NINO AGRUSA surrenalectomia sinistra VLS

abbiamo qua il...

Pronto?

Sì, pronto?

Sì, io sento...

Sono collegato.

Sento a tratti e lontano, non sento bene. Pronto?

Moderatori? Lunghetta? Vabbè non adesso, aspetta. Pronto? Sì, non sento bene. Io non sento però.

Allora, piacere di riprendere la diretta. Abbiamo finito da un'oretta una calassie esofagea e stiamo per iniziare l'intervento di una abbastanza grossa massa surrenalica che viene etichettata alla TAC come mielolipoma.

Darei la parola alla dottoressa Bonventre che ci esporrà il caso clinico.

Buongiorno a tutti, vi presento il secondo caso clinico della giornata.

Si tratta di una donna di 60 anni, GMI 25-62, in anamnesi, un'ipertensione arteriosa, pregresse

pieno necriti ascendenti, un pregresso K utero e K polmone operati.

Nel maggio 2019, lo scontro incidentale ad un'attacca dome invasale, di formazione

uguale a repotenza a carico del surrene di sinistra, nel diametro trasverso massimo

di 6,3 cm

compatibile con diagnosi

di mielolipoma. L'attacco mostrava

altresì un renegrinzo

omolaterale. Nel novembre

2020 la paziente è stata

sottoposta ad una indagine TAC con

mezzo di contrasto, dove la formazione

su renalica precedentemente

evidenziata

veniva descritta come

lesione ovalare con margini

lobulati, densità parentematosa

disomogenea, con area

adipose dotate di disomogeneo enhancement post-contrastografico e di diametro di 6,3 cm.

La stessa paziente seguiva dunque uno studio della funzionalità surenalica che a sua volta evidenziava una neoformazione non secernente,

il che ha valorato ancora più l'ipotesi di mielolipoma.

Pertanto oggi quello che vi proporremo sarà un intervento di surenalectomia sinistra videolaparoscopica.

Grazie.

Allora, ritorniamo in sala e vorrei avere il piacere di conoscere il mio moderatore e di sentire soprattutto la sua voce. Mi sentite da Roma? C'è qualcuno da Roma che sente?

Più che grinzo mi pare a me una cistirrenale questa.

Allora, io non so se qualcuno sente perché non ho un ritorno purtroppo.

Sto procedendo dopo aver esposto il caso alla dottoressa Bonventre in senso caudo craniale.

Volevo dare un cenno sulla strategia dei trocars, io sono solito ribadire il principio fondamentale del giusto posizionamento dei trocars, sembra un concetto ormai superato ma che io ribadisco sempre,

proprio perché dico che soprattutto nella chirurgia più duratura, più complessa, se non ci si mette nelle migliori condizioni e quindi se i trocars non sono ben posizionati,

Quindi quello sarà un intervento fortemente complesso e complicato da gestire per la disposizione dei chirurghi al tavolo, per la gestione degli strumenti all'interno del campo operatorio.

Allora ribadisco appunto in un congresso fortemente formativo qual è il Palazzini, ribadisco il concetto dell'importanza del buon posizionamento dei trocar.

Noi siamo soliti a sinistra posizionare tre trocar finché procediamo con tre trocar rispettivamente a secondo della morfologia dell'addome disposti tra l'ascellare media, l'ascellare anteriore e l'emiclaveare.

rispettivamente i tre trocar e la

paziente posta in decubito laterale

destro chiaramente, il moderatore mi

sente? Sì sì sentiamo. Mi dicono che il

moderatore sia il collega Ramoscello

Salvatore? Sì ma c'è anche Michele

Codia collegato. Ah bene bene, allora la

stessa squadra che vince non si

cambiano me lo consentite me la consentite questa dritto io però non sento voi noi stiamo scontando

bene avete sentito la disposizione dei trocati quello che io penso purtroppo avete sentito

quello che io penso sul posizionamento dei trocati cioè l'importanza della corretto

posizionamento dei trocars? Sì, chiaramente.

Allora trattati di una paziente appunto

con un rene grinso per una pielone frite

datata a cui si è associata, si è

evidenziato un incidentaloma surrenalico

per incidentaloma surrenalico di circa

circa 6-7 centimetri, 6 centimetri e mezzo descritta la TAC, per cui stiamo approcciando la mobilizzazione dell'asse spleno dritto, dell'asse spleno pancreatico, detta anche tale manovra descritta da Ginney e quindi descritta come manovra di Ginney.

Il primo tempo è l'abbassamento della flessura colica di sinistra, quindi la liberazione di un legamento splenocolico che qua mi sembra molto appiccicato alla milza.

Vediamo se conviene staccarlo dalla minza o se al contrario è meglio invece lasciarlo così ed ecco che appunto subentra anche la discussione secondo cui la paroscopia a fronte della dissezione agevolata dall'opneumoperitoneo ha la possibilità di procedere alla domanda a secondo di ciò che si trova.

quindi con una chirurgia tailored è una possibilità molto diciamo probabile.

Allora mi date una lunghetta cortesemente?

Avete da fare?

Sì, prego, prego.

Sì, vorrei chiederti perché poi le immagini dell'attack sono andate via rapidamente,

cioè questa massa, insomma adesso poi ristrutturiamo via di là,

E disloca anteriormente la cosa dell'angas l'ilosplenico o no?

Sì, mi dispiace se le immagini TAC non sono state esaustive nel farvi conoscere lo strato.

No, no, adesso vedo, vedo.

Mi dai l'aspiratore così non ci scoppiamo? Però abbiamo anche un rene grinso, per cui ci aspettiamo anche un rene poco rappresentato, con una vena renale invece ben rappresentata.

Allo studio TAC fatto abbiamo anche riscontrato una surrenalica media abbastanza lunga che si biforca precocemente dallo sbocco della renale di sinistra.

forza, e quindi adesso staremo a vedere. Noi sappiamo che a sinistra abbiamo meno reperi,

certamente sottolineo il meno reperi rispetto alla loggia surrenalica di destra, dove chiaramente

abbiamo a destra dei reperi, dei lenmax molto più evidenti, mi riferisco alla cava, mi

mi riferisco all'avena renale, mi riferisco al fegato.

A sinistra invece tutti questi reperi, i reperi diciamo che fanno parte, che rappresentano,

che costituiscono il quadrilatero di Albarasce e Tellier, diciamo sono meno evidenti,

ma certamente conosciuti e presenti, quindi superiormente il diaframma,

lateralmente la la milza e lateralmente il bordo sinistro della orta e posteriormente il muscolo

psoas. Allora vediamo di riuscire a mobilizzare bene questa milza che per esempio quando ho chiesto

ieri ai miei collaboratori e quando abbiamo visto assieme la TAC avevamo una milza descritta

come di dimensioni modeste, in realtà se non vado errato così a vederla non mi sembrano

così modeste le sue dimensioni, però adesso le valuteremo ancora meglio. Ecco il limite

ma soprattutto il limite degli strumenti retti, trattandosi appunto di una loggia e quello di dover procedere liberando tanto spazio e qua forse la discussione si potrebbe aprire sulla chi è abituato ad approcciare questa loggia con Da Vinci.

Che non tutti hanno, i cui costi sono importanti e quindi non so fino a che punto potremmo giustificarne l'utilizzo,

ma come vedete io che mi sono mantenuto appena al di sotto dell'arcata costale, appena al di sotto dell'arcata costale di sinistra, già collaborando con lo strumento ad ultrasuoni,

con una limitazione nella lunghezza, guardate, anche se arrivo comunque distante e sono, credetemi,

ho posizionato i trocars appena al di sotto dell'arcata costale, ecco qua cerchiamo di individuare

il piano compreso tra il tondo e il gerota, gerota sotto, tondo sopra, questa è la flessura colica di

sinistra con il suo meso, vediamo di liberarla, dovremmo identificare il bordo pancreatico,

avete delle buone immagini spero, ecco conviene procedere sempre in maniera piccoli passaggi ma

ma mi avviso efficaci, chiaramente come ci siamo detti stamattina, questi sono tutti i messaggi che diamo per i giovani che ci ascoltano,

certamente no, non so perché non me ne sto capacitando ma oggi ho troppo fumo. Mi dispiace

se le immagini a seguito alla presenza del fumo siano non chiare. Bene, io procedo sempre verso

verso l'alto fino al diaframma e anche se potrei probabilmente qui cominciare ad occuparmi della ghiandola surrenalica chiaramente, preferisco mobilizzare completamente la milza, l'asse spleno pancreatico,

fino a quando la milza, l'asse spenopancreatico, si cappotta letteralmente e medialmente, e questo coincide, questo momento, quando io riesco a identificare qui su in alto il fondo gastrico.

Questa dovrebbe essere la diaframmatica inferiore, la vena diaframmatica inferiore che mi dovrebbe servire anche come filo d'arianna per scegliere giù in alcuni casi fino al bordo surrenarico.

fino ad identificare, chiaramente, vai avanti, fino ad identificare la surrenalica media, che ricordiamo dovrebbe sboccare nell'arrenale, entra, entra, nell'arrenale, puliamoci,

Ripeto, sinché non completo la manovra di Ginney, io non mi preoccupo della ghiandola surrenalica.

io chiedo alla regia di migliorare l'audio perché ho dei rumori che non mi fanno capire

Sì.

Ecco, piano piano io sento già che si abbassa la tensione della mia presa sulla Mirza,

è chiaro che il nostro obiettivo è quello di portare via il su rene avvolto dal suo grasso

Entra ancora per favore, entra, entra, ok, ok, entra, entra, piano, piano, entra, allora, datemi da aspirare, vedete come ancora non riesce a mobilizzarsi medialmente l'asse spleno pancreatico, questo mi limita nel procedere, nel pensare di iniziare a occuparmi della ghiandola,

Ma è un concetto che non so se riesco a...

sempre o legata solo alla particolarità del laboratorio di questa paziente?

In genere tendo a standardizzare tutto quello che faccio

in modo da renderlo grossomodo riproducibile sempre alla stessa maniera.

Allora, sulla mobilizzazione dell'asse splenopancreatico sono abbastanza rigoroso e quindi devo dirti che sì, la eseguo sempre.

Sempre diciamo per fermare la filosofia che peraltro condivido, cioè prima di iniziare a esercizio di un organo bisogna trovare lo spazio di sicurezza adeguato per poter eseguire l'intervento correttamente.

Esattamente sì, è proprio quello il principio, trattandosi di una loggia, di una nicchia e quindi di uno spazio spesso da tirare fuori, da ricavare,

sinché questo spazio non è ben ricavato preferisco non eseguire manovre rischiose, ecco non so se a questo punto riuscite a vedere bene da un lato il labbro pancreatico, questo qui, vedete bene, avete delle buone immagini?

tra poco dovremmo ritrovarci il fondo gastrico che è questo qua su, eccolo, questo è il pilastro di sinistra, scendiamo giù, bordo pancreatico, vediamo a questo punto di approcciare la parte vascolare e quindi di andare a identificare la vena renale di sinistra.

ok, vediamo un attimino questa minza che si è spostata, un po' così, la minza pesante, vieni, vieni, vieni qua sotto, giù, giù, giù, giù, giù, questa corda vorrei abbassarla, ecco qua, ok, metti di dritto, salvo, no, eh, allora, allora, vieni, vieni qua,

avevamo identificato qui il surrene che si intravede vediamo di partendo da qua questo

è il pilastro e quindi noi possiamo continuare su questa strada ricordiamoci che abbiamo un

Sì, ma è grossa come vena, è la vena renale forse?

Potrebbe essere la vena renale, certo, e questa potrebbe essere la sua renalica,

già non ditele, no no no, con due nomi, allora, questa senz'altro sì mi pare la vena renale,

Così come questa mi pare la surrenatica, per i più giovani questa è la splenica, questa qui, avevamo detto che un repere valido potrebbe essere quando laddove non si riesce a trovare la diaframmatica inferiore,

Quindi vena e arteria splenica, questa qua con il suo kinking, questo è lo stomaco e qui in basso abbiamo l'arteria.

Io però non sono riuscito, come vedete, a far cascare il blocco medialmente. Questo in qualche modo mi determina.

Allora, cambiamo questa lunghetta, Giovanna, e me ne date una.

Se avessi avuto il robot, ti sarei liberato una mano.

beh ma io non ce l'ho

non penso di poterlo avere

nei prossimi anni

della mia vita

qui a Palermo

non so

ho una mia idea sul robot

attenzione

però non voglio aprire discussioni

che non ci appartengono

in questa giornata

non so voi

non so se voi avete un robot

ma sono convinto del fatto che

Questa va verso l'alto, non so se è troppo laterale per essere considerata la surrenatica,

Non vorrei che fosse, ma siamo in basso, la diaframmatica che scende giù, ma non penso, vieni, entra, dritto, dritto, dritto, dritto, ma penso proprio che questa sia la surrenalica.

aiutare per favore la bipolare. Voi che avete un distacco emotivo e superiore al mio in questo

Che ne pensate?

vieni qui, ok, un po' più dritto.

Ecco un altro concetto che stresso con chi mi aiuta, nella fattispecie il dottore Buscemi, il dottore Di Buono, è quello di far vedere bene e in maniera corretta per inficiare la giusta visione.

No, che il rene grinso probabilmente modifica un po' quella che è la malenosomia.

Scusa, sei Michele o Salvatore?

No, dicevo probabilmente Irene Quinzo non aiuta in quella che è l'immagine che noi abbiamo.

Assolutamente sì, assolutamente sì. Bipolare, bipolare, prepariamo i passacigli, forse ce li devo pulire, piano, piano, ok, puliti di salvo, mi sistemate la mascherina, chiedo scusa se insisto e sentiate spesso chiedere di sistemarmi la mascherina, ma non so perché la utilizziamo ormai così frequentemente.

Per favore parliamo di Covid.

No, no, no, me ne guarderei bene.

Allora io ho dovuto modificare il mio programma operatorio sulla scorta dei tanti pazienti arruolati per il Palazzini

che ci hanno comunicato di non poter essere operati per ciò che ci siamo detti che è meglio non nominare, allora direi vena renale qui in basso, a noi non interessa più andare su questo versante,

bordo aortico, liberiamo un po' questa rena così per, ok, renale, vediamo qui, sbocco della renale, della surrenalica che sappiamo a sinistra assumere una angolazione diversa rispetto a chi ha a destra, ok,

Ok, passafili, pulisci di salvo, piano.

E allora, ribadisco, convinti voi che mi moderate, io non mi muovo.

Mi date per favore...

No, altrimenti convinto.

Dai, altra.

Ormai ci siamo, come dire, adeguati, o più che adeguati, convinti della bontà del clip in policarbonato.

No?

sempre meno utilizziamo le clip metalliche

in realtà questo è un passaggio che non si dovrebbe fare

cioè sull'invicinanza delle clip

di questo tipo di clip è meglio non utilizzare

energie che danno calore

ma ok direi che

a questo punto abbiamo interrotto le connessioni

Se avessimo avuto un rene ben rappresentato noi avremmo potuto evidenziare meglio il polo superiore del rene, anzi il margine inferiore del surrene poggiato sul polo superiore del rene.

ma chiaramente abbiamo detto che abbiamo un rene grinso e quindi entra e devo dirvi che non è come

pare spesso non so la vostra idea così scontato che quando si lega la vena su renalica intervento

sia volga alla parte più semplice e meno pericolosa, non so se rendo l'idea perché

grazie agli strumenti che utilizziamo, ai device che utilizziamo, alle correnti, siano

esse ultrasuoni, siano esse bipolare, siano esse radiofrequenza, diciamo ci si culla del

fatto che tutte le strutture legata individuata legata la la surrenalica media siano strutture

come dire di minore importanza così non è per lo meno nella mia esperienza e allora continua

a volere procedere a volere trasmettere il messaggio ai più giovani secondo cui in generale

se prima non si finisce l'intervento mai cantare vittoria come si suole dire, ma nella fattispecie

mi pare monza e roma michele salvatore non ho più il collegamento non ho più il collegamento con i

moderatori ragazzi non ho più collegamento con i moderatori signori moderatori pulisciti

Vediamo, sembra questo, giusto così.

Andiamo indietro.

Andiamo indietro.

Prepariamo della colla di fibrina, perfettamente.

Posso avere notizie dei moderatori?

Dov'è la gazzina?

Vieni, prendila, prendila.

Che facciamo sull'estrazione?

Bipolare, bipolare.

Dammi per favore da aspirare.

Ah no.

Questa si, c'è di nuovo.

secondo me si può pensare ragazzi di organizzare l'altra

di volare

dove?

ok

dammi qua

però qua mi sembra guarda è come se qua ci fosse un margine

metti di diritto

così

ciò che io avevo sostenuto

Mi dicono, anche se io non ho il ritorno dei moderatori, che comunque potreste sentirmi.

Come vedete, avevo detto di non procedere mai, dopo la legatura della vena surrenalica media,

di non procedere mai con la convinzione che l'intervento potesse volgere alla conclusione

e la dimostrazione è proprio quello che sto facendo io e che sto incontrando, e cioè dei piccoli vasi che in qualche modo infastidiscono, certamente non in maniera importante,

ma infastidiscono poi il prosieguo dell'intervento proprio perché ci si deve fermare nell'attenzionare questi microsanguinamenti.

Mi date un pizzico di acque di soluzione fisiologica.

Mi date il sacchetto di Ferdinand Berg.

Attenzione, non ho che fare con voi.

Vedete, vedete.

Ok, una fisiologica, un pizzico di fisiologica.

Vedete, pulisciti, salvo, pulisciti.

Pulisciti.

Mi date della fisiologica temperata.

Acqua.

e meno male che io lo dico sempre

di provare la prima

vieni, vedi

vedi la canale

vedi il basso

ok, ok

metti di dritto

ok

bipolare, mi dai una gazzina

e la bipolare

bipolare

anche in questo caso

mi piace ringraziare

e ribadire

L'attenzione mostrata in questi ultimi due mesi dal professore Palazzini all'organizzazione, alla graziosa presenza che solo lui con la sua grande capacità organizzativa e umana riesce ad apportare,

come ormai ha dimostrato negli anni avanti, sempre nella stessa maniera qualunque siano le condizioni.

Io penso di avere concluso, se qualcuno mi ascolta alle 15 avremo il terzo collegamento della giornata, eseguiremo una emicolettomia destra, spero, un bel caso, anch'esso particolare, no non l'avrò più, peggio per voi.

prima per la calasia dico che un drenaggio non ha mai comportato alcun tipo di problema

Se è tenuto quel poco indispensabile per monitorare magari in questo caso una piccola linforrea, ok, no, lasciamo questa qui così e mi date per favore la Tissil, ok, portami sulla Mirza, davanti alla Mirza, ok, ok, e mi date Tissil, Feder, Feder, Feder, Feder.

Indietro, indietro, indietro, peccato, mi dispiace che non sia, mi tenete lo stelo di questo tisillo? Ok, mi date per favore la Joanna, per favore, faccio così adesso, faccio dritto, indietro, indietro, indietro, ecco, ok, togliamo un po' di fianco, ok, per favore, di polare per favore, ci stiamo nei tempi, ah, noi ci stiamo abbondantemente, no?

Allora, io a questo punto non so se sentite

ma penso di avere finito

eseguirò una incisione

sovrapubblica secondo

Fannestil da cui

uscirò il pezzo

un pizzico di

di Tissil

per cui

ripeto

vi saluto

vi ringrazio

e spero di ritrovarvi

spero di ritrovarvi

tra un paio d'ore, cioè alle 15, per il prossimo intervento.