L. NOVELLINO Timectomia sec. Vatet per miastenia gravis

Stiamo partendo, la malattia è già impostata con i troccheri in torace per l'asportazione del timo in una ragazza.

Adesso vi spieghi e poi partiamo.

Il primo caso è una timectomia con tecnica mini-invasiva secondo VATET in una paziente affetta da miastenia gravis.

Paziente giovane di 21 anni con un BMI di 17, in anamnesi patologica remota, non patologia di rilievo,

nessun progresso intervento chirurgico.

L'esordio della miastenia gravis risale a settembre 2010 con un sintomo di diplopia.

Nei mesi successivi la paziente sviluppa una miastenia con una comparsa di forma vulvare.

La terapia medica in corso è Delta Cortene e Mestinon.

Le indagini preoperatorie effettuate sono le prove di funzionalità respiratoria

che hanno dimostrato un deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve,

un'elettromiografia suggestiva per patologia della placca muscolare,

una serologia positiva per anticorpi e antirecettori a cetilcolina

un'attacca del torace negativa per masse mediastiniche

in sede antero-superiore

presenza però di un residuo timico

a questa immagine TAC

di cui ci scusiamo per la qualità non eccellente

si può vedere in sede anteriore

immediatamente al di sotto dello sterno

il residuo timico che ora adesso andremo a sportare

buona visione

allora come avete visto dal BMI

è una malata, una ragazzina

Buongiorno Novellino, sono Di Matteo, ti saluto e mi appresto a vedere questa asportazione di Timo e io finirò con imparare questa chirurgia di Timo molto bene perché anche l'altro anno mi pare che tu l'abbia fatta e in altre occasioni. Grazie.

prego

il professor Palazzini mi aveva chiesto

se ne inserivo una

perché non so se poi è andata in onda o meno

c'era un gruppo

che la presentava

con la robotica

e quindi voleva vederne la differenza

in questo momento

io non

nei 12-14 schermi

che ci sono non vedo

comunque

noi siamo dentro nel cavo

abbiamo già posizionato

se poi ci fanno vedere un'immagine esterna

il sospensore

io ricordo sempre che lo

isolo al collo

per poter mettere il sospensore

e per poter isolare

bene i corni timici

al collo

perché c'è niente da fare

la malattia se lascia un residuo rischia

l'intervento di essere

inutile

abbiamo il campo davanti con i vasi mammari

al di sopra

i mammari interni e il nervo frenico sotto.

Questo triangolo, siamo sull'interno?

No, siamo sull'esterno adesso, dacci un po' il cavo, ecco, è arrivato il cavo.

Questo triangolo formato dai vasi mammari interni e dal nervo frenico

sarà il nostro campo di battaglia.

E appena entrati si riesce immediatamente ad individuare il timo.

Chi è questo? In questo tratto è nella porzione al di sopra dell'arco ortico, quindi noi andremo come prima battuta ad aprire il mediastino, vero, perché siamo in cavità toracica, la corrente che andiamo a utilizzare è solo corrente bipolare per problemi di tipo trasmissione sul cuore.

siamo andati

questo è il timo

non vorrei che si sia ficcato

perché questo a me sembra timo

al di là

quindi adesso giocheremo

se puoi parlare leggermente più forte

sì, allora

quando si posiziona il sospensore

quindi noi adesso procediamo cautamente

può infilarsi anche staccando il timo

è scivolato leggermente dal lato opposto

eccolo qua

questo verde che voi vedete è il sospensore

Quello che abbiamo aperto è il vero spazio mediastinico anteriore.

A questo punto abbandoniamo il tratto superiore e andiamo a vedere il profilo.

Questo è il profilo teorico del timo, è solo aperto, saremo certi.

Alziamo la pleura mediastinica, al di sotto vediamo il pericardio.

ed apriamo a questo livello.

Essendo una ragazza molto giovane il timo, l'abbiamo già potuto constatare al collo,

è di importante spessore.

Ci voliamo adesso sul pericardio per andare a togliere tutto il tratto del grasso dello sfondato

Perché in questo grasso possono essere, nella nostra casistica che ormai ha superato gli 800 casi, 26% di presenza di isole timiche in questi spazi.

Sì, quindi il problema di questi malati è che se non guariscono, cosa che possono non guarire, anche davanti a un'esportazione totale, dobbiamo essere certi che l'esportazione è stata totale.

Vediamo dov'è, poi ovviamente più di una certa dimensione, ecco qua, controllate il cuore perché queste trazioni sul pericardio, il mix importante pericoloso era dato da trazioni più corrente monopolare, ecco perché la corrente monopolare è stata proscritta e non ne usiamo più.

Se me la metti un po' a fuoco, puliamola allora.

So se l'ho detto, usiamo tutti strumenti in questo caso da 5 mm, ottica compresa.

Le ottiche di oggi però ci danno una visione importante anche con ottiche da 5.

La parte bianca che vedete nella lama è la ceramica che serve a isolare le due lame

per far avvenire una buona possibilità di utilizzo della corrente bipolare.

dobbiamo pian pianino

pulire il pericardio

vediamo pulisce ancora

da far vedere al massimo l'immagine

ecco il timo

adesso si sta staccando il timo

dal pericardio

fra poco incontreremo

l'arco della orta

ok andiamo sopra

più sopra

seguiamo al margine eccolo qua sembra favorevole la presenza del timo vedete che qua di timo non

ce n'è c'è il pericardio a mostrare sempre attenti al nervo che questo ne tracciamo la

prudentemente perché troveremo l'entrata in torace della vena anonima di sinistra e

problema, è lì dietro, ok, ok, fammi vedere, posso dire, vuoi stare sotto, vediamo ancora dei passaggi, non abbiamo ancora chiuso di risolvere il problema qua, andiamo a fare questo vaso, vedete che il nervo si è allontanato

andiamo a cercare la parte sottostante del timo

eccolo qua

l'avamo vista

molti vasi

questi sono vasi fastidiosi

quasi tutti venosi

far fuori questa roba qua

ecco quella che va al collo

ecco la vena

eccola qua

ok

qui troveremo

ecco questa è la vena di Keine

la vedete?

si si si si vede molto bene

come si distacca dal

dall'anonima

ok per adesso

proviamo a staccare sopra

il

l'arco

questo è il pericardio quello qua questo è timo pericardio al di sotto c'è il tratto ascendente

che si è staccata è questa quindi possiamo vediamo perché se escono il tratto dal collo

allora possiamo

ecco a questo punto si pone il solito problema

chi è interessato all'argomento sa

come specialmente chi fa robotica

cede dal lato sinistro e basta

vedete questa era la parte che arrivava allo stretto toracico

e questo era il tratto che era nel collo

che noi abbiamo già isolato

vedete i fili

uno ed ecco l'altro

Che ci dà garanzia che non andiamo a strappare nulla, ma tutto scende, lasciare dei pezzi di timo al collo può equivalere a inefficacia sulla malattia.

No, questo è importante perché, giustamente come tu hai fatto rilevare, sul panno tiro timico ci sono palicchi bassi non di grande importanza, prevalentemente venosi, ma comunque che possono dare emorragie fastidiose.

Ecco, quindi questo garantisci che non ci sia nessuna attrazione con questo metodo di accesso.

Vasi che non sappiamo nemmeno dove gettano perché quando iniziamo l'esperienza dovevano gettare tutto nell'anonima di sinistra, poi li abbiamo trovati andare nell'anonima di destra, abbiamo avuto modo di vedere addirittura che vanno nel margine superiore dell'anonima di sinistra.

Vedete qui c'è un altro, questo è un altro, perciò ne abbiamo trovati due, un altro è più in là, lo vedete, questo è uno che adesso eliminiamo perché se questo tempo è fattibile totalmente come abbiamo fatto allora noi da qui metteremo un drenaggio e non ci torneremo più.

lo vedete il vaso che si sta aprendo tutto va fatto con corrente perché sono vasi venosi quindi

a bassa pressione quello qui e quest'altro che va più vedete verso il collo pulita sta pinza ecco

l'altro problema è quello di dire uno va avanti da questa parte come fanno torno a dire molti per

discorso di aspetto estetico vedete che adesso noi abbiamo il nostro arco della orta i fili che

arrivano dal collo uno se sezionate lo togliamo mi dai un anelli un attimo la pinza d'anelli un

attimo vediamo abbiamo fatto un taglietto molto piccolo al collo ormai li abbiamo ridotte

drasticamente vedete che mi servirà poi per prendere il timo e quindi molti dicono andiamo

avanti da questa parte cosa fattibile vede specialmente in una ragazzina magra vedete

Il problema qual è? È quello che da questa parte io posso arrivare pian pianino a liberarmi il timo senza avere però l'idea esatta di confine e dato che non possiamo portare via il grasso controlaterale, ecco che abbiamo già aperto la pleura mediastinica controlaterale

E quindi noi preferiamo a questo punto andare dall'altra parte perché per noi lo scopo non è quello di portare via il timo e dimostrare quanto si è bravi o un fatto estetico che riduce alla presenza di due buchi in meno.

no ho bisogno di pulirlo prima, mi dai l'aspiratore, ma quello di dare al neurologo la certezza che tutto è stato tolto e per avere la certezza io ho bisogno di esplorare fino a che punto arriva il timo dall'altra parte perché sappiamo che in molti casi può essere localizzato al di sotto del nervo frenico di destra e quindi rischiamo di sezionarlo.

sezionarlo nei miei astenici, sezionare il nervo frenico, è veramente un danno, vediamo quanto liquido c'è, praticamente niente, ok, mi dai il drenaggio, tutti e due sono saltati i ferri, i fili?

Andiamo a mettere nel buco che avevamo fatto sotto la linea mammaria il drenaggio del 24

che ci darà garanzia nelle prime 24 ore di riespondere il polmone in modo corretto.

Domani mattina, questa è una malata che abita qui vicino, quindi domani mattina toglierà, domani pomeriggio toglierà questi tubi e teoricamente dopo domani mattina può andare a casa.

Possiamo ventilarlo, passo dall'altra parte e andiamo a chiudere.

Adesso dall'altra parte se posiziona la telecamera qui possiamo far vedere dove entriamo coi buchi.

Mi fai sedere, mi cambi il polmone, ovviamente l'anestesista adesso riespande il polmone sinistro,

mi dà due o tre minuti di ricompenso e poi mi abbatte il destro.

Dicevo che... sono sempre così, guarda, quando si trova il vasellino sulla pelle, dammi...

lo mettiamo dentro.

Hai già escluso?

No, no.

Allora se mi fa vedere l'immagine, vedete noi usiamo il solco sottomammario di cui ne mettiamo uno laterale e uno al di sotto ed uno obbligatoriamente va sotto claveare e questo perché così ci permetterà di lavorare dallo stretto toracico superiore, dallo stretto toracico fino allo sfondato cardiofrenico.

E' giù? Ok, dammi via questo gommino, eccoci dall'altra parte, vedete il nervo frenico che passa sopra la cava, questa è la pinzatura che ha fatto, ecco che adesso l'abbiamo mollato, l'apertura è quello sfondato, quel grasso che non avremmo tolto.

andiamo a mettere quello in sotto claveare

c'è dammi la lama

è sopra

ok, uno

ripeto sono trocker da 5 mm

toracici

metti una garzina lì sotto

ok

e adesso ripartiamo l'anatomia

queste sono papere

è ovviamente diversa

a destra abbiamo l'avena mammaria, vedete, che getta nell'anonima di destra, quindi questo

punto è l'anonima di destra, qui noi abbiamo la cava, ecco l'azigos, il frenico passa sempre

sopra la cava, quindi disturba meno perché siamo più preoccupati della cava che del

nervo frenico dall'altra parte vediamo il drenaggio che era stato appena

posizionato ok il trucco per essere certi di portare via tutto è quello di

vedere è quello da andare sicuramente vedete che c'eravamo arrivati è

praticamente mi dai un attimo da aspirare ha mollato e che l'ha mollato

il sospensore eccolo qua questa era la parte che era già stata staccata ma era stata presa

ok dammi le forbici fammi vedere la cava il frenico è qui un po più lontana che

stiamo andando questo è timo e stiamo andando con sicurezza fino a trovare l'apertura controlaterale

eccola qua, adesso andiamo sotto, fin dove andiamo a prenderlo, mi dai questo e mi dai

un altro paio di, dammi la papera, hai un'altra papera, un cigno anche, va bene, questo è

un altro strumento bipolare, il nervo frenico passa molto sotto, guarda, il nervo frenico

che qua è quindi questa è una zona del tutto sicura dammi pure la corrente la

ecco io adesso ho agganciato con l'anelli timo dammi un'altra e non ce la facciamo

ok ok datemi una garza qui sopra dove è la telecamera abbiamo tolto il pezzo dammi una

pinza eccolo qua il timo in pratica non so se lo vedete vediamo benissimo si vedono bene anche le

corna del timo mi fai da un ferretto il timo in pratica noi lo percepiamo fino a questo punto e

E lo percepiamo un po' più in giù, fino a qua, dall'altra parte.

Cos'era? A destra mi pare che fosse più sviluppato in basso o a sinistra?

Questa è la parte destra che è più sviluppata in basso.

L'abbiamo visto durante l'intervento, esatto.

Perfetto. A questo punto io do sicuramente, perché lo vado a vedere il passaggio, me lo tieni,

stando più abbondante sul grasso

ho l'isola timica

dello sfondato di sinistra

e do quello

vedete qui si vede bene

la fine del timo

e do ma sto abbondante

perché non voglio barare

e do quello di destra

il filo più lungo

indica che è il corno

timico che andava a sinistra

in modo che loro hanno

tutti i reperi per studiare

questo ovviamente diventa fondamentale sui timomi

allora dato che nei malattimi astenici

mi dà da aspirare, pulire con l'acqua

nei malattimi astenici

circa tra il 20 e il 25% presentano timomi

nella nostra casistica

su credo che siamo 810

un numero del genere

abbiamo circa 230 timomi

fino a dimensioni di 10 cm

si è riusciti a farlo con questa tecnica con un'unica variante che siamo costretti a fare

una mini toracotomia laterale sinistra di solito vedete che sangue che c'è è molto poco vista

sanguinacchiando vediamo da dove questo grassetto mi dai la bipolare e adesso volevo solo farvi

vi vedere poi abbiamo chiuso come rimuovendo il sospensore si chiude totalmente si chiude

totalmente l'angolo lo stretto superiore senti novellino quali sono le complicazioni che si

possono manifestare io credo l'accelerazione venosa e un'apertura pericardica di minima

secondo tu nessun problema ecco nessun problema perché noi abbiamo l'esperienza sui timomi dove

dove in tanti abbiamo dovuto asportare l'alpericardio.

Quindi l'apertura minima è difficile, se capita non dà problemi lasciarla così.

Sui timomi ovviamente il discorso di infiltrazione sui vasi che meritano un'apertura,

c'è niente da fare, se sei in vaso, specialmente i vasi venosi,

Così è sempre bene, al limite si fa uno split sternale per isolarlo chirurgicamente.

Il più importante problema che abbiamo avuto, vedete come siamo a cavallo del nervo frenico,

perciò bisogna stare molto attenti a coagulare qui, è quello di sanguinamenti.

Piccoli sanguinamenti, noi ne abbiamo circa una decina.

Attualmente se al pomeriggio il cavo si riempie di sangue, ricordiamoci che abbiamo una pressione negativa, di solito si va a riesplorare, non troviamo mai la causa del sanguinamento, ma pulendo il cavo ritorniamo a guadagnare tempo.

Perciò non vogliamo lasciare cavi sporchi. Adesso io tolgo il sospensore, che è questo, ecco vedete come si è chiuso lo stretto, praticamente io non sono più in grado di vedere l'anonima, perché l'anonima è proprio quel passaggio.

Ti è capitato di essere costretto a legare il tronco brachiocefalico di sinistra?

Sì, in caso di timomi sì, è comparso per una settimana un edema al braccio che si è risolto, di solito compensa e quindi in ambito di timoma non ci poniamo problemi a sezionarlo.

Però devo dire che anche in quel caso la sezione la faccio dopo aver isolato totalmente, vediamo l'asportazione di questo che non sanguina nulla e quindi chiudiamo.

Cominciamo, dicevo non abbiamo mai affrontato di fare grossi vasi in toracoscopia perché il gioco non vale la candela, in piedi sangue procedere a una sternotomia necessita il suo tempo, non siamo cardiochirurghi

e allora preferisco con calma

farmi un piccolo split sternale

per poter gestire

l'anonima in modo corretto

chirurgicamente

bene, io credo che

fra un'oretta tornerò

con il discorso di una calasia

e quindi

credo di lasciare spazio ad altre

che avranno sicuramente cose più importanti

e utili

cose più importanti no, è tutto importante

no ma voglio dire

Io credo che in 20 anni nell'apparato digerente è giusto vedere anche queste cose perché ci possono essere chirurghi che fanno chirurgia e oggi quest'anno, io non so se poi è andato in onda, c'era questa volontà di far vedere uno robotico e uno con questa tecnica.

Torno a dire che questa tecnica ha 830 casi e le complicanze si riducono veramente a 10 casi che ho preferito andare a rivedere nel post-operatorio.

Abbiamo un nervo frenico in una persona molto grassa e devo dire che siamo andati da persone come queste, ovviamente ideali per far vedere la tecnica, fino a persone di 160 kg.

Quindi voglio dire che il problema è una tecnica che ci permette di lavorare su tutte le tipologie di pazienti.

Ti riconosco senza timoma, purché il timoma abbia un certo ingombro, parlo dei 10 cm, e che non abbia infiltrazione sui grossi vasi.

Grazie molto Novellino, da parte mia e da parte dell'uditorio.