videoforum GIST digiunale sanguinante: trattamento laparoscopico in urgenza differita R. Porfidia,

Continuiamo col collega Porfidia.

Buongiorno, grazie al Presidente e ai moderatori.

Presentiamo il caso di un gist digiunale sanguinante trattato per via laparoscopica in urgenza di ferita.

Il paziente è un paziente di 67 anni maschio che arriva lamentando melena e anemia piuttosto severa.

aveva 6 di emoglobina, non aveva particolari comorbidità ed è stato sottoposto a demotrasfusioni e stabilizzazione dei parametri emodinamici.

Ha effettuato una gastroscopia in urgenza che è negativa per sanguinamento ed ha effettuato poi un attack che evidenzia una lesione della parete digiunale di 4 cm di agnosi differenziale tra giste e carcinoide.

La lesione in realtà è stata poi, abbiamo effettuato anche dei prelievi con 5 idrossi in dalacetico urinario, la cromogranina A, l'enolasi neurono specifica per avere poi dei dati post operatori per avere poi la diagnosi differenziale con carcinoide.

La lesione viene approcciata laparoscopicamente e individuata andando a seguire anche un po' il contenuto intraluminale che come abbiamo potuto vedere era scuro perché c'era stato sanguinamento.

La nostra no touch technique, in questo caso siamo andati a sospendere l'anza interessata dalla lesione con dei punti transparietali a monte e a valle rispetto alla lesione stessa.

Come vedremo in questo modo la lesione non viene proprio toccata dalle pinze e si effettua quindi questa sospensione dell'anza come se fossero dei panni stesi su un filo.

Per quanto riguarda l'approccio laparoscopico ne approfitto adesso per dire qualcosina in più, abbiamo effettuato lo pneumoperitoneo con ago di Verres, siamo entrati con trocar ottico lungo la linea ascellare anteriore, abbiamo posizionato un trocar da 10 in ipocondrio di sinistra, un trocar da 5 in fosseriaca di sinistra

e poi per avere la possibilità di poter cambiare, siccome non eravamo sicuri della corretta localizzazione della lesione,

abbiamo posizionato anche un trocar da 10 lungo la linea mediana in posizione sovrapubblica

e si vedrà poi alla fine del filmato, abbiamo utilizzato per posizionare l'endo bag ed estrarre il pezzo.

La lesione così sospesa viene poi preparato il meso e il tutto viene peduncolizzato sull'arcata vascolare digiunale che viene clippata e poi sezionata.

In letteratura, come diceva anche il collega di prima, l'approccio laparoscopico anche in un update del 2016 viene consigliato fino a 2 cm, è discutibile fino a 5 cm quando la lesione è fino a 5 cm, però molto dipende dallo skill laparoscopico dell'operatore.

Per quanto riguarda i margini di sezione, lo diceva anche il collega prima, non è necessario avere un ampio margine di sezione, come vedremo noi ci siamo mantenuti piuttosto larghi nella sezione dell'ANSA, però basta una sezione di 1-2 cm.

Anche per quanto riguarda la linfadenectomia, questo è stato trattato anche dal collega di prima, non è necessario effettuare una linfadenectomia piuttosto estesa.

Effettuiamo quindi attraverso endogia una sezione a monte e a valle dell'anza e come vedremo andremo poi a ricostruire la continuità alimentare con un'anastomosi digiuno-digionale laterolaterale meccanica isoperistaltica.

Affianchiamo le due anze e posizioniamo un punto per avere un migliore affiancamento delle due anze, ci servirà poi anche nel posizionamento della suturatrice.

Altri dati di letteratura, sempre ricavati da questo update del 2016, i GIST del piccolo intestino rappresentano massimo il 20-30% dei tumori stromali.

Come diceva anche il collega di prima, tra il 50% e il 70% interessano quelli gastrici, però quelli gastrici sembrano avere una prognosi migliore rispetto a quelli del piccolo intestino.

Effettuiamo queste due brecce sulle anze e posizioniamo la suturatrice, andando quindi a confezionare una stomosi meccanica laterolaterale.

Siamo soliti poi appurre una garzina di Tabotamp che ha sia un effetto emostatico sulla rima di sutura ma in realtà la utilizziamo anche per evitare che il contenuto ileale ci venga a contaminare eccessivamente il cavo peritoneale

Siamo soliti chiudere la breccia andando a passare prima un punto singolo nella porzione più lontana della breccia, quella in realtà che potrebbe essere meno esplorabile nella continua con il VLOC e quel punticino ce lo ritroveremo alla fine della chiusura in continua con un autobloccante che è il VLOC 3.0.

Questi sono gli ultimi passaggi del buloc, sappiamo perfettamente che il buloc non ha necessità di essere annodato alla fine, però noi per scanamanzia e poi essendo anche napoletani,

quindi questo è un fattore ancora di scaravanzia superiore, lo leghiamo con questo punto riassorbibile che avevamo messo sull'estremo più lontano, senza porre clip eccetera, quindi preferiamo annodarlo con questo puntino che avevamo messo in precedenza.

Ulteriore cosa che di solito facciamo è quella di un sopraggitto in PDS, anche questo non è estremamente necessario però anche qui per consuetudine siamo soliti fare un sopraggitto con PDS.

Ovviamente quando queste lesioni infiltrano gli organi viciniori, non era il nostro caso, è utile effettuare una resezione in bloc,

invece nel nostro caso è stata piuttosto semplice come resezione, la letteratura ci dice che dobbiamo evitare la rottura del tumore,

per questo abbiamo pensato di sospendere l'ANSA, sui margini di sezione ho già dato delle informazioni,

Per evitare la contaminazione parietale si estrae il pezzo in endobag e si allarga leggermente l'accesso che avevamo fatto in sede sovrapubblica.

Il paziente ha avuto un ottimo decorso post-operatorio, nella quinta giornata è stato dimesso e anche oggi settimanalmente ci viene a trovare, lui è un noto avvocato della nostra zona e ci chiede settimanalmente come sta, perché ovviamente è un paziente molto simpatico.

Quello era distologico, erano delle cellule fusate.