli epigastrici

che sono l'altro repere, visto e pulito

il cooper

vado verso la parete

laterale

e mi creo lo spazio

tu sei sempre a destra

verso diciamo

la cresta eliaca

perché poi vai molto più in alto

ecco, a questo punto

qua ho il sacco erniario

e io lo tiro

dentro, a volte c'è questa

adesso poi mi faccio spazio

c'è questa parte che è la linea

semicircolare che è un po' di

peritoneo

che è meglio

staccarsi, non vedo Milena

no, chiudi là

scusami, anche un po'

sì, dimmi

Ad inizio tiro dentro un po' tutto, in maniera delicata però.

Ma per esempio qui non c'è la zona del terrore, la zona del dolore con questo approccio?

In che senso? Non ho capito. Ah, il triangolo del dolore?

Eh.

Beh, allora sì, il triangolo del dolore è questo qua praticamente,

cioè è una zona come tu sai fortemente innervata dove ci sono…

aspetta che non vedo se proprio sopra

non riesce ad angolarlo

si è entrato un po' di aria in peritoneo

per cui così vedete in diretta una delle

delle

allora per quanto riguarda una delle difficoltà

di questo intervento

no ma vedi che si è impallata sui ferri

adesso stai riducendo l'ernia

esatto

la sto tirando verso l'interno

per cui poi si ridurrà anche

il peritoneo

a un certo punto

quando arrivo alla fine

del sacco erniario vedo, vedi quel grasso lì, quello lì è probabilmente il lipoma

preperitoneale e poi individuo gli elementi del funicolo spermatico che sono dotto deferente

presso pampiniforme, ecco qua c'è il lipoma, adesso c'è anche un piccolo sanguinamento

che dobbiamo mettere a posto, a destra è un sacco abbastanza importante come vedi,

non è un'ernia piccola da corso

ecco vedi

questo è il sacco erniario

adesso stiamo riducendo proprio il sacco

e poi

tieniamo anche l'aspiratore

solo l'aspiratore

per pulire il campo

adesso iniziano a vedersi

gli elementi

allora questo qua è il sacco

dove finisce questo bianco

lo vedi?

ok

Ok, e qua ci sono gli elementi del funicolo, io adesso cerco di ridurre il più possibile il sacco, ok deferente questo, facciamo vedere meglio ma è lui, quindi siccome il sacco, allora siamo di fronte a un obliquo esterno voluminoso che è stata ridotta, siccome l'obliquo esterno come tutti sappiamo scorre sul funicolo spermatico,

dobbiamo per via preperitonale

prima prendere

il sacco dal deferente

e tirarlo in giù perché sotto di me

c'è il peritoneo, poi prendere

dal plesso panfiniforme, qua si vede meglio

e tirarlo in giù

quindi qua l'abbiamo già ridotto in maniera

importante, vediamo un attimo

questo piccolo sanguinamento qua

ecco, forse qua c'è una piccola

componente, vedi?

anche diretta

non l'avevo vista prima

prima, una cosa minima però c'è, sembra, ecco, beh neanche tanto piccola, hai visto?

No, neanche piccola, per cui aveva una grossa obliqua esterna, ecco, quando tu sei in questo

campo appunto devi, hai chiaramente una visione molto più bella rispetto alla via anteriore

perché vedi tutto, devi avere come dicevamo prima una certa consuetudine per poterti muovere

in maniera agevole

però alla fine

hai una visione

dell'ernia per via

preperitoneale anche grazie alla laparoscopia

che è difficile da avere

in open

o con altre tecniche

non laparoscopiche, secondo me

siccome vengo anch'io dalla TAP

anche la TAP non è così

didattica per certi

aspetti, non so se sei d'accordo

No, no, no, sono assolutamente d'accordo

La fase iniziale, come tu hai capito perfettamente, è la cosa più importante, cioè quella di

provare il piano, però noi adesso abbiamo ridotto l'ernia obliqua esterna alla destra

della più grande e questa piccola componente obliqua diretta, obliqua interna, e poi metteremo

la rete a questo punto

fra, nello spazio

per i peritoneali

quelli sono i vasi epigastici quelli?

che si possono eventualmente

in caso di precipità anche legare

sì, allora normalmente

se sanguinano, che può succedere

anche nella fase che è un po' alla cieca

all'inizio dello scollamento con qualsiasi

strumento si utilizzi, purtroppo

delle volte entri e ti trovi i vasi epigastici

che sanguinano, si possono

di solito per questa, no è uscito

usiamo la bipolare

certo

aspettate che è uscito

un trocker

buongiorno mi sentite?

si

buongiorno sono Filippo Panzerati da Roma

si

piacere

vedo che stai facendo una TEP no?

giusto?

si

io invece ho l'esperienza contraria

vengo dalla TEP e adesso faccio la TAP

ma beh è bello questo

che almeno ci confrontiamo

hai già parlato delle controindicazioni

della TEP

chirurgia prostatica

no, non abbiamo ancora affrontato

le controindicazioni della TEP sono sicuramente

tutti gli interventi pregressi

nell'uomo, soprattutto le prostatectomie

cioè che coinvolgono il piano

preperitoneale

nella donna spesso

incisioni di fannestil

cioè comunque incisioni che riguardano

sempre la zona preperitoneale

perché nell'esperienza di tutti

quelli che hanno fatto tante TEP

si creano delle aderenze

e delle tali per cui

è frequente

la lesione

della vescica, il successivo

posizionamento di catete

quindi questa è la principale

però quello che voglio dire è che poi

alla fine anche se accedi

perché tu lo sai perché è

un'esperienza, qua c'è ancora da ridurre

la diretta, questa qua è ancora un po'

di sacco della diretta

che era molto piccola, perché è un'esperienza

sia sulla TAP che

sulla TEP

alla fine il piano

perché molti questo non l'hanno capito

è sempre lo stesso

assolutamente sì

io ho capito che molti colleghi

che non fanno chiaramente queste tecniche

non l'hanno capito

spesso mi dicono

ma se non è stato operato di TEP

si può fare la TAP

nel senso che lì ti trovi la rete

e viceversa

se vuoi andare su un piano vergine

di una recidiva di TAP o di TEP

devi fare la via anteriore

per cui Trabucco, Lichtenstein ecc

no no certo questo si

senti volevo dirti un'altra cosa

se ti si buca il peritoneo

che può capitare

ah ti si è bucato

cosa hai fatto?

perché era una grossa ernia

allora inizialmente vedi qua

è il sacco diventavo pazzo

per chiuderlo per cui

punti con tecnica dello spaghetto

Spaghetto, poi come si dice, tecnica dello spaghetto che dicevamo così perché non si riesce, non c'è lo spazio come in TAP per riuscire ad annodare, poi mettevamo ProTac eccetera.

Alla fine mi sono reso conto, e questo è riportato un po' anche nella letteratura sull'argomento, che nel momento in cui tu chiudi questo spazio che è virtuale, se il buco è piccolo e riduci bene tutto, il sacco erniario, non si crea, nella mia esperienza, che ormai sono migliaia, perché ho iniziato nel 2004-2005 a fare questo intervento,

quindi quasi 20 anni

non è mai successo niente

a livello di problematiche

intraperitoneali

per cui se non

allora se apri tutto

tutto quanto e fai una breccia

enorme sul peritoneo

o metti una

una dual mesh

a quel punto oppure

cerchi di chiudere il peritoneo

se non ce la fai per questa via che è complicato

passi in tap

dove è più agevole la chiusura del peritoneo, oppure se neanche questo ti va bene una via anteriore, cambi proprio tutto. L'alternativa è mettere, se la breccia è molto grande, una dual mesh con la parte chiaramente non adesiva rivolta verso il peritoneo. Non so se sei d'accordo.

Sì, sono d'accordo, a me quando è capitato sono passato in TAP perché erano brecce grandi, però sicuramente ho meno esperienza di te perché poi di TAP ne ho fatte tantissime e poi sono passato alla TAP perché sinceramente la trovo meno indaginosa, onestamente.

Mi togli questo. Allora io ti dico, quello che mi ha molto sorpreso positivamente della TAP, anche rispetto alla TAP, cos'è? Che i pazienti anche quando ti trovi in grandi difficoltà, cioè con ernie dove stai lì sanguina oppure appunto apri il peritoneo e quindi diventi pazzo perché hai poco spazio, il giorno dopo stanno in una maniera incredibilmente positiva.

Il decorso post-operatorio nella mia esperienza è molto molto migliore rispetto alla mia sempre esperienza di TAP, ma perché la TAP alla fine è come per la colecisti dove ho più esperienza o altre tecniche intraperitonali, per esempio la plastica di laparoceli corretti dual mesh eccetera, è una laparoscopia.

La laparoscopia a volte dà qualche fastidio in più al di là del tipo di intervento che tu fai. L'altro vantaggio rispetto alla TAP è che qua non hai la possibilità di fare lesioni viscerali o vascolari,

cioè almeno di quelle che vengono riportate in tutti i lavori per qualsiasi laparoscopia perché non è una laparoscopia, cioè io non posso bucare un'ansa col Verres o facendo delle manovre di introduzione di altri strumenti a Asson eccetera per fare il pneumo peritoneo perché in peritonea non ci vado.

E ti dico che su esperienza, adesso non lo dico perché poi dici vabbè non avete mai avuto complicanze, no, ma ne abbiamo avute, ma non di quel genere, mentre sulla colecistectomia abbiamo avute come di lesioni viscerali come tutti.

L'altra cosa è che questo spazio è uno spazio virtuale per cui non mi è mai capitato in migliaia di pazienti di rioperarne uno per sanguinamento, cosa che mi è capitata tantissime volte per sanguinamenti di trocar laparoscopici per interventi intraperitoneali. Perché? Perché anche quando sanguina lo spazio è virtuale, tu sei in peritoneo, gli viene un ematoma della Madonna, va bene, ma si ferma.

non so se sei d'accordo su queste cose

sì sì sono d'accordo

soprattutto sulle lezioni di rischio

è molto più complicata

il training è difficilissimo

devi avere

qualcuno che te la insegna

cioè su queste cose qua sono d'accordo

nel senso devi avere la possibilità di fare

tanti pazienti

noi siamo in una struttura dove non abbiamo

pronto soccorso dove facciamo

prevalentemente lezione

dove abbiamo pazienti che vengono per farsi fare l'ernia, non facciamo grossi interventi addominali, per cui diciamo che siamo un po' il posto adatto in un privato convenzionato per fare bene questo tipo di operazione.

penso ecco

sì sì assolutamente sì

soprattutto sono d'accordo sulle lesioni viscerali

allora normalmente nella TAP

non è indicato fare una viscerolisis

salvo se c'è proprio sulla linea di incisione

che devi fare sull'endia box

ci sono delle aderenze

però ecco per esempio in quei casi

dove tu trovi delle aderenze lì sull'endia box

in questo caso tu ci passi dietro

e vai per il perfetto

Hai ragione tu, assolutamente, no no, questo sì.

No, anche perché sai, tu che hai esperienza di questo, scusa se ti interrompo, è grave per un'ernia una lesione viscerale, no?

E come?

E poi l'altra cosa è che spesso, siccome sono cose anche di giovani, di sportivi, mi sono trovato a dire, ma comunque un intervento intraperitoneale, per quanto laparoscopico, per quanto mini-invasivo, per quanto quello che vuoi tu, però in un addome vergine gli crei aderenze per un'ernia?

mi son posto questa domanda

cioè gli puoi

dai la possibilità di un addome vergine

di entrando, di creare delle aderenze

cosa che è più

giustificata per dei calcoli alla cistifelle

o per un'appendicite acuta che sono malattie

che possono anche portarti

nelle complicanze più estreme alla morte

voglio dire però

o a interventi

ma la rete la fici con la

colla vero?

Allora sì, su questo c'è tutta una discussione

anche in letteratura, adesso ci sono diversi lavori che parlano di non fixed, perché come

dicevo prima questo è uno spazio virtuale per cui una volta che sgonfiamo si chiude

tutto, si appiattisce tutto, per cui molti non la fissano. Noi siamo partiti con, la

maggior parte usano metodi di fissaggio, con le protacche che venivano messe in maniera

diciamo sempre negli stessi punti, perché la protac punge quindi se non la metti in

in punti che sai che non c'è vascularizzazione, chiaramente rischi poi.

Quindi avevamo stabilito che si mettevano sul Cooper, poi sopra il Cooper, lateralmente e medialmente agli epigastrici

e ne mettevamo solo uno in alto sulla parete muscolare laterale verso il muscolo psoas,

perché lì c'è la linea, come diceva prima Mario Panzera, la cosiddetta triangolo del dolore,

dove passano i nervi che spesso vengono imprigionati e creano dei dolori cronici che chiunque si occupi di ernia e da qualsiasi parte della faccia sia anteriore che preperitoneale ne ha avuto esperienza, inizi con lirica, neurontin, non passano mai.

Da quando metto la colla, questo è Ifabond, è una colla cianacrilato, io francamente di dolori cronici legati a supposte intrappolamenti di nervi non ne ho più avuti.

Dopodiché sono capitati con la Liechtenstein anche recentemente avvalorati dal fatto che è difficile fare la diagnosi che sia dovuto a un nervo intrappolato, ma alla fine dalla disperazione gli abbiamo tolto la rete e questo è stato bene, quindi era sicuramente dovuto a un punto di fissaggio.

Cioè parlo di gente che il giorno dopo non riesce ad alzarsi dal letto, c'è capitato un caso qualche mese fa dopo Liechtenstein e diciamo che facendo così questo non può avvenire. Io adesso ho finito la parte destra e mi porto alla destra del paziente per fare la parte sinistra.

Quanto è grande la rete che metti?

Allora, la rete che metto è una rete in polipropilene 15x15 per la bilaterale che divido in due, esattamente in due, quindi 7,5x7,5.

Le menti li parietalizzi, cioè ti appoggi soprattutto?

Sì, allora anche qua c'è chi la fa fenestrata, c'è invece chi fa come me, parietalizza.

Allora, la fenestratura non mi è mai piaciuta perché apro la rete e creo una zona comunque

di debolezza.

Le recidive in letteratura si parla del 3% su TAP e TEP, sicuramente sottostimate anche

anche perché si fanno molti meno TAP e TEP che non Liechtenstein e Trabucco e parlano del 5% con la Liechtenstein e la Trabucco.

Non lo so, chiaramente le recidive le abbiamo tutti, non penso che la fenestrazione per via preperitoneale sia una cosa assodata che migliora questi aspetti di cui sto parlando.

Comunque la maggior parte degli operatori non fenestra, io devo dire, ho visto ormai tutti parietalizzano.

Tu mi dai conforto su questo fatto.

Senti, lo scollamento l'hai fatto con lo pallone o l'hai fatto col dito?

No, allora, ho inventato. Abbiamo fatto questa tecnica in epoca di spending review,

che l'ho fatta vedere prima Mario, due dita di guanto attaccate a un trocar pluriuso fissate con un filo di vicryl del 2

che vengono poi gonfiate con degli schizzettoni, prima dalla parte destra e poi dalla parte sinistra

in modo da scollare a costo zero, come tu sai esistono i palloncini reniformi, il palloncino per la monolaterale

che però hanno dei costi molto elevati

sì sì sì assolutamente sì

anche quelli

mezza tep

comunque complimenti

complimenti perché è un ingegnoso

tu parti sempre

in senso medio laterale

giustamente vai a cercare il Cooper

come prima cosa credo

esattamente come dici

il primo reper per me

è il legamento di Cooper

adesso qua c'è un po' di sanguinamento

è il pedale

Quindi il primo reper è il Cooper che è fondamentale per poi andare lateralmente, il secondo reper sono i vasi epigastrici che ancora qua non abbiamo visto, il Cooper io l'ho visto perché avendo i ferri in mano l'ho sentito sotto di me,

adesso volevo un po' scoprirlo senza far sanguinare

perché come sa chi fa questa tecnica

qua vicino c'è anche la Corona Mortis

che è così chiamata perché all'epoca di Bassini

veniva presa dalla via anteriore

e non vista i pazienti poi dopo sanguinavano in maniera violenta

fino appunto alla morte

mi sa che è questa la Corona Mortis

guarda si vede benissimo è proprio là

ecco allora io adesso

poi qua è una tecnica che

lo dico sempre che sembra una roba estrema

ma meno fai e meglio è

ci devo un po' fare tutto per i fatti suoi

vado verso

la parete muscolare laterale

come appunto stavamo dicendo

una volta visto il cooper

gli epigastrici ancora non li ho visti bene

e quella lì probabilmente

sono i vasi femorali

quindi devo stare un po' più alto

o è il funicolo, adesso non lo so, ok, allora, adesso io sto andando verso la parete laterale, mi sono quasi creato lo spazio e quello che compare, qui penso sia un obliquo esterna, è il funicolo, no quello lì probabilmente è il deferente,

che è qua

la sinistra come vi dicevo era la più piccola

infatti io come dicevo prima Mario parto

dalla destra che è la più grande

cioè parto sempre dall'ernia di più grandi

dimensioni anche perché

nella bilaterale quando vai dall'altra

parte siccome hai già scollato

il piano e tutto è sempre un po' più complicato

cioè quella che fai per prima

proprio nella fase di scollamento è la parte più

che risulta più semplice

allora ancora non ho ben completato

lo scollamento della parete laterale

quindi non vado a cercare l'ernia

Vado proprio a crearmi gli spazi, perché poi il funicolo compare naturalmente nella posizione in cui si trova. Adesso si vede un po' poco perché si è gonfiato un po' il peritoneo, però come avevo detto prima non abbiamo selezionato un caso da corso, abbiamo preso un paziente che ha delle ernie di una certa entità, con una corporatura media,

in modo che si possa vedere

non il caso proprio facile

che vi faccio in tre minuti

che uno dice lo faccio anch'io

ma una cosa che ha anche delle sue difficoltà

senti le dimensioni dell'ernia

per te hanno importanza

nelle indicazioni

intanto in guinoscrotale

per me nella teppa

ha importanza sai che cosa

quando è sdraiato se si riduce o no

cioè se è incarcerata

non sono propenso

a farla con questa tecnica

naturalmente se come dici tu hai inguino scrotale

cioè molto voluminosa

e non riducibile

diciamo non riducibile

perché? perché ho avuto

esperienze viste

di forti

trazioni e se il contenuto è

in quel caso se il contenuto

è intestinale puoi fare delle lesioni

addirittura misconosciute

perché o te ne rendi conto

oppure

non essendo in peritoneo

poi dopo non è facile la riparazione

quindi le grosse ernie

poi chiaramente tutto questo discorso dipende

dall'esperienza dell'operatore

una volta alcune non le facevo

adesso dico vabbè dai si può tentare

ce la possiamo fare

e di solito si riesce

però se sono non riducibili

no, non do l'indicazione a questo intervento

non so se anche per te è così

allora

con la TAP mi è capitato

di fare delle inguino scrotali

questo aspetto

della riducibilità o no

non l'ho mai tenuto in considerazione

però adesso tengo presente quello che dici

perché io dobbiamo imparare

sempre tutto

diciamo che è più

indaginoso però sono riuscito a ridurre

il sacco, l'unica cosa è che bisogna stare un po' attenti

a distinguere quando

quando è ancora sacco e quando invece è vaginale, che magari in laparoscopia può essere un po' più complicato, però sono riuscito, è vero che si fanno delle trazioni importanti, come dici tu, e adesso anche questo aspetto che mi hai detto, delle possibilità di lesionare un viscere all'interno, un'anza eccetera, mi insegni qualcosa?

cosa? Vabbè, è proprio sulla base del vissuto. Adesso si è ridotto un po' lo spazio, come

vedete, ma non perché non sta entrando gas, ma perché c'è un po' di pressione, perché

anche qua comunque il sacco, lo vedi, si sta gonfiando, è grosso, non ho ancora ridotto

tutto, cioè sembrava più piccolo, ma è grosso anche di qua, quindi inevitabilmente

ho un po' di pressione

allora

questo dovrebbe essere come dicevo prima

il plesso pantuniforme

forse quello sotto è

forse quella sotto è vaginale

è deferente questo

no no io parlavo nella parte inferiore

del sacco no no no quello ho capito

forse è già un po' di vaginale

l'ho visto intravisto no

vediamo

adesso è ritornata

tendi a rientrare

è sempre così

vorrei ridurlo il più possibile

in modo da

forse c'è qualcosa in mezzo tra

c'è qualcosa in mezzo tra

plesso

campiniforme deferente

che tiene ancora legata

il sacco a

esce un po'

sto seguendo solo voi

questa mattina

in che senso

non dico

ok allora

e non vi libererete di me

perché volevo

sì sì, siamo qua

certo

c'hai

un aspiratore per pulire un po'

adesso pulisco un po' tutto

volevo controllare

perché qua mi sembra che anche qua ci sia una componente

però

adesso la controllo

aspetta che puliamo perché c'è troppo sangue

anche se poi è poco

Quello è il deferente che è in mano?

Sì, questo, esattamente.

Ok, allora, adesso scopriamo bene, l'unico mio dubbio è qua sul Cooper, che non ci siano brecce dirette, lo voglio vedere perché l'abbiamo visto, ma ci sono queste aderenze che forse non c'è nulla.

perché dall'altra parte aveva a destra sia una componente obliqua esterna

che una piccola componente diretta

anche se la principale era sicuramente l'obliqua esterna come del resto di qua

però come sicuramente sai anche tu che fai questa chirurgia

in realtà questa chirurgia inizia nel 91 con Arregui e Duluc

che a Regif rappresentava la variante TAP al congresso mondiale di endoscopia

e Duluc quella totalmente extraperitoneale

quindi lo dico non per stare a parlare della storia

mi fa impressione che sono 30 anni che sono state fatte le prime tecniche laparoscopiche

e quanto poco abbiano avuto successo nel nostro paese

perché poi la TAP sicuramente di più, però di fatto, cosa che poi non è così a macchia di leopardo in Europa, perché per esempio in Francia la TEP viene fatta molto.

Allora, guarda, io ho lavorato un anno in Francia, quindi penso esattamente la stessa cosa, invece devo dire che l'Italia non è, anche forse per una questione, due questioni ci sono, una è quella dei costi,

anestesia generale

ti cominciano a dire

che deve stare magari il malato dorme una notte

non so voi come fate

primo, secondo

io ti dico una cosa

che se l'opero

alle 8 del mattino come primo

e c'ha voglia di farlo se ne va a casa anche al pomeriggio

verso le 4, insomma 7-8 ore

i tempi di un'anestesia generale

quindi risparmio la notte

però chiaramente questo può succedere per una persona

massimo 2, se l'operi poi alle 3

sì sì sì anche noi così

però

allora per esempio io

adesso per fare la tappa

uso la Progrip

mentre invece nell'ernie open usiamo la rete

normale e quindi chiaramente i costi sono

differenti anche su questo

sai come sono le amministrazioni

però al di fuori di questo

quello che secondo me è

diciamo stato sempre un limite

della diffusione di questa tecnica

è perché noi chirurghi generali

non siamo abituati ad avere la visione chirurgica del canale inguinale, della regione inguinale

dall'interno verso l'esterno, è una cosa che spaventa, ora anche in questo ospedale

dove sono ora che ho cominciato a farle vedo che i miei colleghi tutti dicono ma è difficile

perché non si ritrovano proprio con l'anatomia, poi alla fine è come tutte le cose bisogna

farle e tu sai bene che poi alla fine ti viene facilissimo perché anzi vedi abbastanza bene

tutto quanto la regione guinare dall'interno chiaramente devi sapere dove

puoi andare e dove no ma insomma certo beh io credo che il problema sia un

problema solo di costi e di difficoltà è inutile dircelo ma la tecnica tappo

teppe sono più difficili nella tradizionale guarda la curva

d'apprendimento io parlo della tappa che adesso stavo leggendo di 50 casi e quindi

non è poco io ne ho fatti ne ho fatti un centinaio ed è difficile da fare ed è

è difficile da fare, già preparare il flap

per ritorneare non è facile

prepararlo corretto, liberare gli elementi

che era giù l'ernia, non è facile

può crearti difficoltà e può metterti in una situazione

di difficoltà

guarda, io trovo più difficile

questa qua però, sai, avendole fatte

tutte e due

io e te non contiamo niente, cioè ragioniamo sui grandi numeri

capito?

è ovvio

regione di Lombardia paga

1.260 euro per nernia monolaterale

e bilaterale

è uguale

non ha nessun senso farle così

al di là di quello che

io direi che il messaggio

che deve passare si fa così solo

se sei molto bravo

come Andrea che ne fa migliaia

o come te immagino

che ne fai diverse

o se fai una bilaterale

o se è un paziente di libera professione

se no non ha nessun senso

non ha nessun senso

noi facciamo l'ernia per via anteriore

entro la mattina vanno a casa il pomeriggio

i pazienti sono tutti contentissimi

e tornano poi dopo due mesi

io condivido tutto quello che hai detto

però ti do un elemento sempre di vita

vissuta, non di filosofia

io spesso mi sono trovato

come immaginerete a operare

un paziente che aveva fatto

a destra la Liechtenstein

da un altro collega, non lo so, la Trabucco

quindi una via anteriore

e dall'altra parte si era deciso, perché magari gliel'aveva detto un amico, non lo so,

a fare la TEP monolaterale, magari in solvenza, non lo so.

Comunque, io chiedo sempre, perché sono quelli che possono darti un paragone

sulla loro pelle, sul decorso, su come è stato, su quanti giorni ci hanno messo

a tornare a giocare a golf o a tennis.

quello che mi hanno detto

tutti a diversa età

è che non c'è paragone

assolutamente

fra la tecnica anteriore

che pure noi ne facciamo più di 100 qua

non è che sto facendo il partigiano

perché faccio solo la tecnica

tutti mi hanno detto

questo

non mi dicono

che la Liechtenstein hanno vissuto

la tragedia

come la Milligan Morgan e la Longo

no, non è questo il punto

però quello che mi han detto

è che è proprio un'altra

storia

ma non prendo neanche un

antiparacetamolo

non prendo neanche un

paracetamolo

Andrea tu qui sfondi una porta aperta

perché sono assolutamente d'accordo con te

poi molti mi dicono

l'anestesia generale no, infatti questo è un limite

lo è sempre stato

poi molti hanno paura

della spinale, invece non vogliono fare la Lichtenstein

e poi sai lì c'è tutto un mondo

che è un mondo

più psicologico

di fobie, di paure

che abbiamo tutti

e è chiaro che questa non è che puoi farla

se uno vuol fare questa tecnica sia monolaterale

che bilaterale deve farla generale

punto

allora io qua come vedete ho ridotto

il sacco anche qua

questo è il plesso pampiniforme

questo è il deferente

il sacco è qua sotto

metto la rete

e andiamo tutti a mangiare

esatto

la rete è sempre 15x15

polipropilene

divisa in due

fissaggio con la colla ifabond

1,5 ml per parte

allora molti

mettono questa rete, la mettono unica

però siccome è

molto più grande, per la bilaterale

dico, è molto disagevole

anche lavorare in uno

uno spazio così angusto, io preferisco dividerle in due e poi le accavallo sul pube, è finita

insomma, mi sembra più facile, aspetta puliamo l'ottica, poi la cosa importante sul discorso

sempre fissaggio rete, visto che siamo in questa fase che stiamo mettendo la rete, è

che i recenti lavori e le pubblicazioni che sono usciti da colleghi, sono quasi tutti

tutti dell'estero, che ti dicono che hanno fatto anche dei lavori

fissata versus non fissata, sia con colla che con altri clip,

con altri metodi di fissazione, in realtà sulla preperitoneale

non si vede una grande differenza, perché come dicevo prima,

Prima lo spazio è virtuale, quindi io non lo faccio per un fatto psicologico,

perché dico vabbè però non la fisso, poi mi scivola la rete,

poi cosa succederà, almeno la fisso, in realtà anche con la colla

non è un fissaggio come con una clip, però in qualche modo gli dai un indirizzo,

la posizione, cioè…

No, secondo me fai bene mettere un po' di colla.

si no, ti ringrazio

però è una riflessione

che faccio a voce alta

con voi perché siamo in un momento

anche di confronto

e siccome ci sono molti che fanno

invece non la mettono e che

apparentemente hanno dei risultati che sono del tutto

sovrapponibili sulle recidive eccetera

sai cosa penso?

magari una rete un pochino più ripida

ti potrebbe favorire

allora su questo abbiamo molto

lavorato

nel senso provando diverse

diverse rigidità della trama della rete stessa, questa qua è una bella via di mezzo, perché

anche se è troppo rigida è poi difficile da manovrare nell'ambito dello spazio che

è, quindi è giusto quello che dici in linea teorica, però se è troppo rigida hai comunque

difficoltà, adesso qua il problema è che ho più che altro, se riesci a superare queste

grazie

ci sono i lavori

come dicevi tu degli olandesi

che dimostrano che fissarla o non fissarla

è la stessa cosa

io sai cosa faccio adesso

nella TAP

uso la Progrip

e ho usato anche la 3D Max

che sarebbe quella tridimensionale

e non si fissano

è bellissima

quella dei costi elevati

della Bard

della Bard

M-O-L giusto?

esatto

si posiziona

si entra nel buco giusto

e non muovi più

esatto

la colla quanto costa?

scusa per il

dunque questa qua l'Ifabond

il cianacrilato

con l'introduttore

perché poi ci vuole l'introduttore

l'aparoscopico

siamo sui

60 euro

1,5 ml

e ci fai solo una parte

una parte sola?

quindi la rete diciamo

ne costa 80 quella che si fissa da solo

quindi alla fine

non è molto

siccome non la faccio solo io

ma anche i miei colleghi che magari hanno meno esperienza

di me, il problema della ProGrip

qua io l'ho provata

è abbastanza

è chiaro è scemo la ProGrip

quando cominci a incastrarsi

esatto

ci sono dei trucchetti di lasciare

la pellicola

però

diciamo che è molto indaginosa

nello spazio preperitoneale

anche in aperto

è un casino metterla

nella tap ti dico la verità

io pensavo che era

molto più difficile

devi saperla mettere

la tecnica però

è laterale

buongiorno

se mi è concesso

salutare Andrea

non veste il dottor Freschi

no

porca miseria mi hai beccato subito

porca

si anche io uso solo la progri

bene bene bene

sopravvivo

in questo mondo difficile

no io non ho ancora mollato la progri

sono rimasto fedele alla progri

però io faccio la tap

come ben sai

ho fatto qualche tap

dopo che sono venuto da te

mi hai illuminato

sulla via per Damasco

ma eri venuto anche qua a vederle

sì sì sì ero venuto

però è difficile poi

quando si torna nel proprio ospedale

portare quella tecnica

questo è vero

chi lo nega è in malafede

perché è così

noi abbiamo avuto la fortuna di tenere

l'ottica quando eravamo assistenti

tanti anni fa

mentre gli aiuti

iniziavano ma da zero

senza aver avuto nessuno che gliene insegnasse

questa tecnica

e ti assicuro che loro

a fare questa roba qua di mettere la rete ci mettevano

mediamente due ore

solo la parte della rete

quando noi giovani ci siamo trovati

a fare i primi interventi perché loro si erano

stufati di farli, non ci mettevamo

due ore come loro perché avevamo vissuto

indirettamente

guardando, non toccando mai

tutta la loro fase

fase drammatica di crescita, quindi non è che solo le devi fare, ma deve essere in un

ambiente in cui ne vedi tante, questo è fuori di dubbio.

Ma non solo, ma sai cosa c'è secondo me?

Che nella TAP è chi ti aiuta, se non hai esperienza però si orienta molto più facilmente,

nella TAP se chi tiene la telecamera non si orienta come te diventa un dramma.

e poi è difficile anche

tenere l'ottica

perché gli spazi e i movimenti sono minimi

dammi da aspirare

assolutamente sì

scusate l'invasione

ma ho visto il gale e non potevo

ma Andrea giochi sempre a golfo

o sei sempre solo a lavorare?

no no gioco però sono salito

tantissimo una roba disastrosa

quanto sei di handicap?

sono arrivato 18 di EGA

ero one digit

ah però

mi è venuto l'ips se vuoi poi ne parliamo

certo

so cos'è

sono stato da bolt

non riesce a curarmi nessuno

che cos'è scusa

è una roba che ha studiato soprattutto gli americani

quando devi fare i colpi corti

per un motivo

imprecisato ma psicologico

arrivi quasi a non prendere la palla

ti viene un tremito

incontrollabile

non l'ho capito scusa

ti viene un tremito incontrollabile

per cui

c'è la bipolare

ed è difficilissimo da correggere

perché alla fine non c'è

un metodo per

è un fatto di testa

e fra l'altro hanno scoperto

che succede solo a chi gioca da tanti anni

cioè al professionista no

cioè al principiante no scusa lo sapevi guarda non sapevo proprio dell'esistenza si chiama si

chiama x questo con la pd palermo x ok ok ma allora ci sono professionisti che non vogliono

di golf quindi che guadagnano come si sa milioni di dollari con questo sport che non vogliono

neanche sentirne parlare per quanto è complessa proprio quando ti arriva cioè viene vista come

come una maledizione, quando ti succede è talmente, aspiratore, complesso rimetterlo a posto

che non voglio neanche sentirne parlare.

Ma è un fatto psicologico, neurologico, non si capisce, non si sa esattamente?

Al 3% è neurologico, sono disturbi focali, che però vabbè, io non ho, ma ci sono, devi escludere,

ma al 97%

è un fatto psicologico

che ti viene l'ansia di sbagliare

e sbagli in continuazione

sono dei movimenti incontrollati

delle mani

ma non puoi

non farli

Andrea se è un trebito

se è un trebito si chiama età

no no no

se io vado in campo pratica

non lo faccio

adesso Mario mi ha tirato fuori

questa storia

adesso sto facendo un po' fatica a mettere la rete

ma perché abbiamo visto quel sanguinamento

e volevo risolverlo perché va bene che poi

non si riopera per gli ematomi

però voglio essere sicuro che non ci sia

sanguinamento attivo

allora dammi un'altra pinza

adesso mi sembra a posto

togli il vetrico

hai sentito parlare

dell'extended tap

extended

tap

si ne ho sentito parlare però non l'ho mai vista

onestamente

guarda io l'ho vista a un congresso

non ho capito il vantaggio di fare questa tecnica

comunque praticamente

è una tasca fatta partendo

molto più dall'alto se ho capito bene

tutto lo spazio diciamo

per avere più spazio

di operativo

se ti devo dire che ho capito

non ho capito

tu fai anche interventi

per esempio adesso io ho visto

abbiamo fatto solo un caso però è interessante

per le diastasi

nelle persone giovani

non in laparoscopia

alla fine è un sottocute

non so come si chiama

si chiama repa

è la repa

quella di cui parli

è la repa

una mi è piaciuta

c'è venuta bene

lo spazio era anche

tecnicamente fattibile

forse più facile anche della TEP

non so se ti è mai capitato di farlo

allora, non le ho ancora fatte

perché sto cercando di avere

un po' l'autorizzazione per motivi di DRG

eccetera, però

perché? Perché io volevo farla

Misar, che non so se sai cos'è

quella che fa manetti a Roma

che è molto bella anche quella

però secondo me è un po' più complessa

forse, e quella vuole

quella vuole

la sudoratrice, 6 colpi di sudoratrice

poi col rinforzo

più la rete, insomma ha un costo

elevato

non giustificato secondo la mia azienda

quindi adesso mi stavo orientando

invece a fare la repa

non so se tu da chi

l'hai vista fare, forse l'hai fatta

quindi però

io voglio andare da...

ti dico la verità, ce la siamo guardata su youtube

e poi in un caso

molto molto favorevole

ragazza giovane che aveva appena partorito

magra

insomma

abbiamo messo questi tre trocar

proprio in basso in basso

sopra il pube

e poi

abbiamo dato i punti come dicono loro

con un V-Lock

insomma è venuta bene, c'è anche un'ernia umbilicale

l'abbiamo chiuso invece con un Prolene

però non metti ieri

no no no

con un V-Lock riduci

come fai il chiuso plastico

come fanno i chirurghi plastici

però poi dopo la repa vuole la rete

vuole una rete macroporosa

perché anche

i chirurghi plastici adesso

tendono anche loro a mettere la rete

perché la recidiva solo con i punti è altissima

del 50%

quindi in effetti la repa

vuole la rete comunque

che poi dovremmo discutere

di questo voi che fate molta di questa

chirurgia perché le reti

online non so se a voi piacciono

io ogni volta che ho messo una rete in lei

ho avuto sempre qualche problema

però queste sono esperienze anche personali

non mi piacciono

in che posizione la metti la rete?

dietro i muscoli?

no no la metti sul sottocutaneo

sopra la fascia

ah non serve un cazzo quindi

no no serve serve

c'è anche chi fa per quella via lì

proprio come la RIFS

che apre i muscoli

per la via sottocutanea

tu te lo ricordi Fiori?

Sì, sì, fiori.

Sì, sì, lui le ha fatte così, apri i muscoli, apri la linea mediana,

apri i muscoli, metti la rete sotto e richiudi i muscoli sopra.

Ma per via la paroscopica?

Per via la paroscopica con i tre accessi pubblici.

Sì, così.

Però per via transperitoneale è da sotto?

No, no, no.

Da sopra, ok.

Però devi fare un ampio scollamento.

un ampio scollamento

hai tutte le problematiche della TEP

nel senso che è uno spazio veramente angusto

ma guarda che quando sei tu

apri molto, non è mica vero

perché se tu scolli molto

ti fai perdere diastasi ampie

per cui praticamente parti dal pugno

e arrivi quasi alla

laxifoide e lateralmente

devi arrivare fino a dove finiscono i

retti, per cui lo spazio

non è poco

io non ho grande esperienza di quello

adesso sto parlando perché

perché quello che abbiamo fatto mi sembrava anche lì un po' angusto, però...

Ma quando hai fatto tutto lo scollamento sottocutaneo, sovrafasciale, è stato difficile?

Almeno noi abbiamo usato il ligascio perché ci sono un sacco di vasetti sottocutanei che ti sanguino,

per cui sennò ti senti pazzo.

Anche le perforanti, no?

Eh, esattamente, e quindi è un costo in più.

Allora, fai vedere un po' un insieme.

qua siamo proprio sul pube quindi dove si

accavalla anche a destra

alla fine il risultato è una

hai foderato bene tutta la zona

è una stop up

è una stop up è vero

esatto

basta poi a questo punto usciamo

i laparoceli li fate

in laparoscopia non

la TAR

principalmente li facciamo in laparoscopia

con una rete intraperitoneale

perché

Perché soprattutto anche nei pazienti obesi è molto più comodo, perché tu alla fine fai tre buchi. Il problema poi è il numero di aderenze, le anse che ci sono all'interno dell'aparocene, le lesioni possibili, gli atrogene che purtroppo si possono fare in questo caso.

Adesso in laparoscopia purtroppo succede nei grossi laparoceni, anche in aperto, però magari in aperto poi suturi, sei più sicuro, però diciamo che la nostra tendenza è di fare un po' tutto in laparoscopia quella parte lì, la parete.

Anche se anche lì bisogna ragionare, perché se ti arriva una di 30 anni con una piccola ernia umbilicale dopo che ha partorito, che gli devi mettere due punti in prolene, cosa fai? Un'anestesia generale, non una locale più sedazione.

Sì è vero che poi magari recidiva il prolene, però gli metti un plug o fai una generale, perché poi comunque io non so voi, ma quando se li fate e ne fate un certo numero, ma queste reti intraperitoneali, che a me piacciono molto, messe per via laparoscopica, col fissaggio tramite protac, fanno un bel dolore.

io ne ho fatte tante

ho smesso di farle

però fanno male

sia per il dolore, sia per distendere

sia per i costi

e poi non noto questo reale vantaggio

il contatto della rete intraperitoneale

con il peritoneo nei primi 3-4 giorni

fa male

io faccio un tap block

adesso bilaterale

quando lo faccio

eh sì guarda perché fa male

e poi sono tornati

io ne ho fatte tante

iphone

e adesso ho fatto anche iphone plus

però ti dico la verità

adesso ristringo molto le indicazioni

nei giovani per esempio

ernie di grosse dimensioni

preferisco di no

perché comunque

anche tu la pensi come me

sì perché spesso

penso che anche tu e anch'io

abbiamo avuto delle recidive in quei casi

se sono di grosse dimensioni

sì anche le dimensioni

sono fondamentali, sopra i 15

tanto in letteratura non bisogna

addirittura assolutamente porre

un'indicazione, io all'inizio

mi sono lanciato a fare delle cose gigantesche

sai, nell'entusiasmo

ero molto più giovane

adesso sono molto più

posato, guarda, nelle indicazioni

e oltretutto se volete sapere

detto fra me e voi

se io mi farei fare

mettere una rete intraperitoneale, no

non me la farei neanche

ma neanche noi

dovremmo pensarci un attimo

hai ragione

però nell'obeso con l'ernia

con dentro l'omento

magari con una porta erniaia di 10

millimetri e poi

che però è mezzo incarcerato

così secondo me

star lì con i farabe

fatti così

anche lì non è molto semplice

per via anteriore

poi anche nella recidiva

La sai, nella recidiva è molto utile, pare che siamo allineati, no?

Totalmente, ma è bello perché sono cose basate sulla nostra quotidianità, penso,

cioè sul fatto di avere avuto delle esperienze simili, quindi.

Certo.

Ciao, Andrew.

Penso.

È stato un piacere vederti.

Grazie, anche per me.

Senti, scusa, Andrea, dove ti trovi tu?

Io mi trovo a Milano, presso l'Istituto Oxologico Italiano, la Capitanio esattamente si chiama, che era una storica casa di cura privata, in realtà adesso è anche accreditata col Servizio Sanitario Nazionale,

pensa che io, cioè mia madre mi ha partorito qua, il destino ha voluto che dopo 54 anni sia qua a lavorare.

Bene, allora ti cerco, perché se voglio mandare a qualcuno dei miei a vedere la TEP fatta bene come la fai tu.

e ti faccio i complimenti

ti faccio i complimenti assolutamente

va bene

ciao buone cose

ciao Andrea

ciao Andrea

salutami tutti

ciao ciao Marco