Dr. MG Viola Emicolectomia destra

Allora, noi ci siamo, penso che abbiano sistemato anche questo contatto, ora proveremo con i ragazzi a casa.

Se volete potreste presentare il caso.

Sì, professoressa.

Presentiamo il caso?

Sì.

Ciao a tutti, io sono Gloria Giaracuni e presentiamo il nostro ultimo caso di oggi che è un'emicolettomia destra robotica.

Non è detto, vediamo quanto dura, può essere che ne mettiamo un'altra?

No, per favore.

Allora, è una paziente di 54 anni, in anamnesi e unicamente un progresso taglio cesario.

padre e zia con k-colon per cui aderisce al programma di screening regionale

un SOF positivo da indicazione a una colonoscopia completa.

Al colon ascendente si evidenzia una neformazione vegetante infiltrante

che occupa di due terzi la circonferenza, i marcatori negativi

e all'istologico esce un adenocarcinoma.

Fa una valutazione chirurgica che dà indicazione ad un'attack stadiativa

che esclude secondarismi polmonali ed epatici, ma vediamo che viene confermata questa estesa lesione che si estende per circa 6 cm dall'ascendente fino alla valvola leucecale

con numerose linfadenopatia lungo i vasi gliocolici e i vasi mesenterici.

In particolare vediamo una voluminosa linfadenopatia interortocavale colliquata di 19 mm per 21 per 34 che resterebbe come unica localizzazione di malattia una volta eseguita la resezione colica.

per cui si discute il caso in sede di meeting multidisciplinare e si dà indicazione a chirurgia

sul T e su questa linfadenopatia interortocavale.

Questo è il nostro setup di sala operatoria robotica con il bowman al lato destro del paziente,

l'aiuto a sinistra, il paziente in posizione supina con le braccia lungo il corpo e le gambe chiuse.

Noi non siamo dotati del letto robotico, quindi solitamente diamo una lateralità di 10-20° a sinistra

e un leggero antitrendelenburg un po' variandolo in base a quelle che sono la costituzione del paziente.

La posizione del trocar varia in base all'approccio, nell'approccio medio-laterale lo facciamo soprattutto nelle fasi iniziali

gli trocar vengono inseriti lungo una linea obliqua che va dalla linea claveare media fino a 4-5 cm al di sopra della sinfisi pubblica

In realtà preferiamo l'approccio bottom up, i trocar vengono inseriti lungo una linea orizzontale che va tra le due creste liache e per quanto riguarda il trocar 1 e 4, una volta indotto l'opneumoperitoneo con agodiveres in base all'habitus del paziente possiamo spingere i due trocar leggermente più in alto proprio per mantenere comunque una distanza tra i trocar adeguata.

queste sono la disposizione degli strumenti all'interno delle diverse porte robotici

dove nel braccio 1 e braccio 4 solitamente mettiamo la bipolare nel braccio 1

e uno strumento da presa nel braccio 4

nel port 4 l'ottica è sempre un'ottica a 30 gradi

e il port 3 che è il 12 solitamente viene utilizzato per la suturatrice, il portaghi, il vessel e le forbici

Come approccio siamo soliti sempre mobilizzare inizialmente la flessura, quindi se si seziona il legamento gastrocolico, la mobilizzazione della flessura ed ampia esposizione del piano duodenopancreatico, l'esposizione del tronco di L all'emergenza della vena mesenterica superiore a livello dell'ismo pancreatico, al di sotto del margine inferiore del pancreas

e poi il secondo tempo l'approccio ai vasi con individuazioni solamente sezioni dei vasi gliocoligi all'origine

e poi si completa la CME attraverso l'asportazione del tessuto linfograsso anche sul margine di sinistra dell'arteria mesenterica superiore.

Quindi una volta preparati e sezionati l'ultima anseliale e il trasverso, si confeziona l'anastomosi e solitamente chiudiamo la breccia con un doppio strato in V-lock.

Qui presentiamo un piccolo video solo per far vedere l'approccio single port robotico che non andremo ad eseguire oggi, in cui vediamo che l'incisione viene fatta sempre button up,

quindi lungo una linea trasversa tra le due creste liache, si va a valutare essenzialmente un'incisione di circa 8 cm, quindi si calcola in punto medio e poi si calcono 4 cm a destra e a sinistra.

Si posiziona la piattaforma gel point e quindi sostanzialmente i trocar che cadono all'interno sono quello dell'air seal, il trocar da 12 e dell'ottica, mentre il trocar del braccio 1 e del braccio 4 vengono posizionati direttamente nel paziente e questo è sulla parete addominale.

sì, allora

mettiamo intanto

metti il pipolare di là

e dammi per adesso il VES

si sono tutti inseriti

sto parlando con Matteo, senti?

Matteo senti?

io sento

no no, lo so che Massimo tu senti

Matteo tu senti

Massimo Viva ma non senti me

va bene, ok, grazie

iniziamo?

A questo punto il piano che andiamo a cercare è quel piano che si trova tra duodeno e flessura.

anche tutta la parte sopra mesocolica e poi vedremo anche dei vasi mesenterici superiori

In più, in maniera molto gentile, troviamo il piano.

Scusate, prova tecnica, prova tecnica, potete continuare, scusate ancora.

Come?

Non succede niente, sei tranquilla, è una prova tecnica.

Angela, paradossalmente, questo è il setting della visione e dei trocar che usiamo nella duodenocefalo.

E paradossalmente, dico, è proprio paradossale che lo abbiamo modificato per il colon destro per l'estrema semplicità di gestione proprio dei vasi mesenterici superiori e dell'aciduodenale durante l'emicolettomia destra.

Quindi per l'advodenocefalo tu metti gli stessi tipi di trocar?

Metto i trocar nello stesso esatto modo, difatti se vedi il controllo del duodeno e della testa pancreatica, lo vedi, è esattamente di fronte con tutti gli strumenti nel campo e questo ci permette di dominare quello che è.

Sì, benissimo, è chiaro il messaggio che vuoi dare.

quando facciamo la colettomia destra va da sé che questa è l'inserzione, l'accollamento del meso

che riusciamo proprio a continuare a seguire in maniera progressiva, anche se questo è naturalmente la testa pancreatica, questa è la vena mesenterica superiore che passa sotto l'istomo pancreatico per portarsi in quella zona retropancreatica di passaggio.

La vedete? Questa è l'affesa mesenterica superiore. Per cui i vasi codici continueranno qui ad andare in una direzione che sarà la direzione dell'enl.

si vede molto bene

questa è la casta epiblogica destra

che sale verso l'alto

e tutto viene enfatizzato

dalla trazione

del quarto braccio

che la porta verso l'alto

e questo è proprio

il tronco di El

che indica l'arrivo e lo sbocco

in mesenterica

superiore

credo che più didattico di così non si può

Quindi quello che in questo momento è certo è che tutto quello che c'è al di sotto di questa linea può essere portato via nella sezione del mesocolon per la colectomia,

permettendoci anche di condurre la sezione con una legatura molto centrale

quindi nei casi in cui come in questo caso è opportuno fare una legatura molto centrale dei vasi

questo accesso secondo me è interessante

allora iniziamo con qualche domanda

l'avresti fatto

se non avessi avuto il robot in laparoscopica

lo fai lo stesso in questo modo?

allora abbiamo cambiato

anche

proprio l'approccio laparoscopico

con questo genere

di approccio

perché io sono convinto

che non è tanto

cioè il concetto è

a volte

tu parli di posizione dei trocar

queste cose qui

Sì, a posizione di trocar ma soprattutto come tecnica, diciamo questo accesso centrale.

La paroscopia avrei fatto la stessa cosa perché è una cosa che in realtà, come ti dicevo, abbiamo iniziato a fare proprio in la paroscopia prima dell'avvento della robotica

perché quando facendo l'autodenocefalo, la paroscopica, ci accorgevamo che questo era un accesso che permetteva di essere molto più incisivi.

Vedete, abbiamo in pratica sganciato tutta questa pagina di libro, chiamiamola così, che è appunto data dalla... aspetta che nessuno mi aiuta al tavolo, ma in realtà ho un braccio che si è girato al contrario.

aspetta un attimo che me lo sistemo

ok

stavo avendo una distorsione

allora

quindi sostanzialmente

quello che

facciamo

in laparoscopia

tendenzialmente è quello che facciamo

anche in robotica

ci siamo accorti che cambia poco

è la filosofia

dell'accesso

del posizionamento

di quello che guida un po' il tutto. Ora possiamo poggiare il colon trasverso sul fegato perché ormai in pratica lo abbiamo sganciato posteriormente, compreso il colon destro e lui ci permette di stare anche in una posizione.

A questo punto iniziamo ad isolare, mi sostituite il vessel con le forbici per favore.

vascolare, diciamo dettato da, si? Dai, tieni, ce la fai?

A questo punto seguiamo la linea, qui si vede l'avena mesenterica, però anche qualora non si dovesse vedere, giungiamo quanto più vicino possibile all'origine.

Questa dissezione ci permette di guardare anche il pancreas e il dodeno con una visuale che è molto più favorevole rispetto all'approccio laterale, come vedete.

E a quel punto la prosecuzione della legatura centrale, io consiglio sempre in questo caso di prima fare tutto il peritoneo su, in modo tale da intanto preparare per eventuali problemi di qualsiasi genere i vasi, in modo tale che si sappia dove sono, sanguinamento.

E comunque perché questo ci permette di avere una strada ben definita da seguire anche dal punto di vista oncologico riducendo al massimo le insidie che ci possono e ci sono sempre di superficiale.

Certo che fare una cosa del genere dopo che il cascone ha usato così bene la monopolare sulla colecisti

ti fa anche un po' diventare ridicolo, però pazienza.

Mi fai ridere?

Sì, asciuga, aspira qui, qui, qui, qui.

Qua c'è l'origine naturalmente della iliocolica.

Non ci scordiamo mai che dietro questa trazione c'è una, perché in questo momento non abbiamo ancora sezionato l'arteria, che naturalmente sezioniamo dopo aver sezionato la vena, che sta trazionando tutto l'asse anche arterioso della mesenterica.

Vuoi mettere una crippettina metallica?

Ce l'hai?

Mettila

Dai vallo, sbrigati, vallo

E la

Dai

Pronto

Ma oggi e domani non c'è una DCP allora, no?

Ma guarda

Dai, metti

Mai dire mai

Vai, chiudi

Cosa volete fare?

La taglio così?

O mi dai il verso

O poi se non mi dai il verso

Me la metti in altra

extra ruotando l'asse venoso, non fa altro che esporre l'origine e quindi

nitrazionale dell'arteria mesenterica superiore, della ileocolica dell'arteria mesenterica

superiore, che è qui, è questo tubo bianco qui, questo è anche il concetto.

Posso farti una domanda? Dimmi.

Come mai sulla vena hai preferito la clip metallica in titanio e non quella in una piccola

emulò per esempio perché la pena almeno normalmente quando è così preparata e

così sottile con l'emulò che potrebbe scappare dentro mentre invece questa si

è messa bene teoricamente ti clippa e ti arpiona il tessuto dell'avena invece di

chiudertelo tra due piccole barrette di plastica, perché quella si chiude sul dente, mettimene

una qua, anche la Emoloc, ma anche la Emoloc, vedete che questa è proprio sull'origine

dell'arteria mesenterica superiore, questa è l'arteria mesenterica superiore, questa

qui e questa è la sua. Si vede bene, stai sereno che vediamo bene, non puoi andare oltre

se vai oltre chiudi la mesenterica

tanto che adesso

quando la tagliamo

lei si rigirerà e si arriva di nuovo dietro

di solito fa così

vedi si infila di nuovo

sotto l'asse

e allora andiamo avanti

perché la nostra prosecuzione

di legatura centrale

abbiamo detto

che va via

che vedevamo prima dall'altro lato sostanzialmente ci mette in evidenza la collica qui che parte

dopo che il ramo comune

ha staccato anche questi vasellini

per il bunker

ora non succede niente

ma noi gli mettiamo lo stesso qui

un clippino

e evitiamo di sezionarli

si metallica metallica

dai metti qui

quindi questo vaso

ora scende

c'è un peso enorme che sto tenendo

solo io qui

vabbè niente me lo tengo con questo

no è ormai

anche perché è un peccato non avere due mani in queste fasi no questo era un ramo comune per la

colica e questi questo vaso pancreatico questo invece è la colica che anche questa c'è aspetta

Questo è il tronco di Enl che entra dentro la vena mesenterica superiore.

A questo punto cosa ci resta da fare?

Voi volete pulire l'ottica?

Allora fai così, mi metti il vessel al posto delle forbici e pulite l'ottica.

L'altro paziente l'avete preparato?

Bene.

Ora ti cacciano tra un po'.

No, no, no, no, no.

Dai, alzalo un po'.

adesso è pulita

e allora quindi

da questo lato

c'eravamo stati, dobbiamo semplicemente

resecare il meso

e qui c'è

l'ultimo vaso

che va verso il colon

bene, a questo punto

completiamo

la sezione

iniziate a procurare la suturatrice

una 45

si sempre

per la 45 e me la 60

come?

per la 45

guarda ci sono

se la 45 ci sta

mettiamo la 45

qua ci sta per cui

è molto più gestibile

e

si lo so

e poi costa anche di meno la 45 rispetto alla

quindi quando non è

indispensabile

si può anche

che conservare per altri interventi in cui è indispensabile, questo sarà il nostro colon

sezionato e preparato che poi andremo a staplerare, faccio solo al limite il completamento dell'omento

punto il colon lo buttiamo da questo lato, il pezzo vediamo se riusciamo a metterlo

lo su e lo mettiamo tutto qui e poi a questo punto andiamo a vedere qual era la cosa un

pochettino più drammatica di questa paziente e cioè quella brutta linfadenopatia, vieni

di coreperizzazione che sta proprio dietro, qui mi lascio dei piccoli pezzetti di peritoneo

che mi permettono di

tirare su il pancreas

il duodeno e il pancreas

oppure prendo

qualcosa che non

crei danno con la trazione

tipo

un batuffolo

e porto su così

ecco la linfadenopatia

qualcuno può aiutarmi?

ho mi dato una garza e mi sposto la colecisti

dammi la garza che me la sposto con una garza

vediamo se la tiene

ok

e poi l'altra cosa che abbiamo visto in questa paziente è che in realtà ha due arterie

renali, una che va dietro la vena renale e una che va anteriormente verso il polo e che

C'era capitato qualche altro caso del genere?

Sì, c'era capitato in passato sempre una donna giovane, sempre con una sindrome familiare, che abbiamo discusso sempre col nostro carissimo collega oncologo, che tra l'altro abbiamo trattato allo stesso modo, e la signora oggi a distanza di 7 anni è ancora libera da malattia.

e me lo ripete sempre

ti ricordi quella che ti ho detto

togli anche perché

l'ho vista l'altro giorno

è ancora libera da malattia

ricordo all'inizio nel caso clinico

la signora era subocclusa

che sintomatologia aveva

come?

ricordamelo

questa signora

questa scopre di avere

semplicemente con lo screening

perché ha una familiarità

e i tuoi non ti hanno mai posto

terapia in una durante in queste forme avanzate in realtà in questo tipo di e

loro ti dicono che la paziente si presenta come un colon mettiamo con una

metastasi epatica ti dico l'opereresti un colon con una metastasi singola

epatica quindi il tranne che quando naturalmente non sono operabili perché

perché magari c'è un'infiltrazione, non so, del pancreas, perché a volte può capitare

che queste cose esordiscono. Allora in quel caso è logico che non le trattiamo subito,

eccola qui, la vedi?

che passa da questo lato

questa è la vena renale sinistra

che dalla cava si dirige sotto la mesenterica arteria superiore

passa giù e se ne va a sinistra

questa è la orta sottorenale sinistra

quindi questo è il punto dove dovremmo finire la nostra dissezione

per togliere questo bestiozzo qua

E nel frattempo mi sa che seguiamo anche la gonadica perché viene presa insieme da questa è l'arteria gonadica sinistra che dalla orta si dirige posteriormente.

mi metti una clip qui per favore

mettila qui sotto

aspetta un attimo

perché adesso voglio

se riesco

identificare invece quella renale

che stava sopra

quell'accessorio che se si può risparmiare

la risparmiamo

dovrebbe stare qui

vediamo se è vero

aspira qui per favore

qui qui atti atti atti

che è questa

un attimo qui ad aspirare per favore, qui c'è l'origine della vena renale sinistra,

solito è difficile che la infiltra ma avete premura c'è un altro paziente da fare se non

non è così, allora andiamo piano, piano, no? E' raro che infiltri, se poi la dobbiamo

cosa è se chiudiamo quell'arteria che in realtà va verso i gonadici oppure sale

su ed è quella renale famosa vedi che a te pare sia renale non penso vediamo

renale vediamo in realtà è nella senti facciamo una cosa mi dai per favore

hai detto che c'è una doppia arteria renale

c'è una doppia arteria renale

guarda taglia questa

ma non credo che le forbi

si rovinano poi

dammi una tagliata qui

solo proprio la coppoletta

questa

no no ma guarda

la devi tagliare di dorso

devi mettere così

e la spacchi

che si rompe il coso

dai lì vai tranquillo

vai vai vai

vai, vai, polso, bene, ok, portala via, questo è un modo per liberare gli emolock, tagliare

sempre il culetto, se lo tagliate anche quelle grosse si, si, si lo so, lo so, perché non

avere lì o avere, che ci sono anche le clip che, dai, e allora, dicevamo che a questo

questo punto gliela sfilettiamo. Potete mettere magari la tac, così vedono tutti quella specie

di renale che faceva questo giro. Io l'ho seguita due volte ieri perché mi finiva sempre

nel polo renale superiore

come accessoria

non so

perché mi sta cascando tutto di nuovo

potete vedere

la tacca la vedete?

si si la vediamo

se metti l'alteriosa Gloria

togli quella pinza per favore

se metti

vieni qui

se metti l'alteriosa

e vai sopra

la vena renale

si vede bene

se ti fermo un attimo l'immagine

aspira lì sotto

e allora

ok questa l'abbiamo fatta

quindi mi dai il vessel che facciamo questi linfati

dai

perché passa sotto la

la cava

quella è la vera arteria renale

questa è l'arteria renale

di sinistra

che origina qui dalla horta

passa sotto la cava e si sposta lì sotto

e poi c'era quest'altra

si vede bene

quest'altra che invece parte anteriormente

e se ne andava sopra la cava

e poi se ne andava sopra

ed è quella doppia arteria che si vedeva la tacca

ed è quella sorta

di doppia arteria che si vedeva

la tacca

quindi se io faccio così

e faccio così

dovrei aver finito

sono proprio di sì

Questo lo mettiamo qui, questo è il blocco d'odenocefalo pancreatico, lo tiriamo su, questo è il nostro batuffolo, questa è la vena renale di sinistra che si diceva passa sulla orta e si sposta dall'altro lato.

Poco sotto l'emergenza dell'arenale di sinistra c'era quest'altra arteria anteriore che era una doppia e che andava a rene anteriormente rispetto alla sua originale che è qua, il decorso classico e se ne va di là.

Una bella anatomia, complimenti, veramente non facile questa cosa che hai fatto, non facile, soprattutto per i rapporti con la cava.

e allora porta via questo questo qui la vascolare ce l'hai pronta questo lo portiamo qui su che non

so perché se ne è sceso ok a questo punto prendiamo il nostro colo qui controlliamo

che tutto sia a posto mi sembra di sì va bene mettiamo questo qui mi date adesso togli il

vessel e mi dai le forbici oppure mi vuoi dare il portachi senti vogliamo pulire l'ottica aspetta

un attimo che metto questo su beh dai puliamo l'ottica del resto sembra che la bimedica quest'anno

avesse la

diciamo il focus

colon, quindi abbiamo fatto un colon

senti niente, dammi la vascolare

me ne metti due per favore

più il portaghi, due più il portaghi

dai, dai veloci

dai

che se non si fa prima

bisogna farlo per primo secondo me

ci va da solo

quando gli mettevo le pinze

chi è stato il tuo ex capo?

l'ultimo è stato Francione

prima?

beh, ne ho avuti diversi

in realtà il primo in assoluto

è stato lo Staudaker

poi si sono avvicendati tutta una serie

di chirurghi

che ho incontrato lungo la mia

strada

dai quali ho preso

tante cose

di cui sia quelle che non si devono

mai ripetere che quelle che

in qualche modo

fa bene

ma l'ultimo in assoluto era Francioni

che aveva anche

in questi casi

taglia pure

porta via

delle donne giovani, magre

ma soprattutto magre

più che giovani

In realtà chiudo il meso perché hanno i mesi molto più mobili

e mi sono accorto che le ernie che poi devi andare a operare sono nel destro

sono tipiche di donne molto magre con i mesi molto sottili e lunghi

per cui si viaggia

C'è l'anestesista della nostra sala che finalmente ha capito che stavo scherzando quando ho detto di chiamare l'altro e allora ora è contento e sta ridendo perché Gemma aveva pensato che lo chiamavamo veramente un altro, che tra l'altro è appena rientrato in sala e...

Iniziamo a ringraziare tutti i colleghi che hanno contribuito a questo evento, a questa giornata bellissima, cominciamo dagli anestesisti, tutti quanti, il personale tuo, infermieristico, tutto, da chi ti ha aiutato a strumentare e che è stato in sala e poi dai tuoi collaboratori.

Grazie a voi anche per il fatto che anche quest'anno ci hai sopportato tutto questo tempo.

seduta a una sedia qui senza muovermi

con le orecchie che mi crepano

perché queste cuffie sono terribili

ora io ho un mal di testa fortissimo

e quindi come sempre

quando prende il meso ogni tanto prende il vaso

non c'è dubbio, quello succede sempre

ti va bene ma poi all'ultimo punto

ta, la bella becca

eh sì, va bene

porta via

il decorso di questo paziente del colondestio com'è?

ma devo dire che

Che non vorrei essere presuntuoso, però mi sono accorto, il colonnesto come avete sentito anche dalle presentazioni è stato un po' il nostro focus anche per la formazione del secondo step dopo le colecisti per tanti motivi.

e quindi li abbiamo in pratica

trasformati quasi tutti

in pratica tutti, tranne gli urgenti

che sono laparoscopici

ma gli altri sono tutti

e quello che ho notato

è che effettivamente

la

quantità di pazienti

che si imballavano

per intendere

oppure avevano l'ili

oppure c'erano problemi

è diminuita

di molto, moltissimo

quasi

non c'è più e non so perché

non mi chiede perché

ma anche rispetto

anche rispetto alla laparoscopia

per cui ci deve essere qualcosa probabilmente

che ripeto non ho ben capito

e che determina

non ci spieghiamo perché

ma non siete stanchi

quante sono le sale che ancora vanno?

1, 2, 3, 4

5

6, 7 sale

la chiudiamo

anche noi in modo tale che

dai

insacchettiamo

c'è la garza dentro

diciamo che ora vi possiamo anche salutare

così vi lasciamo più liberi di finire

perché così siete stanchi anche voi

quindi il decorso

dicevi qual è domani

noi ora in realtà credo che ne facciamo una

non ne facciamo più?

non la finiamo la lista?

di domani? no sto scherzando

E dicevi il decorso? No, niente, domani si comportano come tutti i pazienti operati di cono, per cui a questa metto il drenaggio, l'unica cosa sì perché abbiamo fatto tutta quella dissezione, per cui dammi anche due.

ma su quel segato non vedi niente?

no, va bene uno, se c'è uno va bene uno

e su quel segato

non vedi niente

è un angiomino

è un angiomino, si lo vedeva anche

l'esame

togliete la posizione

questo lo metto qui

quindi per chiudere il posto operatorio

tutti i colon come vi comportate?

niente, facciamo

la rialimentazione in prima

loro si muovono, non hanno più il catetere

girano

questo caso qui in particolare

come ti dicevo

magari lasceremo

il denaggio per un

due o tre giorni

giusto per vedere

quanta linfa fa e che non si infetti

con l'anastomosi intracorporea

è quella l'unica cosa che è un po'

luci

mi dai la chirurgica

e basta di solito in terza

o in quarta vanno a casa

secondo della distanza del domicilio. Allora ti salutiamo tutti, a domani, buona serata. Grazie, staccate il gas per fare il collegamento.

Ok, ciao a tutti, a domani. Grazie mille. Ciao a tutti, ciao ciao.