R. PETRI neoplasia del sigma, emicolectomia sinistra laparoscopica

Pronto, buongiorno

Ciao, buongiorno, senza farla apposta

ma era solo ancora io

Ah, vedi, vedi

Ti sei quasi offerto volontario

ti hanno catturato

Eh, sì, quando hanno detto Udine ho detto

ho alzato la manina

Ah, non sapevo che fosse

a scelta

No, non è a scelta

Allora, ri buongiorno

se sei d'accordo

potremmo partire con la descrizione

del caso clinico

certo assolutamente

intanto io vado avanti ancora un pezzettino

dopo rivediamo casomai

i pezzi fatti

una paziente di 79 anni

con in anamnesi

un'ipertensione anteriosa

una safenectomia bilaterale

un recente ricovero in medicina

per un'embolia polmonare

con un doppio agli arti inferiori negativo

per cui sono state avviate una serie di accertamenti per ricercare l'origine di questa embolia nel sospetto anche di una sindrome paraneoplastica.

Quindi ha fatto una valutazione ginecologica, eccomammo negative, ecocardio, cause cardiache negative.

Tra gli accertamenti esegue anche una colonoscopia, una stipsi come alvo che è peggiorato negli ultimi periodi

delle tracce ematiche sulle feci nell'ultimo periodo. La coloscopia evidenzia il sigma medio

in un terreno diverticolare, una lesione emicirconferenziale a scodella ulcerata che

viene biopsiata e marcata a valle. L'esame istrologico è un adenocarcinoma con aspetti

mucinosi, insorto su adenoma tubulo villoso. Queste sono le immagini endoscopiche. Controllo

TAC estesa all'addome per stadiazione, ridotto ma permane un difetto di opacizzazione al ramo destro dell'arteria polmonare, per cui la paziente adesso è in terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare, non riconoscibile la lesione a livello di sigmaretto, non lesioni secondarie.

Quindi un'immagine TAC, un'indagine negativa, e quindi la paziente è stata candidata a un'emicolettomia sinistra, la paroscopica.

Perfetto, tutto chiaro, anzi il caso quasi emblematico.

Sì, beh diciamo che abbiamo degli internisti bravi.

Dammi il bipolare un attimo, la garza, sopra là mi pare.

allora mi pare che le immagini si vedessero già dall'inizio comunque diciamo che l'approccio è

almeno nella nostra esperienza individuare la vena mesenterica inferiore al traiz da lì abbiamo

cominciato ricavandoci il piano adesso ormai l'ho sezionata ma era questa c'era come una

specie di meso anche da quella parte abbiamo fatto tutta la parte da mediale in laterale

fino arrivare quasi alla flessura ci si prepara molto bene il piano qua una volta individuato

il piano qua ancora all'inizio siamo venuti a cercare l'arteria e mentre veniva esposto il

caso clinico abbiamo collegato i due piani da pulire l'ottica che è pannata. Si è visto a un

certo punto la superficie anteriore della orta e l'arteria mesenterica subito sopra,

l'abbiamo legata, l'abbiamo sezionata con il tastino verde dell'ultrasisium e lo stesso

Questo abbiamo fatto poi sulla vena mesenterica inferiore.

Adesso ci allarghiamo pian pianino col piano, con il piano che abbiamo unificato.

Scendiamo giù mantenendo sempre questo piano.

Dammi l'ultra.

Quindi vuol dire che l'eventuale mobilizzazione della flessura la fai dopo?

La finisco dopo, sì.

Questo sempre?

Ma diciamo tendenzialmente sì.

Cerchiamo di cambiare il meno possibile posizioni.

secondo me però è ancora leggermente fuori fuoco

adesso un po' di più fuori fuoco

no no adesso va bene

andiamo su un po'

ok

qui dovremmo essere già

mi pare oltre il colon

bene

lasciamo lì

qua vedete il nero

dopo vedremo fin dove arriva

adesso cominciamo a staccare

e andiamo su a completare la flessura

vedete che il piano lo ritroviamo facilmente perché ce l'eravamo preparati bene fino laterale

raddrizzati un po'

stamattina non vi ho detto poi chi c'era

mi aiutano il dottor Ziccarelli e il dottor Vecchiato

strumentista stamattina Alessandra e Mariangela

questo pomeriggio Loredana e Alessandro

draw e anche l'anestesista è invariata, mi pare. È stata fin troppo veloce, per cui

per rispettare i tempi ho dovuto iniziare anche se il collegamento non era ancora aperto.

Puliamo l'ottica.

Ecco, pensa che io con dei colleghi ho avuto delle discussioni perché mi chiedevano, no,

ma l'hai riconosciuto l'uretere?

Adesso.

Dicevo, a parte che se lo vedo in trasparenza, ma se no tendenzialmente non lo vado a cercare,

se sei nel piano giusto

direi anch'io che è meglio di no

se lo vai a cercare

vuol dire che non sei proprio nel suo piano giusto

nel tuo piano giusto

vai su

girati, muoviti piano

perché se no a loro gli viene il vomito

vedete quando si è preparato bene

anche da mediale in laterale

sopra il pancreas

poi questo tempo è

molto semplificato

più vicino

cioè quello di preparare sopra il pancreas però ti consente a parte di

cambiare posizione una volta sola ma poi come dire standardizzabile mentre invece

altrimenti andando da fuori vai un po troppo on demand

Aspetta, dammi la garza, garza, garza, garza, bipolare, vai su un po', bene, lascia un attimo lì la garza, andiamo giù, continuando a mantenere sempre il nostro piano, un po' meno, vai dove siamo arrivati.

C'è tanto rosso Giancarlo? È sporca a sinistra. Voi sapete che Giancarlo fa la differenza, come mi pare stiate vedendo, credo stiate vedendo bene, no?

Assolutamente sì.

Ecco la neoplasia marcata a valle, dicevo appunto che avere pengo fa la differenza però a pengo poi bisogna obbedirgli anche e quindi se lui dice che è sporca bisogna pulirla, dai puliamo?

Non ho detto niente dei trocar, magari diamo un attimo la visione esterna Giancarlo. I trocar sono quello per l'ottica ombelicale, in questo caso sovra ombelicale perché la donna ha un ombelico piuttosto basso e quindi lo mettiamo più che all'ombelico proprio al centro della linea mediana.

vediamo se riusciamo a vedere un po' meglio, cade giù, ok, e gli altri due invece uno in fossa iliaca destra e uno in ipocondrio destro a formare il solito triangolo che ha gli occhi, cioè l'ottica in mezzo e le due mani simmetricamente lontane dall'ottica diciamo di una decina di centimetri.

che prendo qua, ok, ha dei mesi molto laschi questa signora, torniamo a destra, piano, piano, muoviti sempre piano,

vieni un po' indietro, adesso sta cascando un po' perché è un sigma molto lungo, vediamo se riesco a prenderlo tutto, ok,

direi che è quasi già ora di fermarsi, più vicino, aspetta un attimo, vieni indietro che non ti sporchi,

e a trovare la presa giusta

ok

io preparerei una gold

sai

in modo che si veda un po' da sopra

ok

moroidari

vediamo dove siamo arrivati

qua

ok

direi che ci siamo

vediamo poi

che è un Douglas molto profondo

questa signora

Sono quelle pazienti che richiedono spesso, quando vai specialmente più in basso, una capacità di chi tiene la camera, come dicevi, ti ho sentito dire sposti tra le 11, la parte importante di una esperienza è spiegare, far capire che hanno in mano uno strumento generalmente con un'ottica angolata e che quindi la rotazione cambia tutto.

Assolutamente.

Di solito si dice che l'intervento lo fa chi tiene la telecamera, no?

Sì, i miei aiuti non sono tanto d'accordo con questo.

Esatto, anche io l'ho detto proprio per provocare.

Credo che sia una delle più grandi stupidaggini che si possano dire.

No, in realtà hanno ragione loro nel dire che tu aiuti bene se impari a operare.

E questo credo che sia sacrosanto.

Sì, perché?

Sono ragazzi di 40 anni che però fanno già l'esofago anche da soli.

Complimenti per l'esofago da soli e il fatto che hanno 40 anni mi stanno un po' tipatici.

Allora, accendiamo un po' di luce, facciamo la mini lap in sovrappubico, elettrico.

attenzione alla zucca

cirurgica XL

andiamo un po' in giù

bene

mettilo lì e qua per favore

Lori

se mettilo lì e qua

sgasiamo

bene

metti dentro

dentro, tieni, tieni, ma quindi tu hai lavorato con Novelli no? Esatto, grande, a Ponte San Pietro,

prima la multimedica un po' e poi a Ponte San Pietro, è una vita che non lo vedo, io finché

faccio il chirurgo devo ringraziarlo perché credo che sia stata una delle persone, forse la persona

Una persona che mi ha convinto alla laparoscopia. Era dotato soprattutto di un entusiasmo convincente.

Anch'io dovrò sempre ringraziarlo perché secondo me ti costruiva la testa laparoscopica, che è diversa.

Bisogna imparare a ragionare in modo diverso.

Sì, sì. In anni in cui i laparoscopisti cosiddetti non avevano certo vita facile.

no assolutamente assolutamente mentre che qua la neoplasia siamo 15 centimetri a valle teremo buono

o vuoi che facciamo il verde?

ah non ho l'ottica

niente

niente verde

ma tu di solito lo fai sempre?

no assolutamente no

lo facevo per voi

no invece lo vedremo bene domani

per chi avrà il coraggio di seguirci anche domani

che a proposito

a parte la vascolarizzazione del tubulo

gastrico

ma abbiamo messo a punto

un'idea insomma che

che ci balenava da un po' di tempo, che era di vedere il doto toracico.

Vediamo dietro un attimo, direi una 29, insomma siamo riusciti a fare in modo che si vede proprio molto molto bene gli aghi.

Ma infatti probabilmente il futuro della chirurgia mini-invasiva è nell'imaging, qualità e strumenti di imaging

e poi l'evoluzione di una strumentazione para-robotica.

Sai che ci sono già un po' di strumenti che hanno testi idee robotiche.

Ma guarda, l'evoluzione sta avvenendo talmente in fretta che...

Dopo lo apriamo, mettete in parte, dai una disinfettata.

Certamente la tecnologia la farà da padrone,

come anche credono in informatica

e in questo

il ruolo in un certo senso del chirurgo

si complica perché

è un tecnico

e su questo devo sempre ringraziare

come dicevi tu Lorenzo Novellino

perché io ricordo che con lui

se non conoscevi gli strumenti

specialmente se non conoscevi la colonna

non entravi in san operatori

io ho imparato da lui a conoscere

andare a leggere il modulo

le istruzioni, il manuale

di tutto per sapere come funziona

dammi che puliamo

noi abbiamo fatto la pulizia dell'intestino

a questa signora, lo facciamo

nel colon sinistro

però la signora

ha fatto difficoltà

mi ha confessato

stamattina che è stata

sofferta

la pulizia

dopo vedremo se questo

è anche per l'astenosi

dammi la testina

useremo una 29

di quelle nuove elettrificate

che sono un'ulteriore

chicca

nel parco macchine

togli

ecco così

scusa vuol dire che tu

li prepari sempre i coloni?

i sinistri si

li prepariamo tuttora

chiaramente a meno che non siano

stenotici veramente

sai queste cose sono

legate anche a dei dispiaceri che abbiamo avuto un dispiacere ma qualche

volta un dispiacere ti basta dammi il coperchio quindi i destri non li

puliamo mai praticamente mai i sinistri li puliamo sempre apriamo chiudiamo qua

gli altri accessi si puliamola dai prima di entrare

Naturalmente ricostruzione, avete già capito, Night Griffin, adesso vediamo, ho il dubbio

di aver lasciato un moncone un pochino lungo, vediamo se lo stapler va su bene, se no eventualmente

resecchiamo un altro po'.

Dal punto di vista oncologico sicuramente è sufficiente, adesso forse il problema è

arrivare su con lo strumento, puliamo meglio l'ottica.

meglio è l'anti affannante se no facciamo a meno di metterlo tanto ormai non dovremmo più utilizzare apparecchiature ma in realtà non è lungo vedete proviamo dai

io credo che salga in maniera anche abbastanza agevole

Sì, la 29 è bella cicciotta come... però insomma nel colon cerchiamo di usare la 29, nella transanale perlomeno.

Vieni su, pare che già ci sei, no? Ok, aspetta, aspetta, che te lo rettilineizza un po', vai verso sinistra, verso sinistra, ritirati un po', ritirati.

Aspetti, ok, ok, bene, bene, aspetta, ritirati un po', ritirati, che se no la rompiamo e fa un po' di fatica.

Prova a bascularla magari un po', destra, sinistra, aspetta, vieni verso di me un po', no, verso di me, verso destra, ok, no, probabilmente è un po' lungo ancora.

stai dentro ritirati un po gli tagli un altro pezzo li tolgo un altro pezzo scusate mettete

aumentata un po di trend per favore dammi la macchina preparami un'altra struttura attrice

macchina la strutturatrice vedrete che adesso va decisamente meglio

ancora lassù no tieni taglia ok recuperiamo subito la

garzina dammi una joan ok torniamo a pulire l'ottica please

buono pulisci l'accesso vai tieni no è fuori fuoco un pelo adesso bene dammi dammi un'altra joan

aspetta che te lo raddrizzo un po vieni molto bene aspetta che ci sistemiamo meglio naturalmente il

sacchetto è andato a rompere aspetta eh vieni verso di me leggerissimamente ok in su ancora

ancora mezzo centimetro bene esci comincia a uscire benissimo vai vai vai alzati alzati alzati

ancora esci tutto fermo lì testina su su su su ok alzati un po' che non ci finisca l'ansa in mezzo

ok abbassati pure adesso un po vai chiudi chiudi chiudi chiudi vai fammi vedere che sia tutto

dritto vai su ancora vi garantisco che è assolutamente morbido si vede anche chiudi

tutto chiuso aspettiamo 10 secondi metterò un tubo di drenaggio nel sempre nel sinistro nella

malattia neoplastica lo mettiamo in quelle poche ormai resezioni per malattia di verticolare a

meno di dubbi strani non lasciamo drenaggio patologia maligna però lasciamo il drenaggio

magari solo 24 48 ore ma lo mettiamo ok si si è aperto aperto e devi basculare un po di più

probabilmente ok buono vediamo proviamo un attimo il meso vedete che è bello morbido perfetto

assicurarsi che il tenue stia tutto di qua che non faccia scherzi ok basta mettiamo un tubo perfetto

Tu non fai mai le prove idropneumatiche?

Allora, adesso sta controllando gli anelli, se gli anelli sono integri non facciamo prove, no?

Perfetto, vedo che la vediamo nello stesso modo.

Io ho sempre pensato appunto che sono prove che ti mettono a sicuro dai grossi difetti, che vedi anche dall'integrità degli anelli.

Esatto, esatto, esatto.

Mi sembra una roba un po' inutile, ti dà quella falsa sensazione di sicurezza.

Sì, che poi la sensazione...

Dovevamo forse togliere il sacchetto, ma lo togliamo da là, non preoccupatevi.

Tienimi il drenaggio tu, ce l'hai?

Sì, è chiaro che poi i conti li fai controllando il post-operatorio del paziente.

Gli anelli sono buoni, dopo li vedremo, quindi non faremo nessun altro controllo.

Quindi la domanda di rito è poi post-operatorio, inizia a mangiare la trippa domani?

Allora no, noi non facciamo l'ERAS, anche se ci piace un decorso abbastanza vivace.

Non abbiamo tutte le risorse che servono per fare l'ERAS.

l'era severo che ti permette di mandare a casa i pazienti prima eccetera eccetera

probabilmente ti migliora anche gli outcome

però dammi quel trocar che abbiamo tolto

adesso è un contromano, aspetta c'è un così

e quindi berrà domani

e in linea di massima

siccome è molto probabile farà aria entro domani sera o dopo domani mattina

comincerà anche a mangiucchiare

quindi è un Erasmeno

ma sai

io mi sono fatto

mi sono fatto persuaso

come dice molto Albano

che non è che l'Eras è una cosa rigida

cioè non deve essere trattato come una cosa rigida

lo so, lo so

tu hai ragione

perché vanno a casa

l'obiettivo non è

mandare a casa

in terza giornata

o seconda giornata

all'inizio dell'esperienza

danese

il colon in seconda giornata

poi hanno capito che forse

era un po' eccessivo

ma non si deve contare con l'umero di giorni

io lo conterei più sulla ripresa

della mobilità effettiva

della ripresa fisiologica

questo è l'obiettivo

non bisogna confondere

l'era scol di RG

è un'altra roba

il discorso è

No, che per fare un ERAS vero il paziente dovrebbe mettere l'aperidurale.

Per mettere l'aperidurale, per esempio, almeno da noi, dovrebbe entrare almeno il giorno prima dell'intervento.

Noi invece, per questione di posti letto, siamo obbligati a ricoverare il giorno stesso.

Ha tutta una serie di parametri da flaggare, per cui chi fa Eras veramente utilizza delle specie di semi intensive dove c'è un livello di assistenza molto elevato.

Pochi giorni ma intensi, è stato bello ma intenso, come si dice. Accendiamo la luce. Purtroppo noi abbiamo una semi-intensiva e devo dire anche che funziona molto bene, però funziona da semi-intensiva vera.

Cioè ci va il malato che ha bisogno di assistenza semi-intensiva, quindi monitoraggio, quindi paziente critico, non da terapia intensiva ovviamente, cioè non ventilato, ma paziente sì.

Non posso permettermi di sprecare una semi-intensiva per fare il post-operatorio di un colon laparoscopico, voi capite bene no?

Certo.

Certo. Vediamo un attimo il pezzo. Ovviamente l'intervento è più una resezione di sigma, però con i criteri dell'emicolectomia, quindi legando la mesenterica all'origine, eccetera, insomma.

Allora, questi sono gli anelli, vedete?

Scusa, diamo il tempo di spostare la camera perché vi sono muovono. Prima non abbiamo ancora l'immagine.

adesso eccoci adesso vedete no allora questo è quello con la borsa di tabacco e bella intera

e questa è quella sotto pure bella integra ok apriamo il pezzo e direi che estenotico

abbastanza quasi circonferenziale per lo meno mancano un paio di centimetri quindi capisco

Credo che la signora povera abbia un po' sofferto la preparazione.

Ok, questo è, vediamo se troviamo, questa è la mesenterica.

E che purtroppo chiudendo con l'energy poi non hai più, eccolo qua, questo è il monconcino dell'arteria mesenterica e qua dentro c'è la vena mesenterica.

Quindi vedete, è di fatto una resezione di sigma, ma con i criteri oncologici, tra virgolette, dell'emicolettomia sinistra.

Abbiamo fatto un intervento così normale, diciamo, ma questo mi era stato chiesto, perché avevamo a disposizione un'ora e mezza.

Giorgio voleva un surrene, ce l'avevo anche in preparazione ma essendo un sospetto per lo meno feocromocitoma nel giro di una settimana quando ho saputo i suoi desiderata non sono riuscito a prepararlo perché sapete che devono fare alfa e beta blocco insomma in sequenza quindi ci si mette un 10-15 giorni di tempo.

Abbiamo pensato dunque di fare appunto stamattina una plastica antireflusso, che è uno dei nostri cavalli di battaglia, e nel pomeriggio un colon normale.

Domani, per chi ha appunto la pazienza e la voglia di rivederci, occuperemo più o meno tutta la mattina, perché domani invece avremo uno slot che ci dura tutta la mattina,

per una esofagectomia totale e vi spiegherò anche quello che è il nostro punto di vista

che per adesso è un po' diverso anche da chi avete visto oggi, ho visto un intervento molto bello di Rosati

noi la pensiamo ancora un momentino diversamente però insomma siamo in una fase di sviluppo sicuramente della mini-invasiva

e credo proprio anche confrontandoci e unendo le forze questo tipo di intervento aumenterà molto di più perché chiaramente mini-invasiva in una patologia importante come l'esofago e migliorare gli outcome vuol dire soprattutto ridurre non tanto l'adegenza post-operatoria quanto proprio l'incidenza delle complicanze.

Io vi ringrazio ancora, ringrazio tutti quanti quelli che hanno partecipato anche con flessibilità a questa giornata che rispetto allo standard finisce più o meno uguale ma insomma grazie per la disponibilità anche ai cambiamenti di orario eccetera eccetera.

Io non ho più il ritorno audio, non so se mi senti bene.

Sì, sì, ti sento bene.

Ringrazio tutti i tuoi collaboratori, grazie per l'intervento che comunque è stato estremamente pulito e molto anche didattico.

Dopo 25 anni con Polazzi devo farti complimenti per le immagini esterne, perché per la prima volta ho delle immagini esterne belle.

Complimenti a tutti, grazie.

Ti ho detto, basta obbedire a Pengo, ma dopo il risultato è buono.

Grazie a voi, arrivederci.

Ciao ciao.