Dr. L. ALDRIGHETTI Epatectomia destra Robotica

avevamo fatto che a un certo punto aveva operato anche tu un po no ti ricordi secondo me sì non ti

Ti ricordi tu Francesca?

Sì, sono un cortico e un taglio robotico.

Il caso del cortico che era stato il primo era un stavo per le tassone.

Il secondo giorno invece avevamo fatto le tassone a destra, quella del video.

Sì.

perché credo che loro ci daranno la linea

quando il mitico

loro software riconoscerà il colore

delle nostre cuffiette e lo meccerà

colorario, giusto?

mi sembra di aver letto una roba di questo tipo

vabbè ma noi intanto la stiamo

lavorando, non è che

non abbiamo niente diciamo di significativo

da fargli vedere quindi

cioè fino a che non abbiamo

niente da fargli vedere

inutile che ci annoino con la loro

presenza

Ecco, ricordatevi di dirmi se sono collegati così evito denigrazioni live, visto che un

anno ho denigrato il professor Corcione.

tua perché ovviamente non abbiamo come dire confidenza per cui se si rischia di non conoscendo

Alle 11, sì.

Adesso che ore sono?

10.10?

Bene, bene.

Ma poi loro ci vedono, non c'è problema.

attimo aspetta un secondo ancora poi mi sto piacendo un casino sono aggressivissimo hai

visto marco operativo è esatto ma funziona così fino al primo danno cazzo che linfonodo

ecco se possiamo invertirle un attimo adesso aspetta dai sono aggressivi marco forse anche

esageratamente no frenami è se esagero adesso caso vesuvio qui l'angelo puliamo un attimo la

mi sentite? Milano Aldrichetti mi sentite? Poi dopo. Professore? Milano mi sentiamo,

Milano mi sentiamo. Buongiorno Milano, voglio sapere che tipo di intervento fate? Sono il

tecnico qui della regia. Pronto? E dato ripeti perché stiamo realizzando un po' il livello

d'ascolto. Ok, prof buongiorno, sono qui il tecnico del congresso del professor Palazzini,

che tipo di intervento fate?

professore mi sente?

io si

perfetto, allora da Roma ci stanno chiedendo

che tipo di intervento stiamo facendo

stiamo facendo una

epatecto, ma non c'era dottoressa Ratti?

ecco rispondi tu

Ratti

professore buongiorno

buongiorno

buongiorno prof, un attimo che passo

un moderatore, grazie

grazie

Però finché sono abilitati, eh?

Bene.

Mi sentite adesso? Ok, buongiorno a tutti, so che avete chiesto qualche notizia in merito all'intervento chirurgico

che stiamo per iniziare per mostrarvi, dunque si tratta di un paziente di 41 anni

con una diagnosi che risale ad aprile del 2023, una diagnosi di un tumore del passaggio sigmaretto con secondarismi epatici sincroni e bilobari.

In considerazione dell'esordio di malattia lui ha iniziato un programma di chemioterapia sistemica secondo lo schema Folfoxir più Bevacizumab

di cui ha fatto sei cicli e alla rivalutazione strumentale è stato ridiscusso il caso in sede multidisciplinare ed è stata data l'indicazione chirurgica che è consistita nell'asportazione del tumore primitivo in concomitanza con la bonifica dell'emifiegato di sinistra.

lui aveva due lesioni originariamente a carico dell'emifegato di sinistra, successivamente una deprivazione destra, poi vi mostrerò nel dettaglio le immagini, per consentire all'emifegato di sinistra di raggiungere un adeguato volume, un'adeguata funzione e oggi quello che ci apprestiamo a fare è l'intervento di...

mi sentite?

sconfortante

noi sappiamo

di non destare mai un grande interesse

però chissà

Marco, così diamo una visione

un attimo solo

vai, puliamola

puoi parlare comunque oppure no

tu puoi parlare comunque oppure no

Anche da sola?

Sì, ma pare che non...

E certo, raccontiamo noi, dai!

Va bene!

Eh, raccontiamo, dai!

Va bene!

Ok, allora, come vi abbiamo detto prima, quindi, l'intervento chirurgico consiste in un'epatectonia destra con approccio robotico.

Ecco, come primo tempo di preparazione vedete che stiamo approcciando il tempo cavale con esposizione progressiva e sezione delle vene epatiche brevi sulla superficie anteriore della vena cava che ci consente di una progressiva mobilizzazione dell'emifiegato di destra verso l'emiaddome di sinistra.

sinistra. Come vi dicevo prima, il paziente è stato sottoposto ad una deprivazione venosa,

quindi questo step nei pazienti che subiscono questo tipo di procedura non è sempre fattibile,

non è sempre agevole, perché talvolta quello che accade è che si formano delle aderenze

di origine infiammatoria in corrispondenza della porzione anteriore della vena cava e dell'emifegato di destra, quindi questa procedura non è sempre fattibile.

Come approccio di scuola il prof. Aldrighetti generalmente non carica la vena sovraepatica di destra, nel senso che dopo la fase di mobilizzazione e di sezione dei rami epatici brevi generalmente non viene caricato il vaso, la sovraepatica di destra,

o evitare di incappare in problematiche legate a lesioni del vaso con il fegato ancora chiuso che quindi sarebbero difficili da riparare. Questo diciamo che è il nostro approccio di scuola.

Si è fatto molto bene a dirlo Francesca, non so se anche il mio microfono è aperto, ma è un punto molto importante nel senso che nell'epatectomia destra siamo nel tempo giunti alla conclusione che l'unica vera zona critica è la confluenza sovraepatico cavale

Quindi ci siamo fatti sempre di più l'idea, la convinzione, l'approccio di scuola nell'elitare con il parenchime epatico ancora chiuso di poter generare delle iatrogenie.

Quindi per noi è molto più importante cercare di tenere una mobilizzazione del fegato congrua all'esposizione per poi condurre in sicurezza la transizione ma in linea di principio senza insistere eccessivamente.

E' chiaro che la tecnologia robotica che state vedendo adesso consente di essere più performante rispetto alla tecnica laparoscopica proprio per l'articolazione degli strumenti che consentono un agio diverso.

Questo fa sì che rispetto ad esempio alla tecnica laparoscopica dove il nostro approccio è molto rigidamente anteriore, nel caso della via robotica vedete che comunque facciamo una certa quota di mobilizzazione.

Qui vedete la vena sovraepatica di destra, la vedete bene, si vede in maniera molto nitida, la guida alla vena sovraepatica di destra è data dalla vena frenica, vedete altrettanto molto bene qui la situazione e vedete qui che completiamo la mobilizzazione dell'ennifegato di destra.

avete notato che abbiamo seguito la parete cavale ma senza la sezione ad esempio del legamento dorsale della cava

che faremo poi diciamo al momento della transezione

quindi questa è la nostra visione attuale, quindi vena sovraepatica di destra, parenchimo epatico mobilizzato

puliamo l'ottica certamente così diamo una visione migliore

Vedete che nel frattempo ci muoviamo, il fegato ha chiaramente questo aspetto un po' scuro, puliamo l'ottica cortesemente per cominciare dagli elementi fondamentali per questo tipo di intervento,

Poi parleremo anche della tecnologia, però diciamo cardini di questo intervento.

Il primo cardine fondamentale è lo stato volemico del paziente e quindi la gestione anestesiologica, quindi è un tipo di chirurgia dove il ruolo dell'anestesista è un ruolo chirurgico, non è un ruolo solo di monitoraggio.

Qui vedete quello che sto dicendo, vado a mostrarvelo, vedete l'emifegato di destra mobilizzato e qui vedete molto bene la vena cava completamente collabita, questo è un punto centrale per poter svolgere adeguatamente una resezione epatica.

Quindi questo è il primo punto fondamentale. Prima di tutto, a monte di tutto, questo è un aspetto centrale.

La mobilizzazione del fegato, venendo poi agli aspetti chirurgici, poi sentiremo e coinvolgeremo ovviamente la nostra anestesista che certamente ci potrà commentare i cardini della gestione anestesiologica con tutte le complessità che ha ovviamente.

Il secondo elemento fondamentale è la mobilizzazione, avete visto la mobilizzazione dell'emificatore di destra, condotta fino al piano cavale, dopodiché, come diceva giustamente la dottore Saratti, non amando noi avere situazioni difficili da gestire a parenti mepatico chiuso,

Tendiamo ormai da molto tempo a privilegiare in maniera molto decisa, molto netta, la via dell'approccio anteriore rispetto all'approccio classico, anche se ovviamente qui vedete che la possibilità di accedere alla vena sovraepatica di destra potremmo immaginarla agevole.

Ma il punto è che noi preferiamo avere un approccio che vada bene per ogni caso, questo è il ragionamento che nel tempo abbiamo sposato, quindi non tanto di modificare la tecnica in funzione del caso, ma di avere una tecnica che sia performante in ogni caso.

E quindi l'approccio anteriore alla fine nelle nostre mani risulta migliore. Guardate il piano sovraepatico, guardate come è collabito, capite quanto tutto questo è fondamentale e tutto questo è fondamentale anche per il concetto della necessità o meno di caricare l'asse sovraepatico.

Perché è ovvio che i sanguinamenti dal piano sovraepatico sono legati essenzialmente allo stato volemico del paziente e quindi quando si ha un contributo anestesiologico così efficace viene anche un po' a cadere la necessità di lavorare sul piano sovraepatico.

La mobilizzazione è completata e prima di lasciare alla dottoressa Ratti la parola per proseguire nella presentazione finale del caso, vi faccio solo vedere la situazione dell'ilo che ovviamente risente un po' della precedente chirurgia, ma insomma adesso vedremo di lavorarci sopra.

Ecco, quindi se adesso la dottoressa Ratti vuole proseguire, mentre io vado a lavorare, vedete sulle aderenze sulla faccia inferiore del fegato.

Sì, grazie. Come diceva il prof poco fa, questi sono esiti chirurgici aderenziali post primo tempo, nel senso che vi anticipavamo prima che il paziente è già stato sottoposto ad una bonifica dell'emifegato di sinistra in considerazione della presenza già all'esordio della malattia di due localizzazioni metastatiche nell'emifegato sinistro.

e quindi un mese fa era stato sottoposto con approccio sempre mini-invasivo però laparoscopico

all'asportazione di una metastasi in corrispondenza del quarto segmento basso

e all'asportazione di un ulteriore nodulo in corrispondenza del secondo segmento.

Ecco dottore Serrat a questo punto viene spontaneo, io faccio il collega in aula al Palazzini

Quindi la prima domanda che mi porrei è, va bene adesso stiamo vedendo l'intervento con approccio robotico, allora la prima domanda è, stesso paziente, due approcci diversi, diamo un senso a questa cosa o è semplicemente perché al palazzino vogliamo far contenti?

No, è anche perché vogliamo fare contenti, ma la motivazione principale non è questa, nel senso che una volta implementato l'approccio robotico nel nostro centro, cosa che è avvenuta un po' più di due anni fa, all'inizio del 2021,

uno dei temi cardini che ci siamo posti nell'implementazione di questo programma

è stato appunto quali fossero le indicazioni migliori per l'uno e per l'altro approccio minimo invasivo

quindi per l'approccio laparoscopico e per l'approccio robotico

e anche la nostra esperienza alla fine ha concordato con quelli che sono i dati che emergono dalla letteratura

nel indicare un vantaggio specifico dell'approccio robotico

soprattutto nelle procedure che hanno un grado di complessità elevato, quindi che secondo gli score che attualmente abbiamo disponibili e che sono validati anche nella robotica, hanno un elevato profilo di complessità.

Mentre infatti la prima procedura rientrava in un grado di complessità basso o intermedio, questa sicuramente è una procedura che richiede un livello di expertise elevato per essere eseguita in considerazione dell'elevato grado di complessità.

All'interno poi degli score di complessità noi riusciamo a stabilire qual è il grado di complessità di un intervento chirurgico, nello specifico di un'epatectomia destra.

ovviamente come ben sappiamo non tutte le epatectonie destre sono uguali

nel senso che all'interno dello stesso tipo di intervento in chirurgia epatica

possiamo riconoscere delle complessità aggiuntive o degli elementi a nostro favore.

Bene, ci hai convinto.

Ti ho convinto.

Allora, mentre proseguiamo con questa autogestione

Se vuoi magari presentare intanto la squadra, perché sappiamo ormai per ogni ambito chirurgico che la squadra è fondamentale, quindi chirurgia oggi non è l'esibizione del singolo ma è la performance di una squadra.

Nel presentare la squadra ne approfitto magari se ci danno una mano con le riprese dalla sala operatoria

anche per mostrarvi come siamo messi e disposti

nel senso che il prof. Aldrighetti che non ha ovviamente bisogno di presentazioni e introduzioni

è in questo momento alla console, sta lavorando alla console

Al tavolo operatorio abbiamo il dottor Catena, che anche lui non ha bisogno di presentazioni, però è un aiuto esperto e che in questo momento sta gestendo gli strumenti laparoscopici al tavolo.

poi magari di questo avremo modo di parlare, abbiamo la nostra fondamentale strumentista Anna Cassano che non so se loro riescono a vedere, ok perfetto, loro vedono la disposizione dell'equip al tavolo operatorio,

Vedete quindi il dottor Catena posizionato tra le gambe del paziente, le gambe del paziente sono quindi aperte e l'aiuto al tavolo può stare o in piedi o eventualmente seduto a seconda di quella che è la sua preferenza personale.

Abbiamo poi Anna Cassano che è la nostra strumentista, che come vedete è posizionata in una posizione posteriore rispetto all'aiuto al tavolo.

Tra l'aiuto al tavolo e la strumentista c'è il tavolino, che è un tavolino, poi anche di questo ne parleremo, magari misto laparoscopico e robotico.

E poi abbiamo la nostra specializzanda Maria Chiara, che anche lei alza la manina, che è pronta ad aiutare il chirurgo al tavolo per il cambio e la sostituzione degli strumenti, che come sapete in chirurgia robotica è sicuramente un passaggio fondamentale per rendere tutte le procedure più snelle e più agevoli, come mi suggeriscono.

Sì, anche perché è chiaro che un tema importante è quello della formazione e la robotica questo tema lo pone, forse è affrontato meglio che non nella paroscopia,

Insomma, è importante che i giovani oggi, io credo, crescano già acquisendo competenza nell'approccio robotico, considerando che, che possa piacere o no, questa è una chirurgia che è destinata a diventare uno dei cardini tecnici,

quindi non è possibile, secondo me, oggi che uno specializzando non possa avere una formazione robotica nel corso della sua scuola di specialità.

E poi abbiamo, parlavamo della parte anestesiologica, quindi...

Oltre al robot, non so se riuscite a vederla, abbiamo la nostra anestesista dedicata, che è la dottoressa Raini,

che sicuramente avremo modo di coinvolgere nel corso della mattinata di oggi e che come anticipato svolge un ruolo di fondamentale importanza per la buona riuscita dell'intervento.

Magari io darei così per dare un ordine alle cose, visto che ovviamente la parte anestesiologica abbiamo detto essere decisiva,

ma se la dottoressa Rani che in questo momento, diciamo in un momento di quiete,

visto che non abbiamo ancora iniziato step potenzialmente impegnativi,

se magari ci vuole dire della gestione anestesiologica già adesso.

Glielo chiedo, vedo se è libera Raffa.

Io credo che, in questo di non dire niente di eccezionale, sono profondamente convinto che un chirurgo epatico che abbia ovviamente un certo expertise, ma insomma non necessariamente totalmente dedicato alla chirurgia epatica,

può condurre bene una regezione epatica se coadiuvato da un anestesista di alto profilo, vedo invece molto molto difficile il lavoro di un chirurgo epatico anche di grande esperienza se non c'è una gestione della componente anestesiologica adeguata.

Per noi è veramente un punto critico, lo è per tutti i chirurghi epatobiliari, forse la chirurgia mini-invasiva richiede ancora di più perché chiaramente ogni piccolo sanguinamento, ogni piccola difficoltà da un lato è più difficile da gestire,

ma non dimentichiamoci dall'altro lato che la chirurgia mininvasiva è emodinamicamente più stressante per il paziente

nel senso che spesso il paziente va incontro a interventi di lunga durata

non dimentichiamoci che vuol dire che il paziente deve tollerare una pressione endoaddominale positiva per un lungo numero di ore

Quindi insomma tutti elementi che rendono la gestione complessa, a parte il discorso della volemia chiaramente.

Eccoci, vedete che adesso io sto facendo fatica perché come vedete le aderenze ci hanno dato fastidio, sono quelle del precedente intervento.

spesso noi cerchiamo

nelle

giusteggi epatectomi

di evitare

sostituiamo per cortesia

la Maryland

con una HDE

in braccio

in braccio 1

e la forbice in braccio 3

dicevo

ah ok perfetto

se la dottoressa Arane

che adesso abbiamo microfonato

vuole dirci

i cardini, gli elementi cardine della gestione fisiologica, così mettiamo a punto questo

aspetto che ripeto per noi è assolutamente decisivo. Prego dottoressa.

Buongiorno a tutti, allora penso di non dire cose troppo difficili, nel senso che sapete

Sapete voi tutti ormai che la chirurgia epatica viene svolta in una situazione di ipovolemia del paziente, quindi gli anestesisti che si occupano di chirurgia epatobiliare sanno bene che una buona resezione epatica viene condotta se il paziente è ipovolemico,

proprio perché il sanguinamento che si ha, il sanguinamento venoso in misura maggiore è venoso

proprio perché per il 75% dell'irrorazione del fegato è una vascularizzazione venosa.

Se il chirurgo riesce a mantenere un controllo del sanguinamento attraverso la manovra di pringole

quindi andando a clampare l'illoepatico e quindi riesce a controllare l'inflo e quindi i sanguinamenti portali

l'anestesista deve riuscire a controllare tutto quello che è il sanguinamento dalle sovraepatiche e quindi una riduzione del riempimento dell'atrio destro che va a monte e quindi riesce a ridurre la congestione delle tre sovraepatiche e quindi il sanguinamento da quell'asse.

Il paziente di oggi è un paziente giovane e sano e quindi mi permette ovviamente una gestione anestesiologica più facile, diciamo così riesco a spingermi di più sull'ipovolemia.

non abbiamo delle grosse comorbidità e quindi resta più agevole il poter mantenere il paziente ipovolemico

sebbene ci sia anche una componente emodinamica legata appunto come vi diceva il prof

a un ritorno venoso che già di per sé viene ad essere ridotto perché il paziente ha una pressione endoaddominale

aumentata dall'opneumoperitoneo che viene mantenuto per parecchie ore

e da una posizione in antitrendelenburg che quindi mi viene anche lei a giocare contro, nel senso che mi riduce ulteriormente il ritorno venoso e quindi il riempimento dell'atrio destro.

Questo riduzione della volemia può in alcuni casi in pazienti soprattutto pazienti cirrotici, diabetici, anziani che hanno anche uno scarso compenso a livello del vascolare e delle resistenze periferiche va ovviamente a ridurre ulteriormente quello che è il ritorno venoso e le resistenze sistemiche basse giocano quindi un ruolo peggiorativo

nel senso che la pressione comincia a far ipotendere il paziente e questo ovviamente non è quello che noi cerchiamo, non è quello che noi vogliamo, sappiamo che le ipotensioni marcate e le ipotensioni prolungate sono il maggior fattore di rischio per le complicanze postoperatorie e per un outcome quindi peggiore.

sappiamo noi anestesisti che dovremmo riuscire a mantenere una MAP superiore a 65 mm di mercurio

per cercare di non avere delle complicanze e soprattutto un'insufficienza renale acuta nel post-operatorio

il paziente in questo momento ha ovviamente un'arteria collegata a un sistema, a un trasduttore

per un monitoraggio emodinamico avanzato

con un apparecchio che ci permette di avere degli indici di volemia dinamici, ci permette

di avere degli indici di riempimento ventricolare, di cardiac autot e quindi delle variabili

dinamiche che sono in continua variazione e ci permettono di avere un quadro più completo

della situazione emodinamica del nostro paziente, quindi è fondamentale avere un monitoraggio

che ci dice qual è la gittata sistolica, quindi qual è il riempimento ventricolare

e l'eiezione del nostro paziente, qual è la contrattilità del nostro miocardio con

un DP su DT valido, con un calcolo dell'elastanza valido, superiore a 1, ci deve dare un'idea

del cardiac output e del cardiac index in continuo e quel valore che viene definito

la variazione della pressione o la variazione dell'agitata sistolica che sarà tanto maggiore

tanto più il paziente sarà in ipovolemia. Come dato aggiuntivo abbiamo appunto il dato

anche delle resistenze sistemiche. Questi valori tutti uniti, questi valori presi e analizzati

in un contesto di unicità ci permettono di fare dei ragionamenti avanzati sull'evodinamica

del paziente, ci permettono di decidere se il paziente ha bisogno di avere un piccolo

riempimento volemico, se ha bisogno di avere un vasopressore o di dover somministrare un

inotropo. Il nostro scopo è quello di mantenere il paziente durante tutta la resezione in

in uno stato di ipovolemia, ma mantenendo appunto resistenze e MAP, quindi pressione arteriosa media, ottimali.

Questo è un po' il nostro challenge, perché ovviamente non è proprio sempre così facile e così semplice da attuare.

In questo caso il paziente, appunto come vi ho detto, è un paziente senza grosse comorbidità,

Non abbiamo inserito un catetere venoso centrale perché aveva un patrimonio venoso periferico più che ottimale, quindi abbiamo tre accessi venosi periferici 14 gauche, abbiamo poi l'arteria che è collegata a questo sistema di monitoraggio intensivo.

Catetere vescicale, monitoraggio anche della temperatura interna, riscaldamento attivo del paziente e attualmente abbiamo una map più che mai buona con i valori di stroke volume variation e di pulse pressure variation che sono superiori a 20 e quindi ci stanno ad indicare che il paziente è ipovolemico.

Bene, benissimo. Grazie, grazie dottore Sarani che in realtà ha detto cose che io e credo chiunque si occupa di chirurgia epatica consideriamo cruciali.

Quindi diciamo che il must dell'ipovolenia è certamente confermato, però è importante che anche noi chirurghi comprendiamo che deve essere un'ipovolenia

che si sposa comunque con una stabilità emodinamica, che si sposa con una buona perfusione degli organi e quindi ecco che gli altri criteri che hai citato credo che per noi debbano essere altrettanto considerati.

Grazie. Allora, io farei aprire una finestra sulla tecnologia, perché noi stiamo facendo questo intervento per via robotica.

e credo che il nostro centro in qualche modo abbia notoriamente una certa forbice per favore tradizione consolidata laparoscopica

abbiamo attualmente superato da poco le 2000 resezioni epatiche laparoscopiche

Quindi è ovvio che nel momento in cui abbiamo avviato un programma robotico, come diceva giustamente la dottoressa Ratti, la prima considerazione che ci siamo posti è quale fosse il vantaggio e in quale intervento vi fosse il vantaggio.

Ed ecco la ragione per la quale voi vedete un'epatectomia destra oggi condotta per via robotica, anche se noi per quasi una decina d'anni, forse anche di più, perché mi pare che le prime epatectomia destra sia del 2007, e le abbiamo fatte per via laparoscopica.

E' perché la fattibilità non coincide necessariamente con la sicurezza, quindi certo che l'intervento è fattibile per via laparoscopica, su questo non c'è minimo dubbio,

Però è altrettanto vero che, e si vede già da queste fasi dell'intervento, l'agio e la sicurezza e la manovrabilità degli strumenti robotici è largamente superiore,

consentendo quindi di superare quelle potenziali complessità che l'approccio laparoscopico ha, quindi tecnica robotica sì, tecnica robotica sempre, oggi possiamo dire no, poi non lo so, negli anni cambiando lo scenario anche di costi se ciò cambierà,

ma oggi noi in realtà lo sappiamo dove la tecnica robotica dà vantaggi, quindi diciamo che non è più il momento di dire ma ne vale la pena o non ne vale la pena, la letteratura esiste già, è una letteratura anche forte dal punto di vista di numeri, di dati

e la letteratura ci dice che nelle resezioni epatiche maggiori e nelle resezioni epatiche con alto indice di complessità

la chirurgia robotica determina un minore percentuale di conversione

E conseguentemente, è chiaro, sull'intera popolazione questo si traduce poi in una ridotta percentuale di perdite intraoperatorie, trasfusioni intraoperatorie, morbidità post-operatoria e spesso degenza post-operatoria.

Tutto ciò, lo ribadisco affinché non ci siano equivoci, oggi è dimostrato per le regezioni di alta complessità, non per le regezioni di bassa o complessità intermedia.

Quindi ecco che l'epatectomia destra nella nostra realtà è diventato, avendo i dati della letteratura che lo supportano, un intervento condotto per via robotica.

Non so Francesca se volete aggiungere qualcosa.

Mi sembra che abbia toccato tutti i punti.

Non abbiamo forse detto che anche quello che sta facendo adesso, quindi l'approccio al lido della colecisti,

rientra all'interno del processo di standardizzazione dell'epatectomia destra presso il nostro centro.

Ah sì, certamente sì, se puoi tu descrivere perché facciamo così.

Sì, nel senso che notoriamente la colecisti all'interno della chirurgia epatica può essere utilizzata come strumento di retrazione, a maggior ragione in quegli interventi in cui la sua asportazione è necessaria, come nell'epatectomia destra.

quello che noi attualmente facciamo come approccio standard è quello che avete appena visto

quindi si approccia l'ilo della cistifellea con isolamento e poi sezione del dotto cistico e dell'arteria cistica

ma la cistifellea rimane adesa al suo letto proprio per questo motivo

quindi proprio per essere utilizzata come elemento di retrazione durante le varie fasi dell'intervento chirurgico

avendo però disconnesso l'ido della colecisti che ci permette come vedete bene un miglior approccio all'ido di destra

e nello specifico un riconoscimento più agevole dell'arteria epatica destra da cui l'arteria cistica origina

e un maggior spazio di manovra per l'isolamento e poi il caricamento delle strutture dell'ido epatico di destra.

Togliamo questi linfonodi, infatti vedete come diventa estremamente agevole l'approccio al peduncolo epatico sul suo versante di destra, quindi abbiamo il cistico, l'arteria cistica e qui vedete che stiamo pulendo il peduncolo epatico di destra.

Se parlavi volevo dire, mi è venuto un concetto importante che volevo approfondire, parliamo un po' dei costi, è chiaro che oggi la robotica viene ancora vista, e lo è perché sarebbe sbagliato dire che non è così, come una tecnologia ad alto costo.

questo è un punto certamente reale

però attenzione

anche qui si tratta di considerare

il tema nel suo complesso

noi stiamo adesso per pubblicare la nostra

come dire, esperienza iniziale

che in realtà oggi è di poco più di 300 casi robotici

e insieme peraltro

ad un'altra istituzione molto importante che è il gruppo del professor Giliante di Roma, abbiamo guardato il tema dei costi nelle resezioni epatiche complesse.

La chirurgia robotica è costosa, nelle serie e nei pazienti standard la chirurgia robotica è più costosa.

Ma è chiaro che se consideriamo invece il tema con una modalità intention to treat, cioè sostanzialmente prendiamo anche i costi di quei pazienti per via laparoscopica che hanno sviluppato complicanze, ecco che allora il divario tra chirurgia laparoscopica e chirurgia robotica viene a essere molto meno accentuato.

Come spesso accade, si guarda il costo standard del singolo intervento, ma non si considera anche quando una metodica potendo ridurre le complicanze è in grado anche di ridurre i costi della gestione di quelle complicanze.

Certo affrontiamo la chirurgia robotica con la consapevolezza di usare una chirurgia costosa, certamente nei pazienti, nelle situazioni nelle quali questo tipo di approccio riduce le complicanze, riduce inevitabilmente anche i costi di gestione di un'intera popolazione di pazienti.

Sì, quindi diciamo che questo tipo di approccio di allocazione delle resezioni complesse all'approccio robotico sembra essere clinicamente efficace ma è anche cost effective, almeno da quella che è la nostra prima impressione.

Ecco allora vedete stiamo approcciando l'arteria epatica di destra un po' più indaginosa che di solito perché questo stilo ha già risentito di un'azione che è la deprivazione venosa, primo concetto.

E poi secondo punto importante è già stata fatta la manovra di Pringle in occasione della prima resezione. Cerchiamo di evitarlo, dicevamo prima, ci abbiamo pensato su questo paziente, ti ricordi Francesca?

sì sì mi ricordo

perché non ci piaceva l'idea

perché poi è chiaro che

il peduncolo epatico

resta in qualche modo alterato

e soprattutto resta alterato

il forame di Winslow

che è quello che noi dobbiamo percorrere

per condurre la manovra di Pringle

però alla fine

quella reazione non ci sembrava

poter essere condotta bene

senza il clampaggio portale

quindi l'abbiamo fatta

Esatto, peraltro avevamo anche fatto delle considerazioni sul voler essere meno invasivi sull'ilo utilizzando il catetere di Foley, in realtà forse non cambia tantissimo.

Non cambia tantissimo, no, è vero.

Vuoi dire un po' come si fa?

Beh, innanzitutto qual è il nostro approccio rispetto...

Sì, puliamo un attimo l'ottica, un secondo solo per fortesia.

Ecco, puliamola certamente, anzi grazie, ditemelo perché chiaramente...

Sembriamo un po' elice degli anni settanta, autogestione.

Comunque, ci piace.

se i colleghi a Roma ci sentono

noi siamo contenti

bene, bene, bene

allora dicevamo

Luca, ti senti Luca?

sì?

ciao, sono Roberto Santoro

oh, ciao, ciao

ho l'onore di seguirci

siccome fino adesso

sei stato ovviamente molto medicoloso

molto

ti sei auto

relazionato

hai fatto una telecronica perfetta

Grazie.

Quindi ecco, l'unica cosa che ti posso dire è raggiungere componenti per la tranquillità

in cui vai avanti, anche in manovre che sono apparentemente semplici ma che possono poi

sottoposto mascherare qualche cosa, come questo piccolo ramuzzo arterioso del linfonodo facendo

la linfadenatomia, in robotica ovviamente tutte queste piccole incidenti che sono fisiologici

possono mascherare il campo, complicare la gestione degli strumenti, l'aiuto al tavolo

l'operatorio, quindi quello che posso dire è che la tua minuziosa pazienza a giapponese

e a finese, non so dove l'hai presa, effettivamente poi alla fine della procedura il campo è

perfetto. Poi io ti seguo quando vuoi, intervengo.

Ti ringrazio, anzi scusami, non volevo, non ci mancherebbe, anzi i tuoi commenti sono

Sono ovviamente preziosi ed è bellissimo lavorare e confrontarsi con colleghi competenti.

Hai detto giusto, la chirurgia robotica probabilmente, paradossalmente forse rallenta anche, anzi lo rallenta certamente,

però l'accuratezza è altrettanto potenziata, quindi è come se fosse una tecnica che mantiene l'accuratezza che abbiamo imparato in laparoscopia, ma arricchita anche da una gestualità da chirurgia open.

Ecco qui vedete l'arteria, abbiamo un'arteria veramente importante che andremo a preparare.

Vedete come avendo sezionato l'ilo colecisti, in realtà abbiamo fatto sì che l'approccio a questa zona sia attualmente agevole, direi estremamente agevole, ma contemporaneamente la colecisti esiste ancora.

Ancora ve la faccio vedere, ecco la lì, vedete come la trazione ci servirà poi durante la transizione parenchimale.

Ecco l'arteria, due rami, presumo che siano già i due rami di divisione dell'arteria epatica di destra, ma ovviamente questo lo vedremo.

quindi andiamo anche qui sempre con molta cautela

il paziente essendo già stato operato a sinistra

può avere chiaramente anche delle alterazioni dell'anatomia

ci vediamo anche già il tronco portale comune

La mia strategia adesso è preparare l'arterioso, dopodiché lo passeremo con una fettuccia e andremo a clampare queste due strutture per verificare che siano effettivamente ramo anteriore e ramo posteriore dell'arteria di destra.

Sì, ci aspettavamo sulla scorta della TAC di avere un ramo arterioso destro particolarmente ipertrofico che è anch'essa ragionevolmente una conseguenza dell'embolizzazione portale per il basterario.

Posso chiedere per favore un HDE sul braccio 3?

Scusami Francesca, ti ho interrotto.

No, stavo appunto commentando che rivedendo la PAC ci aspettavamo un ramo di destra particolarmente ipertrofico e anche questa è una conseguenza della tecnica di ipertrofia, diciamo che questo reperto ce lo aspettavamo un po'.

Ci coavidiamo di procedere anche qui un po' cautamente perché chiaramente abbiamo comunque, in tutto non sappiamo ancora se effettivamente la nostra idea è che questa sia solo la tela destra e corretta o no, quindi anche se è ovvio che facendo le patrattine a destra legheremo la tela destra, insomma,

dobbiamo essere certi che lo sia

questo è abbastanza

basic

come considerazione

però insomma

un suo valore ce l'ha

gli strumenti robotici

non sono tantissimi

quelli che sono necessari

per la chirurgia epatica

quali state essenzialmente vedendo

quindi la Maryland

per

l'energia bipolare

avete visto

Ho visto la forbice, l'energia monopolare, poi esistono vari bipolari, questa che sto usando è una cadier, quindi fenestrata ma non elettrificata.

Ecco, sono convinto che ormai la maggior parte dei colleghi che sono in questo momento, ma in realtà io non vorrei rubare spazio però al nostro commentatore, quindi scusami se vuoi fare tu delle considerazioni o farci delle domande.

guarda io sto ammirando la miticolosità con cui ti segui

immagino che pure in aula chi non è avvezzo a questo tipo di chirurgia

sta imparando l'anatomia del fegato soprattutto del dito di destra

abbiamo sempre detto da quando si fa da 10 anni a questa parte

che la paroscopia ha fatto scoprire a tutti quanti l'anatomia del dito di destra

è vero

è vero

l'arteria cistica è bassa

da quando c'era la paroscopia

vediamo questa dissezione che tu hai fatto

magnificata

con anche il tipo di tecnica

che si usa

per poter dissecare senza

creare nessun danno alle strutture

soprattutto come diceva la dottoressa

di aver fatto

uno studio anatomico radiologico

prima di quello che andrai

a incontrare

quindi complimenti per questa bella dimostrazione

poi vedremo come riuscirai a preparare la vena porta

perché ovviamente l'immobilizzazione portale

determina gli effetti flogistici a livello ramo destro

che a volte rendono quel tempo chirurgico molto molto complicato

che ne pensi?

sì, allora è vero

Per la verità non sempre è così, non abbiamo ancora capito bene quale in alcuni pazienti diventa un brutto ilo e in quali altri pazienti invece è ancora abbastanza vergine.

Qui sembra abbastanza vergine, adesso andremo a vederlo meglio.

a livello di accordo con i radiologi su quelle che sono le necessità che noi abbiamo intraoperatoriamente

per la dissezione dell'ilo di destra, quindi loro sanno benissimo che devono stare con

materiale embolizzante abbastanza distanti dalla biforcazione portale, quindi probabilmente

anche questo ha giocato un po' a nostro favore nel tempo, nel senso che in passato avevamo

forse più difficoltà

si è vero

scusami

l'embolizzazione

è meglio

su questo sicuramente

i radiologi che ci sono anche

evoluti in questo campo

hanno preso più sicurezza

perché l'embolizzazione di portale

ricordiamo una profumiera altissima

in quanto della radiologia vascolare

non tutti i radiologi vascolari

sono morti

ovviamente voi avrete

o più di uno specialista che si dedica a questo, e embolizzare più distalmente, hanno anche nuovi materiali di embolizzazione sicuramente,

e quindi per esempio non so se tu vieni con me, una volta si faceva anche la legatura portale nel tempo della prima bonifica sinistra,

e poi si trovavano dei lili

ferocemente infiammatori

perché qualsiasi filo mettevi

e poi trovavi una sclerosi incredibile

cosa che è normale quando si mette un filo

in effetti fare il tempo

della bonifica sinistra

e l'embolizzazione a destra

probabilmente rende

il terzo tempo, cioè quello della patogenia maggiore

a questo livello del lilo

più semplice

ovviamente voi avete

un'esperienza enorme, che ne pensi di questo?

cioè di fare l'embolizzazione in un secondo mandizio

piuttosto che una legatura

guarda mi fa piacere

che tu lo dica perché

noi da anni

non leghiamo più

la vena porta

destra

il paziente

fa il primo tempo

e il giorno successivo

o dopo 48 ore

fa l'embolizzazione portale

e

e questo a volte quando se ne parla ai congressi continua a lasciare un po' perplesso,

perché dicevamo che ragione c'è, ma in realtà la ragione è esattamente quella che tu dici,

perché è chiaro che noi qualsiasi cosa la dobbiamo fare col progetto del secondo tempo,

quindi il fatto di risparmiare le manovre sull'ilo, vedete che cosa dà,

Vedete che alla fine, guardate come è pulito il piano portale, si vede molto bene, si vede bene la vena porta comune, vediamo bene la vena porta di sinistra e questo certamente è il risultato di aver scelto l'embolizzazione invece della legatura.

Quindi sì decisamente noi ormai abbiamo abbandonato completamente la legatura portale, peraltro abbiamo anche abbandonato completamente l'embolizzazione portale perché ormai avendo sposato totalmente la strada della deprivazione venosa è chiaro che comunque la procedura radiologica diventa necessaria.

Non so Francesca se vuoi cominciare ad affrontare un po' questo tema.

Questo è un nilo bellissimo da vedere, lo dico dall'aula, stai facendo una preparazione bellissima, sicuramente una legatura portale non avrebbe mai potuto dare questi tessuti vergine, stai lavorando in un territorio vergine che permette una dissezione precisa.

E quando si faceva la legatura portale, avendo lavorato insieme a te, siamo stati i primi a navigare in questi liti e sicuramente approcciare l'iro anche in chirurgia aperta, dopo una legatura porta, a volte facevi una ragione e passavi a destra senza andare a identificare niente in sicurezza e via, come si faceva una volta.

in effetti questa in robot di forza non si può fare

in robot deve essere tutto giusto

hai assolutamente ragione

e tra l'altro

questo secondo me

rimettiamo per fuori un paio di clip qua

questo ribadisce il concetto

che anche qui sembra una cosa banale

però noi non amiamo

come credo ogni chirurgo

è giusto dirlo

noi non amiamo le cose difficili

Cioè non amiamo dover fare manovre chirurgiche complesse, per cui tutto ciò che rende più facile le nostre manovre è quello che noi tendiamo a scegliere di principio e in effetti vedi come quest'ilo obiettivamente sia un ilo che è davvero agevole.

questo è bravissimo

effettivamente

gli effetti infiammatori

delle procedure a questo livello

a volte non ci fanno proprio capire niente

esatto

esatto

bene

allora se mi dai una fettuccia

blu

vedi come l'embolizzazione

fatta in effetti da radiologi sensibili

vedi come

lascia un bel monconcino

non sclerotico

che è quello che poi noi utilizzeremo

allora adesso mettiamo delle clip

qua sul ramo portale

mentre le mettiamo vorrei spendere due parole

su un altro concetto estremamente importante

che è se la chirurgia robotica

ecco qui vedete bene la porta di sinistra

scusate vado più vicino perché magari si vede meglio

Ecco qua, vena porta comune, vena porta destra, vena porta sinistra, arteria epatica destra e qui si vede pulsare bene l'arteria epatica di sinistra che se ne va verso il solcoranziano.

Mettiamo due bulldog quindi, questo è quello che facciamo diciamo di scuola.

Sì, avevamo già visto all'inizio dell'intervento che l'emifrecato di destra era già demarcato come esito dell'embolizzazione.

Volevo solo aggiungere che qualora l'isolamento della porta di destra non sia fattibile come in questo caso,

di solito non ci accaniamo a farlo nei pazienti embolizzati.

Assolutamente no, corretto. C'è poi il tema cronico del chirurgia robotica, del chirurgo alla console,

chi deve essere la professionalità al tavolo operatorio. Recentemente abbiamo avuto il congresso della società Ilsa Roma in cui è emerso che ci sono situazioni anche europee dove il chirurgo alla console è accompagnato.

Guardate che bella demarcazione, comunque adesso la guarderemo meglio con l'iniezione del verde in indocenina, però dicevo, al tavolo operatorio è poi presente una figura professionale che è di tipo infermieristico.

Noi pensiamo che la chirurgia robotica in realtà sia una chirurgia dove la piattaforma robotica ottimizza la prestazione,

ma il chirurgo al tavolo è una figura fondamentale, per noi è fondamentale.

Quindi per noi la chirurgia robotica è una chirurgia di due chirurghi insieme, non solo due chirurghi insieme ma come vedremo durante la transizione anche spesso due chirurghi nei quali la leadership, quindi la conduzione dell'intervento cambia dalla console al tavolo a seconda della manovra eseguita.

Lo vedremo molto meglio, però è quella che noi ormai chiamiamo leadership condivisa, un termine che ci piace molto perché ci sembra esprima molto bene questo concetto.

Guardate l'enorme ipertrofia del quarto segmento, veramente significativa.

Allora, chiediamo adesso l'iniezione cortesemente del verde nidocianina in maniera tale da verificare, anzi facciamo una cosa, prima di iniettare, se mettiamo dentro la sonda ecografica, verifichiamo il decorso della vena sovraepatica mediana,

Se potessimo mettere per favore in braccio 4 e qua, sostituirei 4 con 1 per cortesia.

Ovviamente nell'epatectomia destra la preservazione della vena sovraepatica mediana, a meno di situazioni particolari, è un cardine irrenunciabile.

quindi diciamo che prima di immaginare la resezione è fondamentale andare a studiare l'anatomia.

Ecco allora che ci prendiamo la nostra sonda ecografica, le diamo la giusta direzione,

Eccoci qua, a questo punto attiviamo la visione ecografica e chiediamo un aiuto.

che aiuto chiediamo

anche questo credo che sia un dettaglio

importante

chiediamo di abbassare

lo prendiamo un peritoneo che portiamo

diciamo a 6

e contemporaneamente chiediamo

alla

alla collega anestesista

di

mettere

un po' di pip

per quanto è possibile

e vedete che

questo che evidentemente si vede molto bene

La sua vena è sovraepatica mediana, avete notato come prima era praticamente non visibile e adesso in realtà vedete che si sta allargando grazie proprio al fatto che abbiamo aumentato la pressione all'interno della vena e contemporaneamente abbiamo, scusate cerco di farlo vedere più grande,

Ecco, qui vedete bene, si vede molto bene, qua cosa vediamo? Vediamo due cose, uno il decorso verso il piano cavale, la confluenza in cava è alla sinistra dello schermo,

eccola li ve la faccio vedere si vede bene abbastanza si ecco vedete la vedete bene qui

no la vena e vedete il suo ingresso in cava ok dopodiché se noi la seguiamo possiamo arrivare

fino al piano hilare ovviamente cosa vediamo vediamo quello che ci aspettiamo cioè che

che abbiamo una grande area sottoposta a embolizzazione che sta al di sotto e posteriormente rispetto al piano della sovraepatica mediana.

Hai messo la pipa per favore? Aspetta, allora è un po' polemico tanto. Sì, sì, non mi lamento, anzi. Vedete, è un po' quello che si diceva, quanto poi la situazione estesiologica impatta.

Vedete come la vena sovraepatica mediana sia filiforme, noi adesso andiamo a marcarla, a noi piace seguirla per il lungo, ovviamente poi le scuole possono essere diverse, le abitudini possono cambiare, però diciamo che a noi piace questo tipo di visualizzazione.

Vedete che si vede proprio bene tutto fino al suo ingresso in cava, poi noi scendiamo, la seguiamo qua.

A questo punto abbiamo fatto quest'altro passaggio importante e direi che possiamo chiedere, adesso riportiamolo per un peritoneo in alto, credo che ribadire l'importanza dell'ecografia intraoperatoria sia magari superfluo, però ci piace dirlo comunque.

E' una chirurgia virtuale, non si vede quello che c'è dentro il fegato, perché lo si è visto alla taccia, con tutte le varie metodiche anche più moderne di ricostruzione, però in effetti tu entri in quel parenchima già sapendo quello che trovi, perché sei uno specialista e nel tuo occhio tu già immagini quello che c'è dopo.

Ovviamente l'ecografia ti aiuta e ti guida nella percezione che hai rispetto allo studio preoperatorio, quindi confortarti.

Poi l'ecografia serve anche per i margini di distanza dalle lesioni, perché un malato è fatto a modo suo, il parente di un malato è detto a modo suo, quindi quello che noi speriamo di trovare non sempre è quello che si trova e quindi l'ecografia è l'occhio interno con cui procedi nella resezione.

anche anatomica, non solo le lesioni dove sono, cioè la verifica che le lesioni siano

quelle che siano state identificate all'attacco e risonanza, ma soprattutto guida nei piani

che non esistono, ma che tu sai bene perché senti con gli ospitalisti. I segmenti non

hanno una demarcazione, se non questa qui. Però poi l'ecografia si aiuta nella struttura

assolutamente mi piace tantissimo

questa la devi brevettare

la definizione di chirurgia virtuale

la dico da tanto tempo

è bellissima ed è della realtà

siamo chirurghi virtuali

perché operiamo immaginando all'interno quello che è

come le ricostruzioni TAC che ci fanno adesso

che ci fanno vedere le lesioni all'interno del parenchima, che si possa ruotare il fegato, no?

Sì, sì, sì.

Hanno il software per ricostruirlo, però in effetti nel nostro cervello, già da vent'anni, così, trent'anni,

perché nessuno affronta una resezione epatica senza immaginare quello che trova dentro, perché già lo sa.

E quindi è una chirurgia virtuale, perché tu entri nel fegato immaginando quello che trovi,

le vene, i peduncoli glissomiani

le lesioni epatiche

cioè tu nella tua testa ce l'hai focalizzata

poi non si vede ma è così

assolutamente sì

assolutamente sì

allora

Marco mi riposizioni il braccio 4

per cortesia

ah sì ecco

se possiamo iniettare

dell'indocianina così verifichiamo

anche

anche l'idoneità della demarcazione vascolare e un'altra cosa che ancora manca all'appello

prima di iniziare la transizione è quella del posizionamento della fettuccia per la

manovra di Pringle, grazie.

In questo caso pensi che sia necessario prepararsi una cosa che...

Quante volte l'hai usata in una procedura del genere, con tutta questa preparazione perfetta dell'idea di destra?

Ma allora...

Potresti dire che di scuola e nei corsi si dice che va fatta, però andiamo al pratico.

lì c'hai un illo già operato

dissecato

andare a passare una fessiccia là dietro

potrebbe essere un rischio

no? non trovi?

sì sì

vero è

vero è che

come dire

diciamo un elemento di fondo

che

lavorando

come sarà

mi tiri via per favore

eccola lì

lavorando diciamo

Come faremo sul tronco dell'avena sovraepatica mediana, a noi piace comunque condurre con la manovra di Pringle perché in questo modo chiaramente noi eliminiamo anche i possibili sanguinamenti dai rami di sinistra.

ok, quindi la prepari e la usi durante la transizione?

sì, sì, sì

ah ok, scusa, non avevo capito

pensavo che avendo escluso il peccato di destra

ti affidassi a una transizione senza glampaggio del pedicolo

no, no, no, mai, mai, anzi

faccio un bagno di sincerità

Mi metti dentro per favore la Maryland nel 4, la dottoressa Ratti mi ha anche ripreso perché ha messo la Pringol prima di approcciare Lilo e ha ragione, ha ragione, ha ragione, ha ragione.

Nel senso che è vero che, questo ce lo dice ormai tutta la letteratura, ci sono due picchi di complicanze nella carriera di un chirurgo.

quella durante la curva di apprendimento e quella quando l'esperienza è molto ampia

in cui purtroppo si corre il rischio di schippare dei passaggi partendo dal concetto

qui io sono un po' in difficoltà perché purtroppo gli esiti del precedente ci sono

E' per quello che mi ero permesso di fare questa... perché non è sempre facile passare dietro quando già ci si è passato.

No, no, no, no, no, e soprattutto non lo hai in robotica, perché ovviamente non hai, ma tu sei preparato, lì hai i peduli di destra perfetti, la demarcazione perfetta, quindi penso che sei in una condizione ideale per qualora avessi bisogno di passare.

Sì, questo è vero, se riusciamo a passare sono comunque più contento.

Attualmente l'unico intervento che presso il nostro centro viene eseguito senza la preparazione della manovra di pringola

è la sottoriectomia laterale-sinistra, che è l'unica eccezione alla regola del caricamento del pedunculo,

altrimenti viene caricato in maniera standard e come diceva il prof prima l'utilizzo della manovra di pringola è un utilizzo fatto in maniera molto liberale

nel senso che clampiamo di default con degli intervalli di ischemia di 10 minuti alternati a 5 minuti di riperfusione e non abbiamo un limite superiore di tempo di clampaggio

quindi la manovra di primi gol è una cosa in cui crediamo estremamente e questo è il motivo per cui anche in situazioni

come queste legate all'imbottimento della pars flaccida del piccolo mento come in questo caso

diciamo che ci teniamo particolarmente a caricarlo ed ad averlo preparato.

Ecco, poi vediamo di riuscirci però, per indicare le cose.

Vai super tranquillo perché questo è un tempo delicatissimo.

Eccoci qua, la fortuna aiuta sempre.

Allora come dettaglio, forse come piccolo trucco, è importante far scivolare lo strumento sulla faccia anteriore del primo segmento,

cioè non tra porta e facendolo proprio scivolare sul primo perché questo porta nella direzione più sul fegato, si rischia meno di ledere l'arteria.

Ve lo faccio vedere un attimo, allora intanto vediamo qua la fettuccia, questo noi lo facciamo come lo facciamo in laparoscopia, quindi fettuccia umbilicale, tirata dentro, andiamo a prendere la metà, eccola lì,

la metà che segniamo all'esterno in maniera tale che sappiamo che siamo effettivamente arrivati alla metà, poi ci prendiamo il secondo estremo, lo mettiamo qui,

qui oroscopia, volevo solo farvi vedere questo dettaglio perché può essere utile dal punto di vista tecnico, vedete il punto nel quale far passare lo strumento non è qui, cioè davanti alla cava perché il rischio è quello di andare a leggere l'arteria sul lato sinistro, il passaggio è qui, vedete, scivolare davanti al primo segmento.

Va bene, allora Marco, chiedo al dottor Catena se vuole posizionare la Pringle, non so se vogliamo farlo vedere da fuori, ecco, vedete però quanto è fondamentale il chirurgo al tavolo operatorio.

Noi abbiamo iniziato la nostra esperienza evitando di principio che uno di noi diventasse il chirurgo robotico del gruppo e devo dire che dopo due anni e mezzo siamo molto contenti di questa scelta.

La nostra idea è stata che tre di noi facessero un percorso contemporaneo di apprendimento della tecnica robotica, proprio perché prima di tutto in questo modo non c'è mai interruzione del programma, quindi non c'è una individualizzazione di un programma

e secondo abbiamo sempre due coppie, una coppia in realtà comunque tre persone, quindi due più una

che sono intercambiabili al tavolo operatorio della console.

Io mi sento di dire che questo nonostante anche ad esempio per andare a fare dei vari corsi di formazione

sia stata una difficoltà in più perché inutile dire che l'azienda non è che

esposa molto questa idea di formare contemporaneamente tanti chirurghi però

però credo che questo sia la scelta vincente ecco abbiamo inserito posso

Allora, innanzitutto è giusto così che tutti si cresca e che tu non sia o chi per te è condannato ad essere l'unico depositario di questa metodica.

Poi voi ovviamente avete un'esperienza millenaria perché ormai avete superato così tante pericolosie che adattarsi dalla laparoscopia alla robotica penso che sia stato un percorso naturale per tutti voi.

E poi volevo aggiungere una questione, un'osservazione sulla questione della solo sargeri. Ecco, io quando sento parlare di solo sargeri mi si accappona la pelle perché al di là della fattibilità che si cerca, io ne sento parlare della sciamposa, la 2000 di solo sargeri, è uno obbrobrio, è contrario alla legge,

è contrario a tutta la filosofia della trasmissione del sapere, della metodologia di lavoro in gruppo,

del coinvolgimento della propria equipa in quello che si fa in sala operatoria.

Quindi, a prescindere dalla robotica, è proprio anche questione di risk management,

cioè al tavolo operatorio ci si va in due o tre persone, si lavora insieme, ci si mette in sicurezza,

come pure per dire tutte le procedure che stai facendo sono tutte questioni di sicurezza e la

sicurezza la vogliamo far passare il messaggio che un secondo chirurgo è inutile io qui quando sento

parlare di questo mi verrebbe voglia di cambiare lavoro perché è un lavoro bello che si fa in

gruppo bisogna essere sereni e sicuri di quello che si fa sicuramente il team è quello che fa

fa la differenza. Quando sento parlare di solo sargeri mi domando da che scuola provengono

perché se il loro maestro fosse stato un solo sargeon loro non avrebbero mai imparato

niente. Non so se condividi questa filosofia. Assolutamente sì. Dimostrare la fattibilità

è un conto, proporla è uno proprio. Assolutamente sì. Allora un attimo che chiedo, allora io

Io metterei per cortesia l'HDR sul braccio 4 e cominciamo a mettere il SyncroSeal sul braccio 3.

Allora sì, guarda, dici una cosa, per noi è incredibilmente scontato, ma è altrettanto incredibile sentire questo concetto del chirurgo che da solo conduce un intervento chirurgico, io non riesco a capire nella logica.

neanche io, infatti però ci tenevo visto che hai spiegato perché siete in due

secondo me non ci sarebbe neanche bisogno di spiegarlo

dovrebbe essere la logica che dice al tavolo operatorio

si va in due, poi uno sta in console e uno sta al tavolo

quello è un altro discorso, non è che cambia

è proprio il principio del Marchese del Grillo, io lo chiamo

non è la chirurgia, ma solo Sargeri ha la chirurgia del Marchese del Grillo

bravo esatto

il Marchese del Grillo

mi fa piacere che tu

io da Roma lo posso dire

in qualsiasi campo

perché io sono io e voi non siete un cazzo

tanto per tradurlo nel Marchese

comunque

ecco vedete

l'indocianina

bene ci mostra

l'emifegato ci mostra

che abbiamo un po'

di irregolarità questo è normale

male nel paziente che fa la deprivazione venosa, però noi scenderemo lungo il piano della

sovraepatica. Allora, io direi che a questo punto siamo pronti per iniziare la transizione

parenchimale e la svolgeremo secondo anche qui quello che è un po' la nostra scelta

Filosofica nel senso che abbiamo deciso fin dall'inizio di non rinunciare al disettore

ad ultrasuoni come strumento per la transizione parenchimale e quindi, non è collegato però

però è sincrosile, per cortesia, e quindi anche qui si riproporrà molto forte il tema

superficiale con questo strumento, è uno strumento a radiofrequenza puro, è quello

quello che Intuitive ha più recentemente prodotto rispetto al classico Vessel Sealer

con certamente una punta molto più simile agli strumenti a cui noi siamo avvezzi.

notate come il mio braccio 4

vi faccio notare, vedete

prende la colecisti e la traziona

che quindi è la ragione per cui

vi ricordate avevamo deciso di preservarla

con questo strumento

ovviamente facciamo solo la parte

come vedremo più superficiale

ovviamente tu non hai nessun feedback tattile?

no, assolutamente no

è bellissima questa cosa

infatti ecco cosa volevo dire prima

allora io direi che possiamo

clampare l'ilo Marco

e procedere

dicevo

si vede già la sovraepatica mediana

esatto qui cominciamo a vedere

un ramo

quindi

ed ecco allora

ripeto la nostra tecnica

Un ramo del quarto che io credo ci porterà alla sovraepatica mediana ed ecco che come vedete essenzialmente noi riproduciamo anche in via robotica la tecnica che più ovviamente troviamo idonea, performante, valida.

Insomma, è ovvio, questo deve essere chiaro, ecco perché parlavo prima di leadership condivisa, che il chirurgo alla console in questo momento è meno leader, o forse non lo è per nulla, non lo so.

Ma non mi interessa, io e il dottor Catena siamo una squadra, lo siamo da anni, come lo siamo con la dottoressa Ratti, con la dottoressa Cipriani, con tutta la squadra ed è ovvio che alla fine non è tanto importante, come dicevi giustamente tu, che ci sia il Marchese del Grillo, il grande personaggio.

quello che ci piace molto di più

è di poter continuare a utilizzare

le tecniche che ci sembrano più

performanti e anche

di, come dire

crescere come gruppo

con l'idea evidentemente che ci sia

un oggi, che ci sia un domani

e alla fine questa probabilmente

è la cosa più importante

bene, quindi qui vedete

vedete anche gli automatismi

vedete che

io e il dottor Catena non ci stiamo

parlando ma lui

sa esattamente dove andare

stiamo cercando il tronco

della sovraepatica che poi andremo a

seguire, eccolo lì

lo vediamo adesso un po' andare in profondità

troviamo la sovraepatica mediana

provo ad andare di qua Marco

noi soddisfatti non siamo

eccola lì

eccola lì

questo è un punto importante

Esatto, volevo dire questo, cioè la trancia dell'epatissione a destra è anatomicamente orizzontale, poi noi l'abbiamo sempre vista verticale perché con la mobilizzazione del fegato in chirurgia aperta si verticalizza la linea di transizione e si va giù dritti verso la vena cava,

Invece nella tecnica che stai mostrando è esattamente il contrario, cioè il peccato on plus, perché lo hai mobilizzato ma di fatto non lo hai sollevato, no?

No, esatto, esatto.

Quindi devi andarti virtualmente a cercare l'avena perché poi lungo quella ti guiderà fino alla confluente sovraepatico cavale.

Quindi è un'ulteriore difficoltà di non avere la trancia verticale.

assolutamente sì

allora puliamo l'ottica

perché mi dicono che è sporca

bene puliamo l'ottica

e questo è

diciamo

quella che noi chiamiamo

non è che la chiamiamo

noi ce la siamo inventata

lo dice la letteratura

Vessel Guided Transaction

cioè

la transazione

va ad identificare

puliamo anche il sincrosil

per cortesia, va anche ad identificare, si lo so, mi dicevo siamo clampati ma mi pare

che, e questo diciamo un po' l'approccio standard, ecco Marco se vogliamo aprire un

po' sopra, quando noi abbiamo cominciato a comprendere il decorso, glielo fastidio

perché stiamo procedendo un po' con prudenza prima di aprire tutto il fegato perché come

dicevamo prima vogliamo vedere dov'è la sovraepatica mediana, io aprirei Marco un pochettino più

in superficie adesso

se sei d'accordo

eh? Vai

andiamo qui sopra

si viene sostanzialmente a creare una situazione

come in chirurgia open alla fine

dove

a lavorare sia in due

perché poi alla fine

vabbè ma non c'è dubbio che qui devi avere

una squadra

formata in anni

di pratica e di scienza

e di cultura perché

questo è veramente un lavoro

a quattro mani, bellissimo, che velocizza tra l'altro anche la procedura, evita i vari

entra e esci degli strumenti, le perdite di tempo, i piccoli sanguinamenti che comunque

inevitabilmente ci sono, quindi lavorare così è sicuramente il frutto di anni e anni di

lavoro, cosa che cozza contro purtroppo il meccanismo di reclutamento dei propri assistenti,

i propri aiuti

che non necessariamente

permette di

avere specialisti

con sé nei tempi che vorrebbe

questo ovviamente

lo so

lo so

lo so

un momento straordinario

in cui le circostanze

ti permettono di avere una squadra

e improvvisamente ti ritrovi

a lavorare

da solo oppure

il fatto che tu lavori a quattro mani

è perché siete stati bravissimi

a creare questa armonia

si si hai ragione

è chiaro che

tutto questo funziona

ma funziona se il sistema

ti consente di farlo funzionare

purtroppo il sistema

prevede che siamo tutti uguali

che i dirigenti siano tutti uguali

quando chiedi un aiuto in amministrazione

per un dirigente ti prendono

la prima graduatoria che ti manda la regione e sono colleghi dignitosissimi tutti ma questa

cosa che state facendo non la fa nessuno e tu devi rimetterti la a riformare a ricreare e a

rischiare perché al momento in cui non hai uno dei tuoi allievi lì con te comunque si ritorna

in una procedura così

stai facendo la cosa più difficile

del mondo

in chirurgia rubotica

eppure stai andando con una naturalezza

che sembra facile

sì ti dico

noi ci troviamo

molto

ok quanto è passato

ok allora declampiamo

noi ci troviamo molto

gratificati da questo tipo di approccio

ecco cioè

Cioè, nel senso che, ecco, bisogna verificare un attimo il cavo della Maryland perché mi dà un messaggio di errore.

Dicevo, ci troviamo molto gratificati da questo tipo di approccio, proprio gratificati anche dal punto di vista, come dire, di relazione nella squadra.

Tu dicevi giustamente che la squadra deve poter essere costruita, è chiaro che poi si costruiscono anche all'interno di una squadra le relazioni, quello che nel calcio viene chiamato lo spogliatoio, che però esiste anche nel nostro lavoro, perché è un lavoro talmente di squadra dove le relazioni sono fondamentali.

noi passiamo più tempo con i nostri colleghi

che con la nostra famiglia

questo è noto, è un lavoro di squadra

e quindi lo spogliatismo

è fondamentale, la gratificazione di tutti

e le prospettive

esatto

allora puliamo un attimo gli strumenti

per cortesia

adesso noi usiamo

una diciamo

dei tempi

di clampaggio

e di riperfusione

molto prudenti

nel senso che facciamo 10 minuti di clampaggio

5 minuti di riperfusione

quindi certamente

molto molto

potremmo pulire

anche un po' meglio il sincrosil

per favore

ah ok

allora in questo momento di pausa

volevo

chiarire un pochino questa storia del clampaggio

e ovviamente chiedere a te il percorso che hai fatto nella tua evoluzione di questi trent'anni

e perché prima che si iniziasse la chirurgia laparoscopica in effetti si era un po' abbandonata

tutte le grandi scuole erano passate dal clampaggio, tutti i vari articoli, intermittente,

continuo, esclusione vascolare, fino ad arrivare a chirurgia senza clampaggio ma con clampaggio

selettivo deve dunque afferenti ai segmenti. Adesso dalla parossopia ci sono effettivamente

situazioni in cui il clampaggio ti permette di accelerare, di agevolare tutto quanto.

Scusa solo un attimo, puliamo un attimo l'ottica che secondo me è un po' sporca.

Scusami ti ho interrotto, non volevo.

Eh no, allora, quindi diciamo che con questa procedura che ci stai facendo vedere sicuramente il clampaggio la rende più esangue e ovviamente per te è molto più facile andare dritti.

E allora se ci spieghi nell'asco della tua carriera come hai imparato, poi continuato, evoluto la filosofia del clampaggio, perché come ti dicevo si era arrivati tutti quanti dal professor Capussotti, dal professor Beghiti, a noi pure, al professor Nuzzo che ha sempre clampato e poi Giulianti ha scritto che non clampava più, quindi chirurgia open, in effetti non si clampa mai.

Allora invece adesso nella tecnica mini invasiva c'è una procedura che è meglio fare sempre, è meglio preparare e non fare, è meglio fare selettivamente, come ti comporti a prescindere da questa epatitomia testica?

Allora, io ti dico, nel 2008 noi abbiamo orgogliosamente pubblicato una serie di resezioni epatiche senza clampaggio, resezioni epatiche laparoscopiche senza clampaggio.

Dopodiché aumentando però la complessità ci siamo resi conto che agire senza clampaggio penalizzava la raffinatezza della nostra gestualità,

la puntualità, la precisione e devo dire anche senza avere nessun beneficio il paziente dal punto di vista di post-operatorio.

e quindi siamo ritornati a una filosofia di clampaggio sostanzialmente in ogni paziente

e oggi noi non torneremo più a non clampare.

Trovo che il clampaggio, ovviamente fatto in maniera prudente, sia un grande beneficio per il paziente

sicuramente perché credo che consenta una migliore visualizzazione delle strutture e quindi una migliore raffinatezza della transizione e credo che possiamo condividere il fatto,

Possiamo riclampare peraltro? Possiamo credo anche condividere il concetto che a differenza di altre chirurgie, penso alla chirurgia pancreatica, alla chirurgia esofagea, dove il postoperatorio non dipende solo dall'introoperatorio,

Insomma, in chirurgia epatica io sono convinto che molto del post-operatorio dipenda dall'intro-operatorio, una chirurgia che non lascia aree devascularizzate, una chirurgia anatomicamente corretta.

quindi secondo me

il chirurgo epatico

deve poter

fare al meglio

le sue manovre

perché gioca moltissimo

del post-operatore

del paziente

durante l'intervento

sicuramente

la resezione epatica

che si svolge senza

incidenti

o problematiche

che ha un tasso di complicanze post-operatorie bassissimo,

perché come dici te, tutto dipende, non essendoci ricostruzioni,

tutto dipende da come tu stai facendo l'intervento.

Invece in chirurgia digestiva l'intervento può andare bellissimo,

ma poi purtroppo la ricostruzione digestiva può avere le note complicanze

che tutti sappiamo in piccola percentuale e quando succede

che poi bisogna fare conti con quelle

ma in chirurgia epatica

giustamente come dici te

fatto bene l'intervento

è molto probabile

che a parte l'insufficienza epatica

che in questo paziente

quello che dobbiamo sconturare

è che possa sviluppare

un'insufficienza epatica

per separare l'opera

ma avendo fatto

un'embolizzazione portale

questo rischio

su un fegato sano

è veramente

più teorico

esatto

esatto

esatto

quindi stiamo cercando

come dire

di guardare il decorso delle vene prima di andare a fare poi delle sezioni, abbiamo visto sotto la

questo diciamo che è un po' la normalità, quello di cercare di evitare, io direi Marco puliamo un attimo l'ottica perché adesso possiamo far vedere ai colleghi perché abbiamo fatto questa apertura,

quindi puliamo l'ottica per cortesia e vediamo sul fondo della nostra trancia di sezione l'avena sovraepatica mediana e diciamo che come piccolo consiglio tecnico è importante seguire il decorso dell'avena, una garzina dentro per favore, lungo la sua faccia superficiale,

aspetta che mettiamo una garzina marco dicevo lungo la sua faccia superficiale perché è perché

i rami nascono dai lati e quindi vedete ecco credo che si vado più vicino così magari lo

si vede meglio ecco spero che si vede abbastanza bene qui vedete il esatto vai ecco come come

come manovriamo, vedete? Vedete la parete della vena sovraepatica, noi la riconosciamo prima di muoverci,

ecco faccio notare che non abbiamo fino ad ora fatto alcun tentativo di andare all'ilepatico, non so se si è notato,

ok mi tiri fuori il sincro sì

che adesso mi servono dentro le forbici

vai

perché andiamo vicino proprio alla mediana

sicuramente

aprire la trancia

fare cadere il peccato destra a destra

ti permette poi

di lavorare sull'ilo

con una visione

esattamente

naturale

anche perché

adesso non hai bisogno di andare sull'ilo

l'hai già preparato?

no no infatti

è l'ultimo tempo di fatto

prima di arrivare sulla cava

quindi stai facendo una procedura

per secco

ecco mentre andiamo avanti

parlando sempre

del discorso

clampage e ischemia

noi abbiamo fatto una lunga esperienza

e non sono

neanche convinto ancora

che non avesse un valore

somministrando l'osteroide subito all'induzione dell'anestesia.

Quindi magari chiederei un attimo alla dottoressa Ratti, se puoi Francesca raccontarci un pochino

di quello che era il nostro approccio, che per ora abbiamo un po' accantonato,

ma che non sono convinto non avrà utilità a essere rieditato.

Diciamo che a seguito di un trailer randomizzato che avevamo portato avanti nel nostro centro,

credo nell'intervallo di tempo tra il 2005 e il 2007 se non vado errata,

c'era stata l'evidenza dell'utilità della somministrazione di steroidi al momento dell'induzione

dell'anestesia nella riduzione del danno da ischemia e reperfusione, nel senso che quello

che sembrava evidente da quel trial era che i pazienti che facevano lo steroide all'induzione

avevano una riduzione delle transaminasi post-operatorie e una minore alterazione del profilo

emocoagulativo post-operatorio. Per quel motivo dal 2007 fino alla fine del 2019

spagnometricamente

abbiamo

in modo standard somministrato

a tutti i pazienti

indipendentemente dall'approccio

dall'estensione della resezione epatica

ed indipendentemente

dall'indicazione della resezione

una dose di metilprenisolone

500 mg

che è uno steroide

con un'emivita

d'azione intermedia

con questo

scopo

ed effettivamente l'alterazione degli esami del sangue che riscontravamo nel post-operatorio

non ci sembrava particolarmente rilevante.

L'effetto, fra virgolette, collaterale della somministrazione dell'osteroide

era che i pazienti erano particolarmente responsivi al protocollo ERAS,

nel senso che erano particolarmente disponibili alla mobilizzazione in prima giornata,

alla rialimentazione in prima giornata.

Diciamo che probabilmente aveva due effetti, uno noto e uno che era un po' un effetto collaterale a cui prima non avevamo colare.

Nel 2019 poi abbiamo smesso di somministrare lo steroide perché molti pazienti sono entrati a far parte di un protocollo di studio

con con il nostro gruppo di ricercatori in cui l'utilizzo dello steroide per operatorio sembrava

in qualche modo andare ad impattare negativamente sulla risposta immunitaria in sede morale per i

tumorale quindi diciamo che abbiamo discontinuato la sua la sua somministrazione in tutti i pazienti

Quindi questo è lo stato attuale delle cose.

Sì, anche perché in realtà in letteratura cominciano a uscire, cosa che peraltro esiste ancora, qualche idea che alcune citochine pro-infiammatorie in realtà fossero negative per la rigenerazione epatica.

E quindi l'osteroide abbatteva i livelli di interlochina 1 e 6 e quindi diciamo che abbiamo abbandonato quella strada perché poi non l'abbiamo più studiata, ma concettualmente può essere comunque un elemento da riconsiderare.

sì assolutamente anche perché di fatto l'effetto dell'infiammazione e quindi della depressione dell'infiammazione nella rigenerazione epatica è tuttora oggetto di grandi discussioni e di interpretazioni discordanti

nel senso che c'è come diceva lei giustamente c'è chi dice che serve e chi agisce favorevolmente e c'è invece chi dice che contrasta la rigenerazione quindi è sicuramente un tema interessante

Aspetta un attimo, eccoci, allora abbiamo completato il secondo clampaggio, aspiriamo un po' di fumo Marco cortesemente, ecco adesso siamo durante il tempo di declampaggio, non necessariamente, attento che il tempo di declampaggio deve coincidere con un tempo di completa stensione da ogni attività,

può essere il momento magari per fare dei passaggi più superficiali, anche se credo che a questo punto non ci manchi moltissimo per dover poi andare a lavorare sull'ilo.

È chiaro che la deprivazione, come vedete, porta a una certa alterazione anatomica legata al fatto che ovviamente venendo totalmente esclusa il deflusso, cioè l'outflow attraverso la vena sovraepatica di destra, a volte abbiamo dei collaterali, ne abbiamo già incontrati due, avete visto, di una certa portata e di una certa rilevanza.

Questo forse è il prezzo che abbiamo visto più evidente della deprivazione rispetto all'embolizzazione portale.

Ma questa nuova tecnica per te è ancora in fase di valutazione o sei convinto che la deprivazione sarà come l'embolizzazione portale?

è effettivamente necessaria ogni volta che si fa una valutazione maggiore

cioè ritieni che l'embolizzazione portale sia insufficiente

che questo sia un campo sperimentale da provare

e che poi avrà un'applicazione quotidiana

oppure pensi che come per dire

prima hai detto abbiamo pubblicato con grande soddisfazione

di non aver trampato più e possiamo ritornare a trampare

Allora, questa storia della deprivazione, secondo te, oltre agli aspetti scientifici che ovviamente sono molto importanti, ha un campo d'applicazione? Cioè qual è il campo d'applicazione secondo te? Se sarà sempre, se ci saranno alcuni, oppure se si tornerà indietro e non si farà più?

guarda non lo so

la verità

sono molto onesto non lo so

noi in questo momento viviamo

il momento dell'amore

dell'innamoramento

un po' perché la tecnica è nuova

un po' perché effettivamente

il fegato ha una crescita

più rapida

un po' perché non lo nego

è anche importante

come dire

perché è un po' negli obblighi di tutti noi

noi, studiare, scriverci sopra, produrre, fare protocolli, quindi questa è la fase

per noi della deprivazione. Quello che è certo è che non abbiamo avuto

quel rete di complicanze che altri riferiscono, per cui ci pare una procedura molto safe,

poi che nel tempo

diventi lo standard o no

rispetto all'embolizzazione portale

onestamente non te lo so dire

noi c'eravamo anche innamorati

fortemente

puliamo gli strumenti

dell'Alps

facendo una serie importante

insomma di Alps

e la deprivazione

ha certamente un po'

come dire

accantonato

grazie

la collega ci dice che sono passate 5 minuti

allora diamo una pulitina

alla telecamera

e poi clampiamo

abbiamo la sovraepatica in bella mostra

avete visto nel campo

e quindi adesso andremo

a liberare

il suo bordo

destro

in maniera tale da lasciarla

nell'emifegato di sinistra

e raggiungere l'ilo epatico sottostante

Per cui dicevo, non lo so, diciamo che se dovessi darti una risposta di quelle accademiche ti direi sì certamente, però è anche giusto che diciamo anche quello che è la realtà.

Non è la prima tecnica che sembra aver risolto il tema della rigenerazione epatica, poi magari i dati alla fine ci diranno che tutto sommato l'embolizzazione portale,

che è una procedura di grandissima safety

che non determina nessuna congestione

che non determina nessuna complicanza

alla fine magari resterà la più efficace

ecco non lo so

aspetta che ho bisogno della Maryland per favore

comunque stai iniziando un trailer randomizzato

proprio su questo

non lo so, raccontalo tu Ratti

Sì, nel senso che proprio per rispondere a questo presunto è attualmente partito, ovviamente non siamo assolutamente in grado ancora di dare dei risultati perché il trial è appena partito, diciamo che dovrebbe in questo senso fornirci delle indicazioni in più.

Anche perché in questi anni è stato dimostrato che l'embolizzazione portale nel fegato sano dà dei risultati straordinari, quindi la domanda era che ti dà in più dal punto di vista della funzione, può dar poco perché già l'embolizzazione portale determina di fatto un'epatitonia funzionale.

Allora la mia domanda era proprio questo, cioè in cosa tu che ti ci stai dedicando vedi che quel malato che l'ha fatta ha un quid in più rispetto a chi non l'ha fatta, se lo hai visto altrimenti se non hai effettivamente neanche tu, alla fine dello studio probabilmente emergerà che c'è quella setta di malati che ne può beneficiare,

mentre la grande maggioranza l'embolizzazione portale sul fegato sano, sto parlando, in effetti fa il lavoro suo, oppure addirittura la deprivazione può creare delle difficoltà aggiuntive magari sul componente sovracatico cavale o nelle perdite ematiche,

ecco questo volevo

la expert opinion tua

visto che gli studi sono ancora

come la TATME

adesso tutti ho più o meno diretto

ma la famosissima TATME

che è stata

per alcuni anni

non si parlava che di quello

improvvisamente c'è stata una retromarcia

incredibile

e si limita a

indicazioni super selezionate

siccome questa mi sembra

si aggiunge a una procedura che è già

super safe come detto super safe super codificata con radiologi che sono esperti con risultati ben

documentati allora volevo sapere se era un esercizio più teorico oppure se effettivamente

sensi che abbia il suo quid allora io quello che ti posso dire è che non abbiamo più visto un

fegato non crescere. Anche i fegati con una enorme quantità di chemioterapia abbiamo

visto che dopo la deprivazione c'è una spinta all'ipertrofia molto importante e anche una

notevole efficacia sulla funzione. Noi studiamo la funzione con la scintigrafia funzionale

l'epatica e devo dire che l'efficacia è notevole. Poi purtroppo essendo una procedura che ha

una sua dimensione tecnica è difficile dire se è migliore di per sé o è perché noi

magari nell'embolizzazione non eravamo al top, perché ad esempio c'è il gruppo di

devo te, dell'MD Anderson che da sempre dice che con l'embolizzazione portale loro fanno

crescere qualsiasi cosa e non hanno mai avuto problemi, ma loro fanno delle embolizzazioni

portali molto puntuali, stabilmente guidate dall'attack durante la procedura, quindi

è giusto che ci siano

dei studi comparativi su dati notevoli

prima di concludere

certo, è anche giusto fare pubblicità

mi metti un attimo dentro

per favore il sincrosilla

al posto della forbice

aspetta che

siccome c'era Luca che parlava

Se puoi ricominciare, perché vi eravate sovrapposti.

Recentemente ho fatto una survey a livello italiano

proprio per andare a fotografare la situazione dell'utilizzo delle tecniche di ipertrofia a livello nazionale

e abbiamo ricevuto i dati sostanzialmente da 45-50 centri,

quindi diciamo una buona rappresentatività a livello nazionale.

Il dato interessante è che viene riportato un rate di dropout molto elevato in generale, quindi senza stratificazione per singola procedura, quindi senza entrare nel dettaglio di two stage epatectomy, deprivazione, embolizzazione portale, alps eccetera.

Però diciamo che il rate di drop out riportato è circa del 25%, che è più alto rispetto a quello che ci aspettavamo all'inizio e quindi considerando che la maggior parte dei centri riporta ancora che la tecnica standard è l'embolizzazione portale o la two stage hepatectomy a seconda del carico di malattia,

È possibile che in quest'ambito ci sia ancora bisogno di un'evoluzione e di una tecnica che dà un quid in più per compensare quella finestra di drop out che ancora esiste e non è proprio indifferente.

Questi dati stiamo cercando di pubblicarli, è già stato inviato un articolo per revisione e diciamo che è una survey che è stata mandata avanti come step iniziale di un progetto di creazione di un registro nazionale proprio su questo tema, quindi sul tema dell'utilizzo delle tecniche di ipertrofia.

che abbiamo tutta la sovraepatica vedete spero che si veda bene e quindi adesso che sappiamo

dove la sovraepatica va questo lo sapevamo quindi dobbiamo stare in là metti la forbice

per cortesia al posto del sincrusil un dato interessante dell'esame istologico di cui forse

non abbiamo parlato è che il paziente come vi dicevamo prima ha fatto un primo tempo con

con bonifica dell'emifegato di sinistra, la stadiazione finale era un PT3N2AM1,

ma il dato interessante è che nonostante il danno alla chemioterapia fosse molto poco marcato,

il tumor regression grade era molto buono, nel senso che all'interno delle lesioni asportate

solo il 5% delle cellule era vitale.

è interessante

peraltro non avendo lui fatto

un lunghissimo corso di chemioterapia

nel senso che alla fine della fiera ha fatto 6 cicli

cosa facciamo?

la leghiamo o no?

possiamo legarla qua

certo il quarto

questi due subisce un po'

vediamo se riusciamo a fare un R1

vascolare

però

io sarei per legarla

vedi che abbiamo una lesione

che è proprio sul tronco della sovraepatica mediana e quindi noi qua vai avanti su Marco

una scelta la dobbiamo fare, io credo che, grazie, posso fare un paio di minuti in più?

Io credo che qua Marco non possiamo, qua vai qua, qui puliscila bene e poi declampiamo

e poi decideremo, dobbiamo decidere un po' cosa fare, mi dispiace un po' legare la mediana lì, tu cosa dici?

Io penso che sei in una condizione di poterlo fare, sicuramente il moncone fino al confluente è ancora lungo,

gli fai una chirurgia radicale, il quarto segmento scaricherà dall'accessorale,

tra l'altro

tu hai già fatto la depilazione

quindi si saranno sicuramente creati

degli shunt

penso che

ai fini oncologici

tutta questa pratica valga

il prezzo di questa relazione

la leghiamo qua

sì dai

allora

prima di legarla Marco

lasciamo a questo punto stare lì

ma scendiamo qua

Cioè, ovviamente andiamo sull'ilo ma prendendo... esatto, sì, anch'io credo che sia corretto.

Ma in teoria, dal punto di vista funzionale, potresti pure, in una malata così preparata, fare anche una lobectomia, no?

Cioè, questa è la malata ideale per fare una chirurgia, una trisiclitectomia, che in questo caso non è necessario,

però, voglio dire, il sacrificio di questo pezzo di vena penso che lo possa fare.

Sì, certo.

Almeno che...

Sì, ma poi ripeto, è chiaro che l'R1 vascolare abbiamo imparato tutti che ha una sua utilità, però se la chirurgia quando è realizzabile con safety, per volume, per funzione, con un R0 io credo che sia…

Ma l'R1 te lo dovresti purtroppo accontentare su un vaso fondamentale, in questo caso questo tratto di vena secondo me ti consente di toglierla, di sacrificarla, con tutta la preparazione preoperatoria che ha fatto ha sicuramente degli ottimi shunt venosi da cui scaricherà questa parte di quarto.

Bene, bene. Francesca se puoi chiedere alla dottoressa Raniche nel frattempo come va il paziente, come le sembra che stia comportandosi lui e comportandosi i chirurghi.

Ecco, vedi però, poi lascio la parola a dottoressa Raniche, quanto la preparazione col bisettore ultrasuoni è importante, cioè le lezioni si possono anche fare robotiche, si possono fare anche senza, lo sappiamo, vengono bene, però io non so, almeno noi non saremmo in grado di lavorare così, capito, prendere delle decisioni su un reperto intraoperatorio, pulire i vasi.

Ti faccio notare anche quanto il lavoro insieme col chirurgo al tavolo sia fondamentale, eccezionale.

Stavo notando, prima che tu mi chiesi questo, scusami cara, volevo dire che in effetti tu non hai un aspiratore,

fino adesso non ha mai aspirato, ma non ha mai aspirato perché giustamente il disettore a ultrasuoni aspira anche.

quindi in effetti anziché usare un aspiratore

tu stai molto intelligentemente

utilizzando uno strumento

da dissezione

e ha la doppia funzione a questo punto

sia di dissezione che di aspirazione

assolutamente sì

bene allora

dottoressa Reinicke

come stanno andando i chirurghi?

i chirurghi non lo so

il paziente è molto bene

cioè nel senso che te lo stanno

cioè ti stanno rovinando

il paziente oppure no

perché a volte i chirurghi sono un po' così

ma c'è l'anestesista

infatti c'è l'anestesista che aiuta

infatti c'è l'anestesista esatto

il paziente va molto bene

grazie

allora puliamo un attimo per cortesia

la telecamera

e qui vedi Marco

andiamo su così noi

tenendoci la mediana

nel pezzo operatorio

la sezioniamo a monte

come si diceva giustamente

il moncone

verso la conferenza

è molto lungo

quindi proseguiamo qua

un attimo indietro

ecco bellissimo, perfetto

cosa fai? Metti le clip metalliche tu?

perfetto

e poi quando sono passati 5 minuti

forse possiamo

un attimo solo Marco

eccoci, se riesci

benissimo, ok

Ok, taglierei qua, andiamo qua, tanto qui lo andremo a chiudere, ah era quello che dicevi tu, cioè due sul, ok bravo, sì sì, scusami, bene, vai, oh e lì invece è buono il tessuto, bello, qui ecco, tessuto morbido, benissimo, la lesione è qua, quindi noi andiamo qua a legarla,

Quindi quando la dottoressa Reinicke magari ci dice che possiamo riclampare, grazie, grazie Raffaella stai facendo un lavoro spettacolare, aspetta che devo passare qua, stai là su, un po' più su, lì, lì, perfetto, passo qua, pulisci me lo qui bene, dai giù un po' di profondità perché è grossa, eh?

quello che possiamo fare

è questo

guarda

così ci salviamo

questo ramo qua, vedi?

bello, dai

mi dai per favore

una fettuccia, vedi che riusciamo

secondo me a salvare questo ramo

che è un bello scarico del quarto

un lacio, sì

e poi mi dai le emoloc

robotiche

al posto del 3

un attimo che mi prendo i miei due monconcini

aspetta che mi è sfuggito, è ovviamente molto importante parlare, eccoci qua, c'è un vantaggio

certamente anche legato alla condivisione di ciò che ognuno dei due fa, aspirami un

pochino, così noi ci teniamo la lesione ma ci preserviamo anche lo scarico di quel

respira noi siamo dei clampati o clampati clampati terzo clampaggio

bravissimo esatto esatto perfetto no no quella è vera quella dobbiamo stare a

destra di lì, esatto, lì non ci serve più. Bene, allora possiamo anche togliere forse

questo qua, tieni, se lo recuperi tu. Luca perché nella venuzza di prima che ho messo

un emolocca ho scelto le clip metalliche che sono sempre in doppio taglio? Perché i rami

laterali sono generalmente, puoi prendere questo? Sono generalmente molto molto sottili

come parete e le monoc tendono un po a scivolare sulle pareti molto molto sottili invece insomma

lì ho visto che il tronco aveva un bel come dire una bella parete quindi mi è sembrato

vogliamo però un attimo donna mi scusa che ho interrotto no no dicevo apposta le monoc diciamo

che hanno dato molto vigore alla resezione laparoscopica no perché come no per cui mi

chiedevo qual era la tua sensazione occhiometrica per cui hai scelto una clip di metallo che sono

sono sempre fastidiose rispetto all'emolocco.

Ti dico perché abbiamo avuto qualche...

Aspetta un attimo che mi posiziono.

Puliamo un attimo la telecamera.

Quindi andiamo bene.

Mi pare che stiamo come i tempi seguendo adeguatamente.

Esattamente, ecco Marco, vuoi per cortesia, o meglio tu non hai purtroppo il microfono, quindi lo chiediamo a Francesca, dire dove bisogna mettere il trocar per poter usare il disettore oltrasuoni?

Sì, questa è un'altra…

Il terreno banale questa cosa.

No, infatti, infatti, nel senso che quando abbiamo iniziato la nostra esperienza robotica

posizionavamo entrambi gli accessi aggiuntivi laparoscopici che sono previsti dall'intervento

su un piano più caudale rispetto ai trocar robotici, accorgendoci poi che molto spesso

l'utilizzo del disettore ad ultrasuoni risultava difficoltoso nelle porzioni più craniali

del fegato, nello specifico nell'approccio al confluente sovraepatico cavale o in generale

alle vene sovraepatiche. Motivo per cui probabilmente lo intuite anche dall'immagine esterna del

campo operatorio, il trocar attraverso il quale il dottor Catena sta utilizzando il

il distettore Ultrasuoni con la sua mano di destra è in questo caso posizionato sullo stesso piano dei trocar robotici

e nello specifico tra il trocar 2 e il trocar 3.

Mi hai detto un attimo, scusa, ti interrompo un attimo, mi hai detto un attimo il sincrosil per cortesia al posto della forbice, vai vai Francesca.

In questo caso specifico il distrettore ad ultrasuoni e il trocar che ne consente l'ingresso all'interno della cavità addominale è posizionato tra l'ottica e la mano di destra dell'operatore, sostanzialmente lungo la stessa linea del piano di transizione, quindi lungo la linea con l'ecisto cavale.

L'alternativa è di posizionarlo tra il trocar 1 e il trocar 2, qualora ovviamente la linea di transizione cada lungo quel decorso, però in generale è buona norma posizionare il trocar laparoscopico attraverso il quale prevediamo di inserire il disettore ad ultrasuoni sulla stessa linea dei trocar robotici.

Quindi diciamo più craniale rispetto a quanto non siano le indicazioni generali sui tracker laparoscopici in robotica.

Per quanto riguarda la safety dell'operatore al tavolo, devo dire che noi non abbiamo mai avuto problemi particolari.

Diciamo che nessuno al tavolo è stato portato in pronto soccorso per trauma cranico.

Non è mai stato un problema particolarmente rilevante, ma anzi la comodità di accesso del disettore ad ultrasuoni anzi migliora l'ergonomia di chi è al tavolo.

Quindi più si è comodi a utilizzare il disettore e più il disettore arriva bene nelle zone dove deve lavorare, più in realtà l'operatore al tavolo è comodo nel farlo e quindi diventa più accurato e più efficace.

Ok, allora declampiamo per cortesia, abbiamo fatto, ecco adesso così possiamo dare la visione di insieme, abbiamo declampato, abbiamo fatto 4 clampaggi, allora cosa vediamo?

Allora vediamo, abbiamo la cistifellea che vi faccio notare continua a essere la nostra trazione, ecco perché è importante preservarla.

Poi siamo scesi e siamo arrivati a vedere l'ilepatico di destra con i due bulldog inizialmente posizionati

su ramo destro di arteria epatica e su ramo destro di vena porta, vado più vicino così lo possiamo vedere meglio,

esatto e quindi adesso al prossimo clampaggio ecco qua che faremo il dotto di destra che sarà

qua sotto ecco qui vedete molto bene che prende entrambe le fettucce è ok e qui vediamo anche il

care furbiliare qua sopra faccio notare anche un'altra cosa interessante anatomica vedete

Vedete come la vena sovraepatica mediana sia di fatto vicinissima alla confluenza biliare, vedete che lo spessore tra mediana e confluenza, visto la lunghezza di questa merida, è più di un centimetro e mezzo.

Quindi ecco perché è importante arrivare a pulire la sovraepatica mediana bene perché poi sappiamo che subito sotto troviamo l'ilepatico, quindi è la via più anatomica per raggiungere le strutture ilari.

Io Marco direi che se possiamo proseguire un po' a pulire qui la destra.

Mi posso permettere di aggiungere che questo momento che hai descritto è probabilmente per chi è meno avvezzo alla chirurgia epatica

il momento più delicato perché mentre i rami di destra vascolari del peruncolo l'hai preparati

il dotto epatico destro si fa sempre in intraparasimale e lì la difficoltà perché se alla tifatectomia riuscita perfettamente

si aggiunge una lesione del carrefour biliare, l'intervento cambia radicalmente dimensione

quando fosse necessario ricostruire il carrefour o fare un'astomosi biorigestiva per una lesione

accidentale del carrefour. Quindi in tempo della sezione del dottor biliare è sempre

l'ultimo, una volta che si è peduncolizzato di fatto il lobo destro, il spiegato destro

sulla placca ilare, perché la placca ilare è difficilmente riconoscibile, quindi poi

Luca starte duncolizzando e rifatto il peccato destro in quel punto e sarà sua premura tagliare

il dotto epatico a distanza dal carreggio.

Esattamente, questo è un punto importante, vale sempre per la confluenza biliare, qualche

Qualche volta anche per i vasi, cioè il parenchima aperto consente di avere una maggiore lunghezza di tutte le strutture vascolobiliari

e quindi di allontanarsi un pochettino dal rischio di fare dei danni severi.

Il problema è che tirando tirando la via biliare uno rischia di durare il carico, quindi è sempre il momento più delicato quello,

Mentre la porta e l'arteria le hai preparate extraparenchimale, invece il dotto biliare, penso che tu lo faccia proprio di scuola, in intraparenchimale, cioè terminata la dissezione, ed è difficile riconoscere dov'è il carrefo rispetto al dotto.

per cui uno si mette diciamo in pratica in maniera empirica sempre più a destra e lo

taglia con la forbice per essere sicuro di stare al posto giusto. Assolutamente corretto. C'è la

tecnica di Francot di passare un cistico e dare un colpo di Gia vent'anni fa, come la faceva

per il Franco, faceva col dito il giro del peduncolo di destra, metteva una fettuccia

e poi dava un bel colpo di gira e prendeva tutto, cosa che continuò a fare il suo allievo

Daguerre, giusto?

Sì, sì, sì, è vero, è vero.

Però diciamo questa è una manovra che noi italiani di scuola anatomica francese non

abbiamo mai seguito, cioè le strutture vengono sezionate singolarmente soprattutto per essere

essere sicuri che il dottor Biliare sia sezionato al posto giusto, perché la complicanza Biliare

trasforma l'intervento che stai seguendo in maniera magistrale in un calvario successivo

a tutte le lesioni di Biliare.

Sì, hai assolutamente ragione, il riconoscimento delle singole strutture, almeno per noi, è

veramente fondamentale, poi si diventa

bravi a far tutto, però ribadisco quello

che ci siamo detti all'inizio e che mi

sembra condividiamo, le cose difficili

non sono mai le migliori, bisogna cercare

di trasformare le complessità in cose

facili. Allora puliamo un attimo per

cortesia, ecco che abbiamo qui da fare

fare due grossi collaterali eh vedi ah grazie allora puliamo puliamo la telecamera puliamo

gli strumenti e chiederei cortesemente che di avere l'emolock perché non so se riesci

tu Marco a mettere delle clip metalliche solo su quel ramo hai visto cioè vorrei separare

i due rami capito se ci riesci tu è insolito vedere due rami così grandi forse esatto

secondo me l'effetto della deprivazione no si qui riesce a mettere le clip no ok allora comincia a

mettere le clip li sono due tronchi bravissimo ecco importante quando il chirurgo al tavolo

sta lavorando

è fondamentale che il chirurgo della consostia

fermo, immobile

perché

non avendo

mi metti al posto del sincrussile

forbici, non avendo

una

come dire

una visione totale

dei punti

di ingresso

degli strumenti laparoscopici

può accadere che il movimento

dei bracci robotici

spostino lo strumento laparoscopico e quindi non so nello specifico determinò un danno no

all'azione che sta facendo il guarda che quanti rami che acqua e sono altri due questi no beh

però quali mettiamo una bella e molto mettiamo un emolo che robotiche dai ma l'emolo robotica

qua viene bene sai

si al posto della forbice

o no va bene

si si si

aspetta un attimo che cerco di capire

no mi sembra giusto

al posto della forbice

ma l'emolock

la può mettere anche

l'aiuto con la pinza

la paroscopica immagino

assolutamente si

assolutamente si

diciamo che

l'emolock

la paroscopica

hanno bisogno davvero di essere in linea

ecco

così te la gestisci

perfetta

esatto, vedi che l'angolo

che consente di fare è un angolo

molto molto

favorevole

siccome ho visto che la messa pure sul cistico

l'artesacistica

ho detto

visto che c'hai l'aiuto

invece la

robotica

è molto fastidiosa

da caricare e mettere

questo è vero

l'asse è perfetto

ecco mettiamo l'ultima

e poi direi che

se puliamo un attimo

la telecamera

no prima mettiamo dentro le forbici

così seziono

poi puliamo la telecamera

eh sì sì di sicuro

se no

sporchiamo

entro le forbici taglio io

come device e energia

adesso hai visto che il synchro seal

è un bel dispositivo

mentre

il vessel seal

è un po' grossolano

e non è mai andato ben d'accordo

con l'eleganza

o comunque con la necessità di

fare piccole

manovre e coagulazioni

mi sembra invece molto performante

allora

ci siamo

credo che possiamo clampare

perfetto, vogliamo prima pulire

magari l'ottica

ecco, si vede molto bene adesso

le strutture

io andrei ancora un po' lungo il bordo

della destra Marco, tanto lo dobbiamo fare

prima o poi

si è d'accordo?

bene, allora possiamo aspirare

magari un pochino

per ragioni anche estetiche

abbiamo clampato

quindi siamo

ecco se vuoi anche prenderti

questa cosa che sporca

allora Marco facciamo qua

andiamo su qua così

aspetta che ti porto più vicino

eccoci bravo bravissimo

mettiamo una clip cosa dici

vai

bravo

molto bene

l'andamento

Aspetta Marco, ci conviene sganciare qua queste clip, vedi, perché sono rimaste un po'...

Esatto, lì, lì, bravo, esatto, perfetto, aspetta che coagulo, bisogna però un po' pulire la Maryland perché è sporca, vai, andiamo allora ancora su così, vai, e adesso un po', sì, perfetto, lì c'è un ramettino, aspetta, bene,

poi dobbiamo far comunque non è che d'altronde è un po come si fa anche in chirurgia open alla

fine si lavora in due un usa il disettore l'altro va dietro con la coagulazione ti vai su marco qua

e poi mi mettete dentro il sincrosil al posto, esatto, al posto delle forbici, bene, aspetta

mettiamoci il sincrosil Marco, perdonami, ecco pian pianino ovviamente i due miei fegati

si stanno dividendo

la vena sovraepatica mediana

è lì dove

ci piaceva

che fosse

una domanda

come comunicate

te e Catena e la Ferista

tu hai ovviamente un altoparlante

loro hanno un altoparlante

che ti sentono

giusto?

allora sì

io ho integrato

esatto

noi siamo vicinissimi in realtà

non so però Marco

forse anche tu hai un altoparlante

no?

perché ecco la comunicazione tra la console

e il tavolo operatorio con tutti i rumori di fondo

può essere molto complicata

nella gestione ordinaria

quindi forse non so se avete tipo i motociclisti

due walkie talkie

se si è pensata questa cosa

perché se no uno si sgola

o l'uno o l'altro

se non c'è un sistema

tema perché tutti i giorni con questo problema alla fine o chi sta al tavolo in genere sente

l'altoparlante del chirurgo operatore, il chirurgo operatore non necessariamente sa

l'audio di chi sta al tavolo, ha più che altro il rumore di fondo di tutta la strumentazione.

Allora volevo sapere se c'era una novità in questo senso.

No, allora, la nostra sala non è particolarmente voluminosa, cioè non è particolarmente ampia, ed è la nostra sala, quindi noi non andiamo in una sala robotica ma portiamo i robot nella nostra sala.

Quindi la console è in sala, è proprio nella stessa sala.

Esatto, esattamente, quindi la console è a un metro dal tavolo, quindi questo rende obiettivamente tutto estremamente agevole.

All'inizio tendevamo ad andare nelle sale dove il robot viene prevalentemente utilizzato

che erano quelle robotiche, cioè che erano quelle urologiche, allora in realtà questo

era una tragedia perché ovviamente poi bisognava portare tutto il materiale della chirurgia

epatica. Bene, allora adesso andiamo a fare il dotto direi, aspiriamo bene, non so se

dobbiamo dare una pulitina alla camera in maniera tale che si veda bene questa fase,

direi di sì.

Sono levi i due ledi per vedere bene la placca o vai così dritto?

No, adesso puliamo, adesso andiamo a vedere se i minuti sono quelli giusti, perché se siamo verso i dieci minuti magari declampiamo, bene, aspira un po', tutto in giro Marco,

Al posto del sincrosil adesso mettiamo dentro la forbice e una gazzina pulita così magari diamo un po' di vivacità ai colori e poi andiamo a fare l'ilo.

Tra l'altro il primo segmento è molto sottile, quindi io credo che fatto l'ilo poi andremo agevolmente sul piano cavale.

Ecco, una garzina pulita, togliendo questa sporca.

Scusa se andiamo un pochettino lentamente, ma credo che sia nella logica del palazzino.

ma anche nella chirurgia epatica

questa è la post-demonstrazione

si però

si ma insomma è anche

è anche

corretto insomma

ecco la forbice dentro

eccoci qua come la vedo

eccola qui ci sono

ok molto bene

allora disettore

eccoci qua

aspetta che vado più vicino

così i colleghi possono vedere meglio

interventi si fanno anche in laparoscopia, però insomma il da Vinci ti dà, se noi guardiamo

queste manovre

sono esattamente le manovre

che si fanno in chirurgia open

cioè

c'è un davvero

tu sono almeno 3 ore

che stai lavorando

in isometria

in laparoscopia saresti morto

sempre nello stesso posto

la contrazione dello spalle

oltre un certo numero di ore

in uno sforzo isometrico

perché per esempio la chirurgia colorettale

è più dinamica, cambia posizione

cioè ci si ferma

ma qui non hai un attimo di riposo, stai sempre nella stessa posizione,

è sicuro che la chirurgia epatica avanzata e come queste procedure ha un vantaggio ergonomico per il chirurgo

e anche per il paziente, è importantissimo, non si può fare un intervento così lungo sulle proprie spalle.

No, infatti, infatti, ma poi non hai il gioco degli strumenti.

Vedi come le manovre, come stiamo entrando, come manovreremo in open, se ci immaginiamo gli strumenti rettilinei laparoscopici, perfetto, allora clampiamo l'ilo, puliamo gli strumenti prima, clampiamo l'ilo, adesso faremo il dotto e poi arterie e porta, penso che...

Tu finirai l'intervento riposato, Marco probabilmente sarà stimito, perché sta in una posizione scomoda, ha girato col collo, usa sale, scende, non si può sedere, quindi sicuramente Marco dal punto di vista ergonomico...

però il chirurgo operatore

è super

in una comfort zone

è il momento più difficile

anche perché è il momento più difficile

arriva adesso dopo 3-4 ore di discezione

e tu devi essere super fresco in questo momento

allora clampiamo l'ilo

stasi pulita

confluenza

non solo ma credo che

ecco

beneficiamo anche

come vedi

dell'indocianina

che ci dice

dov'è la via biliare

che è qui

quindi noi sappiamo anche

dove andare

credo che si veda

spero bene

questa è l'arteria ventrale

si vede bene

sentire la petruccia

eccola, bellissimo

quindi eccole qua

le nostre due arterie che volevamo vedere

robotica sembrano diventare tutte delle strutture enormi però ecco vedi come si vede adesso il

Il nostro passaggio, come tu dicevi giustamente, vedi che cerchiamo di stare a destra,

quindi non andiamo a volercelo cercare il problema.

Sono un filino contromano, quindi chiederei il favore se è possibile mettere la Maryland sul 3

e per cortesia l'HDE sull'1, così vediamo e riconosciamo bene, lo facciamo insieme con i colleghi,

riconosciamo il dotto biliare, le due arterie, la porta posteriormente e poi dopo questo passaggio ci muoviamo.

la cambiamo per cortesia

lascio

aspetta

perché

voglio prendere il dotto

si ho lasciato tutto

si vede molto bene la mediana

si la prograspe la vedo

perfetto

e la

sul 3

ecco la nostra colcisti

aspira bene

aspira per cortesia

così vado vicino e faccio vedere i colleghi

aspira ancora

bene eccoli qua vedete i due dotti siamo alla confluenza posteriore e anteriore eccoci qua

so se basta l basta dici allora tagliamo addirittura dai si vede così bene ecco

Spero che si vedano bene le tre strutture, quindi abbiamo la via biliare, le due arterie dietro che vado a prendere, eccole qua, e poi dietro la vena porta.

spero che siano abbastanza chiare le immagini

ecco vai

non conviene il contrario?

ma vedo qua

la sinistra e la destra

si la stai

si vede bene

però ecco questo per chi ci ascolta

questo è il momento

sta di là però questo

sta di là Marco

questo è il momento più critico

perché

basta poco che si prende

l'ilo e quindi poi allora mi dai per cortesia le forbici così noi di solito come credo fanno

tagliate teniamo ancora acclampato per cortesia togli questo togli questo per favore

fai mai prima l'arteria la vena per pericolizzare sulla via biliare oppure fai come si presenta nel

diciamo che si è un po' un approccio caso per caso ecco nel senso che in questo caso mi sembra insomma che possa venire bene

allora Marco se vuoi mettere tu le hemolocche perché qua sei veramente in linea

cominciamo a legare il ramo anteriore perfetto ancora perfetto poi ne mettiamo una di là

bravissimo bene e questo tagliamo bene adesso prendiamo l'arteria posteriore eccola tanto

se vuoi Marco anche qui mettere l'emolock eccoci mettiamo una ne mettiamo due ne mettiamo poi una

terza e ritagliamo anche qui eccoci possiamo a questo punto togliere la fettuccia aspetta che

faccio anche questi linfatici in realtà forse qua c'è un ramettino metti una clip mettiamo

via allora la fettuccia sull'arteria e ci rimane la porta quindi Marco se puoi grazie si aspiri

un attimo qui, ecco

abbiamo ancora forse

vedi il dotto posteriore persino

no?

si si, quindi siamo stati molto a destra

va bene

vogliamo mettere

l'emolock

l

ora è un panino, dove lo prendi?

ah, vediamo

vediamo come si è messo

non c'è l'emolock

declampa, eccoci qua

lo metto io

se non sei comodo

allora dai dammi le macrobotiche

al posto della forbice

che ormai siamo

diciamo a buon punto

ecco Raffaella posso chiederti

se tu ad esempio

hai immagino certamente

sì il dato

di lattati

tanto per avere un'idea

di cosa

ecco quindi voglio dire nonostante

no Marco così io non riesco a lavorare

però dai invertimi

le Emoloc e la Prograsp

non so se i colleghi hanno sentito

la dottoressa Renica

infatti

la Tati 2,5

mi sembra

dopo quanti clampaggi?

7

di cui

credo 5 da 10 minuti

e 2 quasi da 15

corretto?

quindi vuol dire

esatto

non conviene togliere il bulldog adesso

il bulldog sulla porta

no hai ragione

allora Marco

bisogna togliere queste clip

sai cos'è

che il bulldog mi piace

perché mi da già il limite

mi dice dove

dove

mi impedisce di mettere l'emolock

troppo vicino alla confluenza

ecco vedi

mi piace

sopra non si vede

allora non vorrei che la clip

ti sbatte

sulla punta del bulldog

vai mi metti per favore l'emolock

che la vediamo bene

perfetto, poi ne metteremo una seconda

teoricamente

potremmo anche tagliare dall'altra parte

perché essendo embolizzato

che tiene magari un po' più lunga, così tagli in mezzo, girala, perfetto, sì va bene lì, va bene così, sì sì lo immagino,

eccoci da questo punto possiamo anche togliere l'ultima fettuccia quindi quella portale tieni

se vuoi togliere addirittura i bulldog oppure vogliamo finire anche il dotto l'ultimo dotto

dorsale quindi aspira lì per favore perfetto e se magari mi dai la maryland facciamo come

Come prima facciamo questa qui, l'HDE sull'1 e la Medland sul 3.

E poi qua siamo già sul piano cavale.

Quindi vedi che poi alla fine era esattamente quello che dicevi tu,

cioè abbiamo sezionato separatamente il dotto anteriore dal dotto posteriore,

quindi stando adeguatamente lontani dalla confluenza.

In sicurezza.

che in effetti qua si vede bene

l'anteriore

aspira per favore

e adesso andiamo a prendere il posteriore

eccolo qua

come prima un laccio

come prima il laccio

complimenti Luca

perché ci ha fatto vedere un'anatomia

che è rarissimo

vedere così pulita, così chiara

malgrado poi

le procedure preoperatorie

quindi vedere due dotti

così chiaramente

vedi come si vede bene

la confluenza del posteriore

con l'anteriore

l'arteria anteriore

anche in situazioni anatomiche

molto favorevole

vuoi mettere tu l'emuloc

Marco

se viene bene

se no mettiamo le robotiche

va bene vai

metti la seconda e poi taglia addirittura tua

allora Marco

Ecco, taglia così verifichiamo che sia il dotto, si vede così, perfetto, infatti quello lì, a questo punto togliamo per cortesia il filo e chiediamo alla dottoressa Reinicke se possiamo clampare, benissimo, eccolo qua il posteriore, ci vede molto bene.

Allora, mi dai per favore il Synchro Seal su 3, sì sì, queste le seconde tre le dobbiamo legare? Boh,

mettere clip separate qui, non so se ci riesci. Ma io... Metti un Emolock allora, che prende tutti

tutti e due. Sì, va bene. Sì, perfetto. Metti una seconda e poi mi metti il synchro seal

per cortesia al posto della Maryland. Ecco che allora adesso andiamo all'ultimo step.

Quindi abbiamo sezionato le strutture Ilari e adesso ci muoviamo a transsezionare il tratto

di parenchima residuo

vai Marco

ok, aspetta che mi posiziono bene

eccoci

vai, sei un po' più sulla cava?

sì, lì

ecco un altro punto a cui noi teniamo

molto come scuola

è quello di

andare

mi togli il sincrosil per favore

mi metti dentro

questo va bene però il sincrosil

bene, mi metti dentro per favore

le forbici

tanto volevo le forbici robotiche

ecco dicevo

un punto importante per noi

adesso andiamo a prenderci

perfetto

questa è una prospettiva molto bella Luca

che ci ha fatto vedere

allarga poco poco il campo che ti guarda

perché veramente

si vede benissimo

il piano cavale

il lobo di destra

il lobo di sinistra

con l'avena sovraepatica qui, ecco questa è una visione stupenda. Esatto, vedi che siamo a posto

e a questo punto vai col disettore a ultrasuoni, un attimo solo, bene, eccoci qua, noi ci dirigiamo

alla confluenza sovraepatica o cavale, aspetta un attimo Marco che coagula un po', l'intervento

diciamo che volge

alla sua fase finale

vai, aspetta un attimo

eccoci, vai

sì, forse era meglio avere la merda

sì, la forbice

in effetti non è ancora che

sì, eccoci qua

aspetta un attimo che apro

un po' ancora il parenchima

eccoci, aspetta che non ho la merda

in dentro, ok

cavale

non perdersi, diciamo che è un errore, non è un errore, non so come definirlo, un'abitudine forse dei neofiti è quello di cercare di stare lontano dalla parete cavale considerando la struttura insidiosa,

mentre in realtà è la struttura più solida, i sanguinamenti di solito sono più legati alle lacerazioni sui rami.

la stapler se non troppo profondo è sì sì sì vai eccoci ecco che ci siamo aperti piano cavale

aspira un attimo, bene e adesso col disettore declampiamo allora, puliamo un attimo la camera

perché siamo al punto finale, togliamo la garzina, laviamo un attimo così i colleghi

vedono bene la parte cavale, togliamo la garza, togliamo quest'emolock orfana, togliamo la

garza e direi che ci muoviamo verso questo punto la reale fase finale

dell'intervento mettiamo dentro una garzina bianca

ecco aspiri un po marco se vuoi per zina bianca ancora vi faccio notare lo stato

volemico ottimale del paziente anzi raffaella se vuoi cominciare bene

bene, così si vede bene

vai, bene

vai Marco, l'abbiamo qua

col disettore

è come dire una manovra di sicurezza

quella di aprirsi

vai, in maniera tale che

qualsiasi cosa accade

molto agevole

come dire, aspetta un attimo

ecco

aspetta, e quindi

dal basso verso l'alto arriveremo

a vedere la scella

tra la vena

di destra e la vena cava

forbice

metti la forbice al posto per cortesia

della Maryland

puliamo

la telecamera

perfetto, puliamo un attimo la telecamera

così siamo più nitidi

in questo passaggio

vuoi mettere lì un emuloc?

un clip, cosa dici?

si si si, è un po' grande

strumenti del Da Vinci che sono incredibili, tipo questa forbice, energia monopolare, ma

ha una raffinatezza, quindi c'è tanto insomma nella robotica che, ecco, vai Marco, vedete

perché lì si vede molto bene la scella, è un po' sporca la telecamera, prepariamo

per cortesia la stapler, andremo ovviamente a staplerare la confluenza dell'avena sovraepatica

per favore la Maryland o anche il coso, il synchro seal, sì, Marco tiene un pochettino

per fuori la garza

il macucci che si intravede

esatto

il macucci è esattamente qua

come lo controllo

e ovviamente in questo caso

il macucci diventa di fatto

alla fine

nel senso che prima

transsezioniamo

vedi

questo è il principio dell'approccio anteriore

esatto

prima andremo a transsezionare

In chirurgia open ti fai guidare anche dall'hanging.

Esatto, allora mi dai per favore.

Noi abbiamo abbandonato l'hanging perché come vedi andando proprio diretti sul piano cavale

devo dire che insomma vedi è abbastanza agevole no?

Sì sì.

Mi dai una fettuccia?

poi dal basso verso l'alto

sicuramente dalla paroscopia

un pochino aiuta di più

invece nella paroscopia

hai questa visione

dal basso verso l'alto

guarda con il robot come lavori

qui alla confluenza sovraepatica

è pazzesco

è pazzesco

guarda tu sei lì

qualsiasi cosa ti succede sei lì

sei molto meglio persino che in open

no?

guarda vedi ok aspira un po mette una gazzina bianca che ci piace di più e poi e poi niente

abbiamo da la sta per e da chiudere basta qui da qua qui mi pare che sia a posto le mostre sia

è buona, la dottoressa Rani che ancora ci supporta, vedete la vena cava, insomma è

tutto, non vorrei ripetermi, ma è tutto facile quando hai una situazione come questa.

Bene, quindi mettiamo la stapler, ecco la strutturatrice vascolare che arriva con la

la sua imperiosa presenza, devi piegarla un po', ecco qua, voilà, sì, bravissimo,

un giretto verso di me, aspetta che vado vicino, così vedono anche loro bene, sì, ecco,

aspetta che vengo via con questa, sì vabbè adesso questa me l'ero proprio inventata,

momento in cui spari no no non lo faccio ma effettivamente può essere un ottimo suggerimento

è e alla fine ecco che ci troviamo il macucino vedi ok perfetto allora adesso dai solo un attimo

è finita una procedura ringrazio ringrazio io hai reso semplice una procedura difficilissima

ma non è vero che poco fa hai detto un malato ideale, questo era un malato molto complicato

per tutte le procedure che ha fatto e tu hai reso un intervento formidable, come dicono

gli americani, in maniera semplice, bravissimo, grazie mille.

Ecco, sono io che ringrazio te per aver trascorso un sacco di ore con noi e adesso credo che,

allora togliamo i bulldog

che ce li siamo dimenticati

Marco

facciamo vedere il campo finale

insacchettiamo

e poi credo anche in maniera perfettamente

consona

allo slot che ci era stato dato

possiamo anche

insomma ringraziarti

tantissimo, ringraziare ovviamente

il professor Palazzini

che ci dà davvero ogni anno

l'opportunità

di vedere e fare chirurgia insieme

che credo sia una cosa molto bella

guarda il colpo d'occhio qui

nella sala piena di chirurghi

ipnotizzati da tutti questi schermi

è una cosa bellissima

il professore ha una forza organizzativa

emotiva enorme

veramente un successo

veramente è una bellissima tradizione

metti Marco un XL qui

si infatti devo dire che

poi qualcuno dice

è sempre l'ultimo

dice è l'ultimo è l'ultimo

invece c'ha la sala sempre piena

e i chirurghi bravissimi che operano

veramente bellissimi

e devo dire che insomma

il Palazzini è il Palazzini

esatto

mettilo in un'altra

e ha ragione

voglio togliere il nome

del congresso di chirurgia dell'apparato digerente

perché si chiama il palazzino

e quando arriva la mail con l'apparato digerente

nessuno lo capisce

poi invece, ah palazzino

è il palazzino

eccoci qua, allora

ci vediamo la visione

di insieme, quindi

aspetta che rettilinizzo

un po' il fegato

così la vediamo magari meglio

ecco, vedete quanto importante

si si

Vedete quanto è importante comunque avere la cistifelle, avete visto quanto ci è servita, questa è la cistifelle che ovviamente andremo a togliere, il nostro enifegato di sinistra che con questo tipo di approccio praticamente non viene mai toccato, avete notato.

Poi andiamo a vedere l'iloepatico, solleviamo così, eccolo qua, con il peduncolo epatico, il dotto cistico, si vede bene la via biliare principale, vediamo se ormai non è ancora ben opacizzato,

ci voleva più tempo, quindi la via biliare principale, poi noi troviamo le due arterie

che passano dietro la via biliare principale, che abbiamo sezionato separatamente, poi adesso

per sicurezza ovviamente ho messo due hemolog, poi abbiamo ovviamente i dotti, quindi il

il dotto anteriore che è qua e il dotto posteriore che in realtà non trovo più,

il dotto posteriore esatto che è qua, eccolo lì e posteriormente abbiamo la vena porta

di cui si vede molto bene il ramo destro, l'imbocco a sinistra, spigelio residuo, parete

Anteriore della vena cava, moncone, insomma direi più che altro punto di stapler della vena sovraepatica di destra e per concludere rimettendo in posizione il fegato ecco che vediamo, vedete bene, la vena sovraepatica di destra.

Qui è dove l'abbiamo chiusa per togliere quella lesione, però vedete come quel ramo che volevamo far scaricare il quarto segmento è preservato e qui la vena che possiamo seguire, la si vede molto bene qua, fino a suo imbocco in vena cava, in questo punto qua.

A questo punto io ti ringrazierei davvero perché so quanto è uno sforzo commentare, sostenere la discussione, quindi io ti sono veramente grato e devo dirti che è stato molto piacevole trascorrere qualche ora insieme, questo adesso lo insacchettiamo, lo togliamo.

se ci sono domande

o considerazioni

ovviamente con grande piacere

se c'è qualcuno nella chat

che chiede qualcosa

o qualsiasi cosa

altrimenti io

in tempo

con quanto stabilito

mi concederei

anche quest'anno

con un po' di

sempre con un po' di

tristezza

se non altro perché

perché lui dice che sarà l'ultima volta, ma mi concederei anche quest'anno dal Palazzini, ringraziando ovviamente tutti i colleghi, prima di tutto, e in sala operatoria, il dottor Marco Catena, la dottoressa Ratti, la nostra strumentista Martina che nel frattempo si è sostituita, la nostra specializzante e soprattutto la dottoressa Reineke, la nostra anestesista,

il cui ruolo credo che oggi sia emerso in maniera chiara nella chirurgia epatica

quindi lascio a te il commento finale

Luca guarda sono io che ti ringrazio

diciamo queste 5 ore sono volate forse anche 4

sei stato velocissimo sono 2 e mezza in questo orario

pur andando con una tranquillità esemplare

che forse è quello che deve emergere da questo intervento

è la tranquillità e la meticolosità con cui sei andato avanti

che è un po' insolita nella chirurgia generale dove fanno sempre un po' tutti i corsi.

Invece questa è una chirurgia ultraspecialistica, nasce in altri continenti

e tu sei veramente bravissimo.

Quindi hai messo in luce tutte le caratteristiche della robotica

in questo tipo di procedure, tanto discussa, ma indubbiamente oggi

Oggi tu sei riposato, malgrado sia stato 5 ore al tavolo, immagino che lo sforzo ergonomico è stato veramente agevole.

Complimenti al tuo staff perché tu sei bravissimo ma sicuramente lo staff che hai ti permette di fare queste cose

altrimenti sarebbe tutto più complicato.

Speriamo di rivederci l'anno prossimo al Palazzini perché il professore fa un convegno memorabile,

la sala è strapiena

tutti incollati ai televisori

e adesso non so quanti

perché poi io non ho modo

io sono in una stanzetta come pensai

a seguirti

non so quanti siano collegati al tuo intervento

ma sicuramente è stato un intervento

formidabile, complimenti

ciao Luca, buon pranzo

al palazzini dell'anno prossimo

arrivederci

ciao