A. SANTINI colicistectomia

Mi sentite?

Sì, io sento.

Ciao Santini, sono Angia Pezzolla.

Ah, ciao.

Ciao.

Ci vuoi dire qualcosa?

Sì, vediamo tutto.

Se ci dici qualcosa del caso clinico.

Allora, è una ragazza giovanissima, ha 23 anni, che ha coliche ripetute da un mese.

e all'ecografia c'è una collecista di 3 mm e mezzo,

il paletto è spessito con 3 mm e mezzo

e ripiena tutta di calcoli.

E indici di laboratorio?

Molto magra e sono buoni,

non ha la bilirubina alta, non ha la milase alta,

non ha particolari problemi,

solo che è in collica ripetuta da almeno tre settimane sicuramente,

mentre era in medicina l'abbiamo presa giù e la operiamo non d'urgenza ma insomma quasi.

Senti, in questi casi quando gli indici di laboratorio sono normali tu non fai altra diagnostica?

Ma no, perché era veramente sofferente e poi queste pareti con gli spessiti a 23 anni

e la danno ripiena quasi completamente di calcoli, cioè l'indicazione chirurgica, secondo me c'era tutta insomma.

Certo, no la mia domanda era legata al fatto se c'è l'indicazione per un'eventuale colangia intraoperatoria.

ma quello è tutto normalissimo

perfetto

in genere noi le facciamo

studiare sempre

dal punto di vista

medico in modo che ce le danno

già preparate

perché ci sono mattine in cui

ne riusciamo a fare 5

cioè cerco di non fare colangio

intraoperatorio perché

allunga l'intervento

di almeno mezz'ora

ogni volta, sono fasi

Tra l'altro la colangiografia intraoperata adesso sarà oggetto di discussione, ma spesso dà dei falsi positivi che sono dopo difficili da interpretare, perché si vede che il coledoco finisce a cuneo, dopo si dice che c'è qualcosina, diventa un po' complessa.

Certo, poi dovrei chiamare l'endoscopista.

non sempre

io ho fatto 20 anni

all'università di Ferrara

facevamo la colangiografia sempre

e sempre

avevo

con il professor Rossotto

patologia chirurgica

e appena c'era qualche dubbio

facevamo addirittura la papilla

su intero plastica

cioè non la papilla su intero ottomia

personalmente

ne avrò fatte 200

e con il senno di poi sicuramente più della metà erano inutili

e danno una morbilità a volte un po' impegnativa per il paziente.

Quindi ho un'esperienza di colangiografia molto importante

e spesso ci sono delle colangio che sembrano normali

così che poi hanno dei problemi i pazienti del postoperatorio

A volte ci sono questi coaledoci che finiscono quasi a coda di topo ma è la loro fisiologia normale. Adesso non so se in S.A. c'è qualcuno che ha, però anche in letteratura ci sono delle grosse disquisizioni sulla colangio intra sì o no, per cui io personalmente non la facciamo.

Diciamo che tu nel dubbio invece delle indagini a laboratorio sospette

faresti forse più una colangio-risonanza.

Certo, la colangio-risonanza la facciamo abbastanza.

E poi se ci sono problemi abbiamo la possibilità di allargarla.

Abbiamo degli endoscopisti che ci aiutano.

Però cerco di portare al tavolo operatorio con questo problema già risolto.

Sì, in due tempi diciamo.

Adesso qui vedete che sto cominciando

Per darvi un dato

Questa sarà la millecentesima

Con le cisti che facciamo con l'ultrasidio

Abbiamo cominciato più di dieci anni fa

Qui a Cesena ne ho fatte 1200

E dopo le prime 150

Sono passato a questo strumento

Adesso qui è molto semplice

Sembrerebbe

però dà un grande aiuto nelle varie fasi dell'intervento

questo è il passaggio più importante

perché bisogna aprire sempre bene sia anteriormente che posteriormente

che non è certo un tempo perso

perché ce lo si ritrova alla fine dell'intervento

quando tutti gli elementi possono essere visualizzati molto bene

ad esempio è venuto qui un chirurgo svedese

Siamo andati in diretta con Hamburgo e lui lo usava in un intervento così semplice come un intervento demolitivo di colicistectomia, tra noi due c'erano delle differenze notevolissime, per esempio vedete che qui la lama attiva, che è quella che rimane ferma, io la metto vicino alla colicisti e invece lui la teneva esattamente il contrario per esempio.

poi una volta che prendo il tessuto lo porto molto fuori così non tocco la colicisti e così mi trovo

molto bene perché non ci sono problemi di perché nell'altro modo cioè utilizzarla così è un po'

più complicato anche se viene bene lo stesso non è però da sempre sono abituato a portare la

la lama attiva contatto con la...

Un'altra cosa importante per chi comincia

è capire che la forza che si dà a questo strumento

non è pari alla forbice, perché parte solo una lama

e se si dà la stessa forza che si usa con la forbice

magari all'inizio dell'intervento comincia a sanguinare questo punto

se qualcuno è appena cominciato si vede che c'è questo sanguinamento

e alla fine butta via lo strumento e usa il crochet.

Ad esempio io non ho mai usato il crochet, è uno strumento che ci sono persone che...

L'hai tolto ormai dal tavolino?

L'ho tolto completamente, ma no, all'inizio usavo la forbice elettrificata,

ma il crochet non me lo sono mai sentito mio.

C'è gente che col crochet fa occhi chiusi delle cose splendide, io non ci riesco.

cioè

non lo sento, nessuno farebbe

una colicistectomia

in open con un crochet

secondo me, cioè non è

uno strumento chirurgico

poi ripeto, c'è gente che ho visto operare

col crochet in tre minuti e tirava tutto

per cui non è una

critica, è proprio ognuno

ha le sue

abitudini. Senti però la cosa che stai facendo

e quindi il messaggio che forse vogliamo dare

è uno dei punti importanti

è aprire i foglietti peritoneali

anteriore e posteriore

si vedi io sto andando molto piano

però la pulizia posteriore e anteriore è fondamentale

piano piano si comincia a vedere per trasparenza i tessuti

adesso qui sembrerebbe che l'arteria è visibile qui sotto

qui abbiamo un cistico abbastanza lungo

c'è un coledoco che non è grande ma non è neanche piccolissimo

piccolissimo, non è neanche piccolissimo, però per avere 23 anni, quello che dicevamo

prima, magari potrebbe anche essere passato un po' di sabbia. Adesso questo è molto

facile, però quando ci sono delle colestisti difficili, a mio parere l'ultrasidio non

consente di tenere il letto epatico sempre estremamente pulito. Con questo strumento

si possono prendere frammenti di tessuto importanti sclerotici e non sanguinano assolutamente

nulla. Si vede come tu lo usi anche a modi di settore.

Sì, la discessione bisogna impararla, perché come dicevo prima, per esempio in questo punto

Se uno lo apre come apre una forbice si mette a sanguinare, per cui comincia a nervosirsi l'operatore, magari passa a quello che è abituato.

È uno strumento che bisogna sentirselo in mano.

Qui adesso abbiamo quasi tutto.

Di solito cerco di chiudere prima quando è possibile l'arteria, così si sgancia ulteriormente l'infundibolo.

Qui la tengo su due, su cinque quando devo solo sessionare piccole strutture e su due quando ci sono strutture più importanti.

Però credo che il messaggio che tu stai dando, vedendo, è quello di non trazionare mai i tessuti quando stai facendo una coagulazione.

No, esatto, perché bisogna lasciarlo morbido, perché altrimenti accelera la sessione e non chiude bene i vasi.

Perché questo anche per i giovani, diciamo.

Sì, una cosa importante è la perpendicolarità precisa dell'ultrasisono con i tessuti, perché se uno lo inclina così,

per esempio il lume diventa molto più ampio che non perpendicolare.

Ci sono tanti piccoli trucchetti che sono importanti.

Infatti noi li vediamo e vogliamo trasmetterli agli altri.

Certo, da 5-6 anni chiudo anche il cistico con l'ultrasisium,

che ha creato varie discussioni, vari convegni.

Però tutto sommato, se si chiudono arterie come la gastrica sinistra,

alla fine

la pressione endoluminare

di un coledoco è molto modesta

la struttura è una prova

essenziale per chi

non è convinto

della tenuta

è quella di prendersi in mano

per esempio adesso se riesco

la cerco di tirarla via

intera e poi si preme

con tutta la forza che uno ha

sul corpo

in modo da forzare

la linea di struttura

e vedere se perde o meno

e è stata

quella prova che mi ha convinto

che si poteva fare, che non c'erano problemi

qui non siamo proprio andati

vicino

direi a questo punto

darei questo messaggio

cioè che si può fare

però uno deve essere tranquillo

quello si può fare

lì ha portato un po' sfortuna

perché?

no, dico dal punto di vista politico

si può fare

se qualcuno non si sente tranquillo

non credo che sia questo il messaggio

che noi vogliamo passare

no ma sicuramente

e poi sempre quella accortezza

di una volta che tu hai preso la struttura

mollare

cioè lasciarlo mollare

e un'altra cosa

io ho avuto

4 dei sensor

tra l'altro

in un periodo abbiamo fatto 2-3 anni

senza mettere drenaggi

e questa signora di colore ha dolore alla spalla dava la colpa all'aria che non era uscita così

invece abbiamo dovuto rioperarla era piena di bile il problema è questo che adesso questo è

un cistico molto morbido molto e all'inizio mi piazzavo qui chiudevo e poi togliamo la

colicisti adesso faccio sempre questa manovra perché se ci sono dei micro calcolini impediscono

va un po' più vicino a questo, impediscono la pulizia del lume interno del cistico.

Ascolta.

Invece quando si è sicuro, dimmi.

No, io, insomma, su questo non tanto sono d'accordo con te.

Questo massaggio noi lo facciamo dal basso verso l'alto e chiudiamo.

Sì, ma all'inizio l'ho fatto così, poi adesso lo sto facendo un po'.

No, no, ho capito, però volevo che lo trasmessi.

No, certo, certo, giusto, giustissimo.

Cioè se noi facciamo su e giù, facciamo capire agli altri che portiamo i calcoli su e giù.

Il passaggio va fatto dal basso verso l'alto e non più, è chiuso.

Sono d'accordo, adesso stavo parlando e...

E poi non è la clip in più e in meno che fa l'intervento, questo diciamo.

Sicuramente, sicuramente.

Un'altra cosa che volevo dire, quando diciamo di chiudere anche il cistico in questo modo,

Dipende dalla viabiliare, se prevediamo che la viabiliare è pulita, che non ha avuto problemi, condivido con te che si può chiudere, però se c'è un sospetto di viabiliare, che ci sia qualcosa, l'ipertensione endoluminale può far riaprire e dare eventualmente quel caso che hai detto tu prima.

è un insieme di cose

la flogosi

quindi quando tu prendi questa decisione

credo che la prendi giustamente

con un insieme di fattori che valuti

e sommi tutto

no no ma sicuramente

ultimamente o chiudiamo

con quello o mettiamo le clip

sai perché quando è nata sta

io condivido con te quindi molte volte lo faccio

però spesso metto una clip

all'inizio questa

teoria tu sei bene la tirata

fuori anche Cristiano Uscher, ha fatto degli studi mistologici sul moncone chiuso, però

poi molti hanno voluto copiare, spesso si copia male e quindi si sono avuti delle sorprese

raccolte, chiusure di cistici non idoni, quindi questi messaggi che tu stai dando è giusto

darli come in non tutti i casi se si concordo pienamente abbiamo fatto le

ricerche anche noi ho portato io personalmente l'anatomo patologa io ti

ho seguito personalmente una ventina di casi e il danno termico non va oltre il

millimetro in tutti i casi quindi li ho visti i tuoi studi di olio ne abbiamo

sempre parlato d'altronde adesso la tua posizione com'è francese americana no io sono alla sinistra

della paziente perfetto perché non mi trovo quattro troccare a volte la facciamo con tre

però anche qui non trocare in più e meno che fa l'intervento esatto l'importante invece ho

ho visto che usavi il Verres

quello lo uso sempre

perché io la prima per esempio

io sono entrato una volta nel colon

col Verres e con il Trocker

sembrava di essere un'immagine

io registro da sempre tutto quello che faccio

è un'immagine incredibile

preoccupatissimo

il buchino ho aperto ovviamente

perché non me l'è mai successo, ma se stavo più calmo potevo dare un puntino sul colon tranquillamente

senza avere nessun problema e ho avuto un guaio in open.

Allora scusami, ti voglio fare una domanda, proprio su questo caso che ti è capitato,

col senno di poi, se tu fossi andato in open l'avresti fatta questa lesione?

Probabilmente io ne ho fatto una in open, ne ho aperto in open, ne ho tirato su,

sembrava per i tonnelli invece era la mucosa del colon, era la cellulosa del colon.

Ma come mai non fai la open come tecnica? La open laparoscopy?

Non faccio la open perché nelle mille e tante cose non ho mai avuto problemi con il velo,

se non in una volta, due, non di più.

Va bene, perfetto.

Poi ci sono i periodi, c'era un periodo che non mettevo più il drenaggio, adesso lo metto.

Ora lo metti sempre?

Adesso lo metto sempre, ne mettiamo uno piccolino perché lo togliamo immediatamente.

Senti è un po' l'iter a parte questa paziente che tu hai preso dalla medicina interna, normalmente tu fai un pre-ricovero prima, lo ricoveri la mattina il paziente?

Il paziente viene la mattina perché abbiamo un pre-ricovero molto severo ultimamente, l'abbiamo avuto come obiettivo.

e tra l'altro in teoria

quasi l'80% degli operati

potrebbero andare a casa la sera

io sono andato da Pessangola

nel suo corso che fa

e ancora due anni fa

ho parlato con le cisti

One Day Seller

con un pernottamento

che è quello che facciamo abitualmente

il 95% vanno anche alla mattina dopo

in sala mi guardavano un po' strano

Dopo ho fatto alzare la mano e erano 30, di solito sono una trentina di partecipanti e ce n'erano, non so, 5 che la mandavano a casa la mattina dopo, 8-10 che la tenevano due giorni, due pernottamenti.

Poi addirittura ci sono che ne tengono ancora 4 giorni, 5 giorni. Io ho guardato tutta la letteratura sulla day surgery pura, cioè sulla dimissione in giornata e ci sono centri che non in Italia ma che la fanno abitualmente con ottimi risultati.

occorre però una collaborazione anestesista-chirurgo

e c'è tutto un personale che chiama a casa la sera, come va, come...

C'è un impegno organizzativo molto importante,

molto importante veramente, per cui diventa...

Adesso ho mollato tutto...

No, ma anche noi il 95% dei casi li mandiamo il giorno dopo.

è dentro

scusa che mi sono distratto

è dentro la colicistica

la colicistica è dentro

però funziona

dopo in quell'occasione

l'ho riguardato tutta la letteratura

sono stati 8 mesi

in gennaio siamo andati

quindi no almeno

e ho visto che

che ci sono dei centri

che arrivano quasi all'80%

delle dimissioni in giornata, 85%

per cui

anche questo si può fare

in Italia

adesso c'è una recrudescenza

di...

un po' dipende da tutte le coecisti come sono

il quadro clinico del malato

che tipo di malato è

certo, certo

il soggetto giovane che non ha grossi problemi

il giorno dopo può andare a casa

il cardiopatico

insomma tutto dipende

dal quadro clinico

anche se ti devo dire che gli anziani reagiscono

molto bene

sì sì ma infatti

anche qui abbiamo provato anche

siccome siamo in sala ci sono anche

dedicati anche agli infermieri

soprattutto vogliamo dire

come è formata la tua equip operatoria

adesso

siamo una decina di persone

no scherzo

Adesso prendo la colicistica e proviamo a fare la prova.

Sì, sì, vediamo.

No, di solito siamo in due chirurghi, due e mezzo, tre, e uno strumentista.

Perché in questo modo ho bisogno di uno strumentista.

Preferisco donne, però ogni tanto mi danno uomini.

però vedo che questo ambiente tuo oggi è tutto al maschile

io non mi ritroverei

no, no, no, non è tutto al maschile

abbiamo anche ben rappresentate

il fatto di operare da sinistra

implica che ho bisogno di qualcuno che mi tenga solo a corecisti

mentre l'altro mi tiene la telecamera

per cui mentre quasi tutti operano

solo con due chirurghi

noi lo facciamo

nei casi semplici ma quando è un po' complesso

bisogna di un altro chirurgo

perché uno sta a mia sinistra

e tiene la telecamera, l'altro sta a destra

e tiene la corecisti

io sto in mezzo

invece

posizionandosi in mezzo alle gambe

potrebbe essere di solito

sufficiente operare in due

tu non sai tu cosa

io opero in mezzo alle gambe

però siccome metto sempre

quattro trocar perché apro il triangolo

credo in questo

e quindi lo specializzando

che mi tira su il fondo della coecisti

va bene

o io

chi mi tiene l'ottica

l'altro di solito lo specializzando

anche noi in tre

perché per me è fondamentale aprire il triangolo

ah certo

ecco non accartocciare gli elementi

e ho visto che tu

l'hai fatto molto bene

diversi veramente, la parete non è così spessita come c'era scritto? C'erano molti

calcoli. Adesso volevo farvi vedere, sì sì lo vediamo, però non stringerlo più di tanto

se no facciamo una fatta cattiva figura. No no, ma volevo vedere, ecco una cosa che non

ho detto prima, all'inizio mi preoccupava molto il colorito giallastro che rimaneva

sia nel monconcino che rimane che qui, ma in realtà è la bile che lo colora così,

avevo paura che ci fosse un microcalcolo

e che non si fosse chiuso bene

in tutti i casi iniziali avevo questo

invece è un colorito che

che c'è sempre

per cui

adesso provo un po' di più

basta basta

ma non sente male

no, vedi che non

non si apre

l'apro io

ecco vedete la

poverina 23 anni

aveva prodotto

in famiglia non c'è nessuno che ha

né i nonni né i genitori

nessuno ha avuto calcoli

noi ne vediamo tanti di soggetti giovani

poi qua siamo in Emilia Romagna

ecco qua

non so mi piacerebbe che qualcuno

mi facesse qualche critica

hai trovato la persona sbagliata

perché io purtroppo

ti conosco

no, le critiche più grosse

arrivano dai costi

dopo i costi

lo so, questi sono quelli che sono

qua che è

il nostro rappresentante

aspetta che il microfono

non si sente bene

ah sì perché me lo sono mezzo strappato

insieme al camice

allora dici qualcosa dei costi

ecco, dicevo che

che

l'azienda

sta facendo questo sforzo

almeno ne abbiamo parlato più di una volta

ci sono

dei trocker

e degli

ultra season super

sofisticati come voi sapete che possono

andare bene per

gli interventi grossi

io per esempio compro ancora l'ultra season del vecchio

modello

e pian piano

stanno abbassando i prezzi di quelli anche per

differenziare tra interventi così solo

demolitivi

anche l'ultrasision che usavamo ancora otto anni fa va benissimo, quindi non ho bisogno di una potenza tale, perché queste ho visto che vanno benissimo, per cui pian piano stiamo cercando di portare a un prezzo adeguato quello più modesto come potere e di tenere gli altri solo per gli interventi più impegnativi.

Senti Santini, io dico sempre questa frase, tu vai al ristorante, ti scegli il ristorante buono dove mangi bene, il risparmio non si trova nell'addome, nella pancia del malato, si trova fuori, il risparmio è intorno a noi, non nel malato, questo è quello che penso io.

Sono d'accordo, sono d'accordo.

Perché il malato merita il massimo.

Sono stra d'accordo, però le critiche sono queste, quelle che mi fanno più...

Però quando ti fanno le critiche, io alla prima che lo uso rispondo in questo modo.

Il paziente sa di essere trattato in un certo modo, ti cerca, viene.

No, no, ma è vero.

Io non riuscirei più a fare una coecistica o l'uncino, non riuscirei più.

Mi sentirei di strappare le strutture.

Lo stavo dicendo io, qua ho gli strumentisti che mi guardano, perché delle volte non arriva il...

e io comincio

ci metto anche un'ora a fare una collecistica

magari ci metto un'ora

adesso sto esagerando, però se è un po' impegnativa

veramente tornare alla forbice

elettrificata o l'ultra season

è come andare in 500

dopo aver guidato

perché mi rendo conto che tu l'hai fatta didattica

si è andato piano, ma normalmente

questa la fai anche più veloce se non ci fossimo

stati noi

comunque noi ti ringraziamo molto

il messaggio è stato più che completo

grazie