BRUNI BY PASS GASTRICO

Allora, buongiorno a tutti. Adesso la dottoressa D'Alessio provvederà alla presentazione del caso.

Stiamo iniziando a fare un bypass gastrico per una paziente abbastanza giovane,

comunque con un'obesità già abbastanza accentuata, con una indicazione di intervento chirurgico.

Rossella, se possiamo illustrare il caso ai colleghi.

Nel frattempo noi stiamo facendo l'openamo peritoneo che facciamo abitualmente con l'ago di Verres, posizionato nell'ipocondrio sinistro sotto l'arcata costale.

sta andando il gas

vorrei nel frattempo

presentare l'equipe delle persone

che lavorano con me questa mattina

la professoressa Gallo

è la mia aiuto

che è una specializzanda del quinto anno

di giugno generale

poi abbiamo un ultimo studente

Stefano che si è

al tavolo di Torio

che ci danno preziosissima mano

e le nostre

nostre indispensabili collaboratrici, le dottoresse Almerinda e Francesca, che sono

le nostre anestesiste. Stiamo facendo l'opneoperitoneo, adesso abbiamo quasi raggiunto un buon grado

il primo trocar che il trocar che noi utilizziamo per la lottica e lo mettiamo a circa 8 cm dalla

xifoide appena a sinistra della linea mediana ma stiamo andando delle immagini noi a questa

ruota già possiamo fermarla in questa posizione perché sennò poi ci possiamo fermarla in qualche

maniera è francesco possiamo fermare l'ottica così senza che ruoti fermare in modo che non

Non ruoti, non ruoti.

Ok, stiamo entrando.

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa D'Alessio, vi presento il caso clinico di oggi.

Salve.

Eseguiremo, come diceva già il dottor Gruni, un intervento di bypass gastrico laparoscopico

che verrà eseguito su una paziente giovane donna di anni 24

con in anamnesi una storia di sovrappeso presente sin dalla tenera età.

numerosi tentativi dietoterapici purtroppo falliti

la paziente nel complesso ha avuto un costante aumento ponderale

a partire dall'adolescenza che l'ha portata agli attuali 116 kg di peso

si è presentata da noi in ambulatorio con un BMI di 41

a questa condizione di obesità associate con morbidità quali patologie da carico

a livello degli arti inferiori e alterazioni importanti del ciclo mestruale.

La paziente ha riferito di avere un'alimentazione estremamente ipercalorica

con per lo più consumo di alimenti di natura dolciaria,

quindi per lo più dolci, dolciumi, bevande zuccherine e quant'altro

e soprattutto di avere numerosi extra nell'arco della giornata, quindi estremamente ipercalorici

fino ad arrivare ad un consumo di 2500 kcal al giorno.

In previsione dell'intervento che le avevamo consigliato di bypass gastrico laparoscopico

ha eseguito una esofagogastrodotenoscopia con riscontro di esofagite da reflusso

e un'erdeia tale da scivolamento

per questi elementi

insomma è stato indicato

il bypass gastrico

in breve la nostra tecnica

come già esposta dal

dottor Bruni, la tecnica del double loop

che prevede un accesso laparoscopico con l'utilizzo

di 5 trocar, sarà un classico

bypass gastrico con ansa di y

secondo Roux, che prevede

un'anastomosi lineare

della parete posteriore

gastrica

e la parete anteriore verrà strutturata manualmente, i fori di servizio in pratica verranno chiusi manualmente con una continua

e la lunghezza del tratto bilio pancreatico sarà di 120 cm, il tratto alimentare di circa 100 cm con posizione anticoalica dell'ansa

e al termine dell'intervento vedrete eseguire un test del blu di metilene per valutare eventuali lecce o spandimenti.

Ok, adesso abbiamo posizionato i nostri trocars. Possiamo avere un'immagine dall'esterno? Possiamo avere un'immagine dall'esterno del posizionamento dell'addome della paziente?

Ok, questa comunque sto cercando di inquadrarla con la telecamera. È la posizione dei trocars che noi utilizziamo.

Mettiamo il trocar ottico appena a sinistra della linea mediana, circa 7-8 xifoide. Parallelamente sulla linea emicareare mettiamo i due trocars operatori e poi mettiamo due trocars da 5 in ascellare anteriore, sinistra e destra.

Questo di destra per sorreggere il fegato e l'altro che ci servirà perché l'aiuto lo utilizzerà per le manovre endoscopiche che andremo a fare.

C'è qualcuno in sala che possa avere un riscontro dalla sala?

La paziente ha una notevole astiatosi epatica pur essendo giovane e nonostante noi comunque di routine a tutti i pazienti facciamo fare in preparazione all'intervento chirurgico, come ha detto la dottoressa D'Alessio, una dieta preparatoria di 20 giorni, lo FETS per ridurre l'astiatosi epatica.

il primo tempo che noi di routine facciamo è la preparazione dell'ogliato, più o meno

è la stessa cosa che facciamo in tutti gli interventi, quindi la preparazione più che

e dell'ogliato soltanto dell'angolo di is, perché in questa zona dovremo uscire con

dovremo uscire con la sudoratrice cercando di evitare la milza che incombe, poi vedremo

Ora per disegnare la nostra tasca gastrica prendiamo come riferimento il primo vaso venoso della piccola curva e appena sotto iniziamo a disegnare la nostra tasca gastrica, prima faremo una gastrotomia orizzontale, la vena ce la coaguliamo prima che ci sanguini,

avanza un pochino con l'ottica prendi un pochino più sul margine dobbiamo avere per seguire un

piano relativamente poco vascolarizzato ci conviene ovviamente tenerci pericastrici

per via smussa cercando di costruire di ricavare una tasca una finestra attraverso la quale appunto

via smussa alla retrocavità nella parte alta a questo punto lascia un attimo ida a questo

punto chiediamo all'anestesista di togliere perché avevamo utilizzato per vedere lo stomaco cominciamo

a sparare i nostri i sudor atrice per definire disegnare la nostra tasca gastrica ti sei perso

fegato, guarda un pochino più qua, ok, utilizziamo la strutturatrice Echelon, comunque si vede

che angoliamo nel primo colpo in modo da avere una sezione e la utilizziamo non per tutta

la sua lunghezza ma soltanto per circa 4 cm, aspettiamo i 15 secondi che ci vengono comunque

stiamo vedendo buongiorno questo bel passaggio che fatto molto molto pulito

molto elegante sempre gentile poi mi conforta molto a sapere che c'è qualcuno

che ci guarda qualche qualche difficoltà vedere vi abbiamo visto dall'inizio

sono qui con più forestieri

commentare, adesso possiamo

anche commentare insieme

grazie

ho fatto la sezione trasversale dello stomaco

e ora

alla sezione verticale

è mostrasi qui dietro

per evitare che questa ci sangui

cerchiamo di evitare

che ci rimanga una parete

posteriore sovrabbondante quindi

con la sudoratrice stessa

ci aiutiamo

adesso ci sposta un pochino il fondo aspettiamo ancora i 15 secondi la tasca è abbastanza piccola

sudoratrice ti sei fatto una buona finestra e spero di sì perché sinceramente un pochino

mi mette in apprezzione quel polo della milza mi sembrava che il primo vaso breve dallo stomaco

prendi un pochino più in alto però ecco mi tengo molto diacente allogliato e quindi cerco di uscire

fuori dall'alta questa parte ecco credo di essere passato a questo punto perfetto ok più o meno la

tasca la facciamo sempre così, cioè sul lato sinistro un colpo e mezzo di sudoratrice

circa 9 cm. Ora noi facciamo sempre questa tecnica double loop, per cui in questo momento

ci facciamo un piccolo buchino sullo stomaco che da qualche tempo facciamo direttamente

sulla linea di sutura. Facciamo un po' di mostri su questa vena perché poi qua ci cadrà

la linea della sutura. Ok, mi dai una garzina per favore? Ok, lasciamo qui tutto e andiamo

a misurare l'intestino. Ovviamente solleviamo l'omento sperando di non avere aderenze e

di riuscire a sollevarlo. La paziente ha un'obesità fondamentalmente, pur essendo una ragazza

ha un'obesità

adesso se Ida ci dà una mano

c'è un pochino di aderenze qua giù

come fai questa manovra?

modifichi l'inclinazione del tavolo

o la lasci uguale?

no, normalmente la lascio

inclinata, la paziente è in antitrendelenburg

abbastanza spinto

non esagerato, comunque insomma

abbastanza spinto

normalmente non mi metto a muovere il tavolo

insomma non mi...

se si riesce in due a sollevare

l'omento

qui c'è un'aderenza però

ok, mi sollevi qui il colon?

ok, se riusciamo a farci una finestra

evitiamo di metterci lì a tagliare

le aderenze che poi

ci danno sempre qualche problema

di emostasi

questo, un pochino questo

per il traiz, ora vediamo

se riusciamo a capire

se ti metti un po' dritto magari

se è lui

mi puoi sollevare qua? ok

no, questo anche

Non vedo niente. Mi sono abbastanza convinto che questa possa essere la prima ansa digiunale, perché un po' la forma è quella. Adesso cerchiamo di vedere bene il traiz, che vorrei evitare di mettermi lì a sezionare le aderenze aumentali.

Perché lei ha avuto un intervento?

No, non è mai stata operata questa ragazza, però evidentemente ha avuto qualche fatto infiammatorio pelvico, però questo è il traiz, eccolo, è il traiz, è completamente fisso.

adesso misuriamo l'intestino

rotandola in senso orario

facendo dei passi di 5 cm

10

la misura non è un po'

chiometrica perché 15

è un po' basata sull'esperienza

però 20

sappiamo che comunque

dove è la cappa

fino alla metà

della ganascia sono 3 cm

quindi più o meno ci regoliamo

su questo

30

è arrivato, 30, 25, 30, quest'anza la facciamo di 120, 35, e lanza a biliare, 40, 45, andiamo

un pochino verso l'alto, siamo storti, 50, 55, andiamo un pochino verso l'alto, 60, 65,

75, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 105, 10, 15 e 20, ok, 120, mi sono convinto di fare l'ansia

biliopancreatica di 120 dopo aver letto qualche lavoro, comunque è dimostrato che la lunghezza

dell'ansia biliopancreatica è più importante di quella alimentare per quanto riguarda ottenere

un discreto effetto malassorbitivo. Questa paziente l'abbiamo indicata per il bypass

gastrico, soprattutto in virtù delle sue abitudini alimentari, è una sweet eater e

quindi confidiamo un pochino nella comparsa di una dumping, ha un iperinsulinismo, la

la paziente ha una glicata già abbastanza al limite,

pur non essendo diabetica, però comunque già abbastanza al limite.

Per cui in questi casi preferiamo fare il bypass gastrico,

pur essendo la ragazza giovane, voglio dire.

Andiamo un pochino più verso l'alto.

Adesso, chi è questo?

Chi è questo che mi attraversa a metà?

Guarda che il retrattore c'è davanti allo schermo, vedi?

Ok, ora costruiamo il primo loop praticamente,

facendo direttamente la stomosi gastro digiunale.

se mi fai vedere un attimino

ok

questa la facciamo di 3 cm

3 cm sulla lineare

vuol dire che poi quando andiamo a chiudere

i fori di servizio

viene ancora più piccola

viene un paio di centimetri

tu credi nell'effetto

restrittivo

dell'effetto

non sono esasperato

come qualche altro nostro collega

però

comunque diciamo secondo me

fare una tasca abbastanza piccola

e un'anastomosi abbastanza piccola

diciamo che aiuta

questo è sempre una cosa abbastanza

un buon aiuto è sempre

ora però dobbiamo riuscire un pochino

lascia quella

usciamo un pochino con l'intestino

con il digiuno

se ci viene troppo grande

esci un pochino

ancora un pochino

la facciamo sulla parete posteriore

aspettiamo sempre i famosi 15 secondi poi se al me se ci vuoi passare il sondino è venuta

una breccia diciamo picco ma abbastanza accettabile visto che hai mangiato un po

di struttura per ridurre il diabetro adesso metto due punti di appoggio di dilatarla poi

questa breccia con le manovre che facciamo dopo avanza un pochino ok se passate al me

fa vedere un po' più in basso

adesso abbiamo passato il sondino

eccolo qua e lo lasciamo qua per il momento

grazie Alme

perché preferisco passarlo quando la breccia è aperta

in modo che lo vedo

perché oggi siamo stati fortunati

nonostante la diretta il sondino è passato

immediatamente

devo dire che

Alme è stata bravissima

Alme Linda è bravissima

però qualche volta è difficile passare col sondino

e non si riesce mai a capire

e quindi se riusciamo a vederlo è meglio

per cui l'importante è toglierlo alla fine dell'intervento ti ricordi di eras spintissimo

prima non ho capito scusami le due sospensive che ci avevi dichiarati si esaltano esatto esatto mi

Mi servono anche per manovrare poi la nastromosi, insomma, tutto sommato la trovo una cosa comoda.

Possiamo alzare poco poco il letto, per favore?

Ok, grazie.

Adesso utilizziamo lo Stratafix, cioè una barbed suit,

e diciamo tradizionalmente io uso questo doppio ago perché faccio un doppio strato,

perché fidarsi è bene, ma diciamo che non fidarsi è meglio.

Lo trovo comodo comunque, non mi crea nessun particolare problema,

né di tempo, né di... mettiamo qua sull'altro ago in modo... ecco.

in modo che non ci dia tanto fastidio

ok, avvicinati un attimo

fai una

siro-sirosa

sì, praticamente sì, una extra mucosa

parto da dietro ovviamente

per essere abbastanza tranquillo

e arrivo nel momento in cui

cambia il senso delle

delle spicole della sutura

chiaro

questo lavoro

la linea di sutura

giocando sulle due sospensive

il tuo aiuto

mi aiuta un pochino per manovrarla

avvicinati

diciamo abbastanza tesa

ma non superatamente

come sutura

l'importante è che accosta

potremmo anche dare però

sempre per quel discorso

che due è meglio di uno

facciamo anche il nodo

forbici?

non so perché io quando entro con le forbici mi picco sempre

sempre. Ora utilizziamo l'altro ago per fare il secondo strato. Come dicevi scusa?

Questo è uscito. Una volta che l'ho messo dentro non lo tolgo più. Ma Diego sei solo

in sala o c'è anche qualcun altro? In questo momento nel nostro gruppo direi di no, sono

qua abbastanza solo. Solo in un'aula di 1500 persone è un po' paradosso. Ma no, veramente

Non c'è nessuno dietro di te?

No, c'erano qui i forestieri, ma è uscito un altro.

Mi sembra molto convincente, ti devo dire con sincerità,

che penso che richieda un'abitudine, perché non è per niente semplice gestire due aghi,

e tu in questo momento invece riesci a farlo sembrare, sei riuscito a farlo sembrare semplice.

Avvicino un pochino?

Proverò, non saprò dire.

Cerco di trovare un compromesso tra il disagio e l'utilità, però devo dire che con questa sutura mi trovo veramente bene, per me averla scoperta è stata una fortuna.

Sicuramente ti aiuta nel dosare la trazione e nel mantenerla costante, soprattutto con gli intrecciati.

Che per dire poi, poi lo vedremo adesso, l'altra sutura invece la faccio in vagril normale, per abitudine però, perché alla fine sai, ci abituiamo alle nostre cose, ormai poi io sono a una certa età, per cui ci abituiamo alle nostre abitudini e cambiare anche per scaramanzia non lo facciamo, per cui l'altra la faccio in vagril normale.

male. Tu temi lo stomaco e quindi sei più accurato, prudente e pensi che questo ti possa

dare un vantaggio o è proprio un problema di... No, veramente, guarda, giuro è proprio

una questione di tradizione, di abitudine, paura anche magari di un piccolo cambiamento.

Alla fine, devo dire, non ho mai avuto particolari problemi in quell'altra sutura e quindi

Quindi, perché cambiare in fondo? C'è anche un fatto un pochino economico, vabbè poco, ma insomma, mi guardano male.

Ti guardano male, ma io direi che se si stanno assolutamente tre colpi di macchina sullo stomaco, uno per la sutura, sei a quattro colpi di macchina, i tuoi ragionati saranno felici.

beh magari se magari glielo dici mi fai una cortesia ok questa anastomosi direi che abbiamo

finito abbiamo costruito quindi il primo loop e ora andiamo a trovare il punto l'alimentare

un metro quindi il totale 2 metri e 20 quindi ecco questo è il primo loop che abbiamo costruito qui

c'è il sondino dentro andiamo di qua fa vedere e vediamo dove all'incirca questa questa anastomosi

la facciamo di sei centimetri quindi un punto che ci consente di avere spazio e non lasciare

troppo né candy cane dal lato dello stomaco né ansa defunzionalizzato dall'altro lato se mi fai

sudor atrice adesso andiamo a misurare il metro di ansa alimentare una joan per vedere dove

cominciamo allora più o meno sono 10 centimetri 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ora misuriamo in

senso anti orario ovviamente anche qui non modifichi lo stazionamento del letto non lo

metti di lato no no no no no sempre gli antitrende denburg 80 85 90 95 e 100 ok perfetto quindi qui

diciamo è circa un metro poi non so se tu sei d'accordo diego ma diciamo che le misure le

Le misure alla fine, in questo intervento, lo fai a occhio, poi corrisponde.

Poi in questo intervento tu mi insegni le misure, siccome non siamo manco riusciti a standardizzarle, evidentemente contano poco.

Beh però vengo da un'esperienza, da una lettura del malato, un adeguarsi alle esigenze del malato.

tu avrei fatto il tuo ragionamento

ma hai detto che è una sweet eater

che conti un po' sull'effetto dumping

eh sì esatto

probabilmente

questa sarà la cosa vincente

se la donna ama le cioccolate con panna

andiamo un pochino verso l'altoità

ok

qui hai scelto una bianca vedo

sì nell'intestino uso la bianca

sì sì

sempre un momento un po' critico

di 60 mm

6 cm. Tutto sommato... aspetta un attimo, non vedo più il buco. Ok, basta di là, tiriamela giù. Ok,

adesso le affianchiamo in modo da fare una sutura un pochino più... ecco.

Buonissima, perché sono perfettamente pari, quindi... Eh sì. Ciao, buongiorno. Aspettiamo

sempre 15 secondi, poi... 15? Ok. Adesso facciamo uscire la suturatrice, anzi,

come giustamente più volte si dice

facciamo uscire l'intestino

non la sudulatrice

adesso metto il punto

in alto

il punto della continua

quindi un punto un pochino più lungo

che utilizzerò per fare la continua

infine un bike reel

un bike reel

un bike reel 2.0

quindi devi tirare molto

se no poi non ti scorre

però il vantaggio è che poi

mi tiene un pochino di più la tensione

mi tiene in alto

l'anastomosi

e mettiamo il punto

terminale dall'altro lato

basta un pochino

cerco di andare abbastanza

oltre la linea di sudore

in modo da evitare il punto

critico che è sempre quello

dell'angolo inferiore

direi che però riesci molto

a extra ruotarlo

quindi poi quando avrai la trazione

e lo anteriorizzi

infatti

è lo stesso discorso di prima

con questo filo io poi mi ruoto

l'anastomosi per quando passo i punti

ok

se riesco a passare

ecco

prendo la coda

in modo da appunto come giustamente

suggerivi

di ruotarmela, avvicina un pochino

questo ti consente una trazione

molto più gentile

è sicuramente vantaggioso

per il malato

per la sutura

o fai un andate e ritorno

o un doppio strato ancora

magari metto qualche puntino in mezzo

così tanto per

anche lì per tradizione

scaramanzia

ma insomma

se la nostromosi viene abbastanza regolare

non ha grandi problemi

a questo punto credo di aver quasi finito

penso che questo possa essere l'ultimo passaggio perché tu sei partito con la sospensiva molto

fuori quindi sicuramente esatto al limite della breccia sì sì sì esatto spero per lo meno di sì

sicuramente mettere un po più superflore ecco guarda qua vedi guarda che cosa mi è successo

che facendo il buchino

sono passato dall'altra parte

ho spizzicato

adesso ci mettiamo un puntino qui

per

3-0

ok

forbici

ora interromperemo l'anza comune là sopra

tra i due loop

che abbiamo costruito

fa vedere qua per favore

forse qua ci mettiamo

un puntino anche qua

sì allora vediamo se mi fai dormire in mezzo vetro qua che non puoi vedere il trocar della

sotto le scarpe praticamente questa cosa dubbiamente la struttura molto vicino al

trocar quindi una difficoltà tecnica notevole sei molto verticale io immagino il tuo corso

quanto stia tribolando

ti ringrazio per la comprensione Diego

me la sono anche un po' cercata però devo dire

poi manca questo terzo nodo

questo non era prevedibile

quindi rimane molto sulla base del tuo campo operatorio

forse se l'aiuto ti tirasse un pochino verso l'alto

il filo ti aiuta

esatto

tu con questo cosa?

ok perfetto contentiamoci forbici tutto il tempo a combattere questo è un legamento molto più sia

un po cicciotto sia un po cicciotto di giovane allora mettiamo un puntino dove c'era quella

domani era avvicinato ecco esatto no qua dove qui dove c'è questo si sono avvicinato con con

con l'ultrasigen

forbici

ok

rivediamo un momentino

la sutura

tu dicevi di mettere

un punto qui

sulla sutura Diego?

no ma c'era un punto

mi aveva dato l'idea

ah là su

questo qua

questo

ok ok ok

assolutamente d'accordo

no

vabbè

ti ringrazio ma

poi ognuno vive

queste cose a modo suo

e

io ti vedo

molto meticoloso

per cui

beh sai

di guai ce ne abbiamo

già abbastanza

cerchiamo di

ma no

ci intruppiamo

ok non si lamenteranno di te per il risparmio è non credere sa vicino a giù perso la goda stiamo

diciamo giocando un pochino è tanto in attesa che si riempa l'aula ti garantisco che l'aula

qui siamo in una situazione abbastanza fortunata

nel senso che

sono molto razionali

sull'utilizzo delle cose

non sprecare ma nemmeno stare lì a spiruccare

quindi sono assolutamente soddisfatto

direi

ok ora interrompiamo questa ansa comune

che ci fanno?

ti fai un po' di bricia

e poi passi con una bianca

adesso una bianca

sempre questo

problema della causa

Ok, prendi questa per favore, oltre ci siano me, sudoratrice, mi fai vedere di qua, ok, vediamo, vediamo dove abbiamo fatto il nostro passaggio mesenterico, ok, ok, adesso incliniamo la sudoratrice per eliminare il candy cane e tenerci il più possibile vicino alla...

Sto così in gastro digiunale.

Ok, penso che si possa andare bene.

Prima era sembrata veramente esagera, sarei stupito se avessi modificato l'andamento, è una garza pulitissima.

Ok, ora facciamo la prova del blu allora. Due garzine.

Ecco, io ti domando per la tua esperienza, in un intervento come è venuto questo, quante volte il blu ti ha rivelato un cambiamento della situazione rispetto alla tua valutazione?

scusami Diego

non t'ho sentito bene

dicevo che

io vedo l'intervento

che è venuto proprio bene

allora la domanda è questa

di fronte a un intervento che non ti lascia dubbi

quante volte il blu

ti ha fatto poi cambiare opinione

rispetto a

beh raramente devo dire

però tu dici

succede

succede sì sì

che anche un intervento così

Io ti confesso che un intervento così probabilmente non lo farei, con tutta sincerità, sarà presunzione e poi uno può pagarla, ma è un intervento che è venuto bene, sarei sorpresissimo se ci fosse qualche elemento di perdita.

no guarda Diego

tutto sommato mi costa

veramente poco cioè un secondo

e quindi

alla fine

è anche come il discorso di prima

mi fai vedere sotto

mi direte se un pochino indietro del sondino

a Francesca scusa

è anche una questione di abitudine

insomma

il sondino è venuto un pochino indietro

ora se mi fai la prova del blu

chiudiamo l'ansa

Sì, c'è tante cose, vai, ok, un pochino d'aria, mandiamo 60 cc di blu e poi 60 cc di aria, ok grazie, no aspetta un attimo, controlliamo le garze, quant'è la pressione ora?

Ok, diciamo più o meno. Se le garze sono pulite come speriamo, togliamo il sondino. Non mettiamo drenaggio, non lasciamo sondino, non mettiamo catetere. Il paziente oggi pomeriggio, anzi diciamo ormai è presto, a mezzogiorno comincia a bere fra un paio d'ore, domani mangia un po' di minestrine e dopo domani va a casa facendogli scongiure se tutto va bene.

Vuol dire che è una ripresa velocissima e un atteggiamento che personalmente non riesco a fare, nel senso che per quel che mi riguarda preferisco avere un controllo della situazione fin quando la biologia non mi dà ragione, perché non è un problema tecnico solamente.

Assolutamente, io penso che sia fondamentalmente un problema psicologico nostro, perché anche i dati della letteratura ce ne sono anche di eccessivi, anche la gente che manda il paziente in prima giornata a casa, quello forse mi pare veramente eccessivo, o in dei ospitali addirittura, però penso che più o meno in seconda giornata si possa fare.

credo che sia tanto tanto una nostra questione di abitudine psicologiche come

ha visto o faccio tante cose che probabilmente non manco potrei fare

però le faccio ancora per abitudine per scaramanzia per tradizioni credo che

l'esperienza positiva va sempre mantenuta poi dopo se massima apertura

al nuovo ma senza perdere i propri punti di riferimento

adesso forse con questa pressione aumentata se esatto di solito il primo

o lo tieni a quanti centimetri?

a 14

quindi già di per sé

perché c'è

chi porta il pneumo più estremi

16-18

anche se magari per brevi periodi

però fa la differenza

in termini di rilevamento del sanguinamento

ah certo

no ma guarda io devo dire

come tu sai

credo molto nell'eras

per cui cerchiamo

Anche per quanto riguarda le pressioni di insufflazione, di tenerci bassi, siamo anche riusciti a fare un protocollo con gli anestesisti per fare un'anestesia senza opioidi, quindi cerchiamo di stare un po' attenti a tutte queste piccole cose, tra cui anche la pressione endo-addominale che cerchiamo di tenere bassa, avere una gamma di lavoro accettabile.

tu visto che hai questa scarsa mobilizzazione

dell'ansa pensi che sia

inutile fare la chiusura

dei mesi immagino

sì assolutamente sì

ma guarda io devo dire

io sono convinto che con questa tecnica

d'hub loop effettivamente

diciamo che si creano

pochi spazi

magari dopo un dimagrimento

importante

può capitare però io ti devo dire

nella mia esperienza

che ormai è di circa

circa più di 800 bypass, ho avuto credo 5 o 6 erni interni, quindi se vai a fare un rapporto costo-beneficio sul rischio e la morbidità di mettersi comunque a chiudere i mesi, secondo me non vale la pena, perché comunque si fanno gli amatomi del mese intero, si fanno i sanguinamenti.

può succedere

d'altra parte è uno degli elementi di discussione

sul bypass

e proprio quello delle complicanze tardive

di tipo occlusivo

ma guarda io devo dire che

scusami, ho assistito a un bellissimo

faccia a faccia la settimana scorsa

no, dieci giorni fa

a Washington tra

IGA che come sai è un sostenitore

della chiusura dei mesi

e Rosenthal

che anche lui ha una discreta esperienza

ovviamente è il responsabile

della Cleveland Clinic

e su posizioni

totalmente opposte

Iga diceva che lui da quando chiude i mesi

non ha più ernie interne che prima aveva al 13%

mi sembra comunque un numero

veramente eccessivo

poi presto trova una differenza

statistica

ora dice che non ne ha più

perché la percentuale

in letteratura è comunque bassa

quindi per fare un lavoro dimostrativo

ci vogliono dei numeri altissimi

è difficile raggiungere

beh se posso

perché ormai tu hai terminato

fare un commento intanto

di complimenti sia per

come hai pensato l'intervento

che per come l'hai eseguito

il secondo è che nel momento

del trionfo della Slibe

che continua a salire

un po' la spiegazione

ce l'hai data tu oggi

questo è un intervento estremamente più complesso

che richiede

uno skill

di primissimo livello

e la SLEEV viceversa

che è un intervento insidioso

come si è più volte detto

sicuramente in termini di esecuzioni

non avendo una stomosi

estremamente più semplice

però

rimane il dato di fatto del terzo punto

che la fisiopatologia

di questo intervento

è altrettanto complessa

è altrettanto varia

e punta su diversi momenti di intervento per quello che riguarda la riduzione dell'introito calorico e del cibo

cosa che probabilmente la SLEEV non riesce a dare questi livelli

la SLEEV è certamente più di un intervento restrittivo

ma non raggiunge la capacità manipolativa che un intervento di questo tipo ha

e quindi

sono assolutamente d'accordo con te

sono d'accordo con te

volevo far vedere un attimino come funziona

perché magari non tutti, vabbè ora si vede poco

comunque questa è l'anza alimentare

che scende giù

verso il basso

per circa abbiamo detto un metro

poi risale ed è sempre questa

è questa qua eccola

poi riscende laggiù

e qui riceve la bile

che viene dall'altro lato

quindi di fatto è una

una RU modificata nell'esecuzione, ma comunque una RU.

Assolutamente sì, quello che tu hai dato come caratteristica di questo intervento

spostando i centimetri del tratto digiunale da 50 a 120

è una più marcata impronta diversiva rispetto alla bile e al succo pancreatico

e quindi riesci più facilmente a diminuire la capacità di assorbimento dei grassi

e con questo avere un vantaggio deciso senza, io credo, correre dei rischi di un vero e proprio malassorbimento.

Io non penso che il paziente avrà diarrea, questo è sempre un elemento confortante dal punto di vista del risultato.

No, no, no, guarda la diarrea veramente non... ma abbiamo chiuso lo premo per caso?

Non c'è più camera. No, la diarrea io devo dire in tanti casi non ho mai visto un bypass con la diarrea, sinceramente. Per quanto riguarda la sleeve, io sono, sai purtroppo, non c'è più premo, purtroppo siamo costretti a fare le sleeve per tanti motivi, no?

questo è questo

però io voglio dire

la sleeve

è un intervento che sembra facile

tecnicamente sembra semplicissimo

però

non è semplice e è molto insidioso

molto insidioso

molto più del bypass

credo che sia in accordo

però il tasso di complicanze della sleeve

rimane più basso

di quello del bypass

ti capita però una fistola

io adesso posso parlare poco perché una fistola di bypass

pass che mi fa patire, ma ti capita una fissola di slive sono comunque guai, e poi il rischio

è di diffondere e propagandare un intervento come semplice, fa avvicinare, in questo c'è

anche obiettivamente la spinta delle aziende, fa avvicinare tanti chirurghi alla chirurgia

bariatrica e alla slive gastrectomy pensando che sia comunque molto semplice e questo

Questo è molto pericoloso per tanti motivi che tu sai molto meglio di me, perché non c'è la preparazione del paziente, non c'è lo studio, non c'è un minimo di…

Rimane il dato di fatto che la chirurgia bariatrica e il chirurgo bariatrico hanno degli skill che vengono fuori nella complicanza, ed è lì che si vede la differenza, perché chi riesce a gestire la complicanza riesce davvero a esprimere un livello di professionalità elevato.

comunque

ancora complimenti

grazie a tutti

abbiamo concluso

e lascio il campo al professor Coppola

che adesso farà una cosa molto più complicata

buona giornata a tutti

un abbraccio