P. DE PAOLIS ernia inguinale bilaterale

Allora, buonasera a tutti, se qualcuno è in ascolto, non abbiamo ritorno comunque, si tratta di un'ernia inguinale bilaterale, come vedete è un soggetto che presenta due ernie dirette, le si riconoscono perché occupano la fossetta media,

La fossetta media è delimitata dai vasi epigastrici lateralmente, se fossimo in questo ambito saremmo nella fossetta laterale, quindi si tratterebbe di ernie obliquo esterne.

Questa è la fossetta media, dicevamo, tra i vasi epigastrici e il legamento vescicale, al centro l'uraco, il residuo dell'uraco, analogamente a destra riconosciamo l'ernia e le strutture che ci interessano.

Dal punto di vista anatomico i reperi dell'ernia laparoscopica sono per l'appunto i vasi epigastrici, il riconoscimento delle strutture del funicolo spermatico con i vasi da questa parte e il deferente che scavalca.

Questo è il triangolo, non c'è bisogno di dirlo in questo caso evidentissimo, del disastro perché sottende i vasi.

Lungo invece questa linea che rappresenta il legamento inguinale si ha l'area da evitare perché rappresenta l'area del dolore

e quindi l'intervento comincia con l'apertura del foglietto peritoneale.

Foglietto peritoneale che deve essere al davanti del margine dell'ernia, prolungato sino alla proiezione della spineria canteriore superiore.

Facciamo partire la registrazione così ci serve anche per i tempi.

Non parte per via del... non importa.

Allora, vediamo il punto di apertura del foglietto.

all'apertura del foglietto

deve corrispondere

l'ingresso del gas

io ho un po' di ritorno qui, è normale

come audio?

Pronto? Mi sentite?

Ecco, buongiorno, sono Roberto

in teoria non dovrebbe esserci ritorno

perché abbiamo aperto

in questo momento il microfono

dalla regia

se c'è vado a dire

perché evidentemente c'è qualche problema

No, adesso no.

di increscita, di raffronto, quindi oltre che di onore per poter partecipare a questa sessione.

Abbiamo già fatto un po' di considerazioni sull'anatomia, non so se eravate in ascolto.

Io devo dire il vero o no perché ho preso in questo momento, quando ho aperto il microfono,

credo che si stia parlando di ernie inguinali o sbaglio?

Ernia inguinale, in questo caso un'ernia inguinale bilaterale primitiva, dicevamo di come è un soggetto favorevole dal punto di vista anatomico alla descrizione dell'anatomia del canale inguinale vista per via laparoscopica dall'interno, perché abbiamo la fossetta media che è questa, delimitata dai vasi epigastrici e dal ligamento vescicale.

Si tratta quindi di un'ernia diretta, gli altri reperi dicevamo che sono i vasi del funicolo spermatico, qui ben evidenti, e il deferente che è questo, a determinare il triangolo della cosiddetta area del disastro perché sono molto ben evidenti i vasi liaci al di sotto.

Così come l'area del dolore che è quella lungo la proiezione del ligamento inguinale al di sotto della quale non si deve stare nell'applicazione di TACS soprattutto.

Quindi noi ci apriamo il foglietto, abbiamo cominciato dalla spinea lì a canteriore superiore, lo prolunghiamo al di sopra del margine dell'orifizio erniario passando al davanti dei vasi epigastrici.

questo dovrebbe essere il foglietto

che poi ci permette di alloggiare

e di ospitare la rete

gran parte del lavoro lo fa il gas

per ciò che riguarda

le indicazioni, questa è una bilaterale

ho sentito, esatto

le vostre indicazioni all'approccio laparoscopico

quali sono? Sicuramente quelle canoniche

cioè la bilaterale e la recidiva

però abbiamo

allargato devo dire anche

ad alcune primitive monolaterali

qualora il paziente

lo richieda

o qualora, prospettando gli eventuali vantaggi, lui condivida con noi questa scelta.

Questo perché pensiamo che vantaggi ce ne siano, siamo abbastanza assertori della plastica per via laparoscopica

e non condividiamo molte di quelle che sono le critiche, le controindicazioni,

non tanto le controindicazioni quanto effettivamente le critiche

che vengono portate al fatto di fare un intervento considerato semplice per la via tradizionale,

doverlo in un certo senso complicare con un approccio laparoscopico.

A noi non pare di complicarlo, quindi in questo sosteniamo che possa essere una via assolutamente equivalente a quella open.

Ci sono molte considerazioni che se hai voglia possiamo fare sul costo.

Sì, volevo fare una domanda, premetto che sono d'accordo, secondo me è una tecnica molto bella quella laparoscopica, rimane però uno dei problemi almeno è quello del fatto della necessità di un'anestesia generale, non chiaramente nella bilaterale, stiamo parlando della monolaterale, verso una possibile anestesia locale o adenospinale.

Noi ne abbiamo discusso a lungo, ultimamente abbiamo fatto anche un paio di incontri simpatici dei veri e propri faccia a faccia, uno con Campanelli, proprio di recente a Ferrara, nel quale ci siamo un po' sviscerati questi problemi.

Io personalmente sostengo che definire un grosso vantaggio fare un intervento con anestesia non generale dipende dalle situazioni, dipende dal paziente e non lo considero un...

Questo perché gli anestesisti stessi e le società ormai di anestesiologia ci dicono che l'anestesia generale è talmente sicura, talmente tranquilla da non dover essere considerato un elemento aggiuntivo di rischio per il paziente.

E in effetti è nella nostra abitudine quotidiana questa sensazione.

Vi voglio far vedere la fascia trasversalis come si sta allontanando e che costituisce il pavimento dell'ernia.

dicevo che l'anestesia spinale qualche volta qualche fastidio riguardo specie la ripresa

della funzione urinaria lo pone ormai vediamo pazienti che si risvegliano dalla generale come

col piacere di aver avuto una breve narcosi tollerata benissimo e quindi non lo considero

più un motivo di ragione per evitare un intervento se noi riteniamo che dia un recupero pronto,

rapido, brillante. La seconda domanda se non disturbo. Chiaramente sull'ernia diretta i

vantaggi sono molto evidenti. Nel caso però di obliquo esterne e magari anche dell'obliquo

esterne con un sacco importante, qual è il nostro comportamento?

Il nostro comportamento è quello di mettere subito un quarto trocar. Allora, il quarto

trocar è quello che permette di fare una contrattrazione che fa individuare subito

piano corretto e accelera di moltissimo i tempi dell'intervento. Da quando abbiamo adottato questa

politica i nostri tempi si sono nettamente ridotti, la bontà dell'intervento è cresciuta in termini di

pulizia del gesto, di individuazione corretta del piano e questo devo dire che ha favorito

tantissimo non solo la rapidità appunto della manovra ma ha favorito molto

anche la crescita degli altri componenti dell'equipe è un dato che

consiglio di valutare perché è un quinto trocar, un quarto trocar scusami

noi usiamo poi solo trocar da 5 mm a parte il 10 dell'ottica umbilicale non

non sposta nulla al paziente e permette questo tipo di gestione dell'intervento.

Facendo questo, torno a ripetere che anche le recidive,

che sono forse l'indicazione che uno per prima va a considerare

quando affronta questo tipo di intervento, sono poi tecnicamente le più difficili.

E se non si ha un campo ben esposto, specie se si ha poca esperienza,

perché se uno non fa molte bilaterali o le primitive finisce per affrontare questa chirurgia

proprio nei casi più complessi che sono le recidive.

Allora valersi di questo favorisce di molto.

Questo perché di principio non resecate il sacco?

Noi cerchiamo di ridurlo sempre, poi se è necessario non ci ostiniamo e arriviamo anche a resecarlo.

Ma facendo questo ci siamo accorti che molto meno che inizialmente siamo costretti a farlo.

E' molto sottile, il soggetto è magro, quindi questo foglietto peritoneale è assai sottile, andiamo con delicatezza.

Parietalizzate gli elementi, come vedo, quindi immagino che di routine posizionate una protesi, poi anteriore non la fenestrate.

Esattamente, esattamente. Non la fenestriamo così non dobbiamo passare dietro ma piuttosto dobbiamo guadagnarci lo spazio parietalizzando come tu sottolineavi.

Facciamo attenzione perché basta una piccola attrazione su questo foglietto peritoneale per avere una lacerazione che poi rende scomoda la copertura della rete.

Recidive per croci ne avete avuto?

Noi abbiamo un 3% di recidive che dichiaro perché fa alzare gli occhi a molti dicendo che ormai è da mettere una tasso di recidive dello 0,8 inferiore all'1 come per l'ernia tradizionale.

Io invece non ho timore di dire che credo che pochissimi abbiano questo tasso di recidiva e lo sostengo in base al fatto che noi, come molti altri reparti, operiamo almeno un 8-10% di interventi per recidive.

Ora non penso che tutti vengano a farsi operare di recidiva da noi, non so se è quello che si dice, ma tu hai tanti malati di recidiva perché vengono da te e sono le recidive degli altri, non lo credo.

Credo che il tasso di recidive che ci siano in giro non sia inferiore al 5%, i tassi dichiarati dai danesi, dagli scozzesi che sono gli unici che hanno dei registri importanti arrivano a dire che ogni 10 pazienti operati di ernia nelle loro saloperatorie ce ne sono da 9 a 12 operati di recidive.

Quindi secondo me un tasso anche del 2-3% è quasi da considerarsi se si ha un po' di onestà, ma non lo voglio negare.

Ci sono capitati, probabilmente fanno parte anche della curva che tutti quanti devono un pochino attraversare.

A tuo avviso qual è stato il momento, parlo di recidive precoce?

No, recidive precoci, intendiamo, recidive nell'ambito del primo anno, recidive

precoci del paziente che a distanza di poche settimane era recidiva, no, che a

distanza di tempo dell'anno questo 2-3% ci si sia presentato, sì. Abbiamo dei

sieromi, questo sì, modesti, di facile gestione, che qualche volta compaiono,

Questi sì, precocemente simulano un pochino il rigonfiamento e la tumefazione erniaria, all'inizio abbiamo fatto anche molte ecografie di controllo e ci siamo accorti che spesso erano sieromi, in genere non trattati, occasionalmente qualche puntura evacuativa l'abbiamo fatta e ha risolto anche in questo caso il problema, se no basta l'attesa.

vedete qui andiamo avanti molto delicatamente per allargarci questo che è l'angolo più basso

nel quale poi la rete va ad alloggiarsi vediamo se ancora dobbiamo guadagnarne un pochino qui non

facciamo distinzione sulle dimensioni dell'ernia noi operiamo anche le inguino scrotali e sono

quasi condizioni che ci danno maggiore soddisfazione perché il decorso del malato

è molto brillante, è l'ernia grossa, voluminosa, che spesso in aperto può dare un po' di ematoma,

di difficoltà sulla ferita, tutto questo è difficilissimo da riconoscere nell'ernia

laparoscopica. Vediamo un po' di margine superiore della tasca. La riducibilità è un indice

che vi fa cambiare la strategia o no? No, anche perché è molto facile e divertente, è molto bello ridurre l'ernia

che magari avresti difficoltà in laparoscopia, è un gesto che in genere avviene molto facilmente,

ti fa riconoscere il piano e l'altra cosa che io sostengo è che l'ernia e l'anatomia dell'ernia

per via laparoscopica è più facile in un certo senso, è molto più costante.

Le dimensioni dell'ernia non influenzano molto il cambiamento anatomico

che induce invece un voluminoso sacco che negli anni si è spinto attraverso la porta

e che per via anteriore modifica a volte con qualche difficoltà i piani.

Ora questo è il cooper, lo vedete? Questo biancasso che compare è il nostro repere mediano e il cooper. Noi in teoria qui avremmo già completato la tasca e potremmo già mettere la rete.

la fisseremo poi con le tacche che vanno fissate subito al di sopra

guadagniamo ancora un po' di questo tessuto così avviciniamo un poco l'immagine

però devo cambiare un po' l'angolazione perché tocco contro

questo sarà il margine mediale della rete che andremo ad appoggiare qui

bisogna riconoscere su questo spazio dove fissare

e conviene stare un pochino più in alto

Questa è la branca ascendente, questo è lo spazio sul quale ci andremo ad adagiare.

passeremo quindi con la rete qui al davanti dei vasi epigastrici

l'orifizio della ernia obliqua esterna in questo caso è chiuso

risulterebbe in questo spazio e la rete permette di coprire tutti gli orifizi miopettinei

per essere alloggiato poi qui e fissato con 3 o 4 TAC su questo piano

utilizzate sempre le TAC?

Ci sono diversi sistemi ormai proposti, vanno dall'uso di colle all'uso di reti autofissanti,

devo dire che sono tutti validi, dipende un po' dall'abitudine, noi abbiamo provato diversi

sistemi e ancora spesso devo dire che ci adattiamo alla situazione o valutiamo via via, non ci

sono differenze significative nei risultati utilizzando un sistema o l'altro, quello

Quello della colla, quello dell'etaco, della rete autofissante.

Molti che sono avanti, francesi, tedeschi, sono sempre più propensi all'uso di una rete lasciata in sede

che la pressione stessa mantiene senza neanche l'uso di presidi.

Ora io credo che un po' di tranquillità anche nostra faccia sì che noi le utilizziamo,

ma forse hanno ragione loro, non sono così indispensabili.

A questo proposito, reti però tridimensionali?

Sì, sapete che ce ne sono già configurate tridimensionali che si alloggiano effettivamente in modo molto anatomico.

Sto un po' giocando, in realtà qui non c'è molto da fare. Ora possiamo decidere se mettere subito la prima rete da questo lato e passare a quella consolaterale o fare le due finestre.

qualche volta facendo le due finestre spingendosi medialmente si individua il passaggio retrovescicale che potrebbe anche permettere di fare il posizionamento di una rete unica, noi di solito no, noi utilizziamo due per sistemarle al meglio

la prima rete da questa parte

se me la date

allora

è una rete che noi

ritagliamo

è una 10-15

in materiale monocril

che è parzialmente

riassorbibile

e quindi 10 di larghezza

è anche piuttosto largo

per un soggetto magro

e con un'ernia

l'Ultra Pro sapete che è composta

di polipropilene che resta e il monocril che viene a riassorbirsi lasciando così

meno materiale in uso. Vi facciamo vedere, noi usiamo, la sagomiamo

smussando gli angoli, diventa un ovale e la introduciamo direttamente attraverso

il trocar ombelicale. Noi non usiamo come molti fanno due trocar da 10

più un 5 usiamo un solo 10 e 2 o come ti dicevo prima eventualmente 3 5 qui ci

lembo fermo la prima tac ma vediamo se scivola tutta all'interno

questo è il bordo inferiore che si alloggia bene qualche volta la si può

rifinire anche una vera tailored all'interno e la rifiliamo così non

dobbiamo ampliare perché direi che è inutile ampliare come qualche volta ma

con qualche pieghetta ancora che è un po lunga guarda me la accorcio un pochino qui

ancora questo angolino cominciamo a mettere prima tac qui in alto andiamo

giù nella posizione della del cooper anche un pochino scivolata bene qui

ecco vedete che quando poi si fissano la rete mantiene la sua posizione

ancora qui

inquadri questo

e questa la mettiamo

sul margine, si la lascio piegata apposta

perché

si è mantenuta su questo

e non mi dispiace che in questa fase

non vada a coprire

quella che è poi l'embo

ecco, basta

genere 4 sono sufficienti

questa la ripieghiamo

su così

va bene

Va bene, mi dai il punto per chiudere adesso il lembo peritoneale.

Sono talmente macroporose, a maglie larghe, che vengono integrate molto velocemente.

Ecco perché una piccola plica come quella non mi preoccupa e anzi lascia adagiare meglio, un po' come una pence, la rete.

Chiudi il damble peritoneo e poi fai l'altra, ho capito?

Sì, sì. Aspetta che mi fai vedere il punto che non mi si... aspetta.

Abbassi la pressione per chiudere il peritoneo?

No, perché se riesco a chiuderlo così, vuol dire che quando abbasserò la pressione alla fine ci sarà ancora meno tensione e il lembo sarà...

Se mi trovo in difficoltà allora piuttosto lo faccio, ma se posso lo faccio con il peritoneo mantenuto a 12, 11, 12 come in questo momento.

Parto di solito dall'embo superiore, lo vediamo qui, questi fili ovviamente hanno favorito questo tipo di suture enormemente,

sì completamente devo dire che negli anni con l'avvento delle cosiddette colle mi sono

convertito alla colla la domanda che avevo fatto al riguardo delle delle recitive precoci

era una domanda interessata nel senso che io per esempio ne ho avuto due precoci intendo

dire una nel posto operatorio poco precoce, era l'inizio dell'esperienza, lì sicuramente

un errore di tipo tecnico in un malato troppo complesso per quel momento, per le mie capacità

al momento. Il secondo però è avvenuto verosimilmente per uno sposizionamento della rete che è

è successo circa un mesetto dopo l'intervento e per questo che chiedevo come la fissi, che

cosa fai, quella era una rete fissata con le vecchie MS, non con Protac, le prime che

c'erano in commercio. Io penso che sia stato un problema legato a Clip che si era, aveva

preso il grasso della parete più che probabilmente la fascia muscolare certo ma io attualmente penso

che il futuro sia tutto di materiale non riassorbibile che non resti per questo o

queste tac che sono appunto riassorbibili o colle o presidi autofissanti credo che non

non si è giustificato lasciare materiali a dimora e questo va un pochino nella direzione

della mini-invasività non solo del gesto tecnico ma anche dei materiali che si usano,

anche questo di avere reti che in parte perlomeno riducono la loro consistenza e la loro presenza

e sappiamo anche che una delle ragioni che vengono portate in favore della paroscopia

e la netta riduzione del dolore cronico, che effettivamente rispetto alle altre tecniche

in laparoscopia è pressoché assente.

Questa è completata e facciamo il punto di fissaggio che consiste nel farne uno a ritroso

per fissare il punto e come ti dicevo se si riesce a chiudere senza abbassare il gas

a maggior ragione a fine intervento i tessuti saranno assolutamente tension free per far uscire

l'ago dal 5 va un pochino raddrizzato tagliamo e estraiamo vediamo l'estrazione del lago facciamo

pure il controlaterale sono più comodo vengo da quella parte allo stesso modo l'anatomia l'abbiamo

già vista prima una joan sempre nella sinistra il pedale i nostri reperi sempre gli stessi noi

passiamo sempre al di sopra del sacco in questo caso partiamo da qui dunque per arrivare ce lo

segniamo sulla spine lì al cantiere superiore ecco a questo punto facciamo passare anche qui

corso del tempo ho diminuito la lunghezza dell'incisione del peritoneum

verso l'alto cranialmente immagino cioè ti fermi prima si ti fermi prima

il fatto è di favorire la chiusura certo però come vedi anche prima io alla fine

ho dovuto portarvi un pezzettino di rete perché la rete poi ti dispiace tagliarla

piccola perché molti giustamente puntualizzano come la rete piccola sia

una delle ragioni di recidiva potenziale e se fai la rete poi un pochino ampia e

la tasca ridotta per di tempo diventi matto per alloggiarla bene ne ho dato

un esempio prima di come avrei potuto fare subito un po più larga la tasca e

non dover poi rincorrere. Mi alzate un pochino il coagulo perché forse c'era

assolutamente prossimo al foglietto peritoneale perché altrimenti piccoli

sanguinamenti e chimosi da riprendere. Andiamo vicini con l'immagine. Ecco

ecco la Tosversalis

che porta con sé un po' di grassetto

sono curioso

cosa c'è raccontaci sugli altri canali

guarda

in questo momento su uno schermo

c'è la ricostruzione

dopo un intervento

demolitivo per un

cancro del colon destro

infiltrante il rene e il duodeno

che ha reso necessario

una duodenocefalo

nefrectomia a destra

e micoletomia a destra

è stato ultimato il tempo demolitivo

stanno facendo il tempo

ricostruttivo

da un'altra parte vedo una testina

da stapler circolare

immagino sia un colon

un fatto che però non so dire

e in un'altra parte

stanno facendo

un laparoccele

open

open e ormai c'è uno dintorno

Io li ho lontani per cui non riesco a vedere, comunque in questo momento ci sono 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 interventi in corso, più dei monitor di servizio per varie cose.

Il Palazzini è sempre un grande richiamo. La Parocele Open due o tre anni fa non si sarebbe detto che andava in video al Palazzini, invece adesso sta ritornando perché effettivamente sulla Parocele anche noi abbiamo fatto una discreta marcia indietro.

Non so se è la tua stessa opinione, ma ci sono ancora problemi sulla parocellula paroscopico, bisogna studiare ancora nuove soluzioni e probabilmente qualche delusione, mentre io via via mi sono convinto sempre più dell'ernia, ho invece sviluppato una critica notevole alla parocellula paroscopico.

Ecco, concordo, credo che le indicazioni adesso, forse c'è da discutere, quelli piccoli bene e quelli grandi meglio aperti, non so se hai la stessa idea.

Sì, soprattutto quelli sui quali è possibile una ricostruzione delle aponeurisi dei muscoli

perché altrimenti solo tappare un orifizio è cosa che non si fa in chirurgia aperta

e non vedo perché la si debba fare in chirurgia laparoscopica

cioè se non avvicini i lembi quella meccanica muscolare della parete non

riprenderà mai correttamente la sua funzione e quindi i risultati non

potranno che essere deludenti e di fatto quelli grandi sono deludenti quelli

piccoli in qualche modo si si si aggiustano

ecco qui ci avviciniamo rivediamo il margine della riflessione di questo

foglietto peritoneale e qui il deferente che è sempre più accollato che comunque va un po

Questo è il grasso prevescicale che spostiamo medialmente e quella è la corona e questo è ancora il trasversalis che può essere ulteriormente risospinta.

Qualche volta abbiamo fatto di fare la stessa duplicazione che si fa in chirurgia aperta, di farla anche in chirurgia laparoscopica, cioè prendere la trasversalis e riportarla all'interno.

In realtà sono i casi in cui abbiamo poi visto più sieromi, per cui ho smesso di farlo.

l'idea era quella di avere un pavimento più solidale sul quale appoggiare la rete

dal punto di vista della tenuta sono effettivamente andate bene

però si è formata probabilmente una cavità chiusa che ha comportato inevitabilmente l'accumulo di un po' di liquido

con questa sensazione del sieroma

vedete qui non è necessario andare oltre perché la transversalis è già rientrata

il piano sul quale appoggerà la rete è questo

puliamo ancora un pochino da questo grasso e qui metteremo, vediamo l'angolo

elementi vascolari che sono più in qua, avviciniamo ancora, il sacco grosso

qualche volta non finisce mai, è una noia, qualche volta è divertente perché

perché man mano che lo si recupera, la soddisfazione è vedere come rientra al suo posto.

È un intervento che richiede un pochino più di pazienza di quello che si è abituati a impiegare,

ma il risultato sul malato è davvero a volte clamoroso.

E poi un'altra considerazione, secondo me, è quella che io in genere faccio la considerazione

tra i malati operati di colecistectomia laparoscopica, che è il nostro raffronto più comune e quotidiano,

e quelli operati di ernia open.

Sono tutti e due interventi tollerati in modo splendido, non c'è discussione,

però fra i due, percentualmente, ho l'impressione che vadano ancora meglio quelli che,

dopo una settimana, li vediamo in ambulatorio,

che tornano per togliere i punti della colecisti rispetto a quelli dell'ernia.

Non so se è condivisibile questo commento molto empirico e poco obiettivabile.

No, non credo che sia empirico, credo che sia l'esperienza di tutti quelli che fanno la laparoscopia.

Abbastanza comune, no?

Il dolore post-operatorio è decisamente inferiore o quasi nullo.

Quasi nulla. Esatto. E allora questa è l'altra considerazione per la quale non offrire questo tipo di decorso al paziente per l'ernia, visto che poi quelli operati appunto in laparoscopia di ernia hanno effettivamente lo stesso decorso di quelli, per fare l'esempio, della colecisti.

Non hanno dolore, si muovono subito, credo che qui ci basti, anche se forse qualcosa possiamo ancora guadagnare.

E questo fa sì che il paziente sia molto contento, ormai a noi capita frequentemente di operare pazienti che hanno fatto l'intervento tradizionale, magari contralaterale qualche tempo prima e sul raffronto sono tutti assolutamente convinti.

chi prima ha fatto l'open e poi ha sperimentato la laparo dice no dottore non c'è confronto non

che l'altro fosse niente di che però così è molto meglio ecco un po il perché delle primitive

monolaterali fatte ugualmente in laparo basta per le bilaterali posizionate il catetere vescicale

no no mai né nelle bilaterali né nelle recidive vediamo ancora qui scendiamo lungo tutto il

il margine arriverà poi su ma sembra sempre di aver fatto molto e poi ne ha

ancora da guadagnare noi li prendiamo a casa a seconda del

loro desiderio la sera stessa al mattino dopo quindi in regime di one day non

ambulatoriale questo certamente no però anche qui gli anestesistici dicono

trascorse quattro sei ore non c'è nessuna ragione per doverli tenere di

pochino con l'immagine e poi gli sportivi gli sportivi riprendono prima le loro attività si

sentono meno condizionati non so quanto sia poi un elemento psicologico commentavamo proprio con chi

chi invece fa autore ancora della OPE dice ma è la stessa cosa, tutto dipende dalla testa, anche questo è vero.

Ma personalmente su questo non sono molto d'accordo, c'è stato anche qualche studio per la valutazione proprio del problema del dolore

tra incisioni inguinali per crossettomie ed ernie che dimostrava come proprio l'incisione di per sé stessa fosse la causa più importante.

quindi credo che veramente dal punto di vista

di dolore la differenza sia

nettamente differente

queste le complicanze

ischemiche o subischemiche

del testicolo mi sembrano

i due grandi

temi in favore

della laparoscopia che non possono essere

personalmente, perciò credo

messi in discussione

si può discutere su altre cose

anestesia, costi

tutto quello che si vuole

ma anche sui costi ormai

ormai queste reti non sono care e queste confezioni anche vengono proposte ormai a cifre del tutto accettabili

va bene, anche qui la farei un pochino più piccola, qui mi sembra che tagliamo la rete

sono i vasi epigastrici da direi che è sufficiente in questo caso anche perché

quando si alloggia bene ed è la struttura sappiamo di poter confidare

appunto sull'integrazione della rete in tempi rapidi inutile posizionarla in

modo anche troppo rigido, aspetta che non so se ho spinto bene giù l'ago, andiamo a

cercarlo, mi è rimasto qui sotto nel trocker, non mi sono accorto che mi si era, aspetta un momento, mi controlli

all'interno del riduttore o del trocker, aspetta, no deve essere, ah infatti mi è rimasto

sto pizzicato nel riduttore, ne la do ancora. Damelo pure con la Joan così. No, il riduttore

sinistra, quindi la struttura la facciamo questa volta a inizio dal versante del pube

po meno la trasparenza del filo bisogna che i nostri amici non si è spostato per

passaggio lungo adesso magari torniamo indietro di uno vediamo no non ce n'è

bisogno va bene sì che portaghi usi i portaghi

sempre per l'uscita del lago prima, non so se l'ho raddrizzato abbastanza, aspetta

così esce con tutto il trocar, vediamo la chiusura della breccia, va bene quella conso laterale che

avevamo già chiuso, va bene direi che l'intervento, adesso facciamo vedere come abbassando lo pneumo

Vi farò vedere ancora un momento prima dell'uscita di quest'ultimo, come dovrebbe, vedete come quello spazio si affloscia e quindi direi che va bene. Usciamo con quest'ultimo sotto visione, a posto.

Bene, nulla di particolare, un intervento che non è così semplice e anche molto scomodo per il chirurgo.

Questo indubbiamente sì, è scomodo perché la posizione è sempre angolato

parallelo al paziente con un braccio che dall'altra parte si allunga di

smisura e anche chi tiene l'ottica non è mai comodo, però insomma è un intervento

che secondo me nel bagaglio, nel corredo è giusto avere, anche per quelle

indicazioni che ormai sono un po da tutti accettate cioè almeno quelle più

canoniche come dicevamo io ti ringrazio molto saluto a tutti gli amici che hanno

avuto la pazienza di ascoltarci ringrazio la mia equip che è sempre di

una grandissima disponibilità perché in queste situazioni non si è mai così

così abbastanza pazienti, loro invece lo sono sempre, e i tecnici che hanno fatto un bellissimo

lavoro. Grazie, saluti a tutti, concludiamo il collegamento. Grazie da parte nostra, saluti e ringraziamenti

dal professor Palazzini. Che caramente saluti e ringrazio. Ciao e a presto, alla prossima, arrivederci.