Prof. M. MORINO Laparoscopic Heller- Dor procedure

Comunque buongiorno, se volete cominciare poi io ci farò delle domande di modo che la platea possa aggiornarsi.

Togli pure perché non riesco a vederlo, sono troppo parallelo.

Mettiamo giù i piedi per favore, anti-Trandelenburg, forse non siete arrivati in stomaco ma può capitare con la galassia.

Adesso si sente, finalmente.

Finalmente. Mi sentite? Buongiorno. Sì, buongiorno. Si sente adesso bene. Perfetto, grazie mille. Allora, buongiorno di nuovo. Grazie di nuovo a Giorgio Palazzini per questa tradizionale ospitalità. Non cominciamo a sporcare tutto.

Noi dobbiamo fare una calasia e quindi il dottor Giraudo vi presenta il caso con le solite diapositive mentre io metto i trocar. Benissimo.

Si tratta di una giovane donna di 27 anni che nella sua storia medica ha soltanto due parti cesarei,

la quale ha presentato una disfagia per i solidi e per i liquidi e un calo ponderale di circa 10 kg,

motivo per cui è stata sottoposta ad agosto a una gastroscopia, il cui reperto endoscopico è risultato di norma,

e successivamente a un transito con mezzo di contrasto, il quale ha evidenziato una moderata dilatazione dell'esofago toracico con una stenosi a livello della giunzione gastroesofagea.

Successivamente è stata eseguita una manometria ad alta risoluzione, la quale, come qui potete rivedere, ha confermato il quadro di una calasia di tipo 1.

Quindi per la paziente è stata posta indicazione all'intervento di miotomia secondo ELREN e una ricostruzione secondo DOR con accesso laparoscopico e la paziente ieri è stata sottoposta a una nuova gastroscopia di polizia per controllare che a livello dell'esofago non ci fosse dell'ingeste e soprattutto non ci fosse della candidosi.

Bene, grazie.

Poi posponiamo l'intervento e facciamo un trattamento perché abbiamo avuto un paio di complicanze in pazienti con delle candidosi.

Io questo non lo uso da una vita. Credo che vediate l'immagine esterna, esatto.

Allora vi faccio vedere due parole sui trocar, questa disposizione vale praticamente per tutta la chirurgia dell'upper GI, dalla bariatrica allo stomaco, alla calasia ai reflussi, si spostano soltanto più in alto o più in basso questi quattro trocar,

a seconda che ci si occupi di una chirurgia funzionale del giunto gastroesofageo o che ci si occupi di chirurgia bariatrica, andiamo più bassi, come nella chirurgia oncologica dello stomaco.

Però la posizione è sempre questa, con l'ottica al centro, lungo la linea mediana, tre trocar da 5, uno sotto xifoideo per sollevare il fegato, uno in ipocondrio di destra per la mano sinistra dell'operatore, uno esterno in ipocondrio di sinistra per esporre,

e infine nel punto più libero di questo triangolo il trocaro operativo.

Come abbiamo accennato già nell'intervento prima, noi facciamo molta attenzione a ridurre il più possibile i costi della laparoscopia e della chirurgia in generale,

per cui la maggior parte dei nostri strumenti è multiuso e credo che adesso si possa passare all'immagine interna.

La malata è a gambe divaricate in antitrendelenburg.

Ok, come vedete viene un po' indietro, lo stomaco è un po' gonfio, probabilmente il sondino non è passato come succede spessissimo nella calasie, faremo poi una gastroscopia intraoperatoria, quindi al limite sarà poi l'endoscopista a svuotare lo stomaco.

La strategia chirurgica è quella di esporre soltanto la parte anteriore dell'esofago, noi nei primi anni 2000 abbiamo fatto uno studio randomizzato pubblicato su Analog Surgery comparando la ricostruzione con la Heller-Dohr, con la Nissen,

e abbiamo confermato che la Nissen è una ricostruzione eccessiva in una calasia

che porta talora a una recidiva di disfagia.

Abbiamo avuto un 10% nella Nissen versus un 2% nelle DOR.

Quindi facendo la DOR limitiamo al massimo la dissezione della faccia posteriore,

non dissechiamo la faccia posteriore, accediamo soltanto al mediastino

non va all'elettro

non è una bella idea fare la prova oggi

scusate riparto

dissecando la parte anteriore

dell'esofago che è il

primo tempo, quindi il primo tempo

liberare

la faccia anteriore dell'esofago

e mobilizzare

l'angolo di IS

bipolare un attimo lì

liberare bene il

peritoneo dell'angolo di IS

in modo da avere poi

Poi una buona rotazione della faccia anteriore dello stomaco a coprire.

Penso che la plastica antireflusso sia il punto importante, oltre ovviamente alla miotomia,

in quanto, come sicuramente sapete, da qualche anno la miotomia laparoscopica ha un competitor nella POEM

Il problema principale della POEM è l'altissima percentuale di reflussi post-operatori. La POEM, cioè la miotomia endoscopica transorale, ha un risultato molto buono in termini di efficacia sullo sfintere, ma ovviamente nulla può nell'impedire il reflusso che si genera.

e i dati sul reflusso sono piuttosto importanti.

Qui c'è questa aderenzina qua, che è bipolare,

e quindi credo che sia molto importante il fatto che la chirurgia consente di associare una Poem.

Una DOR.

Sì, scusa, una DOR.

No, molto interessante lo studio che avete fatto

e che riveli che la Nissan dopo a calasia, dopo miotomia sia un sparare con uno strumento un po' troppo grosso, questo deve il 10% di sfagia, è un dato molto interessante, molto giusto da sottolineare

perché una delle domande che viene sempre fatta dai giovani è perché si fa l'ador dopo l'acalasia

e non si fa una plastica antireflusso più contenente.

Il problema è che l'acalasia è una malattia che in realtà coinvolge tutto il meccanismo deglutitorio

e sia la chirurgia che la POEM risolvono solo uno dei problemi

che è il principale, che è lo spasmo del lower esophageal sphincter

ma rimane un esofago poco contrattile

in qualche caso riprende ma non in tutti

soprattutto se c'è una dilatazione importante dell'esofago

questa malata non ha una grande dilatazione dell'esofago

Abbiamo visto l'esofagogramma prima, effettivamente non ha una grande dilatazione, infatti ha una calasia iniziale, sono quelli che in linea di massima riprendono meglio.

Adesso il mio scopo è quello di mettere in evidenza la faccia anteriore dell'esofago,

quello addominale ma anche quello toracico, i primi diciamo dieci centimetri dell'esofago

mediastinico. In questa fase bisogna fare attenzione al vago che incrocia qua davanti,

bipolare muovi un pochino che cerchiamo di vedere sono forse un po troppo la pinza dell'aiuto tira

sull'esofago questo sembra essere il pilastro di destra non ho ancora aperto bene la membrana

di leimer beltelli qua davanti di un po che vediamo se questo è l'esofago si quale l'esofago

Ok, questo è ancora pilastro.

Adesso si vedono addirittura le fibre.

Tira un po' di meno, un po' più così, ecco.

Sì, devo liberarmi l'esofago dal pilastro di sinistra.

Ok.

Per i più giovani, vedete, tirando su e giù sullo stomaco, vedete muoversi l'esofago.

Questi sono i due pilastri.

Bisogna salire di una decina di centimetri bipolare sull'esofago mediastinico, di solito la miotomia è di una decina di centimetri, 7-8 sull'esofago mediastinico e un paio sul cardia, sullo sfintere esofagio inferiore.

Adesso togliamo questo tessuto e esponiamo la parete anteriore in modo poi da iniziare la miotomia.

di solito si vede il vago

che al momento non vedo

prima o poi comparirà

prima o poi comparirà

ma una

un'altra domanda

classica

pro e contro

della

cioè

il confronto

la paroscopia

versus robotica

nella calatria esopagea

al di là dei tempi e dei costi

che però vanno sempre

più riducendosi come

come gap

insomma, che è una cosa

che ancora interessa anche perché

ma noi, sì

noi abbiamo una lunga

storia di chirurgia

botica perché abbiamo avuto il secondo robot in Italia

nel 2001

ben per questo lo chiedo a te

perché sei equidistante

e non propenni né per l'una

una nel traslato, insomma, quindi il tuo giudizio è accritto.

Sinceramente i propugnatori del robot sottolineano come ci siano meno perforazioni, devo dire

che il primo uncino della robotica era meraviglioso, quello verde, non so di cosa era fatto, di

di ceramica, credo. Poi non l'ho più visto. Il vago è questo qua. Io sinceramente lo trovo, come dire,

sprecato. Non so se il robot sia meglio o peggio. L'abbiamo applicato nei primi anni, in qualche caso,

di alcalasia, ma poi non abbiamo proseguito. Abbiamo fatto una serie importante di chirurgia

antireflusso, anche lì, e poi abbiamo pubblicato su Surgical Endoscopy un randomizzato di,

se non sbaglio, 50 reflussi senza trovare grandi differenze. Non ci vedo un enorme vantaggio,

Non posso dire che sia peggio la robotica. In tutti questi anni l'utilizzo che noi troviamo migliore della robotica è nel torace, dove la mobilità degli strumenti per l'Ivor Lewis, non faccio chirurgia toracica ma facciamo chirurgia dell'esofago, sull'Ivor Lewis è utile.

ritengo che possa essere un'indicazione

la calasia, non mi pare

siano dimostrati grandi vantaggi

ovviamente i costi sono diversi

all'inizio erano più

più alta la differenza

adesso sta un po' scendendo

allora queste qua sono le fibre

longitudinali

dopo aver esposto

l'esofago la fase successiva

intanto dico ai miei collaboratori se avvertono gli endoscopisti

la fase successiva

è quella di identificare

Possibilmente non in basso, perché in basso dove c'è la cravatta di Helvetius le fibre sono più fuse alla mucosa

e quindi un consiglio che do è di non andare a cercare qua il piano, ma di cercarlo un 2-3 cm, anche 4 cm più sopra

perché sull'esofago più alto c'è un piano più ben rappresentato tra le due strati muscolari,

quindi tra le fibre circolari e la mucosa, che è il piano che va identificato in questa fase.

Trovo che tutto sommato l'uncino sia molto adatto a questo lavoro.

Qui sono ancora sulle longitudinali e questa è la fase un po' più delicata perché poi una volta identificato il piano, almeno verso l'alto, la dissezione diventa facile.

Bipolare, eccola lì, forse quella è la mucosa, adesso vediamo.

Crochet, sì, queste sono fibre, eccole qua, queste sono fibre circolari da sempre usare con molta prudenza la monopolare o qualunque altra forma di energia perché uno dei rischi è un'eventuale bruciatura della mucosa.

Dammi un batuffolo per favore e poi una perforazione in un secondo tempo.

Comunque non sono molto frequenti, giusto? Per chi come te ha una casistica molto alta, al di là della bravura voglio dire.

Allora, noi penso che abbiamo 400 interventi all'incirca, in laparoscopia siamo partiti nel 1993 mi pare, abbiamo avuto 4 o 5 perforazioni intraoperatorie, di postoperatorie ne ricordo solo una.

quindi le intraoperatorie sono state corrette

a ponendo un punto

giusto?

esatto, quelle intraoperatorie

sono meno pericolose

si fa una sutura della mucosa

poi col fatto che c'è la dor

che ricopre

uno dei vantaggi della dor è anche quello di

ricoprire

esatto, è una delle funzioni

maggiori più che

altri riflussi

esatto, bisogna andare bene nel piano

Vedete, qui si vede molto bene, qui c'è mucosa ben esposta, qui non tanto e quelle lì sono fibre circolari. Devo trovare bene il piano? Non l'ho ancora trovato benissimo, perché poi una volta che ci sei dentro bene si espone molto facilmente.

Usi il verde di indurcianina per visualizzare meglio questo momento? Lo usi mai oppure lo ritieni superfluo?

No, il verde d'indocianina ce l'abbiamo, ma non sapevo che fosse utile qua. Può servire per... no, non ne ho esperienza.

Certo, per valutare la...

Sì, per le vascularizzazioni.

Certo.

È interessante, non ne ho esperienza. Ecco, vedete, si vede bene la lucentezza della mucosa qua?

Molto bene.

E piano piano, adesso sto entrando in un piano. Verso l'altro il piano a un certo punto diventa facile. Una cosa strana della kalasia è che non c'è, almeno nella mia esperienza, un corrispettivo tra gli strati muscolari e la malattia.

Delle volte c'è il muscolo spessissimo, ma anche in fase avanzata il muscolo è sottilissimo. Allo spessore del muscolo non corrisponde la malattia. Salendo una cosa che può essere utile è lasciare stare la trazione sullo stomaco e prendere uno di due lati e tenere così.

Poi ritengo che, ad esempio, la bipolare, comunque una Joanne, sia lo strumento ideale per fare questo scollamento muscolo-mucoso.

Sì, la bipolare con questa sorta di papera si infila bene sotto.

E quindi poco traumatica anche. E qui si vede molto bene le fibre trasversali.

Se non ricordo male il gruppo di Milano utilizzava una sorta di forbice con il retro protetto, l'importante è fare attenzione, se si usa la monopolare coagulare solo quando sei lontano, solo quando sei bene in trazione.

Adesso facciamo solo attenzione nell'entusiasmo a non tranciare il vago che è qua e che di solito attraversa il campo, quindi me lo distacco un po'.

In realtà poi salire è facile, la parte più delicata è anche quella dove si ritiene che ci siano le maggiori recidive e quella in basso.

Anche perché forse non si fa bene.

Eh sì, in particolare in laparoscopia è agevole salire, che ci si infila nel...

Me lo stai spingendo un po' troppo in là? Ecco, devi stare più in giù che non...

Una sonda endosofagea non la usi?

Ma io preferisco di no, faccio poi l'endoscopia però.

Controllo post, ok.

Esatto, perché mi consente sia di controllare di non aver bucato altro, ma soprattutto di vedere dov'è la linea Z e di certificare di essere andato un paio di centimetri sotto la linea Z.

Però so che alcuni centri molto esperti usano in effetti qualcosa dentro, io non l'ho mai fatto.

attimo che me lo stacco di qua non so bene dove metterlo sto vago proviamo a lasciarlo di qua

proviamo a lasciarlo di qua da mila joan non bipolare siete più si sale più è proprio

Proprio nettamente separato il piano della mucosa dal piano muscolare.

Qui si vede bene.

Qui ci si infila proprio tranquillamente.

Sono anche più spesse le fibre trasversali.

Esatto, è vero.

Fai un po' spessa, tira bene giù così, ok.

Più che metterlo ho paura che lo mandi il vago tra un po' di tempo.

Ce lo mandi?

Sì, tra un po' lo faccio fuori.

Come si dice?

No, dico lo mando a quel paese, invece che metterlo lo mandi, rompe proprio le scatole.

Infatti ho visto che come bisogna fare hai affrontato la faccia anteriore dell'esofago un po' più a sinistra, giusto?

Sì, leggermente a sinistra, esatto, mi sono dimenticato di dirlo, grazie.

e quale esofago è spesso?

magari andiamo ancora su un attimo

perché in effetti

ma infatti

dall'esofagogramma si vedeva

sembrava che fosse

abbastanza

la

la stenosi fosse

più alta di quanto ci si potesse

immaginare

però qui mi sembrava

adesso torna a essere un po' più sottile

esatto esatto

forse era proprio quello

Allora vediamo se vogliamo salire ancora un po', così, allora chiudete le uscite, abbiamo un problemino di bombola, ecco qui è ritornato molto sottile, siamo abbastanza alti, anche tenuto conto che faremo un'endoscopia di verifica penso di fermarmi qua.

e invece devo affrontare bene allora vedete che siamo saliti parecchio sui mediastino ok

adesso dobbiamo scendere fino qua quindi a comprendere bene la parte addominale

Togliamoci questo grassetto.

Qui fa un po' più di sangue la diffusione in genere.

È un po' più emoragica ed è anche un po' più difficoltoso il distacco dalla mucosa perché c'è la cravatta di Helvetius.

C'è da dire che nel caso ovviamente non voluto che si faccia una perforazione della mucosa è molto meglio in basso che non in mediastino.

perché ovviamente in mediastino

rischiamo la mediastinite

questa è la mucosa, adesso scendiamo

grazie, buon lavoro

sono segnato

un giorno

sono stato

in volta

sono provato

sono provato

che sicuramente non sentivate

il polare

no, no

come stai?

ci sentiamo

Grazie a tutti.

prima come le fibre siano addesse alla cosa esatto e quelle linee effetti era proprio un

piccolo cercine sembra minimo ma poi da da da origine alle recidive adesso tira un po

meno verso il basso gianni e vieni un po più qua tanto sono arrivati colleghi endoscopisti

Io ho la fortuna di avere nel dipartimento un'endoscopia chirurgica perché ormai sempre di più l'endoscopia è utile in dei momenti degli interventi, la usiamo nelle acalasie, nelle grandi agne iatali anche lì per verificare la posizione dell'ES, poi ovviamente ci sono molte altre indicazioni.

Ok, la decisione è stata fatta bene. Se il dottore adesso mi dice qualsiasi cosa, ovviamente cerchiamo di trovare una soluzione.

Consigliere bene la mucosa che protrude?

Buon lavoro.

Sì, le ultime manovre l'hanno proprio liberato.

Sì, sì, si vede bene.

Devo aggiustare l'album in sala. Dica al tecnico di aggiustare l'album in sala, dottore.

Sì.

Dica al tecnico di aggiustare l'album in sala.

È una fase un po' noiosa, però invito tutti a essere proprio molto meticolosi e prudenti in questa fase,

perché è quella che determina poi il risultato e c'è il rischio.

Qui siamo già sullo stomaco, dunque poi lo verificheremo tra un attimo.

c'è il dottor Forcignano

grazie Edoardo

quando vuoi noi dobbiamo vedere

dov'è la linea Z

quando siete pronti potete

e qua la mucosa sembra andare lì dietro

devo forse

cioè è comprensibile un po'

non è geolissimo però

è comprensibile

le immagini ripeto sono perfette

il mio amico Dario Reggio l'avete fatto fuori?

Ah, conosci Dario?

Sì.

E' il responsabile della struttura dipartimentale in questa fase.

Quindi è troppo importante per venire in sala operatoria?

Troppo importante.

Troppo importante.

E purtroppo vicino alla pensione, con grande dispiacere mio e di tutti noi.

Più che altro lui è per l'endoscopia operativa, l'endoscopia diagnostica, è disponibilissimo Dario e spesso viene lui, te lo saluterò allora, è veramente una persona squisita.

Un battuffolo, Edoardo che è qui, che è un giovanissimo endoscopista, è proprio il suo allievo prediletto.

Mi ha fatto impazzire finché non sono riuscito ad assumerlo. Qualche volta l'endoscopia stessa fa saltare queste piccole cose qua, ma è meglio che le facciamo andare via noi.

Vedete delle volte anche solo, si aspetta un secondo, no ma siamo a posto, vieni pure. Ok, allora facciamo scendere l'endoscopia, ecco vedete bene il vago che attraversa, la miotomia che è molto lunga verso l'alto.

Avete anche l'immagine endoscopica. Abbassiamo la luce nostra, così?

Eccolo lì che arriva. Ecco. A me interessa sapere dov'è la linea Z.

Ok, allora vedete bene, qui è la linea Z, bisogna scendere un centimetro sotto, direi che più o meno ci siamo.

Anche perché stirando è più di un centimetro.

Tu sei sulla linea Z sempre? Ok, vedete, la luce è sulla linea Z e siamo scesi di un centimetro abbondante. Magari darò ancora un colpetto qua, magari anche solo trazionando. Ok, allora a questo punto vai dentro e mi sgonfi bene. Ok, è bello sgonfio. Puoi venire via. Perfetto, grazie Edoardo. Facciamo ancora mezzo centimetro per sicurezza.

E non hai sentito scatti? Ok, con l'altra conferma dell'endoscopia è che non ha sentito resistenza e non ha avuto problemi a scendere.

Bipolare.

E qui si vede proprio che inizia la mucosa a fare un'angolatura, quindi siamo decisamente sotto.

Sopra è molto lunga, possiamo procedere con la plastica, secondo DOR.

il principio della plastica di DOR è soprattutto quello di aumentare l'angolo di IS attraverso

questa struttura qua quindi se mi dai i punti quindi bisogna diciamo prendere il punto più

alto della della grande curva. Aspetta che ho preso male l'ago.

Nylon? No questo è filamento

Monofilamento e Prolene. L'importante è usare un filo non riassorbibile nella cirurgia antireflusso, ma noi usiamo o il monofilamento Prolene che però deve essere annodato fuori perché un paio di nodi interni non bastano, o l'intrecciato, aspetta che ho sbagliato il nodo,

ho l'intrecciato che se non sbaglio

è il mersilene

che puoi annodare dentro

e in effetti forse poi

qualche volta facciamo anche un misto

ok taglia

io faccio un nodo di roeder

semplificato

che credo si chiami nodo di melzer

che tra l'altro è un amico

ex chirurgo tedesco

che poi lavorava con

no scusate

che poi ha lasciato per la chirurgia

per fare il radiologo e lavorava con Cusceri

a Dandì

loro hanno un centro da sempre

molto attivo

nel training

comunque poi

è un nodo scorsoio

monodirezionale che poi facendogli un nodo sopra

si blocca

di solito diamo tre punti

da un lato e tre dall'altro

Sì, sì, sì.

C'è da dire che i pazienti operati di ecalassia sono tra i pazienti che danno più soddisfazioni.

Assolutamente, sì.

Sono proprio grati al chirurgo.

Sì, dal giorno dopo riescono a mangiare.

Forse è il caso di farti complimenti perché credo che sono i servizi che tu hai anche pensato in un attimo.

Che importa?

Adesso vediamo, potremmo anche un po' allungarla verso l'alto, magari.

Prova a darmi un punto.

Adesso la allungo un po' verso l'alto perché forse non avevo preso proprio l'estremità.

Complimenti anche al regista che ci fa vedere il momento extracorporeo quando fai il nodo.

Ah, grazie. Non me ne ero accorto.

La nostra Carmen Sorrentino che...

Beh, vuol dire avere esperienza, perché non è così automatico.

Sì, sì, sono tanti anni. Poi, come ho detto nel primo intervento, ringrazio Giorgio, penso di essere uno dei pochi che è presente fin dalla prima edizione.

È vero, è vero.

E quindi...

Beh, anche perché avevi cose da far vedere, insomma.

E prima con le cisti.

Sì.

Ok, adesso che abbiamo fatto questo, se mi dai una Joan, lo ribaltiamo davanti, è importante non andare a prendere troppo giù perché se no si twista così, lo ribaltiamo anteriormente, ma in realtà come dicevo la maggiore efficacia è l'aumento dell'angolo di iso.

Ora chiedo qui, no, me lo tieni lì. Il primo punto in alto lo fissiamo anche ai pilastri, altrimenti stira troppo il tutto verso destra. Controllo sempre che lo stomaco rimanga, che non si crei un twist gastrico, ma che questo avvenga solo della parte alta e che poi l'80% dello stomaco rimanga piatto.

Sì, il punto che prende anche il pilastro l'ho imparato in una tua precedente diretta, qui sempre da Giorgio, io non lo mettevo e ho imparato.

Però ti stira l'esofago un po' in l'asse, no?

Sì.

Questa è la mucosa e questo è il pilastro.

Stiamo facendo soffrire un po' il fegato sopra, ma tutta la chirurgia del giunto gastroesofageo è una veramente delle chirurgie che più ha beneficiato dell'avvento della laparoscopia in quanto ad addome aperto è un'area per raggiungere la quale bisogna trazionare in maniera molto forte.

Vieni indietro, puoi lasciare Gianni.

Il fatto che lo fai semplificato ti fa fare questo ulteriore nodo oppure lo facevi anche con il radar normale?

credo che ci sia un motivo in più

per farlo perché in arredo normale

si ritorna dentro all'asola

però scorre un po' meno bene

esatto

è difficile da fare

è una scocciatura

quell'ultimo pezzo

se passaggio

devi farlo con l'ago

e ogni volta rischi di bucarti il dito

esatto

perché devi tenere da un lato l'ago

anche questa è una

molto interessante

Un'altra cosa che imparo allora, il semplificato col nodo di sicurezza.

Sì, diciamo che negli anni poi è diventato facile fare i nodi dentro, però ricordo che nei primi anni era tutto difficilissimo, però erano anni eroici.

Qui in Piemonte, per fortuna penso per i pazienti, la Poem ha preso poco piede, in effetti sono anche pochi gli endoscopisti perché è un intervento veramente molto delicato.

Volevo chiederti, invece giù in Lazio ci sono...

Ma io...

Ha preso piede la Poem?

Beh, c'è solo...

Costa Magna, il gruppo di...

Costa Magna che lo fa qui a Roma.

E poi comunque in Italia in generale lo fa anche la dottoressa di cui non mi ricordo il nome che stava a Bologna e adesso sta a Milano mi sembra.

A Milano c'era Epici che veniva da noi?

però sono sono molto pochi anche perché generalmente il futuro forse sarà quello

però in genere l'endoscopista non è un chirurgo quindi adesso il futuro forse non sarà più così

però quindi trovare chi ha voglia di cimentarsi con una poem che fa solo l'endoscopista non è

non è semplice

un'indicazione interessante

della poema, ci vuole qualcuno di

veramente molto esperto

sembra essere la recidiva

della calasia dopo

chirurgia

loro tendono

al di là che il reintervento

chirurgico è molto difficile

e in più loro vanno

su un altro versante

e quindi trovano uno spazio

diciamo

vergine anche perché arrivano

da un'altra parte

e vanno più sul versante

laterale destro

noi abbiamo

andato a fare solo un caso

però

sento in letteratura

e nelle riunioni che quella potrebbe

essere un'indicazione interessante però come

sempre se non hai l'abitudine a farli

su quelli semplici fare

le recidive non è

facile per cui è difficile

quella è mica la mucosa

quella è muscolare

Ok, con questo punto credo che chiudiamo, andiamo all'ultimo punto.

Beh, devo dire che comunque l'ultima considerazione che va fatta è che vedendo questi trocar multiuso, l'impiego dell'uncino è di un prolene rispetto alla Poem, questa tecnica che è molto veloce anche, è molto meno costosa sicuramente.

Assolutamente, infatti credo che dobbiamo sempre di più fare un po' attenzione ai vari dettagli

tra cui quello dei costi perché cominciano ad arrivare i competitor della laparoscopia

e quindi bisogna giustificarne anche l'utilizzo

però direi che la cosa principale a mio avviso è il poter associare qualche meccanismo antireflusso

perché è evidente che una volta che fai saltare completamente lo sfintere il reflusso è inevitabile

Beh, grazie e complimenti.

Ok, eccoci. No, grazie a te per la moderazione, grazie ancora a Giorgio, noi poi nel pomeriggio faremo un retto basso e ringraziamo tutti.

Ci vediamo oggi pomeriggio allora.

Grazie veramente per la moderazione di grande competenza e gentilezza.

Arrivederci.

A presto, arrivederci.