videoforum Esofagectomia e wedge resection polmonare con approccio toracoscopico prono e laparoscop

Ci presenta un video con esofagectomia e wedge resection polmonare con approccio toracoscopico-prono e laparoscopico.

Buongiorno a tutti, vengo dall'Università di Parma, sono uno specializzando e oggi presento il caso di un paziente affetto da un carcinoma scomoso del sogo distale con una nodulazione polmonare sottoposto all'intervento di esofagectomia con approccio laparoscopico-prono.

È un uomo di 60 anni con anamnesi patologica positiva per ipertensione arteriosa, BPCO o OSAS, che si presenta alla nostra attenzione con astenia e disfagia ingravescente.

Gli esami preoperatori che effettua sono un RX delle prime vie digerenti con mezzo di contrasto che mette in evidenza un'immagine di minus dell'esofago distale,

confermato da un esofago gastro-udenoscopia che evidenzia circa 32 cm dall'arcata dentaria un'ulcera con fibrina il cui esame istologico preparatorio conferma un carcinoma scomoso di tipo G2.

Il paziente quindi effettua successivamente una tattorace addome di stadiazione che conferma l'ispessimento a livello dell'esofago distale e il percorso diagnostico viene completato con una PET

che evidenzia una lezione d'alta attività metabolica in corrispondenza del soffoco distale

in assenza di metastasi a distanza.

Quindi il caso viene discusso con i colleghi oncologi e con i colleghi radiologi

e viene avviato verso chemioradioterapia neadiuvante.

Successivamente effettua una ristagliazione con tacto al rasciaddome

che emette in evidenza un nodulo di 8 mm a livello del lobo inferiore destro del polmone destro

Che è compatibile secondo i colleghi oncologici con neoplasia primitiva. Visto l'approccio favorevole si decide di procedere a chirurgia. L'approccio toracoscopico prono, il paziente viene posizionato in posizione prona sul lettino operatorio, vengono messi tre trocar, due trocar operativi a livello del quinto e del nono spazio intercostale lungo la linea escellare posteriore e un trocar ottico a livello dell'apice della scapola.

Questo approccio consente una migliore esposizione del campo operatorio e minore di stress respiratorio nel postoperatorio. Infatti lo pneumo torace a circa 5 mm di mercurio consente un abbassamento del polmone di destra che viene comunque sia ventilato e una migliore esposizione dell'esofago.

Viene effettuato quindi un isolamento dell'esofago tramite device a ultrasuoni e anche per via smussa con pinze o aspiratore.

Ora in questa immagine possiamo vedere l'isolamento dell'avenaticus e la sua sezione, la sezione del vago sotto la bifurcazione tracheale e viene caricato in questa immagine l'esofago su garza o su fettuccio, questo ne consente una migliore trazione e quindi una migliore dissezione poi in senso caudale e in senso craniale, caudale verso l'ogliato diaframmatico e craniale verso la cupola pleurica.

Quindi viene completata la dissezione fino ad effettuare un isolamento in toto dell'esofago.

Dopo aver effettuato l'isolamento dell'esofago siamo passati al lobo inferiore destro del polmone, quindi è stato mobilizzato il lobo inferiore destro del polmone e poi è stata fatta una wedge resection del nodulo che è stato precedentemente marcato con inchiostro di chino.

Si può vedere in questa immagine dove il nodulo precedentemente è marcato.

Il pezzo operatorio è stato poi estratto tramite endobeg ed è stato posizionato il drenaggio toracico, è stato ridotto lo primo toraccio e questo ne ha consentito una riespansione polmonare.

Il palato è stato poi girato sul lettino operatorio, si è passato quindi all'isolamento dello stomaco, è stato aperto il legamento gastroecolico ed è stato poi isolato lo stomaco

poco preservando i vasi gastro-piproici che avrebbero consentito poi l'inorazione di quello che è il tubulo gastrico.

Siamo sparsati poi a sezionare i gastrici brevi fino ad arrivare ad isolare la giunzione di soffoco gastrica.

In questa immagine potete vedere che siamo passati dalla piccola curvatura, quindi abbiamo aperto il piccolo epiplon

e siamo arrivati alla giunzione di soffoco gastrica isolando le soffoco dei pilastri diaframmatici.

dal pilastro di destra, come si può vedere in questa immagine.

Qui abbiamo poi fatto i vasi, quindi isolato l'arteria gastrica di sinistra

e effettuato una sua sezione fra clip.

Siamo ritornati nella porzione craniale, quindi abbiamo sezionato parzialmente i pilastri diaframmatici,

abbiamo fatto un abbattimento della lamina di Bertelli

e questo ci ha consentito poi di trazionare l'esofoco isolato a livello toracico a livello addominale.

Abbiamo caricato su fettuccia l'aggiunzione esofoco gastrica

in maniera tale da poterlo poi trazionare successivamente all'esterno.

L'approccio cervicale viene effettuato a un'incisione lineare

lungo il margine anteriore della parte esternale del muscolo esterno credo mastoideo.

A sinistra, dove la curvatura esofagiana consente un migliore isolamento,

abbiamo caricato l'esofago su fettuccia,

effettuato poi una sezione a freddo dell'esofago con lama fredda

previo confezionamento di borse di tabacco tramite pinze di rebro.

così che abbiamo introdotto la testina del stapler circolare a livello della porzione prossimale dell'esofago sezionato

mentre la porzione distale, quindi quella che fondamentalmente poi viene via

l'abbiamo fissata a una sonda da 36 French

che ci avrebbe consentito di mantenere poi quella che è una comunicazione

fra la porzione cervicale e la porzione addominale

e poi di riposizionare il tubulo gastrico a livello toracico

abbiamo effettuato un'incisione di servizio di circa 10-12 cm

a livello epigastrico, mediante cui abbiamo estratto il pezzo operatorio e quindi anche l'esofago in toto.

Abbiamo controllato palpatoriamente la lesione a livello dell'esofago distale, abbiamo staccato la sonda

del nostro pezzo operatorio e poi abbiamo estratto lo stomaco. Questo ci ha consentito di effettuare

una tubulizzazione all'esterno. Abbiamo quindi poi isolato e sezionato i vasi lungo la piccola

curvatura e abbiamo effettuato la trancia di sezione gastrica con la creazione del nostro

tubulo gastrico. La trancia di sezione poi è stata protetta con un sopragito di affondamento

lungo tutto il tubulo gastrico, quindi dalla sua porzione caudale fino alla porzione craniale.

Abbiamo fissato la porzione apicale del tubulo gastrico alla sonda, che era in collegamento

con la porzione cervicale e l'abbiamo ritirata dalla porzione cervicale in maniera tale da

posizionare il tubulo gastrico a livello toracico. A questo livello è molto importante effettuare

una buona dissezione dei pilastri, infatti nel nostro caso abbiamo avuto una problematica

derivante dal fatto che il tubulo gastrico non veniva bene fondamentalmente a livello

cervicale e quindi tendenzialmente avremmo effettuato una anastomosi sotto tensione, quindi

quindi siamo ritornati a livello laparoscopico, abbiamo dissezionato ulteriormente i pilastri

e abbiamo spinto il tubulo gastrico a livello toracico,

così che abbiamo guadagnato dei centimetri preziosi, come si può vedere in questa immagine,

in maniera tale che la nastomosi poi esofoco gastrico fosse prima di tensione, quindi fosse tension free.

Abbiamo aperto la porzione apicale del tubulo gastrico,

introdotto la stabile circolare da 25 mm e effettuato una nastomosi esofoco gastrico a termino laterale.

selezionato in un concimo tramite stabile lineare

posizionato in posizioni profonde

poi siamo passati a livello laparoscopico

dove abbiamo ultimato l'intervento

quindi posizionato il drenaggio

estazione dei trocar sotto visione

posizionamento di un drenaggio di tipo penrose a livello cervicale

sintesi prestati in tratemica alla cuta a livello cervicale

sintesi prestati in cuta a punti staccati a livello addominale

decorso postoperatorio

Durante il decorso postoperatorio è stato fatto un RX delle prime vie digerenti che ha messo in evidenza una regolare canalizzazione del mezzo di contrasto in assenza di spandimenti, un esofago gastro-ludenoscopia per valutare la vitalità della mucosa, è stata fatta in sesta giornata, della mucosa a livello dell'aggiunzione.

Il decorso, l'adegenza in terapia intensiva è stata di 24 ore, la rete del sondino e l'alimentazione sono state, il sondino è stato rimosso in sesta e il paziente è iniziato ad alimentarsi.

La dimissione è venuta in decima giornata in assenza di complicanze.

L'esame istologico post-operatorio ha confermato un carcinoma scomoso carotinizzante, scarsamente differenziato in stadio 3, quindi tetradine 2.

Il nodulo polmonare invece si confermava essere un'opresia di tipo primitivo, quindi un'opresia messa in chimale benigna.

Il paziente è sottoposto ora alla chemoterapia adiuvante.