13° CORSO PER INFERMIERI DI SALA OPERATORIA 2° SESSIONE INFERMIERI IN SALA OPERATORIA: LA COMPETENZ

Allora, c'è stata un'inversione, un piccolo arruolamento dell'ultima ora.

Sostituisco il Presidente nazionale Totò Casarano per impegni dell'ultima ora.

Per cui diamo inizio alla seconda sessione che parla appunto delle competenze per i migliori esiti delle procedure chirurgiche

e ne parlerà il Marco Zerini di Viereggio che vi illustrerà le strutture intestinali, ultimi aggiornamenti sul materiali ed evidenze cliniche.

Buongiorno a tutti, vedo che siete un po' stanchi, avete avuto una sessione molto interessante e interattiva anche se io ho visto gli ultimi minuti.

Allora la prima domanda che qualcuno si porrà è chi è questo, perché è qui e cosa vuole da noi.

Allora mi chiamo Marco Zerini, ho 60 anni di cui 32 spese in Johnson & Johnson occupandomi sempre di suture chirurgiche.

Anche se il mio ruolo questa mattina non è quello di promuovere le suture Johnson & Johnson ma è fare una sessione formativa che farà parte della formazione a distanza.

mi hanno fatto fare anche 15 domande alle quali voi poi dovrete rispondere.

La sessione che affronteremo riguarda le ultime novità in fatto di sutura intestinale

e la terza domanda, cosa centro io in tutto questo, è data dal fatto

e questo io ne sono convinto da moltissimo tempo, da quando ho iniziato circa 25 anni fa

andare al laico che il ruolo dell'infermiere di sala operatoria non è

e non è mai stato quello che apre le bustine o che arma l'ago col portaghi

nella mia lunga esperienza io ho lavorato 28 anni in sala operatoria a

contatto proprio con gli strumentisti caposala chirurghi

molte volte il ruolo dell'infermiere di sala ha risolto dei casi un po critici

Ecco perché la sessione si intitola la competenza. Ognuno di noi è chiamato nel proprio ambito lavorativo ad avere delle competenze, se queste competenze vanno oltre aiutano chi è vicino a noi e per ruolo fa un altro lavoro.

Allora parliamo di suture intestinali, la relazione durerà 45 minuti e faremo un percorso a tappe su quello che porterà poi alla scelta del materiale da sutura più idoneo.

intanto noi sappiamo tutti

quelli che sono i caposaldi

di una sutura ideale

ovvero una bassa reazione tessutale

laddove c'è una reazione tessutale

bassa c'è una migliore

cicatrizzazione, il tessuto

collagenico che viene

prodotto in condizioni di reazione

tessutale bassa è migliore

e più veloce rispetto

allo stato infiammatorio

deve essere scorrevole, l'effetto di

trascinamento della sutura

si porta dietro delle cellule tanto è vero una ventina di anni fa uscì un

lavoro clinico che dimostrava come le cellule neoplastiche sono trascinate di

più da un filo intrecciato rispetto al monofilo deve essere elastica perché

l'intestino acquisisce movimento e quindi la linea di sutura con un filo

elastico è accompagnata nei movimenti un adeguato profilo di resistenza tensile

Bip, tutte le volte che sentite un bip alzate le antenne. Che cos'è il profilo di resistenza tensile? È la forza che il filo tiene nel tempo che è diversa dal tempo di assorbimento.

Una sutura che si assorbe in tre mesi non è detto che lavori meglio rispetto ad una che si assorbe in 60. Il lino, qualcuno se lo ricorderà, che è un non assorbibile, dopo sette giorni perdeva tensione e rimaneva come corpo estraneo tutta la vita.

Quindi nei foglietti illustrativi non guardo il tempo di assorbimento ma guardo il profilo di perdita di resistenza tensile. Assorbibile va da sé perché ormai tutte le suture intestinali sono assorbibili.

Altra cosa, entriamo in una nuova generazione di suture, ovvero la sutura ideale deve impedire la colonizzazione, proprio della sutura stessa, del filo, dei batteri maggiori responsabili delle infezioni del sito chirurgico.

Nell'apparato gastrointestinale sono più i gram positivi o i gram negativi che provocano le infezioni del sito chirurgico?

Sono i gram negativi, ora vedremo il perché.

Qui vediamo subito la differenza tra la reazione tessutale di una sutura intrecciata paragonata a una sutura monofilamento. I monofilamenti hanno una reattività più bassa che conduce a una migliore cicatrizzazione.

Vedrete dei richiami bibliografici come in questo caso il numerino 4 perché tutte le affermazioni di stamani non sono affermazioni che fa il sottoscritto ma tutto il modulo è un modulo evidence based,

cioè ogni cosa che viene detta ha il corrispettivo riferimento bibliografico.

Qui abbiamo una microfotografia al microscopio a scansione dove si vede un monofilamento

anche in presenza di infezione, viene avvolto da un manicotto di tessuto connettivale,

praticamente viene isolato e pur essendoci uno stato infiammatorio infettivo

il monofilamento è meno reattivo rispetto all'intrecciato.

Ecco, questo è proprio il monofilamento che si trascina, vedete, quelle parti di tessuto,

figuriamoci una sutura intrecciata.

La traumaticità sul tessuto comporta una reattività tessutale di reparazione del tessuto stesso.

Ad esempio, se l'ago, chi è che di voi monta ancora gli aghi a cruna?

Fortunatamente.

Esattamente. Quando io nell'84 ho iniziato a lavorare i peretti con suture c'erano ancora le aghi a cruna e il buco che lasciava la cruna con un filo era un buco grosso e il filo praticamente dentro non lo riempiva.

Ecco, in questo caso si ha una reazione tessutale anche per riparazione della sutura la cui funzione è quella di accostare i tessuti e dar luogo alla cicatrice.

Qui abbiamo un altro lavoro clinico che mette in evidenza come un filo intrecciato sotto movimento intestinale, sotto peristalzi, può dare origine a dei canali attraverso i quali può passare la microflora intestinale.

Voi capite bene che è molto pericoloso che il contenuto enterico vada all'esterno, proprio perché abbiamo detto che il contenuto enterico in gran parte è da gran negativi, escherichia coli, clebsiella pneumonia, enterococchi eccetera, che possono in certe condizioni dar luogo a infezioni del sito chirurgico.

Ecco, questo lavoro dimostra l'importanza dell'elasticità della sutura, ci sono domande fino qui? Qual è la difficoltà maggiore quando ho passato un monofilamento rispetto a un intrecciato?

Il chirurgo cosa dice di solito? La memoria e il nodo. Infatti la sutura ideale è una sutura a monofilamento che non ha memoria e tiene bene il nodo, anche se la tecnica di annodamento di un filo da sutura non è quella del laccio delle scarpe, c'è la tecnica del nodo piano, un nodo quadrato, un nodo chirurgico eccetera.

Nel frattempo una comunicazione di servizio, il lancio verrà servito alle 12.40, non alle 13 come era previsto.

Bene, sembra che sia ripartito tutto regolarmente.

Altra cosa importante, profilo di perdita di resistenza tensile di una sutura, ovvero per quanto tempo il filo tiene accollati i lembi del tessuto.

Questo lavoro clinico fa riferimento al colon.

Il colon riacquista la sua resistenza tensile iniziale, quindi pre-intervento, dopo circa 35 giorni.

Quindi la sutura ideale è una sutura che perde forza dopo questo tempo.

Quindi non guardate i marchi di commercio, guardate i contenuti.

Noi abbiamo monofilamenti a media perdita di resistenza tensile che perdono forza dopo circa 4 settimane e monofilamenti a lunga perdita di resistenza tensile.

Il polidiosanone è uno di questi.

È chiaro che un filo che a 6 settimane dall'impianto tiene il 50% di forza è il filo ideale per il colon retto.

quindi abbiamo due categorie di monofilamenti

uno per duodeno, digiuno e ileo che hanno tempi di cicatrizzazione più brevi

e l'altro per la colorettale che è il polidiosanone

però qualcuno si può domandare

sì però in sala dobbiamo anche arrivare a una razionalizzazione

non si può avere tante categorie di suture

allora non ci sono controindicazioni all'uso del monofilamento

allento assorbimento per tutto l'apparato gastrointestinale. Quale ago? Ovviamente aghi

mezzo cerchio da 20-26 mm, 22. Ci sono aghi particolari che hanno una punta chiamata effetto

surf. Voi sapete bene che quando si fa la sutura manuale il chirurgo sta attento, specialmente se

fa la tecnica in doppio strato, a catturare lo strato muco-mucoso e lo strato seromuscolare,

Proprio per evitare di perforare l'intestino e provocare il passaggio del contenuto enterico all'esterno.

Una punta d'ago piatta che favorisce lo scivolamento attraverso i piani tessutali favorisce il chirurgo in questa operazione.

Poi sono anche aghi neri, quindi maggiormente visibili in campo operatorio.

Facciamo un flash rapido sulle anastomosi.

secondo voi

a livello nazionale

fatto 100 il numero di anastomosi

quante in percentuali

sono meccaniche e quante sono manuali

no no

sono meccaniche

quante ancora manuali più o meno

vengono fatte

chi dice il 5 e chi dice il 30

allora da la mia indagine personale

il 25%

delle anastomosi

è manuale

ma quando si parla di suture intestinali

Non si parla solo di anastomosi, veramente si parla di tutte le volte che il chirurgo ha necessità di dare un punto sull'intestino.

Di queste interviste abbiamo ancora circa il 60% esegue il doppio strato e abbiamo continua continua circa il 60%, 19% staccati staccati, continua più staccati 19%.

Il singolo strato invece ha il 72% più o meno di continua e il 28% di staccato.

Per quanto riguarda i materiali da sutura ormai tutti usano l'assorbibile per cui abbiamo uno 0,5% solo di non assorbibile, una volta si usava la seta addirittura per le suture intestinali.

L'81% usa un filo a media perdita di resistenza tensile e il 18,5% a lenta perdita di resistenza tensile.

Per quanto riguarda la sutura abbiamo monofilamento e intrecciato ma ancora vedete che la maggior parte usa gli intrecciati perché il filo si annoda meglio e perché sono molti i chirurghi che fanno i punti staccati.

Che cos'è meglio? Singolo o doppio strato? Non c'è una convergenza e i dati di letteratura clinica, la metanalisi, non depongono né a favore del singolo o del doppio,

così pure come la continua o i punti staccati, per cui è una libera scelta del chirurgo.

Che cosa possiamo dire? Che la sutura continua monostrato con monofilamento è molto più veloce rispetto alle altre tecniche, quindi da un punto di vista del tempo.

Ci sono domande?

Allora, cambiamo un attimo argomento e veniamo all'argomento degli impianti.

Quando si parla di impianto, a che cosa pensate per prima cosa?

Ha una protesi, quindi pensiamo a una protesi ortopedica, pensiamo a una rete perernioplastica, pensiamo a una protesi vascolare, ma viene definito in pianto tutto quello che è inserito nell'organismo.

Le suture sono impianti. A noi cosa ci interessa sapere che la sutura e una protesi sono impianti? Vi interessa perché da un punto di vista di insorgenza di un'infezione del sito chirurgico, che ci sia una protesi o non ci sia, le cose sono totalmente diverse.

secondo voi per scatenare un'infezione in presenza di protesi ci vogliono più o meno unità formanti colonia rispetto ad un intervento senza protesi?

Chi dice più alzi la mano e chi dice meno? La risposta è meno, nel senso che i batteri sono liberi nel sangue, sono batteri pelagici, cioè nuotano nel sangue, quando trovano una superficie il batterio aderisce alla superficie.

All'inizio è un'interazione di tipo elettrochimico, come quando si strofina la penna e a scuola si prendevano i pezzettini di carta e sulla penna di plastica si attaccavano i pezzettini di carta.

Queste sono forze elettrochimiche di Van der Waals e quindi i batteri vanno sulla protesi, che sia una rete, che sia un filo di sutura, ossia una protesi vascolare.

In queste condizioni, qui vediamo ad esempio un filo intrecciato, come tra i microfili dell'intreccio sono presenti delle colonie di stafilococco in questo caso.

I batteri non sono proprio cretini, nel senso che una volta che aderiscono all'impianto cominciano per prima a produrre una sostanza che li protegge e poi cominciano a dividersi.

quando si dividono danno origine al biofilm o biofilm BIP. Il biofilm è una organizzazione batterica stratificata, nel senso che i batteri più maturi verso l'alto della colonia

si staccano e vanno a colonizzare o altre parti dell'impianto o altre parti di tessuto.

Ecco perché i cardiochirurghi, gli ortopedici, tutti quelli che usano protesi

stanno particolarmente attenti alle condizioni di asepsi

perché non esiste paziente, non esiste chip operatoria

che non introduca in sala operatoria dei batteri.

All'incisione chirurgica, ad esempio gli stafilococchi epidermidi, incidendo la cute, incidendo il follicolo pilifero, dei batteri entrano nella ferita.

Noi stessi, quando siamo in sala operatoria, possiamo essere portatori sani nella mucosa nasale dello stafilococco aureo.

Per la cronaca, lo stafilococco aureo meticillino resistente uccide un paziente su 5.

nel 2011 negli Stati Uniti sono morte 17.000 persone per infezione da MRSA

si muore di più di infezione ospedaliera che di incidenti stradali

quindi è un problema molto serio

questo è il meccanismo di adesione dei batteri sull'impianto sul filo di sutura

vedete i batteri aderiscono, si moltiplicano e danno origine al biofilm

Per impedire che avvenga questo e che quindi l'impianto possa contribuire all'insorgenza di un'infezione del sito chirurgico ci deve essere un meccanismo che impedisca ai batteri di aderire sul filo o quantomeno riduca la capacità dei batteri a moltiplicarsi una volta impiantati sul filo.

Se prendiamo una sutura da 70 cm calibro 1 la superficie che svolge è paragonabile a quella della copertina di un CD, quindi anche le CDC definiscono le suture impianti a tutti gli effetti.

Cosa sono le strutture antibatteriche? Intorno agli anni 2000 vengono lanciate sul mercato le strutture antibatteriche che non sono un'invenzione della Johnson & Johnson perché nel 1962 già un chirurgo immergeva i fili e gli strumenti in clorexidina.

Nel 1984 esce un lavoro clinico da parte di Rodewar che dimostra come trattando dei fili di dacron e di seta con un antibiotico neomicina isopalmitato, il numero di colonie che si formava sul filo era inferiore o assente rispetto alle strutture convenzionali non trattate.

Da questo lavoro del 1984, intorno agli anni 2000, viene registrata alla FDA americana la prima sutura con attività antibatterica.

Secondo voi una sutura antibatterica è trattata con antibiotico o con antisettico?

Chi vota per l'antibiotico? Chi per l'antisettico?

Hanno ragione quelli dell'antisettico, perché il problema degli antibiotici è un problema di resistenza.

Quindi l'antisettico con cui sono state trattate queste suture è un antisettico particolare e ora lo vedremo insieme rapidamente.

Allora che cosa fanno le suture antibatteriche? Hanno due ruoli fondamentali.

Il primo è quello di diminuire il numero dei batteri a livello dell'incisione, il secondo è quello di impedire che il filo stesso diventi un substrato di moltiplicazione dei batteri.

Le suture attraversano strati tessutali diversi, quindi possono agire da vettore di trasmissione dei batteri dallo strato superficiale allo strato profondo.

Il 60% delle infezioni, ad esempio, del sito chirurgico è un'infezione che parte nello strato superficiale.

Allora, questo è l'apparato gastrointestinale. Noi abbiamo già detto che i batteri si dividono in due grandi categorie, gram positivi e gram negativi. I gram positivi sono soprattutto stafilococco aureus, stafilococco epidermidis e soprattutto i mutanti agli antibiotici, quindi MRSE ed MRSA.

I gran negativi sono soprattutto Escherichia coli e Klebsiella. La maggior parte delle infezioni dell'apparato gastrointestinale è ad opera di gran negativi.

Se noi andiamo a vedere l'efficacia, lo spettro d'azione delle suture antibatteriche, vediamo che i monofilamenti hanno uno spettro d'azione maggiore.

Se io vi dico che l'antisettico usato per le suture antibatteriche questa mattina o ieri sera qualcuno di voi ci ha avuto un incontro e l'ha avvicinato, voi dite sì, che cos'è?

Bene, allora i signori si saranno fatti la barba, avranno usato il dopobarba, le signore avranno usato la crema nutriente e tutto il dentifricio.

L'antibatterico impiegato è la forma più pura del triclosan, l'Aergeker MP.

Il triclosan è un disfenolo che è attivo contro i gran positivi e i gran negativi.

Domanda, ma se è così potente, così efficace, perché nella pratica ospedaliera si usa la clorexidina e non si usa il triclosan?

La risposta è che un vantaggio del triclosan, ecco perché è nel dentifricio, ecco perché è nella crema, è che non è molto idrosolubile, ma è liposolubile, ovvero va in soluzione nei grassi.

Questo è il motivo per cui è usato come stabilizzante dei prodotti anche di largo consumo.

Oggi tutto quello che è antibatterico, dagli zoccoli ai giocattoli per bambini, è tutto con triclosan.

La clorexidina ha il vantaggio che va in soluzione acquosa e alcolica molto bene e quindi si presta molto bene all'uso ospedaliero.

C'è qualche domanda? Nel senso che si possono fare soluzioni a varie concentrazioni, quindi dall'antisepsi dell'acute fino alla sanificazione ambientale.

Quindi triclosan è l'antisettico che viene usato per le suture antibatteriche.

Quindi facendo un riassunto di tutto quello che abbiamo visto partendo dal concetto di reazione tessutale per arrivare fino alla proliferazione batterica, la conclusione che dobbiamo trarre è che i monofilamenti trattati con antisettico triclosan sono i fili ideali perché sintetizzano tutte le caratteristiche che abbiamo visto.

Ultima e non ultima, il fatto che la concentrazione di triclosan rende il filo attivo contro gran negativi e gran positivi, in particolar modo Klebsiella pneumone ed Escherichia coli.

Voi vi ricorderete senz'altro i problemi che Klebsiella ha creato al San Martino di Genova, quindi i problemi dei pazienti purtroppo sono morti a causa di infezioni da questo batterio.

Ci soffermiamo un attimo su Klebsiella per capire qual è l'evoluzione delle resistenze rispetto agli antibiotici.

Guardate, in Italia siamo passati da un 15% di sceppi resistenti ai carbapenemi del 2010 al 34% del 2013.

Purtroppo è in incremento perché nel 2014 si stima che in Italia il 50% dei ceppi di Klebsiella pneumoniae sia resistente agli antibiotici.

Tra l'altro è uscito un articolo che imputa gran parte della resistenza di Klebsiella all'uso di clorexidina.

Per quanto riguarda lo stafilococco aureo meticillino resistente sembra che la situazione sia migliore nel senso che si è avuto un decremento dal 2011 al 2013 della percentuale di ceppi resistenti passando da un 38 circa a un 35.

Quindi questo possiamo sintetizzare e dire che il problema emergente è un problema più a carico dei gran negativi rispetto ai gran positivi.

Ci sono domande fino qui? Bene, questa è una bellissima domanda. Il collega ha domandato la differenza di percentuale nei vari paesi d'Europa, da che cosa dipende? Abbiamo visto che in Scandinavia ci sono percentuali molto basse.

Qui io credo che la risposta sia una risposta più articolata e più complessa. Intanto potremmo dire che ci può essere un fattore endogeno di popolazione di portatori sani, prima teoria.

Seconda teoria, dei migliori protocolli di prevenzione, quindi da quando il paziente entra in sala operatoria eccetera, da un discorso di tipo anche ambientale, non a caso sono paesi che hanno una temperatura mediamente più bassa rispetto all'Italia e ai paesi del sud.

In ogni caso quello che oggi è vincente è la sinergia di tutti i sistemi di prevenzione, cioè non basta usare una sutura antibatterica, non basta usare tessuto non tessuto, non basta il flusso laminare in sala operatoria, non basta cambiare i guanti dopo due ore.

La sinergia di tutto questo porta al risultato, poi ovviamente se si entra in una sala operatoria e l'anestesista, spero non ci siano anestesisti ma quelli che ho incappato io in 28 anni erano sempre loro,

che hanno la mascherina qui e girottolano vicino al paziente, non c'è sutura antibatterica che tende o iodio povidone, qui ci deve essere un'attenzione massima perché si entra in un ospedale sani per un'ernioplastica e purtroppo a volte si muore per uno stafilococco.

Il 32% delle infezioni acquisite in ospedale, quindi si entra da sani, oggi c'è più rischio a entrare da sani in ospedale e prendere un'infezione piuttosto che il rischio legato a viaggiare in aereo, questo è un dato di statistica.

Allora il 32% delle infezioni acquisite, infezioni legate all'assistenza sono infezioni del sito chirurgico. I pazienti purtroppo hanno il doppio di probabilità di andare in una unità di terapia intensiva e hanno 5 volte la possibilità di un ricovero e purtroppo la probabilità di morte raddoppia.

Il 50% delle infezioni del sito chirurgico potrebbe essere prevenibile, dati di letteratura. Ci sono due grandi ambiti quando si parla di prevenzione. Un ambito di fattori non modificabili, quali ad esempio l'età del paziente, se è un paziente obeso, se è un diabetico, se è un fumatore.

Qui chiaramente non sono controllabili dal personale sanitario, tutta una serie invece di fattori di rischio che sono controllabili, il giusto modo della tricotomia, il bagno preclinico la sera prima dell'intervento, la sanificazione delle mucose nasali da stafilococco eccetera, la prevenzione dell'ipotermia eccetera.

Ci sono domande? Ora entriamo in un ambito che vi interessa di più, nel senso che ho visto che cos'è un filo antibatterico, ho visto più o meno come funziona, ma i risultati? Quali sono i risultati?

Qual è il vantaggio all'introduzione di un filo antibatterico?

Innanzitutto se prendete i foglietti illustrativi delle strutture antibatteriche vedete che vengono elencati i ceppi batterici contro cui sono attivi

e vedete una frase vecchia che dice i cui risultati clinici non sono conosciuti.

ovvero noi sappiamo che il filo non dà crescita batterica, crea una zona di inibizione, ma sui pazienti che succede?

Questo non è più vero, perché dal 2004 ad oggi ci sono stati un gran numero di lavori clinici che hanno portato a delle conclusioni molto forti.

Allora innanzitutto quando si parla di evidenza clinica, le maggiori evidenze cliniche che poi sono quelle che entrano nelle linee guida sono le metanalisi.

Che differenza c'è tra una metanalisi e un lavoro clinico randomizzato controllato?

La differenza è sostanziale perché la meta-analisi è un sistema matematico, scientifico, statistico che prende più lavori clinici, li mette insieme per arrivare alla conclusione se i dati riportati da quei lavori sono attendibili o non attendibili in un intervallo statistico che dice se è significativo o non significativo.

Quindi al primo posto delle evidenze cliniche che danno le linee guida all'uso o no di un prodotto, all'introduzione o no di un farmaco, sono le metanalisi.

La metanalisi è la sintesi di tutta la letteratura clinica che viene scelta, selezionata dagli autori.

Quindi le metanalisi sono evidenze di tipo 1A, sono al massimo livello.

Io vi cito solo alcune meta-analisi che sono state pubblicate sulle suture antibatteriche trattate con triclosan.

Si parte praticamente dal marzo 2013, quindi vedete come i risultati sono arrivati recentemente rispetto all'anno di lancio delle suture.

Quindi siamo intorno al 2000 negli Stati Uniti, nel 2002, nel 2013 cominciano ad arrivare i primi dati clinici interessanti.

La prima meta-analisi di Wang del 2013 era fatta su un campione di 3.720 pazienti, quella di Edmiston su 3.568, Sajid 1.600,

da UD che è dell'aprile 2014, 4.800 pazienti, per arrivare a questo nome impronunciabile, Apisana Tarak, che analizza 22 lavori randomizzati, controllati, per un totale di 11.942 pazienti.

Quali sono i risultati? Quelli che vedete evidenziati sono la percentuale di riduzione di insorgenza del rischio di infezione del sito chirurgico legata all'uso di suture trattate con triclosan.

quindi mediamente oggi la letteratura dimostra che l'uso di suture antibatteriche è in grado di ridurre il rischio di incidenza di infezioni del sito chirurgico di circa il 30%.

Quindi voi capite che è un contributo molto importante.

L'ultima metanalisi, e questa la evidenzio perché siamo in un congresso di chirurgia dell'apparato addominale, dimostra ed evidenzia come l'uso di suture antibatteriche in chirurgia addominale è particolarmente indicato e conduce a una riduzione del 26% di infezione.

Siamo alla fine, tutto questo sta portando a dei cambiamenti delle linee guida.

Primo abbiamo il NICE, prende in evidenza nell'update, come dispositivo importante per la prevenzione delle infezioni, le suture con antibatterico.

La cosa più interessante invece è del 3 novembre di pochi giorni fa quando l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha emanato le linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

Queste linee guida citano le suture trattate con triclosan per l'uso nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

Quindi vedete, siamo passati da dati di letteratura preclinica, da attività antibatterica in vitro, ai risultati clinici, che oggi portano l'Organizzazione Mondiale della Sanità a emanare queste linee guida.

Sono tre minuti d'articolo.

Salve, sono Claudia, una strumentista di un presidio a Cagliari, il presidio San Michele.

Lavoro in chirurgia generale prevalentemente, la mia domanda è questa.

Durante i nostri interventi di chirurgia addominale, sia per le anastomosi ma anche per qualche punto sull'intestino, i nostri chirurghi amano che nel filo con l'antibatterico venga passata della vaselina affinché il filo scorra meglio nei tessuti.

La mia domanda è questa, può la vaselina inificiare sulle peculiarità della sutura? Facciamo male?

La domanda è interessante. Il chirurgo usa un filo intrecciato per renderlo più scorrevole attraverso l'intestino, lo tratta con vasellina.

La risposta è che le suture è bene che non siano trattate con nessun altro materiale tranne la fisiologica.

bisognerebbe fare un'indagine accurata

e io non le so rispondere

però se vuole mi informo

bisogna capire

se l'olio di vasellina

o la vasellina è in grado

di solubilizzare

l'antisettico che è un

surfactante quindi è sulla superficie

e quindi manda in soluzione

prima il triclosan

per cui il consiglio

è duplice

o per avere un effetto di

di scorrimento, si passa a un monofilamento dove la concentrazione di triclosan è più alta

e quindi è attivo anche contro i gram negativi, o si usa l'intrecciato bagnato in fisiologica?

Su questa risposta mi sento di essere tranquillo.

Altre domande?

Dona nuovamente la retifica sull'orario del lunch, confermiamo alle 13.30, non più alle 12.40.

Se non ci sono altre domande possiamo ringraziare Marco Zerini per la lezione magistrale che ci ha svolto, interessantissima.

E passiamo al secondo relatore, Arrigoni di Brescia, che appunto ci parlerà sulla scelta dell'emostatico appropriato per ogni sanguinamento e il ruolo dell'infermiere.

Buongiorno a tutti, sono Chiara Arrigoni, referente del settore blocco operatorio cardiovascolare e oculistica dell'Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza di Brescia.

Oggi andremo a parlare quindi di emostatici, di quanto sia importante l'appropriatezza dell'utilizzo in termini di, soprattutto in evidenza per il rapporto costo-efficacia.

Quindi com'è importante sapere meccanismi d'azione, le modalità di preparazione e quindi andremo a vedere nel dettaglio.

quindi quando il sanguinamento diventa un problema

qual è l'impatto che può avere un sanguinamento che non viene controllato

quali sono le opzioni quando i metodi di emostasi primaria non sono efficaci

il risultato complessivo sul paziente acquisisce quindi sempre più importanza

quotidianamente il personale sanitario dovrebbe lavorare per raggiungere appunto questo obiettivo

e tenere in equilibrio quindi i dati di migliorare l'outcome del paziente

migliorare la sua esperienza ospedaliera che andremo a fargli vivere e abbassare i costi

assolutamente nota dolente quotidiana. Quindi i sanguinamenti non controllati provocano

complicanze sul paziente ma anche l'aumento dei costi ospedalieri, quindi nel 32-68% delle

procedure complesse in open si verificano sanguinamenti maggiori difficili da controllare.

Sanguinamenti difficili da controllare sono anche associati a tassi di mortalità più elevati,

quindi le complicanze correlate al sanguinamento chirurgico possono aumentare l'utilizzo delle

risorse a disposizione. Le problematiche legate al sanguinamento intraoperatorio sono quattro

principali aspetti, quindi l'intensità, la tipologia di sanguinamento, capillare, venoso,

arteriolare o arterioso, leggero o moderato fiotto, la visibilità, quindi se il sanguinamento o il fumo di coagulazione ostruiscono il campo operatorio, superficie o condizione del tessuto, quindi qual è lo stato del tessuto sanguinante, quindi è friabile, è sano, è calcifico, il paziente presenta delle comorbidità, l'accessibilità, quindi la fonte del sanguinamento è raggiungibile agevolmente.

Quindi diverse situazioni di sanguinamento richiedono soluzioni diverse, di conseguenza noi abbiamo a disposizione metodi primari, meccanici come le clamps, le clips, stapler, suture, cerepe rossa, pressione digitale e bendaggi esterni, oppure l'energia tradizionale monopolare bipolare o le energie avanzate, ultrasuoni bipolari avanzate.

Nel caso in cui i metodi primari non siano efficaci abbiamo a disposizione dei metodi aggiuntivi che includono emostatici e sigillanti, cellulose ossidate e rigenerate, gelatine, colle di fibrina, patch di fibrina e sigillanti vascolari.

primari. Quando si utilizzano i metodi aggiuntivi per gestire il sanguinamento chirurgico? Quando i

metodi primari sono inefficaci o non utilizzabili, per esempio tessuto irregolare, ossa o letto del

tumore, la compressione è difficile da applicare, quindi posizione del sito di sanguinamento

difficoltoso, sanguinamento diffuso, visibilità difficoltosa, per esempio a caso del sanguinamento

di altre strutture anatomiche che interferiscono con la visione, difficoltà di accesso alla fonte

del sanguinamento, vicinanza di strutture vitali come per esempio gli ureteri, la vescica, il cervello

pericardio e l'energia monopolare può creare comunque delle escre o aree di necrosi indesiderate.

Quindi per raggiungere le mostri efficacemente i chirurghi hanno la necessità di emostatici sicuri,

veloci e facili da utilizzare. Quindi le fonti di sanguinamento possono essere capillare venoso

e arteriolare come dicevamo e arteriose quindi nel caso di capillare venoso e arteriolare

possiamo utilizzare gli emostatici e metodi primari per quanto riguarda il sanguinamento

arterioso assolutamente metodi primari. Come influiscono sul sanguinamento i fattori legati

al paziente. I fattori legati al paziente quindi aumentano il rischio di sanguinamento chirurgico,

quindi i nuovi pazienti soffrono di un numero crescente di comorbidità che aumentano il rischio

di sanguinamento. Le comorbidità come diabete non curato, obesità, cancro possono alterare il

naturale processo di coagulazione. Inoltre a causa dell'invecchiamento della popolazione gli

gli interventi chirurgici sono molto più lunghi e complessi. La terapia farmacologica inoltre

aumenta il rischio di sanguinamento chirurgico, quindi la terapia farmacologica dei pazienti può

portare a sanguinamento chirurgico nel 10-25% delle procedure chirurgiche. L'incidenza crescente

delle patologie cardiovascolari aumenta l'uso di anticoagulanti e antiaggreganti. Le complicanze

legate al sanguinamento sono comuni in tutte le specialità chirurgiche. Qui abbiamo riportato

uno schema dell'incidenza, delle complicanze diviso per specialità chirurgiche. L'incidenza

maggiore ovviamente è sulla chirurgia cardiotoraco-vascolare, però è riportato

appunto anche alla chirurgia spinale, chirurgia generale, chirurgia urologica. Le complicanze

legate al sanguinamento chirurgico possono aumentare i costi ospedalieri inevitabilmente,

quindi come per esempio appunto un allungamento di tempo di sala operatoria, un allungamento di

ricovero del paziente, la necessità di un ricovero in terapia intensiva, le infezioni del sito

chirurgico, trasfusioni, ventilazioni manuali. Quindi la conoscenza della cascata coagulativa

permette di gestire meglio il sanguinamento chirurgico, quindi vi sono varie fasi in cui

può essere influenzata appunto la cascata coagulativa, qui c'è una rappresentazione

schematica della cascata che andremo a vedere nel dettaglio. Quindi la lesione del vaso e

l'endotelio lesionato danno il via alla cascata coagulativa. Vi è una vasocostrizione, quindi

quindi nel caso del vaso danneggiato si contrae immediatamente per restringere il diametro e

diminuire la perdita ematica. La formazione del tapo piastrinico, quindi le piastrine si legano

al vaso danneggiato, cambiano forma e si aggregano per formare un tapo sulla lesione. La formazione

del coagulo di fibrina, nella cascata coagulativa intervengono una serie di fattori che portano

la formazione di trombina che quindi converte il fibrinogeno in fibrina che si assembla in un

polimero insolubile che intrappola le cellule del sangue, si ancora i tessuti e va a stabilizzare

il tappo piastrinico. Infine la fibrinolisi, quindi la rimozione del coagulo attraverso la

degradazione enzimatica della fibrina e la ricanalizzazione del vaso sanguigno. I farmaci

antitrombotici, come dicevamo, annullano la capacità dell'organismo di formare un coagulo,

quindi andranno ad agire nelle varie fasi della cascata coagulativa. Quindi abbiamo

varie tipologie di emostatici che vanno quindi ad influenzare le varie fasi della cascata

coagulativa, come le cellulose ossidate e rigenerate, gelatine, gelatina con trombina,

colle di fibrina e peci di fibrina e le colle sintetiche. Esistono diverse tipologie di

emostatico, quindi con così tante opzioni e approcci disponibili, quali sono gli emostatici

da utilizzare e in che situazione. La vasta scelta e la mancanza di standardizzazione ha

portato ad un utilizzo subottimale degli emostatici. Le evidenze cliniche pubblicate

e non riescono a fornire delle linee guida sull'utilizzo degli emostatici.

Da una ricerca PubMed abbiamo trovato 33 review linee guida con prove economiche e cliniche limitate per ottimizzare l'uso degli emostatici.

28 pubblicazioni danno solo informazioni sui prodotti, 5 pubblicazioni contengono schemi decisionali ma con terminologie non coerenti,

molte tipologie di prodotto vengono raccomandate per un'unica situazione di sanguinamento.

Eticon ha condotto uno studio quantitativo molto robusto per chiarire l'utilizzo appropriato

degli emostatici. Sono stati intervistati 450 chirurghi di 11 specialità diverse e

descritte 7.864 occasioni di sanguinamento. Quindi è emerso da questo studio che i chirurghi

scelgono gli emostatici principalmente in base al sito e alla situazione e successivamente la

caratteristica del prodotto, gli anni di esperienza del chirurgo, intensità del sanguinamento,

rimborsabilità, l'età del paziente, fattori di rischio e comorbidità del paziente. Che cosa si

intende per sito e situazioni per i chirurghi? Allora il sito, anatomia e strutture anatomiche

critiche circostanti che potrebbero essere coinvolte. La situazione invece è il rischio

di sanguinamento intraoperatorio versus postoperatorio, il tipo di accesso, le superfici e le condizioni

del tessuto e l'intensità del sanguinamento. Quindi tipologie di sanguinamento che possono

essere gestite nelle varie situazioni con la soluzione. Sanguinamento a nappo non si

ferma con la semplice compressione, non è preoccupante ma fa perdere tempo al chirurgo.

Quindi la soluzione è una cellulosa ossidata rigenerata che va a creare un substrato meccanico

per l'aggregazione piastrinica. Nel caso di un sanguinamento attivo e un accesso difficoltoso

quindi sanguinamento attivo in spazi regolari e stretti la fonte del sanguinamento quindi è poco

visibile. La gelatina di trombina è la soluzione ottimale nel caso in cui appunto crea un substrato

per l'aggregazione piastrinica e la trombina che velocizza la formazione del coagulo. Il rischio

di sanguinamento nel post-operatorio, sanguinamento che viene gestito durante l'intervento ma che

potrebbe comunque evolvere in complicanze più serie, specialmente in pazienti ad alto rischio.

Quindi in questo caso la soluzione è la colla di fibrina, fibrinogeno e trombina che quando

miscelati formulano il coagulo indipendentemente dal paziente, infatti sono soprattutto utilizzati

nei pazienti coagulopatici. Sanguinamento problematico resistente ai metodi convenzionali

interrompe il flusso dell'intervento quindi è ottimale l'utilizzo di patch di fibrina quindi

patch con fibrinogeno e trombina su supporto meccanico. Nel caso di sanguinamento da vasi

ad alta pressione il leakage in vasi ad alta pressione potrebbe essere comunque catastrofico

soprattutto nel post-operatorio, in questo caso l'utilizzo di colla sintetica è l'ottimale,

che è una colla chirurgica che assicura la sutura e fornisce un sigillo meccanico al leakage.

Per ogni tipologia di sanguinamento quindi abbiamo detto c'è una soluzione.

Le soluzioni soventi sono le sanguinamenti a nappo del 51%, rappresentati da circa il 51%.

trattamento andremo a trattarla con la cellulosa ossidata e rigenerata. Il meccanismo di azione

della cellulosa ossidata e rigenerata quindi va a creare una vasocostrizione e un'attivazione

piastrinica grazie al pH fortemente acido, quindi con un'azione chimica in primis, poi la matrice

fisica intrappola le piastrine e stimola l'adesione e l'aggregazione, quindi gelifica formando una

massa che aiuta le piastrine a formare il coagulo con un'azione meccanica. Quindi assorbe il sangue,

un basso pH induce alla vasocostrizione locale e successivamente fornisce un supporto meccanico

per l'adesione all'aggregazione delle piastrine. Vi ho riportato una tipologia che è quella di

Eticon che è in utilizzo nella nostra struttura, si chiama TabonTamp, ha queste quattro tipologie,

noi utilizziamo soprattutto lo standard del fibrillare e qualche volta lo snow, è comunque per esempio lo standard, è usato da più di 50 anni, ha una tessitura a maglia larga, è utilizzato appunto per i sanguinamenti lievi, per tutta la gamma è importantissimo antibatterico,

antibatterico, per quanto riguarda il fibrillare sono sette strati separabili, è dosabile, conformabile, ha un'emostasi più ampia, soprattutto per la superficie di contatto, anche esso antibatterico, lo snow per esempio è per un'emostasi più veloce, non si attacca agli strumenti e ha un'alta conformabilità.

Per quanto riguarda le sanguinamenti in accessi difficoltosi, dicevamo che la soluzione ottimale è l'utilizzo di gelatina con trombina.

La gelatina con trombina umana ha due componenti, una matrice di gelatina suina e la trombina umana a 2000 unità.

Si presenta sotto forma di kit, quindi ha 8 ml di prodotto finale, è stabile per 8 ore sul tavolo operatorio e raggiunge l'emostasi in due minuti.

Ha tre tipologie di applicatori, uno flessibile, uno regolabile in lunghezza e l'applicatore laparoscopico.

Ecco, adesso andremo a vedere il video. Ha una duplice preparazione, quindi in campo sterile e fuori sterile.

Ce lo vediamo nel dettaglio che è più immediato.

Tracciabilità con l'etichetta.

I componenti della matrice gelatina fluttuabile sono

una seraglia sterile con un plunger blu che contiene la matrice gelatina fluttuabile,

una seraglia seraglia di miscelazione sterile,

una seraglia di transfertamento di liquido

e due tipi di applicatori sterili, uno flessibile in tutte le direzioni e uno che può essere triturato a lunghezza.

I componenti della seraglia thrombin sono

un vial thrombin che contiene 2000 unità internazionali di seraglia thrombin umano liofilizzata sterile,

un seringio senza spalle contenendo 2 millilitri di acqua sterile per l'injectione e un adattatore sterile.

Il processo di miscela può essere portato inizialmente all'interno del campo sterile da una persona sterile.

Unpack the kit box consisting of two sterile pouches.

Open the sterile pouch containing the thrombin components and remove the sterile vial adapter,

the needle-free syringe containing sterile water and the thrombin vial.

Per consapevolezza, le istruzioni di preparazione del trombone sono printate sul lido del pacchetto sterile Tyvek.

Sbattete la capa dal vial del trombone.

Pulite il lido dal pacchetto del vial adattatore.

Attacchate il vial adattatore al vial del trombone.

Su una superficie flotta, sedete il vial adattatore sul vial del trombone

spingendo fino a quando la spigola penetra il stopper di ruba

e il vial adattatore si spingono in posto.

Snap off the tamper cap on the needle-free syringe containing sterile water for injection.

Connect and screw on the needle-free syringe to the vial adapter.

Transfer the entire sterile water for injection into the thrombin vial.

The needle-free syringe is prefilled with 2 milliliters of sterile water for injection.

This ensures a fast preparation with consistent results without the need to measure.

Gently swirl the thrombin vial until the thrombin solution is clear.

Il thrombin si dissolve istantaneamente con poche bubblie.

Scrivete la soluzione di thrombin nella seringia di seringia di seringia.

Disconnectate la seringia di seringia di seringia dalla adaptatora di viola e lasciatela a disposizione fino al momento in cui il secondo pacchetto sterile è aperto.

La matrice gelatina fluttuabile è poi preparata.

Per convenienza, le istruzioni di preparazione sono printate sul lido del pacchetto sterile Tyvek.

Aprezzate il pacchetto sterile e togliete il cupo di trasferimento sterile, la seringia sterile aperta.

La seringhe blu contenendo la matrice gelatina fluttuante e i due tipi applicatori.

Perché l'amount corretto di thrombin è stato ricostituito per uso, 2 millilitri,

semplicemente trasferisci la soluzione di thrombin nella coppia di trasferimento di liquido sterile

e scegliere la soluzione in una seringhe sterile vacca.

Non c'è bisogno di rimesurare.

Rimuovere la capa blu dalla seringhe prefillata sterile chiamata Surgiflow.

Connettere le seringhe e mescolare i contenuti.

Iniziate a trasferire la soluzione sterile di thrombin in una seringia sterile prefillata che contiene la matrice gelatina fluttuabile.

Prendete velocemente il materiale combinato da parte e da parte 6 volte.

Rimuovete la seringia di mescolazione.

Attacchate l'applicatore appropriato.

In addition to a bendable blue tip for precise placement in difficult areas,

the kit also comes with a straight white tip that can be trimmed to desired length.

The Surgiflow endoscopic applicator is sold separately.

ed è utile per i procedimenti minimamente invasivi,

come la ginecologia, l'urologia e la chirurgia generale.

La Matrix Surgiflow retiene la consistenza

attraverso la lunghezza del serengetto

e più di 8 ore di tempo di lavoro.

I problemi di malattia richiedono un gelatino gelato fluttuante

che resta in posto per aiutare a stoppare la malattia,

specialmente in zone difficili da accesso,

dove la visibilità è limitata.

Surgiflow è facile da preparare e applicare

and has been shown to stop bleeding in 60 seconds.

Surgiflow. Focus on the procedure.

Surgiflow preparation is simple.

For more information, please contact your Ethicon sales professional

or visit ethicon.com.

La prima parte, gentil concessione della etica.

Possiamo toglierlo, grazie.

Torniamo alla presentazione, che è quasi conclusa.

Quindi, dicevamo gelatina con trombina,

meccanismo d'azione, la matrice suina aderisce al tessuto e funge da supporto per l'adesione

all'aggregazione piastrinica, quindi con un'azione meccanica. Successivamente la trombina esogena

agisce sul fibrinogeno, coadiuvando l'azione di quella endogena, quindi formando dei monomeri

di fibrina, successivamente il tapo di fibrina insolubile e quindi con l'arresto del sanguinamento,

quindi con un'azione biologica. La modalità di applicazione della gelatina, applicare la matrice

alla sede emorragica come abbiamo visto nel video, sul sanguinamento attivo, comprimere con una garza

inumidita per uno o due minuti, rimuovere la garza e rimuovere delicatamente mediante irrigazione

l'eccesso di ematrice e in caso di sanguinamento persistente è possibile ripetere l'applicazione.

Quindi per quanto riguarda invece il rischio di sanguinamento nel post operatorio la soluzione

ottimale è l'utilizzo di colla di fibrina, anche la colla di fibrina ha due componenti,

Il primo componente è la proteina coagulabile umana che contiene principalmente fibrinogeno e fibronectina e il componente due è la trombina umana.

Quindi il meccanismo d'azione della colla di fibrina, quando miscelate le due componenti, la colla di fibrina forma rapidamente la fibrina.

Quindi il polimero di fibrina forma un coagulo stabile con le fibre di collagene del tessuto e la colla di fibrina ha un'eccellente adesione tessutale che assicura la stabilità del coagulo sul tessuto.

La colla di fibrina funziona indipendentemente dal sistema di coagulazione del paziente, quindi indicato per i pazienti coagulopatici.

La modalità di applicazione è possibile avere l'applicazione sia in open che per via laparoscopica, applicazione goccia-coccia con un puntale control tip per le mostasi localizzate oppure un applicatore spray per la copertura di ampie superfici sanguinanti per nebulizzare la colla di fibrina.

Questo è nuovamente lo schema generale, ho concluso, vi ringrazio.