Gastrectomia Distale e Linfoadenectomia D2 con Fluorescenza ICG

Riprendiamo i nostri webinar che avevamo lasciati qualche mese fa, come succede avevamo perso un po' il filo e quindi normalmente sapete che noi facciamo questi webinar mercoledì per andare incontro all'esigenza del professor Baiocchi che ci parlerà del cancro allo stomaco D2, linfadenectomia gastrica e dell'adenocarcinoma,

di un argomento molto interessante perché negli ultimi anni si sta sempre di più diffondendo

l'esigenza di utilizzare la fluorescenza. Certo, quando tutti gli ospedali saranno

dotati di fluorescenza, schermi da 60-70 pollici, la chirurgia sarà tutta un'altra cosa, considerando

che quando ho incominciato io avevamo un monitor a tubo catodico da 14 pollici che a malapena

si vedeva qualcosa

l'aiuto della candela per vedere qualcosa

invece adesso ci sono cose

eccezionali e quindi sentiremo

dalla voce

del professore dell'università

di Brescia, nonché primario

a Cremona, cosa ci

racconta della sua esperienza

su questo ambito. Bene Giorgio

grazie molte, lo ringrazio a te

ringrazio B. Braun e ringrazio

Monica Gualtierotti e Umberto Bracale

sono amici da tanti anni, bazzichiamo

sempre gli stessi ambienti

e nel periodo autunnale ci ha consentito di vederci almeno una decina di volte.

Monica, buongiorno.

Buonasera, grazie a voi dell'invito.

È un piacere, in effetti collaboriamo con Gianluca spesso

in tutti gli incontri sul verde florescenza del cancro gastrico,

per cui lo ascoltiamo con piacere.

Umberto, non so se nel frattempo è riuscito a connettersi,

l'abbiamo sentito prima e si stava mettendo in macchina

per connettersi, Umberto ci sei?

ancora non è arrivato

però insomma arriverà, bene

ma allora io mi sono preso

una decina di minuti per fare il punto

e poi un caso di re-live

da gestire insieme, se il quesito

è serve la

fluorescenza nella

linfadenectomia che dobbiamo fare

un paziente con cancro dello stomaco

partiamo

dal concetto perché

ad oggi ancora qualcuno

Utilizza il termine immunofluorescenza che non esiste proprio e non ha nessun razionale di tipo scientifico.

Partiamo dal concetto che la cosiddetta navigazione linfonodale, cioè sostanzialmente vedere i linfonodi,

è un dato aggiuntivo che può essere di valore, può essere esclusivamente anatomico.

Non ha ad oggi nessun significato oncologico, anzi dal punto di vista oncologico

abbiamo verificato più volte che dei linfonodi balki chiaramente metastatici non

sono fluorescenti perché hanno una trombosi nei piccoli vasi linfatici e quindi il verde

non c'entra. Quindi il dato che abbiamo è esclusivamente anatomico. Detto ciò è bello

da vedere, è piacevole da fare, ci fa fare anche dei ragionamenti di tipo anatomico, ma serve

davvero, parto dalla mia conclusione. Io penso di sì. E nel 2022 questa è una revisione

sistematica o forse un invito commentato, se lo stavo guardando non è esattamente una

meta-analisi, è un ragionamento fatto da un gruppo di colleghi, tra cui Michele Diana,

Diana, Manish Chand, gente, amici che si sono occupati della chirurgia della fluorescenza

in tanti ambiti e da tantissimi anni e sostanzialmente con riferimento specifico al campo dell'Upper

GI la loro conclusione si sembra che effettivamente questa tecnologia abbia trovato il suo posto

ed elencano una serie di ambiti che sono tra cui la visualizzazione dei vasi linfatici,

la localizzazione del tumore

l'angiografia per vedere la perfusione

nella Ivor Lewis

la visualizzazione del lotto toracico

la verifica

della vascularizzazione della trachea

io di questo non ho nessuna esperienza

mi ha anche un po' stupito come

parametro e non l'ho mai neanche più di tanto

trovata, più che altro non l'ho mai trovato

che delle riferimenti

alle ischemie della trachea

e la biopsia dell'infanto di sentinella

che è un argomento

forse ancora più interessante

che oggi non tratteremo. Per cui la conclusione sì, penso di sì, o quantomeno potrebbe. Se dobbiamo andare a fondo dobbiamo certamente distinguere i due ambiti del cancro gastrico avanzato, cioè non T1 ed è il T1.

nel non T1 che è quello di cui trattiamo stasera

partiamo dal concetto

e non è del tutto riconosciuto

su questo poi voglio

anzi io quasi quasi lo voglio subito

perché noi siamo dinamici

un commento da Monica

e poi si arriva anche a Umberto

Monica, secondo te

togliere più linfonodi di per sé

significa che aumentiamo

il livello di cura

oppure questo

ad oggi ancora non è dimostrato

dimostrabile non è vero oltre un certo limite cioè toglierne 80 è sicuramente meglio che torne

toglierne 25 oppure no ma allora secondo me il numero ha un valore poi tra 80 e 25 sicuramente

poi tra 80 e 70 forse potremmo discutere però credo che nel cancro gastrico una linfodonectomia

adeguata, estesa, già ti permette

una stadiazione corretta come sappiamo

quindi poi

possiamo discutere se lo curiamo meglio o meno

però credo che aumentare il numero

senza aumentare la morbidità

per quanto riguarda

le stazioni

linfono dali corrette

sia giusto

se abbiamo uno strumento

per farlo

quanto meglio

Io sono del tuo stesso parere, è probabile che qualche appassionato in medicina basata sull'evidenza ci criticerebbe su questo e allora dovremmo tirare fuori gli studi fatti da Marchetti tantissimi anni fa sulla N-razio, cioè la N-razio sembra rappresentare un fattore prognostico più efficace rispetto all'N e ovviamente più si aumenta il denominatore più la N-razio scende.

Dopodiché c'è nella prima classe dell'Enerazio, il famoso lavoro pubblicato da Marchè su Anasso Salgeri, penso attorno al 2005, la prima classe probabilmente oltre un certo limite, come giustamente hai detto tu, 70-80, rientra nella stessa classe.

Comunque, partiamo dal concetto che il verde indocianina può servire, pensiamo che serva perché ti fa togliere più linfonodi, mentre invece nel cancro gastrico precoce, ripeto, non ne parliamo stasera, potrebbe essere ciò che ci consente di risparmiare in casi molto selezionati l'organo.

Il concetto qual è? Che il verde indocianina è iniettato negli spazi peritumorali, va nei canali linfatici e da lì va negli linfonodi che drenano quel tumore in quel paziente, in quella sede dello stomaco, in quel momento della sua storia naturale e quindi ci consente davvero una tailored strategy.

e noi lo possiamo usare in tre setting cioè dobbiamo partire prima con la decisione in quale

setting usarlo una è quella della linfadenectomia standard noi facciamo la linfoadenectomia che è prevista

per quel caso che come sappiamo in occidente non potendo distinguere bene il T1 e il T2 è sempre

una D2 qualche fuga in avanti sulla D3 all'interno del GIRCG che c'è stata ma di per sé sulla D2 plus

scusate c'è stata ma di per sé la linfoadenectomia standard è la D2 abbiamo un numero delle

le situazioni fonodali ben chiare nella D2

sono state stabilite da moltissimi anni

quello che aggiungo lì sotto

in parentesi è che

capita di vedere delle vie di deflusso

linfatiche che

sono diverse da quelle che

avevamo imparato e che sono

basate su dei dogmi che io penso

siano stati ottenuti negli anni 60-70

dai giapponesi con delle tecnologie

ben meno efficaci rispetto a quella

della fluorescenza, per esempio

c'è un piccolo linfatico che crossa sempre

il corpo pancreatico

e va direttamente ai linfonodi della stazione

tu metti in comunicazione la 7

con la 6 e con la 14V

che di per sé non è prevista

nei dogmi della linfoadenectomia di 2

così come i linfonodi della stazione 12A

facciate due del peduncolo

io in un centinaio di casi circa

fatto negli ultimi 4-5 anni

0 volte, 0, 0, 0

li ho visti fluorescenti

quelli nella 12A

e un 10-15%

che sono nella D2

12A e un 10%

florescenza nella 8P che non è

nella D2, invece 10

forse anche 15% c'è

forse anche 15% c'è per cui potrebbe essere, noi facciamo la linfoadenectomia

standard e questo è il lavoro

che sta provando avanti il gruppo di cui parte anche Monica

Pietro Lombardi, IGREENGO

Inietti, accendi all'inizio

dell'intervento, vedi se si illuminano

se si illuminano fai il tuo intervento standard

alla fine, se si illuminano

lo spegni, fai il tuo intervento standard e alla fine del tuo intervento standard riaccendi

e vedi se hai lasciato qualcosa all'interno dell'AD2, quindi come se fosse qualcosa che

corregge dei possibili errori che stavi facendo tu nella completezza dell'AD2.

Quindi questo è probabilmente ad oggi l'utilizzo più corretto, noi facciamo comunque l'AD2

però controlliamo se all'interno del territorio dell'AD2 ci stavamo sbagliando, stavamo lasciando

La strategia del linfonodo sentinella, che è il bacino in realtà linfonodale sentinella,

non ne parliamo perché è quella che potrebbe consentire la chirurgia di conservazione d'organo,

sarebbe interessante uno studio, ma ad oggi ancora nessuno l'ha fatto, vediamo se come outcome

secondario di IGREENGO c'è qualcosa, ma mi pare di capire che proprio non sia comunque previsto

un'analisi di questa, se alla fine quando si riaccende si vede che all'interno della D2 non c'è più nulla

Ma se si vede che c'è qualcosa fuori dall'AD2, per esempio i linfonodi 8P e li si toglie e salta fuori che quelli sono positivi, è un dato importante, non è detto che poi impatti sulla sopravvivenza, per avere dei dati di sopravvivenza ci vorrebbero migliaia e migliaia di casi, quindi probabilmente non ci arriveremo, però potrebbe essere questo un buon modo per impostare l'AD2+, perché abbiamo degli studi al di dentro del GIRCG sul fatto che l'AD2+, in certe localizzazioni, in certi istotipi, danno qualcosa in più, ma sono studi retrospettivi, basati sulle casistiche di pochi centri,

Nel suo studio abbiamo fatto Siena e Verona e in quei centri, in alcuni pazienti che evidentemente analizzati in maniera retrospettiva erano particolarmente selezionati, hanno avuto un qualche vantaggio di sopravvivenza rispetto ad altri pazienti che non l'avevano fatta ma appunto retrospettivamente si era deciso evidentemente di non farla.

Per cui il dato che la D2 Plus in un sottogruppo di pazienti può essere utile non è forte dal punto di vista della benessere basata sull'evidenza e questo potrebbe aiutarlo.

Ora, abbiamo qualche dato, sì ce l'abbiamo, perché? E parto da una revisione sistematica che è del settembre 2022 che mette assieme sostanzialmente 5 paper e l'insieme di questi 5 paper dice che in media se si fa la linfadenectomia standard facendosi guidare dalla fluorescenza,

quindi iniettando nel tumore, con vari protocolli, varie tempistiche, da dentro, da fuori, subito all'intervento, due ore prima, il giorno prima, eccetera, eccetera, una differenza media favorevole, cioè più linfonodi, nell'ordine dei 7 linfonodi in più, quindi non parliamo degli 80 rispetto ai 25, però potremmo parlare dei 40 rispetto ai 30, ecco grossomodo potrebbe essere questo, lo yield di favore.

Nasce tutto da uno studio di Jung, coreani, che in realtà era solo 40 pazienti, 40-40, 2013-2014, peraltro era una propensity score, quindi retrospettivo, però lui sostanzialmente in tutte le stazioni tranne due trovava più linfonodi rispetto al controllo,

sia dentro nei perigastrici sia negli extraperigastrici, però su valori comunque alti, 48,9 con la fluorescenza, 35 senza fluorescenza

e le stazioni seconde trovati più erano la 2, la 6, la 7, la 8, la 9, studio del valore limitato solo 80 pazienti e in retrospettivo.

quella che si classifica come di due non compliance

cioè almeno due stazioni infonodali con zero linfonodi

scendeva dal 18 al 12

peraltro faceva questa affermazione

che poi onestamente non è confermata

nella pratica tutti i giorni

che tutti quelli linfonodi metastati

siano fluorescenti, questo è assolutamente falso

credo sia proprio un errore

non so come ha fatto ad accettarglielo

perché una parte molto piccola degli infonodi fluorescenti sono metastatici.

Un paper molto più significativo dal punto di vista dell'evidenza

è di questo gruppo francese derivato nel 2020, mi pare,

quindi quell'altro era 2013-2014 e questo è il 2020.

In nove mesi i cinesi hanno incluso in un randomizzato prospettico 130 e 130,

quindi un numero enorme, e hanno analizzato ogni singolo infonodo,

sia intra che su banco e hanno fatto la comparazione. Anche qui risulta sostanzialmente che in tutte

le stazioni linfonodali se ne toglie di più quelli CG che senza i CG e anche qui c'è

una differenza significativa, qua siamo a 50 versus 42 nel numero totale e la differenza

rimane in tutte le classi, differenziati, indifferenziati, maschi, femmine, grassi,

di magri, di stali totali. È un dato solido. Ritorna la non compliance che qui però, mentre

in quelli di Jung scendeva da 18 a 12, quindi era comunque bassa come numero di non compliance,

qui cominciamo ad avere un 60% di non compliance contro 30, però voglio dire sono valori un

po' alti di non compliance e comunque scende. Peraltro nel loro gruppo dicono che quelli

in cui ne hanno avuto un vantaggio maggiore in quelli alti di sinistra, in quelli posteriori

distali e nei 12A e introducono questo concetto che è rimasto poi un po' lì nella letteratura

che dei 14V fluorescenti 30%, in realtà il 27% perché questa è una frase presa dalla

discussione, era positivo, metastatico, anche qui non possiamo dire che poi la prognosi

di questi pazienti sia migliorata, però è significativo che abbiamo trovato 30% dei

i 14V tolti solo perché erano fluorescenti

quindi andando a fare una D2

plus

positivo e se l'anno

dopo un lavoro uguale

con più numeri

ma all'interno di questi 385

verso il 189 ci sono anche

quelli dello studio prima perché

qua sono due, prima era monocentrico

qua sono due centri e uno dei due centri è quello

di prima, dice sostanzialmente le stesse

cose, si passa da 42 a

49 linfonodi e la non compliance

da 55 a 33 quindi è uguale

metà di questi pazienti erano gli stessi

di prima e qui emerge

il dato che anche nei 10

che però sappiamo che

in realtà non sono più da togliere nella D2

anche nei 10 c'è un 17%

di positività

dei 10 fluorescenti

e rimane un 27,6

prima era 30, qui 27,6 ma perché sono gli stessi pazienti

nei 14 lì

per cui il messaggio

il professor Yang

ha sempre

sempre criticato questi studi, dicendo che sono studi che partono per essere positivi,

cioè gli dice che è facile dimostrare che togli più linfonodi col verde, poi dobbiamo

vedere se c'è davvero un vantaggio, partiamo dall'assunto che più ne togli meglio è.

Probabilmente è una tecnologia che là in Oriente, dove comunque fanno già delle linfadenectomie

persone perfette, per mille ragioni che sappiamo, di skill, di numeri, di volume, di attività,

di pazienti che si prestano bene, è minore il vantaggio, perché tanto fanno già le cose

bene senza il verde, probabilmente questa è una tecnologia che potrebbe impattare maggiormente

in alcuni centri occidentali e qui senza dubbio qualche italiano, ma probabilmente gli italiani

sono i minori, perché mediamente sono chirurghi molto bravi gli italiani, ma ci sono chirurghi

in Olanda, in Germania, in Inghilterra

non parliamone, che vengono fuori

con tre linfonodi, otto linfonodi, cinque linfonodi

perché fanno quello che

una volta si chiamava il pollo

molto rapido e senza complicanze

ecco lì davvero forse

quindi per assurdo

è una tecnologia che potrebbe aiutare

chi è meno tecnologico, chi è meno avanzato

però ce l'ha solo chi è più tecnologico e più avanzato

quindi siamo ancora in una fase in cui non possiamo dare

grandi evidenze, però il messaggio dal punto di vista

tecnico è che

tecnicamente è fattibile

è efficace e funziona bene e costa poco, è semplice, è veloce, non fa male, questo

senza dubbio, sono stato venerdì a Fausto Catena a parlare di tutte le innovazioni

che ci sono in chirurgia in termini anche di sostenibilità, green e appropriatezza

ed è emerso in discussione che negli ultimi vent'anni di grandi rivoluzioni tecniche

in pratica ne sono state due, il robot e la fluorescenza

e sono ben diverse

perché possiamo definire

la fluorescenza democratica

nel senso che davvero possono averla tutti

davvero non fa male, davvero non è time consuming

davvero costa poco

davvero è diffusa e più

l'ospedale è piccolo, più l'ospedale è povero

più ha un vantaggio nel farla

il grande ospedale metropolitano

accademico ne ha tre di robot

non ne ha uno, ne ha tre e quindi

questa è una cosa che aggiunge e fa già

delle linfoadenectomie assolutamente perfette

Quindi è una cosa che aggiunge poco per cui è una tecnologia che va intesa proprio in senso di ampio utilizzo e non potrà entrare nelle linee guida perché poi dopo si entra in un terreno minato in cui ci facciamo male noi stessi dicendo che bisogna fare una cosa che in realtà non è dimostrato che è necessaria.

però è utile, credo che siano utili webinar come questo per cercare di diffondermi all'utilizzo proprio nei centri che partono più svantaggiati e potrebbe consentire davvero di fare una linfadenatomia tailored all'interno dello standard e spingersi un po' avanti in qualche paziente oltre la D2 e non c'è dubbio che in termini di insegnamento e riproducibilità potrebbe ripetere ciò che è stato adesso dimostrato,

dimostrato nell'ambito della

nell'ambito della colecistectomia, cioè

se parliamo di curva d'apprendimento

dobbiamo scontare la curva

d'apprendimento perché già ci sono pochi chirurghi

e se non li facciamo imparare anche quelli

non crescono, quindi dobbiamo farli

imparare, farli imparare che è una curva d'apprendimento

normalissima, fisiologica, ecco

forse questo è una di quelle cose

che protegge il paziente dalla curva d'apprendimento

nessun paziente vuole essere operato in curva

d'apprendimento ma qualcuno deve esserlo

per forza e quindi

Quindi si potrebbe mettere come regola che fino a un certo numero di linfadenectomie devi farle aiutate dal verde in modo che comunque non lasci lì nulla nel territorio della D2. Questa sì potrebbe essere una regola relativamente facile da far passare.

e quindi la vera domanda è

se ne hai la possibilità

perché non farlo

e quindi io qui con questo concludo

l'introduzione teorica

vorrei lasciare un secondo parola

a Monica e a Umberto se è arrivato per un commento

e poi vi propongo un caso clinico

Monica?

Sì, mi senti?

Bene, benissimo

ho visto il viso di Umberto ma ora non lo vedo più

come commenti

quello del 30%

della 14V

che a un valore è elevato

perché appunto come

come dicevi tu in alcuni studi

di GIRCG in effetti è stato visto che

in quelli del terzo superiore

indifferenziati

una D3 poteva dare dei vantaggi

prognostici eccetera

però quel dato dello studio cinese del 30%

florescenti positivi 14V

un pochino mi lascia un po' sorpresa

un po' un dato interessante

quindi da capire

E il 30% di quelli che hanno tolto perché florescenti, quindi il 70% li hanno tolti per niente, il 30% è altissimo.

Lo trovo molto alto perché onestamente nella nostra esperienza appunto nello studio di IGREENGO che conduciamo, insomma multicentrico condotto da Pietro Lombardi, ammetto che a noi sicuramente non sono questi numeri ma neanche di florescenza oltre che di positività, ecco, non abbiamo una percentuale di positività.

in pratica viene però da un gruppo

e sono due i paper

cioè da un gruppo

metà del secondo sono ancora i primi

vediamo se aumentano

quindi sarebbe un pochino interessante

anche quello che dicevi tu

quali sono poi questi tipi di tumore

che hanno questa metastatizzazione

al 14V

l'altro aspetto interessante di quello che hai descritto

e potrebbe essere interessante

nel tuo approccio anche alla learning curve

è capire anche se

ci sono due studi diversi che hanno indicato

stazioni diverse però sappiamo che in alcuni pazienti, paziente obeso, alcune

stazioni linfonodali sono più difficili e quindi anche questo può essere un

punto interessante sapere che magari per fare la linfonodalettomia corretta di

alcune stazioni il verde nella fase di learning curve può sicuramente aumentare

l'efficienza e l'efficacia ecco. Bene grazie e quindi Umberto ci sente?

l'ho visto

ciao Luca

eccolo qua

ciao

scusatemi

ti ho spiegato

che avevo questo problema

ben trovato

come stai?

tutto bene

grazie

innanzitutto

un saluto

al professore Palazzini

a Monica

io vi ho seguito

dall'inizio

avevo un link

diciamo come partecipante

e non riuscivo

a parlare

né a farmi vedere

ma vi ho seguito

dall'inizio

bene

grazie

quindi

dici la tua

sul vero

la mia

ne abbiamo parlato spesso

io partendo dal principio

se lo diamo come assodato

che quanti più linfonodi

leviamo meglio è

anche se poi probabilmente

non c'è una corrispondenza

nella sopravvivenza

io credo che comunque sia uno strumento molto utile

è uno strumento anche molto utile

nella learning curve

partendo dal principio

che questo tipo di chirurgia

per esempio uno dei miei due maestri

si la definiva praticamente una chirurgia linfatica,

cioè dove noi lavoriamo praticamente

seguendo la linfoadenectomia,

piuttosto che l'organo.

E quindi sicuramente ci può essere da guida.

Io ho visto che nell'ultima slide che hai messo

hai messo anche un tom-tom,

quindi concettualmente è assolutamente valida questa cosa.

Poi dimostrarlo è un po' più complesso.

È vero, è vero.

comunque anche

quando si parla di fluorescenza

ritorna sempre il tema

della difficoltà e opportunità

di dimostrare

ciò che è per noi

sicuro, ho citato l'altro giorno

un episodio che cita spesso Luigi Boni

qualche anno fa

è stato proposto di entrare in un randomizzato

multicentrico internazionale

sulla perfusione nella chiusa del retto

e nella documentazione

il comitato promotore

forniva anche delle immagini

di un colon

cosa vedeva l'occhio umano

e cosa vedeva la fluorescenza per la perfusione

e quando lui era sul posto del comitato etico

il comitato etico non voleva

dargli l'ok

perché dicevano perché avete bisogno di fare uno studio

per dimostrare quello che è così evidente

e dopo ovviamente

il solito

paper

che dice che non si può dimostrare

che buttarsi senza paracadute

non contenga è sempre attuale

Bene, allora io adesso vi propongo, profito della vostra presenza, per discutere insieme un caso clinico di quelli quotidiani. Allora, è una donna di 77 anni, di per sé in buone condizioni non proprio perfettissime, cioè è vedova, conosco molto bene, è vedova, ha due figli che però non vivono con lei, uno vive nella stessa città in cui lei, l'altro vive lontano e quello che vive nella stessa città va a trovarla, però lei ha una badante sostanzialmente,

perché non è del tutto abile

nelle mansioni della vita quotidiana

è abbastanza magra

non è mai stata operata

e ha le solite patologie del nostro anziano

diabetica non insolidipendente

una broncopatia cronica

per anemia fa prima l'accollo che viene negativa

poi fa la gastro

e si vede un bel cancro gastrico

che dà subito l'impressione di non essere un early

per l'amore del cielo

abbiamo visto anche di peggio

in realtà questo sul passante endoluminale

e meno come vedete quello che poi

fanno le biossie, viene subito la

adenocarcinoma

l'oncologo chiede subito

R2 e non è iperespresso

è stabile, i microsatelliti sono stabili

il cps non è zero

però comunque non è alto

è un paziente che non rientra

in particolari

non può rientrare in particolari protocolli

di studio con l'immunoterapia

o con il trastuzma

la TAC dice

che è un T4

A o B nel senso dice lesione vegetante, corpo antro, estendendosi oltre la sierosa, cranialmente l'ambizio in margine mediale o loboepatico senza piano di clivaggio, soffusione del tessuto adiposo, ispessimento, l'infono di taglia subcentimetrica 5-6 mm.

quindi se noi leggiamo qua è un T4A forse B, N0, M0, ed è in realtà un cancrazzo di quelli che fortunatamente non è che si vedano frequentemente, che prende proprio tutto il corpo, è circonferenziale, come dicevo l'immagine endoscopica è meno rispetto a, no, ho detto circonferenziale ma non è vero che è circonferenziale,

Ha una grossa estrinsecazione endoluminale, ha una grossa estrinsecazione esterna, però non è circonferenziale, ha questa disomogeneità del grasso per cui ci aveva fatto anche ipotizzare che potesse avere carcinosi almeno nella retrocavità, però ha dei linfonodi convincenti, questo è oblungo e questo in una scansione più bassa era addirittura cavitato.

Quindi io credo che sia onestamente un clinical N0, quindi va standard alla paroscopia di staging perché è avanzato, qui bastava guardarlo in faccia e uno poteva pensare che avesse carcinosi, quindi nessun dubbio, la paroscopia di staging è una grossa massa quasi cerebroide, non ho messo anche la paroscopia perché inutile, tanto poi era uguale, lo vedete da poco, una grossa massa cerebroide però non ha carcinosi sul peritoneo né viscerale né parietale

e l'acitologia, il lavaggio peritoneale viene negativo.

Va a chemioterapia neodiuvante perché come dicevo non è in condizioni eccellentissime

ma non è neanche male la signora, sappiamo che dopo il nostro intervento

difficilmente la farà e non può fare il flotto, non è in grado di togliere un flotto,

ma secondo me era capecitabina e oxali platino, non riesce a farne 6, ne fa 5

perché poi era un po' astenica

perché poi era un po' astenica

il restaging

lì c'è lievemente ridotta di dimensioni

la lesione eteroplastica

il passaggio corpo-antrum

isodensa meno vascolarizzata

non metastasi

mangiomino

un poco ridotto un linfonodo

una piccola curvatura

prima era 4

prima era 7 adesso è 4

niente di drammatico

quindi io direi che conferma il T4

più HBN0M0

però qui il rapporto

voi vedete la mia freccia

qui il rapporto col fegato

non è proprio chiarissimo

fortunatamente il rapporto col pancreas

è bello chiaro

invece è bello distante

ha sempre tutta questa estesecazione

esofitica

effettivamente un po' meno di prima

un po' più ipodensu di prima

e quindi andiamo direi

in sala operatoria

fa la gastroscopia con iniezione del verde

la mattina

l'iniezione del verde è abbastanza standardizzata

loro fanno un ponfo

con il glicerolo e dentro il glicerolo iniettano il verde tendenzialmente quando noi siamo lì a

seguire il caso spesso gliene facciamo fare uno a monte uno a valle non capita praticamente mai

di farne quattro su quattro quadranti per una questione di voglia di tempo di pigrizia capita

non infrequentemente che ne facciano uno solo anche lì per questione di voglia di tempo e

in questo caso hanno fatto un solo ponfo prossimale quindi io adesso vado al video

è una re live quindi video non montato e quindi andrò un po' avanti posizione per noi posizione

standard è il fatto che il chirurgo stia in mezzo alle gambe dell'operazione del chirurgo stia in

mezzo alle gambe abbiamo fatto una re live qualche tempo fa con Simone Giacopuzzi in cui lui aveva

invece la posizione giapponese coreana a destra del paziente e un primo tema adesso vediamo se

Ecco il cancro, questo appare qui bianco, tutta questa massa cerebroide che si vede qui sulla destra e poi dopo comunque lo vedremo meglio.

Allora, il primo tema su cui chiedo un vostro parere, cioè cosa fate voi di default, è la

marcatura che è prossimale rispetto al tumore. La marcatura di B.Brown ha di brutto che non si

marcatura che è prossimale rispetto al tumore. La marcatura di B. Braun ha di brutto che non si

vedere anche la quantità e da questo punto di vista può essere utile

soprattutto la perfusione. Allora, la domanda che vi faccio è

come retraete il lobo

sinistro del fegato? Allora, noi utilizziamo

con una pinza

che si trova sul trocar

diciamo sotto xifoideo, una garza

e ritraiamo semplicemente così

non mettiamo nessun punto, nessun retrattore. Quindi

una pinza che tiene un... Con una garza

uno degli aiuti

degli assistenti

ora mi senti Gianluca?

perfettamente

ti sentiamo bene Monica?

tu ci senti?

noi usavamo

un retrattore epatico, un endoflex

che entrava da... niente?

vai e viene

non so come mai, non è cambiato niente dall'inizio

riprovo

e poi se no mi stacco e mi riattacco

adesso ci sentiamo bene

in questo momento

Ok, noi usavamo un endoflex da 5 mm, in ipocondrio destro, fissato con un braccio autostatico al letto.

Ok, ok. Endoflex cos'è? Io non so cosa sia l'endoflex.

È proprio un divaricatore di metallo che però è in titanio, che si russia a vita.

divaricatore serpente ok no no ho capito perché poi la punta diventa può diventare anche

completamente rigirata su se stessa e esatto e come lo fissi al letto cioè proprio un affare

che lo fissa al letto noi abbiamo poi se non lo abbiamo lo fissiamo tipo con un cocker però

abbiamo un braccio autostatico che si chiama di martin è possibile no secondo me no non è quello

però abbiamo due in tutto il blocco

quindi a volte non abbiamo però un braccio

autostatico che poi si

fissa all'endoflex

Simone Giacobuzzi

che ovviamente ha grande esperienza, ha il Nathanson

quindi un divaricatore

che si fissa a letto

cioè a un braccio e che metti

senza il trocker

che lo metti

in xifoideo però

tutti dicono che è comodissimo

esatto, anche Umberto mette un ferro

oxifoideo è la stessa cosa e lo fa tenere a un suo assistente anch'io ho sempre fatto con noi

abbiamo divertito di martin che appunto si aggancia al letto e me l'ho sempre messo trocar

da 5 è un ferro che rimane fermo non è infrequente che venga molto verso l'operatore quel ferro lì

per tenerselo metti in sotto oxifoideo per tenere sul lobo del fegato e quindi da mi sembra che mi

desse un po fastidio tra le mani e rispetto alla telecamera mi trovavo molto meglio a metterlo in

ipocondrio destro come lo metti tu monica però poi perdevo un po l'utilizzo di una di un ferro

da lì e quindi ho visto a yokohama mi pare l'utilizzo del legamento rotondo e che devo

dire è vero che perdi qualche minuto però è agevole e poi lo utilizzi ancora sul legamento

rotondo, se vuoi lo metti sul duodeno

dove vuoi tu, per cui io

stacco il legamento rotondo

glielo attacco sopra così e tutto sommato

non è male

questo è il primo punto

in discussione

e riesci in tutti i tipi di fegato?

ah io so

dopo se serve

il ferro del collega

che viene da tipo congelo destro

aiuta a tenersi su in certi punti

però non ricordo di aver detto

qua non si può, tu dici fegato molto grosso

forse c'è molto

stiatosico

ah sai tu lo giri su così

ho visto che lo fanno anche molto

nelle dcp

qualcuno

che fa la dcp da paroscopica lo tira su così

infatti ci sono

vari mezzi anche con il VLOC

che sia

per tirarlo su

va bene

vi propongo

questo lo vedete adesso

vedete che sta andando?

Sì, blu e giallo.

Eccolo, questo era quando vi dicevo appunto un attimo fa che in questo caso la visualizzazione,

però la visualizzazione dei linfonodi, questi sono quelli della stazione 3,

però la visualizzazione dei linfonodi, questi sono quelli della stazione 3,

e la modalità blu e gialla è la modalità della quantitativa.

Ecco, adesso voi lo vedete blu e giallo?

Sì.

Ok, bene. Questi sono i linfonodi della piccola curva, qui si vede un vaso linfatico che va giù e adesso vi propongo i linfonodi della grande curva, si vedono anche meglio, eccoli qua.

eccoli qua, ecco qua abbiamo aperto

torno indietro appena appena

ok, adesso sollevando

quello è il tumore

anche dall'altro lato, grande curva

si vedono bene, il discorso che

ho accennato

prima del fatto che

in qualche maniera

è motivante

il fatto di visualizzarli

e di vederli, questo lo vedete

questo linfonodo

si vede molto bene

Ok, io adesso vado avanti, esco da questo video e apro il prossimo perché ho paura che mi faccia lo stesso scherzo di prima. Tu fermami Monica se percepisci che io parlo, ma non sta andando avanti giusto.

Questo è un secondo punto su cui voglio farvi una domanda. Abbiamo aperto tutto il gastrocolico, dobbiamo decidere dove interrompere l'arcata gastropiploica.

Ho visto Simone in varie occasioni spingerla, non interromperla, però poi scendere giù sull'origine della gastroepiploica di sinistra, andando a cercare i linfonodi proprio là in basso, che dovrebbero essere i linfonodi della costazione 4SB.

B, voi lo fate

scendete giù e andate a cercare

l'origine

dalla splenica dei vasi gastropiploici

ma noi facciamo

quasi il contrario nel senso

che partiamo da lì per arrivare

sulla grande curva

cioè partite dall'origine dei gastropiploici

questi qui sotto, di questo qui

l'arteria splenica e qui c'è un dentro

ecco qua si tirano su questi vasi

e partite da lì

quindi andate a prenderli proprio qui alla base

ecco questo è uno di quei punti

Sì, in cui onestamente è abbastanza raro vedere il verde indocianina, proprio in questo caso un pochino si è visto, poco, non so se voi intravedete che c'è del verdino qui alla base, c'è del bianchino qui che viene afferrato, ecco su questo devo dirvi che io mi sono un po' corretto perché ero abbastanza abituato a tagliare sopra e abbandonare giù un pacchetto linfonodale e mi sono corretto nel tempo,

un po' vedendo Simone

e un po' andando a cercare

l'origine di questi vasi

cercando la fluorescenza qui

spesso senza trovarla

spesso senza trovarla

secondo voi è importante

andare giù così?

perché non è proprio banale

non è facilissimo

io sono d'accordo con te che non è banale

ammetto che noi

il dottor Ferrari è il mio primario

che è molto

come sapete

chirurgicamente

molto radicale

sulla linfadenectomia

e sicuramente il fatto che pratichi anche molta chirurgia pancreatica

l'ha portato

a essere ancora più estremo

su questi punti

ammetto che noi non accendiamo

in effetti la

luminescenza a questo punto

le accendiamo come dicevi tu per lo studio

all'inizio e alla fine

quindi non saprei darti un dato

se si illuminano o quanto

noi lo usiamo molto come

Come reper anatomico di correttezza. Poi sono d'accordo che è un punto non facile, soprattutto nei pazienti obesi, e che bisogna stare attenti alla coda del pancreas.

Perché vedi proprio qua che si intravede le lesioni vascolari. Io un po' come te stavo un po' più su, un po' per sicurezza, quando vedevo l'ombra della gastroepiploica andavo a pulire e cerco di andare più giù,

perché appunto

cerchiamo di fare così però credo che

alla coda del pancreas

bisogna stare attenti

ecco qui si vede, voi vedete adesso le clip

messe sì

ecco qui effettivamente

un pochino di blu

in questo caso, voi lo vedete in questo momento

un po' di blu

ecco qui proprio sotto c'è il pancreas

e quindi qui stiamo raso

e c'è questo bianchino

poca roba ma c'è

e quindi siamo stati attenti

a legare

attaccato alla coda del pancreas

tagliare la coda del pancreas e poi portare via

anche questo

pacchettino linfonodale questo qui sulla destra

io qua adesso ovviamente taglio qui così

ma questo pacchettino che sta

tenendo la pinza di destra

l'ho portato via in più

perché era verde

e vi anticipo già che è venuto negativo

ok andiamo avanti

andiamo dall'altro lato stazione 6

poi quella che era

la tua prima domanda prima che ci fosse

se un po' all'intoppo

della visione

noi ad esempio facciamo sempre lo scollamento

col gastrocolico, l'altro argomento di

quindi

allora lo faccio anch'io

nei tumori avanzati come questo

non subito, io divido il gastrocolico

e faccio tutto l'intervento

alla fine

prima di portare su l'ansa

che porto antecolica

divido in due il grande aumento

dove passerà l'ansa

e lo divido proprio verticalmente

fino al colon, da quella divisione lì

parto, vado verso destra

porto via tutto l'omento, la mia destra

che è tutto l'omento di sinistra

e poi vado di là, quindi lo porto via

in due tempi perché

mi rimane, mi si appende tutto il tempo

un'enorme massa che tutte le volte che lo prendo

in mano si lacera

qualcosino, sanguinicchia, ecco

qui siamo

quindi sul lato destra

di fonodi della stazione 6

e anche questa è una stazione

in cui comunque

Comunque c'è un'utilità, una situazione abbastanza difficile, nel senso che staccare il mesocolon, la radice del mesocolon trasverso dalla testa del pancreas e poi dalla, adesso vado avanti, e da quelli che invece vanno tolti e vanno portati su, spesso i piani sono abbastanza fusi, sono delle grosse vene, le vene coliche.

e vedere a un certo punto che tutto il verde viene via ecco qui stiamo lavorando con la

ma al di fuori dello studio cioè quando lo studio finirà ci consente real time mentre lo facciamo di

ma al di fuori dello studio cioè quando lo studio finirà ci consente real time mentre lo facciamo di

dire va bene qui mi fermo e non vado a togliere più tessuto non rischio di rompere la capsula

pancreatica farla sanguinare o addirittura ledere dei lobuli pancreatici e qui vedete che un pochino

di verde si vede

e sei portato a scendere

e qui si scende

sui 14V

perché la gastroplioica

è questa qui sulla nostra sinistra

seguendo il tessuto verde

si scende su questi

che sono i 14V

e qua si va esattamente qua

si va sotto questa guida mesenterica

e si va sotto il pancreas

e quindi è vero che i 14V

non è infrequente che si illuminino

come si vede qua

e poi questi facevano parte

di quel 70 per cento di 14 vi che erano erano erano poi negativi quindi questo è un altro

punto in cui effettivamente trovo un'utilità nel real time mentre si opera luca scusa se

ti interrompo se vai sulla chat e c'è una domanda per te nella legge perché ho paura che si vanno

Scusate, sono Matteo Sodano, scusate ma ultimamente non ho effettuato valutazioni cliniche sulle chirurgie epatiche e nel mio corso di laurea diedi solo 9 cuff di anatomia dieci anni fa. Vedendo l'immagine mi sorge una domanda, il fegato viene mosso facendo leva sul legamento falciforme?

ha visto giusto

ha visto bene

noi abbiamo proprio utilizzato il legamento falciforme

per sollevare in maniera stabile

e liberando le mani

senza un trocar in più

il lobo sinistro del fegato

ha visto giusto

grazie

allora qui siamo sulla gastro duodenale

puliamo la gastro duodenale

e leghiamo i vasi gastroepiploici

di destra

a un certo punto sicuramente faremo il verde

ma per essere sicuri che non rimanga, che questo giallino qui sotto sia roba del colon, del mesocolon trasverso che deve rimanere e senza esagerare sul pancreas perché danni sull'origine dei vasi gastroepiploici che poi si retragono dentro nel pancreas e dei leak della capsula che poi gemono un po' di succo pancreatico

che poi può fare dei danni al Dudeno

me ne sono successi

ok

credo che dobbiamo un pochino accelerare

perché noi qua finiamo alle 7

giusto Giorgio?

Noi finiamo alle 20 se vuoi

tempo massimo

quando vuoi

alle 20

gli ascoltatori saranno

disposti a fare come avviene

spesso e volentieri tante domande

andiamo giusti

ecco qui

Qui io avanzo un pochino e qui sotto di verde residuo non ce n'è, per cui ci consideriamo soddisfatti sostanzialmente,

Eccolo qua, benissimo, si vede lì, ci consideriamo soddisfatti della linfoadenectomia della stazione 6.

Eccoli qua sotto, qua dietro alla colecissi ovviamente, che è tutta verde perché nel frattempo di verde è stato assorbito,

è andato nel fegato e dal fegato nelle vie biliari e qui non c'è più nulla.

Per cui a questo punto noi possiamo terminare, legare lì l'arteria gastropiploica e poi andare sopra.

Vado allo spezzone filmato successivo, ecco qua, e siamo alla fase, abbiamo preparato sotto,

abbiamo visto prima che questa è la vena mesenterica, e abbiamo preparato sopra,

vediamo se qua riesco a far vedere qualcosa di più pulito, e quindi sezioniamo il duodeno,

No, questa è una Signia da 60, carica, mi sembrava viola, standard, abbastanza standard devo dire.

Voi che strutturatrice utilizzate, Monica e Umberto?

noi la

la Signia viola

come avevamo

discusso un'altra volta

l'unica cosa

che noi la portiamo

da

mano destra

dell'operatore

o comunque

da sinistra

verso la colecisti

insomma come direzione

che è quello

che fa Federico Marchesi

esattamente

cioè

sicuramente

lui ha copiato

da voi

era venuto

era venuto

da noi

in sei tempi

e tu Umberto

cosa usi

per la

colecisti

per la

scusami

per il duodeno

60

mediamente da questa mano

a volte se abbiamo

un po' troppo vicino

abbiamo qualche difficoltà e la facciamo entrare

dall'altra, dalla destra dell'operatore

ok ok

sì ma è successo anche a me di avere

una miglior

posizione

e poi noi lo rinforziamo

con

un punto

no, col Signia

adesso ci sono anche

le rinforzate

della Signia

e quindi sul dodeno noi rinforziamo

sempre con materiale

sempre eh, sì?

sì

non infrequentemente quando resta un monconcino

come questo, che c'è un monconcino

sotto di qualche millimetro

aggiungo invece un punto

alla fine dell'intervento

ma una borsa di tabacco

è più che una fondata

lo affondo ma con un unico punto

ok questa poi è la stazione 12

che va pulita

solo nel suo aspetto anteriore

se no poi si esagera

si rischia di entrare proprio dentro

in questo caso abbiamo fatto la colecistectomia

non so dirvi perché

può essere che ci fossero i calcoli

non la facciamo di default

nemmeno noi

no

No, non la faccio più.

La facevamo, non la faccio più.

Voi state vedendo adesso la via biliare illuminata?

Sì, sì.

Bene, quindi per ora sta funzionando.

Questa è un'altra delle piccole comodità, sono piccole però,

normalmente se capitano i casi di colecisti un po' sclerotica

ed è da fare perché ha dentro i calcoli o può succedere di tutto,

il paziente ha avuto anche dei sintomi,

allora il verde aiuta però senza dubbio ampiamente dimostrato su cui non ce ne

sarebbe stata necessità ok e quindi adesso vado avanti sulla tripode celiaco sostanzialmente ok

in mezzo sono i linfonodi della stazione 8 8 a ok benissimo della stazione 8 a che in questo

caso non sono brutti è da vedere sono abbastanza morbidi e abbastanza oblunghi

non particolarmente ditemi cosa fate voi sulla stazione 8 p e quanto pulite diciamo da sotto

l'angolo tra la gastro duodenale e l'arteria epatica per arrivare sulla porta che è una

manovra bella da fare

bellissima da vedere

a me sembra che porti via pochi linfonodi

in più, a volte nessuno

vado a scavare, a sollevare

l'arteria epatica per andare sotto

e vedere

la porta

ma poi non tolgo l'infonodi

in quella maniera perché poi alla fine

una volta che stacchi l'arteria dalla vena

non sono gli attaccati

per togliere gli infonodi della porta

vado ancora da sopra l'arteria epatica

non da sotto

se noi Gianluca

adesso in effetti anche qui lo facciamo

perché in questo ci ha un po' influenzato la robotica

direi

che è l'altro mezzo tecnologico

non tanto

per i linfonodi ma per avere

un piano di sicurezza sulla porta

noi adesso a volte

mettiamo su fettucce l'arteria epatica

e quindi quella retrazione

sull'arteria epatica con la visione della vena

porta forse ti può portare

a una linfodenectomia

più agevole o più corretta sulla stazione 8 ecco però sono d'accordo con te che non è che hai più linfonodi nel triangolo di Bucciarelli o comunque perché mi interessa molto sapere questo perché anch'io tendo a farlo e poi intanto mi dico ma chi me lo fa fare?

Ma anch'io è un po' come la stazione, come il gastroepipedico di sinistra, noi non lo facevamo, poi Carlo è diventato un pochino più radicale, sicuramente la robotica ha influenzato perché è più semplice in robotica mettersi a caricare comunque arterie epatiche eccetera.

Anche io sono onesta, non lo faccio sempre, a volte mi dico ma perché e mi dico che forse è una manovra in più, però ultimamente forse anche io alla fine ti dà questo fatto di caricare l'arteria epatica, vedere il piano sotto, avere proprio la porta, non vederla solo da sopra schiacciando l'arteria epatica ma sollevandola può essere un piacere.

Bene, sono contento perché tendo a farlo anch'io, onestamente, tendo a farlo, però mi sembra di dare delle grosse botte al pancreas quando lo faccio, delle grosse botte, non so quanto poi la si paghi, sicuramente qualche volta l'ho pagato perché raccolte per i pancreati, per l'asi, per abbassare il pancreas avete qualche trick, qualche consiglio?

no, quello ammetto che lo facciamo

con

se siamo in robotica con l'aspiratore

l'assistente, la trocar

dell'assistente

è proprio scritto a qualche parte

bisogna passarlo per meno di 3 minuti

qui avete visto che sto togliendo

il linfonodi 8p

ho fatto per curiosità un verde

non sono verdi

che sembrerebbe confermare

il fatto che non fan parte della D2

qui vedete

real life il campo è abbastanza sporco

c'è il sangue che gira

vabbè

quando inizi a tirare su quei linfonodi

succede sempre purtroppo

si rompono

nel rompersi, poi dopo a un certo punto

quando li hai tolti metti giù una garza e si ferma

smetto, sì

nel senso che non è che preoccupi tanto

però davvero tende a sporcare

e anche questi linfonodi qui

che a vederli sembrano abbastanza brutti

cerebroidi eccetera

in era negativi, questa signora ha avuto

tutti i linfonodi negativi

in una buona stadiazione preclinica

si

abbiamo detto T4N0

e poi in effetti

è stato così

ok allora dicevamo andiamo al

tripode un punto

in cui mi succede abbastanza spesso

di vedere del verde

che io lascerei lì

la stazione 1

la 11p

che io lascerei

lì perché mi sembrerebbe già

di aver rischiato abbastanza

sull'origine della splenica

e c'è invece su un po' di tessuto

si vede poi anche in questo video

è la 11p

la 1 è praticamente sempre

verde

ecco questi sono un po'

il confine tra i 9 e gli 8p

quindi questi sono spesso verdi

e li togliamo

poi andiamo quindi al tripode

che clip usate?

Hem-o-lok di solito?

Sì, noi Hem-o-lok a volte sulle vene aggiungiamo una piccola clip metallica.

No, io uso le metalliche, non le Hem-o-lok.

Metalliche, polisparo, sì.

Ci sono delle metalliche di B. Braun che sono straordinarie perché sono doppie.

danno proprio una impressione netta

di chiusura

che chiude proprio molto molto bene

chiude proprio molto bene

e noi

lo usiamo spesso quelle

hanno anche un costo accettabile

ecco qui sono alla ricerca

di quel famoso rifonodo 11p

che spesso poi mi viene

che spesso è verde

vedo che in questo momento

non sono posizionato bene

l'ottica voi rispetto all'ombelico

Quanto sopra la mettete?

Direi una mano, però direi se fai il punto tra l'oxifoide e l'ombelico, a due terzi dall'oxifoide, una mano sopra l'ombelico.

Una mano, cioè quattro di vita?

Sì.

Ok, parecchio, e fai bene perché poi in questa fase sei più verticale.

a volte a me è successo addirittura di metterne due

una sotto l'ombelico per tutta la prima parte

soprattutto se il paziente è un po' piccolino

se il paziente è piccolo

se lo metti un po' alto

poi tutta la prima parte

poi dipende addome insufflato

un pochino come ecco

però

adesso

un po' sopra l'ombelico sempre

la mia mano non è così grossa

è vero

hai ragione

ok bene qui finiamo questo

e andiamo rapidamente

a concludere

a questo punto

la linfoadenectomia per noi è completata

e di solito io

in chirurgia open

ricordo delle grandi fatiche

a fare i linfonodi 1

dall'alto al basso

allora

li divido completamente

pur portando via entrambi

faccio proprio un taglio

nei linfonodi a metà della stazione 3

e quindi faccio la 3 e la 1 dal basso all'alto

che viene abbastanza comodo

anche se ogni tanto faccio dei piccoli buchini

nella sierosa dello stomaco

perché qui è bello largo

però effettivamente andare dal basso all'alto è comodo

e si può arrivare

anzi a volte si arriva anche troppo in alto sull'esofago

sì anche noi facciamo così

bisogna stare attenti se non andare troppo posteriori

però anche noi facciamo sempre così

E qui viene fuori una bella sberla di solito di tessuto dove trova sempre 10-15 linfonodi patologi che però bisogna poi togliere con un, qui per esempio mi sembra aver fatto un po' una lesione della sierosa, si è entrato un po' nella sierosa, poi così.

e siccome però dopo aver tagliato lo stomaco anche qui senza una ragione particolare faccio

sempre un sopraggitto queste lesioni queste speritonizzazioni della sierosa passaggio tra

l'esofago e lo stomaco non mi preoccupa granché perché le copro sempre completamente con quella

sutura ecco viene fuori un grosso pacchetto linfonodale e serve quindi di solito un sacchetto

a questo punto

va bene a questo punto

l'infettomia per noi è completata

e c'è da tagliare

ad esempio Ligia e Luca

partiamo come fai tu

andiamo dal terzo

andiamo su ai primi ma poi

li facciamo cadere giù

e poi rimane attaccato al pezzo

ah ok non li stacchi completamente

no

anche noi dall'alto verso il basso

liberato il pilastro

tu fai proprio dal basso verso il basso

la fai

fin quando si libera

sufficientemente per poter

arrivare con la strutturatrice

quindi rimane tutto attaccato allo stomaco

ok

per cui non dividi sostanzialmente

fai un buco

nel pacchetto linfonodale

vai dal basso all'alto

ma poi

una volta staccato dallo stomaco

è ancora attaccato a tutti gli altri

ci mettiamo più che un buco

ci mettiamo raso la piccola curva

dove pensiamo che poi

arriveremo con la stapler all'incirca

e da lì

puliamo tutta la

e noi a salire

perché in effetti partiamo dal basso verso l'alto

però poi rimangono attaccati

ecco qui

ho visto che poi non riuscivo

a mettere l'angolatura giusta

della

della sutra

per cui ho cambiato il trocar

ho cambiato il trocar di sinistra

e ho messo uno da 10

è comunque uno stomaco di una 77enne

con un tumore grosso

un pochino è flaccido

è il tuo estremo sinistro dici?

il mio estremo

all'estremo sinistro

quello dell'assistente diciamo

l'assistente

ho tolto il 5

ho messo il 10

ad esempio noi li mettiamo sempre

per il 10 perché sappiamo che lo faremo

sempre da lì con la stapler

ah ok, è bravo, è giusto

mentre nella nostra mano sinistra

col fatto che non usiamo lì la stapler

per il dodeno mettiamo un 5

giusto, giustissimo

io metto e tolgo un fracco

di guard sempre e quindi

alla fine nelle mie due mani operatrici

destra e sinistra tenderei sempre a mettere

un 10, metto e tolgo

metto e tolgo delle gardine

ok, qui allora la visione

finale della

linfadenectomia, vedete

che qui c'è

adesso accenniamo il V, questo è

il pancreas ma lì sopra, qua mi pare

che non ci sia niente negli 8A

in effetti

qua sulla gastrodurale non c'è nulla

il duodeno va abbastanza bene

direi, insomma il testo del pancreas qui va bene

e invece tornando

14V tolti

inutilmente, ma tolti

e invece qui

c'è questo tessuto

che non sono sicuro che sia pancreas

evidentemente sto guardando

questo dietro è pancreas

ma questo davanti

questo guarda proprio dove c'è

la punta della pinza

lì sotto proprio c'è

ma lo dico perché l'ho riguardato ieri

lì sotto c'è l'arteria splenica

ecco quel tessuto

adesso vediamo se faccio il verde

era verde

verde e quindi mi ha spinto a pulirla meglio, evidentemente quell'arteria splenica all'origine

non era pulita benissimo, c'era sopra del tessuto e questo devo dire che mi succede,

non proprio sempre, però è abbastanza frequente che lascio sopra del tessuto e poi facendo

il verde quel tessuto è proprio verde e quindi sono spinto a pulirlo un po' meglio, ecco

Ecco, questa è una di quelle situazioni nelle quali mi dico, beh, sono abbastanza tranquillo psicologicamente dopo aver fatto il verde.

Quindi viene via questa racconto.

E qui avevi l'infonodi?

Non ti so rispondere, se dentro lì c'era l'infonodio o era solo tessuto, non ho cos'è a guardarlo, però dopo perché ho messo l'esame istologico.

ok dopo di che ecco questo è il momento in cui tiro sul colon prendo l'ansa cioè trovo l'ansa

ma prima di portar via la di tirar su l'ansa divido in due il grande aumento e poi scorro

verso lungo il colon sia destra che sinistra e lo porto via dopodiché qua ho saltato il pezzo

della sutura perché era nel video precedente vedete che c'è una sutura sullo stomaco qui

qui adesso c'è un po' di sangue, da dietro c'è una sutura sullo stomaco e vado direttamente all'anastomosi,

poi concludiamo, un'anastomosi abbastanza standard, senza i nostri problemi, latero-laterale,

sono un'anastomosi che funzionano abbastanza bene in termini di leak, tutto sommato rari,

anche in termini di scarico, se il moncone suo è piccolo, da un lato è sull'esofoco e dall'altro ci saranno

massimo due o tre vasi gastrici normalmente abbastanza non ci sono tantissimi problemi

di scarico qua cioè lo scarico ce l'abbiamo sempre nel pancreas quando lasciamo tutto tutto

lo stomaco e poi chiudiamo le brecce questo non è niente di particolare normalmente il piede d'ansa

lo facciamo alla fine dell'intervento quindi in open non facciamo il Pfannenstiel troviamo più

più semplice e veloce allargare di un centimetro il trocar dell'ottica normalmente ecco qui è la

fine in cui comunque aggiungiamo un sopraggitto sul duodeno ma più che altro perché in questo

caso ci stava e abbiamo tagliato lasciando quei 6 7 mm e ci stava e poi li abbiamo messo sopra

il legamento

vediamo se stacchiamo

poi stacchiamo il legamento, abbiamo messo una colla

drenaggio sempre

sì, cioè teniamo a metterlo proprio

sempre, ecco qui

il legamento preso e messo sopra

e poi c'è una colla, ecco qui

lo riempiamo anche di colla

senza nessuna dimostrazione

che sia

è bella da vedere quando riempie un po' tutto

siamo contenti

ok per cui adesso torno

credo ci sia una domanda

in chat

leggimela tu se puoi

allora Valentin Calù

qual è la vostra opinione

sull'omentectomia è obbligatoria

c'è uno studio randomizzato

che dice che non lo è

o meglio che nel sottogruppo

dei T4

dà un minimo vantaggio

che però se non sbaglio non è in termini di sopravvivenza

ma in termini di recidive locali

l'idea mia è che

negli early non la faccio, apro il gastrocolico

e basta, ma quando porto

l'ansa su, siccome la porto sempre

antecolica e mai trasmisocolica

se ce lo metto mi dà fastidio, quindi comunque

lo divido in due

e nel dividerlo in due viene abbastanza facile

poi andare da un lato e dall'altro

e più che altro per fare

il passaggio per l'ansa, però diciamo

se un tumore non ha avanzato non lo faccio

praticamente mai

se è un tumore avanzato la faccio

ma nel farla mi rendo anche conto

che cosa porto via

l'85% del grande aumento

ne resta un po' di qua e un po' di là

per cui io penso che davvero

pensare che cambi qualcosa nel destino di quel paziente

perché ne abbiamo portato via

85 e abbiamo lasciato un po' di aumento

nelle due flessure

non credo onestamente che sia lì

il cambio del destino

però la regola è tumori avanzati si si toglie

nei tumori early no, apertura del gastrocolico

e lasciarli il grande aumento

tu Moni ci hai già detto

che tendi a fare

noi tendenzialmente lo facciamo sempre

a dirti la verità però questo buon trick che mi hai dato

è raro che abbiamo gli early

tendenzialmente

anche se è un po' difficoltoso

comunque laparoscopia

l'omentectomia a volte

in effetti può essere challenging

comunque una prima fase iniziale lunga

ho sempre trovato che dava

anche una buona visibilità

e un buon piano diciamo

embriologico per la linfadenectomia completa a destra dal piano mesocolon linfadenectomia stazione

6 ma per capirci tu inizi proprio all'inizio tiri su il grande aumento e lo stacchi dal colon

fai cadere giù il colon e lasci tutto il grande aumento attaccato allo stomaco e non ti dà fastidio

avere tutta quella massa di grasso che ti porta ma no ci vuole un po all'inizio cioè nel momento

in cui lo stacchi, però poi una volta che hai fatto

il piano, che ti sei staccato, sei andato

sulla grande curva a destra, in realtà ti porti

tutto

su, poi tutto a sinistra

quando sta per il dodeno e devo dirti

no, non particolarmente

poi è ovvio che nell'obeso con un momento

enorme in effetti

non è banale

però devo dire che ho avuto un caso

un mesetto fa

in cui ero una persona anziana ed era

un yearly, per cui ho detto

queste sono le situazioni per fare

per l'apertura del gastroecolico

però dopo che noi facciamo l'ansia in trasmiso

dopo in effetti

mi ha dato abbastanza fastidio

avere l'omento attaccato

e dover passare in trasmiso

e quindi in caso userò il tuo

tuo suggerimento di dividere l'omento

e di andare in antecolica

tu Umberto fai antecolica

o trasmiso colica nella sub totale?

facciamo ormai

sempre antecolica

perché abbiamo avuto un paio di spiaceri

con delle

ansie che sono risalite

a transcoliche

quindi abbiamo anche dovuto

intervenire con una resezione

quindi ormai la faccio sempre anticolica

e quindi uno dei motivi per i quali

diciamo, anche

tecnicamente vado a levare l'aumento

se possibile, ovviamente come tu giustamente hai detto

l'aumento non lo levi tutto

quindi di fatto un po'

l'aumento lo lasci soprattutto nella parte sinistra

però soprattutto quando sono

momenti particolarmente grandi ti diventa un problema

fare l'antecolica

bene allora

questa signora ha avuto

un listologio

un buon decorso, non ha avuto grandi problemi

ma sono abbastanza abituati

al fatto che appunto queste subtotali

vadano abbastanza, se non c'è un dramma

pancreatico o vascolare

poi loro rispetto alle totali

che fanno fatica a riprendersi

rispetto agli interventi vanno abbastanza bene

mediamente

abbiamo dato i linfonodi

Poi staccati su banco ed è venuto un mucinoso e quindi il grading non applicabile, infiltrazione del peritoneo viscerale, quindi era corretto il T4A, 46 linfonodi tutti esenti e quindi YPN0.

non ha risposta moderata alla chemioterapia

ma la massa a me sembra comunque enorme onestamente

singole cellule o piccoli aggregati di cellule menopraziche

in quella enorme massa lì

non so come facevano a dire che erano singole cellule

questo loro scrivono

e basta, è un percorso

lo definirei standard

onestamente

Per cui io concluderei qui il mio messaggio sulla linfadenectomia e poi però faccio concludere a Monica e a Giorgio ovviamente, il mio messaggio sulla linfadenectomia è appunto quando non la fai un po' manca, ecco, e dopodiché è una delle tante cose su cui non abbiamo ad oggi, non siamo in grado di dare un'indicazione, bisogna farla a tutti i costi.

Però ecco c'è anche una componente diciamo così del piacere culturale dell'anatomia che guardi e vedi e capisci cos'è l'infonodo e cos'è invece grasso rispetto alle altre strutture. La mia conclusione è davvero why not, sostanzialmente why not. Monica?

Ma probabilmente anch'io, nel senso che poi nello studio devo dire che secondo me porta, come sempre, a fare uno studio, comunque una nuova tecnologia o cercare di migliorarsi, ci spinge a fare meglio anche d'amblè, nel senso noi che lo accendiamo all'inizio, poi alla fine un po' quella cosa di speriamo di non aver lasciato del verde, di aver fatto del nostro meglio pur non essendo dimostrato,

lo vedremo che poi il cambiamento di condotte

e togliere quello che è verde migliori

però lo considero, tu dici why not

io lo considero un buon criterio di qualità

cioè comunque un modo per misurarsi

ecco perché anche nello studio

FOTONAUTS che partecipiamo

un po' con Parma

che con delle foto vuol dare un criterio

di corretta linfadenettomia

Quindi è ovvio che i principi devono essere quelli dell'anatomia, dell'oncologia, dell'embriologia, però a effetti avere anche un aiuto in più, come dicevi tu, per i più giovani, why not, te lo ruberò.

Ti chiedo ancora una cosa, questa colonna è una 3D, tu l'usi il 3D, ti piace, ti aiuta?

allora quando facevamo

la proscopia il 3D lo usavamo

solo per le DCP perché

e ammetto che

avevamo dei buoni schermi

4K, grande schermo eccetera

e noi usiamo

un'altra

tecnologia di forza di quella che usi tu

comunque ci trovavamo bene

adesso usiamo molto la robotica

per cui siamo in 3D

perché io non ho mai usato 3D

nella mia vita

non l'avevo

mi hanno insegnato a Cremona

c'era una colonna

sempre della Aesculap di Bibramma

quella vecchia vecchia vecchia

e quindi comunque

per certe cose mi piaceva

ho provato questa e questo è un 3D fenomenale

la qualità delle immagini

del 3D della EinsteinVision

è fenomenale

me l'hanno fatta in prova

non ce l'ho in questo momento

mi è successo varie volte

che venissero degli osservatori, altre persone vedevano quello che stavano facendo, poi dicevo

metti, veniva sull'altro schermo il 2D, metti gli occhiali e tutti, ma io per primo ogni

volta che metto gli occhiali rimango folgorato, e io che non l'ho mai utilizzato ho cominciato

ad utilizzarlo un po'. Tu Umberto lo usi il 3D?

Sì, io ormai sono anni che lo utilizzo, tant'è che quando poi mi capita di non utilizzarlo

nella stessa giornata ho anche qualche difficoltà a utilizzare il 2D, dove oggettivamente la

la qualità dell'immagine 2D,

cioè meglio HD,

è oggettivamente migliore.

Però se tu ti abitui a lavorare in 3D,

il secondo e il terzo intervento

lo fai subito in 2D,

hai un po' di iniziali difficoltà,

poi l'occhio si riabitua,

però lo utilizzo ormai.

Bene, io credo che messaggi

dalla nostra esperienza quotidiana

ne abbiamo dati.

Lascerai la parola a Giorgio,

ringraziando lui e B. Braun,

per concludere

allora io intanto mi comincio a ringraziare tutti voi

perché siete stati speciali

squisiti

e abbiamo il povero Luca

che si è frizzato all'immagine però

la voce è stupenda perché si sente perfettamente

quindi

io sono frizzato?

ma non ti preoccupare perché intanto l'importante

è la tua voce

e volevo ringraziarti

perché hai fatto una bellissima relazione

eccezionale

stupenda dell'immagine diciamo interoperatori veramente favolosa e si vedevano veramente molto

bene e quindi facciamo senz'altro a te e i tuoi collaboratori i nostri complimenti poi Bracale

e la Gualtierotti hanno portato la loro esperienza la Gualtierotti se mi permette l'esperienza del

suo maestro in particolare perché ormai lo conosciamo da tanti anni. Bracale ci ha avuto

due maestri, due grandi amici miei personali perché abbiamo vissuto molte vicende insieme

quindi li conosco da vecchia data e mi complimento perché avete fatto un punto della situazione

veramente bello, eccezionale. Io non ho una grossa esperienza del 3D perché l'ho incominciato

da utilizzare nell'84-95

quando eravamo proprio agli albori

poi abbandonato a se stesso

perché praticamente

se diciamo nella visione normale del PAL

vedevamo poco con il 3D

quindi abbiamo dovuto aspettare 15 anni

per incominciare a vedere qualcosa

e nel frattempo essendomi invecchiato

preferisco continuare a lavorare con il 2D

perché ancora la mia visione ormai

ottimale oculare non è più perfetta e quindi anche quello è un fattore diciamo diminutivo

nell'utilizzo delle colonne in 3d prova però giorgio quello di B. Braun fatto provare una

volta ha fatto portare una volta da provare perché io sono rimasto colpito volentieri

però diciamo che questa sera vi è andata forse un po bene o forse male perché sono state poche

domande probabilmente perché non eravamo numerosi abbiamo appena appena raggiunto

i 131 eravamo abituati nel periodo diciamo invernale primaverile avere numeri più grandi

però probabilmente il numero dei congressi se talmente voluto in questo periodo che anche le

persone sentono la necessità di fare

qualche altra cosa no oltre che

spaccare già ce n'era un altro oggi

pomeriggio organizzato dalla sic quindi

due webinar in un giorno insomma diventa

130 e quindi io vi ringrazio molto

spero di riavervi presto in un'altra

magari discussione e perché no vi auguro

a voi e tutti gli amici si sono

sono collegati, vi faccio gli auguri di

buon Natale, di buone feste a voi e alle

vostre famiglie e speriamo di sentirci

presto. Grazie a tutti. Grazie Professore.

Grazie. Buona serata. Ciao.