P. IPPONI riparazione open ernia inguinale monolaterale

Mi capiva se sentivi o non sentivi.

Io, come no, sentiamo tutti.

Come va lì? Tutto a posto?

Bene, bene. Stiamo guardando lì, vicino a un collega.

No, lei è Sonia, la caposala.

Ah, Sonia.

Che noi ringraziamo pubblicamente perché qui è un lavorone, infatti.

Ne sono convinto.

Ecco, c'è Pierluigi che sta per iniziare il primo intervento.

Eccoci, Pierluigi.

che è un intervento di riparazione open di un'aria inguinale monolaterale, poi ti passerò la parola a lui, però prima di iniziare con Pierluigi direi che passiamo un attimino la parola a Sonia, la nostra caposala, che deve dirvi alcune cosucce.

Buongiorno a tutti, questo piccolo contributo che voleva dare un po' la visione di quello

che avviene prima dell'intervento chirurgico, cioè tutte quelle fasi che sono propedeutiche

all'attività chirurgica e che per nostra, diciamo, prassi, ormai consolidata e buona

pratica consiste nella checklist di apertura della sala operatoria che è effettuata dall'infermiere

che apre la sala operatoria in collaborazione con l'OS e questo crea una condizione di sicurezza

e diciamo di pianificare tutta la parte anche strutturale della sala operatoria in modo

modo da arrivare all'intervento chirurgico che non vi sia nessun tipo di correzione o

comunque quelle correzioni che non possono essere pianificate prima. Altro momento importante

che noi siamo abituati e condividiamo proprio nel concetto di squadra e di team multidisciplinare

è la costruzione operativa e effettuazione del briefing preoperatorio nella fase appena

prima dell'intervento, quindi rifuntualizzare alcuni punti e insieme al chirurgo che è

il leader dell'intervento, la strumentista e il personale di sala che collabora attivamente.

Altro momento importante che per noi ci ha consolidato nel gioco di squadra è il debriefing

alla fine dell'intervento, perché ogni intervento può nel corso avere dei momenti particolari

che possono creare quelle condizioni di squilibrio a volte e quindi anche discuterne, correggerle

e alla fine dell'intervento è proprio di aiuto per gli interventi successivi.

Io passerei la parola al dottor Ipponi che sta cominciando con l'intervento chirurgico.

Scusate le spalle ma sto preparando il campo operatorio per cui non mi sembra la persona più adatta per parlare.

mi sembra diciamo un po' maleducato

però in ogni caso

mentre gli altri preparano il campo

io vi saluto innanzitutto

vi ringrazio per il collegamento

ciao Paolo, so che sei dall'altra parte del cavo

e vediamo un po' di illustrare

diciamo almeno di dare dimostrazione

della nostra filosofia chirurgica

quella che la nostra società

sta portando avanti da tempo

tempo che è quello un po' della tailored surgery per cui il caso che andiamo ad affrontare è un

caso di eneguinale destra e la scelta dell'intervento sarà condizionata dallo stato clinico del

paziente quindi vedremo in divenire che tipo di scelta di tecnica riparativa e di protesi

dovremo utilizzare. Intanto preparo il campo e vi lascio ad Ezio Gianetta così parlerete un po' di

tutto poi dopo durante l'intervento parleremo di altri aspetti. Grazie per Luigi io soltanto

per dirti che qui vicino a me

c'è il professor Nandala

il presidente e la professoressa Pezzolla

che modererà

saluto messi

a loro due

e poi lascerò direttamente

la professoressa Pezzolla

che insieme a altri lavoratori

cercherà di

animare

passo un attimo a Vincenzo

buongiorno a tutti

ciao Vincenzo

ciao

Ciao, ciao, mi vedo già molto motivato, assolutamente motivato, dopo una bellissima cena ieri sera, ed eccoci qua, un clima stupendo, mi auguro che sia bello anche a Roma, anche se noi siamo così qua dentro, sia Francesca che qua, per cui riassocio gli autori, forse le manifestazioni sono molto interessanti, e poi lo stesso la parola, le passo al microfono, grazie.

Ciao Angela, ciao, come va?

Buongiorno a voi, va bene? Buon lavoro?

Noi vogliamo dirvi che vi saremo vicini sempre,

cercheremo di farvi la guada in maniera rilassata,

non decreveremo problemi, vi saremo vicini e quando sarà possibile vi risponderemo.

Allora, qui il programma è molto intenso, perché noi ci aspettano,

qui sono descritti sette interventi chirurgici.

è una cittadina demografica

giusto per dare

a chi si è durato questo schermo

che cosa è provvisto per il giorno

ecco appunto

ti stavo dicendo, sono previsti

6 o 7 interventi chirurgici

si intenderà anche da quanto ci metteremo

che ora faremo

su due sale operatorie

che si alternano

non c'è accavallamento

mi risulta per cui finita una

si comincia con l'altra

penso anche abbastanza velocemente perché se no non ci staremo, sono previsti degli interventi sia in chirurgia open sia in chirurgia laparoscopica

che riguarderanno delle ernie inguinali monolaterali, ernia ombelicale, laparocele e ernie inguinali bilaterali.

qui il parterre dei chirurghi

è estremamente valido

e vario

perché abbiamo colleghi

che arrivano da tutte le parti

d'Italia

anche dalla Puglia

anche dalla Puglia

bellissima Puglia

e io sono qui a fare

lo chaperon

che non so cosa devo fare

e siccome sono il più anziano

mi hanno messo fuori

hai capito com'è il discorso

ma tu sei colui che codica

puoi bacchettare, puoi fare tutto

e così posso bacchettare

mi hanno concesso

la libertà di movimento di parola

quindi io direi che

Pierluigi ha iniziato

io passerei a lui la parola

che è sul campo operatoria

che è molto più interessante che sentire a me

Pierluigi è tuo

bene, io saluto tutti i presenti

anche noi, grazie

pizza d'acqua agulare

Siamo qui appunto, abbiamo iniziato adesso l'energia inguinale destra, il caso ve l'ha già presentato il professor Gianetta, un paziente che è già in lista d'attività.

Scusami ma nessuno ci ha presentato il caso.

Stanno sistemando la telecamera.

Ezio ti dispiace leggere i dati del paziente che hai con te?

Sì certo.

Forse io chiedo scusa se qualcuno ha presentato e noi non abbiamo un collegamento.

Dunque, mi sentite?

Sì, sì, benissimo.

Allora, è un paziente del 1955, maschio.

Non sono descritte patologie concretanti, tranne un'allergia ai pollini.

Si tratta di un'ernia inguinale monolaterale primitiva.

E, come vi ha detto prima Pierluigi, è un intervento open, come sta facendo,

però il tipo di intervento, basandosi sul concetto della tailored surgery, verrà poi stabilito al momento dell'evidenziazione dell'ernia.

Quindi adesso passiamo sul campo operatorio.

Ecco, il collegamento ora passa a me.

Il paziente ha già fatto l'anestesia locale, potete vedere già qui il piccolo ematoma dell'infiltrazione.

Questo è il vaso epigastrico superficiale che è già stato coagulato e che seziona.

A questo punto non ci resta altro che andare avanti, contare la fascia di scarpa che è questa.

Pierluigi, noi non ti facciamo molte domande, ma sappiamo la tua didattica qual è.

Siccome qui il pubblico, oltre noi, sono infermieri, giovani, chirurghi,

appunto quello che stai facendo

è quello di dettagliare

quello che fai

evitiamo così di farvi domande

io magari faccio qualche

cenno anatomico

anche se qui abbiamo il professor Gianetta

che è un maestro dell'anatomia

quindi abbiamo già

superato la fascia trasversalis

abbiamo

scusate la fascia di scarpa

abbiamo già

sezionati i vasi epigastici

superficiali

siamo in prossimità

della pinza anatomica

dell'aponeurosi

scusami Pierluigi

un pochino di luce qui sul campo

un pochino buio

un po' buio?

bene

elettrico

ora come va?

meglio?

va meglio

si pulisce

l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno

e si somministra l'alta dose di anestetico

che nel mio caso particolare

uso la lidocaina per la velocità di onset, la miscela varia a seconda delle situazioni,

Sostanzialmente io uso una soluzione di naropina di ropivacaina per la fase preoperatoria.

Io faccio l'anestesia prima di portare il paziente sul letto operatorio perché la ropivacaina ha un onset molto più lento anche se è caratterizzata da una durata maggiore che permette al paziente di stare bene per 6 ore dall'intervento.

In questo caso invece abbiamo un cocktail fra bicarbonato 2cc, abbiamo 20 ml di carbocaina, mepivacaina al 2%, diluita in una fiala di soluzione fisiologica.

Questo lo faccio prima dell'intervento. Durante l'intervento, per la necessità di agire rapidamente, uso la lidocaina, come in questo caso.

Cemi anatomici, anello inguinale esterno, aponeus.

al corpo diciamo

c'è qualche goccina di necessità

del sangue

vediamo meglio

perché la luce

non ci illumina i porti

allora per cortesia questa qui

credo che sia inutile

questa è sterile?

ecco

già va molto meglio

qui c'è una questione di

tecnici delle luci

io sto operando e quindi non mi posso

occupare di tutto, si dovrebbe vedere molto meglio ora

bene allora prego è l'importante qui e siamo in videochirurgia se non si vede

vuol dire che non si apprende bene abbiamo quindi la poneurosi del muscolo

obito esterno qui si vede almeno noi la degustazione delle fibre la cruz

questo è l'anello inguinale esterno allora io faccio l'anestesia locale

sottofasciale vedete e in corrispondenza dell'anello inguinale esterno

attendo un attimino bisturi elettrico ecco questa cosa consigliabile farla cioè prendere con la

pinza la funerosi sollevarla leggermente fare un opercolo clemmer inserire il clemmer la la kelly

nel sottofasciale attraverso l'opercolo che si è aperto e si apre la funerosi dell'obliquo esterno

Questo perché per proteggere da eventuali danni iatrogeni il nervo ilioinguinale che molto spesso o meglio ancora l'ipogastrico che si trova sempre sotto incredibilmente in ogni posto dove noi apriamo è sempre lì.

In questa maniera sollevando la fascia evito di fare un danno neurologico perché il nostro intendimento è quello di fare un nerve sparing, cioè di risparmiare i nervi del canale inguinale che sapete sono tre, l'ilio inguinale, l'ilio epogastrico e la branca genitale del genito femorale.

Aperta la foneurosi, refertiamo i margini, questa è la parte mediale, il tubercolo pubblico è qua, la spinilia è leggermente superiore a questo asterisco, è fuori campo operatorio e qui abbiamo aperto il canale inguinale.

Direi che si vedono già i nervi, no?

Per lui ci vogliamo dare un riscontro, si vede tutto, i nervi eccetera, un piccolo consiglio che diamo ai tecnici, vorrebbero rifare il bianco perché la pezza, la garzina non è bianca, è verde, quindi se dovessero rifare il bianco, sì probabilmente cambia un po'.

probabilmente

la ragione è la dottoressa Pezzolla

perché non è perfettamente bianco

no no, io lo vedo già lì

che non è bianco

confermo quello che dice la dottoressa Pezzolla

la cartina non è bianca

quindi quando noi vediamo il campo peratorio

invece che lo termine rosso

lo vediamo con il rosso scuro

molto meglio

ora?

beh, si vede meglio

infatti ha ragione, non era bilanciato perfettamente

Allora, qui si vedono già i nervi e si vede già, questo dovrebbe essere l'ilio ipogastrico,

questo mi dà una pinza per piacere di velo emostatico, questo qua che decorre superiormente,

questo potrebbe essere, potrebbe ti dico perché è in posizione anomala, l'ilo inguinale,

questo

che va liberato

vi dai l'elettrico per piacere

grazie

l'altra parte la posizione normale

sono il 40% dei carri

dell'ilio inguinale

i tuoi commenti

noi li chiediamo

così non diamo sempre fastidio a Pierluigi

a me non mi date assolutamente fastidio

sono abituato

sono abituato a parlare

faccia ancora il tecnico

delle luci perché purtroppo

abbiamo fatto il bianco della gazzina

ora diamo più luminosità

è troppo rosso

quindi non c'è differenza nelle strutture

ma dove hai studiato?

a canale 5?

si

bravissima

no guarda tutto quello che va

a migliorare la qualità delle immagini

stai facendo questo lavoro

devi trasmettere le immagini

molto meglio?

si

Sì.

Ok, benissimo.

Allora mi dai l'elettrico.

Ora, una volta aperto il canale, la fase successiva è quella di andare a liberare le strutture

fino al livello del tubercolo pubico.

Ecco, non lo volevo dire per educazione.

Quindi partendo medialmente, anzi lateralmente, si deve liberare, e ha un valore questa manovra.

Tieni.

Si riesce a vedere qua in profondità?

Sì, sì.

Ok, vi dai un po' di anestetico locale.

Vi faccio vedere, qui c'è la branca genitale del genito femorale, si intravede qua nel vettino.

E allora è opportuno qui fare alcuni cc di anestetico locale.

Che anestetico usi qua, l'idocaina?

E ho detto già prima, la lidocaina, perché mi consente di agire più rapidamente rispetto ad altri anestetici che hanno una emivita più lunga, però qui ho bisogno, diciamo, di una certa velocità di azione per non dover aspettare dei minuti.

Ora, una volta liberato, giunti al tubercolo pubblico dalla parte laterale, bisogna ripetere a sciogliere la stessa manovra dalla parte mediale, quindi si deve vedere il tubercolo pubblico anche da questa parte.

qui è un po' buio

la prossima volta mi metterò il casco d'amminatore

così si vedrà meglio

senza riduci devono migliorare

cosa mi Francesco

ecco

hai visto che colpo da maestro

hai visto perfetto

questo è il ligamento inguinale

e qui c'è il tubercolo pubico

Quindi questa è la visione mediale. Perché questo qui? Perché in questa maniera io ho già isolato il funicolo spermatico.

Molle, riprendi qua giù, tieni un attimino, e qua si vede il nervo ilioinguinale.

Questo qua, questo è l'ipogastrico e questo è l'inguinale.

Lo vedete?

Senti Luigi, senti Luigi, sempre nell'ottica che io sono un po' pignola, senti una sottoconcia, non so chi è un caposala, e si sovraffondano le voci.

Sai non è difficile fare star sit le donne, specialmente della categoria caposala, io non so come fare, qui dal tavolo operatorio non ho idea, bisognerà che i tecnici...

Cioè se devi parlare a una persona, chiaramente sentiamo mute.

Benissimo, cerchiamo di risolvere il problema.

Passafili per cortesia, passafili, eccoci.

Perfetto, ora stiamo bene, non sentiamo la sovrapposizione.

L'abbiamo soppressa.

Passafili, viene introdotto nel canale inquinale, vedete con quale facilità viene fuori.

Questo consente di avere tutto il funicolo a portata di mano,

perché fare questa manovra come fanno in tanti con l'aiuto del dito,

purtroppo può accadere che i fasci vascolari e nervoso cremasterici

rimangano attaccati alla parete posteriore del canale inguinale

questo può causare un problema al momento del fissaggio della protesi

con entrapment della branca genitale del genito femorale

o addirittura di chiusura vascolare e quindi crisi vascolare del testicolo

perché i vasi crema sterici sono occlusi toccare per cortesia benissimo chiaro tutto l'anatomia

si vede perfetto una volta che abbiamo fatto questo dobbiamo aprire la fascia di crema

sterica e poi la fascia spermatica evitando di danneggiare il del nervo anche se questa

Questa, ferma un attimino, potrebbe essere una fibra, ma questa è una, prendi pure,

sì, sì, non è niente.

Allora, si apre longitudinalmente secondo la direzione delle fibre cremasteriche.

Tira.

Io faccio delle domande, so benissimo come ti comporti tu,

ho visto tante volte che abbiamo discusso.

Faccio delle domande, come sei?

Certo, certo, ma figurati, è un piacere.

Apri le sezioni, le vene.

Benissimo, prendi il cremastere.

Prima domanda, questo cremastere che fai?

Questo cremastere io personalmente quando possibile cerco di risparmiare,

cioè evito di tagliarlo, di sezionarlo e se lo devo fare cerco di togliere soltanto la parte mediale,

questa che vedi, e come farò adesso?

Coagulo, visto che è molto subito, no guarda io personalmente l'intervento lo faccio tutto col bisturiletto,

Non so se hai notato, sotto cute e cute, perché velocizza l'azione, non crea grossi problemi.

Usare le forbici e poi coagulare è una perdita di tempo sostanziale.

Qui bisogna cercare di lavorare in tempi piuttosto rapidi, senza trascurare l'aspetto della coagulazione, cioè dell'emostasi, come facciamo adesso.

vedi qui abbiamo quasi completamente allora si entra diciamo in una l'aspirina grossi problemi

non mi l'idea personalmente basta lo faccio lo stesso anche in loro magari quelle occasioni lì

uso la colla di fibrina come diciamo emostatico e come fissante la protesi questa è la parte

laterale del cremastere. Ora apriamo la fascia spermatica sempre

longitudinalmente. Qui sono gli elementi come si vede presi delicatamente da

questa pinza dell'aiuto dottor Rigamonti, giovane chirurgo specializzando che mi

sta aiutando e sopportando da tempo. Qui si vede già il deferente, lo vedete?

questa struttura bianca

qui è il deferente che va rispettato

questi sono i vasi venosi spermatici

no no ma guarda è fondamentale

questa è videochirurgia

senza vedere

non passa nessun messaggio

fondamentale vedere bene

l'intervento è condotto in anestesia locale

avete visto il paziente ha avuto

un sussulto perché la

corrente monopolare

purtroppo si diffonde

specialmente quando si usa l'anestesia locale perché il mezzo acquoso è veramente

micidiale come trasmettitore. Mi puoi prendere per cortesia qui?

Bellissimo.

Questo è il lipoma perniario.

Iniziamo a fare qualche domanda.

Campo operatorio?

Sai che ci sono i pernieri?

Sì, sì, sì.

Come siete?

Campo operatorio?

Allora, ascolta, vorrei far parlare la ferrista, ma so che mi uccide se faccio una proposta del genere.

La Francesca è la nostra ferrista ormai da tanti anni.

Il campo operatorio, allora, è un aspetto molto importante.

Ora si parla anche di alcuni aspetti di prevenzione delle infezioni, perché...

Io do a te la parola, non intervengo più.

No, come no, io ci conto sul tuo intervento.

Se commento sull'intervento, interrompo.

Allora, la preparazione del campo operatorio, la tricotomia naturalmente viene fatta poco prima dell'intervento e questo è un aspetto importante e controbattuto perché addirittura ci sono lavori in cui si dice che la tricotomia non dovrebbe essere fatta.

Personalmente mi risulta un po' difficile immaginarmi una zona operatoria senza tricotomia, anche perché risulta abbastanza difficile attaccare poi la medicazione.

Tricotomia immediatamente prima non con tagliente ma con rasoio elettrico perché si è visto il tagliente è un veicolo di infezioni perché causa micro lacerazioni, micro ferite dell'acuta attraverso le quali possono essere veicolate le infezioni stafilococce.

che tiravano giù. Questa la tiene Francesca. No, no, tu tieni questa. Quindi poco prima

dell'intervento, circa 10 minuti prima se è ancora meglio. Poi la preparazione del

campo viene fatta prima con lo scrubbing, cioè cosa significa? Significa che l'infermiere

di sala prende una spugnetta uguale a quelle che noi usiamo per lavarsi in sala ed esegue

una toilette, una pulizia del campo operatorio. Lo lava con una soluzione appunto di odio

povidone alcolico, del povidone saponoso oppure di clorexidina. Questo permette di ridurre

ulteriormente la carica batterica anche secondo il principio che the solution of pollution

is dilution, cioè il segreto del risolvere l'inquinamento è quello della diluizione.

Una volta lavato e fatto lo scrubbing si passa alla disinfezione del campo operatorio, anche qui si usa noi la soluzione alcolica di iodopovidone, va benissimo anche la clorexidina, facciamo due passaggi con due tamponi diversi e aspettiamo al termine della disinfezione e della cute, aspettiamo alcuni minuti, un paio di solito affinché l'effetto terapeutico dell'antisettico sia efficace.

ricordiamoci che a differenza degli antibiotici

gli antisettici hanno un aspetto d'azione molto ampio

che è rivolto anche nei confronti dei funghi

ora non è il caso diciamo di avere rischi di infezioni da funghi

in questo caso

però è sempre bene prendere tutte le precauzioni possibili

tira, tira in giù

tira in giù

tira

allora

aiuto

aiuto è la sua indizia

come?

Siete in due chirurghi, siete due?

Eh sì, c'è l'aiuto che mi serve un po' ostacolare,

se no sarebbe facilissimo operare in questi casi.

E poi c'è la ferrista naturalmente qui accanto.

Ritorniamo al discorso della preparazione del campo operatorio,

che è un aspetto importante.

Una volta eseguita la disinfezione del campo nelle modalità precedentemente descritte,

cosa si fa? Si mette i telini.

Noi abbiamo 7 ditelini sterili che vengono utilizzati, ci sono già quelli con un foro solo, io personalmente preferisco con 4 perché con 4 io riesco a delimitare un campo molto limitato, il campo operatorio, questo perché meno si espone all'aria la zona operatoria e meno rischio di infezione si corre.

ricordiamoci che questa è una chirurgia protesica e quindi come tale bisogna rispettare tutti i

canoni perché un'infezione della protesi sono guai seri allora marco prendiva benissimo allora

campo operatorio vedete che è strettamente limitato alla zona che si opera non metto

lo stare dritto perché ahimè ci sono delle evidenze cliniche e quindi vado contro un po

po' l'opinione comune, ma lo Steridrip non ha dimostrato assolutamente di ridurre le

infezioni, anzi addirittura sembrerebbe aumentare il rischio di infezioni a meno che non si

usi uno Steridrip iodato che abbia anche del disinfettante su base iodata.

Queste cose le potete trovare facilmente andando sul sito NICE, che sarebbe le linee guida

sarebbero in riguida del National Health System inglese dove appunto è spiegato in chiare lettere come si prepara il campo operatorio.

Quindi è abbastanza chiaramente, cioè le hai dettagliate.

Ma io, vabbè, sai delle volte succede che uno parla ma può parlare per sensazioni personali.

Io in questo caso voglio anche riferire dove le cose possono essere lette, cioè non è una cosa mia personale, ma do anche i riferimenti di letteratura che consentono diciamo di avere una più esatta...

Questo paziente, voi dovevamo chiedere, arriva la mattina, come è il percorso?

Allora, il percorso di questo malato, i pazienti che vengono trattati in anestesia locale sono pazienti di desageri per cui giungono la mattina stessa dell'intervento.

Hanno già fatto la preospedalizzazione nei giorni precedenti, eseguendo gli esami che regolarmente sono esami di routine calibrati per questo tipo di intervento.

Cosa significa? Per l'ernia inguinale facciamo un emocromo, una glicemia, una creatinina e poco altro, la coagulazione e poco altro, l'elettrocardiogramma viene sempre fatto e il torace dipende dalle condizioni del paziente.

Di solito in soggetti giovani o fumatori noi non facciamo il torace, il paziente firma il consenso informato due giorni prima dell'intervento durante la fase terminale della preospedalizzazione e quindi ci possiamo permettere di ricoverarlo la mattina stessa dell'intervento e lui se ne andrà via nel primo pomeriggio.

sono vasi cremasterici residui di vasi cremasterici allora qui abbiamo quasi preparato il sacco

erniario questo è un'ernia indiretta dovrebbe essere vedete il funicolo e purtroppo senza

testa faccio male l'ovello prossimo sarà un chirurgo senza la testa di vetro allora

Allora, questo è il sacco erneario.

E finire, un sacco per finire un'ernia diretta.

Benissimo, allora, innanzitutto la classificazione dell'ernia è un argomento molto controverso,

nel senso che tutti la conoscono, nessuno la conosce.

Noi abbiamo in Europa una società molto attiva, che è la European Hernia Society,

tocca, tieni qua, tieni il sacco, la European Hernia Society,

Saiti che ha redatto, delle linee guida anche lei, una classificazione che credo sia molto

meno farraginosa della classificazione di Gilbert modificata da Rutkoff e Robbins che

viene usata più frequentemente negli Stati Uniti. Il concetto è questo, il canale inguinale

è una struttura allungata che va dall'alto verso il basso, lateralmente verso la parte

parte mediale, che è distinta in due parti, come il muro di Berlino, dai vasi epigastrici.

I vasi epigastrici, che sono messi in questa direzione, dividono la parete posteriore del

canale inguinale in due zone, la zona mediale e la zona laterale. Qui verranno fuori le

ernie mediali e qui le ernie laterali. Le mediali e le laterali vengono divise in base

base alle loro dimensioni. Infatti si parla per le mediali di M, M sta per mediale, M1,

M2, M3, vuol dire M, N mediale con un difetto di un centimetro, M2 di due centimetri, M3

difetto di tre centimetri. Lo stesso vale per le forme laterali, L1 vuol dire che il

difetto è di un centimetro, L2 di due centimetri, L3 di tre centimetri. Quando sono a pantalone,

cioè che hanno una componente mediale e una componente laterale, sono classificate ML, M1 se è una dimensione di M1, L1 se è L1 e così via.

Quindi è una classificazione molto semplice. La classificazione è importante perché ci permette di parlare la stessa lingua e di confrontare i risultati.

Lo sapete meglio di me che si può confrontare le pere con le pere ma non con le mele per cui usando un linguaggio comune risulta più facile confrontare i risultati e poter valutare i nostri diciamo outcome.

Allora, io ho isolato il sacco erniario che è questo che vedete, qui ho il lipoma preerniario che non è altro che tessuta di foso dello spazio preferitoneale che precede la fuoriuscita dell'ernia che ora andremo a tagliare. Mi dà un passafili per cortesia?

Questa è la prima risoluzione, quando invece è difficile trasmettere ai giovani e agli infermieri anche, direttamente dal scivolamento.

L'ernia dal scivolamento non è una classificazione, è un tipo di ernia.

Esatto, questo è il concetto.

Il concetto è che in certe zone, molto più frequentemente a sinistra che non a destra,

La parte del colon che è adesa alla fossa iliaca sinistra tende progressivamente a scivolare e ad uscire dall'anello inguinale interno, quindi il colon che esce e scivola non dentro un sacco ma con la parete stessa.

È una delle forme un po' più complesse di ernia inguinale da trattare perché bisogna stare particolarmente attenti a non danneggiare il colon.

E il sacco erniario non è a 360° come in questo caso, ma è bensì soltanto a 270° o anche meno.

Ecco, il lifoma è stato sezionato, io lo lega alla base per questioni mostatiche e lo abbandono al suo futuro.

taglia benissimo ora passiamo al trattamento del sacco erniario vero e proprio vedete la situazione

sempre qui deve stare il secondo divaricatore asciuga Marco allora questo è il sacco erniario

come lo tratto allora Gilbert dice che il sacco erniario è come la testa di una persona all'incontrare

una persona appesa per i piedi e noi bisogna liberare non solo la testa non solo il collo

ma anche le spalle

ed è quello che faremo noi

apriremo la fascia trasversalis

fondamentale per una buona riduzione del sacco

com'è?

questo momento è fondamentale

per una buona riduzione del sacco

eh sì ma anche per la preparazione

molto spesso l'errore che vedo fatto

da persone magari più giovani

è quello di preparare al minimo il sacco

giusto, proprio, minimo indispensabile

molti a questo punto lo affonderebbero

E' un concetto sbagliato, noi bisogna liberare come concettualmente avveniva quando facevamo le plastiche anatomiche, la differenza sostanziale fra una Schuldeis e una Bassini è che la Schuldeis prevedeva una preparazione dello spazio preperitoneale.

Questo permette una maggiore lassità della plastica e sapete bene che le suture sotto tensione non sono una buona regola nella chirurgia generale, sia che si tratti di suture intestinali, sia che si tratti di suture in campo erniario.

Un po' di anestesia locale?

Io chiedo un po' di commento al presente, se non lo senti da sola.

Fai qualche commento, fai qualche nota diversa da questo,

e poi io ti dico qualcosa.

Dormire di notte, questo è un momento molto rigoroso, molto idrato,

molto pericoloso, però la soluzione terapeutica,

la soluzione terapeutica, la soluzione terapeutica,

sono in attesa di vedere la risoluzione.

Mi dai l'apribistore elettrico.

Allora, qui vedete che sto liberando...

Che per me è molto...

Anzi, saluto Pierluigi.

No, Vincenzo!

È essenzialmente molto corretto, come per Paolo.

Sono attento a tutti i risultati.

Sto preparando per Benino perché è fondamentale questo step.

Non va trascurato la preparazione perché è profedeutica all'impianto della protesi.

Il nostro lavoro è un lavoro che va fatto appunto per gradini e ogni gradino ha la sua importanza per arrivare all'ultimo piano che è l'impianto della protesi.

Sì, sono Francesco Pidazza, ciao, e volevo chiederti una cosa, la giusta preparazione che stai facendo adesso della base del sacco dipende anche dal tipo di prodotto che puoi pensare di utilizzare?

Beh, allora, fondamentalmente, molla Marco perché c'è un buchino nel sacco erniare,

allora, fondamentalmente io ritengo, mi dà un altro lemme, che c'è un buchino nel sacco e lo devo riparare,

fondamentalmente la preparazione deve essere uguale per tutti i tipi di riparazione che tu esegui.

Questa non serve, tieni questo e questo divaricatore non posso tenere.

Però alcune tecniche prevedono proprio l'apertura del sacco.

C'è la telecamera alla mano e non devi metterla.

L'apertura del sacco io personalmente la evito.

Ora questa è accidentale e purtroppo può accadere un sacco molto sottile

e si può accidentalmente aprire durante la fase di preparazione

ma va accuratamente chiuso perché questo può rappresentare la porta

di un'eventuale aderenza, di un'eventuale complicanza via il clemme

in futuro di aderenza

fra protesi e ansa intestinale

taglia

quindi la

no no guarda che questo è

potrebbe, è un po' imbibito

con l'anestesia ma potrebbe essere

anche l'omento

allora l'apertura

la sezione del sacco

la sezione del sacco

che molti fanno

a mio avviso è una

procedura che se si

può evitare sarebbe meglio ti spiego perché perché l'apertura la chiusura la sezione del

sacco comporta una necessaria sutura ampia che può rappresentare come un effetto di una micro

peritonite una micro peritonite una micro peritonite che potrebbe poi di per sé rappresentare

un'occasione di aderenza del viscere alla zona erniata e quindi anche qui un'eventuale aderenza

post-operatoria, non solo, ma una microperitonite è una cosa che dà dolore al paziente, quindi

se vogliamo cercare di dare il miglior prodotto al paziente, dobbiamo anche cercare di evitare

tutte quelle nocse che possono causare un discomfort avvertito.

Tieni un po' qua per cortesia, mi dai il bisturi elettrico, vi volevo far vedere un

un aspetto particolare che è questo qua questi che vedete vi dai un passafili per cortesia

passafili questi che vedete montati sul passafili non sono altro che i vasi epigastrici vedete

questa è una manovra che va fatta mi dai un filo per cortesia per sospenderli per

mettere poi la protesi perché ormai mi sono fatto un'idea della situazione quindi concetto

di tailored surgery, io non li seziono ma li reperto proprio per evitare di dover poi

fare altre cose, elettrico, prepariamoli un pochino meglio, a questo punto io mi trovo

con un difetto erniario molto ampio, potete vedere, oltre le due dita mie, quindi si tratta

di 3 cm e sulla base del concetto appunto della classificazione della European Hernia

Society, io farò una plastica riparativa secondo Gilbert utilizzando una UHS che mi

permette di dare una protezione dello spazio preteritoneale in un canale inguinale che

ha evidentemente ceduto, c'è una certa componente anche di cedimento nella zona diretta, per

cui mettendo la parte on inlay, il coaguli per cortesia, riesco a conferire al paziente

una maggiore stabilità strutturale anatomica e funzionale del canale inguinale perché c'è un

ampio scedimento della fascia trasversalis e la protesi non è altro che una neo fascia

trasversalis. Quindi fatto questo io introfletto il sacco, vi do per cortesia la pinza, vedete

quando di solito la preparazione è giusta, questo è per i giovani chirurghi, il sacco

carniare una volta ridotto non ritorna fuori. Quando invece non è fatta una preparazione

corretta del sacco, il sacco sporgerà di nuovo. Vedete pulsare i vasi epigastrici.

Allora un attimino, altro step, metto una lunghetta per preparare ancora meglio lo spazio peritoneale, ci cambiamo i guanti, altro momento topico nell'aspetto diciamo di gestione del paziente

ovviamente perché dobbiamo maneggiare la protesi con guanti puliti, questo altro messaggio

per gli infermieri e per i giovani chirurghi.

Tutta l'equipe?

Sì, tutta l'equipe, noi siamo spendaccioni.

C'è il professor Gianetta che mi fa dei gesti, sa da buon genovese, non vuol spendere,

mi dice siete matti, e invece noi siamo...

mi chiede, ormai Rigamonti è lì, l'avevamo visto

come?

Rigamonti

era qui a Roma

Rigamonti non lo so se era a Roma

se era a Roma?

è un omonimo, forse sta dicendo quello degli insaccati

degli insaccati forse

no, lui è un nostro

allevo

fiorentino pratese, più pratese

che fiorentino, gira

ma non so, ma non credo insomma

è quel Rigamonti che tu dici te

Lui è chirurgo e rigamonti, ma è di Prato.

E c'ha un nome.

Di Trento.

Esatto, Trento.

Invece lui è rigamonti di centro Italia, sotto l'Appennino.

E rigamonti Terrone.

Va bene.

Allora.

Senti, mentre cambi tu anche.

Già cambiati.

Usi un antico, esegui un antico di terapia.

Noi facciamo sempre profilassi, anche se non è descritto nessuna efficacia, non c'è nessuna evidenza clinica che l'antibiotico profilassino terapia sia indicata, non c'è nessuna evidenza.

Noi facciamo, a meno che il paziente non abbia intolleranze particolari, la rotazione, cioè vuol dire che per sei mesi facciamo un tipo di antibiotico, per altri sei mesi un altro tipo di antibiotico.

attualmente facciamo la scefazzolina quindi antibiotico banale fra sei mesi cambieremo

e metteremo magari certi azzone perché la rotazione ti impedisce di creare dei

scepi resistenti vi dà per cortesia la protesi la facciamo vedere se questo è il prodotto si

Si vede? Ok, è UltraPro Hernia System, che è tutto un sistema che offre ai chirurghi una scelta secondo i concetti di Telored Surgery, questa è indicata per questo tipo di patologia, per questa forma avanzata di ernia, ed è composta da una parte on-lay, che è quella che va a diretto contatto con la fascia trasversale, quindi con la parete posteriore del canale inguinale,

secondo i concetti di riparazione espressi da Liechtenstein, poi c'è un anello di connessione

che funziona un po' da plug e la parte più profonda che vi faccio vedere che invece va

sulla parte preperitoneale, ha un film che permette il posizionamento molto più agevole

rispetto al passato ed è un prodotto secondo me ottimo per la cura di questi tipi di difetto.

Allora, mi tieni questo, c'è un Farabef per caso? Benissimo. Allora, aspetta Marco, cambia le mani, cambia la mano. Si toglie la gazza. Molti casi, compresa la PHS, credo di essere a livello personale sui 700 casi. Sono molto appassionato di questo tipo di protesi.

Allora come la si mette? Innanzitutto si taglia un pezzettino per adattarla al canale inguinale e qui viene fuori la telored, ok, dopodiché si piega la parte dell'onlay e si prende una ellis o una williams, la si inserisce sull'anello connettore, vi dai per cortesia una pinza,

per facilitare si fa scivolare giù la parte verso il tubercolo pubico

Marco tira delicatamente, grazie

e si fa altrettanto dall'altra parte

poi con l'aiuto della pinza la si aiuta ad espandere

vedete questa è la parte che va, il disco che va messo in profondità

molto agevole, basta preparare bene il campo

qualche chirurgo stoccia il naso e dice ma è complessa da mettere

ma perché non ha preparato adeguatamente

lo spazio preperitoneale

con una lunghetta

una lunghetta dentro

e questo facilita di molto

il trucco è tutto lì

capito? il trucco è tutto lì

allora, una volta inserito

metto il dito per controllare

che il disco sia perfettamente

disteso

lo è di già, perfetto

Se il paziente desse un colpo di tosse, ma non importa perché tanto già va bene così, vedete come si vede bene che la protesi è perfettamente distesa, a questo punto non rimane altro che togliere il repere ed andare a posizionare la protesi dando un punto di struttura in corrispondenza del tubercolo pubico.

Francesca tiene, ecco qua, aspetta Francesca, io lo metto sempre, lo metto sempre e consiglio a tutti di metterlo, quello che io uso però non è Prolene, è Vicrine, perché?

Perché? Perché l'uso dei materiali non riassorbibili sul tubercolo pubblico può essere causa di una osteite che poi dà dolore al paziente.

Per cui dal momento che il materiale verrà inglobato nel giro di breve tempo, questa protesi io credo nel giro di una settimana sia già inglobata, è perfettamente inutile utilizzare materiali perenni.

A me basta che serva per tenerlo in sede appunto giusto una settimana, non di più.

Sì, è la osteite che si può verificare sul tubercolo pubblico

quando lo si fissa con materiali non riassorbibili.

Bene, una volta legato si taglia.

Ecco, a questo punto io pratico uno split per far passare il funicolo spermatico.

Taglio la protesi, vedo dove è la sede e faccio un piccolo split sul margine inferiore.

Sollevo il funicolo, faccio passare di sotto la protesi,

e riunisco le due code che ho tagliato, fissandole al legamento inguinale.

Sempre in vicril, vedete, prendo la parte mediale,

prendo il legamento inguinale, le venderelle e le opettine,

esco fuori e prendo l'altra parte dello split che ho fatto precedentemente si lega il gioco

è quasi fatto manca ancora un passaggio che mi interesserebbe farvi comprendere quindi noi

abbiamo solidarizzato la protesi su due punti marco l'aiuto ora mi solleverà la con erosi qui

permettendomi di distendere bene la protesi

aspetta Marco

non tirare troppo

no

assolutamente

assolutamente

è tutto lì il problema

ma questa è tutta la chirurgia

signori

provate a non preparare bene un colon

a non isolare, identificare le strutture

i vasi mesenterici inferiori

e poi se ne riparla.

L'anatomia, la chirurgia è anatomia, è fisiopatologia.

Ora, questo paziente ha avuto l'appendicite,

per cui c'è una sclerosi cicatriziale

che mi impedisce di distendere bene la protesi.

Male di poco, si taglia un pezzettino, non tanto,

altrimenti si vanifica nei nostri manovri.

Bene, pinza.

Fissare questa protesi idealmente servirebbe la colla di fibrina,

ma i costi della sanità credo che ahimè ce lo impediscano.

Bene, piano Marco, piano Marco, piano, non tirare troppo perché molla.

Ecco, fatto questo, c'è l'ultimo passaggio che è fissare la protesi nella zona diretta

e qui bisogna stare molto cauti perché ci sono i nervi, il nervo ilio-ipogastrico

che si corre il rischio di intrappolarle.

Eccolo qua, ve lo faccio vedere, eccolo qua. Per cui consiglio ai colleghi di fissarlo in una certa maniera, non importa vedere dove si trova più o meno, però questo piccolo trucco, punto di sutura, qui c'è il nervo, la maglia larga ci permette, ci consente di vederlo in maniera perfetta.

si dà un punto

il nervo è più basso

e aspetto particolare di tecnica

non lo si stringe

sempre materiale riassorbibile

ma lo si lascia lente

l'asco

proprio per evitare l'entrapmente nervoso

si dice sempre

che non abbiamo ancora

la rete ideale

il saggio ideale

per te questa rete è ideale

chiedi ancora proprio se la rete

non è più una rete pesante

è una rete leggera

sappiamo i concetti della rete

leggera

per te inizia a essere questa

una rete ideale?

la rete ideale la devono ancora

inventare, io spero gli amici della J&J

faranno degli sforzi

per inventare prodotti ancora

migliori di quelli

che cosa chiederesti?

io chiederei, guarda

per il canale inguinale

questa protesi gli manca poche cose

Forse un po' più rigida questa parte qui, un po' più facile da mettere, più agevole, più rapida come era la vecchia PHS e per quanto riguarda il materiale vorrei un materiale che non crei aderenze, questo sarebbe il mio sogno, ma questo vale più peraltro per la chirurgia di parete sui laparoceli, non sulla chirurgia erniaria inguinale.

Il fatto che sia un po' floppy per me va benissimo, vi spiego perché. Considerate che ora il paziente è disteso sul letto, appena il paziente si alza la pressione addominale positiva tenderà a spingere l'addome verso l'esterno, quindi una protesi eccessivamente rigida e tesa che apparentemente messa bene in questo momento non lo è più quando il paziente si alza.

Quindi una leggera lassità farà sì che quando il paziente si mette in piedi la pressione idrostatica

fa spingere in avanti la parete posteriore del canale inguinale

e quindi far aderire ancora meglio la protesi in questione.

A questo punto abbiamo finito e andiamo a chiudere la poneurosi dell'obliqua esterna.

Domande?

Ciao, ora chiediamo un momento a Paolo.

Ciao professore.

Questa protesi, secondo me, è una prova per la massima espressione nell'ernia etica,

spero che sia, in questa condizione addirittura, una tecnica per avere questo comportamento

dell'ernia etica più bassa, un po' più complessa quando si applica nella tecnica

per il medicamento dell'eleva, o perlomeno nell'L2, già nell'L3 è sociale spesso anche

l'autorizzazione dell'eleva posteriori, è un'ottima protesi, un'ottima device,

a blando di quella che è la nostra, certo, l'Eva e Sergio, la Hermia Solutions, Jones & Jones,

Mi sembra un'ottima protesi, soprattutto per l'ergine, e reale forse per le recidive,

per il corpo corporeale, che si affacciano da noi.

La tecnica eseguita è un'avvenimento corporeale.

La domanda a cui vorrei fare è se tu vorresti dare una tua esperienza, qual è stata la tua

allergica?

E a quanti casi tu ti ritroverai necessario per poter poi imparare una protesi specifica

Allora, io credo che la learning curve cambi a seconda del soggetto, nel senso che un chirurgo

che già ha una certa esperienza ha una learning curve certamente più rapida rispetto ad un

neofita. Se parliamo di un chirurgo esperto, io credo che questo tipo di tecnica convenga

iniziare ad applicarla

nelle difetti

come dicevi

diretti, nelle M

tanto per capirsi

questo perché è molto

più semplice, molto più agevole

e quindi ti permette di raggiungere

uno skilling tale

da poterla poi ammettere

scusami Pierluigi, ti interrompo un attimo

quello lì sotto è il nervo?

quale? questo?

no no

i nervi non ce ne sono

questa è la fonerosi

la fonerosi dell'oblito esterno

sto chiudendo

prego

allora dicevo che conviene

iniziare

dal varicatore

dalle forme

dei difetti diretti

dalle M

per poi passare

alle forme indirette

per quanto riguarda le forme

Io credo che anche un chirurgo alle prime armi una volta che abbia imparato la preparazione dello spazio preperitoneale credo che con una decina di interventi sia già in grado di eseguire in maniera perfetta la procedura.

Per quanto riguarda invece la zona indiretta, io parlo di un neofita applicata su difetti erniari così ampi, una volta che ha metabolizzato il concetto di preparare bene lo spazio preperitoneale, anche qui con una decina o quindicina di casi può tranquillamente maneggiare con sicurezza il prodotto e applicare questo tipo di tecnica in tutta tranquillità.

Quindi con una ventina, trentina di casi i ragazzi sono in grado e guarda questa devo dire che è la tecnica effettivamente più complessa, però stando ai lavori di Gilbert, questo tipo di procedura e di device ti permette di ottenere risultati sovrapponibili a quelli dei chirurghi più esperti,

anche da parte di chirurghi con minore esperienza, proprio perché avendo la capacità di proteggere e di dare una riparazione secondo tecnica di Lichtenstein, tecnica di Rutkow e tecnica di Rives, cioè sono tre tecniche fuse insieme, oggettivamente devo dire che dà una certa sicurezza,

cioè come si parlava questi giorni, è come avere per i pantaloni sia le bretelle che la cintura, quindi ti dà un margine di, per quanto riguarda la recidiva, nettamente superiore rispetto ad altre tecniche.

Per finire, come descrivi questo intervento per i giovani? Io sono un po' stessando dei concetti.

Questo intervento, come lo descriverei, mi sembra che sia un intervento adatto a questo tipo di paziente.

Cioè io credo che per ogni paziente ci sia da calibrare, questo se lo vai a vedere in letteratura è intervento secondo Gilbert, Arthur Gilbert è uno dei padri fondatori della chirurgia di parete a livello mondiale e a livello americano ha rappresentato una figura faro per tutta la chirurgia di parete annessi e connessi.

Io ho fatto esattamente quello che trovi scritto, non ci sono variazioni.

Io detesto un po' gli eponimi perché capita spesso di vederli utilizzati in maniera impropria.

Per esempio capita di leggere Liechtenstein, poi leggi nel referto e c'è scritto Plagg.

E allora non è una Liechtenstein, è una Plaggstein.

Capito?

Allora se si usano gli eponimi bisogna essere corretti e fare l'intervento come descritto in letteratura.

e quindi io nell'intervento

oltre che scrivere e descrivere l'intervento

scriverò secondo tecnica

di Gilbert

MonoCrit per piacere

ma anche questo

ora vi volevo far vedere

in attesa di collegarsi con l'altra sala

che non so a che punto sono

ma credo che siano molto vicini

vi faccio vedere un tipo di sutura

che visto che abbiamo

dato il massimo al paziente

sarebbe bello poterla applicare

a tutti i pazienti, che è la sintesi con la colla, il Dermabond, che ha, diciamo,

la caratteristica di fare bene il sottotutto.

Ebbè, quello è fondamentale.

Senza il sottotutto è fatto bene, la colla cianacrilato, il Dermabond non lo mette.

Vedete, uso dei punti introflettenti che avvicinano ancora di più.

il dermabond ha dei grossi vantaggi innanzitutto forse non lo sapete perché in italia non usa ma

un paziente con una struttura normale della cute può fare la doccia dopo 48 ore vorrei sapere quanti

di noi lo fanno con il dermabond si arriva a fargli far la doccia dopo pochi minuti qual è

è il vantaggio della doccia, a parte l'aspetto igienico che credo ormai siamo tutti abituati

ad essere super lavati, ma la doccia ha un effetto decontratturante sulla muscolatura

per cui l'aspetto dolore viene minimizzato, quindi aspetto igienico, aspetto antagico.

Poi forma una pellicola talmente efficace che riduce anche il rischio delle infezioni

batteriche, nonostante siamo stati attenti con l'antibiotico profilassi, il cambio dei

guanti avere un'ulteriore protezione a me personalmente non dispiace risultati estetici

beh insomma quelli sono intuitivi taglia ce n'è un altro di questi fili ecco ora io applico un

punto qua mi dai mi tagli l'ago per cortesia mi dai una kelly un altro punto metto due punti

avanzati non in questo caso ma insomma di filo proprio sui bordi tieni taglia kelly in questa

maniera vedete si avvicinano molto bene i margini vi dai il dermabomb benissimo vedete questa è la

confezione sì sì sì tanto vi faccio vedere dammi una pulitina mi pare sia abbastanza pulita no no

No, no, ma ora vi faccio vedere mentre si aspetta che la ferrista prepari.

Eccoci, si dà una pulitina.

Non usiamo dei soldi iodati.

Com'è scusa? Non ho capito.

Non usiamo materiale iodato. Laviamo e basta.

No, no, guardate che il materiale iodato, sempre andando sul discorso fatto prima,

non è indicato, non serve.

Non sto dicendo quello, io.

Che Luigi, sto dicendo proprio quello.

Ma non lo uso, cioè, il materiale iodato non lo uso nemmeno quando non uso la colla.

Cioè, di principio.

Una volta che si è asciugato bene, questo è molto importante, quindi siamo contenti

perché abbiamo fatto tutta la procedura, vi faccio vedere la colla, questa penna.

Un po' più lontano dalla telecamera.

Più lontano?

Sì, perché si vede troppo in particolare.

Bene così?

No.

E' uguale, non è ancora lontano.

Ezio, io non riesco a vedere se ti sposti.

per farla vedere

eccolo qua

fermo così, bene, benissimo

questo è il device

vedete

viola, bel colore specialmente per chi ama

la fiorentina come me, motivo in più per

prenderlo, ha una tacchetta

qui e una tacchetta di qua

bisogna girare

io il campo

mi dispiace ma cerco di

allora guardi, lo tengo qui fermo

e lei mi inquadri

ok giro e lo alleno da quest'altra parte quindi ho rotto la fialetta si tratta ora di avvicinare

ora zoomare premo leggermente la parte nera eccoci siamo e passo delicatamente come un

rimel sulla ferita sì con lei mi metto la sera brava aspettiamo un secondo e facciamo un'altra

passata e il gioco è fatto

aspettiamo un secondo che secchi

non va messa

assolutamente la medicazione

altrimenti rischiamo di averla

incollata, si aspetta alcun

minuto, si levano un po'

di sbavature

bene

si taglia

uno, due

tira, ecco tira

e porca paletta

vi ringrazio

grazie Perluigi, noi ti ringraziamo tutti

Sì, la tua didattica è stata formidabile, lo sapevamo, ti conosciamo da troppo tempo.

Veramente complimenti e grazie da tutti noi.

Bene, grazie a tutti. Ora passerò alla parte, diciamo, di...