Pancreasectomia distale laparoscopica con preservazione della milza e dei vasi splenici G. Da Dalt,

Adesso abbiamo tre video sul pancreasectomia sinistra, quindi direi di farle in sequenza

e poi la discussione alla fine.

Allora cominciamo con pancreasectomia di stade laparoscopica con preservazione della milza

e dei vasi spelenici, presenta da Dalt.

Buongiorno a tutti, grazie anche a Giorgio Palazzini che ormai a mio avviso è e resterà

un highlander dell'organizzazione congressuale perché è l'ultimo grande congresso che viene

Viene fatto in Italia così onicomprensivo per la chirurgia dell'apparato digerente.

Il caso che vi presento è un caso singolare e invito tutti i partecipanti a porsi un quesito diagnostico per quanto riguarda la patologia che andiamo a vedere.

Il caso clinico è un uomo di 75 anni che ha una storia oncologica abbastanza particolare.

Nel 2009 viene operato per una resezione segmentare della fessura collica sinistra in video laparoscopia.

la stadiazione postchirurgica era un T2N0M0G1

e quindi va incontro a un follow up

esclusivamente di tipo clinico strumentale

nel corso di questo follow up

dopo due anni viene riscontrata un'ulteriore neoplasia

a carico della flessura colica destra

scusi, perdon, del colon destro

per cui viene fatto un'emicolectomia destra

sempre vidro paroscopica

anche in questo caso T1

c'è un errore N0M0

quindi anche in questo caso

Dopo il secondo intervento per la chirurgia oncologica sul grosso intestino il paziente va incontro a un semplice follow up. A distanza di 5 anni, sempre nell'ambito del programma di follow up, fa un attack e all'attack si evidenzia una neoformazione che prima non era evidente di 2 cm alla coda del pancreas.

La lesione la vedete bene, proprio all'estremo marginale della cauda pancreatica.

Questa è la visione ecoendoscopica.

A questo punto domandiamo una prima PET che fa con FDG che risulta completamente silente.

A questo punto domandiamo una PET con dotatoc che evidenza quella captazione parcellare a livello della cauda pancreatica.

Essendo la lesione estremamente distale, nella pianificazione preoperatoria optiamo per l'esecuzione di un intervento videolaparoscopico

con sezione minimale del pancreas e risparmio sia della milza che dei vasi splenici.

Questa è la nostra posizione dei trocar, che è una posizione abbastanza usuale, che utilizziamo rutinariamente, con la camera che viene situata sulla linea mediana, circa a metà della linea fra l'apofigen si forme e l'ombelico.

I due trocar operativi a destra e a sinistra, di cui quello nei miei addomi di sinistra da 12 mm per permettere la possibilità di fare l'ecoendoscopia intraoperatoria e il posizionamento della sotturatrice e un quarto trocar operativo di sostegno che può essere posizionato nella posizione che vedete oppure appena al di sotto dell'apofis insiforme.

credo che il film possa partire

mi auguro

che la lesione sia vista

il paziente presentava gli esiti di una duplice chirurgia

mini-invasiva

a vidola paroscopica

ma come vedete

la quantità del processo

aderenziale è veramente minima

la tecnica è sempre la solita

si apre il ligamento

si identifica e si verifica

il margine inferiore

della cauda pancreatica

che viene scollata posteriormente

con evidenziazione già della neoformazione. A questo punto si procede nello scollamento

che deve essere estremamente cauto per identificare soprattutto la vena, che è l'elemento di

maggior fragilità e che normalmente, a differenza dell'alteria che scorre sul margine pancreatico

superiore tende a posizionarsi posteriormente all'organo.

Qui si intravede già.

Quando approcciamo delle strutture vascolari noi siamo soliti utilizzare spesso il crochet

come avete visto perché ci dà una dissezione chirurgica meno invasiva e meno grossolana.

Isolata la vena si procede ulteriormente, ovviamente decidendo di fare una resezione esclusivamente della coda pancreatica, la vena la ritroviamo sia posteriormente che sul margine superiore della coda e a questo punto andiamo alla ricerca dell'arteria.

Ovviamente dobbiamo sezionare tutte le piccole vene pancreatiche accessorie che se non vengono sezionate su clip spesso danno adito a dei sanguinamenti che disturbano molto il percorso disettivo.

Tutte queste piccole branche devono essere legate e sezionate e nonostante ciò anche piccoli ramuscoli quasi insignificanti possono dare alita dei sanguinamenti che possono un po' mascherare il percorso chirurgico come in questo caso.

Ecco, ormai abbiamo praticamente terminato l'isolamento della coda pancreatica, approfittiamo di mobilizzarla ancora un po' posteriormente per rendere più agevole il passaggio della sotturatrice,

che nel nostro caso siamo soliti utilizzare una strutturatrice tipo Echelon

che ha un morso, controlliamo ovviamente la corretta vascularizzazione della milza

che ha una struttura graduale e senza una frazione violenta

noi sulla trancia di sezione, fermo restando che più la trancia è distale

meno facile è lo sviluppo di una fistola pancreatica

Abbiamo utilizzato un po' tutte le possibili situazioni, però con risultati sovrapposti. Questa è la lesione. La domanda che sarà già spontanea cos'è? Vi ringrazio per l'attenzione.

Passerà il prossimo video e faremo la discussione.

Era una milza intrapancreatica.

Volevo creare un po' di suspense ancora per un po'.