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E. JOVINE polipectomia duodenale, biopsia escissionale neoformazione renale sx ed iatoplasti
2 luglio 2021
26° CAD anno 2015 UO Chirurgia Generale e d'Urgenza Dipartimento Chirurgico Ospedale Maggiore Bologna
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Buongiorno, vi sentiamo?
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Ok, vedo che c'è un bel cartello, Bologna ready to start.
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Ok, anche Roma è ready a seguirvi.
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Buongiorno.
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Buongiorno a tutti.
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Grazie di essere qua con noi.
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Grazie.
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Se ci volete spiegare il caso clinico.
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Sì, quindi buongiorno a tutti i presenti.
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Io sono Simone Nicosia, sono un medico in formazione specialistica, sono qui con il professore Iovine e la sua equip
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e ho il piacere di presentarvi il primo caso clinico della giornata di oggi.
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La signora è una donna di 74 anni con un BMI di 24,56, affetta di ipertensione arteriosa in trattamento,
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dislipidemia, già sottoposta a istaranessectomia per fibroma e portatrice di una voluminosa ernia iotale.
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È una paziente che è stata inviata da una sanità operativa dalla medicina del nostro nosocomio dove accedeva appunto per anemia sideropenica riferita a melena associata a nausea ed astenia.
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Eseguiva lei una gastroscopia che mostrava a livello del bulbo duodenale una voluminosa neoformazione polipoide sessile di circa 4 cm che raggiungeva la seconda porzione duodenale di non sicura pertinenza a mucosa.
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Si eseguiva pertanto un'attack del torace dell'addome completo, e appunto qua potete vedere le immagini, quindi confermava la presenza a livello della proporzione duodenale di questa formazione espansiva solida, che definisce con caratteristiche con diametro maggiore di 51 mm, con completa crescita endoluminale.
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Inoltre si apprezzava al polo inferiore del rene di sinistra una formazione espansiva solida di 27 mm a margini polilobulati.
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Veniva eseguita pertanto anche una risonanza magnetica dei reni e surreni che confermava la presenza di questa formazione del polo inferiore del rene di sinistra di non univoca interpretazione.
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La paziente è stata quindi sottoposta a una PET-TC che evidenziava un'iperfissazione del radiofarmaco a livello della formazione duodenale con un sub massimo di 5, compatibile con lesione eteroplastica ad elevato metabolismo glucidico.
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Eseguiva poi un'ecoendoscopia dove appunto la neoformazione vegetante era di pertinenza dello strato mucoso del bulbo dodenale ed era stata sottoposta a biopsia e che era escluso fosse un gist.
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Qua vedete le immagini ultime della voluminosa ernia iatale, quindi l'intervento chirurgico che vi proponiamo oggi è quello di una polipectomia dodenale, una biopsia escissionale della neoformazione renale che abbiamo descritto e un'eventuale iatoplastica.
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Adesso sì, scusate un attimo, ma per un minuto circa non vi abbiamo sentiti perché c'è stato uno spostamento di canale.
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diciamo
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ecco adesso
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allora
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eravamo rimasti
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sull'intervento
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previsto che è quello di appunto
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di asportazione del polipo
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duodorale
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della neoformazione renale
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e poi
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non abbiamo sentito nient'altro
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è un'eventuale iatoplastica appunto
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per questa voluminosa ernia iatale
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quindi la presentazione
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comunque è arrivata
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ci siamo
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Allora, mi chiedevo il collegamento, io vi collego con il professore Iovine.
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Buongiorno professore Iovine, grazie anche a nome del professor Parazzini e di tutta la audience della sua disponibilità.
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Sono attaccato?
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Sì, è collegato.
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Grazie a voi, troppo buoni.
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Allora, il caso vi è stato già descritto.
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Adesso abbiamo aperto, per non farvi annoiare con l'apertura,
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Ora vediamo una corecisti di pieno di calcoli, di smorphic.
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Con questa lesione vedete che è ulcerata afferrante alla parete sierosa del duodeno.
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Per questo sì abbiamo bisogno che siano messe a fuoco le immagini.
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Ah, è soccata, sì.
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C'è scritto.
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Scusate, ma adesso sistemiamo tutto.
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Ok, grazie mille.
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Adesso è perfetto, se no adesso si vede benissimo.
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Ditemi anche se c'è luce, non c'è luce, raccontateci un po' che possiamo migliorare.
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Per adesso le immagini sono buone, se c'è qualcosa ve lo dico subito.
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Questo è lo stomaco, il piloro è questa sede, questo è il piloro, questa è l'arteria venapilorica,
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da qui si vede la colecistria e questa lesione grande, ulcerata al centro con chine,
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l'abbiamo fatta chinare nell'ipotesi di fare un intervento per via laparoscopica
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anche se è difficile non vedere una lesione così grande
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poi abbiamo optato per una via open per diversi motivi
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non ultimo che la lesione essendo sotto due navi di ustapapillare
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non volevamo correre i rischi di trasformare
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a causa della nostra incapacità laparoscopica
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cari intervento in uno o due noci di furo per impossibilità di ressecarla correttamente.
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Quindi adesso stacchiamo la colecisti dal duodeno, non ci sono segni di patologia neoplastica
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sicura su questa lesione duodenale che è stato tentato di asportare per via endoscopica
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ma data la grandezza della lesione si sono giustamente arresi i nostri purbrani endoscopisti.
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Adesso il gol sarà ovviamente capire se la lesione è, come io sono quasi sicuro, al di sopra della papilla
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per seccare solamente il duodeno senza lasciando libero lo sblocco della papilla del virsum.
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Questa è la speranza e poi faremo un esame astrologico estemporaneo per valutare sia i margini
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sia la presenza o meno di una lesione neoplastica
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qualora sia una lesione neoplastica
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bisogna discutere perché
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oggettivamente è francamente duodenale
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non è gastrica
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quindi bisognerà pensarci
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devo dire che palpatoriamente
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è molto limitata nel duodeno
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e sembrerebbe al di sopra
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al di sopra della papilla
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quindi una lesione teoricamente favorevole
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qualsiasi domanda dall'audience
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Se la bene accetta, non vi preoccupate, fatele pure serenamente.
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Per il momento non ci sono domande, l'unica raccomandazione è di considerare che nella ODS ci sono non solo chirurghi formati,
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ma anche chirurghi in formazione, quindi qualsiasi tipo di commento non deve sembrare banale, ma deve essere un didattico.
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Grazie mille.
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allora cominciamo dalla colecistetomia
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a questo punto
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isoliamo
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il botto cistico d'arteria
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la colecistetomia ci servirà non solo perché è una colecistia
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orribile ma anche perché
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incanuleremo il cistico
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per valutare esattamente dove sbocca la papilla
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c'è la mia testa in mezzo
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spostato un po' anche
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no no no non ci sono teste in mezzo
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ve lo dico io se ci sono problemi
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di video
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questo è il linfonodo
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che indica la sede dell'arteria epatica dell'arteria cistica scusate clip quello
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che si intravede già il cistico questo ecco clip sono stato poco efficace
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nella posizionamento da clip si trova la shan lo sono ancora ispira
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l'arteria cistica la chiudiamo meglio qui
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dammi un'altra clip la vedete questa ok prima ho clipato un ramo adesso ho preso l'arteria cistica in
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toto questo è il cistico che non cerchiamo di tenere lungo perché ci servirà dopo per
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eventualmente in cannulare ok dammi una clip grande un'altra clip che non è preso tutto
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ok metti una clip qui piccolina metti la tu si più piccola basta una taglia elettrico
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si vede bene almeno noi lo vediamo bene se si vede quindi adesso il programma di fare la
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colangia no no la colangia non la faccio perché ho fatto voglio solo eventualmente incanonare
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il cistico per vedere dove sbocca in papilla perché la lesione è alta iuxta pylorica che è
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questa però è molto vicina alla papilla quindi adesso dopo una manovra di cocker che faccio
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adesso tireremo sul duodeno elettrico e dammi questo cerchiamo di mobilizzare un po' il duodeno
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dammi una canolina che vediamo di cannolare il cistico stai così pinze e forbici ok dammi una
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canolina aspirare il vino? dammela un pangolin
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è grosso sai che è no? aspira
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dammela un forbicino che premo allargando
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dai dammelo
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dammela un pangolin
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fammi vedere qua sotto scusa
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No, ti vorrei che tenesse. Prova a spingere la tutora. Aspetta. Prova adesso.
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Tieni così. Dammi il bipolare. Pinza.
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Se non vedi niente da aspirare, non aspirare. L'aspiratore in mezzo al campo, per chi vede, è una rottura di scarto a differenza.
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Facciamo un'altra cosa prima. Non lo so. Adesso prima dritto il duodeno, poi dopo ci pensiamo.
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Per i più giovani i vasi pylorici sono anche un repero importante per l'arteria gastrorenale che passa subito al di sotto.
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Alla grattura di questi dovrebbe fra poco dimostrarci l'arteria gastrorenale che voi sapete è il primo ramo dell'arteria epatica comune per far diventare propria.
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L'arteria epatica è esattamente questa, non so se si vede, questa è la gastrorenale come vi dicevo.
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Sì. La vedete? Sì, sì. Perfetto.
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L'anatomia qui è un po' sovvertita, questa è la via biliare, l'anatomia è un po' sovvertita perché in effetti questa lesione ha un po' spostato i piani, non è così...
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I vasi pilarici sono veramente tremendi.
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E là, e là, lo veste, lo veste, lo veste.
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Tieni a chiudere con la pinza, dammi una clip.
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È una vena pilarica. Via davanti, via davanti.
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Via, via.
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Un'altra, un'altra.
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La signora non è molto collaborativa oggi.
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Ok, morbici.
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Ancora qui, tieni così, stacchiamo questo, la palla cosiddetta è proprio sui vasi pylorici
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e sulla prima porzione adunenale, l'ulcerazione un po' mi infastidisce perché non è un bel
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segno che questa infiltrazione che non è bella bella, ma adesso la isoliamo tutto,
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tieni su, appendi un po' che vediamo di, senza legare la gastrorenale, potrebbe finire
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anche il nodo enocefalo per l'angasettomia, non è detto. Passa l'acido. Aspetta che facciamo tutti i pilolici così.
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Sì? No, voglio mettere un laccietto perché questi sono ancora i pilolici che... Uno dei vasi pilolici che non tiene.
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Troppe cose in mano, lasciane quelle che non riesci a gestire. Dammi due clip grandi che non si sa mai. Aspetta.
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la luce è sulla mano del dottor Zanello
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la luce è qui
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dammi una lama
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guardate che loro forse
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troppo zoomato fanno anche fatica a capire
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l'anatomia
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Bipo
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clip piccola, vedete la gastronomia
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un'altra
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molto vascolizzante
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passa la cina bestiale
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dammi delle clip
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dammi delle clip piccole
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no, dammi due piccoline
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e vedremo in 4.0 la sopra, è una clip sotto, è chiusa però, la chiusura è chiusa ma il sangue è lo stesso, quindi il sangue è reflo, una clip piccolina
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allora la gastronomia questa qui la si vede bene, questo è il piloro e questo è il duodeno, prima porzione
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adesso noi dobbiamo isolare al di sotto questa ulcerazione, controllare che non ci sia la papilla
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dopodiché sotturarlo lì sotto prima di far questo dobbiamo ovviamente fare un distacco
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è in base alla colica, probabilmente è la colica media, già qui, no? Potrebbe essere ancora la
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destra, e perché tutto è toccato, adesso ci arriviamo, tieni qui, elettrico, stacchiamo questo
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la gastrofibroica
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vieni qui
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ok
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allora
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siamo entrati nel retto capitolare
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questo è stomaco ovviamente
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questo è pancreas
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e qui è il duodeno
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e qui verrà l'arteria
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gastrofibroica
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e vena
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dovrebbero essere da qualche parte qui
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eccole qua miracolosamente sono comparse
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è importante per i più giovani
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che l'anatomia non la inventiamo al tavolo operatorio se è possibile ma la studiamo
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così non posso dire loro quello che penso ma loro sanno che nei prossimi giorni avrò
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ampiamente modo di rifarmi quindi non pensiate di farla franca. È una lesione un po' strana
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Vedete, ecco, perché qui teoricamente noi saremo sotto, perché secondo me la lesione nasce proprio, vedete, se io la spingo torno nel duodeno, adesso la sto spingendo un po' in alto e fa una specie di intussuscezione della parete, vedete, se io la rimetto nel duodeno questa intussuscezione è un po' sporissima, c'è un'ulcinazione non bellissima.
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uno crede che questo sia il pilore
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invece il pilore è me e questo qua
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quindi siamo due centimetri abbondanti
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nel duodeno
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questa è già la testa del pancreas
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quindi o riusciamo a portarlo su
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sezionare il duodeno in una zona franca
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e fare l'esame istrologico
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nella speranza che sia libero da
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altrimenti è un problema
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bisogna fare una duodenocefalo
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facciamo un tentativo nuovo
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di incalunamento
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dammi una cosa rigida
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vediamo se lo sento un po' più
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dicevate che non è un gist allora la la diagnosi e di sospetto gist la biopsia dove simone e ci
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dice 17 negativo quindi il gistualmente non lo è più di qui e quindi potrebbe essere anche un
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tumore del duodeno non è detto a me questo c'era piace sinceramente molto poche che al
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se il rumore del doneno è più corretto
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fare un cefalo pancasetto via
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la signora è stata ampiamente avvisata
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non riesco a passare in papilla
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vai piano piano
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l'angolazione è molto storta
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vediamo
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la papilla all'endoscopia sembrava libera
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è al di sotto della massa
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però la massa è molto grande
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nell'endoscopia
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la spostare la massa
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certe volte può far perdere
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il piano
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non hai qualcosa di più sottile da farmi filare dentro che io?
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no, qualcosa di morbido ma sottile
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io, se devo dire la mia, personalmente non la vedo benissimo
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però, proviamola, però mi auguro di sbagliarmi
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questa è più sottile?
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eh, perfetto
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ho la sensazione che spatta contro qualcosa e non può divertirsi
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io ho la mia idea
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Tieni qui questa crema, spingi dentro il tutore se ce la fai.
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Se la fai?
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Cerco di governarlo se ci riesco.
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Eh?
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Non sei stato bene.
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Sì ma dove?
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Aspetta, aspetta, non è che sei uscito o dalla bocca, adesso è giù.
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Lascialo lì allora.
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Rimango della mia perplessità.
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Tieni il piccolo.
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Devi passare di qua.
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Certo che se è un tumore maligno adodenale è inutile che stiamo a...
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Siamo sempre con voi.
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E mica una...
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Stiamo fermando attentamente.
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Sì, in attesa di pulire...
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Vedete bene voi?
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Dammi di ponare, passare a cineclip.
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Mi sentite?
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Noi sì, voi?
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Allora abbiamo avuto un blackout di due o tre minuti.
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Perfetto.
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In cui erano sparite sia l'immagine che l'audio. Adesso invece vi vediamo bene.
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Ok, ho circondato, allora vi faccio rivedere.
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ho isolato un pochettino la gastrodenale
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all'interno del pancreas
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sulla margine superiore del pancreas
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che è questa
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la viabiliare è questa qui
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sono riuscito a sentire il tutorino
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che ho infilato nella viabiliare
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della papilla
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questa è la testa del pancreas
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e questo è il margine di eserzione
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che noi valuteremo
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passa l'acidrosso
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adesso passo una fettuccia
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intorno al margine dell'eserzione pancreatico
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che è questo
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e adesso
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prima di chiudere il duodeno
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sezioni i vasi
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i gastri piploici
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e i vasi a passaracci
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4-0
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per tutti i vasi duodenali
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perché qui si prenderà la decisione
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se fare una donocefa o meno
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anche a seconda dell'istologia
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alla quale andiamo incontro
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questa è la terria gastri piploica
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a destra
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una domanda potrebbe essere
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facciamo della sondostatina
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visto che stiamo infastidendo
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il pancreas o meno
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potrebbe essere una domanda interessante
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qual è la tua opinione?
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la risposta?
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si
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la risposta è che in letteratura non c'è evidenza
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che questo serva
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e che quindi non sarebbe
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la manipolazione
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non è poi così drammatica
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e quindi non dovrebbe essere giustificata poi ognuno purtroppo insomma non ci sono indicazioni
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diciamo evidenza però poi uno fa anche secondo la propria esperienza comunque non c'è evidence
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che serva a mia conoscenza passa lacci due clip grandi perché basta questa è vena o signora però
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non si può toccare neanche dove non operiamo la mia clip piccola e così invece approfondiamo
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nel pancreas forse un po di sandostatina potrebbe essere giustificata allora qui cosa c'è rimasta
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ancora? hai una lavata per fare bruno? clip piccola qui forbici e adesso leghiamo la
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è il punto del vigliacco quello che non si fida mai albici ma la sangue non può l'apertura del
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momento che la varia adesso lascia questo qui ok possiamo usare la stapler adesso aspetta un
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Allora, io la massa ce l'ho tutta in mano, che è qui.
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L'ulcerazione è qua su, io sto a un centimetro e mezzo sotto.
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Non sono certo al 100% che ne basterà una.
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Cerchiamo di non prendere il pancreas nella sezione, se si può.
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Avete tolto la cannulina del racistico?
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No, l'ho lasciata perché mi piace sentirla.
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Eccola qua.
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Mi piace sentirla.
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Adesso l'ho tolta.
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di quello che ho sentito in questo momento non era lei però hai fatto bene
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a dimmelo perché la rimetto dammi se non drezzi il duodeno non riesce a farlo
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approfondire arriva mi fa fatica a sentirlo perché la parete è spessita
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questa qui si dammi la Ecelon mi hai toccato con qualcosa non so con che cosa la testa
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la lesione è qui
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adesso il pancreas è sotto
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io la sando statina visto che sto veramente
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adattato al pancreas anche se non c'è scienza
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grazie
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ok, chiuso
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allora mandiamo fra un secondo
47:51
un'immagine di
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resezione
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vedete
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il pancreas come se è tutto
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questo è il processo uncinato
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comincia la testa con la parte del processo uncinato
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qua
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Questa è la gas luminale. Ci avvicinate un po' all'immagine, zoomate un po'.
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Sì, scusa, zooma un po' così gliela fai vedere. È un po' troppo lontano.
48:46
Allora, dammi la pinza. Sfuoca un po' quando vai vicino, cerca di metterla a fuoco.
48:51
Sì, metterla a fuoco, forse un po' meno vicino, un pochino di meno.
48:55
Un po' meno vicino. Ok, ok.
49:00
Questa qui è la gas luminale, vedete?
49:02
Sì, ma l'immagine è un po' sfocata.
49:05
è allegriata
49:06
è la console che porta gli occhiali
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adesso è a fuoco?
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no, no, non si vede bene
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devi fare qualcosa
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Giacomo per te stesso
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metti l'autofocus Giacomo
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prova
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ok, allora
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la luce è meglio
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ce la fai?
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puliamo anche un po' la telecamera
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no, l'autofocus non va bene
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perché se no
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dritto così
49:41
no, la luce è quell'altra, metti meglio
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scusa, provo a dare un po' più luce al campo
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così magari vedono un po' meglio
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spostati cento e mezzo, ok
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ok, allora
49:53
questa è la gastrodenale, guardate quanto è lungo
49:55
per quanto il tratto è steso
49:57
perché la telepatica è qui
49:58
questa è la splenica, la telepatica è un po' di qua
50:04
questa è la gastrodenale stesa
50:06
da un lungo tratto, isolata
50:08
questa è la bibliale che poi ovviamente scompare
50:11
del tratto itopancreatico
50:13
Ecco, qui si sente il tubino, questa è la chiusura del duodeno tangenziale.
50:20
Con che tipo di carica è stato chiuso il duodeno?
50:24
Scusa, non ho sentito, scusa.
50:25
Che carica hai usato?
50:27
Ho usato la carica bianca.
50:29
Si può usare anche una blu, ma visto che l'ho fatto su un territorio non particolarmente dematoso,
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qui il margine sembra buono tra la massa.
50:39
Adesso noi manderemo una resezione pre-pilorica o anche pilorica, guarda così possiamo mantenere eventualmente il piloro se decidiamo che sia finita così.
50:58
Fatti dare una blu, sì.
51:02
Un'altra clip.
51:12
Proviamo a salvare il piloro che non si sa mai.
51:14
Questo va via, lascia andare via.
51:25
Dammi un carciccio.
51:33
il rumore sono perché uso lei 7 e quindi sui vagi un po più grossi fa questo rumore qui quando
52:31
a cino o da mille lace di loro qui posso anche non aspettare tanto è una cosa che va ressecata
53:08
e quindi
53:10
allora dammi un telino
53:12
un forbice prima
53:13
un telino e un bisturi così l'apriamo
53:15
una forbice
53:16
allora lascia questo qui
53:20
intanto apriamo dal margine
53:32
dammi una pinza da
53:33
grazie
53:35
no scusa dammi una forbice
53:36
una forbice che buttiamo
53:39
Matteo prendi una forbice che butti via anche tu
53:41
si vede bene?
53:44
si vediamo
53:45
ok
53:46
questo è il margine
53:48
lo abbiamo fatto la struttura del duodeno
53:56
questo
53:58
Questo. Questo è il polipo come protrude, ma il margine della sezione che noi dovremo segnalare con due puntini è questo.
54:12
Da come mi cambi quanti? Da due puntini per favore. O lo vuoi far tu Giacomo fuori?
54:19
Allora insomma dai. Questi sono i punti, questi qui sono i margini della sezione duodenali.
54:31
Taglia. Un altro portacchi libero. Mettiamo di là su. Vedi dove c'è la base di impianto?
54:51
qui il margine è più di un centimetro
54:54
sotto
54:56
anche di più vedete perché poi
54:57
la base di impianti in realtà è quella lì
55:00
quindi direi che sul duodeno siamo abbastanza
55:05
liberi
55:06
vediamo
55:09
vedete questa è la sua sede
55:11
la base è dove c'è luce
55:14
all'esterno
55:19
vedete? si vede?
55:21
si vede
55:22
quindi direi che sul pilone non ci sono problemi
55:26
di margini
55:35
si sarebbe potuto anche fare
55:37
un'apertura del duodeno
55:38
una nucleazione dell'estrofusione del polipo
55:41
una sezione così, però in realtà con questa ulcerazione
55:44
sinceramente non me la sono sentita
55:45
perché l'ulcerazione alla base
55:48
fa sempre pensare al peggio
55:50
allora, mandiamo in anatomia patologica
55:52
mi cambi i guanti
55:58
forse ce la caviamo così
56:13
adesso dobbiamo decidere se affondare o meno
56:16
questo duodeno, ma non so se c'è
56:18
no lo spazio
56:21
lascerei un drenaggio
56:22
trancistico
56:24
giusto per
56:25
non riesco a fondare il duodeno
56:29
perché qui c'è già pancreas
56:30
non ho possibilità di fare un affondamento
56:32
con un sopraggitto
56:35
quindi non vorrei correre i rischi
56:38
lascerei un drenaggio trancistico
56:40
per una valutazione eventuale
56:43
per il 2 la portata biliare
56:46
ammesso che serva
56:47
e questa la possiamo
56:50
finire così
56:53
punto 4
56:54
mentre aspettiamo l'estetologico
57:04
non tenti la canola
57:06
Bruna puoi testare se va per fuori
57:11
vedi qua
57:16
fammi fare il secondo
57:17
va perfetto grazie
57:28
non ce la faremo mai rincarnella
57:36
con noi
57:36
facci
58:10
laterale
58:12
se non riesco
58:31
mettiamo uno nuovo
58:32
la canola
59:28
adesso la caduta
59:38
adesso abbiamo da ricostruire questo e questo è il minimo
59:41
poi abbiamo l'esplorazione del rene
59:44
e poi abbiamo questa anidratale che dobbiamo decidere cosa fare
59:46
perché la signora ha un anidratale veramente
59:50
dammi la franella da mettere dietro la mezza
59:52
la luce è un po' meglio
59:56
attenzione
59:56
l'anidratale è l'ultimo dei nostri problemi
1:00:00
ma intanto ve la faccio vedere
1:00:01
non so se si apprezzerà bene però
1:00:09
non so se vedete
1:00:11
la testa c'è?
1:00:14
aspetta lo leviamo la striscia
1:00:15
non so se si apprezza bene qua
1:00:23
no, noi non riusciamo a vedere
1:00:24
cerco di migliorarvela
1:00:26
la visione
1:00:33
aumenta lo zoom
1:00:34
quando tiri indietro
1:00:35
c'è un erneatale
1:00:46
un erneato veramente
1:00:54
aperto
1:00:54
che conteneva tutto il fondo gastrico
1:01:00
non so se l'avete visto prima
1:01:01
nella lastra dell'attacca
1:01:04
però voglio dire
1:01:06
occupiamoci della cosa più interessante che è il reni
1:01:08
mentre aspettiamo la stemporanea ci occupiamo del rene
1:01:10
la signora ha anche una lesione
1:01:13
sospetta nel polo inferiore del rene di sinistra
1:01:16
è un'altra motivazione
1:01:18
per cui l'abbiamo fatta in aperto
1:01:19
girate la malata verso di me
1:01:20
vai sotto
1:01:23
muoviamo un po' le spatte da su
1:01:24
un po' le spatte in alto
1:01:40
girate la malata verso di me
1:01:52
gira gira gira
1:02:00
no basta
1:02:03
spostate bene le luci
1:02:04
qualcuno si mette le luci
1:02:06
ci faccio vedere bene cosa stiamo facendo
1:02:08
elettrico
1:02:12
mettete il campo come se loro stessero guardando me
1:02:15
come se fossi io a guardare
1:02:17
cioè in basso così
1:02:18
in modo tale che si rendano conto del piano
1:02:22
quella luce la fa la lunga
1:02:24
di qua per far luce nel campo
1:02:26
lussa ancora la malata
1:02:44
gira ancora la malata di me
1:02:45
la microlite qui
1:02:52
così
1:02:57
l'elettrico
1:02:58
ovviamente non si palpa niente
1:03:19
mettete a posto le luci che vedono in sala
1:03:21
è troppo storta così
1:04:37
Aspetta, ci sono qua, eh. Via che non vedo niente. Tieni così. Un'altra amiculis qui. Questa forse non serve più.
1:05:41
non l'ha fatto la biopsia preoperatoria?
1:05:43
no
1:06:05
elettrico
1:06:06
mettiamo la frana da dietro
1:06:30
fatemi capire perché c'è questo ematoma
1:06:32
pinza bipolare
1:06:36
sangue da qualche parte qui
1:06:37
vedete?
1:06:38
stessa asciutta
1:06:47
proprio l'ematoma
1:07:36
dammi l'ematoma bipolare
1:07:51
questa è la regione renale
1:07:52
guardate che si è
1:07:54
si è aperta
1:07:56
però ha sanguinato prima che ci arrivassimo noi
1:07:58
quindi chi non ha fatto altro che aprire l'ematoma non serve più l'ecodrofo perché si è già aperta la
1:08:50
cose un po originari tiro un po questa qui Matteo scusa non molto eh un po basta basta vipo andiamo
1:09:09
Andiamo dall'altra scusa, facciamo girare un po' per capire meglio dove sono i margini.
1:09:14
L'acqua è aperta?
1:09:36
Guarda qua, guarda, guarda.
1:09:39
La cisti emorragica, la lesione la so chiamata solida.
1:09:45
Questa è cistica, forse un po' si lui.
1:10:01
Questa è una lesione cistica, ma questo vuole tere, occhi, occhi, occhi, occhi, occhi.
1:10:04
Tieni così, vuole tere questo qua, guarda, tiri indietro, indietro, indietro.
1:10:11
Questo qua, questo qua sotto, vedi?
1:10:13
questa è la lesione cistica
1:10:19
non so che cosa c'entri con la lesione solida
1:10:20
soprattutto è una lesione che ho sanguinato
1:10:24
vedete perché c'è un ematoma
1:10:25
all'interno
1:10:30
ecco qua
1:10:35
la lesione descritta all'attacco è una lesione solida
1:10:38
più c'è una lesione cistica
1:10:39
questa è sicuramente la parte cistica della lesione
1:10:41
vabbè, noi dobbiamo fare la diagnosi
1:10:51
poi dopo
1:11:02
hai idea?
1:11:12
io tutta questa lesione solida
1:11:13
c'è ancora l'ecografo che ti avevo chiesto
1:11:17
prima
1:11:22
Questa sembra la legione del rene. Quella che hanno descritto loro solida, vedi? Questa qui. Lo stesso tutto qua.
1:11:32
Mettere sopra questo. Darà fatica a farle mostrare se non lo leviamo.
1:12:29
Magari. Invece invece questa che è più lunga la metti lì. Questa la tieni qui.
1:12:48
Quando abbiamo le cose, come lo dite?
1:12:57
Bene, fastidioso, eh?
1:12:58
Fai vedere qui, scusa.
1:14:07
Quasi estranenale.
1:14:11
Dov'è?
1:14:19
Vuoi farla vedere a loro?
1:14:24
Se vuoi farla vedere a loro, la puoi far vedere a loro.
1:14:26
Così mi fai vedere la comparazione, la ecografia, l'attacco.
1:14:34
Fai vedere l'attacco, sì?
1:14:35
Rimetti il popolo dell'attacco, è interessante, dai.
1:14:38
Ecco.
1:14:40
Copilo col dito.
1:14:48
Allora.
1:14:50
Ah.
1:14:51
allora guarda
1:14:53
puntiamo l'attac
1:14:55
scusa puntiamo
1:14:58
l'attac, fai puntare l'attac prima
1:15:00
adesso vi facciamo rivedere l'attac
1:15:03
di questa regione renale
1:15:10
dopodiché non so se la state vedendo
1:15:12
la vedete?
1:15:13
abbiamo l'immagine dell'attac
1:15:15
la massa è quella che si vede
1:15:17
si vede abbastanza bene
1:15:20
all'attac
1:15:23
vai vai, scorri
1:15:25
è grave, ingrandisci, scorrilo un po'
1:15:27
vedete come si vede quasi sembra quasi esterenale se adesso mi faccio vedere ecografia fatto un po
1:15:38
di buio nella sala per cortesia cambia cambiato il camera ok un secondo che arriva chi lo gira
1:16:01
La gira lui, la gira lui, fermi, una alla volta
1:16:04
Più bassa
1:16:08
Gira, gira, gira
1:16:11
Dall'altra parte
1:16:12
Allora adesso
1:16:23
Appena si ferma l'immagine che è dritta
1:16:25
Vi faccio vedere, ecco qua
1:16:27
Allora questo è il rene, si vede bene
1:16:31
Non so se lo vedete qui
1:16:32
Questo è il bacinetto dilatato
1:16:36
Sì
1:16:37
E nella parte inferiore
1:16:43
La vedete questa lesione?
1:16:46
Biancastra
1:16:46
Quella è iperacogel
1:16:49
Iperecogene, sì, che in parte è anche extrarenale, anzi la definirei prevalentemente extrarenale, non so dire che cos'è, che non è una lesione nodulare, è frastagliata, ha come delle lacune dentro che potrebbero essere vascolari, che esattamente nel polen, sopra dove?
1:17:26
c'è anche questa più piccola
1:17:33
però questa potrebbe essere un gemellipoma
1:17:36
perché guarda com'è
1:17:37
di pericogeno
1:17:39
ma adesso dobbiamo far di angi
1:17:49
quindi adesso in qualche modo
1:17:50
la rimettiamo, lascia la luce
1:17:52
questo fa un po' cadere in terra
1:17:57
Enrico tieni questo
1:17:59
rimettiamo la luce al suo posto
1:18:03
e facciamo
1:18:04
dritta
1:18:05
dritta l'immagine
1:18:07
così è dritto, perfetto
1:18:11
no no, dall'altra parte secondo me
1:18:18
questo è
1:18:19
abo orale il mio dito
1:18:21
ok?
1:18:23
dovrebbe essere dritto con lo schermo
1:18:30
ok
1:18:31
dai ispira, vediamo un po'
1:18:35
piano eh, ispiratore
1:18:36
lava un po' per favore
1:18:39
allora
1:18:43
uno, prima regola
1:18:45
siete fortunati ragazzi che siamo in diretta
1:18:49
non vedo assolutamente nulla
1:18:54
io non so voi
1:18:54
se devo dire che da lì capirei che cosa stiamo facendo direi una bugia questa è la mia ragazzi
1:19:12
questo è l'uretere lo vedete bene non so se voi lo vedete dobbiamo avvicinare un po' le immagini
1:19:20
avvicino un po' le immagini questo liquido un po' no questo è l'uretere va bene ok qui va di là non
1:19:40
Non dovremmo averlo ancora sezionato, speriamo.
1:19:44
Qui va di qua, qui va di qua, e poi se ne va di là.
1:19:51
Quindi non dovremmo averlo sezionato.
1:19:55
Aspetta, fai vedere.
1:19:56
Mi fa uno strano giro, di qua, di qua, di qua.
1:20:02
Teniamolo di qua.
1:20:16
Dovete spostare la luce, perché io, se no io entro nel campo e non faccio vedere niente.
1:20:22
Non stai fermo.
1:20:24
Fai vedere, Matteo, fammi vedere l'oreterre.
1:20:26
Non so dove va, vedi qua, poi sparisce, eccolo qua.
1:20:31
vedete qua sotto è ancora
1:20:32
eccolo qua
1:20:33
siamo salvi
1:20:35
una clip grazie
1:20:56
aspirate qua sotto non vedo niente
1:20:57
sarà una banale cisti
1:21:12
emorragica
1:21:28
vedi che sembra tutto qua
1:21:30
si restemporane grazie
1:21:31
va uno di noi ragazzi
1:21:33
dammi questo
1:21:39
secondo me questo sia qualcosa di patologico
1:21:51
comincio ad avere qualche
1:21:54
perplessità che sia qualcosa di patologico
1:21:56
E' una cisti complicata ragazzi, adesso noi la resecheremo, io manderei l'esame istrologico stemporaneo anche di questo, è bello vedere come gli esami preoperatori siano utili nel nostro mestiere, che governino le certezze del nostro scegliere, mandagli questo, questo esame istrologico, questa parte lì.
1:22:59
Il margine donale è libero? Ti hanno dato qualche notizia sulla massa? No, se ci potessero fare un'estemporanea su un'orientativa diagnosi di buona-cattiva, nella zona che a loro sembra la più vicina all'ulcere, se ci danno una diagnosi di...
1:23:43
Eh, basta, basta, buona o cattiva, se possono, è chiaro che vorranno fare l'immunistrochimica e tutto, però, allora io credo che questo qui non fosse una malattia, adesso mi dai un po' di bipolare, adesso voglio prima darti anche una, l'estemporanea è partita, no? Aspetto un attimo che te ne do un altro pezzettino, dammi l'ultacismo, scusa, ti do due margini e poi basta.
1:25:24
su questo vogliamo estemporanea
1:25:25
quell'altro ci puoi dare il definitivo dopo
1:25:27
lo stesso
1:25:32
tieni questa
1:25:35
un bipolare poi probabilmente ci sarà bisogno di un punto
1:25:39
bipolare
1:25:41
prepara un punto
1:25:44
si
1:25:46
che è proprio qui
1:25:54
bruna
1:25:55
per favore mi dai un punto più sottile del 3.0
1:26:11
che voglio fare la massa
1:26:12
per favore
1:27:24
Ma un po' di parenchima renale è venuto, ma poca roba. Sì, aspetta l'estemporaneo, ma non credo sia un problema. Non mi sembra che sia una malattia.
1:27:39
no l'estemporanea del duodeno è negativa
1:27:45
parlavo con l'anestesista
1:27:47
l'estemporanea è negativa sul duodeno
1:27:50
quindi i margini sono liberi
1:27:52
non sappiamo che tipo di lesione è
1:27:55
adesso ho chiesto se ci posso illuminare però
1:28:02
forbici, taglia tutto
1:28:03
allora adesso la striscia pulita
1:28:06
una sola
1:28:08
levate tutto il resto
1:28:10
uno, due, tre
1:28:12
dai prima, aspetta, aspetta
1:28:14
ce n'è una dietro
1:28:18
dai una lavata prima, spira tutto bene
1:28:20
lava
1:28:22
brava, brava, ok, ispira per bene, ok, tieni, una striscia qui e basta, mollate tutto, attenzione
1:28:48
al cateterino, mettete il paziente in posizione per favore, basta, basta, basta, dovremmo
1:29:02
decidere cosa fare di questa aneia tale, io capisco che voi non la vedete, ma vi assicuro
1:29:07
che ha un aneato veramente molto, molto grande, mi fate vedere un po' meglio a cosa stiamo
1:29:14
Stiamo parlando? Mettete il paziente a testa in su per fare? Tieni, aspiratore.
1:29:27
E visto che gli abbiamo anche elevato un sistema di ancoraggio importante che è il duodeno,
1:29:31
non vorrei che quando gli facciamo un agasto di giuno il paziente porti in torace anche l'anastomosi.
1:29:45
È una bella domanda.
1:29:52
Avete una risposta dall'aula? Noi la prendiamo volentieri. Un suggerimento?
1:29:56
Ma non vediamo le dimensioni dell'ernia.
1:30:01
Fai vedere un attimo l'attacco, ti rifacciamo vedere l'attacco così ti rendi conto.
1:30:07
E poi l'altra domanda è, era un'ernia sintomatica o asintomatica?
1:30:13
No, il problema è questo, proprio questo, che l'ernia è asintomatica, quindi teoricamente non andrebbe trattata.
1:30:18
Però vi facciamo vedere anche la... non avevo un Barrett, cioè non ha segni esofagei di patologia, la patologia delle flusse intendo.
1:30:35
Però lo stomaco era tutto in torace?
1:30:38
Se lo stomaco era tutto in torace...
1:30:44
No, tutto no, insomma il fondo gastrico è in torace. Lo vedete?
1:30:47
Sì, sì, sì.
1:30:50
Adesso stiamo scendendo in addome, ok? Sali, sali verso il torace, sali verso il torace, sali, sali, sali.
1:32:52
vedere come puoi ecco ce l'hai eccolo qui vedete si vede si vede si vede una
1:33:01
è una grossa ernia
1:33:07
vi assicuro che è grossa
1:33:09
il buco sull'oiato è veramente importante
1:33:11
c'è anche una gastrica silista
1:33:13
per rendere le cose un po' più piccanti
1:33:18
una gastrica silista intendo che viene dalla
1:33:20
cioè un'epatica silistica
1:33:22
l'epatica silistica viene dalla gastrica
1:33:24
dall'epatica
1:33:25
ma l'ernia è molto grande
1:33:30
quindi potrebbe diventare
1:33:32
facilmente diventa sintomatica
1:33:34
se non lo è
1:33:35
mi dai una franella?
1:33:37
temo anch'io
1:33:39
tanto immagino che sia stato già discusso
1:33:41
con la paziente
1:33:43
no con la signora si si si
1:33:44
il problema era se era un tumore duodenale
1:33:47
il problema era meno importante
1:33:49
perché la signora probabilmente
1:33:51
il fallo ha per attare
1:33:53
per cui la sintomatologia forse non le sarebbe mai arrivata
1:33:56
ma così con un patologia benigna
1:33:57
chi è che aspira per favore
1:34:07
questo è tirato si
1:34:09
dai una franella
1:34:19
no usiamo questo è lo stesso
1:34:20
tieni lo stomaco di là per favore
1:34:22
questo intervento è più facile
1:34:25
in laparo che in aperto
1:34:27
allora
1:34:30
dammi il bipolare
1:34:32
questo cos'è? legamento
1:34:39
spira, fai vedere bene
1:34:44
questa è la
1:34:50
Bruna non va
1:34:51
è una pratica sinistra o no?
1:35:09
questa è la gastrica
1:35:10
tieni così Matteo
1:35:16
pinza
1:35:18
pinza scusa
1:35:19
ecco esatto
1:35:22
nasce da qui
1:35:25
nasce da qui
1:36:00
dai su
1:36:04
ispira qui
1:36:05
ci vorrebbe un po' più di luce
1:36:13
un po' più di zoom
1:36:16
adesso dobbiamo sistemarci un po' meglio
1:36:20
potete migliorare un po' la luce
1:36:22
ragazzi, basta
1:36:28
loro non vedono esattamente
1:36:30
come noi
1:36:30
infatti le immagini non sono sufficienti
1:36:34
noi qui vediamo molto bene ma forse voi
1:36:36
non altrettanto
1:36:37
Non siamo Giacomo a sistemarlo un po'? Siete a fuoco? Fuoco non c'è.
1:37:35
Grazie. Pinza? Dai una spatola di Enrico per fuori. Forse un po' più piccola, Bruno, se ce l'hai.
1:38:08
Enrico, tieni così. Fammi staccare la gastrica, l'epatica sinistra. Da qua, su.
1:41:34
Buongiorno a tutti, benvenuti a Roma, anche quest'anno siamo riusciti a mettere in piedi
1:41:39
questo congresso, è sempre più difficile, siamo a 30 anni della prima edizione, l'edizione
1:41:47
è stata fatta nel 1985, anche allora a novembre, abbiamo ripetuto a novembre questo congresso,
1:41:54
avete visto che c'è anche un grosso chirurgo cinese che ci è venuto a trovare qui in aula
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insieme ai suoi collaboratori e ci ha fatto la richiesta il prossimo anno di poter avere
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un collegamento in diretta con il suo paese, quindi ritorneremo a fare come è stato fatto
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precedentemente negli anni passati qualche collegamento in più con i paesi esteri,
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E quindi grazie a tutti, grazie sempre agli sponsor che hanno contribuito a questa manifestazione, ma anche grazie a tutte quelle persone, possiamo tornare indietro, tutte quelle persone che si sono collegate su internet.
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Vedete che ieri si sono collegate 5.172 persone, 4.500 dall'Italia e i paesi collegati in tutto il mondo sono stati 33.
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Quindi è una cosa importante questa qui la diffusione di internet, la possibilità di seguire direttamente da casa gli interventi senza spostarsi, anche se è senz'altro più piacevole venire a Roma.
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Roma è la nostra capitale, è una città che merita e merita specialmente dopo il congresso
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poter frequentare Roma Centro. Vi ringrazio a tutti e prossim'anno lo facciamo o non lo
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facciamo, lascia a voi la decisione, c'è la possibilità di votare con i quiz, fate
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voi quello che ritenete più opportuno. Grazie a tutti per essere venuti anche quest'anno.
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Grazie Giorgio, non so se mi senti
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No, non credo che
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Lo ringrazio lo stesso
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Comunque dopo glielo riferisco
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Io lo faccio da dieci anni, devo dire che è sempre molto
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Sarebbe un peccato che si interrompesse
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Piacevole, sì
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È sempre una cosa impegnativa sia per lui che per noi però
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L'impegno che ci mette Giorgio è lodevole, veramente
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Ma poi visto le migliaia di gente che assiste
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penso che sia il congresso che sia più seguito in assoluto al mondo
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perché ha dei numeri che sono
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a parte i congressi cinesi ma per motivi diversi
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perché sono tanti loro
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33 paesi collegati
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oltre 5.000
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visualizzazioni su internet
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più 2.000 partecipanti
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2.000 iscritti qua
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tanto di cappello veramente
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ok
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questo è il nostro esofago
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sta pigliando un po' forma
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ok questo è il nostro esofago
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attenzione alla minza
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ecco
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mi ha dato un colpetto
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adesso vediamo
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dammi la minza perché mi può dare
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quindi adesso sei riuscito a passare
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con il dito all'indice sinistro
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dietro all'esofago
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e ti sei fatto un passaggio alla sinistra dell'esofago
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si
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ok
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ho legato un paio di vasi gastrici brevi
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non so se si è visto
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le immagini non sono proprio
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Mi dispiace, adesso è un po' più vicino l'immagine.
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Tieni qui così, provami intanto a zoomare un po'.
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Ecco, va bene, così è migliorato.
1:45:50
Aiutami.
1:45:50
Ok, adesso direi che si capisce meglio.
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Grazie.
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Ok, andiamo un po'.
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Mi serve un po' di più colore bipolare.
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Ah, la milza.
1:46:21
Aspetta, aspetta, aspetta, qui c'è la milza, qui.
1:46:24
Un caldo molto superficiale, però, beh.
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Tieni aperto lì un po', l'elettrico, e questo qui.
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Ora mi dai lo Stratafix che appoggiamo nei primi due punti della plastica.
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Aspetta, prima fammi chiudere l'oiato posteriore.
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Cerchiamo di chiudere l'oiato, fammi vedere, tienici così.
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C'hai una spatola più lunga, teniamo su anche il labbro caudato?
1:47:40
Ok, ostia.
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Ecco, questo è il diaframma, vedete il pilastro?
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Ti prendiamo un po' anche l'anteriore?
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Ma non c'è bisogno.
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No, voglio, dammi un attimo, voglio fargli vedere i pilastri se riesco.
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Un pilastro è questo.
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Allora, io faccio fatica a vederlo io, quindi faccio anche fatica.
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Dagli la molle e l'uso, lo esofago con amore.
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L'uso mi lo esofago con amore, anche perché devo prendere il pilastro di là.
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Questo è il pilastro dell'altra parte.
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Lo vedete adesso?
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Questo è il pilastro di sinistra e questo è il pilastro di destra.
1:48:40
E questo è il buco tra i due pilastri.
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dammi un punto
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dammi un problema
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ti fai dare un sondino grande
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da mettere per calibrare un po'
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è caricato l'esafago
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tieni questi due fili qui
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attenzione
1:50:00
perfetto lasciami questo
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carica l'esafago un attimo con il dito
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si ok
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stai basso con sto mano
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tieni
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lascia un attimo
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Allora, l'esafoga è qua. Oh madonna, sì. Ma no, forse basta il sondino grosso.
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Una sonda che si usa negli atali.
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No, no, è proprio un sondino nasogastrico piuttosto grande. Un altro punto di dietro, dai, un punto così. Carichemi l'esafoga, c'è un altro punto posteriore, su. Alto però, così, qui.
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Ecco, questo è l'arrivato gestologico, è una neoplasia mesenchimale in assenza di mitosi,
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è probabile che sia un GIST a questo punto, perché se è una mesenchimale senza mitosi
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è considerata una patologia benigna, quindi voi sapete che sono le mitosi per campo che
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danno la malignità dei GIST, in assenza di mitosi noi siamo sereni, una patologia la
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la possiamo definire benigna, aspetta che non voglio chiudere l'esofago, qua, ok, bene,
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adesso abbiamo fatto la plastica dell'oiato, bisogna fargli anche ovviamente la plastica
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antireflusso, ma per fare questo bisogna isolarlo un altro po' qui di dietro, se no non flippa,
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dai, elettrico? Scusa, eh? No, dammi l'ultracisimo, non ho capito, eh si muove tutto perché è
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libero. Può mettere giù un sondino piuttosto voluminoso senza esagerare? Non quelle sonde
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di un malunio, eh? Ok. Questa è la gastrica, attento, eh? Ok. Allora, se possiamo fare
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la plastica, se mi date i punti. Io farei un punto di strata che lo fisso, poi dopo
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ci mettiamo un antipizzanello, scusa. Quando sei pronto col sondino, avete qualche critica,
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suggerimenti
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noi siamo aperti a tutto
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dopo il discorso di Giorgio
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poi siamo anche più entusiasti
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il Sondino
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sono andato a comprare in una farmacia comunale
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che è in piazza maggiore qui vicino
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e c'è lo shop
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però oggi purtroppo
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l'azionale degli autobus
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l'ho lento un po' l'arrivo ma arriverà
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il Sondino siamo fiduciosi
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allora scusate ma ho dovuto
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andare a reagire per qualche minuto
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Ho fatto la plastica posteriore
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Un togliato
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Ok, l'hai autoplastica
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Passa, dove passa
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Non passa, si passa il mio dito
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Quindi mi accontenterei
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Non la farei più stretta per altri motivi
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Possiamo ridurre anche l'anteriore
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Ma direi di no
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Mi accontento di questa
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Passa il mio dito a malapena
1:55:00
E adesso sto aspettando un sondino
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Per calibrare un po' la plastica anteriore
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ma voglio dire lo posso fare anche su questo
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non è che sia
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che tipo di plastica intendi fare?
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ma io gli farei una nissen
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anche se qui si può fare anche una dorma
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pinzanello?
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ok metti proprio giù questo sondino per favore
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intanto
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ci siamo?
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sono arrivate notizie sulla nuova formazione
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si l'avevo detto te la dico in diretta
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è un tumore mesenchimale
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quindi un probabile gist
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senza mitosi quindi la considerarsi
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una lesione benigna a tutti gli effetti
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Ok. Quindi siamo più che soddisfatti. Invece non è ancora arrivata l'estemporaneo sulla cisti renale? No. Bene, abbiamo un sondino. Lo metterei se fosse in voi.
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Mi dai due punti di vacca che lo fissiamo e basta. Scusa di problema.
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Aspetta, hai levato l'altro ovviamente o no? Puoi levare anche l'altro, sfilare un attimo l'altro, sfilo, sfilo, ok ci sei. Perfetto, vieni pure giù un altro po', grazie.
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Hai fatto fatica? No, sei già in stomaco, perfetto, lascialo lì.
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È una sonda calibrante di grosso diametro.
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Non ho usato un maluni perché il maluni purtroppo qualche volta abbiamo avuto qualche sorpresa di trovarcelo nel campo, non è questo il caso se non essendo un esofago malacico, però dammi per favore il problema adesso, però abbiamo avuto questa sorpresa,
1:57:42
Quindi, intanto ho usato un filo per fissare la plastica, un filo riassorbibile, si chiama Stratafix, è un collialette, molto comodo perché vedi la plastica è impostata e adesso è più comodo in laparoscopia ovviamente perché hai più bisogno di aiuto.
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Quanto è lunga questa fondoplicatura?
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Direi, adesso la misura potrebbe essere 6-7 cm se non sbaglio
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La fai sempre così lunga?
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L'Apro la faccio un po' più corta
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Guarda
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No, è meno, è meno, scusa
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Saranno 4 cm, guarda
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Comincia qui e finisce qua
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Ti mettiamo la potenza dell'essenza
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Abbiamo anche i centimetri quali sono
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Gli inci sono questi, questi sono i centimetri
2:01:00
Sì, 5 cm qualcosa, 5 cm
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Allora, l'oiato è chiuso, il sondino è dentro
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Adesso a questo punto io sostituirei questo sondino con un sondino normale
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E se puoi anche aspirare mentre vieni via, così abbiamo lo stomaco pulito per la stomosi
2:01:21
Poi attacchiamo lo stomaco e se ti vuole abbiamo finito
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Dopo abbiamo un epatocarcinoma su cirrosi laparoscopico
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in caso piuttosto schiccio speriamo in bene per chi vuole restare collegato subito a seguire sì
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il tempo di svegliare sto malato ok se vuoi andare giù col sondino normale così mi dice
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anche come passi l'agastica sinistra vedete l'epatica sinistra l'abbiamo salvata che è
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questa questo questo vaso qui si pensa che vi faccio vedere questa è l'apatica sinistra questa
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Questa è la gastrica sinistra, vena, arteria, un ramo che va al lobo sinistro del fegato e l'altro che va allo stomaco.
2:02:18
Stai andando giù? Vai, dimmi se trovi difficoltà.
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Ah, sei già passato, perfetto, sei già qui, vai, un po' più giù.
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Che è un bravissimo, un po' più indietro, scusami.
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Ecco, è passato con facilità attraverso la plastica, quindi non è stenotica, quello è sicuro.
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Allora, adesso qui una sanguinata, andiamo a vedere un attimo il rene, qui sembra abbastanza pulito il campo, andiamo a vedere un attimo il rene, l'emostasi, poi facciamo l'anastomosi, guardiamo un attimo la milza che prima c'era quella lesioncina, aspira, no, era qui ma non sanguina più, dai, era qua sopra, ok, aspira, lava, lasciamola senza franella, qui vediamo se sanguina, andiamo a vedere il rene sotto,
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tieni qui
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tieni qui per forza
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alza
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tieni la miculis qui
2:03:24
no sbagliato
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scusa di qua
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passiamo di qua
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ok
2:03:27
leviamo la striscia
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non aspetto da aspirare
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metti una franella
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miculis
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la luce per cortesia
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se riuscite a fargli vedere
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i colleghi
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attento che tocca
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con la testa
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lui
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ok
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se non sanghia
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basta quello
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il tabata
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aspetta un secondo solo
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lo vedete questo qui
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non so se avete la fortuna
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adesso si
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allora visto che non sanguina
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io metterei un po' di tabut
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e poi mi scorderò di questo problema
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fino all'estemporanea
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se siete d'accordo
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senza altro
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non aspirare
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non ti uccido
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vediamo se si ascolti così
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sotto grazie
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lascio una gazzettina bagnata
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umidina piccola
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grazie
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ritorniamo al nostro problema della mastomosi
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riportiamo questo questo è lo stomaco e il duodeno è qua allora c'è tutto il meso attaccato non ci
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interessa cerchiamo di tirare fuori l'ultimo anzitro poi la prima anzitro elettrico facciamo
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un po di la forbice la forbice questo è trials quindi lo possiamo attaccare un diverticolo
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digiunale un diverticolo digiunale vedete si si si si si vede gliel'ha dato dio e noi chi siamo
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per levare allora suggerirei di attaccarlo così l'unica discussione se fare o meno una ru non
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so se sia non so se ne valga la pena ecco iniziamo copriamo sotto voi come lo ricostruireste ru o
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termino latero così ma anch'io ho fatto la stessa pensata non mi fa cioè non credo che ci sia una
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reale differenza
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abbiamo fatto bene a fare una pilora
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sparing
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perché i margini erano negativi
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e quindi adesso ci troviamo la fortuna di avere il piloro
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che bene o male
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come nel pancreas
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può essere utile
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poi proprio come
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organizzazione
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come protocolli
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e un altro che segue
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il Nora
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Buongiorno, ho scritto poi una pezza anche sopra per cortesia, ecco, ops, vago, lega,
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ok
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adesso vediamo anche un altro pezzettino
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che questo poi in realtà è il vero omaggio di recessione
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perché
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niente, stavo raccontando della nostra organizzazione
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io lavoro in Humanitas
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in Milano
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e noi abbiamo servizi di anestesia
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uno che segue
2:09:11
dei hospital
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e le cosiddette chirurgie
2:09:18
ortopediche
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in generale
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abbiamo un servizio
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c'è la c'è la romina
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Allora, abbiamo l'istologico del rene.
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Cosa dice?
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Dice, anche questa enoplasia, cellule fusate senza mitosi, quindi forse un gist del rene,
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oppure un angiomio lipoma, non sappiamo.
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Solo l'immunistochimica ce lo dirà.
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però non ci sono mitosi quindi
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anche questo non è cancro
2:11:00
beh è andata bene
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complessivamente
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quando andrà a casa si
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perché finchè non va a casa
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tu mi insegni che
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anzi è anche a 90 giorni
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perché ormai la sopravvivenza si fa come le fatture
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30, 60, 90
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giustamente peraltro
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l'anestesista
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quindi se vuoi far avvicinare
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l'epoca carcinoma
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su Cisosi da fare in video
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i colleghi di Roma ti saranno
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grati in eterno
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perché credo che oggi non ci sia la pausa
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vero?
2:12:11
no ma anche ieri non c'è mai la pausa
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a noi c'era andata
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ci hanno detto di fare un'ora di pausa
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naturalmente perché c'era
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un altro collegamento
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ah ok ok
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poi se avanza tempo forse abbiamo anche un colo
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in destra ma forse siamo eccessivi
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da fare in video
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e madonna che zoomata che c'è lì ma così si vede meglio ok ok ok ben altro punto fuori quindi fa
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un termino laterale con un'alza all'omega con o senza no se la domanda era la brown o la di
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giugno di giugno esatto no no mai fatta in vita mia giuro ma per scuola non lo faceva il mio
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non faccio i due angoli e poi risalgo. Una mi ridai il divulsore perché mi sembrava
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che fosse un po'... Se non ho capito male usi una sola struttura? Sì. Per fare tutti
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i 360 gradi? Parto dal centro con due emissrutture. Ah, due emissrutture, ok. Sì, sono partito
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Sono partito e ho fatto una parete posteriore e sono risalito un po' sull'anteriore di qua e adesso faccio la stessa identica cosa dall'altra parte.
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Uno strato?
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No, perché veramente non c'è un perché. Io credo nel monostrato, ma sono un pavido e quindi lo faccio doppio.
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Qualche volta l'abbiamo fatta, però...
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parlare con tutti perché riporto poi i miei chirurghi le esperienze
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quindi possiamo discutere a Natale
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Grazie.
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con lo stratafix in continua
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con le alette
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vi farà vedere questa chiusura brillante
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che sa fare solo lui
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io due metterei
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uno il rene
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quello duodeno lo metti sotto il weasel
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che sparga nel riato
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noi ci vediamo fra poco
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per il fegato
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molte grazie
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grazie a voi
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lo diamo al dottor Zanello il microfono
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così se vuol dire qualcosa
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e lo potete chiedere anche a lui
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noi siamo qua
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facciamo un po' il letto ragazzi, sì certo, sì buongiorno, fai una continua? No faccio punti
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Tutto punti staccati. Vai Krill, 4-0.
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Eccomi. Questo?
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No, va bene.
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Sì. Esatto.
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No. Sì. Tre punti, un filo.
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Sì, sì. Statistica.
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Grazie Bruno.
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si tira lassù questo angolo vecchio
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così, lascia pure
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peeling Bruna
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ok, tagliamo
2:28:31
in realtà perfetto
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controlliamo questo elemento
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un po' così
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stacco questo Bruna
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no, non lo stacco a questo pezzettino
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no, no, no
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giusto per qui un po'
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bene, noi ringraziamo
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a tutti i presenti nella vostra sala operatoria. Grazie, grazie a voi. E buona continuazione.
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Grazie, ci vediamo nel giro di un'oretta e mezza. Molto bene, a più tardi. Va bene,
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arrivederci, buon lavoro.
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