V. GALLOTTA Laparoscopic restaging of ovarian cancer:

Buongiorno, mi sentite?

Perfettamente, ti vediamo anche perfettamente.

Buongiorno, allora mi presento, sono Valerio Gallotta, lavoro in ginecologia oncologica al Policlinico Gemelli e direttore presso Scambia.

Grazie per l'invito ovviamente.

Stiamo operando una paziente con un tumore dell'ovaio early stage.

Dovremmo fare un intervento di restaging.

Lama, facciamo un accesso open.

Open, la signora è già stata operata, quindi già una diagnosi.

Rilassiamo un altro po' il siglio per favore.

Ok, forbici, che mi presenta tu il caso.

La collega Certelli adesso vi presenterà il caso clinico.

Perfetto.

Buongiorno a tutti.

Presento il caso, è una paziente di 73 anni.

Come pregresse chirurgia ha fatto soltanto un'appendicettomia alla parotomica,

due parti vaginali spontanei.

per riscontro di una massa annessiale con aumento del marcatore del CA125, ha eseguito a luglio una annessectomia bilaterale con biopsie peritoneali laparoscopiche.

L'esame istologico è un carcinoma ovarico endometrioide G2 dell'ovaio sinistro e ha eseguito poi un imaging successivo negativo e stiamo facendo un intervento di restaging.

Prevediamo quindi sterectomia, omentectomia, linfadenectomia pelvica, lombortica e washing peritoneale.

questo del tubo della telecamera secondo l'accesso ombelicale immagino ok vai col gas

spegnete le luci com'è? e poi quel monitor lo deve spostare però non sta andando ragazzi

non sta andando c'è qualcosa che non va dai trend adesso sta andando un po' di più mi dai il trend

c'è tanta aderenza

che ha fatto la biopsia

il collega che l'ha operata

abbassiamo il letto

non è

tu riusciti ad avere un'immagine a tutto campo e non

solo circolare?

sì certo, mi pulisci l'ottica, abbassiamo il letto

no, allora

lei ha fatto questo intervento di anessectomia

bilaterale, è stata fra l'altro

già operata bene dal collega

l'unica cosa che in considerazione

dell'età, perché lei ha comunque

comunque 73 anni e c'era un sospetto di tumore dell'ovaio, questo è un argomento che durante la diretta lo stresseremo un po' di più, vi spiegheremo un po' qual è l'importanza del ginecologo o oncologo specialista nel management, non perché il collega non fosse esperto, ma in realtà era una paziente già con un sospetto di tumore dell'ovaio, per cui lui ha fatto l'anestectomia e le biopsie peritoneali.

E questo è il risultato, perché vedete l'omento si è attaccato alla parete addominale.

Questo è ancora di nuovo l'omento, mi dovete abbassare la gamba di sinistra, questo è l'emidiaframma di sinistra, vediamo lo stomaco, proviamo a intravedere l'emidiaframma di destra.

Mi infilo nell'aderenza, ma non riesco a passare, quindi dovrò fare una viscerolisi, ripuliamo l'ottica, il trend, mi serve il trend massimo e bisogna abbassare tutto quanto il letto.

Presento la collega, l'anestesista Luca Ersilia e Alex Federico, il mio aiuto, che è un collega che lavora con me da ormai 6-7 anni.

il letto è altissimo però

ripuliamo l'ottica

mi dai il trem massimo

tieni l'ama

tra un attimo metteremo l'air seal da 10

e quindi dicevo

in realtà avrebbe potuto già fare

l'isterectomia, tant'è vero che l'esame istologico

è una carcinoma endometroide

dell'ovaio di sinistra

dai il caiman

il letto è altissimo però ragazzi

però sembrano

andare a rientrarsi

Sì sì no sicuramente, questo è un intervento che noi facciamo in laparoscopia perché ovviamente mi dovete prendere una maschera con i lacci e mi dovrò cambiare i guanti ovviamente perché alla fine del suo percorso chirurgico dobbiamo decidere e capire se in base ai fattori patologici dovrà fare una chemioterapia.

ovviamente il tumore dell'ovaio può essere diagnosticato in varie fasi

in vari stati

solitamente purtroppo lo diagnostichiamo in una fase molto più avanzata

non in una fase early stage

addirittura ci sono dei casi in cui negli early stage non è necessario fare la chemioterapia

quello che però ha veramente cambiato oggi il management del tumore dell'ovaio

è ovviamente l'introduzione

ovviamente le tecniche chirurgiche

sono molto più evolute

la chirurgia mini-invasiva la fa da padrona

sia nelle fasi iniziali

sia nella fase stadiativa

Alex, ti do un attimo questo per fuori

mi dai un altro paio di guanti che mi cambio la maschera

sono qui un attimo di qua

Alex, completa tu questa parte, vieni

dai, Camilla, tieni qua

Alex, fino al volo di qua

dai un altro paio di guanti

e vi stavo dicendo, un secondo che mi sistemo

la maschera e vi stavo dicendo il tecnico mi devo cambiare la maschera quindi il microfono cade

e vi dicevo noi utilizziamo la laparoscopia se partiamo proprio dai primi stadi come questo

per fare l'annesectomia, facciamo l'intervento stadiativo chirurgico nei primi stadi nell'80-90%

e la paroscopia. Invece nei tumori avanzati, che è il tumore che diciamo che diagnostichiamo

più frequentemente, noi faremo questo intervento di diagnostica, di laparoscopia diagnostica

e facciamo una valutazione della diffusione della carcinosi peritoneale. E quello è un

momento cruciale perché noi sappiamo che il fattore indipendente, il fattore prognostico

indipendente è la possibilità di fare un'acidurizzazione iniziale. In questo senso la laparoscopia

è molto molto importante, molto utile. Noi abbiamo una grandissima esperienza perché

è una strategia che attuiamo da circa 15 anni. Ovviamente i parametri che noi andiamo

a valutare sono in particolare la carcinosi dell'alto addome, dello stomaco, del legato,

Tra un attimo ripuliamo l'ottica

Dopodiché

Quando abbiamo la diagnosi

Più trendo non riesce a darmelo

Pratissimo

Mi avvicinare al pedale della Bipo

Poi valutate se fare o meno la chemioterapia

Non ho capito

Mi potete alzare la vettina qua Alex

In funzione delle biopsie, delle risposte

Dello staging valutate se fare o meno

La chemioterapia per la paziente

Esattamente

Poi

Adesso ha molto importanza che una terapia con cellule immunomodulanti

No, non sento bene, qual è la domanda?

Il trocaro dell'ersil

Adesso c'è anche una terapia con immunostimolanti, immunomodulanti

Sì, il farmaco che ha cambiato

Fanno a Milano con dei protocolli di 22 mesi

Sì, mettiamo l'ersil

Allora, no, ho capito la domanda. Il farmaco che oggi ha cambiato la prognosi di questo tumore è il parpinibitore, perché si è visto che con questo farmaco che agisce sulla replicazione del DNA, sui processi di replicazione del DNA, in pratica è una terapia di mantenimento.

accendiamo l'air seal

la prognosi è

questo non si attacca?

secondo solo che ho un problema con

l'insufflatore

ok, vai, fai partire con

l'air seal, il parpinibitore

è un farmaco che all'inizio si è visto

avere una grandissima efficacia

per i tumori

dell'ovaio che avevano la mutazione

BRCA, che si è visto

fra l'altro avere una grande correlazione

anche con l'aumento di incidenza

dei tumori del pancreas

della mammella

della prostata

e i tumori

e il melanoma

quindi è molto importante che poi le pazienti

lo devi far ripartire

ok vai

bipolare

si bipolare

scusa una domanda tecnica

riuscite a fare a tutto campo l'immagine

perché credo che abbiamo

un risultato

ancora un po è perfetto fantastico e si riprova darmi più tra bipolare ma mi servono a 7 per

9 15 anni così per favore e vi dicevo all'inizio dammi il caiman che noi utilizziamo la laparoscopia

quindi nella fa in questa fase nei tumori iniziali nella nei tumori avanzati per capire la cito

riduzione, dopo chemioterapia

continuiamo a fare

a valutare all'interno di un protocollo

a capire se la laparoscopia

può ancora essere utilizzata

come tecnica chirurgica

e infine lo utilizziamo

utilizziamo ancora, fammi capire se è un'ansia intestinale

penso di sì

si vede male, allontanati

no in realtà io preferisco

l'immagine di prima

Alex mi rimetti l'immagine di prima

comincia di qua

qua è un'aderenza diciamo un po' più tenace

non lo so, comunque c'ha tante aderenze

inquadrami bene, inquadrami il piano del sacro

ovviamente il campo operatorio preparato bene all'inizio è fondamentale

per questo tipo di chirurgia

Camilla vieni vicino a me per favore

cerchiamo di essere un po' più veloci in questa fase

vai di qua, in questo, devo vedere Alex

sì, purtroppo dobbiamo liberare tutto l'aumento

Noi abbiamo adesso analizzato anche i dati della nostra serie retrospettiva delle pazienti che facevano chirurgia mini-invasiva, perché al momento non esiste un protocollo prospettico che valuti se la laparoscopia è equivalente all'approccio open.

Però dall'analisi retrospettiva di oltre 300 casi con una mediana di follow up di più di 5 anni

La prognosi è del tutto equivalente a quelli che sono i dati riportati in letteratura

Vai più indietro con l'ottica

Io adesso ho messo soltanto due trocar

Tra un attimo metterò il trocar accessorio per il mio aiuto Alex

Federico, il dottor Federico

Li mettiamo solitamente sempre in una posizione

Che ci consenta poi di lavorare in alto addome

Rivediamo bene qua l'intestino

Noi in realtà adesso

Utilizziamo un po' più spesso

La telecamera 3D

O addirittura la chirurgia robotica

Lei era al limite per fare l'intervento in robotica

Vi devo far vedere sempre qua Alex

Io lavoro molto con le trazioni

Giustamente

Pur che gas

Esatto

Ma non ci siamo conosciuti

è già un altro corso

di palazzini

siamo sempre noi

ti ho riconosciuto la voce

prima del covid

ho un trascorso ginecologico

eh me l'hai detto

ma ti sento malissimo però

mi senti?

si

ogni tanto ti sento

con la voce

non nitida

metallica

come stai?

Mi abbassate la gamba qua?

Molto bene

Mi ricordo che sei un operatore brillantissimo

Hai fatto un'infettomia notevole

Eh ma mi sa che dobbiamo rifare

Facciamo lo stesso intervento dell'altra volta

Perché Camilla la specializzando

Aveva provato a trovare una recidiva

Ma che potesse farlo laporoscopico

Perché ti dicevo anche l'altra volta

Noi facciamo tanti interventi anche alla recidiva laporoscopici

Fammi di bene il testino qua

questo è un campo

in cui anche i chirurghi

praticano

non una chirurgia specifica ginecologica

però sono zone anatomiche

che anche i chirurghi praticano

per cui direi che l'interesse è notevole

ok, grazie per il

la furia di colon

cioè ci escono anche un po' dagli occhi

vai un attimo indietro

scusate la camera

vediamo se da qua riesco un po' meglio

meglio, vai indietro con la telecamera, forse questa immagine non è proprio, la signora ha una bella pancia, beh tanto sei in una fase liberatoria adesso, per cui mancherebbe altro, no una bella pancia, puoi sentire le radiofrequenze, e ovviamente oggi, si, si, si, questo è il mio strumento preferito in laparoscopia, come per tanti motivi, per la versatilità, fammi vedere qua il testino penso, ok, fammi vedere meglio,

poi in realtà sono stato generoso

un po' con il peritoneo

vedete in questa fase io addirittura mi porto

il peritoneo verso di me

così guadagno qualcosa

la strumentista

è Giulia Tedesco

Camilla Certelli

è la specializzante, Giulia è una delle mie

strumentiste preferite

anche se sono tutte uguali

bisognerebbe dire che sono tutte uguali

ma in realtà è una delle mie preferite

molto molto brava, molto

dedicata appassionata studiano tantissimo si sono molto gentili con le pazienti un po cose

che in realtà vengono un po dimenticate adesso come valore aggiunto invece per me fa la differenza

il pedale della bipolare io ho fatto volevo fare mai come mai cosa ormai il customer care

è fondamentale di tutte le branche della vita io sto scomodissimo la gamba della signora e non la

mia però è bello vedere un ginecologo e delle idee così chiare sull'anatomia sì ma questo

perché ovviamente ora io purtroppo ho fatto c'era una piccola era una piccola vena polemica ma così

ma simpatica ironica non polemica si va indietro alex però io lavoro a parte che tutti i miei

colleghi sono non sono molto più bravi di me sono eccezionali però io ho lavorato tantissimo c'è

ho lavorato tantissimi anni

ho lavorato all'inizio

sono stato a Innsbruck, ho fatto chirurgia dei trapianti

con Mark Reiter

non so se lo conosci, Raimondo Mark Reiter

non ho capito?

quindi hai una preparazione a 360°

insomma

io sbatto qua con la gamba

vai indietro con l'ottica

e poi collaboriamo qui a Roma

tantissimo con il professor Pacelli

da tantissimi anni

Con il professor Giulianti

Chirurghi epatobiliari

Con Agostino De Rose

Claudio Lodori

Tutti i chirurghi

Andrea Di Giorgio

Che si occupa di chirurgia del peritoneo

Insieme al professor Pacelli

Sono tutti

Non vedo bene qua

Dammi più visione

Questo è il testino

Sto per fare un danno

Vedi la visione quanto è importante

Poi qua metteremo un punto

Penso

Dammi

Io sto scomodo ragazzi

con la gamba non è ma io dovevo adesso ricordiamoci poi di mettere un punto qua

sull'intestino poi mi serve la croce olmi fammi rivedere e si Alex mi devi dare visione

tieni questo il letto è più su più su devi tirarlo e questa era la visione che dovevo vedere

no no l'altra volta hai fatto un'endometriosi avanzata con recessione intestinale adesso non

ricordo non ho capito mi sembra che l'altra volta hai fatto un'endometriosi avanzata con

resezione intestinale anche si tiene qualex famiglia e quali la bipolare vedo male tiene

questo dammi un'altra pensa lì di centralizzare immagine non è proprio il caso ideale questo mai

la croce colmi sicuramente sai che il cayman sono più di completamente lo puoi usare come bipolare

sì e cioè i figli in mezzo alle gambe giulia questo il campo fatto così a me non piace lo

dovete togliere quello da lì il telo in mezzo alle gambe avvicinati alex l'immagine non è

proprio ho un dubbio se mettere un punto qua tu che pensi si vede ma io direi di no a forse

qua però un po di serosa vabbè poi alla fine ci ricordiamo lo mettiamo da me il merile questo

qua lo dovete togliere è impossibile non lo posso fare dai alex alex alex mi state sbattendo tutto no

Ripuliamo l'ottica

Allora adesso mettiamo

L'altro trocar

Scusate nella fase iniziale siamo un po'

Vai lama

Questo va tolto di qua

I due trocar sono gli ipocondri?

Si in realtà li abbiamo messi

Molto molto alti perché questa non è la nostra

Sala operatoria

Vai Alex

E il letto

Io sono basso

E il letto è molto molto alto

Però io fondamentalmente metto i trocar

quasi per questo tipo di intervento quasi al livello dell'ombelico adesso metto la telecamera

fuori così la puliamo ma vi faccio ve li faccio vedere questo mi serve molto più gioco ok

puliamolo ma si vede ok questo è l'ombelico questo è il trova sovra pubblico ma in realtà

è e a 4 centimetri dall'ombelico questo è quello laterale vedete che il mio sinistro e questo è

Quello di Alex

Ma sono quindi

Un 10-12-3-5

Sono

Quello transombelicale da 12

Poi ho quelli laterali da 5

E mi hanno dato questo dell'air seal

Da 10

Solitamente io utilizzo quello un po' più piccolo

Da 8

Che è Garza

La mettiamo dentro

Sono contento così

La tieni tu Alex

Uso solo la croce Olmi

tienimi la

ok

questa la metto dentro e me la dai un'altra

Alex suggerisce di ripulirla

l'ottica, quindi facciamo velocemente

la linfo, dammi la garza

ripuliamo l'ottica

e partiamo, andiamo veloci

anche perché in realtà noi pensavamo

di iniziare un po' prima, ma abbiamo fatto

tardi, perché non è stata

semplicissima l'intubazione, tieni questo

forse metterò anche un altro

trocar sottocostale, perché la signora

per me, questo è ideale

era ideale da farla robotica però per ovviamente per utilizzare il caiman l'abbiamo deciso di farlo

in questo modo da una garza per favore che pulisco la pancia della signora ok alex fomenti questo

piano e se mettiamo l'altro trocar da 5 lama camilla vieni qua e tu dove lavori a san carlo

di milano se avete bisogno di un ginecologo simpatico che sono a disposizione per noi

Noi abbiamo un ginecologo molto, diciamo così, particolare.

Altra.

E bipolare.

Io sono scomodo però.

Ok, sì.

Inquadrami qua Alex per favore.

Proviamo a vedere.

Sì, è una paziente a limite dell'obesità.

Almeno con grasso viscerale.

La signora è delle mie parti, di un paese dove fanno un pomodoro buonissimo.

Ok, pinza ad Alex.

E negli anni ne ha approfittato.

E ne ha approfittato, sì.

allora io devo prendere il il mese intera e qui il perito neo lui me lo solleva così sperando

quindi a che punto stai dove stai facendo questa trazione questa è la sulla b for cazzo adesso

dovremmo vederla un po meglio così alex è proprio sia un grasso viscerale è importante aspetta un

Vedete quello

Tieni qua la mia pinza

Camilla

Vedi questo è il piano

Orti

Questo è il piano ortico

E là è il traiz

Più trend proprio non riesci a darmelo

Vero?

Cioè le ansie che ti cadono ad osso

Sì con Robo era molto più facile

Fai così, lascia

Perfetto, questo

Questo è il piano ideale

E mi dovete spostare

la telecamera

il monitor perché a differenza mia

Alex è molto alto

ma è lui che si deve adattare a te

esatto, brava anche Alex delle mie parti

è una sala operatore quasi tutta campana

che poi i campani sono

fuori dalla regione

sono bravissimi, in regione non sono

eccezionali però

fuori dalla regione sono bravi, da sotto per favore

Giulia

ma anche io ho incrociato un chirurgo campano

veramente molto bravo

Alex si è emozionato

No no no

Perché hai fatto emozionare? Alex ti prendi qua

Tieni qua Camilla

Invece Camilla è romana

Chiudi

E' autottona

Molto molto brava Camilla

Le donne sono molto più determinate degli uomini

Più trazione verso l'alto se ci riesci

Questa è la fase in cui bisogna spendere un po' più di

Attenzione perché a volte

Ci possono essere anche

Situazioni anatomiche

Un po' più difficili nel retroperitoneo

Ovviamente mi verrà il torcicollo

Perché il monitor l'hanno messo presente

A tre metri sopra il cielo

Tipo il film

Non ti allontanare Alex

No ma fatelo spostare

Perché noi qui vediamo benissimo

Qui sfrutti molto il gas

Per entrare nei tessuti

E poi ho lavorato un anno in Germania

A Berlino

In pratica il scambio è

Veramente bravissimo

Però all'inizio sono stato

Ho imparato tantissimo da lui, è il mio maestro, però all'inizio io sono stato in Germania, alla Cialite, e ho lavorato con Achim Schneider, che fu uno dei primi pionieri della chirurgia mininvasiva in oncologia.

E loro facevano tutti questi interventi difficili in laparoscopia

E lui mi diceva sempre che il segreto della laparoscopia è sfruttare il gas

Che è un tuo amico

Non c'erano tutti questi strumenti, multifunzione e quant'altro

Certo, certo

Lui faceva tutto bipolare e forbici

Questo intervento io l'ho imparato a fare da lui, bipolare e forbici

Questa è la cava

Avvicinati, io vedo malissimo però Alex

Questo è un coagulo che si è poggiato sulla cava

Adesso perfetto il deck

Il piano adesso deve essere orizzontale

Non so se questo è l'appendice

Non rutarti ti prego

Ho un nodulo di grasso

Il primo passaggio qui è andarsi a vedere

Il piano aortico cavale

E poi l'uretere

Tieni questo

Alex fa la trazione

L'uretere di sinistra

Si intravede

Lo intravedo qui

Intanto rispetto a due anni fa

La mia vista è peggiorata tantissimo

E' questo, non so se lo vedete

Adesso ve lo faccio vedere un po' meglio

Eccolo qui, vermicola

L'altra volta noi facciamo vedere

Anche forse la

Facciamo pure una linfanetomia

E utilizziamo la tecnica

Del linfonodo sentinella

Per il campo aortico

Non ti ruotare Alex

Orizzontale, avvicinati

Questa è la comune

Che è molto generosa

ripeto sempre per le abitudini alimentari della signora va bene ho fatto una trazione ok ed è

calcifica vai va di qua quindi adesso che abbiamo in sicurezza l'uretere dal nostro bene sotto

visione questo è il peduncolo varico allontanati alex quindi questo camilla per favore poi mi

servirà uno strumento per cami questo presidente il trades facciamo quest'altra aderenza

Qui lento nella trazione, me lo riporto, un altro segreto è molto importante, una volta fatta la presa provare a controllare se sto in 2D, fare questo tipo di movimento ed essere sicuri che non ci sono strutture dietro, questo è importante perché a volte poi quando si diventa un po' più esperti si va più veloce, ma si commettono degli errori, questo è un insegnamento importante per i più piccoli.

Io qui lento

Mi porto tutto verso giù

Alex fai bene la trazione

Tieni questo Camilla

E mi dai lo strumento per Camilla

E lei farà

Non ballare

Hai perso

Vai chiudilo tu

Ok

Tiri

Bravo

Bravissimo

Ok uno strumento per Camilla

E forse serviva la croce Olmi

Perché deve tenere

Questo non so se tiene

Tieni questo vai Cami

E tiri tanto eh

Ok

Ok, ce l'hai?

Ok, provate a lasciarmi

Lasciamene Alex

Volevo vedere se c'era qualcosa di particolare

A livello ortico

Lento questo, delicato

Così, praticamente

Tira di più Kami

Il cavoluce

Sbatte contro la

Devi tirare Kami

Ok, tieni questo di nuovo

Scusami Alex

Scusami

ecco una domanda perché ci segue

caso mai si facesse un piccolo

sullo cavaco come lo gestiresti?

in questa fase

non vorrei farlo perché

non per la diretta ma perché

non è ancora tutto preparato

quindi la cosa importante

ovviamente bisogna, la prima cosa

è provare a

vedere dov'è

comprimere e avere

sempre una garza a portata di mano

Io sono veramente scomodo purtroppo oggi

Ma nella fase iniziale bisogna prepararsi bene tutte le strutture

A quel punto poi uno prova a liberarla la cava

Adesso vi faccio vedere, non so se riuscirò a mobilizzarla tanto

Perché è veramente obesa la signora

Lento, vado un po' più lento in questa fase

E a volte si possono mettere anche dei punti

Bisogna sempre controllare il tempo

in cui le perdite di sangue in laparoscopia sono sempre minime

però a volte non si riescono a gestire

quindi uno deve darsi un margine

se entro un certo dato un tempo non si riesce a risolverla

a volte è necessario convertirla

Alex tendi a muoverti troppo

non mi serve il dettaglio

preferisco rimani fermo

tieni questo Cami

ok

però sotto lì è la horta

questa è la horta

vedete anche lei è molto molto

l'altra cosa difficile

è che una volta che io la preparo essendo calcifica adesso è come se fosse addormentata

poi diventerà una sorta di tubo rigido che si mobilizza dal piano vertebrale e mi viene in faccia

quindi è un po' rischioso fare una preparazione troppo spinta

diciamo Camilla ha scelto la paziente, non ha scelto la paziente ideale

devi tirare verso di te camille non verso sta tirando troppo verso c'è più verso per l'alto

l'altra cosa che è un po antipatica qui che a volte ci sono delle varianti a natura vedete

che la porta è proprio grande grande questa è la mesenterica l'arteria mesenterica questa a

posto si è molto calcifica nemmeno a garza infatti questo non mi è piaciuto questione

Mi hai spostato il pedale

Dai veloce

Tenimi il trocar

La garza non è messa bene

Deve dare chiusa dall'altra parte

Chiusa dall'altra parte

Tenimi il trocar

Non entra

Togli la telecamera

Paradossalmente è meglio fare

Non so se è meglio fare un buco sulla hort

O un buco sulla cava

Tra un attimo prendiamo il nostro tempo

Io non vedo però il monitor

Me lo dovete spostare lì

Allora, c'ho Alex davanti

Sì, è molto...

Lei non so la pressione come va

Va bene la trazione ai camion

Vai vicino, lento adesso

Fammi capire

Tende a ruotare Alex

Non capisco perché

Ok

Questi sono dei piccoli vasi della horta

Che ovviamente tendono a...

Una volta che noi la liberiamo tendono a...

Possono sanguinare

Mi dispiace che adesso ce la...

Tipo pasa a farlo

Esattamente

Il vantaggio della robotica è che io mi metto la telecamera esattamente dove voglio io

Sono piccole cose che ovviamente con l'età un po'

Ma poi dovendo muoverti all'interno dell'addome non diventa poi scomodo?

No, in realtà no perché proprio cambia

La chirurgia è sempre funzionale a quello che vuoi fare tu

Ti muovi piano piano e fai le cose che ti senti in sicurezza

Devi ovviamente prepararti un po' più il campo

All'inizio era un po' più indaginoso

Vedete che qua io ho difficoltà

Solitamente si mobilizza molto meglio

Molto più velocemente

Invece qui ho proprio difficoltà

E' un po'

Cioè come una flogosi cronica

Bravo esatto

Si vedi non è

Non si lasciano staccare

Si

E quindi quel danno che ho fatto lì

Viene proprio da questo

E questa è un'altra cosa che io insegno a loro

Che sono più giovani

ti stai ruotando una continuazione

non serve

all'inizio è molto importante

avere un feedback

delle strutture anatomiche

cioè come sono i tessuti

perché ovviamente cambia anche la nostra chirurgia

vedi anche qua

di nuovo c'è questo vaso piccolo

mi dovete sistemare il pedale

sono scomodo

si ti sei scelto un caso insidioso

eh no l'ha scelto Camilla che è quella autoctona

l'altra volta l'ha scelto Alex

È che lei viene dall'istituto tumore di Roma

Dall'IFO

Ha lavorato lì tanti anni

Dove sono veramente bravi

E quindi questi sono casi un po' più semplici per loro

Per me

Dice diventano un po' più complicati

Ormai mi fanno fare solo i casi più semplici

Non sono più abituato a fare questi casi

Seguimi con l'ottica

Fai bene la trazione

Lentamente adesso andiamo verso sopra

Ok verso sopra Alex

Ok perfetto

È un mare di giallo

Sì, diciamo è una orta molto... vabbè noi abbiamo un chirurgo vascolare che è molto molto bravo, io con lui ho fatto anche, noi abbiamo fatto in robotica ad esempio addirittura abbiamo fatto due aneurismi della orta, l'ho aiutato io qualche anno fa, è andato benissimo l'intervento, il paziente, perché non c'è molta esperienza in Italia di chirurgia mini-invasiva per i chirurghi vascolari.

Sì, noi siamo abituati a fare piccole riparazioni.

Beh, adesso loro fanno molto endovascolare, per cui ne faranno sempre di meno, dal punto di vista chirurgico.

Vabbè, lui è milanese, molto bravo.

Lavoravano, vai vicino, vedi?

Vabbè, i milanesi sono bravi comunque.

Grazie, caro.

Vabbè, lavorando in salto ci dobbiamo conoscere.

C'era...

Non lo senti?

No, ho detto ci dobbiamo conoscere di persona.

Ah, certo.

Quando vieni a Roma, ti porti un bel posto a mangiare.

Certo, certo.

almeno in questo

noi romani siamo più bravi

Alex fa bene la trazione

lui adesso mi devi dare un po' più di campo

vedete io piano piano gradualmente

stacco i linfonodi

però ho paura di strappare

perché è veramente molto insidiosa

vai pure cauto

vai pure cauto

perché secondo me il messaggio è che uno deve avere le idee chiare

ma non deve

dare per scontate tante cose

esattamente questo è un insegnamento che mi ha dato

Scambia

e me lo stai ridando anche tu oggi

è verissimo

dammi campo Alex

perde un po' di fuoco

ok

questo tu come riferimenti tieni

la cava, la orta e poi

ok allora iniziamo

uretere, peduncolo sotto

cava, aorta

questo è il piano già intercavo ortico

questo è il piano vertebrale

non si vede bene

perché vi ripeto la signora è veramente obesa

poi da quest'altro lato

Dammi campo

Tieni questa

Kami

Lei deve fare un po' più di trazione

L'altra volta

Riuscimmo a vedere anche l'arenale

Proviamo a vedere se ci riusciamo

Lì in fondo

Io non li ho ancora tutti staccati

Allora

Ripuliamo tra un attimo l'ottica

Allora un secondo

Che ripuliamo l'ottica

Vai

Sì

Lei ha un doppio accesso venoso

Vero

Prendite l'acqua calda ragazzi

Perché

Secondo me non è

Gentle

I go in this direction

Abbiamo anche un collega israeliano

Con noi in sala

e questo è il profilo dell'avena renale

quindi io vado un po' superiormente

faccio un effetto

dove hai limiti superiori dove arrivi

guarda

come dicevi prima

un po' è dettato dal buonsenso

dov'è l'altra specializzante?

vieni vicino a me

è sempre dettato dal buonsenso

in teoria dovresti

allora lei ha un attack

con l'infonodi negativi

se diventa troppo complicato

perché questo è un intervento di staging

Noi non ci aspettiamo che abbia metastasi linfonodali. Sono descritte, tieni questo, oppure tieni tu Camilla, questo, ok. Alex deve scivolare di qua adesso, oppure questo lo deve fare così, la trazione. Ok, lascia a me. E ovviamente noi dobbiamo togliere i linfonodi qui aortici.

Faccio una domanda da inesperto, se questa paziente con TAC apparentemente con i fonodi negativi,

avesse fatto direttamente la chemioterapia e evitato questo intervento?

Allora c'è un rischio di metastasi, il rischio di metastasi in fonodali è molto basso.

Tieni questo Alex, tu hai perso Kami?

Ok dimmelo però per favore oggi almeno nella diretta parlo un po' più alta voce

Fammi vedere che Alex, Camilla

Ok

Il rischio di metasseri inframedali può variare a seconda delle caratteristiche proprio del tumore iniziale

Ce l'hai?

Dal 5 al 10%

Tieni qua

Quindi ovviamente uno deve modulare anche la morbidità chirurgica su tutta una serie di caratteristiche

Ok

Tira bene Cami

Ho sfiorato la mesenterica

E si è messa a sangue

Avvicinati

Quindi non vado a fare cose eroiche

Alex

Ce l'ha la telecamera

Riesce a fare più leva

L'hanno sbattere su di lui

Alex dove sei tu?

Perché non ti vedo

Devi fare leva

Deve essere questo il tuo

Ripassa

Eh non lascio passare il dode

Questo così

Ok bravissimo

E poi l'altra cosa che è antipatica è che molte volte questi pazienti possono avere anche delle varianti anatomiche, per cui ci ritroviamo delle arterie renali accessorie che passano qui sopra la cava.

Tira Camille per favore, vivolare, lascia, non sbattere su Alex, Alex non perde la trazione, non te la dimenticare la trazione Alex, vai vicino.

Qui non ci sono nervi, po' cattaci come nell'uomo, da preservare.

In realtà

Più a livello

Sul plesso ipogastrico superiore

Più sul piano sacrale

Più in basso

Qui in alto no

Comunque questi sono i fornati che stai togliendo

Quello che vedo

Allontanati Alex

Fai vedere di qua

Vedi io non riesco a mobilizzare la horta

Avvicinati

Avvicinati Alex

Grazie

Stai perdendo la trazione

Vedi è proprio dura dura dura

e calcifica

è un intervento difficile

questi device

molto

in secondo solo Camilla ha perso la presa

io li ho utilizzati un po' tutti

devo dire che questo veramente

ha delle

con le punte smusse lo fai anche

nel settore

la robotica

è più rischiosa perché c'è il discorso

del monopolare

Alex anche tu hai perso un po' la trazione

Però è molto più preciso

Devi tirare forte

Beh è un braccio di leva molto più corto

Vediamo qua

Scusate che opero con la garza davanti

Vai più vicino Alex

Vedi anche qui perde tanto il

Il dettaglio questa telecamera

Rispetto alla

Alla 3D

Sì qui vado proprio un'altra velocità verso su Alex

Non verso giù

Poi è un intervento che io ho fatto veramente

Centinaia di volte, migliaia di volte

In laproscopia, in laprotomia, quindi è ovvio che c'è una tantissima confidenza, però ci sono dei punti in cui va proprio cambiata la velocità di esecuzione del gesto chirurgico verso su, io devo andare da questo lato, quindi anche con l'ottica ti devi proiettare in quel lato.

tu lì sei il responsabile della chirurgia oncologica

non ho capito

tu lì sei il responsabile

della chirurgia oncologica

no, responsabile di niente

io, irresponsabile

io sono

uno dei venti chirurghi

del gruppo del professore

no, irresponsabile

responsabile

del tumore dell'ovaio

la professoressa Fagotti

che è bravissima, ha fatto un lavoro straordinario

negli ultimi vent'anni

E invece per il tumore dell'endometrio e della cervice rispettivamente per il professor Fanfani era la professoressa Ferrandina. No, io non ho ruoli, diciamo sono un dirigente medico.

Tu sei un umile operatore.

Esattamente, questo è il suo piano vertebrale. Adesso proviamo piano piano. Però faccio kitesurf, sono bravo, sono diventato bravo.

Qui in realtà vedi

Se avevo la robotica lo potevo fare

Lo trazionavo e potevo addirittura

Anche a volte cambiare lo strumento

La tiracami

Anche tu Alex

Però si vede che li stai maneggiando i vasi

Vedi qua vado un po' in conflitto

Sì sì ma veramente l'abbiamo

Fatte

Ho fatto una domanda per un concorso al nord

Poi non mi sono

Ho deciso di non andare

E all'epoca avevo più

di 10.000 procedure chirurgiche prevalentemente oncologiche sia una casistica diciamo non pima

nord per curiosità dove come a nord per curiosità dove vedo lo dico un'altra volta a bergamo va bene

a bergamo come vai verso l'alto a bergamo sì sì sì ho capito da un bellissimo ospedale persone

molto gentili si un progetto però il loro diciamo per me che ho fatto sempre oncologia era un po

avevo difficoltà ad abbandonare il professore poi ti ripeto la signora delle parti mie fondamentalmente

opero tutte signore dei miei paesi della mia regione questa soddisfazione almeno non me la

tolgo verso l'alto alex più che poi verso l'alto vedi qui fa proprio una curva il profilo

Si è tanto tanto grasso

Verso l'alto Alex

Non capisco perché l'immagine non è al centro

Questa è l'immagine

Vedi questa è

Tieni qua

Camilla si è emozionata ancora

Ok

Tieni questo

Mi dai la crocevolmi perché non tiene questa

Secondo solo

Ok

Dimmi se ce l'hai

Ok

L'altra cosa che è molto difficile nella paroscopia

è che noi in realtà non possiamo utilizzare

molto l'aspiratore perché vedi

qua stiamo lavorando in

pochissimo spazio

questa è la vena renale

vai verso su Alex con l'ottica

non so quanto si veda bene

vai più vicino

perfetto

questo me lo porto verso di me

questo è il mio limite diciamo

ovviamente

a meno che non

vedi qualche cosa di francamente

metastatico, esatto

patologico, ne abbiamo fatti pochi

di casi, mi è capitato

e sì, possiamo andare anche

un po' più in alto

però quello è un intervento

molto più impegnativo

e sinceramente quello lo farei solo

non vedo più il senso

non ha capito?

in questo caso qua non vedo proprio

il motivo, il senso

assolutamente

allora, tieni questo per favore

Alex, mi aiuta qui, stacchiamo

questi poi dovremmo fare in infondi pelvici tieni questo io li stacco qui dal piano del cavale tipo

una vera time ricordo che avevo io sì no in realtà le farà un isterectomia totale non fa la vera time

la verità è un intervento molto difficile e un po abbiamo c'è stato uno studio pubblicato sul

New England che ha dato un risultato oncologico negativo della laparoscopia della robotica

rispetto all'approccio open, adesso stiamo facendo un protocollo robotico verso la parotomia

per il tumore della cervice, per l'avertime, l'intervento che dicevi tu, che si fa per

il tumore della cervice quella è un inter della cervice si vedi sono proprio calcifici i linfonodi

proprio tipo tipi tipici delle signore grasse in questo vediamo un attimo un overview ok ma

l'ex scusami lasciami scusami ok quello il 2 da vai questo così forse l'immagine un po grassa

Anche per

Piena del grasso della signora

Sì, questo vedete

Il piano vertebrale

Allontanati Alex

Che mi devo vedere

Ok, questo è il suo piano

E quello che dicevi prima

Ah, l'altra cosa

Vedi qua

Sicuramente c'è qualche vaso

Che va

Questo è delicatissimo

Che va

Posteriormente

Dalla cava

Posteriormente

Alla orta

E anche qui

Rimane

Continua a essere

Molto

Cioè

Infiammato

Infiammato il tessuto

Quindi non è proprio agevole, agevole

Ok, questo è quel piano dove noi abbiamo evidentemente fatto una piccola lesione

Questa, ripeto, è la sua mesenterica, non tocco più

Si intravede

Poi ovviamente, tieni questo

Noi per fare l'infettomia a sinistra dovremmo cambiare il piano

Però adesso proviamo a vedere di lavorare molto dall'altro lato

Poi l'altro effetto, vedi, io adesso ho lavorato

Guarda come si è

Questa è una orta proprio calcifica

Guarda come ha cambiato il suo profilo

Sì, sì

Non è una paziente brillante

Ok, molliamo, molla Kami

Farà

Farà Clexane per

Un mesetto

Abbondante

La mettiamo a dieta

Pugliamo l'ottica di nuovo

Sì, aspetta un attimo

Quale dicevi Alex, di Garza?

Questa? Vabbè ma tanto sono una

Quante carte sono? 3 o 4?

1

L'immagine è sempre un po'

E questa qua è la terza

Allora prendi questo

Tieni qua con la telecamera

Allora dammi un sacchettino

Togliamo questi linfonodi

Invece il collega che mi aiutava l'altra volta

È andato a lavorare a Catania

Carmine Conte

Adesso mi ricordo

Questi li togliamo

Vai Alex

Ok ovviamente faranno l'esame istologico definitivo

lei dovrebbe iniziare

così facendo, rimane ricoverata

oggi, domani

la controlliamo e l'indomani

viene dimessa, la domenica

ovviamente anche noi facciamo

aderiamo al protocollo ERAS

per tutte le pazienti oncologiche

e voi fate anche tanta

oncologia ginecologica all'ospedale

questi sono gli infonodi

che adesso farò sgusciare dall'altra parte

no, perché abbiamo

un ginecologo che

si occupa prevalentemente di ostetricia

ok

vediamo se sgusciano

dall'altra parte, molla Alex

prova a mollare

noi a Milano abbiamo

l'IEO che fa molto

oncologia ginecologica

sono molto molto bravi

un po' l'umanità

e l'istituto tumori

tutto il resto fanno essenzialmente

ostetricia

questa Alex

Questo Alex

Allora provo a aprire il peritoneo

Così sgusceranno i linfonodi

Lascia

Anche qui dobbiamo cambiare completamente

Velocità

Perché ritroveremo la stessa fibrosi

Forse ti conviene tirare questo qui

Ok

E se vuoi fare i linfonodi otturatori

Di destra

Parto a destra perché è più facile

Per non cambiare lato

E poi li facciamo a sinistra

I pelvici

Io non vedo

Qua un piano chiaro

Quindi continuo ad andare lentamente

C'è tanto

Infiammazione del retroperitoneo

Va un po' più vicino

Forse, tu come vedi?

Noi? Qui? Bene bene

Oh non si apre qua

Forse il piano ortico

Era anche più facile

Sì è vero, tutto veramente

Sembra incollato col vinabil

Che fortuna, grazie Camille

Cosa che qua

Vedo niente

Poi uno si può anche fermare

Non è che devi operare per forza

La diretta prevede anche questo

Questa è l'avena

Vai giù

No

Non è l'avena

È lo PSOS

Si vede male male

Noi in realtà

Siamo ospiti in queste sale operatorie adesso

Dammi più visione

Ok ripartiamo da qua

Fammi vedere sopra Alex

Passa

Sì il gas qui proprio

Non lavora per niente

Vai vicino

forse mi servirà una pinza bipolare più piccola

è tutto incollato in effetti

mamma mia

dammi l'aspiratore

non parlate però ragazzi

questo è uno spazio che io devo sviluppare

altrimenti non lo farò

mi fermo

se non sono in grado di sviluppare questo spazio

mi devo fermare

perché questo è lo spazio che mi permette

di lavorare in sicurezza

dammelo

Avvicinatevi anche le forbici

Questa dovrebbe essere l'ombelicale

Vai giù Alex

L'uretere è questo qua

Penso eh

Avvicinati

Si va male

Eh l'ombelicale questa

L'uretere non ce l'ha più

Dammi spazio per favore

Ok

Voglio capire dov'è l'uretere

Allora

Ricominciamo da qua

Eccolo lì

Sì sì adesso però lo devo vedere in pelvi

Perché vedi qua proprio non si apre per niente

Qua c'è ancora i rinfonoti attaccati

Allora ho sbagliato qui

Devo ricambiare l'assetto

Devo staccarli da qua perché non sgusciano

Quindi devo piano piano

Speriamo che non escano

Sorprese da questi rinfonoti

Allora

Tieni questo, cambiamo strategia

Lascia Alex

Forse più giù possibile

Dai un'altra pinza Camilla

Vieni di qua Camilla

Non pensavo che fosse così difficile

Vai

Allora, qui sì, la cosa importante è che noi dobbiamo

Avere sempre i vasi con noi

Questo così, liberi

Quindi io libererò, spero

La parte mediale

Perché la parte infiammatoria

O infiammata è tutta questa laterale

Ai vasi

Alex fa una bella trazione

E io piano piano provo a liberare

Qui medialmente

Fermati Camillo, va bene così

Dammi il meride

Forse vado in conflitto con te Kami

Poi indietro Alex

Fai bene la trazione

Fai bene la trazione

Si vedi non si sollevano proprio

Vai qua

Questo era quello che ti dicevo

Una volta che lo libero il vaso

Dall'arteria, dall'avena

Poi mi salta davanti

C'è anche il linfonote

Vai tira

Lentamente portami verso giù

Io non vedo più lui le tere

Alex tere più visione

Beh, comunque questa è una chirurgia solo da centri altamente specializzati

Non ho sentito, scusami

Questa è una chirurgia da centri altamente specializzati

Sì, sì, sì

Cioè anche deve passare anche questo tipo di messaggio

Sì, assolutamente

Grazie di avermi dato questo spiegato

Sì, è una...

Io lunedì ho visto in un ambulatorio mio personale

Il mio ambulatorio privato

Ho visto una signora operata

In un ospedale

Che è qua vicino a noi

Tumore dell'ova

Lo stesso intervento di questa donna

Ma piena di metastasi

Operata dall'urologo

Onestamente ci sono rimasto

Molto molto male

Cioè che fanno ancora queste cose

Le vedevo all'inizio

Non esiste che una donna

Possa essere

Con un tumore ginecologico

venga operata da un urologo

non esiste

questo è un messaggio totalmente sbagliato

anche perché noi siamo qua vicino

questa è l'avena, io qua la buco in un secondo

perché? perché non è giusto

infatti noi a Milano le mandiamo tutti

io li ho all'istituto di tumori

o a Roma, a Roma non le mandate?

no, a Roma no, è difficile che le pazienti del nord scendano

scendano di poco

è un luogo comune

è sbagliato

è un luogo comune

noi adesso siamo veramente un centro

in cui operiamo tantissimi

casi, gestiamo tanti casi

e poi l'altra cosa importante

per i tumori ginecologici

seguire la pazienza

verso giù Alex

seguirli dall'inizio in tutto il percorso

come il tumore dell'ovaio

dalla prima diagnosi anche

che sono donne destinate

a recidivare

ci sono donne che sopravvivono anche 10 anni adesso

però anche questo concetto

è molto importante

ma mi stavi prima parlando di questa terapia

sono i parpi inibitori

ma è vero che

è vero che deve durare circa 2 anni

la somministrazione

ma anche di più

non so se tu ti riferisci ai parpi inibitori

o all'avastin

all'antiaggio genetico

però è cambiata

è cambiata completamente

la prognosi di queste donne

noi abbiamo donne adesso che

anche dopo 8 anni non hanno recidiva

è raddoppiato

il tempo libero da malattia

rispetto agli inizi

mi alzi la mascherina per favore

mi dispiace sono lento lento lento

oggi speravo di farlo veloce

fra l'altro è il mio giorno libero

Quindi vai verso su Alex

Poi oggi è Black Friday

E' peggio

Tu dici vai spendo

Meglio stare insieme al operatore

Così risparmi

Non vai in giro a spendere soldi

Proviamo a fare un'altra cosa

Che ci hanno insegnato i chirurghi

Dammi l'aspiratore

Lascia Camille

C'è una presa troppo forte

Proviamo a aprire lo spazio medialmente

Allontanati Alex

strappa e quindi fa attenzione tessuti sono parente così verso l'alto questo

maggio qua anteriormente dal laterale se non vedo mai giù per del fuoco anche

ogni tanto perde un po il fuoco sì sì no no ogni tanto lo perde proprio è

comunque camilla non è stata carina con te ti ha selezionato un caso veramente

complesso ma la pagherà io sono molto vendicato sono per maloso e vendicativo scherzano camilla

veramente è la prima specializzata che ha lavorato con me negli ultimi dieci anni della mettente la

più brava ma sono tutti bravi devo dire proprio l'assunta sì sì verrà assunto per l'assunto a

Verrà assunta, non ancora

Dai, specializzanda Camilla

Adesso è un po' distratta

Perché ha fatto il grande passo

Si è sposata

Ah, signore

Ok, provatene questo Alex

Più

Si perde completamente il fuoco

E cosa dice il vostro ospite israeliano?

Si è allontanato, penso

Perché noi in realtà oggi abbiamo anche un corso

Per farti capire

Questa qua è la sala dove siamo ospiti

Abbiamo il nostro piano

Dove abbiamo 4 sale operatorie

Tutti i giorni

Dalle 8 alle 20

Compreso il sabato

Tu quanto lavori per esempio

Sì dalle 50

Alle 60 ore settimanali

E te ne pagano 38

Scusami

Ovviamente

Ovviamente

ovviamente

vabbè però noi siamo cattolici

quindi siamo contenti

certo

proviamo a vedere se passa

dall'altra parte

lascia Alex

dai aiutami, tieni questi

fagli sgusciare di qua

ok

Camilla devi tenere questo qua

stai dietro di me, tieni questo

pinza Camilla

la torna

questo è il luretere

Allora vi dicevo prima che la cosa importante per fare la chirurgia pelvica è avere sempre

la visualizzazione dei vasi, soprattutto in situazioni come queste, dell'uretere per non

fare danni.

Partire dall'alto

Questa è di nuovo l'uretere

E qui dentro ci dovrebbe essere l'arteria uterina

Che è questa, vai vicino Alex

Arteria?

Uterina, questa

E veramente non è

Solitamente molto più chiara l'immagine

L'arteria che va dall'ombelicale

Vai indietro Alex

Vedi questa è l'ipogastrica

Camilla tu ci sei?

Medializza

Ok dammi l'aspiratore

Giulia un po' più attenta anche ai cavi per favore

Alex è riverso

ok vai qua Alex

questo è quello che tu devi preparare

la biforcazione

tra esterna e interna

questo è l'uretere

li vediamo qua

questi continuano ad essere di infono di pelvici

e questa che sale

è l'ombellicale

e da lì

vedi qua questa

medializza tanto

questo vaso qui è l'arteria uterina

mi dispiace veramente

non è così bello da vedere

ma è proprio la signora che è così

e qua dentro ci sarà

il nervo otturatorio

che sarà sommerso

in un mondo di grasso

lontano di Alex

te lo faccio vedere, si intravede qua

però se non le rivedi

se non fai il restore dell'anatomia

se non hai i tuoi landmark anatomici

non la devi iniziare

Perché è pericoloso

Che stai facendo Alex?

Stai medializzando, medializza di più

Ok

Piano piano, anche perché io ti ripeto

Continuo a non vedere benissimo

Questi sono gli infonori

Il camion ti butta addosso

Ok, allora adesso lentamente proviamo a liberare

L'iliaca

Poi l'avena, sperando di non fare danni

Quindi andiamo proprio piano piano piano

Perché vedi, qua è proprio attaccato

Vogliamo fare con le forbici?

O dammi il Meriden

Dobbiamo trovare un punto

Un po' più vicino a Alex

Vai

Non ce l'avete oggi ragazzi

No e si è smontata la pinza

Beh non c'è bisogno

Dammi il Meriden intanto

Non so se partire dall'alto o da qui dove già vedo

Forse si da qui

Fammi precipitare da quest'altro lato

Giusto un po' più vicino a Alex sul fore

E l'altra cosa che tu mi dicevi

Cioè non è soltanto la horta dove possiamo fare danni

Ma anche qua sull'Iliac comune

Quando il quadro è così difficile è importante mobilizzare i vasi dallo psoas perché ovviamente in caso di lesioni hai la possibilità di clamparlo il vaso, quello venoso addirittura a volte si può anche chiudere del tutto perché ha sempre dei rami collaterali, quello arterioso però vi ragioni no.

Avvicinati Alex

Qui spero di non fare lesioni

Perché mi sto trovando un po' in difficoltà

Andiamo lateralmente alla vena

Adesso rivedremo anche il nervo da questo versante

Gentle, vai vicino

Dal laterale Alex, è sempre dritta la tua immagine

Vedete questo è il nervo otturatorio

Mi appoggio qui

Tieni questo Cami

Devo dire che tu sei veramente molto bravo

Ma l'avevo già visto anche l'altra volta

ti merito un primariato a Milano

vai vicino dal laterale

dal laterale

questo è il nervo otturatorio

questo è il nervo otturatorio

proprio di continuo essere

fibrotico

si è vero che

non riesco a lavorare solo

con il gas

io ho molta esperienza sulle pazienti

che mi sembrano addirittura quei tessuti

delle pazienti che hanno fatto la radioterapia

o l'endometriosi

l'endometriosi

e sì

vai giù

oppure di chi si mangia

le mozzarella di bufala

vai giù

perché la signora

è di quelle parti più o meno

questo si è mangiata la bufala intera

però il linfonato del cloquet

eh no qua in realtà siamo un po' più bassi

Alex è molto bravo su questi linfonati

perché lui

ne ha fatta tanta di chirurgia

perché lui si occupava dell'aspiratore

oltre che di tutti i tumori ginecologici

fa molti interventi per il tumore della vulva

e questa è una sede di metastasi

a volte il melanoma vulvare anche

dà metastasi a questo livello

vai giù con l'ottica dal laterale

dovrei sgusciare

vorrei provare a far sgusciare questo lì in fondo

da qua lì

mi servirà un hemoloc

questa è una zona rischiosa

perché qua poi abbiamo la glutea

di cui è difficile il controllo vascolare

Si intravede qui

Vedi questa?

Ok

Dammi un hemlock

Tieni questo

Non so perché non mi fa vedere qua

Così e così

Dai, hemlock

In realtà qua anche le verdi

Ok, tieni questo

Just in case

Ok, dammi le forbici

Più vicino

E questa è una bipolare molto

Non è ideale per questo tipo di chirurgia

Meglio quella della Storz

La Robby

Io c'ho qualcosa del letto che mi è entrata nel ginocchio

Il pedale delle balla

Qui

Della bipolare

Ok ricominciamo di qua

Ormai questo gesto lo faccio meglio

Te l'ho detto in robotica

Questo movimento

La vici

Vedo malissimo

Troppo addosso

Vediamo il caima

Alla fine si è riuscito a pulire tutto

Manca il lato sinistro

Beh certo

ma lo facciamo fare ad Alex

fra 10 minuti la diretta si interrompe

e io me ne vado

vai a operare Alex

per forza

vai verso su Alex

vedi com'è la horta

è proprio un tubo

l'avrei fatto molto più volentieri in robotica

va vicino

grande esperienza che hai nella paroscopia

quanto ci hai messo a

a shiftarti come

come robotica

Un giorno, mezza giornata, forse ne ho fatti 500-600, tutti oncologici.

Il passaggio dalla scopia alla robotica, un attimino mettersi al monitor, al tavolo di lavoro e andare, è molto intuitivo?

perché non ho mai fatto robotica

immediato

la chirurgia

è veramente immediato

ovviamente il segreto è

io mi faccio il docking

avere la strategia

sempre giusta

dammi le forbici un attimo

poi è cambiato completamente

il modo, io lavoro solo col monopolare

in robotica

in laparoscopia non ho mai lavorato col monopolare

anche perché

perché a parte non ho tutta questa abilità, questo controllo adesso, perché vedi, non vedo sempre benissimo, vai vicino, verso su, è molto più comodo, molto molto molto molto molto più comodo,

verso su, vedi adesso è anche difficile intuire il gesto chirurgico che io voglio fare, vedi io mi sto trazionando e sto andando verso l'alto, quindi Alex in realtà si dovrebbe mettere così,

in robotica tu vedi in 3D

e la telecamera

ti segue perché la gestisci tu

e quindi proprio il tuo cervello

cambia completamente

però per questo

perché è una chirurgia molto

di spazi raffinati

obiettivamente se ti dovessi dire

una resezione del retto

noi ne facciamo tante

la poroscopia

non è un valore aggiunto

no

sinceramente

perché in robotica

non c'è lo strumento multifunzione

cioè c'è anche però

costa tanto

il piano è quello

poi dipende, è sempre il caso

io penso che uno debba saper fare tutto

vai vicino

no certo, la mia domanda è curiosa

sì sì sì

effettivamente ci sono tante tante

pazienti, ma in realtà noi

non riusciamo mai

Per quanto abbiamo una lista operatore delle pazienti robotiche, adesso il nostro criterio è la paziente obesa, ma non penso che sia giusto da un certo punto di vista, ma ti dico che tanti interventi di pazienti obese si possono fare tranquillamente anche in laparoscopia.

Questo intervento avrei preferito farlo in robotica, non per le caratteristiche di peso della signora ma perché sono più comodo, mi vedo le mie strutture e sono più concentrato su me stesso.

Vai l'aspiratore

Medialmente, vediamo qua

Dammi lo spazio di tornare indietro

Ok, sacchetto

Beh, a sinistra sarà sicuramente più semplice

Che poi non so perché

Solitamente noi iniziamo sempre a destra

Dammi spazio

Ok, qua sono questi

Ok

Le garze mi dite che sono tre, giusto?

No, ovviamente disegniamo le garze

Tieni questo

Dammi il sacchetto, grazie Alex

Me lo dai senza laccio, lo lasciamo dentro

Perché altrimenti lo dobbiamo estrarre

Lo estriamo dalla vagina quando facciamo la colpotomia

Tieni questo, pinza, ripuliamo l'ottica tra un attimo

E poi sei abituato a vedere molto di più il dettaglio

Ti avvicini molto con la telecamera

Cioè proprio il tuo modo di operare in robotica

Ti condiziona anche nel gesto

L'articolazione dello strumento è un grandissimo vantaggio

perché non arrivi mai scomodo

per esempio sui vasi

ma penso anche sull'intessino

cioè ruotando l'asse

dello strumento

tu riesci a vedere tranquillamente

anche l'impatto che ha la forbice

il monopolare rispetto al vaso

si sicuramente manca una garza

tu hai 360 gradi di mobilità

a differenza del polso umano

si si si

lo fai anche in laparoscopia

perché sei abituato

ma

Ne ho messi due

Questa è l'altra garza

Ok apri Alex

Ok aspiratore

Quindi questo è il nostro piano operatorio

La cava, la orta

Mi dispiace per l'immagine così

Dammi

La mesenterica che sale

Si vede bene

Questa è l'iliaca comune

Apri bene Alex per fuori

L'uretere che peduncola

Vermicola

Tieni la telecamera per fuori Alex

e calcifica sicuramente per i toni non lasciato aperto non lo lasciamo aperto vicino c'era un

punto questo che volevo portare via di peritoneo fra l'altro di questo vediamo la pelvi l'ombelicale

che dicevamo prima vediamo il nervo otturatore l'idea che esterna vedi che fa proprio il king

fa questa sorta di

doppia S

dai dammi un hemlock

vai vicino

così non perde il fuoco

questa non so se la vedi tu

l'arteria

si vede anche pulsare

ok dammi

è uterina no?

si

qui già legale in funzione dell'isterectomia

esatto questo lo facciamo per scuola sempre

prima di fare l'isterectomia

adesso piano piano

Piano mobilizziamo a sinistra, appoggiati qui, ok, dammi il pedale, fai l'antiversione, merita.

Allora, qui che cosa faccio? Io devo controllare innanzitutto il peritoneo, perché la signora ha comunque un tumore dell'ovaio

che potenzialmente potrebbe dare delle metasse del peritoneo, quindi è fondamentale...

di sinistra o di destra?

in realtà era di sinistra

quindi lo dobbiamo andare a controllare

non siamo riusciti a sapere

quanto era grande

però io questo peritoneo lo devo portare via

tieni questo Alex

Giulia

prima è l'ispezione

poi si parte con la procedura

quindi io devo mobilizzarmi

molto

il peritoneo, l'intestino

e che cosa faccio? Vado laterale

Perché ricominciamo a fare una chirurgia

Mi togliete quel cerotto da lì?

Bene, la doccia peretocolica

Sì, solitamente i miei colleghi fanno chiunque inizia da qui

Ma io tutto questo non lo devo toccare

Io adesso l'ho mobilizzato per controllare

E poi devo praticamente sollevarmi completamente il retto

E teoricamente mi devo portare via questo peritoneo

Perché questo mi cambia la prognosi

Pulisci la bipolare

ma questo lo fai solo a sinistra

perché il tumore era a sinistra

perché c'era il tumore

ma per tutti i tumori early stage

io faccio questo

non tocco mai la massa

la signora già le ha tolte le ovaie

è una chirurgia no touch

io prendo un pezzo di peritoneo

e mi porto via tutto

poi alla fine

il patologo mi dirà

se era infiltrato il peritoneo o meno

anche perché è una stadiazione chirurgica

patologica

Lo possiamo sapere lo stadio solo alla fine, quindi nessuno al mondo ti potrà dire no è un primo stadio, che cosa faccio? Lo dovevo sapere dall'inizio, lo devo attuare la mia strategia chirurgica in modo tale che io possa non toccare durante l'intervento disseminare le eventuali cellule neoplastiche,

Ma la cosa più importante di tutte

Che il patologo alla fine mi dice

Se è un tumore, se è un tumore invasivo

Se gli impianti sono invasivi o meno

In quale mi sembra la parte qua dei clive

Quindi vedi io vado lentamente

Ripristino tutta la mia anatomia

Ricomincio piano piano qua

Ok mediale adesso nell'ottica

Nella visione

Quando vedrò il mio uretere

Mi incomincio piano piano

Alex si metterà adesso qua, forse servirà un'altra garza, medializza, medializza, medializza più che poi, ok, quindi ancora qualcosa lo posso guadagnare, uno strumento del genere qui è eccezionale, mi devi dare un'altra garza.

Queste sono procedure molto che fa anche il chirurgo.

è sempre funzionale a quello che

poi uno deve fare

Alex non deve stare là

ma deve stare qua

deve superare con l'ottica la visione

perché vedi là è l'uretere

dai, tieni questo

oggi è un po' timido Alex

e medializza lentamente

ok, questo è l'uretere

ok, dammi la garza

questa è l'iliaca

dai, veloce l'altra garza

tienimi il trocaro

e forse addirittura un'altra

mettiamo Alex

sopra la garza

ci puoi rivedere all'uretere scusami

si si un secondo

ci sei Alex

lascia la mia pinza

lo so che sei affezionato a me però

ok eccolo qua

quindi io che faccio qui faccio un movimento

allontana di Alex

io devo andare a sviluppare

il piano mediale all'uretere

questa volta perché

perché potenzialmente

può essere attaccato a questo

peritoneo che io adesso

andrò a pulire con l'aspiratore

lui gentilmente

aumenta la trazione piano piano

che mobilizzo qui

vai, perché tutto questo

adesso chiudiamo il peduncolo ovarico

perché non lo dobbiamo far sanguinare

gli dai un'altra calza e la appoggiamo qua

vedi io questo non lo tocco

si si, togli il frame block

esatto

dai, dammi l'emolock

ma anche dal punto di vista universitario

ho un profilo discreto

perché ho pubblicato moltissimi

articoli proprio su questa

patologia, anche su tutti i tumori

ginecologici, su questa tecnica

sui dati oncologici, come sono andati

però

la cosa importante

non è soltanto raccogliere i dati

ma avere veramente una filosofia

la garza, cioè io ho fatto

quasi sempre gli interventi in questo modo

ogni volta sono stato attento

e questa è una cosa che poi alla fine ripaga

molto perché

perché sicuramente lo vedi che vanno bene, non hai il rimpianto di non aver fatto l'intervento giusto per questo tipo di patologia, è semplicemente una questione di attitudine e poi effettivamente il mio lavoro, mi dedico a questo, non è che faccio altro, assolutamente, non è improvvisato.

vedere che prevalentemente utilizzerò il maryland per medializzare quindi lavorerò

tutto con la bipolare vai vicino se un po la tecnica utilizzava il mio capo di berlino vai

qua vai giù dammi spazio sempre fai bene la trazione Alex fai sempre il movimento mi devi

l'arteria uterina si vede un po meglio rispetto che a destra a sinistra a sinistra è un gioco

da ragazzi un gioco da ragazzi e l'altra cosa e non mi dire quella piccola ce l'hai giulia

tedesco, vi ho detto che è la mia strumentista

preferita, vai giù

lo dico anche se non è vero

comunque voi questo passaggio qui lo fate

sempre, comunque in tutta la distrezza mia

preventiva

ah no, pensavo

che si parla di Giulia

noi abbiamo strumentiste

ostetiche

età media 23 anni

non so perché me lo stai dicendo

è il motivo per cui sono rimasto a Roma

tutti si chiedevano perché non si è andato

perché non si è andato

mi hanno detto che al nord

l'età media degli strumentisti è 60 anni

verso su Alex

è vero?

è vero

vedi che avevo ragione

però sta cambiando anche lì

meno male

allora ricominciamo da qua

Alex un po' si è addormentato

quella vena

quella vena che hai clippato

alla tua destra

il peduncolo

Peduncolo varico, la vena ovarica, questa è la orta, la morbidità più grande di questa chirurgia è la linforrea, questo è il motivo per cui noi vorremmo ottenere dallo studio SELLI,

che è uno studio bellissimo

che è quello di riservare

di fare la linfodectomia

nel modo più specifico possibile

togliere soltanto il linfondo sentinella

il modo da avere informazioni

prognostiche

e ovviamente di ridurre al minimo

la morbidità

la detection rate varia

dal 60 al 70%

perché ovviamente è molto difficile

selezionare il paziente

che purtroppo noi sappiamo che è un tumore

soltanto dopo che l'abbiamo estratto e ovviamente difficile e iniettare ma poi questo che gli mette

un drenaggio non lo metti sì sì sempre l'ultima volta che non l'ho messo c'erano ancora i capelli

bianchi i capelli biondi ma c'ero bianchi non vedo alex verso giù mi devo portare adesso la

mia azione aspiratore qua anche devo cambiare velocità pericolosissimo vedi perché qui è

è pericoloso, perché in realtà

questo me lo doveva dire Alex

non ho ancora medializzato i vasi

tra un attimo puliamo l'ottica

fammi aspirare questo liquido qui

ok

cioè non si fa niente in chirurgia, questo tipo di chirurgia

se non si medializzano bene i vasi

mi mettete bene il pedale

per favore, rispetto al piano

dell'obsos

perché ovviamente non so se è libero

rispetto all'arteria, rispetto alla vena

lontanati

se di nuovo il nervo, vai vicino

tra lo psoas

che attualmente al nervo otturatore

ci sono questi vasi

che possono sanguinare

quindi a volte li devi coagulare

a volte ci devi mettere una clip

si retraggono se sanguino tanto

ma la cosa più importante

se sanguino e cerca di comprimere

io penso sia

un quadro infiammatorio pazzesco

tutto qua

spero che non abbia metastasi linfonodali

allontanati

provo adesso in realtà

faccio questo per crearmi spazio

ovviamente

e fare meglio la mia peritonectomia

qui cadolmente all'arteria uterina

troverò la vena

uterina

quindi è un po' più

nascosta

io adesso non ho il manipolatore

non ho una trazione sull'utero

lontanati

piano piano provo a ribaltare

i linfonodi

si perde un po' il fuoco quando stiamo lontani

forse mi devi dare le forbici

vado un po' in conflitto con Alex

voi vedete sfocato?

ogni tanto vai ogni tanto vieni

mamma mia

Alex lo scomodo col braccio

mi vi aggiustate il pedale fuori

Pulisci una per fuori

Mi dovrei ridare forse il voyant

E il cane

Di nuovo l'aspiratore

Ho anche la strumentista fuori sala

Mia preferita oggi, Camilla Fruci

Giusto, poi ho introvisto anche Cristina

Sei andata, è scappata

È scappata

Sta lì

Vabbè, le mie preferite oggi

Per la diretta

Questo sangue qua così

Allontana di Alex, vedi se sanguina

Pericolosissimo adesso

Vai, non vedi

Più che l'aspiratore qua mi serve la garza

Quindi Alex mi molla la garza

Ok e si prende il suo peduncolo

Perché non vedo

Vedi il problema vero

Mo molla lì Alex e mi riprendi questo

Una pinza

No no questo mi devi tirare

Cioè tutto il mese intero

Il mese

Una pinza qui a Camilla

Ok quindi il quarto

Trocker ci serve

Tieni questo ok

ok

sono anche ingranditi

gli infonodi però

speriamo veramente che sono tutti

infiammatori, allora che facciamo

cambiamo strategia, partiamo dal basso

molla Camisa non vado in conflitto con te

parto dal basso

dai aspiratore

quindi o ti metti dentro qui Alex

pinza chiusa, così

ok, tiriamo di questo indietro

no, mi fa piacere fare

questo intervento, cioè se poi

uno lo può trarre

degli insegnamenti

perché non è quello appunto semplice

questo un po' riproduce quello che poi

effettivamente succede

il più delle volte in sala operatoria

fa bene la trazione Alex

quindi il messaggio è

mandate nei centri specializzati

queste pazienti

aumenta la trazione

qua a sinistra la glutea

la troviamo di qua, vai giù

è dedicato, aumenta la tua trazione

vedete la mia preparazione

dice perché ho fatto quella preparazione

perché la preparazione mediale

questa esperienza ovviamente

la preparazione mediale mi consente

di trovare spazio

perché qui il laterale

è tutto appiccicato

e quindi medialmente ho un mio punto

di salvataggio

dammi di nuovo l'aspiratore

e andrò verso giù

dammi sempre il tempo di vedere lo strumento Alex

torno indietro dal mediale

al laterale

Il nervo sarà qua dentro, continuo a preparare la mia fossa otturatoria, devo andare mediale rispetto al nervo, l'intervento durerà un'altra ora, quindi se la dovete rilassare fatelo.

Gli anestesisti anche sono speciali

Perché qui in piastra

Dove noi adesso siamo ospiti

In realtà

Lavorano con tutti quanti i nostri colleghi oncologi

Chirurghi oncologi

Vai dammi il campo sopra

Ho bisogno del voyant

Invece sopra abbiamo gli anestesisti nostri dedicati

Quindi paradossalmente

Penso che loro siano ancora più versatili

Vai su un attimo

Vado un po'

Il movimento dell'esculap

Del voyant

Del caiman

Che si articola

A volte può essere utile

A volte un po' meno

Perché ruota

Allora proviamo qua a sollevare questo

Rispetto alla

Vai vicino Alex

Vedo proprio male male male

Perché perde il fuoco

Vedi io ho liberato l'iliaca interna

La vena è nascosta

Dall'infonodi

Ma qualsiasi cosa succede

Almeno i vasi arteriosi li ho liberati

E comunque

Dunque, quelli venosi, anche se non li vedo, li ho liberati dal piano muscolare, dall'opsoas, questo è il punto, più che la complicanza vascolare, cioè non bisogna mai arrivare, il pedale si è rimosso, ragazzi, ragazzi, non lo vedo, non è, la complicanza può avvenire, ma non deve avvenire senza che tu hai preparato tutto questo, quindi la linfanectomia inizia dopo che tu hai preparato tutto questo.

Qua vedi che continuano ad essere molto duri, molto fibrotico, cambio di nuovo velocità, qua è la pagina mediale della vena iliaca esterna e adesso lentamente provo a mobilizzarla, dammi più spazio con la telecamera, questo è semplicemente grasso.

rimango fermo con questo strumento

e lavoro con la bipolare

con un movimento che in realtà

continua a sfruttare il gas

solo dopo che vedo la vena

la pagina mediale preparata

il nervo caudalmente

posso iniziare a mobilizzarli

faccio questo movimento

me li porto lontano sia dalla vena

che dal nervo

perché ovviamente lo vedo da un lato e non dall'altro

se lo copro vai giù

sono tutti espedienti che tu utilizzi

in una visione 2D

è il nervo questo Alex, giusto?

ok dammi campo

ruoto poco poco il caima

sei troppo vicino

dammi campo, per favore

ok, ricominciamo adesso

da qui

e questa è un'altra zona rischiosa

perché qui medialmente la vena non riesco a controllarla bene

questo è il motivo

per cui ho liberato l'arteria

ipogastrica

per farlo avevo bisogno

inizialmente della preparazione laterale

vedete che qui adesso è facile

beh ma si vede che questo qui è il giardino

di casa tua

ti muovi con

là c'è il sangue

questo era quel sanguinamento che aveva

fatto all'inizio che non abbiamo controllato

bene

dammi spazio per favore Alex

si è una paziente praticamente obesa

qua c'è il sangue proprio vivo

dammi un'altra garza

e l'aspiratore

allora una la tiriamo fuori

Dai

Tienimi il trocar

Dammi sempre la croce volmi

Un altro

Dai l'altra garza dov'è?

Voi state facendo il conto giusto?

Quanti ne ho ancora in pancia?

Speriamo che esce questo

Garza

Alex tienimi qua per fuori adesso

Cioè questo io ho bisogno di una trazione che mi

Dà la garza

Andiamo lateralmente qui

Devi dare l'aspiratore

vedi anche qui

continuano a sanguinare un po'

i vasellini d'accompagnamento arteriosi

che però possono essere

pericolosi

quindi qui cambio completamente velocità

vado lento

Alex mi seguirà

nel mio movimento perché qui è un altro punto

critico in cui

l'avena

iliaca esterna è molto più fragile

provo a metterlo di qua

la garza

dammi un'altra pinza

è un casino anche a sinistra

è Camilla

la colpa è di Camilla

per lei è tutto semplice

ti ho detto prima lavorava all'istituto tumori di Roma

vedi da dove sanguina

dai dammi l'aspiratore

veloce

io mi appoggio dammi spazio Alex

qui delicato

è un po' più profondo

caudalmente c'è l'emergenza della glutea

qua c'è un'altra glu una vena

accessoria glutea

Questa se sanguina è un casino

Certo perché si retrae

E non riesci a essere

A coagulare bene

O a clampare

Alex si muove da morire

Però oggi con la prima

Perchè è arrivato

Ah è molto bella la capacità che hai di sfruttare le trazioni

Da dietro Alex

Da sotto

Vedi qua c'è un altro vaso

Ok dammi spazio adesso

Proviamo a cambiare strategia

poi un'altra cosa che mi hanno insegnato è che quando

a un certo punto, dammi le forbici

o dammi il Kaiman

quando la strategia

non è vincente, cambiala

effetto, se no ti metti nel casino

sì, quindi io vorrei far salire

questo, se sale

ma è attaccato e c'è un vaso

quindi mi devo appoggiare qui

provo con questo

Alex

era meglio non avere tutto questo liquido

vedi quel vasellino è quello che mi

Ho paura a staccare

Però se vado con la bipolare

Rischio di lesionare il nervo

Perché vedi conduce

Infatti vedi si è appoggiato

E un po' la

La robotica questo non lo fa

Aia

Ancora di più Alex

Cos'è che sanglia

Dammi un'altra garza

Veloce

Può essere che sta sanguignando la vena, eh?

Tieni qua, dammi il Veriland.

Devi dare un'altra di Garza. Quante ne ho dentro? Ok.

Dai, veloce, veloce. Altra Garza.

Giulia ma me le devi dare non così

Perché così non entra attraverso quello

Dai dammi un'altra garza

Espiratore

Dei tessuti troppo troppo fragili

Provo a tirarmi questo

Ok adesso

Togli questo da qua

Prendi questo Alex

Dammi il Merillet

Stai concentrato adesso

Adesso

Assolutamente

Adesso io mobilizzo il rotondo

Dammi l'ultima garza veloce

Cerco di fare

Mollo completamente questa parte

Questi sono i dinfoni staccati

Manca un ultimo pezzo

L'altro pezzo di dinfoni è questo

Stiamo qua vicino alla garza

Dammi il merine

Devi abbassarlo Alex

E devi andare vicino

Devi prendere vicino Alex

Se non buco la vescica

Dietro

Questo è il peduncolo

Dammi più campo

un po', l'uretere è lì, in antiversione Alex, l'utero, proveremo a fare quella cosa

che dicevamo prima di portare via tutto il peritoneo, quindi tu adesso mi devi portare

con l'ottica medialmente, tieni qua Giulia, mi devi far vedere di qua Alex, e questo è

così, l'uretere è lontano, un po', non tantissimo, ok, proviamo a mollare l'utero

Adesso è delicato

Prenditi il testino

Ti appoggi qui

Più giù

Vai vicino si vede malissimo

L'uretere è proprio vicino

Ti appoggia di qua

Non vedo Alex

Io devo avere una trazione

Provo a tenere questo

Aspiratore

Devo sviluppare adesso il piano mediale

Tra l'uretere e il retto

dove c'è l'aderenza

e arrivare nel Douglas

fai bene l'antiversione Alex

continuo alla fibrosi purtroppo

quindi lui mi deve dare il tempo

di arrivare con lo strumento

altrimenti non riesco a

capire qual è il punto dove devo entrare

più favorevole

vedi come la fibrosi è pazzesca

anche qua

provo a farlo scendere l'uretere

lui dovrebbe aiutarmi

con una trazione che sia opposta

rispetto a dove io sto andando

dammi ancora spazio

che vedi tutto retratto

da pregressa chirurgia

credo che ha complicato un po' la situazione

si direi di si

dai dammi il merile

vai giù con l'ottico

vieni qui

merile

Alex sta strappando tutto

io

così non ci riesco

Dammi campo

Lascia, lascia

Tieni questo Giulia

Fermati Alex

Lascialo

Prendi anteriormente

Anteriormente Alex

Adesso parti con l'isterectomia anche

Sì, sì, sì

Faccio subito l'isterectomia

Perché

O provo a vedere qui

Di liberare questa

Questi linfonodi

Tu che dici?

e poi faccio l'isterectomia

oppure faccio prima l'isterectomia

e poi tolgo l'infonodi

perché lì sanguinava un po'

provo ad appoggiarti un attimo di qua

dai Alex

però è veramente grassa dentro

quindi è un po' tutto complicato

qua dentro

qua dentro

e allontanati con l'ottica

se no vai a finire su quella cosa

magari se togli l'infonodi

anche per chi guarda

è più

ok

è più caro

l'infonodi atomica

cioè per te non è un grosso problema chirurgico

perché tu nella tua mente

chiaro già tutto muro che ti guarda sì sì no è vero a volte un po cambio alla famiglia e bene

alex dal laterale io ho bisogno di prendere anche lo stesso ferro il linfonodi è tutto fuori fuoco

non lo so dove il linfonodo il nervo quindi mi devi dare l'aspiratore un attimo a me un attimo

nemo lock piccola anche quella sotto la venelia che interna quella che si intravede un po più

grande dovrebbe essere la pagina laterale della venelega interna dai dammi l'aspiratore sempre

sì forse i chirurghi giapponesi fanno molta chirurgia linfonodale sulle sui tumori del

retto non so perché non ho mai capito perché però sono tutti i magri li non sono come le anche se

hanno la carne di cobbe verso su molto buona molto buona molto cara ma noi a roma non veniamo

a spese quando si tratta di mangiare certo casualmente vedete merida questa è la vena

otturatoria probabilmente lo so che ho combinato a metà gli editivi che ha detto scusami tagli

sopra il sì la clipettina dovrebbe forse lo strappata perché veramente duro forse voi non

lo vedete benissimo ma è più che duro duro duro allontani che sto tirando madonna mangiare due

di bufala per me è un altro sacchetto e bello così senza l'accia da giulia un po emozionata

è giusto vuoi dire qualcosa vuoi dire qualcosa e lei si emoziona le dirette quindi noi come

terapia d'urto la mettiamo sempre su tutte le dirette certo se regge supera la prova è certo

Certo, tolgo al volo le garze, facciamo l'isterectomia, no se lei vuole, allora sono con il professor Giuliante, io penso che noi la parte più, adesso faremo un'isterectomia e quindi io penso che ci possiamo interrompere col collegamento, perché il professor Giuliante, sì, sì, sì, sì, dobbiamo invertirci, quindi vi ringrazio e mi senti, sì, grazie, grazie.

è stato veramente un piacere

arrivederci