A. PATRITI Plastica per Ernia Ventrale con approccio laparoscopico

Gas. Buongiorno, ciao, buongiorno, sono Alberto Patriti.

Buongiorno prof, sono Lagedano, qui il tecnico del professor Parasidia da Roma.

Ciao.

Buongiorno.

Che tipo di intervento fa?

È un intervento per un'ernia ventrale.

Ok.

La paroscopia.

Sì, a breve verrà commentato.

Va bene. Posso iniziare a descrivere il caso?

Sì, vuoi cominciare?

Un paziente è un maschio di una settantina d'anni, non ha importanti comorbidità ad eccezione di un po' di sovrappeso,

che ha avuto il riscontro per dolore di un'ernia epigastrica con una porta erniella di circa 4 cm.

Faremo un approccio laparoscopico come di nostra abitudine, in genere per la maggior parte delle ernie ventrali ormai,

Con l'approccio dal fianco sinistro, mi dai il bisturi?

Primo accesso, usiamo sempre il trocar ottico, avete visto che abbiamo indotto l'opneamo con l'ago di Verres.

Per i trocar ottici, i trocar in generale usiamo i trocar X1 come potete vedere,

ingresso in cavità i muscoli e siamo in cavità peritoneale.

controllo del lago di Verres eccolo qua controlliamo che non abbia fatto danni e

ecco qua la nostra ernia. Mi sentite? Aviamo un attimo l'ottica. Mi sentite? Sì benissimo.

Buongiorno sono Marco Rigamonti. Pronto, piacere. Ciao piacere Alberto. Ciao. Buon lavoro a voi.

Grazie. Grazie da parte di Giorgio Palazzini. No ma grazie a voi per l'invito. Ci stiamo vedendo.

Grazie a voi per l'invito, oggi facciamo chirurgia di tutti i giorni per vedere un po' qual è l'approccio dei materiali utilizzati, in genere facciamo ormai da anni per questi casi di arnie ventrali un accesso laparoscopico dal fianco di sinistra, come vedete il trocar da 10 lo mettiamo molto vicino all'arcata costale,

in maniera da evitare poi di mettere punti alla fine dell'intervento

perché c'è la scatta costale, i muscoli scorrono

e quindi riparano il difetto senza bisogno di punti

in quanto quella è una zona che può determinare dolore molto spesso nel posto operatorio

quindi cerchiamo di evitare

come ho detto prima sempre usiamo trocar atraumatici

il primo sempre ottico

questa ormai è un'abitudine che abbiamo da qualche anno

non so

se anche voi

la pensate un po' come noi

comunque il primo trocar è sempre meglio

vedere il percorso

è molto più potente chiaramente

è meglio vederlo il percorso

che fa

e anche perché sono molto laterali

esatto

quindi se c'è l'intestino disteso

così è meglio vederlo

laviamo l'ottica un pochetto

e alziamo il tavolo di 5 centimetri.

In genere questa ormai è una chirurgia che facciamo in one day surgery,

sono pazienti che vanno a casa la mattina dopo,

raramente succede che siano loro complianti da andare via la sera stessa,

anche se teoricamente è una cosa assolutamente fattibile.

I geni di questi pazienti fanno tutti un tap block prima dell'inizio della procedura, quindi anche il dolore post-operatorio è molto limitato, il grasso mentale è già ridotto, senza bisogno di fare grosse viscerolisi, comunque si ha un'ernia molto dolorosa.

La bipolare ce l'abbiamo?

Ok, facciamo un attimo le mostrasi sul lomento.

Il tap block è una cosa molto importante.

È fantastica, penso il primo presidio per quantomeno la chirurgia di parete, analgesico, sì.

Noi adesso lo facciamo anche spesso, anche i nostri anestesisti preferiscono farlo anche alle colecisti,

cioè gli interventi brevi in genere facciamo tap block.

Ho fatto anche diversi colon, anche diversi interventi lunghi.

E dopo tutto dà una buona copertura del dolore anche in quei casi, poi evita il disagio del paziente della peridurale, ok, torniamo su, se abbiamo un centimetro misuriamo un attimo il difetto più a scopo didattico che altro, è stato già misurato nel preoperatorio con un'ecografia, vai,

sono quelle cose che in genere poi si fanno a occhio, però molto spesso, il diametro

maggiore è quello laterale, 3 cm per 2 cm, il mio aiuto è, scusami, dicevo poi calcoli

l'overlap sempre dal punto di vista didattico, esatto, di 4-5 cm laterale, su tutti i lati,

Sì, sì. Allora, iniziamo, iniziamo, sì, mi dai una grasper, per favore?

Mi aiuta il dottore Eugeni, Eugeni, iniziamo lateralmente, verso di noi,

e poi tutto il fat pad presente sulla linea mediana lo portiamo, lo abbassiamo.

Sacco sì, sacco no, penso, ci staremo, penso, tutto il giorno a discutere chi lo fa, chi non lo fa,

come suturare sì, suturare no, ormai sta diventando quasi una diatriba filosofica, noi facciamo

un genere quando pensiamo che la cosa può essere di beneficio, tiriamo giù il sacco

e quando il sacco è molto grosso no, io qua penso che toglierlo possa dare un beneficio

per la riduzione del sieroma, anche perché essendo un'ernia piccola, questo rotonda

con una bella camera sottocutanea, secondo me il sieroma è molto probabile che lo faccia.

Quindi se riusciamo anche a ridurre il sacco e poi suturarlo, penso che un beneficio il

paziente lo possa avere in termini di presentazione del sieroma.

sicuramente sì, anche perché è una procedura su questo caso relativamente semplice

esatto, diciamo che è buonsenso secondo me farlo a questo punto

una regola di buonsenso, sì, pienamente d'accordo

poi vedete c'è anche un po' di lipoma

perché ho visto a congressi ci sono delle aspe diatribe sull'argomento

come dicevi è giustamente solo filosofia

l'epigasto è la presenza o meno di una diastasi, come sapete è molto frequente, abbiamo l'ottica,

molto frequente in caso di erne pigastrica, probabilmente anche la prima causa con causa

per lo sviluppo di erne di questo tipo, specialmente nei pazienti un po' cicciottelli come il nostro

Il collegamento è iniziato un pochino tardi, come li studiate questi pazienti? Ecografia,

attacco della parete? Dipende, intanto se sono pazienti che sono ernie primitive oppure

i laparoceli, ernie primitive come in questo caso, l'esame obiettivo e un'ecografia sono

più che sufficienti, poi nei laparoceli invece in genere quelli di dimensioni maggiori richiediamo

comunque sia una TAC di parete in bianco in ponzamento, quindi chiediamo al radiologo

di fare la TAC con il paziente che aumenta la sua pressione intra-addominale in modo

modo da evidenziare bene la porta erniaria e il sacco, però nei piccoli difetti così

no, io penso che la radiologia nel caso delle ernie è usata un po' eccessivamente, specialmente

da medici, perché il paziente va dal proprio medico di famiglia, gli fa vedere l'ernia,

la prima cosa che chiede non è la consulenza del chirurgo, è l'ecografia, non so se

è un'abitudine delle mie latitudini o anche delle vostre, però spesso non è che ci dà

notizie aggiuntive o interessanti. A volte dà dei giudizi forvianti. Per non parlare

dei referti ecografici sui controlli che il paziente fa in autonomia dopo una plastica

la paroscopica, in cui fanno diagnosi le più disparate, le cose più incredibili vengono

fuori, recidive, sieromi, cose che non esistono, poi devi andare a spiegarle ai pazienti, quindi

diciamo che è un mai comune, questo mi fa piacere, mi fa un enorme piacere perché quantomeno

ma un po' e mezzo gaudio. Facciamo le mostrasi sul grasso, laviamo l'ottica. Io penso sulla

chirurgia di parete, a parte nei grossi laparoceri in cui il planning preoperatorio va fatto

correttamente per eventuale valutare l'approccio laparoscopico o la component separation, ma

nelle piccole ernie penso che la mano del clinico sia più che sufficiente. Giriamo.

A questo punto andremo a chiudere il difetto e anche qua secondo me abbiamo da discutere, lo chiudiamo da dentro o da fuori? Noi facciamo indistintamente le due metodiche, è più veloce il punto trasfisso, su questo c'è poco da dubitare, anche se gli viene riconosciuto un probabile aumento del dolore.

dolore quantomeno un discomfort dovuto alla presenza di un salzicciotto duro diciamo così

al di sotto del lì dove c'è l'azzacco erniario per i tessuti che si accartocciano però però

lo consideriamo molto efficace noi un buchetto dobbiamo farlo perché dopo quando posizioniamo

la mesh faremo comunque sia un buchetto per far entrare un ago aspetta qua vediamo se va

va bene, molto probabilmente utilizzeremo questa tecnica che usiamo di solito con l'ago

trasfisso, che è quello che facciamo quotidianamente, insomma, ok ragazze, quando il buchetto è

piccolo, prepariamoci ad abbassare l'opneumo, a questo punto iniziamo ad abbassare l'opneumo

peritoneo per consentirci la struttura del difetto e poi l'allocamento della rete, allora

Andiamo a vedere il difetto, qua è da fuori, abbassiamo lo pneumo, noi facciamo un piccolo

buchetto cutaneo con la punta del bisturi e usiamo il buchetto per fare un po' di tutto,

per mettere il punto, non prendiamo tanto tessuto, giusto i bordi, a questo punto forse

dobbiamo abbassare un po' di più lo pneumo, mettilo a 8, ottimo, a questo punto suturiamo

normalmente, poi con una pinza chirurgica, con un crail riportiamo la cute al suo livello

normale, perché qui si fa un piccolo infossamento, una crail, con una crail andiamo a scollare

i tessuti dal punto, in modo che quando si risveglia il paziente non si trova anafove

E' un po' di diastasi. Se fosse stata una giovane donna molto probabilmente gli avrei sotturato tutta la diastasi. Tu che pensi? Doverla trattare oppure no? Lui è paziente sintomatico solo per l'ernia e ha una settantina di anni.

Non riesco a vedere di preciso quanto sia la diastasi, penso sia un centimetro, un centimetro e mezzo.

un paio di centimetri forse due sì un paio di centimetri e considera l'età il fatto che è

sintomatico solo per quest'ernia e non è una bella ragazza insomma esatto ok abbiamo messo

i due punti metterei forse uno qua sotto dai un altro usiamo sempre il solito buchetto

Ho chiuso il difetto, anatomica per favore, lo tiriamo sulla pelle, ok, e tagliamo tutti i fili, raso pelle, ci prepariamo una rete, cambio guanti, usiamo una rete Relimesh, quella da quant'è?

11 per 14

e 14 per 18

facciamo 14 per 18

visto che il difetto era di

era di

circa 3 cm

all'ipografia 3,8

però è brutta questa diastasia

la copriamo un po' con la rete

ok, cambio guanti

non so se conoscete la rete

che andiamo a impiantare ora

è una rete Relimesh

è una rete composta

di polipropilene nella parte che va verso la fascia muscolare, di PPFE nella parte che va verso i visceri,

è una rete che secondo me ha il grosso vantaggio di una grande memoria, nel senso, sono inquadrato?

Memoria è un vantaggio dal punto di vista tecnico notevole.

Sì, perché guardate, è completamente accartocciata, la riapri, torna normale.

Quindi nel momento in cui la andiamo a introdurre in addome, la piegheremo tutta per introdurla nel trocar, ma una volta entrata, vedrete, si riapre.

Come sistema per l'allocamento, per il fissaggio, in genere questo è homemade.

Vedete che qua nel lato EPTFE, nel lato viscerale, ha delle linee che ci indicano i diametri.

Qua nel punto di mezzo della parte opposta ci passiamo un punto, che leghiamo e lasciamo lungo.

e poi usiamo per fissare provvisoriamente la rete

la bagniamo un pochetto

Lamina e Joan

e come vi dicevo vedete l'ho girata completamente guarda è tornata

è andata normale

immediatamente

a questo punto riprendiamo il nostro ago

rientriamo dal nostro buchino

fissiamo il filo con una craile

Giovanni Grasper, ci aiuto l'indice dei diametri per poterla posizionare agevolmente, ecco

fatto, ok, fa vedere verso di noi, perfetto, allora dammi un po' le protac, andiamo più

verso di noi e poi vedete è una rete molto fina, quindi anche le protac non è che faticano

rispetto agli assorbibili. Allora noi i riassorbibili li utilizziamo prevalentemente nelle ernie

inguinali, visto che è per evitare il dolore cronico che è una delle complicanze maggiori

dell'ernia inguinale, se ne parla poco però è così, è vero perché la recidiva ormai

è abbastanza rara con le reti, quindi usiamo le riassorbibili, le ernie ventrali le utilizziamo

solo quando lavoriamo in campi infetti in cui utilizziamo reti riassorbibili, in quel

caso anche le protac le usiamo riassorbibili, se no sulle ernie ventrali no altri usi non

ne facciamo

guarda, l'abbiamo usato

prima, diciamo, sull'altra sala operatoria

abbiamo fatto adesso, un'ora fa

una ernia iatale

recidiva, abbiamo dovuto

mettere una rete

riassorbibile e la prima volta

nella mia vita ho messo delle protac

riassorbibili sui pilastri

perché era molto oltre ai punti

io penso che basti così

penso che basti così

non ne mettere di più

a questo punto abbiamo il nostro filo

lo tagliamo, forbici e ricontrolliamo velocemente le mostre sia a livello di aumento, acqua,

ricontrolliamo qua, dammi una garzina per pulire, Giovanni Grasper, noi in questi interventi

non usiamo neanche sistemi di irrigazione per mantenere i costi bassi, quindi per ricontrollare

un attimo le mostre si mettiamo dentro una garzina, puliamo e controlliamo che non ci

ci siano sanguinamenti attivi, anche perché qui i problemi decodifica bipolare, penso

che sia ormai in questa contingenza storica un problema di tutti, quindi penso sia anche

buona notte, mantenere i costi bassi quanto più possibile, senza mettere ovviamente il

rischio di intervento del paziente, quindi usiamo una garzina senza aprire il sistema

all'irrigazione che sarebbe inutile perché comunque sia sono poche gocce

basta avere la precauzione di utilizzare solo quello che sicuramente serve poi

il resto è spretto. Esatto. A questo punto l'estrazione di trocar la facciamo sotto

visione e poi bruciando il tramite con la bipolare per

evitare sanguinamenti poi come dicevo lì tanto il muscolo scorre su lungo le

coste, quindi sinceramente è brutto dire non abbiamo mai visto, però sinceramente

è vero, non abbiamo mai visti la Parocelli in questa sede su Trocar, da altre parti…

Se è così lo puoi dire?

Eh?

Se è così lo puoi dire?

No, perché quando uno dice mai in medicina mi fa sempre brutto perché mi sa di falsità,

capito? Perché di solito il mai in medicina non esiste, però sinceramente io almeno,

non abbiamo osservato

diciamo così

e a questo punto

desufflaggio è a casa

grazie della vostra attenzione

grazie a te

è stato un intervento molto pulito

didattico, perfetto sotto tutti i punti di vista

quindi molti complimenti

a te e tutta l'equip

e un grande saluto da Palazzini

grazie, grazie

l'invito alla prossima volta

grazie tante

alla prossima, ciao